Клинико-патогенетические взаимосвязи атеросклероза коронарных, брахиоцефальных артерий, снижения минеральной плотности костной ткани и их факторов риска у женщин больных ревматоидным артритом

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Клинико-патогенетические взаимосвязи атеросклероза коронарных, брахиоцефальных артерий, снижения минеральной плотности костной ткани и их факторов риска у женщин больных ревматоидным артритом

14.01.04 - внутренние болезни

Синеглазова Альбина Владимировна

Челябинск - 2013

Работа выполнена на кафедрах госпитальной терапии № 2 и фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Калев Олег Федорович

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Волчегорский Илья Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России

кафедра внутренних болезней и

военно-полевой терапии, заведующий Белов Вячеслав Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России

кафедра факультетской терапии и

эндокринологии, заведующий Сайфутдинов Рустам Ильхамович

Доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России

кафедра госпитальной терапии № 2, заведующий Давлетшин Рашит Ахметович

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится ____________________________ 20___ года в _______ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « » 20___ года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Тишевская Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным воспалительным ревматическим заболеванием, имеющим высокую социальную значимость (Фоломеева О.М., Насонов Е.Л., Андрианова И.А. и др., 2010; Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф., Базоркина Д.И. и др., 2010; Mody G.M., Brooks P.M., 2012). Коморбидная сердечно-сосудистая патология атеросклеротического генеза и остеопороз (ОП) утяжеляют течение основного заболевания, повышают показатели временной и стойкой утраты трудоспособности, ухудшают прогноз.

Кардиоваскулярные атеросклеротические заболевания выступают одной из ведущих причин снижения продолжительности жизни больных РА (Насонов Е.Л., 2005; Попкова Т.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л., 2010; Avina-Zubieta J.A., Choi H.K., Sadatsafavi M. et al., 2008). Воспалительная основа атерогенеза при РА затрудняет возможность прогнозирования кардиоваскулярных катастроф с использованием моделей, основанных только на оценке традиционных факторов сердечно-сосудистого риска (Новикова Д.С., Попкова Т.В., Мач Э.С. и др., 2010; Wilson P.W., 2008; Crowson C.S., Matteson E.L., Roger V.L. et al., 2012).

Ревматоидное воспаление приводит к модификации и повышению атерогенности ряда традиционных факторов кардиоваскулярного риска. Так установлено, что артериальная гипертония коррелирует с активностью РА (Karakoc M., Batmaz I., Sariyildiz M.A. et al., 2012). При этом, высокая активность РА, малая физическая активность, избыточная масса тела и прием ряда противоревматических препаратов сопровождаются более высокой степенью повышения артериального давления и плохим ее контролем у пациентов с РА (Panoulas V.F., Metsios G.S., Pace A.V. et al., 2008). Число припухших суставов и С-реактивный белок оказывают наиболее значимое влияние на прогрессирование каротидного атеросклероза в группе больных РА с высокими показателями SCORE (Giles J.T., Post W.S., Blumenthal R.S., 2011). При РА происходят количественные и качественные изменения параметров липидемии в сторону повышения их атерогенности (Situnayake RD, Kitas G., 1997; Evrengul H., Polat B., et al., 2005; Rizzo M., Spinas G.A., Cesur M. et al., 2009). Глюкокортикоидная терапия, в силу своих побочных эффектов, ассоциируется с накоплением традиционных факторов сердечно-сосудистого риска (Moreland L.W., O'Dell J.R., 2002; Dessein P., Joffe B.I., Stanwix A.E., et al., 2004). В связи с этим представляется актуальным применение методов доклинической диагностики атеросклероза коронарных и брахиоцефальных артерий у больных РА.

Одним из эффективных методов неинвазивной визуализации коронарных артерий считается 64-спиральная компьютерная томография (Морозов С.П., Насникова И.Ю., Синицын В.Е., 2009; Donnelly P. M., Higginson J. D. S., Hanley P. D., 2005), которая является надежной альтернативой стандартной коронароангиографии (Sun Z., Aziz Y.F., Ng K.H., 2012). Однако, до настоящего времени опубликовано небольшое число исследований, посвященных изучению состояния коронарных артерий и факторов атерогенеза при РА с применением мультиспиральной компьютерной томографии с коронарографией. Недостаточно сведений и о сочетанном поражении венечных и каротидных артерий, основанных на результатах объективных методов визуализации. Таким образом, комплексное изучение «болезнь-обусловленных» и традиционных факторов риска во взаимосвязи с состоянием коронарных и брахиоцефальных артерий при РА является весьма актуальным. Тем не менее, исследований, посвященных данной проблеме, крайне мало.

Патогенетическая близость атеросклероза и остеопороза (Насонов Е.Л., 2002; Скрипникова И.А., 2008; Giachelli C.M., Bae N., Almeida M. et al., 1993; Shanahan C.M. et al., 1994; McFarlane S.I., Muniyappa R. et al., 2004; Montecucco F., Mach F., 2009) при РА обосновывает большой интерес к изучению их взаимосвязи. Показана схожесть факторов риска развития атеросклероза и ОП у больных РА (Гавва Т.Н., 2009; Храмцова Н.А., Земляничкина Н.В., Трухина Е.В., 2009), а также ассоциация ОП с инфарктом миокарда и нарушениями мозгового кровообращения (Гавва Т.Н., Попкова Т.В., Смирнов А.В., 2008). Однако, до настоящего времени не представлено работ, свидетельствующих в пользу наличия связи коронарного, каротидного атеросклероза и ОП при РА.

