ВИЧ-инфекция/СПИД в Дальневосточном федеральном округе Российской Федерации (эпидемиологическая характеристика)

Наиболее пораженной ВИЧ группой населения оказались лица из эпидемических очагов инфекции, в основном, имевшие контакты по совместному с ВИЧ-инфицированными употреблению инъекционных наркотиков. Результативность тестирования в данной группе составляла в 2003 г. 9190,7 случаев на 100 тысяч обследований. При этом, за последние 4 года она в 3,3 раза возросла, что в некоторой степени может свидетельствовать об активизации работы эпидемиологов в очагах ВИЧ-инфекции. По показателям результативности тестирования на антитела к ВИЧ в очагах инфекции в 2003 г. лидировали Камчатская, Еврейская автономная, Сахалинская области и Приморский край - соответственно 16666,7; 16000,0; 15151,5 и 14732,1 случаев на 100 тысяч обследований.

В период 2000-2003 гг., по показателям выявляемости ВИЧ-серопозитивных лиц, одной из наиболее пораженных ВИЧ категорией обследуемых в ДВФО явилась и такая группа населения, как лица, находящиеся в местах лишения свободы (код 112). Наиболее высокий показатель результативности тестирования этой группы в целом по округу был отмечен в 2001 г. - 850,4 случая; в 2003 г. он снизился до 300,2 случаев на 100 тысяч обследований. Однако на двух административных территориях ДВФО этот показатель в 2003 г. превышал среднедальневосточный - соответственно 947 и 385 случаев на 100 тысяч обследований в Приморском и Хабаровском краях.

Данные скринингового обследования на ВИЧ-инфекцию позволили подтвердить, что в настоящее время в пределах ДВФО к территориям с наиболее высоким риском инфицирования потребителей наркотических препаратов относятся Приморский и Хабаровский края, а также Амурская область.

Результативность тестирования на ВИЧ-инфекцию лиц с ЗППП увеличилась по сравнению с 2000 г. почти в 1,5 раза и составила в 2003 г. 90,4 случаев на 100 тысяч обследований. Среди административных территорий ДВФО наиболее высокий показатель выявляемости ВИЧ-серопозитивных лиц в этой группе наблюдался в 2003 г. в Приморском крае - 300,9 случаев на 100 тысяч обследованных.

Наряду с показателями в традиционных группах риска, в ДВФО отмечен незначительный рост результативности обследования в группе доноров (код 108) - с 13,5 в 2000 г. до 15,3 на 100 тысяч обследований в 2003 г. Такое увеличение можно объяснить ростом гетеросексуальной передачи ВИЧ среди общего населения. В число административных территорий округа, лидирующих по данному показателю, вошли в 2003 году Приморский и Хабаровский края - соответственно 52,5 и 16,5 случаев на 100 тысяч обследований.

В противоположность этому наблюдению, показатель выявляемости ВИЧ-инфекции среди беременных в 2003 г. почти в 2,3 раза уменьшился по сравнению с 2000 г.- соответственно 132,0 и 57,1 случаев на 100 тысяч обследований. В пределах ДВФО наиболее высокий показатель выявляемости ВИЧ среди беременных отмечен в Приморском крае - в 2003 г. он составлял 120,6 случаев на 100 тысяч обследований. В целом по округу уровень инфицированности ВИЧ беременных составлял 0,06%, в Приморском крае он достиг 0,1%.

Низкая эффективность тестирования на ВИЧ-инфекцию отмечена в округе среди лиц, обследованных по клиническим показаниям, и лиц из группы «прочие» - соответственно 81,4 и 41,5 ВИЧ-серопозитивных случаев на 100 тысяч обследованных в 2003 году.

Таким образом, эффективность серологического скрининга среди различных категорий населения ДВФО оказалась наибольшей в тех группах, которые занимают наименьший объем в структуре обследованного населения. Ими оказались лица, имевшие контакты с ВИЧ-инфицированными, потребители инъекционных наркотиков и заключенные.

С учетом того, что существенное количество (18,2%) ВИЧ-инфицированных в ДВФО были выявлены среди лиц из мест лишения свободы, особое внимание было уделено проявлениям эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях.

Так, в местах лишения свободы отмечена большая распространенность ВИЧ среди заключенных, чем среди свободного гражданского населения - соответственно 1805 случаев на 100 тысяч «тюремного» населения и 77 случаев на 100 тысяч населения ДВФО (к концу 2002 г.). При этом, на административных территориях ДВФО, за исключением республики Саха (Якутия), число ВИЧ-инфицированных в местах лишения свободы напрямую зависело от количества «тюремного» населения (рис. 5).

Рис. 5. Удельный вес (%) лиц из мест лишения свободы и доля (%) ВИЧ-инфицированных заключенных на отдельных административных территориях Дальневосточного федерального округа Российской Федерации (на конец 2002 г.)

Возможными источниками инфекции здесь чаще, чем на воле, являются потребители инъекционных наркотиков, относящиеся к маргинальным социальным группам - 88,4±2,3% и 71,1±1,9% соответственно, p<0,001. Среди ВИЧ-инфицированных заключенных в большей степени преобладают мужчины - 84,4±2,6% против 64,7±2,1% среди ВИЧ-инфицированных из числа общего населения (p<0,001). В основном, это лица в возрасте 20-39 лет. Среди ВИЧ-инфицированных заключенных отмечено также большее число подростков, чем среди ВИЧ-инфицированных из числа гражданского населения - соответственно 17,1±2,7% и 13,2±1,5%, p<0,05.

В пенитенциарных учреждениях ВИЧ-инфицированные лица до заключения были рабочими или безработными - соответственно 49,2±3,5% и 40,8±3,5%. Они имеют также более низкий уровень образования. Так, с незаконченным средним образованием оказалось 27,7%, с начальным образованием - 2,5% заключенных с ВИЧ-инфекцией.

Для ВИЧ-инфицированных подследственных и осужденных характерен и низкий уровень знаний по предупреждению заражения, они с трудом воспринимают такие знания. Так, большинство из них - 86,9±2,5% - до заключения под стражу для введения наркотиков использовали инструментарий общего пользования в группах в среднем по 5 человек, дезинфекцию которого с помощью подручных средств проводили лишь 7,8±2,2%. Среди ВИЧ-инфицированных заключенных высок уровень повторной преступности, связанной, в основном, с добыванием и распространением наркотических препаратов; более одной судимости имели 36,7% из них.

