Дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии

Размещено на http://allbest.ru

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Трегубова Мария Владимировна

Волгоград - 2009



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Зильбер Марина Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Михельсон Александр Феликсович

доктор медицинских наук, профессор Кулавский Василий Агеевич

Ведущее учреждение: ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится __________ 2009 года в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131,г. Вологоград, пл.Павших борцов,1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Автореферат разослан __________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Селихова

Марина Сергеевна



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Интерес к проблеме гиперпролактинемии обусловлен ее распространенностью. Количество больных с синдромом гиперпролактинемии достигает 2 миллионов человек, у женщин в 7 раз чаще, чем у мужчин. Гиперпролактинемия наблюдается при опухолях гипофиза до 45% от их общего количества, до 40% - в идиопатическом варианте. Не исключается определенное влияние на частоту этой патологии неблагоприятной экологической обстановки (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., 2004). К тому же, отмечается увеличение частоты гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста до 4-5%, как одного из основных факторов развития симптоматической гиперпролактинемии (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2003).

Вместе с тем, стойкое повышение уровня пролактина обусловлено секретирующими аденомами гипофиза и приводит к формированию гипогонадизма, сексуальной дисфункции, нарушений психо-эмоциональной сферы и при значительных размерах - симптомов объемного процесса хиазмально-селлярной области. Также, гиперпролактинемия сохраняет лидирующие позиции в структуре женского бесплодия: до 40% случаев (Сидельникова В.М., 2007). Несмотря на достигнутые успехи в терапии гиперпролактинемии, вопрос о необходимости консервативного и оперативного лечения, лучевой поддержки в ряде случаев остается открытым, являясь направлением клинических исследований, особенно у беременных.

Проблема гиперпролактинемии при беременности: в 80% случаев рассматриваемый синдром приходится на долю молодых женщин в возрасте 25-40 лет (Naoki Hattori, 2003). Особенно значимы современные работы, посвященные изучению влияния избытка пролактина на нарушения иммунного статуса (Reber P.M.,1993; Серебрянский О.Ю., Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004). И, наконец, сочетание гиперпролактинемии с сахарным диабетом, гипотиреозом, гиперандрогенией усугубляют фето-плацентарные взаимоотношения. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные изучению данного вопроса.

Повышение частоты, комбинированность гиперпролактинемии, многообразие эффектов ее воздействия на органы репродуктивной системы требуют разработки научно-обоснованных, дифференцированных подходов к ведению беременности, родов и послеродового периода у пациенток с данной патологией и определяют цель нашей работы.

Цель исследования. Разработать дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии у беременных.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с гиперпролактинемией.

2. Проанализировать состояние плода и новорожденного от беременных с гиперпролактинемией.

3. Сопоставить функциональные и гормональные показатели фетоплацентарного комплекса с морфологическими изменениями плаценты у беременных.

4. Разработать метод дифференцированной терапии плацентарной недостаточности в зависимости от варианта гиперпролактинемии.

5. Оценить эффективность оптимизированного алгоритма ведения беременных с гиперпролактинемией с позиции характеристики и тяжести перинатальных исходов.

Научная новизна. В работе выявлены особенности течения беременности, родов и послеродового периода с различными вариантами гиперпролактинемии. Показана роль сочетанной эндокринной патологии в развитии осложнений беременности, перинатальных исходов. Изучены особенности формирования плацентарной недостаточности у беременных с гиперпролактинемией и влияние на состояние плода и новорожденного. Обоснованы современные подходы к организации медицинской помощи беременным с гиперпролактинемией.

Разработана дифференцированная схема терапии, направленная на уменьшение расстройств в фетоплацентарном комплексе и улучшении перинатальных исходов.

Практическая значимость. Полученные результаты дополняют представления о возможностях вынашивания беременности у женщин с различными вариантами гиперпролактинемии. Разработана тактика диспансеризации беременных женщин с гиперпролактинемией. Предложены патогенетически обоснованные лечебно-профилактические мероприятия для улучшения плацентарной функции и перинатальных исходов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наличие гиперпролактинемии у беременных приводит к увеличению частоты осложнений гестации, родов, послеродового периода. Ведущим осложнением беременности при гиперпролактинемии является плацентарная недостаточность, связанная с клинической и этиопатогенетической гетерогенностью заболевания, формирующая группу риска беременных по ее развитию.

2. Выделение беременных с синдромом гиперпролактинемии в группу риска по развитию хронической плацентарной недостаточности, диктует необходимость динамического исследования гормональных параметров фето- плацентарного комплекса в сопоставлении с инструментальными методами диагностики для своевременной коррекции выявленных нарушений.

3. Дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности, основанный на индивидуальном назначении гестагенной коррекции, курсов метаболической терапии, гормонотерапии улучшает перинатальные исходы.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации диспансерного наблюдения за беременными, с различными вариантами гиперпролактинемии внедрены в лабораторную диагностику и клиническую практику специализированных акушерских отделений ГКБ №40, Городского клинико-диагностического центра, Екатеринбургского консультативно - диагностического центра, акушерско - гинекологической службы МУ ЦГКБ №24 г. Екатеринбурга.

Основные положения исследований используются в практической работе клиники и в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Екатеринбурга, в лекционном курсе и на семинарских занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована 06.10.2009 г. на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебно - профилактического и педиатрического факультетов ГОУ ВПО УГМА. В обсуждении проблемы принимали участие практические врачи женских консультаций и клиник г. Екатеринбурга.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции, итоговой конференции молодых ученых с международным участием в 2007,2008, 2009гг.; на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебно - профилактического и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» и проблемной комиссии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» (г. Екатеринбург 2006, 2009гг.), Городской научно-практической конференции, посвященной юбилею МУ ЦГКБ №24 г. Екатеринбурга (г. Екатеринбург, 2007).

Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ: в областных, региональных и республиканских журналах, из них 3 в журналах, реферируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 141 источник, в том числе 80 - отечественных и 61 зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 21 таблицами и 20 рисунками.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы и исследования

В основу работы положено проведенное нами за период 2002-2009 гг. комплексное обследование 125 беременных и их новорожденных. Исследовано 45 плацент родильниц с эндокринной патологией. Обследованные контингенты и объем выборки представлен на рис. 1.

Рис. 1 . Дизайн исследования.

Для решения поставленных задач исследование проводилось по двум направлениям. В рамках первого направления для обоснования разработки дифференцированного алгоритма ведения проводилось проспективное исследование, в ходе которого проведена оценка исходной клинической характеристики, особенностей течения гестационного периода, родов, послеродового периода, перинатальных исходов у 125 женщин, разделенных на три группы.

На 2 этапе исследования проводился проспективный рандомизированный анализ эффективности разработанного дифференцированного подхода к терапии плацентарной недостаточности. Для обеспечения рандомизации исследуемые группы подбирались «слепым» методом. Осуществлен анализ прегравидарного фона, особенностей течения беременности, родов, послеродового периода, состояния новорожденных. Общая численность обследуемых составила 50 беременных и 50 новорожденных, выделенных из групп с гиперпролактинемией равной численностью в группы с проведенным дифференцированным лечением.

Основная группа представлена 50 беременными с микроаденомой гипофиза. Из них в 1а подгруппу вошли 30 беременных без сочетанной эндокринной патологии, в 1б подгруппу - 20 беременных с сочетанной эндокринной патологией (гипотиреоз, гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреоидита - АИТ, гестационный сахарный диабет - ГСД, гиперандрогения).

Вторая группа сравнения представлена 45 беременными с гиперпролактинемией неопухолевого генеза. Из них во 2а подгруппу были включены 25 беременных без сочетанной эндокринной патологии, во 2б подгруппу - 20 беременных с сочетанной эндокринной патологией. Группа контроля включила 30 беременных без эндокринных заболеваний

Тщательный подбор пациенток в основную, группу сравнения и контрольную группы, в частности, по таким параметрам, как возраст, уровень образования, семейное и социальное положение, паритет, количество беременностей позволил нам считать группы сопоставимыми, а полученные результаты обследования достоверными.

Клиническая оценка акушерской ситуации, течения и исхода беременности проведена с учетом специальных методов обследования включающих: ультразвуковое исследование плода и плаценты при помощи аппарата "Aloka SSD - 630", "Aloka SSD - 680" с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц.

Для определения структуры плаценты учитывали степень ее зрелости на основании общепринятой классификации (Grannum P.A. et al., 1979). Толщину плаценты измеряли в средней ее части, при оценке околоплодных вод по объему выделяли наблюдения с нормальным их количеством, многоводием, маловодием. Определение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока проводилось в маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии плода при помощи ультразвуковых сканеров "Aloka SSD - 1200", с использование трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 МГц.

Для оценки кривых скоростей кровотока рассчитывались такие показатели как: индекс резистентности , систолодиастолическое отношение и пульсационный индекс. Кардиотокографию у беременных проводили при помощи приборов Colometrics - 145 (США), Analogic Fetalgard - 2000 (США), Air Shields 1200 в течение 20 - 30 минут в положении на спине и на боку. беременность бесплодие гиперпролактинемия

Гормональная функция фетоплацентарного комплекса оценивалась по уровню содержания эстриола, хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), трофобластического бета-глобулина (ТБГ), прогестерона, плацентарного лактогена (ПЛ) в плазме периферической крови. Для интерпретации гормональных показателей применялась иммунохемолюминисцентная технология "Амерлайн" (Великобритания), с использованием реактивов фирмы "Джонсон и Джонсон", серии В-107, определение уровня эстриола с использованием иммуноферментных наборов «VEDA.LAB”, полученные результаты сравнивались с прилагаемыми нормами).

Состояние новорожденных оценивалось по параметрам антропометрических показателей ребенка при рождении, по шкале Апгар, динамике массы тела ребенка, аномалии развития, показателям адаптации, заболеваемости, мертворождениям, смертности в раннем неонатальном периоде.

Математико-статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ MS Excel для Windows Vista, «Statistica 8.0». Некоторые данные представлены в виде средней величины и стандартного отклонения (М±m). Достоверность различий между группами оценивалась критерием Манна-Уитни. Взаимосвязь между параметрами оценивалась с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (r). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Гиперпролактинемия наряду с другими эндокринными синдромами приводит к метаболическим, гормональным расстройствам и изменению иммунного статуса. К тому же гиперпролактинемия отягощает акушерско-гинекологический анамнез, вызывая осложнения беременности, рассматривающиеся в рамках ведущих причин плацентарной недостаточности (ПН).

Именно сложность указанных взаимосвязей определила наш интерес к детальному анализу развития ПН у беременных с гиперпролактинемией различного генеза.

Средний возраст беременных существенно не различался по группам и составил в основной группе - 28,5±2,56 года, в группе сравнения 27,6 ±2,69, в группе контроля - 27,1±2,42 года (p0,05). При этом прослеживается тенденция большего количества женщин старше 30 лет в основной группе - 16 (32%) человек по сравнению с - 10 (22,2%) во второй группе (p0,05).

Особенностью анамнестического обследования беременных с гиперпролактинемией явилось наличие в клинической картине синдрома галактореи - в первой группе в 36 (72%) случаях, во второй группе - в 28 (62,2%) случаях (p0,05). Жалобы на головную боль, повышенную тревожность, слабость были отмечены у пациенток всех групп и не носили специфического характера.

Средняя длительность заболевания до беременности у женщин основной группы составила 4,23±0,53 года, у женщин группы сравнения - 2,77±0,38 года (р<0,05), что определило большую длительность существования дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и менее благоприятный фон для вынашивания беременности в основной группе. На прегестационном этапе анализ уровня пролактина (ПРЛ) по группам выявил достоверные различия в исходном уровне (р<0,05). В основной группе до лечения - 2510 ±256,1 мМЕ/л, на фоне лечения - 559±51,2 мМЕ/л; в группе сравнения - 1779±183,2 мМЕ/л и 444±39,8 мМЕ/л соответственно.