Феномен неизбежной полиморбидности у больных РА требует поиска лекарственных препаратов, обладающих комплексным механизмом действия при отсутствии отрицательных лекарственных взаимодействий со стандартной противоревматической терапией. В этой связи, представляется актуальным изучение отечественного лекарственного препарата 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (мексидола), продемонстрировавшего высокую эффективность и безопасность при лечении ряда хронических заболеваний (Волчегорский И.А., Москвичева М.Г., Чащина Е.Н., 2005; Волчегорский И.А., Местер Н.В., 2007; Волчегорский И.А., Местер К.М., 2010; Долгушина А.И., Волчегорский И.А., Шапошник И.И., 2011). Важными аргументами в пользу исследования эффективности мексидола при РА являются его способности потенцировать обезболивающий эффект ненаркотических анальгетиков (Молодавкин Г.М. , Воронина Т.А. , Ларенцова Л.И., 2007; Волчегорский И.А., Местер К.М., 2010), купировать коморбидную соматическим заболеваниям депрессивную симптоматику (Волчегорский И.А., Местер Н.В., 2007; Волчегорский И.А., Местер К.М., 2010) и редуцировать болевой синдром нейропатического генеза (Волчегорский И.А., Местер К.М., 2010). Тем не менее, до настоящего времени остается не изученным влияние 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината на динамику клинических параметров и лабораторных показателей у больных РА.

Изложенное свидетельствует об актуальности изучения проблемы атеросклероза коронарных и брахиоцефальных артерий в ассоциации с нарушениями костной плотности у больных РА, а также оценки эффективности применения 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината в комплексном лечении этих пациентов.

Цель исследования

коронарный атеросклероз ревматоидный артрит

Определить клинико-патогенетические детерминанты развития атеросклероза коронарных и брахиоцефальных артерий во взаимосвязи со снижением минеральной плотности костной ткани у женщин больных ревматоидным артритом и оценить возможности применения 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината при данном заболевании.

Задачи исследования

1. Определить частоту и особенности атеросклероза коронарных и брахиоцефальных артерий у больных ревматоидным артритом.

2. Изучить клинико-электрокардиографические проявления коронарной недостаточности и структурно-функционального ремоделирования миокарда во взаимосвязи со статусом коронарных артерий

3. Установить детерминанты стенокардии напряжения и ее клинических форм у женщин больных ревматоидным артритом

4. Установить ведущие факторы развития коронарного атеросклероза при ревматоидном артрите у женщин

5. Определить детерминанты изолированного и сочетанного с коронарным атеросклероза брахиоцефальных артерий

6. На основании пятилетнего проспективного наблюдения выявить предикторы развития и прогрессирования остеопороза у пациенток с ревматоидным артритом

7. Изучить особенности минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом во взаимосвязи с состоянием коронарных и брахиоцефальных артерий

8. Установить детерминанты атеросклеротического поражения коронарных, брахиоцефальных артерий, сочетанного с остеопорозом / остеопенией у женщин больных ревматоидным артритом

9. Изучить влияние 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (препарата мексидол) на активность суставного синдрома, показатели перекисного окисления липидов, депрессивную симптоматику и качество жизни женщин с РА и определить показания для его назначения.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного исследования коронарных и брахиоцефальных артерий определены взаимоотношения и особенности коронарного и каротидного атеросклероза.

Впервые установлена клинико-патогенетическая разнородность определенной и вероятной стенокардии у женщин больных РА.

Впервые определена роль атерогенной дислипидемии, снижения активности супероксиддисмутазы и повышение уровня интерлейкина 1в в развитии кальцификации коронарных артерий

Впервые получены данные о сопряженности атерогенеза коронарной и брахиоцефальной локализации со снижением минеральной плотности костной ткани у женщин больных ревматоидным артритом. Установлено, что при остеопорозе наблюдаются более выраженные проявления коронарного и каротидного атеросклероза.

Впервые определены детерминанты сочетанного поражения костной ткани, венечных и брахиоцефальных артерий.

На основании пятилетнего проспективного наблюдения доказана роль нарушений липидного обмена, артериальной гипертензии, серопозитивности по РФ в прогрессировании остеопороза и остеопении у данной категории больных.

Впервые показано, что назначение 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (препарата мексидол) женщинам больным ревматоидным артритом способствует усилению клинических эффектов стандартной терапии ревматоидного артрита, улучшению качества жизни и уменьшению соматических проявлений депрессии.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Результаты проведенного комплексного исследования расширили представления об атеросклерозе коронарных и брахиоцефальных артерий у женщин больных ревматоидным артритом. Было показано, что субклинический атеросклероз коронарной и/или каротидной локализации с высокой частотой наблюдается при ревматоидном артрите, что обосновывает необходимость применения современных методов визуализации коронарных и брахиоцефальных артерий с целью ранних вмешательств направленных на предупреждение сердечно-сосудистых катастроф.

Установленные взаимосвязи коронарного, брахиоцефального атеросклероза со структурно-функциональным состоянием миокарда (с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка и митрально-паппилярной дисфункцией) с учетом проанализированных традиционных и «болезнь-обусловленных» факторов кардиоваскулярного риска позволяют углубить понимание процессов формирования коронарной болезни сердца при РА. Такой подход может способствовать повышению эффективности диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение кардиоваскулярной летальности больных РА.

Научно доказана взаимосвязь атеросклеротического поражения коронарных, брахиоцефальных артерий с остеопорозом / остеопенией у женщин больных ревматоидным артритом. Выделены факторы риска их развития, модификация которых позволит улучшить качество жизни, функциональные возможности больных, снизить вероятность нетрудоспособности и преждевременной смерти.

Научно обосновано и клинически апробировано применение 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (препарата мексидол) в лечении женщин больных ревматоидным артритом. Установлена высокая клиническая эффективность использования оригинального отечественного препарата 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (мексидола) в комплексной терапии данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Атеросклеротическое поражение коронарных и брахиоцефальных артерий с высокой частотой выявляется у больных ревматоидным артритом женщин. Коронарный атеросклероз характеризуется большей распространенностью атеросклеротических бляшек с развитием гемодинамически значимых стенозов. Специфичным признаком каротидного атеросклероза является утолщение комплекса «интима-медиа».

