Клинико-патогенетическое значение исследования антител к ферментам пуринового метаболизма и антиоксидантной системы при склеродермическом процессе

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Клинико-патогенетическое значение исследования антител к ферментам пуринового метаболизма и антиоксидантной системы при склеродермическом процессе

14.01.22 - ревматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Шилова Людмила Николаевна

Волгоград 2011

Работа выполнена в НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ЗБОРОВСКАЯ Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Яльцева Наталья Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Козлова Лилия Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Заводовский Борис Валерьевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «__» _________ 2012 г. в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.008.02 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «___» __________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.008.02 доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

склеродермия аутоантитело антиоксидантный пуриновый



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Хронические ревматические заболевания (РЗ) занимают значительное место в структуре общей заболеваемости населения во всех странах мира, в том числе и в России. Такое положение определяется их постоянно увеличивающейся распространенностью, поражаемостью всех возрастных групп населения, склонностью к хронизации и неуклонному прогрессированию, ведущим к снижению работоспособности, ранней инвалидизации пациентов и накоплению их в популяции [Фоломеева О.М., 2008; Эрдес Ш.Ф., 2007].

Системная склеродермия (ССД) - аутоиммунное заболевание соединительной ткани с характерным поражением кожи, сосудов, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, в основе которого лежат нарушения микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз [Насонов Е.Л., 2010]. Патологический процесс характеризуется прогрессирующим течением и развитием тяжелых висцеральных проявлений, приводящих к инвалидизации больных. Перед врачами стоит сложная задача ранней диагностики заболевания, определения его активности и прогноза. До сих пор не найдено строго специфичного для ССД лабораторного теста, поэтому продолжается поиск новых диагностических методов, позволяющих проводить дифференциальную диагностику ССД.

Патогенез ССД сложен, в его основе лежит несколько механизмов: нарушение коллагенообразования, микроциркуляции, гуморального и клеточного иммунитета [Мазуров В.И., 2009; Насонов Е.Л., 2010; Сигидин Я.А., 1994]. Активно обсуждается вопрос об участии в патогенезе аутоиммунных заболеваний различных нарушений, связанных с метаболическими процессами. В настоящее время доказана важная роль дисбаланса между процессами оксидации и антиоксидации в развитии и поддержании хронического ревматического воспаления [Зборовская И.А., 2005, Pronai L., 1991]. Антиоксидантная система (АОС) организма представлена целым рядом ферментов, призванных нивелировать патогенный эффект активных форм кислорода. При патологических состояниях нарушается равновесие между агрессивными и защитными факторами, что ведет к еще более глубокому повреждению тканей [Зайчик А.Ш., 1986; Heistad D.D., 2006], активизации прооксидантных факторов способствует состояние хронической гипоксии, обусловленной синдромом Рейно.

Известно, что пуриновый метаболизм (ПМ), играющий важную роль в поддержании многих функций организма (участие в метаболизме нуклеиновых кислот, регуляции сосудистого тонуса, свертываемости крови и т.д.), участвует в поддержании хронического ревматического воспаления, поэтому важно определить возможные причины нарушения функционирования пуринового метаболизма в организме больных со склеродермическим процессом [Рябов Г.А., 1991]. Связующим звеном между двумя ферментными системами (АОС и ПМ) выступает ксантиноксидаза - эндогенный фактор, способствующий интенсификации свободнорадикального окисления и процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Ксантиноксидаза действует на заключительном этапе пуринового метаболизма, окисляя ксантин и гипоксантин до мочевой кислоты.

Одной из причин изменения ферментативной активности могут быть аутоантитела к энзимам. Известно, что влияние антител на ферменты - неоднозначно: с одной стороны возможно усиление их функции, с другой - полное или частичное угнетение [Jabeen R., 2007].