Динамика изменений уровня пролактина по триместрам представлена на рисунке 2, из которого видно, что концентрация ПРЛ в сыворотке крови возрастала у пациенток всех групп.

Рисунок 2. Динамика изменений пролактина (мМЕ/л) по триместрам (р<0,05 при сравнении с группой контроля)

Средние показатели ПРЛ составили в основной группе в I триместре 2146±241,3 мМЕ/л, во II триместре 3915±367,8 мМЕ/л, в III триместре 4222±391,3 мМЕ/л, в группе сравнения в I триместре - 2168±237,2 мМЕ/л, во II триместре - 4443±470,4 мМЕ/л, в начале III триместра - 4841±369,5 мМЕ/л, что статистически значимо по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Распространенность сочетанной эндокринной патологии в подгруппах основной группы и группы сравнения представлена в таблице 1 и согласуется с данными литературы о выявлении и роли гиперпролактинемии при большом числе аутоиммунных заболеваний (Зильбер Н.А., 2008; R.W.McMurray,1994; M.Blank et al.,1990; Reber P.M.,1993).



Таблица 1.

Распространенность сочетанной эндокринной патологии (p0,05).

Эндокринный синдром	1б подгруппа	2б подгруппа
	N =20	%	N =20	%
Гипотиреоз	6	30	3	15
АИТ	8	40	5	25
ГСД	2	10	1	5
гиперандрогения	10	50	11	55

В основной группе отмечена большая распространенность сопутствующих эндокринных синдромов - гипотиреоза (30%, vs 15% во второй группе), АИТ ( 40%, vs 25% во второй группе), ГСД (10%,vs 5% во второй группе). При этом в основной группе отмечено 6 (30%) случаев одновременного сочетания гиперпролактинемии, гипотиреоза и гиперандрогении, тогда как во второй группе таких комбинаций нет.

В процессе проведения исследования у женщин исследуемых групп еще до наступления настоящей беременности была установлена высокая отягощенность соматическими и гинекологическими заболеваниями.

Частота детских инфекционных заболеваний (скарлатина, паротит, грипп, корь, краснуха и др.) у 27(54%) пациенток основной группы, у 19 (42,2% ) группы сравнения и у 6 (20%) контрольной (р1:к0,01, р2:к0,05).

Эти данные согласуются с представлениями о роли респираторных инфекций в повреждении диэнцефальной области с последующей дезинтеграцией деятельности гипоталамо-гипофизарного-гонадного комплекса (Коколина В.Ф., 2001; Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А., 2001).

Патология органов кровообращения (вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь) преобладала в группах беременных с гиперпролактинемией и составила в основной группе - 18 (36%) случаев, в группе сравнения - 14 (31,1%) и в группе контроля - 5 (16,6%) (p0,05). Отмечена высокая частота заболеваний печени и системы пищеварения, которая была выявлена у 28 (56%) женщин основной группы, у 15 (33,3%) женщин группы сравнения и у 6 (20%) контрольной группы (р1:к0,01). Заболевания почек и мочевыделительной системы выявлены - у 17(34%) женщин основной группы, у 9 (20%) основной группы и у 3 (9,9%) группы контроля (p1::к0,05). При этом достоверны различия (p1а::1б0,05) в распространенности заболеваний печени в подгруппе с сочетанной эндокринной патологией (75%, vs 43,3% в подгруппе без сочетанной эндокринной патологии), что определяет более выраженные метаболические сдвиги в условиях сочетанной патологии.

Особенностью беременных основной группы явился множественный характер сопутствующей экстрагенитальной патологии, так 3 заболевания и более были отмечены в 26 (52%) случаях в основной и в 15 (33,3%) случаях во второй группе (p0,05), что, возможно, указывает на срабатывание органо-органных механизмов при наличии опухолевого субстрата развития гиперпролактинемии.

Анализ нарушений менструального цикла на протяжении года перед зачатием представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Характеристика менструальной функции у пациенток с гипотиреозом различного генеза.

	1а подгруппа	1б подгруппа	2а подгруппа	2б подгруппа	контроль
	n=30	%	n=20	%	n=25	%	n=20	%	n=30	%
Нарушения менструального цикла (аменорея, опсоменорея)	9	30^	8	40*	7	28^	9	45*	1	3,3
Регулярный цикл	21	70^	12	60*	18	72^	10	50*	29	96,7



В соответствии с представленными данными, у беременных с сочетанной эндокринной патологией прослеживается тенденция к большей распространенности нарушений менструального цикла.

Распространенность дисменореи составила в основной группе 22 (44%) случая, в группе сравнения - 17 (37,8%), в группе контроля - 4 (13,3%) (р1:к0,01, р2:к0,05). Сходную распространенность опсоменореи и дисменореи в группах с гиперпролактинемией можно объяснить меньшим стажем заболевания и высокой выявляемостью патологии (20 (44%) случаев) в предшествующий беременности год во второй группе.

Гинекологический анамнез во всех группах с гиперпролактинемией был отягощен по бесплодию. Распространенность бесплодия в основной группе составила 12 (24%) случаев, в группе сравнения - 18 (40%) случаев, в группе контроля - 2 (6,6%) случая (р1:к0,05; р2:к0,01). Средний стаж бесплодия в исследуемых подгруппах составил: в основной группе - 4,63±0,74 года, в группе сравнения - 3,43±0,61 года, в группе контроля - 2,45±0,54 года (р0,05).

Превышение частоты бесплодия во второй группе (p0,05) связано с тем, что у пациенток данной группы бесплодие выступает в дебюте заболевания чаще, в то время как у пациенток с микроаденомой гипофиза первой причиной обращения к врачу являются нарушения менструального цикла. Частота гинекологических заболеваний (миома матки, эндометриоз, хронический аднексит, эктопия шейки матки) в подгруппах с гиперпролактинемией достоверно выше, чем в группе контроля - 34 (68%), 28 (62,2%) и 11 (36,6%) случаев соответственно (р1:к0,01, р2:к0,05).