Отмечены особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и в путях распространения возбудителя. Следует отметить, что за весь период наблюдения (2001-2003 гг.) не было установлено ни одного случая заражения внутри ПУ. Однако, как было выявлено при сборе анамнестических данных, 88,4±2,3% ВИЧ-инфицированных до заключения под стражу употребляли наркотические препараты на протяжении от 3-х месяцев до 20 лет, что указывает на высокую вероятность реализации у них гемоконтактного механизма передачи ВИЧ. Средний стаж употребления наркотиков составил у них 3,6 лет. Несмотря на низкий уровень знаний по предупреждению заражений, ВИЧ-инфицированные заключенные, будучи на свободе, оказались очень изобретательными по добыванию наркотических препаратов. Большая часть из них - 84,7±2,7% - до заключения под стражу готовили препараты самостоятельно различными способами.

В структуре наиболее употребляемых ими до заключения под стражу наркотиков преобладали препараты опийного ряда (91,4±2,1%), в основном, кустарного производства, либо в виде моно-, либо в форме полинаркомании (рис. 6). На втором месте оказался препарат эфедрон - 30,7±3,5%, причем в 21,0±3,1% случаев - в сочетании с опиатами. Третья часть ВИЧ-инфицированных лиц после употребления наркотиков (до заключения под стражу) вступали в «незащищенные» половые контакты. Это может указывать на возможность реализации у них и гетеросексуального пути распространения ВИЧ, но с гораздо меньшей вероятностью, чем реализация парентерального пути заражения.

Рис. 6. Удельное значение (%) различных групп наркотических препаратов, употребляемых ВИЧ-инфицированными лицами до заключения под стражу.

Возможность только гетеросексуального способа заражения до заключения под стражу была отмечена у 11,1±2,2%, а гомосексуального - у 0,5±0,5% ВИЧ-инфицированных заключенных.

Сравнительный анализ путей заражения ВИЧ среди заключенных (в момент их нахождения на свободе) выявил более высокий процент, чем среди свободных граждан, распространения инфекции парентеральным путем, связанным с употреблением наркотических препаратов внутривенно (соответственно 88,4±2,3% и 71,1±1,9%, p<0,001). Гомосексуальный путь распространения инфекции в обеих сравниваемых группах оказался одинаковым. Заражение ВИЧ при гетеросексуальном контакте чаще имело место среди свободного населения, чем среди заключенных - 23,3±1,8% и 11,1±2,2% соответственно, p<0,001.

Несмотря на то, что случаев заражения внутри ПУ нами не установлено, полностью исключить данную возможность нельзя. Это объясняется тем, что внутри учреждений пенитенциарной системы имеются такие способствующие заражению факторы, как скученность, постоянная смена контингента, продолжающееся потребление наркотиков, гомосексуальные контакты, нанесение татуировок. Так, 5,0% охваченных анонимным анкетированием ВИЧ-инфицированных заключенных указали, что в период до выявления у них антител к ВИЧ находились в камерах с численностью до 25 человек. Почти пятая часть (19,6%) ВИЧ-инфицированных, находясь в заключении, наносили себе татуировки, 2,0% указали на гомосексуальные контакты, 3,5% - на употребление наркотиков внутри ПУ.

Особенностью эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в ПУ является и то, что ВИЧ-инфицированные заключенные имеют множество сопутствующих инфекций, обусловленных образом их жизни и поведения. Эти инфекции в большинстве случаев не рассматривались лечащими врачами в качестве критериев определения клинической стадии ВИЧ-инфекции, т.к. не являлись следствием воздействия ВИЧ и протекали на фоне нормального уровня Т-хелперов. Большинство ВИЧ-инфицированных заключенных (88,8±2,3%) находились в стадии первичных проявлений заболевания (стадии 2Б и 2В Российской классификации, 1989). Стадия вторичных проявлений ВИЧ-инфекции была выявлена у 10,7±2,3%. В то же время учитывалось, что наличие сопутствующих заболеваний может способствовать более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции у заключенных, находящихся в ПУ.

Среди ВИЧ-инфицированных лиц, находящихся в местах лишения свободы, выявлена большая, чем на свободе, частота инфицирования вирусами гепатитов (ВГ) с гемоконтактным механизмом передачи возбудителей - соответственно в 98,5±0,9% и 61,5±5,0% случаев, p<0,001. Это связано с достоверно большим числом потребителей инъекционных наркотиков среди ВИЧ-инфицированных из числа «тюремного» населения (коэффициент корреляции Пирсона r=+0,9).

Нами установлено, что этиологическая структура вирусных гепатитов (ВГ) среди ВИЧ-инфицированных заключенных представлена, в основном, микст-гепатитами В+С - 63,2±3,4%. При таком сочетании этиологических форм признаки активной репликации вируса гепатита С были отмечены в большем проценте случаев по сравнению с признаками активной репликации вируса гепатита В - 42,7±4,4% и 0,8±0,8% соответственно, p<0,001.

Среди ВИЧ-ВГ-коинфицированных пациентов была выявлена зависимость этиологической структуры ВГ от пола больных, пути распространения ВИЧ и клинической стадии ВИЧ-инфекции. Так, среди ВИЧ-ВГ-коинфицированных мужчин преобладали гепатиты В+С - 67,0±3,7%, в то время как среди женщин удельное значение гепатитов В+С и С оказалось одинаково высоким - по 47,4±8,1%. Среди ВИЧ-инфицированных заключенных, заразившихся парентеральным способом при внутривенном употреблении наркотиков, доля микст-гепатитов В+С в этиологической структуре ВГ была заметно большей, чем среди заразившихся половым путем - 65,9±3,6% и 40,0±8,9% соответственно. Больший удельный вес микст-гепатитов В+С оказался и в группе пациентов со второй стадией ВИЧ-инфекции (Российская классификация, 1989) по сравнению со стадиями 3-4 - соответственно 73,7% и 61,5%. Серологические признаки реактивации вирусного гепатита С и/или интеграции ДНК вируса гепатита В геном гепатоцитов оказались наиболее характерными для пациентов с 3-ей - 4-ой стадиями ВИЧ-инфекции. Данное наблюдение может свидетельствовать о прогрессировании у таких больных хронического заболевания печени и возможном развитии у них таких неблагоприятных исходов, как цирроз печени или первичная гепатокарцинома. Показано, что развитие указанных болезней в настоящее время часто приводит к летальному исходу ВИЧ-коинфицированных пациентов [А.В. Кравченко, 2002; В.И. Шахгильдян и соавт., 2001].