Имеющиеся в литературе сведения по изучению аутоантител к энзимам АОС и ПМ при некоторых ревматических заболеваниях разрознены и не систематизированы. При этом следует отметить, что патологическое действие подобных антител до конца не определено. В связи с этим представляется перспективным комплексное исследование у больных ССД антител к основным ферментам АОС - супероксиддисмутазе (СОД), глутатионредуктазе (ГР), глутатионпероксидазе (ГП) и основным ферментам ПМ - аденозиндезаминазе (АДА), гуаниндезаминазе (ГДА), ксантиноксидазе (КО), что позволит выяснить некоторые детали патогенеза данного заболевания, а также поможет улучшить диагностику ранних форм болезни, активности процесса, проводить дифференциальную диагностику с очаговой склеродермией, первичным синдромом Рейно.

Учитывая, что ССД чаще поражает женщин молодого и среднего возраста, вызывая высокий процент инвалидизации, очень важно правильно и в ранние сроки поставить диагноз. Это не всегда возможно, поэтому изучение патогенетических механизмов болезни, разработка новых диагностических тестов, объективно отражающих активность патологического процесса и позволяющих провести дифференциальную диагностику в группе диффузных заболеваний соединительной ткани и СГЗ, является актуальной задачей современной ревматологии.

Результаты исследования могут дать дополнительные критерии эффективности проводимой терапии заболевания.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение качества диагностики, дифференциальной диагностики системных и очаговых форм склеродермии, объективизации контроля эффективности терапии, а также расширение наших знаний о возможных патогенетических механизмах склеродермического процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Разработать вариант иммуноферментного анализа с использованием иммобилизированных антигенных форм энзимов для определения специфических антител, отработать условия постановки метода; получить иммобилизированные формы СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО.

2.Изучить содержание аутоантител к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО в сыворотке здоровых людей и определить границы нормы этих показателей в зависимости от пола и возраста.

3.Изучить содержание аутоантител к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО в сыворотке больных с разными формами очаговой склеродермии, первичным синдромом Рейно.

4.На основе разработанных методик изучить содержание аутоантител к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО в сыворотке больных ССД в зависимости от активности, стадии, характера течения заболевания.

5.Выявить значение аутоантител к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО в сыворотке крови больных для выявления системности поражения.

6.Выявить наиболее информативные показатели аутоантителообразования к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма для ранней диагностики системной склеродермии, определения прогноза заболевания, в том числе возможности перехода ограниченных форм склероза в системные.

7.Исследовать динамику антителообразования в сыворотке крови больных ССД в условиях стационарного лечения и рассмотреть возможность использования этих тестов в качестве оценки эффективности терапии.

8.Уточнить роль антител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма в патогенезе склеродермического процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые для иммунодиагностики системной склеродермии были созданы и применены в иммуноферментном методе лабораторного исследования иммобилизированные формы ферментов антиоксидантной системы и пуринового метаболизма, подобраны оптимальные концентрации антигенов, определены условия иммобилизации ферментов и проведения постановки вариантоа ИФА.

Впервые в крови больных ССД, очаговой склеродермией, первичным синдромом Рейно осуществлено комплексное исследование уровня антител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма, выявлена зависимость изучаенных показателей от клинических особенностей течения системного склероза, определены признаки перехода ограниченных форм склеродермии в системные. Дана оценка возможности применения разработанных тестов для проведения адекватного контроля проводимой терапии, прогнозирования течения болезни, ее исходов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использование в практическом здравоохранении разработанных лабораторных тестов на основе иммобили-зи-ро-ванных антигенных препаратов с применением ферментов АОС и ПМ позволит улучшить диагностику системной склеродермии, что особенно важно на ранних стадиях патологического процесса, осуществлять контроль адекватности проводимой терапии. Выявленные закономерности уровней антител к ферментам АОС и ПМ при системном склерозе и очаговой склеродермии могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики между системными и ограниченными формами патологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Содержание антител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма зависит от активности и тяжести патологического процесса при системном склерозе.