Удельный вес отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза в подгруппах беременных с гиперпролактинемией статистически значимо выше, чем в группе контроля, что согласуется с данными других авторов (Фадеева Н.И. и соавт., 1999; Kuppersmith M. Et al., 1994; A.M.Rossi et al., 1995). Число медицинских абортов в анамнезе пациенток всех групп находилось примерно на одном уровне (р>0,05).

Однако, частота синдрома потери беременности в анамнезе у женщин с гиперпролактинемией статистически значимо выше в основной группе 16 (32%) случаев по сравнению с 3 (10%) случаями в группе контроля (р0,05). В структуре синдрома потери плода регрессирующая беременность была отмечена в основной группе - в 8 (16%) случаях, во второй группе - в 5 (11,1%), в группе контроля - в 1 (3,3%) (р0,05)

Как видно, уже на предварительном этапе анализа анамнестических данных беременные с гиперпролактинемией вошли в группу высокого риска по развитию осложнений гестационного периода.

Анализ настоящей беременности свидетельствовал о том, что ее течение у большинства женщин имело ряд особенностей, что не противоречит данным литературы (рис.3) (Прилепская В.Н.,1986; Бархатова Т.П. и соавт., 1994).

В нашем исследовании развитие токсикоза I половины беременности (в клинической форме рвота беременных) наблюдалось в основной группе в 21 (42%) случае, в 17 (37,7%) - во второй группе; в 6 (20%) - в группе контроля (р1:к0,05), во всех группах преобладала легкая форма. Высокая распространенность токсикоза I половины беременности у беременных с гиперпролактинемией отражает общность патогенетических механизмов у этого осложнения гестации и гиперпролактинемии - дисфункцию в диэнцефальной области. При этом в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией была отмечена тенденция к большей распространенности токсикоза I половины беременности, но без достоверных различий.

Часто встречающимся осложнением являлась анемия беременных: в основной группе - 24 (48%) случаев, в группе сравнения - 21(46,6%), в группе контроля - в 10 (33,3%) случаях (р>0,05). Случаев анемии тяжелой степени не было отмечено.



* - различия статистически значимы

Рис. 3. Осложнения гестации у беременных исследуемых групп

Особенностью гестационного процесса в группах с гиперпролактинемией явилась высокая частота угрожающих выкидышей и преждевременных родов. Угрожающий выкидыш был отмечен в основной группе - в 28 (56%) случаях, во второй группе - в 23 (51,1%) по сравнению с группой контроля - в 6 (20%) случаях (р0,01).

При этом в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией была отмечена тенденция к более высоким показателям, но без достоверных различий при сравнении с подгруппами без сочетанной эндокринной патологии.

Частота встречаемости угрожающих преждевременных родов была выше в основной группе (44%,vs 20% в группе сравнения (р0,05), что статистически значимо при сравнении с группой контроля - 2 (6,6%) случая (р1:к0,001, р2:к0,05).

Истмико-цервикальная недостаточность, как одна из причин невынашивания беременности, в исследуемых группах была отмечена только в группах с гиперпролактинемией: в основной группе - 3 (6%) случая, в группе сравнения - 2 (4,4%).

Мы проанализировали взаимосвязь угрозы невынашивания беременности в сроке до 12 недель с назначением гестагенов при установлении факта беременности.

Для этого мы рассмотрели 1б подгруппу, в которой доля беременных с ранним началом приема гестагенов статистически не отличалась от доли беременных без раннего приема гестагенов: 9 (45%) и 11 (55%) соответственно.

Частота угрожающих выкидышей у этих беременных составила - 2 (22,2%) и 10 (90,9%) случаев соответственно. Полученные данные свидетельствует о ведущей роли дефицита прогестерона в патогенезе угрожающих состояний у обследуемых беременных и о высокой эффективности гестагенной коррекции, которая позволила снизить частоту угрожающего выкидыша в 4,1 раза.

Частота встречаемости гестоза (преимущественно в виде отеков беременных) в группах с гиперпролактинемией была достоверно выше, чем в группе контроля: в основной группе - 32 (64%) случая, в группе сравнения - 31 (68,8%) по сравнению с 12 (40%) в группе контроля (р0,05).

Во всех исследуемых группах преобладала легкая форма гестоза. Нами констатировано раннее проявление признаков гестоза в группах с гиперпролактинемией по сравнению с группой контроля: в сроке 22-27 недель беременности в основной группе было выявлено 13 (26%) случаев, в группе сравнения - 13 (28,8%) по сравнению с 3 (10%) случаями в группе контроля (р0,05).

В исследуемых группах была отмечена высокая частота развития ПН: в основной группе - 44 (88%) случаев, во второй группе - 38 (84,4%) по сравнению с 5 (16,6%) - в группе контроля (р0,001).

Диагностика ПН при проведении ультразвукового исследования в сроке 22-24 недели составила в основной группе - 9 (20,5%) случаев, в группе сравнения - 12 (31,6%).

К маркерам первичной ПН относят аномалии предлежания и прикрепления плаценты (Сидорова И.С, Макаров И.О., 2005). Из этой группы маркеров в нашем исследовании имела место низкая плацентация, которая встречалась в основной группе в 7 (15,9%), во второй группе - в 5 (13,6%) (р1:к0,05).

Анализ количества околоплодных вод у беременных с плацентарной недостаточностью выявил большую частоту маловодия в основной группе (15,9%, vs 7,9% во второй группе (р>0,05). Увеличение толщины плаценты относительно сроков гестации было отмечено в основной группе 25 (50%) случаях, во второй группе - в 22 (48,9%), по сравнению с 1 (3,3%) в группе контроля (р0,001).