Таким образом, эпидемический процесс ВИЧ-инфекции среди «тюремного» населения протекает более остро, чем на свободе. Этому способствуют не только специфические условия содержания подследственных и осужденных, но, в большей степени, социальный статус и характер поведения самих заключенных. Несмотря на предпринимаемые меры по предупреждению заражения заключенных ВИЧ-инфекцией, внутри учреждений пенитенциарной системы все еще есть условия для реализации механизмов передачи возбудителей вышеперечисленных инфекций, но в более стесненных и ограниченных возможностями обстоятельствах.

Считается, что проведение молекулярно-эпидемиологических исследований в регионах с низкой пораженностью ВИЧ-1 имеет особое значение. Оно позволяет составить представление о «базовом» уровне генетической изменчивости ВИЧ-1 до начала развития возможной концентрированной эпидемии [Е.В. Казеннова и соавт., 2003].

С этой целью в 2002 г. нами, совместно с сотрудниками лаборатории вирусов лейкозов Института вирусологии имени Д.И. Ивановского РАМН (заведующий - д.м.н. А.Ф. Бобков), в два этапа проведено изучение генетических вариантов ВИЧ-1, циркулирующих на административных территориях ДВФО с относительно низкой превалентностью ВИЧ-инфекции - в Хабаровском крае, Амурской, Сахалинской и Еврейской автономной областях.

На первом этапе исследования были изучены сыворотки только от тех ВИЧ-инфицированных лиц, основным способом заражения которых было внутривенное введение наркотических препаратов. Это были жители Хабаровского края (18 человек), Амурской области (10 человек) и Еврейской автономной области (3 человека). Для анализа сывороток крови использовали разработанную М.Р. Бобковой и соавт. (1999) модификацию метода твердофазного ИФА, в котором антигенами являлись два синтетических олигопептида Р₁ и Р₂, гомологичных области V₃ gp 120 ВИЧ-1. Ранее было показано, что этот серологический тест позволяет со 100%-ной специфичностью дифференцировать сыворотки по env-серотипам А и В у ВИЧ-инфицированных наркоманов и лиц, имевших с ними половые связи [M.R. Bobkova et al., 2001].

В иммуноферментной реакции все исследованные пробы сывороток крови из Хабаровского края, Амурской области и Еврейской автономной области прореагировали с пептидом Р_2. Это указывало на принадлежность их к ВИЧ-1 субтипа А. На основании полученных результатов был сделан вывод о том, что в указанных регионах ДВФО, так же, как и в большинстве других субъектов Российской Федерации, среди потребителей инъекционных наркотиков распространяется ВИЧ-1 субтипа А.

На втором этапе исследования проведен анализ субтипов ВИЧ-1 с помощью метода сравнительной оценки электрофоретической подвижности гетеродуплексов (НМА) с использованием фрагментов области gag, амплифицированных в полимеразной цепной реакции (ПЦР). При этом, лизаты мононуклеарных клеток (лимфоцитов периферической крови) были получены от 8-ми ВИЧ-инфицированных лиц Хабаровского края и 12-ти ВИЧ-инфицированных лиц Сахалинской области.

Основным способом заражения всех ВИЧ-инфицированных пациентов Хабаровского края, от которых были получены клинические образцы, являлось внутривенное потребление наркотиков. В 100% этих проб гетеродуплексы с наибольшей электрофоретической подвижностью образовывались со стандартами подтипа А. Следовательно, результаты анализа гена gag клинических образцов из Хабаровского края методом HMA подтвердили полученные на первом этапе данные серологических исследований и продемонстрировали высокую степень гомогенности ВИЧ-1 среди потребителей инъекционных наркотиков, проживающих на материковой территории ДВФО.

На основании этого можно утверждать, что на ряде территорий ДВФО среди потребителей инъекционных наркотиков циркулируют те же самые варианты ВИЧ-1 подтипа А, которые ранее были обнаружены в других регионах России среди лиц, практикующих внутривенное введение наркотиков [A. Bobkov et al., 1998; V. Lukashov et al., 1999; M.R. Bobkova et al., 2001; А.Ф. Бобков и соавт., 2002].

Иная ситуация наблюдалась в Сахалинской области, расположенной на островной части ДВФО. Здесь материал для проведения НМА был собран от 3-х ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков и от 9-ти ВИЧ-инфицированных пациентов, заразившихся гетеросексуальным путем. При этом, результаты типирования гена gag ВИЧ-1 у одного потребителя наркотиков выявили вариант вируса подтипа В, у остальных пациентов данной группы риска - подтипа А. Следовательно, среди ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков Сахалинской области, наряду с вариантами субтипа А, циркулирует вариант ВИЧ-1 подтипа В, выявлявшийся на территории России в данной группе риска лишь спорадически [А.Ф. Бобков и соавт., 2002].

Еще более высокая гетерогенность ВИЧ-1 обнаружена в Сахалинской области среди ВИЧ-инфицированных лиц, заразившихся половым путем. Так, в этой группе пациентов с помощью анализа гена gag, кроме ВИЧ-1 подтипа А, типичного для потребителей наркотиков, у одного пациента, являющегося моряком дальнего плавания, удалось выявить вирус, несущий ген gag, характерный для рекомбинантной формы CRF01_AE. Возможным местом заражения данного ВИЧ-инфицированного были страны Юго-Восточной Азии, с которыми Дальний Восток имеет развитые экономические и социальные связи. Именно в Юго-Восточной Азии зарегистрировано широкое распространение варианта CRF01_AE ВИЧ-1 [A.Caumont et al., 2001; M.L. Kalish et al., 1995]. Ранее было показано, что этот рекомбинантный вирус спорадически обнаруживался на двух административных территориях ДВФО - в Хабаровском и Приморском краях [A. Bobkov et al., 1997].

Кроме этого, еще у одного пациента из Сахалинской области, заразившегося гетеросексуальным путем, удалось выявить вариант ВИЧ-1 подтипа D, более характерного для африканских стран [A. Caumont et al., 2001]. Однако, основным фактором риска у такого пациента было пребывание во Вьетнаме, где домининирует рекомбинантаная форма ВИЧ-1 CRF01_AE. Вирусы субтипа D в этой стране пока не обнаружены, но были выявлены другие вирусы иммунодефицита человека, характерные для африканских стран [A. Caumont et al., 2001].