2.Определение антител к энзимам АОС и ПМ может быть использовано в качестве дополнительных тестов для диагностики степени активности системной склеродермии, течения, формы патологического процесса, дифференциальной диагностики и оценки эффективности проводимой терапии.

3. Одной из причин изменения активности ферментов антиоксидантной системы и пуринового метаболизма могут быть антитела к ним.

4.Для диагностики ранней склеродермии в качестве дополнительного теста может быть использовано определение антител к ксантиноксидазе.

5.Наиболее значимым для дифференциальной диагностики системной склеродермии и очаговых форм, а также ССД и первичного синдрома Рейно является определение антител к глутатионредуктазе.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 51 печатная работа, в том числе 16 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Результаты исследований были представлены на ежегодных научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета (2007-2011 гг.), научных конференциях НИИ КиЭР РАМН (2006-2011 гг.), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2007, 2008, 2010 г.г.), Национальном конгрессе терапевтов (Москва 2007, 2008 г.г.), Всероссийском форуме «Здоровье нации основа процветания России» (Москва - 2007г.), XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань 2007г.), Международной научно-практической конференции «Современные проблемы ревматологии», посвященной 75-летию профессора Ю.А.Горяева (Иркутск 2007г.), IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Н.-Новгород 2008г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита 2008г.), XIII и XIV Всероссийском научном форуме им. академика В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург 2009, 2010 г.г.), Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург 2010г.), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург 2010г.), II Конгрессе ревматологов России (Ярославль, Москва 2011), XI Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва 2011г.), X Юбилейном съезде кардиологов и терапевтов центрального федерального округа России «От профилактики к высоким технологиям» (Москва-Рязань 2011г.)

Получен патент на изобретение № 2356585 от 13.02.2007г «Способ очистки крови от ДНК-содержащих иммунных комплексов с помощью иммобилизированного гранулированного магнитоуправляемого препарата»

Результаты диссертации были апробированы на совместном заседании Ученого Совета НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ 9.09.2011(Протокол №4).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Определение антител к ферментам АОС и ПМ у больных системной склеродермией иммуноферментным методом с помощью иммобилизированных антигенных препаратов внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда. Материалы проведенного исследования входят в лекционный курс на кафедре госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета, а также используются на семинарах, научно-практических и клинических конференциях врачей.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста и состоит из введения, 11 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 20 рисунками, 5 выписками из истории болезни. Указатель литературы содержит 300 источников, в том числе 135 отечественных и 165 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на исследованиях, проводимых с 2004г. в лаборатории клинической иммунологии НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (директор д.м.н., профессор Зборовская И.А., зав. лабораторией - д.м.н., профессор Гонтарь И.П.), кафедре госпитальной терапии, ВПТ, с курсом клинической ревматологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (ректор - академик РАМН, д.м.н. Петров В.И) на базе ревматологического отделения МУЗ ГКБ № 25 (гл. врач - д.м.н., профессор Попов А.С., зав. отд. - к.м.н. Слюсарь О.П.).

Под наблюдением находились 193 больных, в том числе 83 больных с диагнозом ССД, 30 больных первичным синдромом Рейно (ПСР), 30 больных очаговой склеродермией (ОСД), 20 пациентов с ревматоидным артритом (РА) и 30 практически здоровых лиц - доноров станции переливания крови.

Диагноз ССД устанавливался на основании зарубежных [АРА, 1980] и отечественных критериев заболевания [Н.Гусева, 1993].

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Больные системной склеродермией

Критерии включения больных в исследование:

1.Возраст 18 лет (включительно) и старше;

2.Наличие информированного согласия;

3.Наличие у больного диагноза ССД, соответствующего диагностическим критериям;

4.Срок, прошедший после установления диагноза, - не менее 6 месяцев.

Критерии исключения из исследования:

1.Беременность или лактация;

2.Алкогольная и(или) наркотическая зависимость;

3.Инфицирование вирусом иммунодефицита человека или возбудителями вирусных гепатитов В и С;

4.Наличие злокачественного новообразования любой локализации на момент отбора;

5.Тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет 1 или 2 типа, хроническая сердечная недостаточность 3, 4 функционального класса, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, дыхательная недостаточность 2, 3 степени), требующие активного лечения.