Уменьшение толщины плаценты было выявлено в основной группе в 6 (12%) случаях, во второй группе - в 2 (4,4%) (р1:к0,05).

При ультразвуковом исследовании признаки преждевременного созревания плаценты на 1-2 недели были отмечены в основной группе - в 21 (47,7%) случае, во второй группе - в 18 (47,4%) по сравнению с 1 (3,3%) - в группе контроля (р0,001).

Во всех случаях преобладала компенсированная форма ПН. Частота встречаемости субкомпенсированной формы составила - 13 (26%) случаев в основной группе, 12 (26,7%) - во второй группе, 1 (3,3%) - в группе контроля (р0,01). В подгруппах с сочетанной эндокринной патологией была отмечена тенденция к боле тяжелому течению ПН.

По оценке показателей допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока снижение маточно-плацентарного кровотока I А степени (М.В.Медведев, 1996) у беременных основной группы было отмечено в 3 (6%) случаях, в группе сравнения - в 2 (4,4%) (р>0,05) (рис.4).



* - различия статистически значимые с группой контроля

Рис. 4. Сравнительная характеристика маркеров ПН у беременных по группам

Синдром задержки развития плода был диагностирован у всех женщин с субкомпенсированной плацентарной недостаточностью. Во всех случаях была выявлена первая степень тяжести синдрома задержки развития плода (СЗРП) по ассиметричному типу. Наиболее часто СЗРП был отмечен в основной группе (14%, vs 6,6% во второй группе ).

Начальные признаки страдания плода по результатам КТГ установлены в основной группе в 15 (30%) случаях, в группе сравнения - в 12 (26,6%) по сравнению с группой контроля - 2 (6,6%) (р0,05).

Исходя из вышеизложенного, во всех группах с гиперпролактинемией наблюдается высокий уровень осложнений гестации, что статистически значимо при сравнении с группой контроля. При сравнительном анализе было установлено, что распространенность и степень выраженности осложнений гестации зависит как от генеза гиперпролактинемии, так и от наличия сочетанной эндокринной патологии.

Для установления последовательности и тяжести нарушения функции плаценты и плода нами было проведено определение плацентарных гормонов (хорионического гонадотропина человека - ХГЧ, плацентарного лактогена - ПЛ, прогестерона), эстриола, трофобластического бета-гликопротеина - ТБГ.

При сравнении ПЛ группы контроля с группами беременных с гиперпролактинемией были отмечены следующие изменения. У беременных основной группы в I триместре было выявлено снижение показателей с достоверной разницей при сравнении с группой контроля (р0,05).

Статистически значимое превышение показателей ПЛ было отмечено во II триместре в первой и второй группах, что свидетельствовало об активации компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса. Но к 33 неделе - в основной группе были отмечены уже более низкие показатели ПЛ, чем в группе сравнения и группе контроля (р0,05): в основной группе 4,29±0,49 мг/л, в группе сравнения 7,47±0,71 мг/л, в группе контроля - 5,65±0,58 мг/л (р0,05).

К концу беременности показатели ПЛ были достоверно ниже в обеих группах с гиперпролактинемией (р0,05).При сопоставлении показателей ХГЧ по группам нами не было выявлено достоверных различий (р>0,05), концентрация этого гормона во всех группах была в пределах нормативных показателей.

Исследования уровня прогестерона показали плавный постоянный прирост прогестерона во всех группах, но в группах с гиперпролактинемией показатели были смещены к нижней границе нормативного уровня, что было статистически значимо при сравнении с группой контроля (р0,05).

Мы считаем, что истинные цифры прогестерона в I триместре значительно ниже определяемых в виду проведения анализов на фоне гестагенной коррекции.

Анализ показателей ТБГ не выявил достоверных различий в I и II триместрах, в 26-28 недель было отмечено статистически значимое превышение показателя ТБГ в группе сравнения 137,02±14,,2 мг/л относительно группы контроля 100,12±11,2 мг/л (р0,05), что можно расценить как «напряжение» плацентарной функции.

Уровень эстриола в группах с гиперпролактинемией не выходил за рамки допустимых значений, но с 22-24 недель прирост показателей был меньшим, чем в группе контроля.

К 37 неделям показатели эстриола у беременных с гиперпролактинемией были достоверно ниже показателей группы контроля и составили в основной группе 4,89±0,56 нг/мл, в группе сравнения 5,34±0,59 нг/мл, в группе контроля - 8,31±0,73 нг/мл (р0,05).

Раннее снижение ПЛ, прогестерона у беременных с гиперпролактинемией дают основания для предположения о раннем развитии плацентарной недостаточности, а замедление прироста ПЛ к 32 неделе в основной группе указывает на более раннее снижение функции плаценты относительно группы сравнения.

Согласно нашим наблюдениям, оперативное вмешательство в плановом или экстренном порядке осуществлялось по сочетанным показаниям. Необходимо подчеркнуть, что только наличие гиперпролактинемии, даже опухолевого генеза не может являться самостоятельным показанием к проведению данного вида акушерской операции. Нами была выявлена высокая частота оперативного родоразрешения в основной группе (80%, vs 40% во второй группе), что было в 30% случаях обусловлено рекомендациями нейрохирурга.

При сравнительном анализе в группе с неопухолевым генезом гиперпролактинемии частота оперативных родов в подгруппе с сочетанной эндокринной патологией была достоверно выше - 60% в сравнении с 24% (р<0,05), что было определено большей частотой осложнений гестации, развитием аномалий родовой деятельности.

I период родов был осложнен развитием аномалий родовой деятельности достоверно чаще в группах с гиперпролактинемией - в 17 (60,7%) случаях в основной группе, в 14 (42,4%) случаях во второй группе по сравнению с 17,2% (р<0,001) - в группе контроля, что определило пересмотр тактики родоразрешения в родах в 18,9% случаях (р1:к0,001; р2:к0,05). (рис. 5).



