Клинико-патогенетические взаимосвязи атеросклероза коронарных, брахиоцефальных артерий, снижения минеральной плотности костной ткани и их факторов риска у женщин больных ревматоидным артритом

Сопоставление результатов МСКТ КА с данными ЭКГ покоя и холтеровского мониторирования ЭКГ не выявило статистически значимых различий в группах лиц с коронарным атеросклерозом и без него.

При анализе результатов ЭХО-КГ показана взаимосвязь коронарного АС с концентрической ГЛЖ, а также с наличием митрально-папиллярной дисфункции. Установлена прямая связь концентрической ГЛЖ с размерами АТБ (rs = 0,540; р = 0,021), а также наличием множественных АТБ (rs = 0,549; р = 0,008) и их размерами (rs = 0,725; р = 0,0001). Кроме того, концентрическая ГЛЖ коррелировала с ишемическими изменениями ЭКГ (rs = 0,325; р = 0,046).

Митрально-папиллярная дисфункция установлена у 8 больных. Семь из них имели АС КА (р = 0,004), шесть - кальциноз КА (р = 0,016). Наличие митрально-папиллярной дисфункции прямо связано с атеросклерозом КА (rs = 0,480; р = 0,002), наличием коронарного стеноза (rs = 0,418; р = 0,038) и его степенью (rs = 0,401; р = 0,047), кальцификацией КА (rs = 0,414; р = 0,009), значением индекса Агатстона (rs = 0,443; р = 0,005), размерами АТБ (rs = 0,515; р = 0,029). Кроме того, митрально-папиллярная дисфункция была сопряжена с концентрической гипертрофией миокарда (rs = 0,330; р = 0,040).

Пациентки с кальцинозом КА были достоверно старше лиц без кальфикации (53,5 ± 1,17 и 46 ± 1,86 соответственно; р = 0,025). В то время, как возраст больных с коронарным АС и лиц с интактными КА достоверно не различался (52,3 ± 1,4 лет и 46,2 ± 2 лет соответственно, р = 0,072).

АС КА у больных РА сопровождался достоверным повышением уровня ИА, в-ЛП, ХС-ЛПНП, ХС-неЛПВП (табл. 4). Это подтверждают и данные корреляционного анализа, установившие взаимосвязь АС КА с уровнем ХС-неЛПВП (rs = 0,336; p = 0,034), ХС-ЛПНП (rs = 0,407; p = 0,009) и ИА (rs = 0,318; p = 0,049).

Таблица 4.

Особенности показателей липидного обмена у больных РА с различным статусом КА (M ± m)

Показатель	Изменений КА нет (n = 24)	Изменения КА есть (n = 16)	р
ОХС, ммоль/л	4,88 ± 0,24	5,45 ± 0,2	0,053
ТГ, ммоль/л	1,58 ± 0,26	1,56 ± 0,17	0,6
в-ЛП, г/л	4,74 ± 0,4	5,2 ± 0,38	0,023
ХС-ЛПНП, ммоль/л	2,69 ± 0,2	3,52 ± 0,2	0,011
ХС-ЛПОНП, ммоль/л	0,94 ± 0,2	0,71 ± 0,08	0,7
ХС-ЛПВП, ммоль/л	1,33 ± 0,08	1,2 ± 0,046	0,473
ХС-неЛПВП, ммоль/л	3,5 ± 0,28	4,2 ± 0,23	0,036
ИА, Ед.	2,98 ± 0,3	3,63 ± 0,3	0,049

Показана роль дислипидемических нарушений в кальцификации КА. У больных с кальцинозом КА выявлены достоверно более высокие значения ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-неЛПВП, в-ЛП, ИА (табл. 5). Уровень ХС-ЛПВП у лиц с кальцификацией КА, напротив, имел тенденцию к снижению (р = 0,212).

Таблица 5.

Особенности показателей липидного обмена у больных РА в зависимости от наличия коронарного кальциноза (M ± m)

Показатель	Кальциноза КА нет, n = 26	Кальциноз КА есть, n = 14	р
ОХС, ммоль/л	4,85 ± 0,22	5,6 ± 0,2	0,009
ТГ, ммоль/л	1,54 ± 0,24	1,6 ± 0,19	0,281
в-ЛП, г/л	4,6 ± 0,37	5,5 ± 0,37	0,032
ХС-ЛПНП, ммоль/л	2,7 ± 0,18	3,7 ± 0,2	0,002
ХС-ЛПОНП, ммоль/л	0,9 ± 0,2	0,75 ± 0,09	0,342
ХС-ЛПВП, ммоль/л	1,33 ± 0,07	1,19 ± 0,05	0,212
ХС-неЛПВП, ммоль/л	3,5 ± 0,26	4,4 ± 0,2	0,007
КА, Ед.	2,9 ± 0,28	3,8 ± 0,3	0,01

Корреляционный анализ также установил достоверную прямую связь показателей липидемии (ОХС, в-ЛП, ХС-ЛПНП, ХС-неЛПВП, ИА) с кальцинозом КА и значением индекса Агатстона (rs = 0,343 - 0,489; р = 0,002 - 0,015).

Полученные результаты позволяют прогнозировать атеросклеротическое поражение и кальцификацию КА у женщин больных РА по концентрации ХС-ЛПНП. Уровень ХС-ЛПНП > 2,5 ммоль/л ассоциируется с 10-кратным повышением риска коронарной патологии, в целом, и наблюдается у 100 % больных, имеющих кальцификацию КА. На основании этих данных нами впервые разработан метод оптимизации диагностики атеросклеротических изменений КА при РА, основанный на концентрации ХС-ЛПНП (Свидетельство о депонировании и регистрации объекта авторского права, Запись в Реестре № 283 от 17.05.2012), рис. 4.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4. Алгоритм оптимизации диагностики атеросклероза и кальциноза коронарных артерий при ревматоидном артрите и тактики ведения больных

Диагностическая чувствительность представленного метода составляет 100 %, диагностическая специфичность - 42,3 %, диагностическая эффективность - 71 %. Вероятность выявления коронарного кальциноза при отсутствии повышения ХС-ЛПНП > 2,5 ммоль/л (прогностическая ценность отрицательного результата) в данном случае равна 0 %. Предложенный метод основан на доступной методике определения содержания ХС-ЛПНП в сыворотке крови. Практическое применение алгоритма позволит выделить пациентов с высоким риском коронарного АС и сопутствующего необлигатного кальциноза, оптимизировать процесс направления на МСКТ КА и рационализировать расходование денежных средств.

Помимо нарушений липидного обмена значимое влияние на формирование атеросклероза КА оказывает наличие менопаузы (р = 0,002) и АГ (р = 0,01). При этом, АГ была связана не только с наличием коронарного стеноза (rs = 0,514; р = 0,009), но и с его степенью (rs = 0,504; р = 0,01).

Женщины менопаузального возраста имевшие АС КА, были достоверно старше больных репродуктивного возраста с пораженными КА (54 ± 1,2 лет и 45 ± 3,5 соответственно, р = 0,015). Сравниваемые группы отличались также содержанием в-ЛП, уровень которых был достоверно выше у лиц менопаузального возраста (5,55 ± 0,4 г/л и 3,6 ± 0,35 г/л соответственно, р = 0,026). Все больные этой группы (n = 13) имели повышение содержания ХС-ЛПНП > 2,5 ммоль/л, в то время как у пациенток репродуктивного возраста этот показатель был повышен в 67 % случаев (n = 2; р = 0,032). В постменопаузальном периоде кальциноз КА был прямо связан с уровнем ХС-ЛПНП (rs = 0,445; р = 0,043). Выявлена обратная корреляционная связь АТБ КА с возрастом больных (rs = - 0,576; р = 0,019) и длительностью менопаузы (rs = - 0,623; р = 0,013).