В исследование были включены 83 больных, в том числе 81(97,6%) - женщина и 2(2,4%) мужчины.

Рис. 1. Распределение больных ССД по возрасту.

Средний возраст больных - 50,3±11,9 (распределение по возрасту представлено на рис. 1), продолжительность заболевания 8,3±7,1 лет. У 56 (67,5%) больных определялась лимитированная форма болезни, у 27 (32,5%) - диффузная, а в 11 случаях отмечена перекрестная форма (overlap-синдром). Среди больных с перекрестной формой заболевания наблюдалось сочетание с ревматоидным артритом (8 больных), системной красной волчанкой (1), дермато/полимиозитом (2).

У 49 (59%) больных диагностировано подострое течение процесса, у 28 (33,7%) - хроническое, а у 6 (7,2%) пациентов - острое.

I (начальная) стадия болезни выявлена у 11 (13,3%) человек, II стадия (развернутая) - у 63 (75,9%) пациентов, III поздняя (терминальная) - у 9 (10,8%).

Согласно индексам активности болезни, разработанным Европейской группой по изучению ССД [Насонов Е.Л., 2010], I степень активности диагностирована у 23 (27,7%) человек, II - у 46 (55,4%), III - у 14 (16,9%). Больные, набравшие 0-3 балла - I степень активности, 3,5-6 баллов - II степень активности, более 6,5 -III. У всех больных определялся модифицированный кожный счет, оцениваемый в баллах от 0 до 3 в 17 областях тела [Насонов Е.Л., 2010]. Среднее значение кожного счета составило 12,37±7,18 (распределение показателей в зависимости от активности представлено в таблице 1).

Таблица 1

Выраженность кожного счета в зависимости от степени активности болезни

активность	M	Me	95% ДИ для М	IQR	S	m
I(n=23)	5,91	6,00	5,03…6,797	4,00	2,04	0,43
II(n=46)	12,61	12,0	11,13…14,09	6,00	4,99	0,74
III(n=14)	22,21	21,0	17,99…24,43	10,0	7,31	1,95

Примечание: М - среднее значение, S - стандартное отклонение, m ? ошибка репрезентативности, Ме - медиана, IQR - межквартильный размах, ДИ - доверительный интервал, n - количество больных

ССД - системное заболевание, характеризующееся полиорганной патологией. Нами проведен анализ клинических проявлений заболевания в изучаемой группе (таблица 2).



Таблица 2

Частота выявления различных клинических признаков

Клинические признаки	ССД N ( %)
Синдром Рейно I степени II степени III степени IV степени	83 (100%) 17 (20,5%) 49 (59%) 16 (19,3%) 1 (1,2%)
Гиперпигментация	52 (62,7%)
Телеангиэктазии	70 (84,3%)
Склеробрадидактилия	25 (30,1%)
Индурация	70 (84,3%)
Суставной синдром	82 (98,8%)
Мышечный синдром	36 (43,4%)
Поражение ЖКТ	73 (87,9%)
Поражение сердца	56 (67,5%)
Поражение легких	66 (79,5%)
Поражение нервной системы	36 (43,4%)
Поражение почек	14 (16,9%)

Как видно из таблицы наиболее частыми проявления заболевания явились: поражения кожи, суставов, ЖКТ, легких, сердца и, конечно, синдром Рейно.