2. Коронарная недостаточность у женщин больных РА проявляется определенной, вероятной стенокардией и безболевой ишемией миокарда и взаимосвязана с гипертрофией миокарда левого желудочка, атеросклеротическими изменениями брахиоцефальных артерий. Определенная стенокардия в большей степени обусловлена воздействием традиционных факторов кардиоваскулярного риска. Вероятная стенокардия отражает изменения миокарда, обусловленные ревматоидным воспалением и дисбалансом перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

3. Атерогенез коронарной и каротидной локализации обусловлен воздействием различных факторов кардиоваскулярного риска. Сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных и брахиоцефальных артерий ассоциировано с тяжелым ревматоидным артритом, возрастом больных, наступлением менопаузы и атерогенными изменениями липидного профиля

4. Атеросклероз в коронарном и брахиоцефальном бассейне у женщин больных ревматоидным артритом взаимосвязан со снижением минеральной плотности костной ткани проксимального отдела бедра и поясничного отдела позвоночника. Больные с остеопорозом имеют большую толщину комплекса «интима-медиа» сонных артерий и индекс кальцификации коронарных артерий

5. Дислипидемия, артериальная гипертензия, менопауза, серопозитивность по ревматоидному фактору, высокая активность ревматоидного воспаления являются общими факторами риска развития атеросклероза коронарной, брахиоцефальной локализации и прогрессирующего снижения минеральной плотности костной ткани у женщин больных ревматоидным артритом.

6. Применение 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (препарата мексидол) в составе комплексной терапии женщин больных ревматоидным артритом приводит к снижению активности ревматоидного воспаления, улучшению качества жизни больных и уменьшению связанной с депрессией «потери веса».

Внедрение результатов исследования

Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр госпитальной терапии № 1 и госпитальной терапии № 2, кафедры фармакологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России при обучении студентов, интернов, ординаторов и врачей-курсантов системы дополнительного образования. Результаты исследования внедрены в работу ревматологического отделения ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на III Российском конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2008); V Съезде ревматологов России (Москва, 2009); Областной научно-практической конференции «Ревматология на рубеже веков - достижения и перспективы» (Челябинск, 2009); Областной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине, посвященная памяти П.Е. Лукомского» (Челябинск, 2010); Областной научно-практической конференции «Новые подходы к диагностике и лечению ревматических заболеваний в XXI веке» (Челябинск, 2010); на II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, ХVIII Ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011); II Съезде ревматологов Урала (Екатеринбург, 2011).

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедр Госпитальной терапии № 2, Фармакологии, Госпитальной терапии № 1, Пропедевтики внутренних болезней, Внутренних болезней и военно-полевой терапии, Клинической фармакологии и терапии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования, Терапии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования, Безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, врачей терапевтов, кардиологов, ревматологов и клинических фармакологов ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница».

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 56 работ, из них 16 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов научных исследований докторских диссертаций (из них 5 - в изданиях, цитируемых в международных базах данных). Оформлено 2 свидетельства о депонировании и регистрации объекта авторского права. Издано 2 пособия для студентов и врачей, в том числе 1 пособие - с грифом УМО. Издано информационное письмо Министерства здравоохранения Челябинской области.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой рукопись объемом 294 машинописные страницы и состоит из введения, глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя цитированной литературы. Библиографический указатель включает 376 наименований, из них - 97 отечественных и 279 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 107 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии № 2 и кафедре фармакологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России на базе отделения ревматологии и областного диагностического центра ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» (г. Челябинск) за период с 2005 по 2011 гг. Обследована 321 женщина, в том числе 282 больные ревматоидным артритом (основная группа, средний возраст 48,6 ± 1,15 лет и 39 клинически здоровых женщин (контрольная группа, средний возраст 47,3 ± 1,7 лет). Лица контрольной группы были сопоставимы по возрасту, наличию и длительности менопаузы, антропометрическим показателям с основной группой (р = 0,345 - 1,0).

Исследование состояло из трех этапов. Первый этап соответствовал дизайну одномоментного поперечного исследования. На данном этапе проводилось комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование 282 женщин страдающих РА с последующим анализом данных в зависимости от состояния коронарных, брахиоцефальных артерий и костной ткани. Набор больных осуществлялся в период с 2005 по 2011 гг. согласно следующим критериям включения: женский пол, согласие на участие в исследовании, диагноз РА, верифицированный в соответствии с критериями АРА (1987 г.). Критериями исключения являлись: отказ больной от участия в исследовании, терапия генно-инженерными биологическими препаратами, психические заболевания и ментальные расстройства, затрудняющие контакт, наличие острого или обострение хронического воспалительного процесса, функциональная недостаточность органов и систем второй и более степени, беременность.

Второй этап представлен проспективным пятилетним исследованием 62 пациенток с РА, у которых изучалась динамика показателей минеральной плотности костной ткани в зависимости от особенностей основного заболевания, нарушений липидного обмена, наличия артериальной гипертензии. В группу вошли больные РА, проходившие стационарное лечение в 2005 году. Отбор больных проводился в соответствии с приведенными выше критериями включения и исключения.

На третьем этапе работы проведено краткосрочное, проспективное, простое «слепое», плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование влияния мексидола (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината, ООО «Фармасофт», Москва) на клинические и лабораторные показатели у 62 больных РА женщин. Методом альтернативной (динамической) рандомизации (Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985) пациентки, поступившие на стационарное лечение в 2009 - 2010 гг. и соответствовавшие критериям отбора, были разделены на 2 равновеликие группы, сопоставимые по возрасту, длительности и классификационным характеристикам РА, базисной и глюкокортикоидной терапии (р = 0,123 - 1,0). Больным I группы ежедневно внутривенно капельно вводился раствор, соответствующий по электролитному составу «поляризующей смеси» (9 мл 4 % калия хлорида, 5 мл 25 % магния сульфата, и 190 мл 0,9% натрия хлорида). Данное воздействие рассматривалось, как «активная плацебо-терапия» (Волчегорский И.А., Местер Н.В., 2007; Волчегорский И.А., Местер К.М., 2010). Пациенткам II группы проводили ежедневное внутривенное капельное введение 300 мг мексидола (ООО «Фармасофт», Москва), разведенного в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Длительность инфузионной терапии во всех группах составила 14 дней. До терапии и по окончании двухнедельной инфузионной терапии у больных изучались выраженность и активность суставного синдрома, качество жизни, клинические проявления депрессии, а также проводилась оценка лабораторных параметров липидемии, липопероксидемии, антиоксидантной защиты, нитроксидемии, провоспалительных цитокинов.