Все больные с кальцинозом и АТБ КА имели серопозитивный по РФ вариант РА (100 %). В группе лиц без кальцификации КА частота серопозитивного РА составила 84,6 % (р = 0,122), у больных с интактными КА - 76 % (р = 0,134). Выявлена тенденция к большей частоте высокой степени активности РА у женщин с кальцинозом КА (n = 11; 78,6 %), чем у больных без кальциноза (n = 15; 57,7 %; р = 0,187). Аналогичная тенденция наблюдалось у пациенток с АТБ КА при сравнении с женщинами без АТБ КА (n = 7; 87,5 % и n = 10; 58,8 % соответственно; р = 0,152). Более высокие титры АЦЦП установлены у женщин фертильного возраста, имеющих АС КА, чем у больных менопаузального возраста с АС КА (700 ± 271 МЕ/мл и 36,9 ± 28,4 МЕ/мл соответственно, р = 0,025).

Установлено достоверное повышение в 2,36 раза уровня ИЛ 1в у лиц с АС КА (45,5 ± 12,8 пг/мл и 19,2 ± 3,3 пг/мл соответственно; р = 0,046). У больных с кальцинозом КА, независимо от наличия АТБ, уровень ИЛ 1в был достоверно выше, чем у лиц без кальцификации (50,3 ± 14, пг/мл и 18,6 ± 3, пг/мл соответственно; р = 0,013). Более высокое содержание ИЛ 1в в сыворотке крови коррелировало с АС КА (rs = 0,324; р = 0,044). При этом установлена связь концентрации данного провоспалительного цитокина, как с наличием и степенью кальциноза КА (rs = 0,404 и р = 0,011 rs = 0,406; р = 0,012 соответственно), так и с размерами АТБ КА (rs = 0,61; р = 0,009). Обращает на себя внимание достоверная сопряженность повышенного уровня ИЛ 1в с индексом HAQ (rs = 0,413; р = 0,009) и высокой степенью ФНС (rs = 0,375; р = 0,019). Следовательно, высокая концентрация ИЛ 1в ассоциируется с более тяжелым течением РА, осложняющимся развитием коронарного атеросклероза.

У лиц с АС КА установлено достоверное снижение активности СОД по сравнению с больными без коронарного АС (0,84 ± 0,09 у.е./мл и 1,1 ± 0,05 у.е./мл соответственно; р = 0,021). Активность СОД у больных с кальцификацией КА составила 0,8 ± 0,09 у.е./мл против 1,1 ± 0,05 у.е./мл у пациенток без кальциноза КА (р = 0,005). При корреляционном анализе выявлена отрицательная связь наличия кальциноза и индекса Агатстона с активностью СОД (rs = - 0,452; р = 0,003 и rs = - 0,371; р = 0,02 соответственно). Показано также, что у женщин репродуктивного возраста степень кальциноза КА тем выше, чем ниже активность СОД (rs = - 0,534; р = 0,019).

Согласно результатам дисперсионного анализа значимое влияние на наличие коронарного атеросклероза при РА оказывают 5 показателей (табл. 6): активность СОД, наличие менопаузы, уровень ХС-ЛПНП, наличие остеопороза, уровень ИЛ 1в.

Таблица 6.

Результаты дисперсионного анализа факторов, ассоциированных с атеросклерозом коронарных артерий при ревматоидном артрите

Показатель	F - критерий	р
СОД, у.е./мл	9,479	0,004
Менопауза	9,252	0,005
ХС-ЛПНП, ммоль/л	7,726	0,009
Остеопороз	4,118	0,049
ИЛ 1в, пг/мл	4,112	0,049

С кальцинозом КА значимая взаимосвязь установлена также для пяти факторов (таблица 7): активности СОД, повышение уровня ХС-ЛПНП, в том числе, выше 2,5 ммоль/л (верхнего предела нормы для больных с высоким кардиоваскулярным риском), наличия менопаузы, уровень ИЛ 1в.

Таблица 7.

Результаты дисперсионного анализа факторов, ассоциированных с кальцинозом коронарных артерий при РА

Показатель	F - критерий	р
СОД, у.е./мл	10,311	0,003
ХС-ЛПНП, ммоль/л	8,963	0,005
ХС-ЛПНП > 2,5 ммоль/л	7,352	0,010
Менопауза	6,180	0,018
ИЛ 1в, пг/мл	4,946	0,033

Дискриминантный анализ позволил составить уравнение прогнозирования АС КА у женщин страдающих РА. Путем пошагового исключения незначимых факторов была составлена функция с наиболее высокими показателями ее значимости: собственное значение = 1,221, лямбда Уилкса = 0,450, ч2 = 26,337, каноническая корреляция = 0,741, р = 0,0001.

D АС КА = - 5,889 - 0,841 х ХС-ЛПНП - 1,040 х АГ + 0,233 х ИМТ + 2,768 х СОД,

где D АС КА - дискриминантная функция для атеросклероза КА

Центроид для группы лиц с атеросклерозом КА = - 1,231

Центроид для группы с интактными КА = 0,938

При расчете апостериорной вероятности наличия атеросклероза КА ложноотрицательный результат получен у 1 из 16 пациенток, что составило 6,3 %. Корректное распределение пациентов, в целом, по группам = 83,8 %.

Каротидный атеросклероз при РА выявлен в 86,8 % (n = 79). У лиц контрольной группы - достоверно реже ( n = 13; 59 % соответственно, р = 0,005), рис. 5. Значимо чаще у больных РА диагностировано утолщение КИМ БЦА (n = 64; 70 % и n = 5; 22,7 % соответственно, р = 0,0001), достоверно больше была и толщина КИМ БЦА (0,91 ± 0,02 мм и 0,79 ± 0,046 мм соответственно, р = 0,004). Наиболее часто при РА эти изменения наблюдались в общих и внутренних сонных артериях (n = 26 и n = 12 соответственно).

Примечание. ? - р < 0,05

Рис. 5. Особенности атеросклеротических изменений БЦА у больных РА

При анализе традиционных факторов кардиоваскулярного риска у больных с разными формами каротидного атеросклероза (табл. 8) выявлена тенденция к более высоким показателям окружности талии и окружности бедер во всех группах лиц с атеросклерозом БЦА по сравнению с больными с интактными БЦА. Однако, достоверные отличия установлены лишь для окружности бедер женщин с извитостью и АТБ БЦА, а также для всей когорты больных с атеросклерозом БЦА.

Из лабораторных показателей, включенных в анализ, статистически значимые отличия выявлены лишь для уровней гликемии и общей кальциемии. Значения данных показателей во всех группах варьировали в пределах общепринятых норм. Тем не менее, средний уровень глюкозы крови в подавляющем большинстве групп больных с патологическими изменениями БЦА был достоверно выше, чем у лиц с нормальными каротидными артериями. Общая кальциемия была выше у больных с АТБ и извитостью БЦА. Установлено наличие прямой связи каротидного АС с ожирением (rs = 0,231; р = 0,029), величиной окружности бедер (rs = 0,258; р = 0,019), уровнем гликемии (rs = 0,254; р = 0,017). Толщина КИМ БЦА была тем выше, чем больше было значение окружности бедер (rs = 0,239; р = 0,030). Наличие патологической извитости БЦА было сопряжено с общей кальциемией (rs = 0,415; р = 0,012).

Таблица 8.