В группе больных ССД у 73 (87,9%) человек отмечалось поражение ЖКТ, основные симптомы которого представлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота симптомов поражения ЖКТ

Симптомы	Изжога	Дисфагия	Тошнота	Рвота	Боль	Метеоризм	Диарея	Запоры
Кол-во больных	29 39,7%	58 79,5%	34 46,6%	13 17,8%	34 46,6%	22 30,1%	15 20,5%	17 23,3%

При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости у 36 больных (49,3%) выявлены признаки поражения печени и поджелудочной железы (гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, неровность контуров, неоднородность структуры, псевдокисты, увеличение размеров). У 3(4,1%) наблюдалась желтуха, лабораторные тесты (амилаза крови, трансаминазы) повышались у 32 человек (43,8%), при копрологическом исследовании у 21 (28,8%) больного обнаружены признаки стеатореи и креатореи.

В группе больных ССД у 56 (67,5%) человек отмечалось поражение сердца. При анализе кардиоваскулярного риска в группе больных по шкале SCORE [Беленков Ю.Н., 2007] получено: средний риск - 5% (см. рис. 2)

Рис. 2 Кардиоваскулярный риск в группе больных системной склеродермией

Основные симптомы поражения сердца в группе больных ССД представлены в таблице 4. При проведении ЭКГ исследования у 19 (33,9%) больных выявлены те или иные нарушения ритма и проводимости: желудочковые и предсердные экстрасистолы, нарушение АВ-проводимости I, II степени, блокады правой, левой ножек пучка Гисса, а также явления ишемии миокарда. В то же время при холтер-мониторировании ЭКГ подобные изменения обнаруживались у 30 человек (53,6%).

Таблица 4

Распространение симптомов поражения сердца

Симптомы	кардиалгии	перебои	артериальная гипертензия	отеки нижних конечностей	одышка при нагрузке
Кол-во больных	45 80,4%	35 62,5%	29 51,8%	27 48,2%	19 33,9%

Таким образом, необходимо проведение более тщательного обследования всех больных ССД. При проведении Эхо-КГ у 25 (44,6%) пациентов выявлялась диастолическая дисфункция миокарда, у 17 (30,4%) человек - снижение фракции выброса. Из общепринятых лабораторных показателей обращают на себя внимание высокие цифры холестерина у 21 больного (37,5%).

Поражение легких наблюдалось у 66 (79,5%) пациентов, было представлено: интерстициальным фиброзом легких, преимущественно базальных отделов (60%) и легочной гипертензией (по данным Эхо-кг) - 6%. Нарушения внешнего дыхания по рестриктивному типу (снижение ФЖЕЛ ниже 80% от должных величин) отмечено у 38 человек (57,6%).

Поражение почек диагностировано у 14 больных (16,9%), характеризовалось повышением креатинина выше нормы у 5%, снижением концентрационной способности почек у 26,5% больных, протеинурией у 28%.

Поражение нервной системы выявлено у 36 (43,4%) пациентов, церебральный васкулит отмечен у 8 (22,2%) больных, явления полиневрита - у 25 (69,4%) человек.

Поражение суставов выявлено у 82 (98,8%) больных. Большинство больных отмечали полиартралгии - 75 (91,5%), артрит - 16 (19,5%), сгибательные контрактуры суставов кистей, коленных суставов определялись у 3 (3,7%) пациентов.

Комплексное лечение больных ССД (сосудистые препараты, НПВП, ГКС, иммуносупрессоры, ФТЛ) проводилось по общепринятым схемам с учетом клинических особенностей заболевания, включающих степень активности патологического процесса, выраженность кожного синдрома, характер течения заболевания и наличие висцеральных поражений.С целью изучения влияния различных видов проводимой в условиях стационара терапии на уровень аутоантител к ферментам были сформированы три группы больных со II-III степенью активности патологического процесса и сопоставимыми клинико-лабораторными данными, которым проводилось следующее лечение: I группа (20 человек) получали сосудистые препараты, ГКС; II группа (25 человек) ? комплексную терапию: сосудистые препараты, ГКС в сочетании с иммуносупрессорами (Д-пенициламин, метотрексат, циклофосфан); III группа (15 человек) ? комплексную терапию с включением процедур плазмафереза. Все больные проходили курс лечения в отделении гипербарической оксигенации МУЗ ГКБ № 25. Использовался барааппарат «ОКА-МТ», рабочее давление - 1,3 атм, длительность процедуры составила 50 минут, количество сеансов - 10.