* - различия статистически достоверны по сравнению с группой контроля; СДР - слабость родовой деятельности, ДРД - дискоординация родовой деятельности

Рис. 5. Характеристика осложнений родов в исследуемых группах

Обращает внимание более высокие показатели развития аномалий родовой деятельности в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией: несвоевременное излитие околоплодных вод - 50%, vs 38,7% в подгруппе без сочетанной эндокринной патологии; дискоординация родовой деятельности - 20%, vs 15,4% соответственно (р<0,05).

III период родов осложнился гипотоническим кровотечением в 3 (15%) случаях в 1б подгруппе с сочетанной эндокринной патологией, что превышает показатели в 1а подгруппе - 1 (3,3%) (р>0,05).

Послеродовый период осложнился в группе с сочетанной эндокринной патологией развитием гематометры - в 3 (15%) случаях (р1а:1б<0,05), эндометрита - в 2 (10%) случаях.

При динамическом наблюдении через 6 - 8 недель после родов признаков роста микроаденомы по результатам МР-исследования, определения уровня пролактина не было отмечено.

Исследованы 45 плацент, беременных с гиперпролактинемией - 25 с микроаденомой гипофиза, 20 - с идиопатической гиперпролактинемией и 20 плацент беременных без эндокринной патологии, которые были сопоставимы по возрасту и характеру осложнений беременности.

Данные морфологического исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Морфологические параметры плаценты при гиперпролактинемии различного генеза (М±m)

Параметры плаценты	Основная	Сравнения	Контроль
Масса, г	589,3± 53,7	575,3± 51,7	546,5± 43,1
Диаметр, см	19,2± 1,5	18,1 ±1,6	17,9± 1,7
Объем, смі	751,5± 37,6	717± 24,7	687,3± 19,9
Площадь материнской части, ммІ	282,3± 17,5	277,8 ±15,9	266,2± 13,8
Плодово-плацентарный коэффициент (ППК)	0,147±0,004	0,151± 0,002	0,159± 0,005

Анализ морфометрических показателей выявил тенденцию в группах с гиперпролактинемией к увеличению массы плаценты, объема и площади материнской части при сравнении с показателями контрольной группы без достоверных различий.

Эти данные сопоставимы с УЗ-морфометрией плаценты, которая выявила превышение толщины плаценты в основной группе в 50% случаев, в группе сравнения - в 48,8%.

Показатели плодово-плацентарного коэффициента находились в пределах нормы (Цирельников Н.И., 1980].

Микроскопическое исследование плаценты при гиперпролатинемии выявило следующие структурные изменения в группах с гиперпролактинемией - склерозирование стромы ворсин, ангиоматоз терминальных ворсин, появление очагов псевдоинфарктов и избыточного кальциноза.

Наряду с морфологическими признаками плацентарной недостаточности отмечены компенсаторно-приспособительные реакции плаценты, такие как увеличение числа синнцитиальных узелков, увеличение площади синциитио-капиллярных мембран.

Отличительной особенностью гистологического строения плацент при гестационном сахарном диабете является торможение созревания плаценты с преобладанием виллезного дерева промежуточных и незрелых ворсин, расширение стромальных каналов и увеличение клеток Кащенко-Гофбауэра в строме персистирующих незрелых ворсин, гиперпрлазия капилляров незрелых ворсин.

Гистиограмма плацент при гипотиреозе дополнительно выявила нарушение дифференцировки ворсинчатого хориона по типу хаотического склерозирования.

Полученные данные подтверждают развитие хронической плацентарной недостаточности компенсированной и субкомпенсированной формы у беременных с гиперпролактинемией, что во время гестации было выявлено с помощью методов функциональной и гормональной диагностики (Цинзерлинг В.А. и соавт., 1998).

Всего родилось живыми 125 детей.

При этом в основной группе 49 (98%) детей были доношенными, 1 (3,3%) - недонощенным; в группе сравнения - 44 (97,8%) детей были доношенными, 1 (2,2%) - недоношенным.

Неудовлетворительное состояние новорожденных при рождении достоверно чаще было отмечено в группах с гиперпролактинемией по сравнению с группой контроля (p<0,05), при этом в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией частота низкой оценки по Апгар была выше (таб.4).

Задержка развития по гипотрофическому варианту чаще встречалась в основной группе - 6 (12%) случаев, по сравнению с 3 (6,6%) случаями во второй группе (р>0,05).

Респираторный дистресс-синдром был отмечен в 1а подгруппе в 1 (3,3%) случае, в 1б подгруппе - в 2 (10%) случаях. В настоящее время ранний неонатальный период характеризуется ростом частоты церебральных нарушений у новорожденных - до 80%, которые в дальнейшем приводят к неврологическим и соматическим расстройствам, инвалидизации, социальной дезадаптации.

Таблица 4.

Характеристика состояния здоровья новорожденных от матерей исследуемых групп

Исследуемые группы/состояние новорожденных	основная	сравнения	контроль
	n=50	%	n=45	%	n=30	%
Средняя оценки по шкале Апгар На 1 мин На 5 мин	6,660,59 7,460,69		6,610,62 7,710,71		6,810,64 8,440,71
Оценка менее 7 баллов на 1 мин	12	24*	12	26,7*	2	6,7
СЗРП (гипотофический вариант)	6	12	3	6,6	1	3,3
Церебральная ишемия I степень II степень	25 12	50** 24*	17 9	37,7 20*	6 1	20 3,3

** - различия статистичеси значимы при сравнении с группой контроля р<0,01

В качестве ведущей причины перинатального поражения центральной нервной системы рассматривают гипоксическую вследствие плацентарной недостаточности. Мы провели анализ особенностей адаптации новорожденных от родильниц с гиперпролактинеимией.

Исследование патологии центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гиперпролактинемией было проведено методами клинического и инструментального обследования.

Частота встречаемости церебральной ишемии, по данным ультразвукового сканирования, в основной группе составила 37 (74%) случаев, во второй группе - 25 (55,6%), в группе контроля - 6 (20%) случаях (р1:к0,001, р2:к0,01). При этом была выявлена тенденция к большей встречаемости этого состояния в основной группе, в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией.