Средние значения традиционных факторов кардиоваскулярного риска у женщин больных РА с различными проявлениями АС БЦА

Фактор риска	Статистические показатели	АС БЦА, n = 79	Утолщение КИМ БЦА, n = 64	АТБ БЦА, n = 18	Извитость БЦА, n = 40	НДСС БЦА, n = 19	Стеноз БЦА, n = 14	Интакт ные БЦА, n = 12
Возраст, годы	M	51,6	51,2	50,9	51,4	52,2	49	49
	m	0,7	0,8	1,5	0,9	1,5	1,2	1,7
	p	0,125	0,336	0,573	0,264	0,459	0,624	-
ОТ, см	M	89,2	89,6	90,2	88,3	88,9	91	83,5
	m	1,4	1,5	3,5	2	2,2	4	3,9
	p	0,095	0,212	0,329	0,271	0,227	0,288	-
ОБ, см	M	106,5	106,8	108,2	106,1	103,4	107,6	99,7
	m	1	1,2	2,9	1,4	1,5	3,2	2,8
	p	0,012	0,020	0,054	0,035	0,122	0,086	-
Глюкоза, ммоль/л	M	5,64	5,7	4,9	5	4,75	5	4,6
	m	0,7	0,8	0,19	0,15	0,16	0,2	0,09
	p	0,018	0,037	0,03	0,034	0,269	0,009	-
Общий кальций, ммоль/л	M	2,35	2,34	2,5	2,48	2,02	2,45	2,29
	m	0,06	0,08	0,07	0,04	0,2	0,06	0,06
	p	0,064	0,148	0,049	0,029	0,610	0,149	-
САД, мм рт ст	M	121,8	121,4	122,7	119,7	121,2	120,5	125,5
	m	1,7	1,9	3,5	2,5	3,7	4,5	9,4
	p	0,672	0,882	0,747	0,889	0,905	0,972	-
ДАД, мм рт ст	M	77,4	78	77,7	77,5	77,1	77	76,4
	m	1	1,2	2,1	1,4	2,4	2,7	3,9
	p	0,259	0,509	0,604	0,592	0,752	0,770	-

Примечание: М - среднее арифметическое, m - средняя ошибка среднего арифметического, р - уровень достоверности по U-критерию Манна-Уитни при сравнении с группой «Интактные БЦА».

У всех пациенток с АС БЦА установлены проатерогенные изменения липидного профиля, характеризующиеся повышением содержания атерогенных и снижением антиатерогенных фракций ХС, повышением ИА (табл. 9).

Значения транспортных белков Апо А1 и Апо В у лиц с интактными и измененными БЦА не различались (155,4 ± 7,0 и 147,9 ± 8,1 ммоль/л; р = 0,898 и 75,4 ± 7,1 и 81,9 ± 6; р = 0,700 соответственно). Соотношение этих белков также было сопоставимо в сравниваемых группах (2,06 ± 0,2 и 1,99 ± 0,15 соответственно, р = 0,369). Не выявлено отличий в уровнях Апо А1 и Апо В, их соотношении у больных с различным статусом БЦА.

Таблица 9.

Особенности липидемии у больных РА с различными проявлениями АС БЦА

Показатель	Статистические показатели	АС БЦА, n = 79	Утолщение КИМ БЦА, n = 64	АТБ БЦА, n = 18	Извитость БЦА, n = 40	НДСС БЦА, n = 19	Стеноз БЦА, n = 14	Интакт ные БЦА, n = 12
ХС, ммоль/л	M	5,2	5,23	5,5	5,19	4,87	5,45	4,7
	m	0,13	0,13	0,24	0,19	0,24	0,3	0,18
	p	0,117	0,63	0,013	0,164	0,655	0,080	-
ТГ, ммоль/л	M	1,5	1,48	1,5	1,6	1,29	1,58	1,05
	m	0,1	0,08	0,12	0,16	0,1	0,13	0,1
	p	0,013	0,010	0,016	0,021	0,128	0,010	-
ХС-ЛПНП, ммоль/л	M	3,25	3,34	3,58	3,17	3	3,55	2,86
	m	0,12	0,12	0,24	0,16	0,24	0,29	0,17
	p	0,201	0,090	0,031	0,328	0,626	0,100	-
ХС-ЛПОНП	M	0,7	0,68	0,7	0,75	0,58	0,72	0,48
	m	0,05	0,03	0,06	0,09	0,05	0,06	0,05
	p	0,013	0,009	0,016	0,020	0,133	0,010	-
ХС-неЛПВП, ммоль/л	M	3,99	4	4,3	3,96	3,6	4,27	3,33
	m	0,14	0,14	0,26	0,2	0,26	0,32	0,2
	p	0,074	0,036	0,013	0,095	0,570	0,048	-
в-ЛП, моль/л	M	5	4,9	5,2	5,1	4,8	5,46	3,8
	m	0,17	0,15	0,3	0,28	0,3	0,33	0,22
	p	0,002	0,002	0,001	0,003	0,030	0,001	-
ИА, Ед.	M	3,4	3,4	3,7	3,37	2,96	3,75	2,5
	m	0,16	0,16	0,3	0,22	0,27	0,35	0,2
	p	0,018	0,009	0,013	0,025	0,300	0,018	-
ХС-ЛПВП, ммоль/л	M	1,2	1,21	1,2	1,22	1,25	1,18	1,37
	m	0,02	0,02	0,05	0,03	0,04	0,38	0,45
	p	0,005	0,005	0,018	0,014	0,046	0,012	-

Примечание: М - среднее арифметическое, m - средняя ошибка среднего арифметического, р - уровень достоверности по U-критерию Манна-Уитни при сравнении с группой «Интактные БЦА».

Титры АЦЦП в сравниваемых группах были сопоставимы и составили 402 ± 71 МЕ/мл при АС БЦА и 244,6 ± 135,4 МЕ/мл у больных с нормальными БЦА (р = 0,872). Уровень РФ также не различался (114,7 ± 28,5 при патологии БЦА и 81,4 ± 21,4 при интактных БЦА; р = 0,901). Однако, показана прямая связь наличия утолщения и величины КИМ с серопозитивностью по РФ (rs = 0,230; р = 0,028 и rs = 0,235; р = 0,025 соответственно) и титром РФ (rs = 0,250; р = 0,020 и rs = 0,274; р = 0,011 соответственно). У больных с АТБ БЦА установлена более длительная утренняя скованность, чем у женщин с интактными БЦА (2,54 ± 0,4 час. и 1,9 ± 0,5 час. соответственно; р = 0,049) и более значительные функциональные нарушения, оцененные по HAQ (1,27 ± 0,16 бал. и 0,85 ± 0,14 бал. соответственно; р = 0,004). Наличие и толщина АТБ прямо коррелировали со степенью ФНС (rs = 0,211; р = 0,044 и rs = 0,224; р = 0,033 соответственно), индексом HAQ (rs = 0,219; р = 0,039 и rs = 0,212; р = 0,046 соответственно). Больные РА с АТБ БЦА имели более высокий уровень ФНО б, чем пациентки с нормальными БЦА (15 ± 2,1 пг/мл и 9,1 ± 1,7 пг/мл соответственно, р = 0,049).

Дискриминантное уравнение для атеросклеротического поражения БЦА состоит из 2 переменных: возраста, который согласно F-критерию оказывает наиболее сильное влияние, и ХС-ЛПВП.

D АС БЦА = - 4,723 - 2,617 х ХС-ЛПВП + 0,155 х возраст

Центроид для атеросклероза БЦА = 0,256

Центроид для интактных БЦА = - 1,793

Собственное значение функции небольшое (0,471). Лямбда Уилкса, напротив, высокая (0,680). Тем не менее, уравнение имеет значительный показатель ч2 (29,717) и высокий уровень достоверности (р = 0,0001). Кроме того, данная функция обладает высокой точностью прогнозирования (82,6 %). Незначительное собственное значение и высокий показатель лямбды Уилкса лишь демонстрирует сложность патогенетических ассоциаций и полиморфизм атерогенеза при РА, которые не представляется возможным уложить в одно линейное уравнение. Этот довод подтверждает дисперсионный многофакторный анализ. Как видно из таблицы 10, наиболее значимое влияние на утолщение КИМ БЦА оказывает серопозитивность по РФ. Большой вклад вносит наличие менопаузы. АГ, абдоминальное ожирение, повышение ХС-неЛПВП > 3,6 ммоль/л, эрозивный РА в данной модели не имеют самостоятельного значения. Однако, их сочетание между собой и с другими анализируемыми факторами оказывает статистически значимое влияние на утолщение КИМ БЦА.