Особый интерес представляет изучение дебюта заболевания, т.к. достаточно часто постановка правильного диагноза представляет трудности на ранних этапах болезни. У 29 (34,9%) больных заболевание началось с кожного синдрома, у 40 (48,2%) - с синдрома Рейно, у 14 (16,9%) - с суставного синдрома. У 28 (33,7%) больных выявлена анемия. Основные лабораторные изменения представлены в таблице 5.

Таблица 5

Частота лабораторных изменений у больных ССД

Лабораторный показатель	ССД, n (%)	Ранняя ССД, n (%)
Количество больных	83	28
Анемия (Hb<115 г/л)	28 (33,7%)	7 (25%)
СОЭ>20 мм/час	41 (49,4%)	16 (57,1%)
АНФ	70 (84,3%)	25 (89,3%)
Гипостенурия	22 (26,5%)	7 (25%)
СРБ	14 (16,9%)	6 (21,4%)

У 28 (33,7%) пациентов диагностирована ранняя склеродермия (длительность болезни до 3-х лет с момента появления кожного синдрома) (см. таблицу 6), средняя продолжительность болезни - 1,89±1,13 лет.

Таблица 6

Клиническая характеристика больных с ранней ССД

показатель	M	95% ДИ для М	IQR	S	m
возраст	48,8	44,3…..53,2	14,0	11,6	2,18
баллы акт.	5,36	4,54…….6,18	2,75	2,12	0,4
кожный счет	15,4	12,08……18,6	14,0	8,43	1,59

Примечание: М - среднее значение, S - стандартное отклонение, m ? ошибка репрезентативности, IQR - межквартильный размах, ДИ - доверительный интервал

В данной группе выявлены следующие проявления синдрома Рейно: I степени - у 5 (17,9%) пациентов, II - у 19 (67,9%), III - у 4(14,3%). Распределение больных в зависимости от активности и формы заболевания представлено на рисунке 3.

Рис. 3 Распределение больных ранней ССД в зависимости от активности и формы заболевания; примечание: акт - активность

Наблюдение за больными ССД, проходивших лечение в отделении ревматологии МУЗ ГКБ № 25 г. Волгограда, проводится нами с 2004 года. 32 (38,6%) пациента госпитализировались неоднократно, что позволило вести динамический контроль за их состоянием.

5 (6,02%) пациентов за время нашего наблюдения - умерли. Все умершие - женщины, возраст от 44 до 66 лет, продолжительность болезни у 4 больных составила от 15 до 20 лет, у одной - 1,5 года. 2 женщины имели лимитированную форму, 3 - диффузную.

Больные очаговой склеродермией.

Под наблюдением находилось 30 больных очаговой склеродермией, среди которых 28 (93,3%) женщин, 2 (6,7%) мужчины. Средний возраст пациентов - 46,2±19,9 лет, продолжительность болезни - 6,54±3,93. В группе больных 25 (63,3%) человек имели бляшечную форму, в том числе 15 (60%) - поверхностную форму, 7 (28%) - узловатую, 3 (12%) - генерализованную; 5 (16,7%) - линейную [Кряжева С.С., 1998] (рис. 4).

Рис 4. Распределение больных с разными формами ОСД в зависимости от пола

Больным проводилось полное лабораторно-инструментальное исследование, в ходе которого не было выявлено каких-либо поражений внутренних органов. Из лабораторных показателей обращали на себя внимание данные некоторых пациентов: СОЭ выше 20 мм/час выявлено у 2 (6,7%) больных, АНФ выше нормы у 4 (13,3%) больных. Все эти пациенты относились к группе с бляшечной формой ОСД.