Проведенные исследования продемонстрировали существенные различия подтипов ВИЧ-1 в клинических образцах, полученных с различных территорий ДВФО - его материковой (Хабаровский край, Амурская и Еврейская автономная области) и островной (Сахалинская область) частей. Данное наблюдение можно объяснить неидентичными путями проникновения подтипов ВИЧ-1 на эти административные территории. Так, на материковую зону ДВФО ВИЧ распространяется, в основном, из Европейской части России, а на островную его часть - не только из других регионов России, но и из стран Юго-Восточной Азии и Африки. С последними районами Сахалинская область имеет морские транспортные связи.

Подтверждением данному объяснению отчасти может быть тот факт, что у лиц, заразившихся в результате гетеросексуальных контактов, спектр подтипов ВИЧ-1, обнаруженный в Сахалинской области, отличается от такового в Европейской части России, в которой субтипы D и А/Е ВИЧ-1 не зарегистрированы [А.Л. Суханова и соавт., 2004]. Однако на обеих сравниваемых территориях России в этой группе риска все же доминирует вариант ВИЧ-1 подтипа А (рис. 7). На его долю приходится 77,814,7% и 73,38,1% соответственно в Сахалинской области и в Европейской части России.

Рис. 7. Субтипы ВИЧ-1, выявленные методом НМА в группах инфицированных в результате гетеросексуальных контактов - в Сахалинской области и в Европейской части России.

Таким образом, вариант ВИЧ-1 подтипа А, определяющий развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции как в целом по Российской Федерации, так и в ДВФО, в настоящее время доминирует не только среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно, но и в группе лиц, подвергающихся высокому риску заражения в результате гетеросексуальных контактов.

Принимая во внимание общность путей распространения возбудителей ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С (ВГС), мы изучили генетические варианты вируса гепатита С среди ВИЧ-инфицированных пациентов, заразившихся в результате внутривенного потребления наркотических препаратов. Контрольную группу составили пациенты без ВИЧ-инфекции с наличием у них хронического гепатита С, инфицированные парентеральным путем.

РНК ВГС в образцах крови ВИЧ-инфицированных лиц ДВФО была обнаружена методом ПЦР в 50,07,4% случаев. Это практически совпало с данными, полученными среди аналогичной группы наблюдения в Европейской части России - 56,21,6% [М.Р. Бобкова, 2002]. Доля РНК ВГС - позитивных результатов в обследованной нами контрольной группе была меньше - 32,32,6% (p<0,05). Данное наблюдение позволило сделать вывод о том, что продуктивная ВГС-инфекция, сопровождающаяся попаданием в кровь вирусных частиц, наблюдается у ВИЧ-инфицированных лиц несколько чаще, чем у ВИЧ-серонегативных пациентов.

Изучение генотипов вируса гепатита С показало, что как у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, так и у пациентов с хронической НС-вирусной инфекцией, серонегативных на антитела к ВИЧ, отмечено явное преобладание генотипа 1b ВГС - 43,510,6% и 64,84,7% соответственно (рис. 8). В то же время, этот генотип в группе ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков выявлялся реже по сравнению с генотипом 3а. На долю последнего в данной группе обследуемых приходилось 34,810,2%. Аналогичный показатель у ВГС-инфицированных лиц без ВИЧ-инфекции был меньше и составлял 19,03,8%.

Рис. 8. Генотипы ВГС, выявленные методом ПЦР среди различных групп населения ДВФО.

Кроме этого, анализ генотипов ВГС позволил нам выявить среди ВИЧ-инфицированных пациентов существенную частоту сочетаний двух генотипов 1b3a и 1b2a - в 17,48,1% и 4,34,3% случаев против 7,62,6% и 0% среди лиц контрольной группы. Полученные данные, в основном, согласуются с результатами аналогичных исследований, проведенных в Европейской части России. Однако на территории ДВФО среди ВИЧ-ВГС-коинфицированных потребителей наркотиков отмечена несколько большая частота суммарной встречаемости генотипов 1b и 3a - 65,210,1% и 52,210,6% против 35,21,5% (p<0,01) и 29,61,4% (p<0,05) в Европейской части России.

Несмотря на высокую степень гомогенности субтипов ВИЧ-1 среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков в ДВФО, полученные нами результаты свидетельствуют о высокой степени гетерогенности генотипов ВГС у них. Это позволяет нам разделить мнение М.Р Бобковой (2002) о том, что в России ВИЧ и ВГС могли распространяться среди данной группы риска независимо друг от друга и инфицировать ее не одновременно, а последовательно.

Проведенная нами оценка существующей в ДВФО системы профилактических мероприятий показала, что в рамках региональных целевых программ «Анти-ВИЧ/СПИД» здесь постоянно действуют информационно-образовательные системы по распространению среди населения знаний о мерах личной и общественной профилактики ВИЧ-инфекции. Кроме этого, в мероприятиях по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией/СПИДом в ДВФО принимают активное участие различные учреждения: ЮНЭЙДС, ВОЗ, ЮНИСЕФ, Всемирный банк, международные общественные неправительственные фонды и организации.

Координирующую роль и научно-методическую помощь по профилактике ВИЧ-инфекции/СПИДа в ДВФО осуществляет Дальневосточный окружной Центр по профилактике и борьбе со СПИДом, являющийся структурным подразделением Хабаровского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии Минздравсоцразвития Российской Федерации.

В структуре различных профилактических мероприятий, проводимых на территориях ДВФО, как и в целом по России, ведущая роль принадлежит информации и просвещению населения. Основными формами такой работы в ДВФО являются лекции и беседы, охват которыми молодых людей в возрасте 15-30 лет за последние 4 года повысился на 7,0-20,4%. В настоящее время на административных территориях ДВФО в лекционную работу среди молодежи дополнительно введены просмотры видеофильмов и психологические ситуационные игры.

Обучение в виде семинаров-тренингов, проводимых среди педагогов, учащихся школ, профессионально-технических училищ, студентов ВУЗов, колледжей, работников библиотек, инспекторов по делам несовершеннолетних, также стало одной из важных разновидностей профилактической работы в ДВФО. В средних школах на ряде территорий округа действуют и такие профилактические мероприятия, как единый классный час «Урок СПИДа» и факультативные занятия. Благодаря этому охват школьников данными формами профилактики за последний год увеличился на 48,1%.