План научного исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Сеул, 2008), с учетом разъясняющего примечания к параграфу 29, внесенного Генеральной ассамблеей ВМА (Вашингтон, 2002), а так же к параграфу 30 (Токио, 2004). От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Организация исследования одобрена этическим комитетом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (протокол № 19 от 23.06.2009).

Обследование и терапия женщин больных РА проводились в соответствии с Федеральным стандартом медицинской помощи больным ревматоидным артритом (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 587 от 20 сентября 2005 г.) и клиническими рекомендациями по ревматологии (2005, 2010 гг.).

Клиническое обследование включало оценку суставного синдрома: подсчет общего числа болезненных суставов (ЧБС), общего числа припухших суставов (ЧПС), поражение периартикулярных тканей, наличие деформаций. Оценивалась продолжительность утренней скованности (в часах), оценка боли в суставах и общая оценка состояния здоровья пациентом с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для анализа использовались классификационные характеристики РА. Степень активности РА определялась по показателю интегрированного индекса активности Disease Activity Score (DAS 28-4). Оценка эффективности терапии по DAS 28-4 проводилась по критериям EULAR. Иммунологическая характеристика РА определялась по ревматоидному фактору (РФ) и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). РФ и АЦЦП исследовались методом иммуноферментного анализа. У больных РА оценивалось наличие системных проявлений основного заболевания. Рентгенологическая стадия РА устанавливалась на основании рентгенографии суставов по модифицированному методу Steinbrocker, 1983г. По данным рентгенографии суставов оценивалась также принадлежность к эрозивному или неэрозивному варианту РА. Степень функциональной недостаточности суставов (ФНС) определялась согласно классификации РА (2007 г.) и по Станфордской анкете оценки здоровья Health Assessment Questionnaire (HAQ), (Fries J.F., Spitz P.W., Young D.Y., 1982). Этот же опросник использован для анализа качества жизни (КЖ) больных РА (Амирджанова В.Н. и др., 2004; Ревматология: Клинические рекомендации, 2010). На третьем этапе исследования по динамике (?) индекса HAQ оценивалась также эффективность терапии мексидолом согласно критериям ACR: отсутствие эффекта - при разнице значений HAQ до и после лечения < 0,22 баллов, умеренное клиническое улучшение - при значениях: 0,22 < ? HAQ < 0,36. Эффект терапии считался хорошим, если 0,36 < ? HAQ < 0,8. Выраженному клиническому улучшению (очень хорошему эффекту) соответствовали изменения: HAQ > 0,8 баллов.

Клиническая характеристика основной группы в соответствии с рабочей классификацией РА (2007 г.) представлена в таблице 1.

Средний возраст больных РА составил 48,6 ± 1,15 лет. Средняя длительность РА - 7,17 ± 0,7 лет. У большинства отмечен серопозитивный РА, реже установлен АЦЦП-позитивный вариант РА. Преобладала высокая степень активности. Рентгенологические стадии РА наблюдались примерно с одинаковой частотой. Системные проявления РА диагностированы у 49 пациенток (17 %) и были представлены уплотнением листков перикарда (n = 41), сухим синдромом (n = 7), ревматоидными узелками (n = 6), периферической полинейропатией (n = 4), сухим плевритом (n = 3). У большинства больных была 2 степень ФНС. Все пациентки (100 %) принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Оценка традиционных поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний проводилась с помощью стандартного опросника программы ВОЗ CINDI (Протокол и практическое руководство: общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний, 1996). Наличие биологических факторов кардиоваскулярного риска анализировалось по рекомендациям ВНОК (Национальные клинические рекомендации, 2010).

С целью выявления синдрома стенокардии использован стандартизованный опросник Роуза и Блэкберна, согласно критериям которого была выделена определенная и вероятная стенокардия (Роуз Дж. А., Блэкберн Х., 1971).

Таблица 1.

Характеристика женщин больных РА, включенных в комплексное исследование (n = 282)

Показатель	Общая когорта
Средний возраст, годы (M ± m)	48,6 ± 1,15
Наличие менопаузы (n; %)	146 (51,7 %)
Длительность менопаузы, годы (M ± m)	4,23 ± 0,65
Характеристика ревматоидного артрита
Длительность ревматоидного артрита, годы (M ± m)	7,17 ± 0,7
Число болезненных суставов (n; %)	17 ± 0,9
Число припухших суставов (n; %)	6,86 ± 0,6
DAS 28-4, баллы (M ± m)	5,55 ± 0,13
Клиническая стадия (n; %)	Очень ранняя	11 (4 %)
	Ранняя	32 (11 %)
	Развернутая	137 (49 %)
	Поздняя	102 (36 %)
Иммунологическая характеристика (n; %)	Серопозитивный по РФ	228 (81 %)
	Серопозитивный по АЦЦП	75 (27 %)
Степень активности (n; %)	Низкая	21 (7,4 %)
	Умеренная	108 (38,3 %)
	Высокая	153 (54,3 %)
Эрозивный вариант (n; %)	159 (56 %)
Системные проявления (n; %)	49 (17 %)
Рентгенологическая стадия (n; %)	I	56 (20 %)
	II а	66 (23,3 %)
	II б	46 (16,3 %)
	III	76 (27 %)
	IV	38 (13,4 %)
Степень функциональной недостаточности (n; %)	1	68 (24 %)
	2	183 (65 %)
	3	31 (11 %)
Осложнения (n; %)	132 (47 %)
Базисная противовоспалительная и глюкокортикоидная терапия
Метотрексат (n; %)	127 (45 %)
Сульфасалазин (n; %)	45 (16 %)
Делагил (n; %)	58 (21 %)
Плаквенил (n; %)	21 (7 %)
Препараты солей золота (n; %)	11 (4 %)
Прием ГК (n; %)	113 (40 %)

Примечания: 1. Показатели возраста, длительности менопаузы, длительности РА, ЧБС, ЧПС, DAS 28-4 представлены в виде средней арифметической и ее средней ошибки.