Таблица 10.

Результаты дисперсионного анализа факторов, ассоциированных с утолщением стенок БЦА при ревматоидном артрите (F - критерий = 2,309; р = 0,003)

Показатель	F - критерий	р
Серопозитивный по РФ вариант РА	10,411	0,002
Наличие менопаузы	7,481	0,009
АГ	0,138	0,712
Повышение ХС-неЛПВП > 3,6 ммоль/л	3,061	0,087
Абдоминальное ожирение	0,273	0,762
Эрозивный вариант РА	0,007	0,935
АГ + эрозивный вариант РА	4,716	0,035
АГ + ХС-неЛПВП > 3,6 ммоль/л	4,195	0,047
Абдоминальное ожирение + эрозивный вариант РА	4,141	0,048

Из 40 больных РА АС БЦА и/или АС КА выявлен у 35 пациенток (87,5 %). Атеросклероз БЦА диагностирован в 2 раза чаще, чем атеросклероз КА (85 % и 40 % соответственно). Значительная часть больных (37,5 %) имела сочетанное поражение брахиоцефальных и коронарных артерий (рис. 6).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 6. Структура поражений брахиоцефальных и коронарных артерий у женщин больных ревматоидным артритом

По данным дисперсионного анализа (табл. 11) наиболее значимыми факторами, ассоциированными с сочетанным коронарным и каротидным АС, являются возраст и наличие менопаузы. Далее следуют число болезненных суставов, высокая степень активности РА и уровень индекса HAQ. Меньшим влиянием обладают уровень общего холестерина и ХС-ЛПНП.

Таблица 11.

Результаты дисперсионного анализа факторов, ассоциированных с сочетанным поражением КА и БЦА у больных РА (F - критерий = 7,733; р = 0,003)

Показатель	F - критерий	р
Возраст, годы	40,117	0,0001
Наличие менопаузы	23,263	0,001
Число болезненных суставов	11,535	0,003
Высокая степень активности РА	9,842	0,006
HAQ	9,607	0,007
Общий холестерин	8,104	0,011
ХС-ЛПНП	7,202	0,016
DAS 28-4	5,648	0,029

Установлено достоверное снижение МПКТ и Т-score шейки бедра, области Варда и общего показателя проксимального отдела бедра у пациенток, имеющих утолщение КИМ БЦА (рис. 7). В этой же группе больных при сравнении с пациентками без АС БЦА выявлено статистически значимое снижение МПКТ (0,98 ± 0,019 г/см2 и 1,05 ± 0,043 г/см2 соответственно, р = 0,032) и Т-score (-1,22 ± 0,016 ст. отк. и -0,68 ± 0,36 ст. отк. соответственно, р = 0,037) первого поясничного позвонка.

Примечание. ? - р < 0,05

Рис. 7. Показатели костной плотности проксимального отдела бедра у больных РА с утолщением КИМ БЦА

Дисперсионный анализ (табл. 12) выявил значимый вклад в наличие сочетанных изменений МПКТ и БЦА шести факторов: менопаузы, возраста, концентрации Апо В и отношения Апо А1 к Апо В, а также числа припухших суставов и активности супероксиддисмутазы.

Таблица 12.

Результаты дисперсионного анализа факторов, ассоциированных с одновременным наличием ОП и утолщения КИМ БЦА у больных РА (F - критерий = 1,992; р = 0,030)

Показатель	F - критерий	р
Наличие менопаузы	10,036	0,002
Апо А1/ Апо В, Ед.	9,053	0,006
Апо В, ммоль/л	8,517	0,008
Возраст, годы	7,101	0,009
ЧПС, n	4,905	0,030
СОД, у.е./мл	4,350	0,040

Уравнение дискриминантной функции для сочетания ОП и каротидного атеросклероза представлено в виде:

D ОП+АС БЦА = 2,862 + 1,867 х менопауза + 1,338 х поздняя клиническая стадия РА - 0,150 х ИМТ

Центроид для группы ОП + АС БЦА = 1,154

Центроид для группы без сочетанного поражения МПКТ и БЦА = -0,293

Как видно из уравнения дискриминирующей функции, с ОП и утолщением КИМ БЦА ассоциируются наличие менопаузы и поздней клинической стадии РА. ИМТ в данном случае имеет отрицательный, но небольшой коэффициент. Это уравнение характеризуется большим значением лямбды Уилкса (0,743) и небольшим собственным значением уравнения (0,346). Каноническая корреляция = 0,507. Тем не менее, модель имеет большое значение ч2 (22,914) при высоком уровне достоверности (0,0001). Прогностическая значимость = 77,6 %. Апостериорно ложноотрицательные результаты установлены у 3 из 17 больных (17,6 %).

При наличии коронарного АС или кальциноза наблюдается достоверное снижение МПКТ и Т-score, как в области 1-го и 2-го поясничных позвонков, так и суммарного показателя поясничного отдела позвоночника (табл. 13).

Таблица 13.

Показатели минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника у больных РА в зависимости от статуса коронарных артерий

Показатель	Статистические показатели	Коронарный атеросклероз n = 14	Кальциноз КА, n = 13	Интактные КА, n = 23
МПКТ L1, г/см3	M ± m	0,93 ± 0,026	0,93 ± 0,03	1,04 ± 0,025
	p	0,021	0,022	-
Т-score L1, ст. отк.	M ± m	-1,7 ± 0,2	-1,67 ± 0,23	-0,76 ± 0,21
	p	0,015	0,017	-
МПКТ L2, г/см3	M ± m	1 ± 0,03	1 ± 0,03	1,1 ± 0,03
	p	0,027	0,019	-
Т-score L2, ст. отк.	M ± m	-1,6 ± 0,27	-1,7 ± 0,28	-0,76 ± 0,23
	p	0,029	0,018	-
МПКТ позв-ка общая, г/см3	M ± m	1 ± 0,03	1 ± 0,04	1,13 ± 0,03
	p	0,032	0,032	-
Т-score позв-ка общий, ст. отк.	M ± m	-1,3 ± 0,28	-1,3 ± 0,3	-0,39 ± 0,24
	p	0,034	0,036	-

Примечание: р - уровень достоверности по U-критерию Манна-Уитни при сравнении с группой «Интактные КА».

У лиц с коронарным АС при сравнении с женщинами с интактными КА выявлено достоверное снижение МПКТ (0,86 ± 0,04 г/см2 и 0,95 ± 0,025 г/см2 соответственно, р = 0,042) и Т-score (-0,96 ± 0,3 ст. отк. и - 0,22 ± 0,2 ст. отк. соответственно, р = 0,038) в области шейки бедра. Индекс Агатстона был достоверно выше у больных, имеющих ОП любой локализации, чем у лиц без ОП (23,75 ± 12 Ед. и 4,6 ± 2 Ед. соответственно, р = 0,036).

На одновременное наличие ОП/остеопении и АС КА наибольшее влияние оказывало наличие менопаузы (F - критерий = 10,537, р = 0,003), уровень ХС-ЛПНП (F - критерий = 6,136, р = 0,018), и возраст больных (F - критерий = 5,268, р = 0,028).