Важным элементом профилактической работы с молодежью считаются общественные акции с привлечением специалистов и волонтеров из числа подростков и молодежи, с проведением лекций, бесед, консультаций, семинаров, конференций, с раздачей наглядных информационных материалов и средств индивидуальной защиты.

Наиболее эффективным методом профилактической работы в ДВФО является индивидуальное консультирование, позволяющее корректировать поведение, опасное в плане заражения ВИЧ-инфекцией. Кроме этого, осуществляется работа «телефонов доверия», проводятся социологические исследования, социальная реклама, викторины по проблеме ВИЧ-инфекции/СПИДа на молодежных дискотеках и в ночных клубах. В округе установлено тесное взаимодействие службы профилактики СПИДа с высшими и средними учебными заведениями, правоохранительными органами, системой исполнения наказаний, средствами массовой информации, общественными организациями, в том числе международными.

Профилактическая работа, проводимая в различных формах с молодежью Дальнего Востока, оказалась результативной в области усвоения знаний о путях распространения ВИЧ и способах предохранения от заражения ВИЧ-инфекцией. Так, на различных территориях ДВФО результаты стартовых и контрольных социологических исследований показали повышение уровня осведомленности молодежи о ВИЧ-инфекции/СПИДе на 5,5-38,5%.

Для целенаправленной работы с потребителями инъекционных наркотиков на четырех административных территориях ДВФО (в Приморском и Хабаровском краях, в Мирнинском районе республики Якутия, в Сахалинской области) реализуются программы «Снижение вреда». В рамках этих программ профилактическая деятельность осуществляется по двум основным направлениям: функционирование стационарных пунктов обмена шприцев и аутрич (уличная) работа. Среди потребителей инъекционных наркотиков проводятся разъяснительная работа по предупреждению заражения ВИЧ и вирусами гепатитов, обмен шприцев, раздача информационных материалов (буклетов, памяток и др.), дезинфектантов, презервативов.

Многие из участников этих программ прошли курсы реабилитации и лечения от наркотической зависимости. По расчетным данным, охват потребителей инъекционных наркотиков программами «Снижение вреда» составлял от 18,0% в Мирнинском районе республики Саха (Якутия) до 35,0% в Хабаровском крае.

Эффективность профилактической работы среди потребителей инъекционных наркотиков по программе «Снижение вреда» была частично установлена по результатам стартовых и контрольных социологических исследований. Так, в результате реализации программы «Снижение вреда» в Приморском крае произошло снижение показателя совместного использования инъекционного инструментария потребителями наркотиков с 88,0% в 1999 г. до 49,5% в 2001 г.. В Сахалинской области в результате профилактической работы с потребителями инъекционных наркотиков по программе «Снижение вреда» частота совместного или повторного использования шприцев снизилась с 90,0% в 1999 г. до 25,0% в 2002 г., а количество среди наркоманов лиц, использующих презервативы, увеличилось в этот промежуток времени с 20,0% до 38,0%. О результативности аналогичной программы в Мирнинском районе республики Саха (Якутия) свидетельствует также тот факт, что 19,32,6% человек из среды наркоманов получили стойкую ремиссию и отказались от приема наркотиков.

В Приморском крае и Сахалинской области началась реализация программ «Снижение вреда» и среди коммерческих секс-работниц. В результате анкетирования «уличных» проституток Приморского края был установлен высокий уровень их рискованного поведения. Так, число потребляющих инъекционные наркотики составило среди них 33,94,5%, имели ЗППП 80,43,7%; не использовали презервативы - 10,72,9%. Результаты этих исследований подтвердили существенную роль данной целевой группы в распространении ВИЧ-инфекции на территории Приморского края и обоснованность профилактической работы с ними по программе «Снижение вреда».

Целенаправленная профилактическая работа проводится и в пенитенциарных учреждениях ДВФО. Основными видами такой деятельности являются обучение специалистов уголовно-исполнительной системы методам профилактики и диагностики ВИЧ-инфекции и санитарно-просветительская работа среди заключенных в виде обучающих семинаров, лекций, бесед, различного рода занятий.

Широко проводятся мероприятия по предупреждению внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией/СПИДом через кровь и препараты, полученные из нее. В настоящее время в донорской службе ДВФО вся кровь тестируется на наличие антигена и антител к ВИЧ с помощью ИФА-тест-систем четвертого поколения. При этом, проводится тщательный отбор доноров, которые проходят медицинское освидетельствование с осмотром терапевта, гинеколога и, при необходимости, других специалистов. На административных территориях ДВФО созданы базы данных на лиц, отстраненных от донорства. В то же время метод карантинизации свежезамороженной плазмы внедрен пока только в Приморском крае (г. Владивостоке).

Как и в целом по России, в ДВФО в настоящее время реализуется единая практика по предупреждению передачи ВИЧ от матери к ребенку. Однако масштабы внедрения химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ здесь все еще недостаточны. Наряду с химиопрофилактикой, проводятся консультирование беременных, санация родовых путей во время беременности и отмена грудного вскармливания.

Таким образом, анализ реализуемой в округе профилактической работы демонстрирует определенную эффективность различных мероприятий на административных территориях ДВФО. Однако, проводимые меры по предупреждению распространения ВИЧ все еще не устранили причины опасного в эпидемиологическом отношении поведения молодежи. Позитивные поведенческие изменения ограничены в связи с продолжающейся наркотизацией молодежи и имеющимися у них факторами риска полового заражения.

В связи с этим, эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в ДВФО, как и на всей территории России, остается напряженной. По-прежнему в ДВФО растет показатель превалентности ВИЧ-инфекции, наибольшую опасность при распространении ВИЧ-инфекции представляют лица, употребляющие наркотики инъекционным путем, а также лица с беспорядочными половыми связями. Известно, что за массовым распространением ВИЧ обычно следует значительное повышение показателей смертности от СПИДа. Несмотря на то, что число умерших ВИЧ-инфицированных лиц в ДВФО невелико, дальнейший прогноз в отношении показателей заболеваемости СПИДом и смертности от него представляется здесь неблагоприятным. Так, с учетом того, что примерно у 50% ВИЧ-инфицированных лиц клинические проявления СПИДа развиваются к 8-му году от момента заражения [В.В. Покровский, 2004], число заболевших СПИДом в округе может достигнуть к 2009 г. - 978, а к 2012 г. - 3261 человека.