2. Все остальные показатели представлены количеством больных, имеющих данный признак и частотой его выявления.

Анализ тяжести симптомов депрессии основывался на применении шкалы депрессии Бека (ОДБ) с раздельной регистрацией выраженности двадцати одной категории симптомов и жалоб (Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002). Для оценки качества жизни (КЖ) больных РА, помимо описанного выше опросника HAQ, использовалась русскоязычная валидизированная версия общего опросника EuroQol - 5D (EQ-5D) (Амирджанова В.Н. и др., 2004; Ревматология: Клинические рекомендации, 2010). Трактовка результатов EQ-5D проводилась по весовому коэффициенту, представленному в виде EQ-5D-индекса, EQ-5D-термометру а также показателям всех 5 шкал опросника. При оценке эффективности терапии мексидолом минимальное клинически значимое изменение индекса EQ-5D соответствовало разнице (?) показателей до и после лечения = 0,10. Изменения: 0,10 ? ? EQ-5D ? 0,24 расценивались, как минимальный эффект; 0,24 ? ? EQ-5D < 0,31, как удовлетворительный эффект, а ? EQ-5D ? 0,31 баллов, как выраженный эффект терапии. Для комплексной количественной оценки КЖ рассчитывался индекс удовлетворенности жизнью (Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002).

Лабораторные методы исследования включали общий развернутый анализ крови, общий анализ мочи, определение гликемии, общего белка, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, билирубина, электролитов сыворотки крови (натрий, калий, общий кальций, ионизированный кальций), фибриногена, С-реактивного белка (СРБ), активности аланинаминотрансферразы, аспартатаминотрансферазы, общей щелочной фосфатазы (ЩФ).

Исследование показателей липидного обмена, перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОЗ), окислительной модификации белков (ОМБ), нитроксидемии проводили в биохимическом отделе ЦНИЛ ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России. Исследование липидемии проводилось ферментативным методом (Климов А.В., Никуличева Н.Г., 1995) и включало определение содержания общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в сыворотке крови с использованием реагентов фирмы «Labsystems» А/О 95/419 (Финляндия). Рассчитывалась концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП, ммоль/л). Индекс атерогенности (ИА) рассчитывался по формуле, предложенной А.Н.Климовым, 1995г. Рассчитывали значение ХС-неЛПВП (Питер П. Тот, Кевин К. Мэки, 2010). Для анализа использовались оптимальные уровни липидемии в общей женской популяции и уровни, рекомендованные для женщин больных РА (Ревматология: Клинические рекомендации, 2010). Липопротеины низкой плотности (в-ЛП) определяли турбодиметрическим методом по Бурштейну и Самай (Методы клинических лабораторных исследований, 2011). Аполипопротеины Апо А1 и Апо В исследованы у репрезентативной выборки больных РА (n = 31) методом иммуноферментного анализа с использованием реагентов фирмы «HUMAN», k 94/124 (Германия).

Параметры ПОЛ в сыворотке крови определяли по методике Волчегорского И.А. с соавт. (1989 г.) спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой [г] и изопропанольных [и] фазах липидного экстракта. Результаты выражали в единицах индексов окисления (е.и.о.) - Е232/Е220 (относительное содержание диеновых конъюгатов - ДК) и Е228/Е220 (уровень кетодиенов и сопряженных триенов - Кд и СТ). Содержание в сыворотке крови продуктов ОМБ определялось по методу Levine R.L. в модификации Дубининой Е.Е. с соавт. (1995 г.). Измерение активности СОД в сыворотке крови проводили на спектрофотометре «СФ 104» (Чевари С., Чаба И., Секей Й., 1985). Содержание церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови определяли по модифицированному методу Ревина (Колб В.Г., Камышников В.С.,1976). Для определения метаболитов оксида азота (нитратов, нитритов и суммарного показателя) в плазме крови использована реакция Грисса (Емченко Н.Л., Цыганенко О.И., Ковалевская Т.В., 1994).

Определение уровня цитокинов: интерлейкина (ИЛ) 1в, ИЛ 6, фактора некроза опухоли б (ФНО б) проводилось путем иммуноферментного анализа с использованием тест-систем, произведенных ТОО "Цитокин" (г. Санкт - Петербург) в иммунологическом отделе ЦНИЛ ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

Инструментальные методы исследования. ЭКГ покоя анализировали по критериям О.Ф. Калева (1988 г.). Суточное ЭКГ-мониторирование проводилось на аппаратно-программном комплексе «Кардиотехника» («Инкарт», г. Санкт-Петербург). Эхокардиография (ЭХО-КГ) выполнялась на ультразвуковой системе «Vivid 4» (GE, США) в М- и В-режимах. Для анализа использовались показатели: конечный диастолический размер (КДР), толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), относительная толщина стенок (ОТС), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Расчет ММЛЖ проводили по формуле R. B. Devereux и N. Reichec (1977 г.). Выделяли типы структурно-геометрического ремоделирования миокарда (Горяйнов А.А., 2007; Devereux R.B., 1995).

Для диагностики атеросклероза брахиоцефальных артерий (БЦА) выполнялось дуплексное сканирование на аппарате Vivid 7 (США) линейным датчиком 7 L на частоте 8 MHz в режиме триплекс, включающем изображение артерий, цветное, энергетическое, а также импульсно-волновое доплеровское картирование. Исследовались общие сонные, внутренние и наружные сонные, подключичные, позвоночные (с 1 по 3 сегмент) артерии с обеих сторон. Оценивался ход сосуда, строение стенки, толщина комплекса интима-медиа (КИМ), наличие бляшек в просвете и их размеры, сужение просвета артерии, патологическая извитость сосуда. Толщина КИМ трактовалась согласно рекомендациям ВНОК.