5-летнее проспективное наблюдение за 62 женщинами больными РА установило достоверный прирост лиц, имеющих снижение МПКТ (n = 48; 77,4 % и n = 54; 87,1 %, р = 0,031), рис. 8. Выявлена явная, но статистически незначимая тенденция к увеличению доли лиц с ОП на 13 % (n = 20; 32 % и n = 28; 45 %, р = 0,077). Количество больных с остеопенией достоверно не изменилось (n = 28; 45,2 % и n = 26; 41,9 %, р = 0,815). Прогрессирующее течение остеопенического синдрома наблюдалось у 50 больных (81 %). Более, чем в половине случаев, оно диагностировано в области проксимального отдела бедра (54 %) и в области Варда (58 %). По суммарному показателю МПКТ поясничного отдела позвоночника прогрессирующее течение также приближалось к половине случаев (46 %), но наиболее часто установлено в районе второго поясничного позвонка (61 %).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 8. Изменения состояния минеральной плотности костной ткани у женщин больных РА в течение пяти лет

Установлено достоверное увеличение лиц с ОП в числе больных постменопаузального возраста с 46,7 % (n = 14) до 66,7 % случаев (n = 20), р = 0,031. В этой группе выявлено значимое снижение МПКТ и Т-критерия в области шейки бедра (с 0,87 ± 0,037 г/см2 до 0,81 ± 0,033 г/см2, р = 0,021 и с -0,91 ± 0,31 ст. отк. до -1,38 ± 0,28 ст. отк. , р = 0,041 соответственно) и области Варда (с 0,71 ± 0,046 г/см2 до 0,63 ± 0,034 г/см2, р = 0,0001 и с -1,53 ± 0,35 ст. отк. до -2,17 ± 0,26 ст. отк., р = 0,001 соответственно). Доля лиц с прогрессирующим течением остеопенического синдрома проксимального отдела бедра была достоверно больше среди постменопаузальных больных, чем среди лиц фертильного возраста (n = 23; 75 % против n = 11; 36 %, р = 0,005). ОР прогрессирования ОП проксимального отдела бедра при нахождении в постменопаузальном возрасте = 5,4 [95 % ДИ = 1,6 - 18].

Пациентки с установленными в конце исследования нарушениями МПКТ шейки бедра (ОП или остеопения) имели в начале наблюдения более высокие показатели клинико-лабораторной активности РА. У женщин с ОП отмечено значимое повышение ЧБС, СОЭ, СРБ при сопоставлении с лицами с нормальной МПКТ и остеопенией. Больные с впервые развившимся остеопеническим синдромом имели значительно более высокие уровни СРБ (15,9 ± 3,1 мг/дл), чем женщины, МПКТ которых не претерпела отрицательной динамики и осталась в пределах нормальных значений (5,45 ± 0,6 мг/дл, р = 0,008). Серопозитивность по РФ сопровождалась выраженным снижением костной плотности в области шейки бедра, области Варда, первого поясничного позвонка, а также суммарных показателей минерализации поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра (табл. 14). Все пациентки с прогрессирующим течением остеопенического синдрома в области шейки бедра, имели серопозитивный РА (n = 11; 36 %, р = 0,019).

Таблица 14.

Динамика показателей остеоденситометрии у больных РА в зависимости от серопозитивности по РФ (M ± m)

Показатель	Серопозитивный РА, n = 30	Серонегативный РА, n = 32	рU
? МПКТ шейки бедра, г/см3	0 ± 0,009	0,05 ± 0,013	0,002
? Т-score шейки бедра, ст. отк.	-0,01 ± 0,073	0,42 ± 0,1	0,006
? МПКТ области Варда, г/см3	-0,05 ± 0,008	0 ± 0,014	0,002
? Т-score области Варда, ст. отк.	-0,39 ± 0,062	0,02 ± 0,1	0,004
? Z-score области Варда, ст. отк.	-0,23 ± 0,066	0,07 ± 0,12	0,027
? МПКТ бедра общая, г/см3	-0,04 ± 0,006	0 ± 0,009	0,005
? Т-score бедра общая, ст. отк.	-0,31 ± 0,043	-0,02 ± 0,075	0,003
? МПКТ L1, г/см3	-0,02 ± 0,011	0,04 ± 0,018	0,011
? Т-score L1, ст. отк.	-0,13 ± 0,086	0,31 ± 0,16	0,021
? МПКТ позвоночника общая, г/см3	-0,04 ± 0,008	0,01 ± 0,015	0,019
? Т-score позвоночника общий, ст. отк.	-0,29 ± 0,067	0,11 ± 0,13	0,007

Примечание: рU - уровень достоверности по U-критерию Манна-Уитни

ГК-терапия оказывала негативное действие на костную ткань. Анализ 5-летней динамики выявил достоверное уменьшение МПКТ, Т- и Z-score области Варда и второго поясничного позвонка у пациенток, получавших ГК по сравнению с женщинами, не принимавшими ГК (р = 0,01 - 0,021). В начале исследования 75% больных (n = 42), принимавших ГК, имели остеопенический синдром. В итоге 5-летнего наблюдения доля пациенток со снижением МПКТ в этой группе лиц увеличилась на 11 % (n = 6, р = 0,031) и составила 86 % (n = 48).

В группе лиц с гиперхолестеринемией установлена тенденция к увеличению доли пациенток с остеопеническим синдромом с 50 % (n = 13) до 70 % (n = 19, р = 0,125). При этом число женщин с ОП осталось прежним (n = 8, 30 %). Основные потери костной массы при гиперхолестеринемии установлены в области большого вертела, первого и второго поясничного позвонков. У лиц с гиперхолестеринемией достоверно чаще, чем у женщин с нормальным содержанием ОХС установлено прогрессирующее течение остеопенического синдрома в области первого (n = 24; 63 % и n = 6; 25 %, р = 0,030) и второго (n = 30; 79 % и n = 24; 42 %, р = 0,019) поясничных позвонков.

Повышение уровня ХС-ЛПНП было сопряжено с большей отрицательной динамикой МПКТ, Т-критерия и Z-критерия суммарного показателя проксимального отдела бедра, а также МПКТ второго поясничного позвонка (Р = 0,013 - 0,04). У больных с уровнем ХС-ЛПНП выше 3,0 ммоль/л достоверно чаще диагностировано прогрессирование остеопенического синдрома проксимального отдела бедра и поясничного отдела позвоночника, чем у лиц с нормальным содержанием ХС-ЛПНП (n = 29; 82 % и n = 11; 42 % соответственно, р = 0,016 - для бедра и n = 29; 83 % и n = 10; 37 % соответственно, р = 0,005 - для позвоночника). Таким образом, при исходном уровне ХС-ЛПНП выше 3,0 ммоль/л ОР прогрессирования остеопенического синдрома бедра = 2,64 (95 % ДИ = 1,5 - 4,6), ОР прогрессирования остеопенического синдрома позвоночника = 2,89 (95 % ДИ = 1,6 - 5,16).

Достоверный прирост случаев ОП выявлен в группе лиц с АГ (с n = 12 до n = 18, р = 0,031). У больных с АГ остеопороз в итоге 5-летнего наблюдения установлен чаще, чем у пациенток без АГ (n = 18; 60 % и n = 12, 37 % соответственно, р = 0,023). ОР развития ОП у больных РА при сопутствующей АГ = 3,3 (95 % ДИ = 1,2 - 9,4). Женщины с впервые возникшим остеопеническим синдромом страдали АГ чаще, чем больные со стабильной нормальной МПКТ (n = 4; 67 % и n = 4; 50 % соответственно, р = 0,05). При наличии АГ прогрессирующее течение остеопенического синдрома проксимального отдела бедра установлено значимо чаще, чем у женщин с нормальным АД (n = 19; 59 % и n = 13, 43 % соответственно, р = 0,005).