Кроме этого, нами совместно со Справочной группой ЮНЭЙДС проведена оценка распространенности ВИЧ-инфекции в ДВФО и составлен прогноз ее дальнейшего развития. При этом мы исходили из положения о том, что эпидемия ВИЧ-инфекции в ДВФО начала интенсивно распространяться в группе высокого риска - потребителей инъекционных наркотиков, и что отмечается ограниченное ее распространение среди групп низкого риска путем гетеросексуальной передачи инфекции. Использование данной модели позволило предположить, что в период 2005-2010 г.г. в округе наступит резкий рост числа ВИЧ-инфицированных лиц, и к 2011-2012 гг. произойдет генерализация эпидемии с поражением ВИЧ-инфекцией более 1% населения ДВФО. В последующем, на протяжении 20 лет должна произойти стабилизация эпидемии. Данный прогноз построен с условием того, что в ДВФО в период с 2004 по 2030 гг. система профилактических мероприятий останется на прежнем уровне, то есть не будет усовершенствована.

Следует отметить, что на административных территориях ДВФО в работе по профилактике и борьбе с этой инфекцией все еще имеют место нерешенные вопросы. Так, выделяемые в рамках реализации региональных программ «Анти-ВИЧ/СПИД» ассигнования не позволяют в полной мере проводить диагностику ВИЧ-инфекции на должном уровне, а также решать вопросы лечения больных, проведения перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции современными антиретровирусными препаратами, внедрения метода карантинизации донорской крови. В связи с этим, на территориях ДВФО необходимо внести коррективы в региональные программы «Анти-ВИЧ/СПИД», предусмотрев ассигнования на закупку в необходимых объемах тест-систем для диагностики ВИЧ-инфекции, препаратов для проведения антиретровирусной терапии больных ВИЧ-инфекцией/СПИДом, препаратов для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, оборудования для службы переливания крови.

Большинство лечебно-профилактических учреждений ДВФО все еще не осуществляют должного консультирования пациентов, направляемых на обследование на ВИЧ-инфекцию. Персонал таких учреждений необходимо шире привлекать к проведению до- и послетестового консультирования, как наиболее важного вида индивидуальной профилактической работы. Следует также активизировать в округе просветительскую и информационную деятельность по пропаганде ответственного материнства, обеспечив привлечение к ней специалистов женских консультаций, кожно-венерологических и наркологических диспансеров.

Учитывая важность профилактической работы среди групп риска, необходимо принять меры по внедрению на ряде территорий ДВФО (в Амурской, Магаданской, Камчатской, Еврейской автономной областях, Чукотском и Корякском автономном округах) программ по профилактике ВИЧ-инфекции/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков и лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату. В ДВФО также целесообразно обеспечить организацию более тесного взаимодействия с неправительственными и общественными организациями в сфере профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа, особенно при реализации программ «Снижение вреда», предусмотрев комплексный профилактический подход и соблюдение требований законодательства.

Таким образом, эпидемия ВИЧ-инфекции в ДВФО продолжает нарастать. Об этом свидетельствует увеличение кумулятивного числа ВИЧ-инфицированных, в то время как число смертей среди них остается пока небольшим. Соответственно продолжает расти и пораженность населения Дальнего Востока ВИЧ-инфекцией.

За последние 4 года темпы прироста числа вновь выявленных случаев ВИЧ-инфицирования превышают аналогичные общероссийские показатели. Однако скорость распространения ВИЧ-инфекции в целом по округу, начиная с 2001 г., несколько снизилась, что подтверждается уменьшением числа впервые выявленных случаев. В то же время, на тех территориях ДВФО, где ВИЧ-инфекция стала регистрироваться недавно (Чукотский автономный округ и Еврейская автономная область), темпы прироста новых случаев инфицирования остаются достаточно высокими.

Преимущественное распространение ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в ДВФО началось тремя годами позже, чем в целом по Российской Федерации, и в настоящее время продолжается. У подавляющего большинства ВИЧ-инфицированных лиц отмечен факт употребления наркотиков. Вместе с тем, в ДВФО заметно активизировалась передача ВИЧ гетеросексуальным путем. Следствием этого является увеличение доли женщин среди вновь выявляемых случаев ВИЧ-инфекции, а также повышение роли передачи ВИЧ от инфицированной матери к ребенку.

Наиболее существенно растет процент лиц, инфицированных гетеросексуальным путем, на тех территориях (в республике Якутия и Магаданской области), где сравнительно давно произошли первые вспышки ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. Аналогичные наблюдения имели место на таких территориях России, как Калининградская область и Краснодарский край.

Показатели распространенности ВИЧ-инфекции и смертности от СПИДа свидетельствуют о том, что эпидемия ВИЧ-инфекции на административных территориях ДВФО находится на разных стадиях. На большинстве из них, за исключением Приморского и Хабаровского краев, она все еще проходит начальную стадию. Низкая пораженность ВИЧ населения большинства регионов Дальнего Востока может быть объяснена таким географическим фактором, как транспортная их удаленность от крупных очагов ВИЧ-инфекции, наблюдаемых не только за пределами ДВФО, но и на территории Приморского края.

В то же время, в Хабаровском крае, граничащем с Приморьем, эпидемия ВИЧ-инфекции находится на пороге локализованной стадии. В Приморском крае она уже «сконцентрирована» в группе потребителей инъекционных наркотиков и может перейти в явную «генерализованную» фазу, т.к. в эпидемический процесс все чаще вовлекается гетеросексуальная часть населения, не потребляющая наркотики. Наибольшие в ДВФО показатели пораженности ВИЧ-инфекцией населения Приморского и Хабаровского краев можно объяснить высоким уровнем миграции населения и хорошо развитой транспортной системой. Такие города, как Хабаровск и Владивосток являются наиболее удобными в ДВФО пунктами для транспортировки наркотиков.

Проведенный нами анализ результатов серологического скрининга населения ДВФО на ВИЧ-инфекцию подтверждает важность его использования в эпидемиологическом надзоре за этим заболеванием, что позволило выявить не только основные группы «риска» заражения, но и административные территории с высоким риском инфицирования среди различных контингентов обследуемого населения. Так, к территориям ДВФО с высоким риском инфицирования потребителей наркотических препаратов в настоящее время можно отнести Приморский и Хабаровский края, Амурскую область; к территориям с высоким риском заражения гетеросексуальным путем - Магаданскую область и республику Якутия. Оценка реализуемой в Дальневосточном федеральном округе системы серологического скрининга на ВИЧ-инфекцию позволила подтвердить целесообразность дорогостоящего обследования в отдельных группах населения, особенно в группах потребителей наркотиков, лиц, находящихся в местах лишения свободы, и контактных из очагов ВИЧ-инфекции.