В неврологическом статусе в группах новорожденных такие синдромы, как синдром двигательных нарушений в виде пирамидной недостаточности, гипоксически-гидроцефальный, вегето-висцеральной дисфункции. Данные представлены на рисунке 6.

*-различия статистически достоверны при сравнении с группой контроля

Рис. 6. Неврологический статус новорожденных с гипоксически-ишемическим повреждением ЦНС

Нами была выявлена достоверная большая распространенность патологических синдромов в группах с гиперпролактинемией по сравнению с группой контроля (p<0,01), что, возможно является следствием не только гипоксии, но и наследственно обусловленного дисбаланса между дофаминергическими и серотонинергическими системами (Kidd P.M., 2000).

Также была отмена тенденция к более высокой частоте встречаемости данных синдромов в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией.

На основании многолетнего наблюдения и лечения беременных с эндокринной патологией нами был разработан алгоритм ведения беременных пригиперпролактинемии и сочетанной эндокринной патологии, предусматривающий III основных этапа: периконцепционную профилактику, гестационный мониторинг и послеродовую реабилитацию.

I этап включал проведение следующих мероприятий - диагностика и лечение гиперпролактинемии; обследование у нейрохирурга, офтальмолога (поля зрения, глазное дно), эндокринолога; диагностический поиск на сочетанную эндокринную патологию; санация очагов хронической инфекции; назначение гестагенов в течение 3-6 циклов перед планируемой беременностью.

Гестационный мониторинг осуществлялся на протяжении всей беременности и предусматривал совместное наблюдение акушером-гинекологом и эндокринологом 1 раз в 2 недели при отсутствии осложнений в I, II триместрах беременности и 1 раз в неделю в III триместре.

Однако основным идеологическим принципом построения алгоритма явился принцип дифференцировки ведения и лечения в зависимости от генеза гиперпролактинемии, от выявления ранних «индикаторов» развития дисфункции в фетоплацентарном комплексе (ранние угрожающие выкидыши, патология прикрепления хориона и плаценты, отклонения в уровне плацентарных гормонов и эстриола) и комбинированности патологии. При первом обращении у всех беременных осуществлялась госпитализация с целью определения риска на невынашивание.

Дополнительно к скриноговым срокам проведения УЗИ - проведение исследования состояния шейки матки в сроке 16 недель для диагностики ИЦН.

Основными положениями предложенной схемы лечения явилось - гестагенная коррекция с ранних сроков беременности; проведение курсов метаболической терапии (поляризующая смесь, актовегин, эссенциале, вобэнзим, витаминные комплексы) в критические сроки гестации - 6-7 недель, 16-18 недель, 26-28 недель, 35-36 недель всем беременным с гиперпролактинемией, назначение препаратов, улучшающих кровоток в сосудах системы мать-плацента-плод (курантил, трентал, фраксипарин в 24-26 недель курсом 5 дней), курсы сапазмолитической терапии (папаверин,магне-В6, гинипрал).

При этом беременные с микроаденомой гипофиза, с сочетанной эндокринной патологией требуют более длительного и интенсивного лечения; коррекция нарушений при сочетанной эндокринной патологии; психологическая коррекция во время беременности; профилактика аномалий родовой деятельности.

Послеродовая реабилитация заключалась в разрешении лактации всем беременным с решением вопроса о продолжении через 6-8 недель после родов при определении уровня пролактина, МРТ-исследования головного мозга, обследовании у офтальмолога.

При выявлении гиперпролактинемии - прекращение лактации и возобновление приема дофаминомиметиков, надежная послеродовая барьерная контрацепция в сочетании со спермицидами.

Для оценки эффективности разработанной акушерской тактики был проведен анализ прегравидарного фона, особенностей течения, родов, послеродового периода, состояния плодов и новорожденных у 50 беременных с гиперпролактинемией, распределенных в 2 группы.

Основная группа 1 представлена 25 беременными с рассматриваемой эндокринной патологией, которым был проведен полный комплекс клинико-лабораторного обследования и лечения по разработанному алгоритму.

Группа 2 (сравнения) - 25 беременных, находившихся под наблюдением с конца II триместра и не прошедших полного курса реабилитации.

Исходная клиническая картина беременных обеих групп достоверных различий по всем параметрам не имела, т.е. группы идентичны.

Течение настоящей беременности у данных контингентов беременных имело существенные различия - наибольшее число осложнений беременности имели пациентки 2 группы: токсикоз I половины беременности (40%, vs 16% в основной группе - p<0,05), гестоз (80%, vs 48% в основной группе - p<0,05); плацентарная недостаточность (96%, vs 68% в основной группе - p<0,05); ПН в субкомпенсированной форме (36%, vs 12% в основной группе - p<0,05). СЗРП был выявлен во второй группе в 4 (16%) случаях по сравнению с 1 (4%) случаем в первой группе (p<0,05), начальные признаки нарушения плода по КТГ 9 (36%) и 3 (12%) соответственно (p<0,05).

Аномалии родовой деятельности встречались чаще в группе сравнения - 8 (32%), но без достоверных различий с основной группой - 6 (24%) (р>0,05).

Оценка эффективности проведенных для плода мероприятий проанализирована нами также в сравнении по группам у 50 детей: 1 группа (n=25) 0 новорожденные от матерей с гиперпролактинемией с проведенным полным курсом лечебных мероприятий; 2 группа (n=25) - новорожденные от матерей с гиперпролактинемией с неполным курсом лечебных мероприятий.

Характеристика состояния новорожденных представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Характеристика состояния здоровья новорожденных от матерей исследуемых групп

Исследуемые группы/состояние новорожденных	основная	сравнения	р
	n=25	%	n=25	%
Оценка менее 7 баллов на 1 мин	3	12	9	36	<0,05
СЗРП (гипотофический вариант)	1	4	4	16	<0,05
Церебральная ишемия I степень II степень	11 8 3	44 32 12	21 13 8	84 52 32	>0,05 >0,05 <0,05

* - различия статистически значимы

Приведенные данные показывают тенденцию к большей частоте неблагоприятных перинатальных исходов во второй группе по сравнению с основной группой. Показательна и структура патологических синдромов у новорожденных, представленных в таблице 6.