Результаты 5-летнего проспективного наблюдения позволили нам выделить дополнительные факторы риска развития и прогрессирования костных потерь у женщин больных РА, не входящие в принятую классификацию (Насонов Е.Л., 2003). Общие: наличие менопаузы; дислипидемичесие нарушения, проявляющиеся в повышении концентрации ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ, ХС-ЛПОНП; АГ. И «РА-ассоциированные»: серопозитивность по РФ; повышение уровня С-реактивного белка.

Сформированные для исследования эффективности 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (препарата мексидол) группы были сопоставимы по подавляющему большинству изучаемых параметров активности РА, КЖ и клинических проявлений депрессии (табл. 15, р = 0,127 - 1,0). Исключение составила утренняя скованность, которая исходно была достоверно меньше в группе «мексидола», чем в группе «активной плацебо-терапии» (р = 0,038). Единичные различия подобного рода допускаются в контролируемых исследованиях при условии сопоставимости групп по интегральным показателям клинического статуса, которые в данном случае представлены DAS 28-4, HAQ, EQ-5D, ИУЖ, общим баллом шкалы депрессии Бека.

Двухнедельная стандартная терапия РА с использованием цитостатиков и НПВП вызвала позитивную клинико-лабораторную динамику РА, улучшение соматических шкал качества жизни («одевание и уход за собой», «вставание», «прием пищи», «сила кистей» по HAQ и «боль/дискомфорт» по EQ-5D), а также HAQ - индекса (табл. 15). Это свидетельствует об эффективности действующей стандартной базисной терапии РА. Включение мексидола в комплексную двухнедельную терапию РА способствовало более выраженному улучшению параметров активности РА, уменьшению выраженности болевого синдрома (как по ВАШ, так и по EQ-5D), улучшению КЖ больных (снижению шкалы «вставание» и специфического HAQ - индекса и повышению EQ-5D-термометра).

Таблица 15.

Влияние мексидола на активность ревматоидного артрита, регресс суставного синдрома, депрессивную симптоматику и качество жизни (M ± m)

Показатель	Активная плацебо-терапия, n = 31	Мексидол, n = 31
	До лечения	После 2-недельного лечения	До лечения	После 2-недельного лечения
Группа	1	2	3	4
Клинико-лабораторные показатели активности ревматоидного артрита
СОЭ, мм/ч	28,7 ±3,5	24 ± 2,9?	23,2 ± 2,8	19,3 ± 2,3??
DAS 28-4, баллы	6,2 ± 0,19	5,8 ± 0,19?	6,1 ± 0,17	4,6 ± 0,19??
ЧБС	18,6 ± 1,4	16 ± 1,4?	20,5 ± 1,1	8,8 ± 1??
ЧПС	8,13 ± 1	6,4 ± 1?	6,9 ± 0,8	2 ± 0,5??
Боль по ВАШ, мм	66,8 ± 3,4	52,6 ± 3,5?	62,9 ± 3,2	40,6 ± 2,8??
Утренняя скованность, часы	3,4 ± 0,4	2,6 ± 0,3?	2,13 ± 0,3	0,7 ± 0,15??
Индекс удовлетворенности жизнью (баллы)
Общий балл	25,7 ± 1,3	26,5 ± 1,4	24,3 ± 1,3	26,8 ± 1,6
Качество жизни (баллы опросника HAQ)
Одевание и уход за собой	1,1 ± 0,12	0,9 ± 0,09?	1,13 ± 0,09	0,65 ± 0,1
Вставание	1,26 ± 0,13	1 ± 0,09?	1,16 ± 0,11	0,65 ± 0,13??
Прием пищи	1,55 ± 0,17	1,26 ± 0,15?	1,81 ± 0,12	1 ± 0,09
Прогулки	1,1 ± 0,16	0,9 ± 0,12	1 ± 0,11	0,65 ± 0,09
Гигиена	1,29 ± 0,13	1 ± 0,13	1,26 ± 0,14	0,9 ± 0,16
Достижимый радиус действия	1,26 ± 0,15	1,2 ± 0,16	1,52 ± 0,19	0,9 ± 0,1
Сила кистей	1,77 ± 0,17	1,42 ± 0,16?	1,77 ± 0,17	1,16 ± 0,12
Прочие виды деятельности	1,48 ± 0,15	1,26 ± 0,09	1,42 ± 0,15	1,03 ± 0,11
HAQ-индекс	1,34 ± 0,1	1,1 ± 0,09?	1,37 ± 0,09	0,87 ± 0,08??
Качество жизни (баллы опросника EQ-5D)
Подвижность	2 ± 0	1,96 ± 0,04	2 ± 0	1,8 ± 0,09
Уход за собой	1,87 ± 0,07	1,78 ± 0,09	2 ± 0	1,7 ± 0,1
Привычная повседневная деятельность	2,1 ± 0,06	1,91 ± 0,09	2,1 ± 0,07	1,8 ± 0,09
Боль / Дискомфорт	2,35 ± 0,2	2,09 ± 0,06?	2,4 ± 0,11	1,9 ± 0,07??
Тревога / Депрессия	1,87 ± 0,1	1,74 ± 0,09	1,9 ± 0,12	1,6 ± 0,11
EQ-5D- индекс	0,3 ± 0,06	0,5 ± 0,04?	0,3 ± 0,07	0,62 ± 0,03
EQ-5D- термометр	53,26 ± 3,6	57,2 ± 4	62,6 ± 2,3	74 ± 2,8??

Примечания:? - различия достоверны по отношению к исходным показателям в группе «активная плацебо-терапия» (р < 0,05; парный критерий Вилкоксона).

- ??однонаправленные достоверные различия с исходными величинами в группе Мексидола (р < 0,05; парный критерий Вилкоксона) и с конечными показателями группы «активная плацебо-терапия» (р < 0,05; U-критерий Манна-Уитни).

Полученные данные позволяют рассматривать мексидол, как средство, эффективно потенцирующее базисную терапию РА. Это иллюстрируется более выраженным снижением активности РА и сопутствующим улучшением КЖ по данным специфического опросника HAQ (табл. 16).

Таблица 16.

Сопоставление терапевтической эффективности в группе больных РА получавших мексидол и группе «активной плацебо-терапии»

	Активная плацебо-терапия, n = 31	Мексидол, n = 31	р
Оценка эффективности терапии по DAS (критерии EULAR)
Умеренный эффект	5	16	0,007
Хороший эффект	0	0	0,889
Оценка эффективности терапии по индексу EQ-5D
Минимальные изменения EQ-5D	2	6	0,118
Удовлетворительные изменения EQ-5D	0	0	0,82
Выраженные изменения EQ-5D	8	8	0,76
Оценка эффективности терапии по индексу HAQ
Минимальные изменения HAQ	3	5	0,707
Удовлетворительные изменения HAQ	11	19	0,042
Выраженные изменения HAQ	1	2	1,0
Все позитивные изменения HAQ	15	26	0,007

Примечание: Показатели представлены количеством больных, у которых был выявлен признак, обозначенный в соответствующей строке таблицы; межгрупповые сопоставления проведены с использованием точного критерия Фишера

В целом, проведенное комплексное обследование женщин больных РА продемонстрировало высокую распространенность кардиоваскулярной патологии и позволило выявить характерные признаки АС КА и БЦА в аспекте их взаимосвязи с клиническими и инструментальными особенностями состояния миокарда и факторами кардиоваскулярного риска (рис. 9). Установлено, что коронарный, каротидный АС и ОП при РА являются взаимосвязанными патологическими процессами, имеющими ряд общих модифицируемых факторов риска. Введение оригинального отечественного лекарственного препарата мексидол в схему комплексного лечения женщин больных РА сопровождается снижением активности РА, уменьшением болевого синдрома и соматизированных проявлений депрессии, улучшением КЖ.