Коронарные артерии (КА) исследованы методом мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) на 64-спиральном компьютерном томографе LightSpeed VCT (GE, США). Сканирование зоны интереса (от аортального синуса и до верхушки сердца) проводилось в пошаговом режиме с проспективной кардиосинхронизацией для определения коронарного кальция. МСКТ с коронарографией выполнялась в спиральном режиме с ретроспективной синхронизацией с ЭКГ при введении 100-150 мл контрастного вещества (оптирей). Подсчет коронарного кальция проводился автоматическим методом с использованием программы SmartScore и определением кальциевого индекса (КИ) по шкале Агатстона (Морозов С.П., Насникова И.Ю., Синицын В.Е., 2009; Agatson A.S., Janovitz W.R., Hildner F.J. et al., 1990). Рассчитывался суммарный КИ.

Состояние костной ткани оценивалось с помощью метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате Prodigy-3 (Lunar, США) и включало определение показателей костной минерализации проксимального отдела левой бедренной кости, поясничного отдела позвоночника в переднезадней проекции. Результаты обследования интерпретировались согласно клиническим рекомендациям по остеопорозу (2009 г.). При анализе результатов денситометрического обследования любое снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ): остеопороз и/или остеопения, обозначалось, как остеопенический синдром. Для оценки динамики МПКТ при проспективном наблюдении использована классификационная характеристика течения ОП (Клинические рекомендации. Остеопороз, 2009).

Статистический анализ. Статистическая обработка выполнена с использованием лицензионного пакета прикладных компьютерных программ SPSS-17.0. Количественные (интервальные) и порядковые (ординальные) данные обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и ел средней ошибки (M ± m). Межгрупповые различия оценивали с помощью критерия множественных сравнений Краскелла-Уоллиса (для интервальных и ординальных показателей), с последующим уточнением характера межгрупповых различий по U-критерию Манна-Уитни. Качественные данные представлены абсолютным количеством больных (n) и их процентными долями (%). Для изучения межгрупповых различий по качественным показателям применяли ч2 Пирсона. При частоте появления признака менее 5 использовался точный критерий Фишера. Рассчитывалось отношение шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (ДИ) - на первом этапе исследования и относительный риск (ОР) с 95 % ДИ - на втором, проспективном, этапе работы. Для оценки влияния переменных на изучаемый признак и их вклада в его вариацию проводился дисперсионный анализ. С целью изучения межгрупповых различий по нескольким перемененным одновременно в априорно заданных группах и построения функций распознавания новых случаев был применен дискриминантный анализ. Связи переменных изучались путем расчета коэффициентов корреляции по Спирмену (rs). Динамика изучаемых показателей в связанных выборках анализировалась с помощью парного критерия Вилкоксона (для интервальных показателей) и ч2 МакНемара (для номинальных показателей). Для исключения статистических ошибок I-го рода на третьем этапе исследования результаты терапии 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинатом считали значимыми только при параллельном выявлении однонаправленных, достоверных различий с исходным уровнем в группе «мексидола» и с конечными показателями в группе «активная плацебо-терапия» (Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р = 0,05.

Результаты и их обсуждение

Стенокардия напряжения достоверно чаще установлена у больных РА, чем в контроле (n = 122; 43 % и n = 5; 12,8 % соответственно, р = 0,0001), рис. 1.

Примечание. ? - р < 0,05

Рис 1. Частота стенокардии напряжения у больных РА и в контрольной группе

Вероятность иметь стенокардию напряжения значительно повышалась при наличии РА [ОШ = 5,2; 95 % ДИ = 2 - 13,6]. У пятерых из 39 женщин контрольной группы, имевших синдром стенокардии, установлена определенная стенокардия. При РА она диагностирована у 30 % из всех опрошенных больных (n = 84, р = 0,027) и составила 69 % в группе больных со стенокардией. Отношение шансов наличия определенной стенокардии при РА = 2,9 [95 % ДИ = 1,1 - 7,6]. Вероятная стенокардия диагностирована только при РА у 38 больных (13 %, р = 0,008).

Впервые стенокардия напряжения была установлена 99 больным, что составило 81 % от всех пациенток с синдромом стенокардии.

Проведенный статистический анализ показал, что в проявлении вероятной и определенной стенокардии участвует общие факторы: артериальная гипертензия, расстройства депрессивного спектра. Однако, лица с вероятной стенокардией младше. В этой группе чаще встречаются больные репродуктивного возраста, отмечена более высокая активность РА, повышенные уровни церулоплазмина и снижение вторичных продуктов ПОЛ в изопропаноловой фазе. Большая доля пациенток с определенной стенокардией находилась в постменопаузальном периоде. Они имели большую длительность менопаузы и более выраженные метаболические нарушения при повышенной продукции изопропанол-растворимых кетодиенов и сопряженных триенов. Вмешивающимся фактором в проявление стенокардии является противоревматическая терапия. Возможно, более значительные метаболические нарушения у больных с определенной стенокардией связаны не только с постменопаузальным периодом, но и с более высокими дозами глюкокортикоидов. Это объясняет меньшую выраженность ревматоидной симптоматики в этой группе больных. Прием метотрексата ассоциируется со стенокардией, однако нивелирует влияние ряда традиционных факторов кардиоваскулярного риска.

По данным дисперсионного анализа ведущими факторами, связанными с наличием определенной стенокардии, являются возраст, менопауза и артериальная гипертензия. Значимое влияние оказывают депрессивные расстройства (табл. 2). Такие характеристики РА, как ФНС и степень активности, вносят меньший, но статистически значимый вклад.

Таблица 2.

Результаты дисперсионного анализа факторов, ассоциированных с определенной стенокардией у больных РА (F - критерий = 4,428; р = 0,0001)

Показатель	F - критерий	р
Возраст, годы	20,971	0,0001
Наличие менопаузы	12,827	0,0001
АГ	12,697	0,0001
Депрессивные расстройства по данным CES-D	9,586	0,002
Степень функциональной недостаточности суставов	7,318	0,007
ИМТ	6,545	0,011
Степень активности РА	4,633	0,033

Результаты дисперсионного анализа наличия вероятной стенокардии (F - критерий = 4,369; р = 0,001) значительно отличались от модели определенной стенокардии и были представлены церулоплазмином (F - критерий = 5,274, р = 0,024), АГ (F - критерий = 5,136, р = 0,026), числом болезненных суставов (F - критерий = 5,274, р = 0,024), изопропанол-растворимыми кетодиенами и сопряженными триенами (F - критерий = 4,788, р = 0,031), ФНС (F - критерий = 4,11, р = 0,046). Полученные данные подчеркивают роль дисбаланса системы ПОЛ-АОЗ, вызванного ревматоидным воспалением, в клинических проявлениях стенокардии.