Молекулярно-генетические исследования позволили установить доминирование в ДВФО варианта ВИЧ-1 субтипа А среди потребителей инъекционных наркотиков. Показано, что циркулирующие на материковой части ДВФО генетические варианты ВИЧ-1 отличаются от таковых, обнаруженных на островной части Дальнего Востока. Кроме этого, на островной части округа выявлена относительно высокая гетерогенность ВИЧ-1 среди лиц, инфицированных половым путем. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения постоянного молекулярно-эпидемиологического мониторинга в различных регионах ДВФО.

Установлен ряд отличий в проявлениях эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в системе УИН. Так, уровень пораженности ВИЧ лиц из мест лишения свободы превышает средний показатель как в целом по стране, так и в ДВФО. Внутри учреждений пенитенциарной системы действуют те же, что и на свободе, механизмы передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С, но в более стесненных обстоятельствах.

Прогноз дальнейшего развития эпидемии ВИЧ-инфекции в ДВФО предполагает значительное повышение показателей смертности от СПИДа в ближайшие годы. Так, к 2012 г. число смертей, связанных с ВИЧ-инфекцией, может достигнуть в ДВФО половины всех выявленных к концу 2003 г. ВИЧ-инфицированных в округе. К этому же времени в ДВФО прогнозируется «генерализация» эпидемии ВИЧ-инфекции/СПИДа.

наркомания инфекция скрининговый

Выводы

1. В ДВФО при более низкой пораженности населения ВИЧ-инфекцией в сравнении с общероссийским показателями (97,2 против 182,2 случаев на 100 тысяч населения), установлены существенные различия в показателях пораженности на разных административных территориях. Наиболее неблагополучная эпидемиологическая ситуация (239,8 случаев на 100 тысяч населения) отмечена в Приморском крае (территория с интенсивными миграционными процессами и высокой плотностью населения), где раньше, чем на других территориях, выявлены первые случаи ВИЧ-инфекции. В Чукотском автономном округе и Еврейской автономной области, на территориях которых постоянное выявление инфекции началось с 2001 г., отмечены самые низкие показатели пораженности (соответственно 26,1 и 12,6 случаев на 100 тысяч населения).

2. Вскрыты закономерности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на различных стадиях эпидемии на территориях ДВФО. На начальной стадии (1989-1998 г.г.) установлены низкие темпы прироста новых случаев инфицирования, преобладание в качестве контингентов риска лиц с беспорядочными половыми связями, преимущественное поражение инфекцией мужчин и лиц в возрасте 20-39 лет. Во второй период (1999-2003 г.г.) отмечены высокие темпы прироста случаев ВИЧ-инфекции, преимущественное распространение инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, а также вовлечение в эпидемический процесс большего числа женщин и подростков.

3. В ДВФО определяющая роль парентерального пути распространения ВИЧ-инфекции среди инъекционных потребителей наркотиков установлена в 1999 году - на три года позже, чем в Европейской части России. В последние три года (2001-2003) на Дальнем Востоке отмечена тенденция к уменьшению роли парентерального пути распространения, связанного с введением наркотиков; показано возрастание значимости гетеросексуальной передачи. В эти годы отмечено почти двукратное увеличение числа рождений детей от ВИЧ-инфицированных матерей.

4. Наибольшая эффективность скринингового тестирования на наличие антител к ВИЧ установлена среди первично обследованных лиц из эпидемических очагов ВИЧ-инфекции, потребителей инъекционных наркотиков и лиц, находящихся в местах лишения свободы - соответственно 9190,7; 2091,7 и 300,2 случаев на 100 тысяч обследований.

5. Установлены различия в распространении генетических вариантов ВИЧ-1 на материковой и островной частях ДВФО, обусловленные различными географическими путями проникновения возбудителя на административные территории Дальнего Востока: в первом случае - с других территорий Российской Федерации; во втором - частым завозом из стран Юго-Восточной Азии и Африки.

6. Выявлено доминирование варианта ВИЧ-1 субтипа А среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков и лиц, заразившихся в результате гетеросексуальных контактов. В отличие от Европейской территории России, в ДВФО, кроме субтипа А, показана циркуляция ВИЧ-1 субтипов В, D и А/Е. Среди ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков с хронической НС-вирусной инфекцией отмечено преобладание генотипов вируса гепатита С 1b (43,5%) и 3а (34,8%). Частота сочетаний генопипов 1b и 3а составила 17,4%, генотипов 1b и 2а - 4,3%.

7. Установлена более значительная (в 23,4 раза) пораженность ВИЧ лиц, находящихся в учреждениях пенитенциарной системы, по сравнению с аналогичным показателем среди всего населения ДВФО - соответственно 1805,0 и 77,0 случаев на 100 тысяч населения в 2002 году. Среди заключенных с ВИЧ-инфекцией отмечена высокая (98,5%) частота коинфицирования вирусами гепатитов В, С, D. Удельный вес гепатита В+С составил 63,2%, гепатита С - 35,8%, гепатита В - 0,5%, гепатита В+С+D - 0,5%.

8. Эффективность профилактических мероприятий, реализуемых среди населения ДВФО, оценена по результатам социологических исследований. Показаны повышение (на 5,5-38,5%) уровня знаний молодежи о путях распространения и способах предохранения от заражения ВИЧ, а также снижение (на 38,5-65,0%) практики совместного использования шприцев потребителями инъекционных наркотиков.

Практические рекомендации.

1. Большая часть потребителей инъекционных наркотиков на ВИЧ-инфекцию не обследуются, а количество первично обследованных лиц данной группы риска с каждым годом уменьшается. Поэтому для получения более достоверных данных об уровне распространенности ВИЧ среди потребителей наркотиков необходимо использовать результаты первичного и повторного (у лиц с выявленной ВИЧ-инфекцией) серологического скрининга в каждом текущем году.

2. В связи с тем, что распространение ВИЧ-инфекции среди групп риска ассоциировано с различными генетическими вариантами ВИЧ-1, определяющими закономерности эпидемии в каждом регионе, необходимо проводить постоянный эпидемиологический мониторинг за ВИЧ-инфекцией с изучением распространенности субтипов ВИЧ-1 на всех административных территориях Дальнего Востока.

3. Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев у ВИЧ-инфицированных заключенных, находящихся в местах лишения свободы, выявляются вирусные гепатиты В и/или С, в качестве прогностических критериев течения ВИЧ-инфекции в сочетании с хроническим вирусным гепатитом у таких лиц целесообразно использовать определение маркеров активной репликации парентеральных вирусных гепатитов, а также генотипов вируса гепатита С.

4. Для своевременного противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции/СПИДа в целевые программы, действующие на территориях Дальнего Востока, необходимо внести коррективы в вопросы диагностики ВИЧ-инфекции на современном уровне (определение РНК вируса, ДНК провируса, показателей иммунитета методом проточной цитометрии); лечения всех нуждающихся больных; проведения в полном объеме перинатальной профилактики; внедрения метода карантинизации донорской крови; привлечения большего числа специалистов здравоохранения к проведению до- и послетестового консультирования; пропаганды здорового образа жизни, ответственного отцовства и материнства.

5. На Дальнем Востоке Российской Федерации необходимо принять меры по более широкому внедрению среди групп риска профилактических программ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Богач В.В., Кужман Н.П., Троценко О.Е. Состояние лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в Дальневосточном регионе // Клин. лаб. диагностика. - 1993. - №2. - С. 67-68.

2. Богач В.В., Троценко О.Е., Кужман Н.П. Частота выявления НВsAg в сыворотках, поступивших с территорий Дальневосточного региона на арбитражные исследования на ВИЧ-инфекцию // Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов: Матер. 3-ей научно-практ. конф. специалистов Сибири и Дальнего Востока. - Хабаровск, 1993. - С. 32-33.

3. Богач В.В., Поляченко М.Н., Троценко О.Е. Распространенность носительства НВsAg среди больных с венерическими заболеваниями // Вестник дерматол. и венерол. - 1993. - №6. - С. 30-32.

4. Bogach B.B., Trotsenko O.E, Kuzhman N.P., Yuzhakov L.I. HIV-infection and virus hepatitis in the Far East of Russia // Social and medical problems of AIDS: First Intern. Regional Conference on HIV-infection: Abstract Book. - Sain-Petersburg, 1994. - P. 5.

5. Koslov V.K., Kogut E.P., Ostrovskaya O.V., Bogach B.B., Trotsenko O.E. Perinatal pathology in Khabarovsk Region // The First Intern. Symposium of the Japan-Russia Medical Collaborative Organization on the Methods and Processes of Japan-Russia. - Niigata, 1993. - P. 74.

6. Кужман Н.П., Троценко О.Е., Фоменко В.В., Балахонцева Л.А. Результаты арбитражной диагностики ВИЧ-инфекции в Дальневосточном регионе // Акт. вопр. ВИЧ-инфекции: Матер. 3-ей регион. научно-практ. конф. - Ростов, 1994. - С. 24-25.

7. Богач В.В., Троценко О.Е., Давидович М.А. Сравнительная характеристика тест-систем для диагностики вирусного гепатита С // Клиническая лабораторная диагностика // 1995. - №4. - С. 38-39.

8. Богач В.В., Троценко О.Е., Балахонцева Л.А., Старостина И.С. Результаты скрининг-обследования населения Дальневосточного региона России на ВИЧ-инфекцию: Сб. инф.-аналитич. материалов. - Хабаровск, 1997. - 24 с.

9. Богач В.В., Троценко О.Е. ВИЧ-инфекция на Дальнем Востоке России // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - С.-Пб., 1998. - Том 2., №2. - С. 36.

10. Богач В.В., Троценко О.Е. ВИЧ-инфекция. Развитие эпидемии в Дальневосточном регионе Российской Федерации // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - С.-Пб., 1998. - Том 2., №3. - С. 44-46.

11. Богач В.В., Троценко О.Е. Развитие ВИЧ-инфекции в Дальневосточном регионе Российской Федерации // Журн. микробиол. - 1999. - №1. - С. 13-16.

12. Богач В.В., Троценко О.Е., Балахонцева Л.А., Фоменко В.В., Старостина И.С. Характеристика ВИЧ-инфекции на Дальнем Востоке России // Акт. вопр. профилактики ВИЧ/СПИДа, сопутствующих заболеваний в Еврейской автономной области: Сборник матер. к 10-летию образования областного центра по профилактике и борьбе со СПИД. - Биробиджан, 1999. - С. 11-15.

13. Богач В.В., Троценко О.Е., Томилка Г.С., Либерова Р.Н., Резник В.И., Старостина И.С. Современные методы лабораторной диагностики в системе эпиднадзора за вирусными гепатитами (Монография). - Хабаровск, 1999. - 200 с.

14. Богач В.В., Троценко О.Е., Томилка Г.С., Либерова Р.Н., Резник В.И., Старостина И.С. Современные методы диагностики и профилактики вирусных гепатитов с парентеральным путем распространения (Пособие для врачей республиканского значения). - Хабаровск, 2000. - 45 с.

15. Богач В.В., Старостина И.С., Троценко О.Е., Томилка Г.С., Котова В.О., Фоменко В.В., Гаврилова Е.А. Распространенность маркеров гепатитов В и С среди потребителей наркотиков // Журн. микробиол. - 2000. - №4. - С. 46-49.

16. Богач В.В., Троценко О.Е., Старостина И.С., Фоменко В.В., Балахонцева Л.А. Особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Дальневосточном регионе Российской Федерации // Русский журнал «ВИЧ/СПИД и родственные проблем»: Матер. 8-ой междун. конф. «СПИД, рак и родственные проблемы». - С.-Пб., 2000. - Т. 4, №2. - С. 124.

17. Богач В.В., Троценко О.Е., Старостина И.С. Гепатит С в Дальневосточном регионе России // Мир вирусных гепатитов: Бюллетень. - 2000. - №1 (январь). - С. 9-10.

18. Богач В.В., Троценко О.Е., Старостина И.С., Котова В.О. НС-вирусная инфекция на Дальнем Востоке России // Гепатит С (Российский конценсус): Тез. докл. научно-практ. конф. с междунар. участ. - М., 2000. - С. 14-17.

19. Bogach V.V., Trotsenko O.E., Starostina I.S., Fomenko V.V., Balakhontseva L.A. Features of HIV Epidemic in the Far East of Russian Federation // Abstr. 8-th Intern. conf. “AIDS, cancer and related problems”. - 2000. - V. 4., N2. - P. 161.