Рис. 9. Клинико-патогенетические взаимосвязи ревматоидного артрита, кардиоваскулярной патологии атеросклеротического генеза и остеопороза у женщин

ВЫВОДЫ

1. Ревматоидный артрит у женщин характеризуется высокой частотой атеросклеротического поражения брахиоцефальных и коронарных артерий. Превалирует поражение брахиоцефальных артерий. Второе место по частоте занимает сочетанный атеросклероз брахиоцефального и коронарного бассейна. Значительно реже наблюдается изолированный коронарный атеросклероз. Преобладающим признаком атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий является утолщение комплекса «интима-медиа». Коронарный атеросклероз коморбидный РА реализуется в трех формах: коронарный кальциноз не связанный со стенозом, атеросклеротический стеноз не связанный с кальцинозом и стеноз сочетанный с кальцинозом. Особенности атеросклероза коронарных артерий при ревматоидном артрите заключаются в большей степени коронарного стеноза, развитии гемодинамически значимых стенозов и образовании множественных атеросклеротических бляшек.

2. Стенокардия напряжения с высокой частотой выявлена у женщин страдающих РА. Определенная стенокардия напряжения диагностирована у трети пациенток. В четверти случаев стенокардия установлена впервые. При определенной стенокардия значимо чаще наблюдаются ишемические изменения ЭКГ покоя, гипертрофия миокарда левого желудочка, а также атеросклероз брахиоцефальных артерий. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий при ревматоидном артрите сопровождается развитием концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка и митрально-паппилярной дисфункции.

3. Появление синдрома стенокардии у женщин больных ревматоидным артритом независимо от его формы связано с артериальной гипертензией и наличием депрессивной симптоматики. Определенная стенокардия сопряжена с менопаузой, повышением индекса массы тела, высокой активностью ревматоидного воспаления и функциональной недостаточностью суставов, а также повышенной продукцией изопропанол-растворимых кетодиенов и сопряженных триенов. Вероятная стенокардия связана с активностью позитивного по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду ревматоидного воспаления, повышением продукции церулоплазмина при сниженной концентрации изопропанол-растворимых кетодиенов и сопряженных триенов.

4. Развитие коронарного атеросклероза и кальциноза у женщин больных ревматоидным артритом ассоциируется со снижением активности супероксиддисмутазы, наличием менопаузы, повышением уровня интерлейкина 1в, а также с атерогенными дислипидемическими нарушениями, наиболее значимыми из которых является повышение уровня ХС-ЛПНП более 2,5 ммоль/л.

5. Атерогенез брахиоцефальной локализации у пациенток с ревматоидным артритом связан с серопозитивностью по ревматоидному фактору и повышением концентрации ФНО б. В меньшей степени аналогичная закономерность касается наличия менопаузы. Отчетливая связь артериальной гипертензии и ожирения с атеросклерозом в брахиоцефальном бассейне установлена при условии эрозивного ревматоидного артрита.

6. Сочетание атеросклероза коронарного и брахиоцефального русла у женщин страдающих ревматоидным артритом связано с возрастом, наличием менопаузы, активностью и тяжестью ревматоидного артрита, а также с атерогенными изменениями липидного профиля.

7. У женщин больных ревматоидным артритом выраженность атеросклероза брахиоцефальной и коронарной локализации нарастает по мере снижения минеральной плотности костной ткани проксимального отдела бедра и поясничного отдела позвоночника. У больных ревматоидным артритом, осложненным остеопорозом, установлены более выраженные проявления брахиоцефального и коронарного атеросклероза, проявляющиеся в увеличении толщины комплекса «интима-медиа» брахиоцефальных артерий и индекса кальцификации коронарных артерий.

8. Предикторами возникновения и прогрессирования остеопороза и остеопении у больных ревматоидным артритом женщин являются постменопауза, атерогенные дислипидемические расстройства, артериальная гипертензия, повышение активности щелочной фосфатазы, а также серопозитивность по ревматоидному фактору, высокая активность ревматоидного воспаления, повышение уровня С-реактивного белка, прием глюкокортикоидов.

9. Факторами риска сочетания остеопороза и остеопении с атеросклерозом в коронарном и брахиоцефальном бассейне у женщин больных ревматоидным артритом являются возраст больных, постменопаузальный период, повышение атерогенных фракций холестерина. Одновременное развитие атеросклероза брахиоцефальной локализации и остеопороза связано также с поздней клинической стадией ревматоидного артрита.

10. Включение оригинального отечественного лекарственного препарата 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината в схему комплексной терапии женщин больных ревматоидным артритом способствует дополнительному регрессу суставного синдрома, уменьшению параметров активности РА, улучшению качества жизни больных и уменьшению депрессивной симптоматики, соответствующей шкале «потеря веса» опросника Бека.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления и оценки форм стенокардии у женщин больных РА необходимо проводить опрос с применением критериев стандартизованного опросника Роуза и Блэкберна.

2. С целью объективной ранней диагностики субклинического атеросклероза коронарных артерий пациенткам с ревматоидным артритом рекомендуется проводить 64-спиральную компьютерную томографию коронарных артерий с коронарографией и расчетом кальциевого индекса Агатстона.

3. При определении показаний к проведению МСКТ коронарографии у женщин больных ревматоидным артритом следует учитывать факторы риска коронарного атеросклероза: повышение уровня ХС-ЛПНП более 2,5 ммоль/л, менопаузальный возраст, снижение активности супероксиддисмутазы, высокий уровень ИЛ 1в.

4. Для диагностики атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у женщин больных ревматоидным артритом рекомендуется проведение ультразвукового допплерографического исследования.

5. Женщин больных ревматоидным артритом, осложненным атеросклерозом коронарных или брахиоцефальных артерий, необходимо рассматривать, как группу более высокого риска по снижению минеральной плотности костной ткани, в связи с чем в план обследования таких больных необходимо включать двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию.

6. Больным ревматоидным артритом женщинам со снижением минеральной плотности костной ткани необходимо рекомендовать обследование, направленное на выявление атеросклероза брахиоцефальных и коронарных артерий.

7. Женщины с серопозитивным по РФ и АЦЦП ревматоидным артритом, находящиеся в постменопаузальном периоде составляют группу более высокого риска развития атеросклероза и остеопороза. У этих пациенток с особым вниманием необходимо проводить профилактику артериальной гипертензии и дислипидемии с ориентацией на целевые уровни ХС-ЛПНП менее 2,5 ммоль/л.

8. Для профилактики остеопороза у женщин страдающих ревматоидным артритом при назначении базисной противовоспалительной терапии необходимо отдавать предпочтение метотрексату. Применение глюкокортикоидной терапии должно быть ограничено строгими показаниями.

9. С целью увеличения эффективности стандартной терапии, улучшения качества жизни больных и уменьшения соматических проявлений депрессии в схеме комплексной терапии женщин больных ревматоидным артритом рекомендуется использовать оригинальный отечественный препарат мексидол.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Барменкова, А.В. Депрессия у больных ревматоидным артритом / А.В. Барменкова // Актуальные проблемы внутренних болезней : традиционные и психосоматические подходы : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Челябинск: Изд-во Татьяны Лурье, 2007. - С. 227-228.

2. Барменкова, А.В. Дислипидемии и остеопороз: взаимосвязь и особенности у женщин с ревматоидным артритом / А.В. Барменкова, О.Ф. Калев, О.Б. Несмеянова // Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине): материалы IV Межрегиональной науч.-практ. конф. по Уральскому Федеральному округу. - Челябинск, 2007. - С. 44-47.