Полученные данные позволяют говорить о патогенетической разнородности определенной и вероятной стенокардии при РА. Первая характеризуется накоплением традиционных факторов кардиоваскулярного риска и развитием атеросклеротических изменений сосудов. Вторая - преобладанием ревматоидного воспаления и активацией системы ПОЛ-АОЗ, которые способны приводить к гуморальным и вегетативным нарушениям регуляции сердечно-сосудистой деятельности.

Больные РА достоверно чаще, чем клинически здоровые женщины, имели патологические изменения ЭКГ покоя (n = 232; 82 % и n = 12; 30 %; р = 0,0001). Изменения ЭКГ, более чем 2А степени, также значительно чаще установлены при РА, чем в контрольной группе (n = 135; 48 % и n = 8; 19 % соответственно; р = 0,002). Таким образом, у больных РА ОШ иметь значительные изменения ЭКГ покоя = 3,4 (95 % ДИ = 1,52 - 7,76). Выраженные изменения ЭКГ 2В и 3А степени выявлены только при РА (n = 35; 12,5 %, р = 0,012 и n = 3, 1 %, р = 1,0 соответственно).

При разделении больных РА на группы в зависимости от наличия и клинических проявлений стенокардии установлено, что патологические изменения ЭКГ статистически значимо чаще наблюдались у больных со стенокардией, чем у женщин без стенокардии (n = 108; 89 % и n = 124; 77,5 % соответственно, р = 0,012). ОШ иметь патологическую ЭКГ при наличии синдрома стенокардии = 2,4 (95 % ДИ 1,2 - 4,7). Указанные различия обусловлены статистически значимым преобладанием патологических типов ЭКГ при определенной стенокардии, чем при ее отсутствии (n = 75; 90 % и n = 124; 77,5 % соответственно, р = 0,013). ОШ для патологических изменений ЭКГ при определенной стенокардии = 2,7 (95 % ДИ 1,2 - 6,2). При сопоставлении лиц с вероятной стенокардией и пациенток без стенокардии не выявлено достоверных различий в частоте патологических ЭКГ (р = 0,248).

ГЛЖ по данным ЭКГ значимо чаще диагностирована у больных с клиническими проявлениями стенокардии, чем без них (n = 15; 12 % и n = 4; 2,5 %, р = 0,004). Достоверность различий сохранялась также для больных с определенной стенокардией при сопоставлении с лицами без стенокардии (n = 13; 15,5 %, р = 0,0001). При корреляционном анализе выявлена прямая связь определенной стенокардии с ГЛЖ (rs = 0,329, р = 0,0001).

Суточное мониторирование ЭКГ проведено 64 больным РА. Из них 33 женщины имели стенокардию, в том числе 25 - определенную стенокардию и 8 - вероятную стенокардию. У 31 пациентки стенокардия отсутствовала. Частота ишемических изменений была сопоставима в группах больных со стенокардией и без нее (n = 16; 48 % и n = 18; 58 % соответственно, р = 0,521). Отсутствовали различия в выраженности депрессии сегмента ST (р = 0,943). Только у 1 из 34 больных с ишемией миокарда (3 %) депрессия сегмента ST сопровождалась болевым синдромом. У этой пациентки была типичная стенокардия напряжения. В остальных 33 случаях наблюдалась безболевая ишемия миокарда (ББИМ).

Изменения эхокардиографической геометрии сердца при РА диагностировано почти в 10 раз чаще, чем в контрольной группе (n = 64; 29 % и n = 1; 3 %, р = 0,0001), рисунок 2.

Примечание. ? - р < 0,05

Рис 2. Структура эхокардиографических изменений сердца у больных РА и в контрольной группе

При этом ОШ для наличия патологического эхокардиографического типа миокарда при РА = 15,3 раза (95 % ДИ = 2 - 114). Ремоделирование миокарда с одинаковой частотой выявлено в обеих группах (n = 20; 9 % и n = 1; 3 %, р = 0,324) и было представлено во всех случаях концентрическим ремоделированием миокарда. Концентрическая и эксцентрическая ГЛЖ установлены только у пациенток с РА, в 9 % и в 11 % случаев (n = 19, р = 0,087 и n = 25, р = 0,033 соответственно).

Анализ показателей ЭХО-КГ у больных РА в зависимости от клинических проявлений стенокардии выявил значительно большую среднюю толщину МЖП, ЗСЛЖ у больных с определенной стенокардией по сравнению с женщинами без стенокардии (табл. 3). Эти пациентки имели также большую ММЛЖ и ИММЛЖ, чем лица без стенокардии.

Женщины, не предъявлявшие жалобы на боли в области сердца, достоверно чаще имели нормальную геометрию сердца, чем больные со стенокардией, в целом (n = 95; 78 % и n = 64; 63 % соответственно, р = 0,017), и с определенной стенокардией, в частности (n = 41; 57 %, р = 0,002). У лиц без стенокардии и больных с вероятной стенокардией нормальная ЭХО-КГ установлена с одинаковой частотой (р = 0,866). Сопоставление частоты патологических эхокардиографических типов миокарда у больных с различными клиническими проявлениями стенокардии и пациенток без стенокардии не выявило статистически значимых различий (р = 0,157 - 1,0).

Таблица 3.