Таблица 6.

Сравнительная характеристика синдромов адаптации у новорожденных исследуемых групп.

Синдромы адаптации	1 группа	2 группа	P
	n	%	n	%
Синдром двигательных нарушений	12	48	20	80	0,0184*
Гипертензионный синдром	6	20	14	36	0,0209
Вегето-сосудистая дисфункция	3	12	8	32	0,0878

* - различия статистически значимы при p<0,05

Частота развития патологических синдромов адаптации во второй группе достоверно выше по сравнению с основной группой.

Патологическая убыль массы тела в основной группе была отмечена реже 1 группе - в 2 (8%) случаях по сравнению с 5 (20%) случаями во второй группе, что отражает более высокий уровень катаболических процессов в организме у новорожденных группы сравнения.

Таким образом, использование дифференцированной схемы терапии плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии позволило: снизить развитие токсикоза I половины беременности в 2,5 раза; гестоза - 1,7 раза; состояние угрожающего выкидаша в 1,4 раза; плацентарной недостаточности в 1,3 раза; субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности - в 2,3 раза. При оценке перинатальных исходов было отмечено уменьшение доли детей, рожденных в неудовлетворительном состоянии в 2 развитие церебральной ишемии в 1,9 раз, II степени тяжести ишемии в 2,7 раза, патологической убыли массы тела в 2,5 раза.



ВЫВОДЫ

1. Течение беременности при гиперпролактинемии различного генеза осложняется: токсикозом I половины беременности 42% случая в основной группе и в 37,7% во второй группе; угрожающим выкидышем - в 56% и 51% случаях соответственно, угрожающими преждевременными родами в 44% и 20% соответственно; гестозом - в 64% и 69% соответственно, плацентарной недостаточностью в 88% и 84% (в субкомпенсированной форме - в 26% и 26,6% соответственно).

2. Особенностью родов у женщин с гиперпролактинемией явилась высокая частота оперативного родоразрешения - в 80% случаях в основной группе (из них 30% - по показаниям нейрохирурга) и в 40% - в группе сравнения; высокая частота аномалий родовой деятельности - в 60,7% и в 42,4% случаях соответственно. Развитие гипотонического кровотечения в подгруппе с сочетанной эндокринной патологией было отмечено в 15% случаях по сравнению с 3,3% случаями в подгруппе без сочетанной эндокринной патологии. Послеродовый период в группе с сочетанной эндокринной патологией осложнился развитием гематометры в 15% случаях, эндометрита - в 5% случаях.

3. Среди новорожденных от матерей с гиперпролактинемией задержка развития по гипотрофическому варианту определена в 2 раза чаще в основной группе, чем в группе сравнения; в гипоксии родилось на 3 % детей больше в группе сравнения; церебральная ишемия была отмечена в основной группе на 20% чаще, чем в группе сравнения.

4. В результате сопоставления гормональных и функциональных параметров с морфологическими характеристиками плацент выявлены: положительная корреляционная связь между увеличением толщины плаценты при УЗ-плацентометрии с морфометрическими показателями (+r=0,55); между снижением уровня плацентарных гормонов и развитием признаков компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности (+r=0,52).

5. Разработанный оптимизированный алгоритм ведения беременных с гиперпролактинемией и сочетанной эндокринной патологией позволил: снизить развитие токсикоза I половины беременности в 2,5 раза; состояние угрожающего выкидыша - в 1,4 раза; плацентарной недостаточности - в 1,3 раза; субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности - в 2,3 раза. При оценке перинатальных исходов было отмечено уменьшение доли детей, рожденных в неудовлетворительном состоянии - в 2 раза, развитие церебральной ишемии - в 1,9 раза, II степени тяжести церебральной ишемии - в 2,7 раза, патологической убыли массы тела - в 2,5 раза.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мероприятия по профилактике материнских и перинатальных осложнений у женщин с гиперпролактинемией необходимо начинать до наступления беременности; они должны включать не только нормализацию показателей пролактина, но и ликвидацию всех сопутствующих нарушений в репродуктивной системе.

2. Всех беременных с синдромом гиперпролактинемии следует выделять в группу «высокого риска» по развитию плацентарной недостаточности.

3. Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса

* Определение плацентарного лактогена, эстриола, ХГЧ, прогестерона, ТБГ в сроки 10-12 недель, 20 недель, 28 недель, 33 недели, 37 недель и по показаниям

* УЗИ-скрининг в 12-14 недель, 22-24 недель, 32-34 недели. Дополнительное УЗИ в сроке 16 недель для оценки состояния шейки матки, в 36-37 недель;

* Допплерометрия с 18-20 недель беременности

* КТГ с 28 недель для определения сердечной деятельности плода

4. Дифференцированная схема лечения плацентарной недостаточности включает следующие мероприятия:

1) - выявление «индикаторов» нарушений в фетоплацентарном комплексе, наличие сочетанной эндокринной патологии, опухолевый генез гиперпролактинемии определяют более интенсивные лечебно-профилактические мероприятия в условиях стационара и плановую госпитализацию в критические сроки гестации: 6-7 недель, 16-18 недель, 26-28 недель, 35-36 недель.

2) - гестагенная коррекция с момента установления факта беременности до 16-18 недель;

3) - проведение курсов метаболической терапии всем беременным с гиперпролактинемией в критические сроки гестации - 6-7 недель, 16-18 недель, 26-28 недель, 35-36 недель

4) назначение курсов антиагрегантов, при выявлении маркеров первичной ПН - фраксипарин

5) - коррекция нарушений при сочетанной эндокринной патологии;

6) - профилактика и лечение железодефицитной анемии;