3. Барменкова, А.В. Типологические особенности электрической активности сердца при разных клинико-патогенетических вариантах развития остеопороза у женщин с ревматоидным артритом / А.В. Барменкова, О.Ф. Калев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - № 6 (5), прил. № 1. - С. 31. - Материалы рос. нац. конгр. кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ».

4. Барменкова, А.В. 10-летний фатальный риск сердечно-сосудистых заболеваний и типологические изменения электрокардиограмм у женщин с ревматоидным артритом / А.В. Барменкова, О.Ф.Калев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6), прил. № 1. - С. 42. - Материалы рос. нац. конгр. кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи».

5. Барменкова, А.В. Взаимосвязь факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и качества жизни женщин с ревматоидным артритом / А.В. Барменкова, Д.И. Станкевич // Материалы III Национального конгресса терапевтов. - М.: Бионика, 2008. - С. 218-219.

6. Барменкова, А.В. Выраженность и системность остеопороза при различных клинико-патогенетических вариантах у женщин с ревматоидным артритом / А.В. Барменкова, О.Ф. Калев, М.В. Ростовцев, О.Б. Несмеянова, Е.П.Корнева // Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием. - Екатеринбург : Издательский дом «Алфавит +», 2008. - С. 91-92.

7. Барменкова, А.В. Детерминанты развития остеопороза у женщин с ревматоидным артритом / А.В. Барменкова // Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием. - Екатеринбург : Издательский дом «Алфавит +», 2008. - С. 93-94.

8. Барменкова, А.В. Качество жизни женщин с ревматоидным артритом / А.В. Барменкова, Д.И. Станкевич // Материалы VI итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск : Изд-во «ЧелГМА», 2008. - С. 15-17.

9. Барменкова, А.В. Клинико-электрокардиографические проявления ишемической болезни сердца у женщин с ревматоидным артритом / А.В. Барменкова, О.Ф. Калев // Инновационные технологии в ревматологии : материалы IV Всерос. конф. 5-7 мая 2008 г. - Нижний Новгород, 2008. - С. 7.

10. Барменкова, А.В. Ремоделирование миокарда у женщин с ревматоидным артритом / А.В. Барменкова, О.Ф. Калев, С.В. Табашникова, Е.П.Никольская, Л.И. Филимонова, Н.Н. Куличкова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6), прил. № 1. - С. 41-42. - Материалы рос. нац. конгр. кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи».

11. Барменкова, А.В. Хронические неинфекционные заболевания, факторы риска их развития и качество жизни женщин с ревматоидным артритом / А.В. Барменкова, Д.И. Станкевич, О.Б. Несмеянова // Полипатии в семейной и клинической медицине : материалы Межрегиональной науч.-практ. конф. Уральского Федерального округа, посвящ. пам. Засл. деятеля науки РФ, проф. Д.А. Глубокова / под ред. О.Ф. Калева, В.А. Шепелева. - Челябинск : Изд-во «ЧелГМА», 2008. - С. 136-138.

12. Синеглазова, А.В. Детерминанты липидного профиля у женщин с ревматоидным артритом / А.В. Синеглазова, О.Ф. Калев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8 (6), прил. № 1. - С. 329. - Материалы рос. нац. конгр. кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы».

13. Синеглазова, А.В. Динамика показателей минеральной плотности костной ткани у женщин больных ревматоидным артритом / А.В. Синеглазова, О.С. Филиппова // Полипатии в семейной и клинической медицине : материалы обл. науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию ЧелГМА и пам. проф. Синицына Петра Демьяновича / под ред. О.Ф.Калева, В.А. Шепелева. - Челябинск : Изд-во «ЧелГМА», 2009. - С. 118-120.

14. Синеглазова, А.В. Дислипидемии у женщин с ревматоидным артритом / А.В. Синеглазова, О.Ф. Калев, О.Б. Несмеянова // V Съезд ревматологов России : сб. материалов. - М., 2009. - С. 103.

15. Синеглазова, А.В. Типологические изменения электрокардиограмм у женщин больных ревматоидным артритом с различным 10-летним фатальным риском сердечно-сосудистых заболеваний / А.В. Синеглазова // Материалы VII итоговой научно-практическая конференция молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск : Изд-во «ЧелГМА», 2009. - С. 131-133.

16. Синеглазова, А.В. Артериальная гипертензия у женщин с ревматоидным артритом во взаимосвязи с традиционными и «болезнь-обусловленными» факторами сердечно-сосудистого риска / А.В. Синеглазова, Т.В. Кучерявченко, А.В. Сарычев, О.Б. Несмеянова, О.В. Соловьева, И.В. Меньшикова, К.П. Степанова, И.Н. Данилюк, А.Н. Харькова // Вестн. Челябинской обл. клинической больницы. - 2010. - № 2 (9). - С. 40-41.

17. Синеглазова, А.В. Ассоциация стенокардии с «болезнь-обусловленными» факторами риска у женщин с ревматоидным артритом / А.В. Синеглазова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - Т. 9, № 6, прил. № 1. - С. 306. - Материалы рос. нац. конгр. кардиологов.

18. Синеглазова, А.В. Традиционные факторы риска и стенокардия у женщин с ревматоидным артритом / А.В. Синеглазова, О.Ф. Калев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - Т. 9, № 6, прил. № 1. - С. 306. - Материалы рос. нац. конгр. кардиологов.

19. Синеглазова, А.В. Взаимосвязь депрессивных состояний с некоторыми характеристиками ревматоидного артрита у женщин / А.В. Синеглазова, О.А. Громова // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск : Изд-во «ЧелГМА», 2010. - С. 221-223.

20. Синеглазова, А.В. Кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой / А.В. Синеглазова, О.В. Соловьева, О.Б. Несмеянова // Полипатии в семейной и клинической медицине : материалы обл. науч.-практ. конф., посвящ. пам. акад. АМН, проф. П.Е. Лукомского / под ред. О.Ф. Калева. - Челябинск : Изд-во «ЧелГМА», 2010. - С. 91-94.

21. Синеглазова, А.В. Структурно-функциональное состояние левого желудочка у женщин с ревматоидным артритом / А.В. Синеглазова, Т.В. Кучерявченко, Е.П. Никольская, Л.М. Немкова, А.Л. Михеев // Полипатии в семейной и клинической медицине : материалы обл. науч.-практ. конф., посвящ. пам. акад. АМН, проф. П.Е. Лукомского / под ред. О.Ф. Калева. - Челябинск : Изд-во «ЧелГМА», 2010. - С. 87-89.

22. Синеглазова, А.В. Пищевые привычки женщин с ревматоидным артритом в Челябинской области / А.В. Синеглазова, О.Ф. Калев // Вестн. Южно-уральского гос. ун-та. - 2010. - № 19 (195). - С. 105-109.

23. Синеглазова, А.В. Психоэмоциональный статус женщин с ревматоидным артритом / О.А. Громова, А.В. Синеглазова, О.Б. Несмеянова // Системные ревматические болезни и спондилоартриты : тез. ежегодной науч.-практ. конф. 26-29 октября, 2010 г. - М., 2010. - С. 49.

24. Громова, О.А. Артериальная гипертензия во взаимосвязи с личностными особенностями женщин с ревматоидным артритом / О.А. Громова, А.В. Синеглазова, О.Ф.Калев // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, прил. № 1. - С. 89-90.

25. Громова, О.А. Артериальная гипертензия как фактор риска и коморбидное состояние у женщин с ревматоидным артритом / О.А. Громова, А.В. Синеглазова, О.Ф. Калев // Тезисы докладов II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, ХVIII Ежегодной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2011. - С. 111-112.

26. Громова, О.А. Влияние артериальной гипертензии на качество жизни женщин с ревматоидным артритом / О.А. Громова, А.В. Синеглазова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 6, прил. № 1. - С. 87. - Материалы рос. нац. конгр. кардиологов.