Особенности эхокардиографических показателей сердца у больных РА с синдромом стенокардии

Показатель	Статистические показатели	Всего со стенокардией n = 101	Определенная стенокардия, n = 72	Вероятная стенокардия, n = 29	Больные без стенокардии, n = 122
Группа		1	2	3	4
КДР, см	M	4,97	4,98	4,93	4,96
	m	0,043	0,05	0,07	0,036
	p	0,194	0,225	0,435	-
ЗСЛЖ, см	M	0,99	1	0,98	0,95
	m	0,013	0,01	0,02	0,01
	p	0,009	0,009	0,208	-
МЖП, см	M	1,02	1,03	1	0,96
	m	0,014	0,01	0,03	0,01
	p	0,003	0,002	0,221	-
ОТС, см	M	0,4	0,4	0,4	0,39
	m	0,005	0,006	0,009	0,005
	p	0,096	0,102	0,393	-
ММЛЖ, г	M	186,9	189,4	180,9	169,7
	m	4,9	6	8	3,6
	p	0,008	0,010	0,166	-
ИММЛЖ, г/м2	M	107,2	108,8	103,2	98,6
	m	2,5	3	3,8	1,9
	p	0,012	0,011	0,251	-

Атеросклеротические изменения БЦА достоверно чаще диагностированы у больных с синдромом стенокардии, чем у больных без стенокардии (n = 48; 92 % и n = 26; 74 %, р = 0,021). Достоверность сохранялась при выделении больных с определенной стенокардией (n = 34; 94 %, р = 0,019). При определенной стенокардии достоверно чаще, чем при отсутствии жалоб диагностировано утолщение КИМ БЦА (n = 24; 71 % и n = 15; 44 %, р = 0,027). Толщина КИМ БЦА в сравниваемых группах оказалась сопоставимой и составила: 0,92 ± 0,034 мм - у женщин без стенокардии, 0,92 ± 0,028 мм - у всех больных со стенокардией (р = 0,972), 0,95 ± 0,03 мм - при определенной стенокардии (р = 0,485), 0,84 ± 0,06 мм - при вероятной стенокардии (р = 0,188).

Представленные результаты свидетельствуют о высокой частоте стенокардии напряжения, патологических изменений ЭКГ и ЭХО-КГ при РА. У больных РА с синдромом стенокардии выявлена высокая распространенность АГ и ГЛЖ, как по данным ЭКГ покоя, так и по данным ЭХО-КГ. Ассоциация стенокардии, в целом, и определенной стенокардии, в частности, с ГЛЖ объясняется развитием относительной коронарной недостаточности. В пользу этого свидетельствует прямая корреляционная взаимосвязь ГЛЖ по данным ЭКГ с величиной депрессии сегмента ST (rs = 0,232, р = 0,031). В то же время, во всей массе больных со стенокардией и в группе больных с определенной стенокардией достоверно чаще диагностированы атеросклеротические изменения БЦА. Этот факт позволяет говорить об атеросклеротическом генезе ишемии миокарда. Описанные взаимодействия касаются исключительно классического синдрома стенокардии. При вероятной стенокардии отсутствовали достоверные ассоциации с изменениями ЭКГ и ЭХО-КГ, а также атеросклеротическими изменениями БЦА. Из этого следует вывод, что вероятная стенокардия не является проявлением истинной ишемии миокарда, а выступает в качестве клинического признака формирующейся при ревматоидном артрите воспалительно-метаболической кардиомиопатии. В пользу чего говорят выявленные взаимосвязи вероятной стенокардии с ревматоидным воспалением, показателями системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита», АГ, гиперхолестеринемией. Очевидно, вероятную стенокардию необходимо рассматривать, как преморбид кардиоваскулярной патологии атеросклеротического генеза.

Коронарные артерии методом 64-спиральной компьютерной томографии исследованы у 62 женщин, в том числе, у 40 больных РА и 22 лиц контрольной группы. Пациентки с РА, прошедшие МСКТ КА, были сопоставимы с общей когортой больных, включенных в комплексное исследование, по возрасту, менопаузе, всем классификационным характеристикам РА и проводимой терапии (р = 0,123 - 1,0). При наличии РА отмечена явная, но статистически незначимая, тенденция к более высокой частоте атеросклероза КА (n = 16; 40 %), чем в контрольной группе (n = 5; 22 %; р = 0,262). У больных РА выявлены различные проявления атеросклероза КА: сочетание атеросклеротического стеноза с кальцификацией, изолированный стеноз без кальциноза, а также изолированный кальциноз КА без признаков стенозирования просвета рис. 3.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Результаты исследования состояния коронарных артерий больных РА методом 64-спиральной компьютерной томографии

Стеноз КА различной степени выраженности значительно чаще диагностирован у пациенток с РА (n = 8; 32 %), чем в контрольной группе (n = 2; 9 %; р = 0,048). Средняя степень коронарного стеноза также была достоверно больше у пациенток страдающих РА (50,6 ± 6,4 % и 20 ± 0 % соответственно, р = 0,031). Гемодинамически значимые стенозы КА (? 50 %) диагностированы только у больных РА (р = 0,014) в 6 случаях из 8, что составило 24 % от числа пациенток с РА прошедших МСКТ-КГ. ОШ выявления гемодинамически значимых стенозов КА у лиц страдающих РА = 1,3 (95 % ДИ = 1,1 - 1,6). У больных РА значительно чаще, чем в контрольной группе установлено поражение КА в виде сочетания стеноза и кальциноза (n = 6; 24 % и n = 1; 4,5 % р = 0,049). В 2 случаях стеноза КА кальцификация отсутствовала, в том числе у пациентки с 80 % стенозом правой КА, что можно объяснить преобладанием процессов воспаления в сосудистой стенке. Еще одним специфическим признаком атеросклероза КА у женщин с РА явилось наличие множественных АТБ, которые диагностированы только при РА в 12 % случаев (р = 0,046). Более одной АТБ с локализацией в правой, левой КА и передней межжелудочковой артериях имели 3 из 8 больных РА с АТБ КА (38 %).

При РА установлена статистически незначимая тенденция к большей частоте кальцификации КА, чем в контрольной группе (n = 14, 35 % n = 4, 18 %; р = 0,163). Индекс Агатстона у больных РА варьировал от 1 до 99 Ед. (25 ± 7 Ед.) и существенно не отличался от степени кальцификации КА в контрольной группе (20,5 ± 12,3 Ед.; р = 0,734).