Больные с синдромом Рейно

Под наблюдением находилось 30 больных с первичным синдромом Рейно: 18 (60%) - женщины, 12 (40%) - мужчины. Средний возраст больных - 31,6±13,4, продолжительность болезни - 2,9±1,8 лет. У всех больных отмечался 2-х фазный характер изменения цвета (цианоз-гиперемия), не отмечалось выраженных болевых ощущений и не было трофических нарушений. Всем пациентам первичный характер процесса выставлялся после проведения тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования. Из лабораторных данных обращали на себя внимание: повышение СОЭ больше 20 у 1 (3,3%) пациента, определение положительного АНФ у 5 (16,7%) человек.

Больные ревматоидным артритом

Под наблюдением находилось 20 больных ревматоидным артритом (РА), из которых 17 (85%) - женщин, 3 (15%) - мужчин. Диагноз всем больным был поставлен на основании диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации (АРА, 1988). Средний возраст больных - 28,3±7,9 лет, продолжительность болезни - 2,05±0,9 лет. Степень активности патологического процесса определялась в соответствии с диагностическими критериями и рабочей классификацией РА Насонов Е.Л., 2010, на основании которых I (минимальная) степень выявлена у 3 (15%), II (умеренная) - у 16 (80%) и III (максимальная) - у 1 (5%) больных (см. рис.5). Больные РА были включены нами в группу сравнения, так как суставной синдром может выступать в качестве моносиндрома в дебюте ССД [Сигидин Я.А., 1994].

Рис. 5. Распределение больных РА в зависимости от активности и стадии заболевания

Поэтому под нашим наблюдением находились больные с невыраженной деструкцией суставов -стадия I - 7(35%) больных и 13 (65%) стадия II (не эрозивный вариант). 9 (45%) пациентов имели раннюю клиническую стадию, 11 (55%) - развернутую. Функциональная недостаточность суставов у всех 20 (100%) больных определялась как ФК II. 15 (75%) больных имели только поражение суставов, 5 (25%) - внесуставные проявления: поражение нервной системы, ретикулоэндотелиальной системы, сердца. У 12 (70%) пациентов выявлен ревматоидный фактор (РФ), 8 (30%) - серонегативны по РФ.

Здоровые лица

В качестве контрольной группы использованы 30 практически здоровых лиц - доноров станции переливания крови, в возрасте от 25 до 47 лет, среди которых (17 женщин и 13 мужчин).

Материалы и методы исследований

В качестве антигенов использовались коммерческие препараты исследуемых ферментов производства фирмы «Sigma» (США):

- препарат супероксиддисмутазы из эритроцитов человека (Superoxide Dismutase from human erythrocytes , Cat. № S 9636);

- препарат глутатионредуктазы (Glutathione Reductase from Bakers yeast, Cat. № G 3664);

- препарат глутатионпероксидазы (Glutathione Peroxidase from human erythrocytes, Cat. № G 4013);

- препарат аденозиндезаминазы (Adenosine Deaminase from bovine spleen, Cat. № А 5043);

- препарат гуаниндезаминазы из печени кролика (Guanase from rabbit liver, Cat. № G 5752);

- препарат ксантиоксидазы микробного происхождения (Xanthine oxidase, Cat.№ Х 2252).

Для получения полиакриламидных гранул использовали метод эмульсионной полимеризации в потоке газообразного азота с включением магнитного материала в нашей модификации [Гонтарь И.П., 2001, патент № 2356585, 2007]. Полученные гранулы имели правильную сферическую форму с размером частиц 10 - 100 мкм.

Для получения иммобилизированных форм изучаемых ферментов подбирали растворы с оптимальной концентрацией: для СОД - 1,4 мг/мл, для ГР - 1,6 мг/мл, для ГП -1,4 мг/мл по белку, для АДА - 100 мкг/мл, для ГДА - 20 мкг/мл, для КО - 50 мкг/мл.

Учитывая, что эритроцитарная СОД имеет небольшую относительную молекулярную массу (30000 - 32000 а.е.м.) и данные литературы о возможной диффузии биологических макромолекул с подобной молекулярной массой [Закревский В.И., 1980], иммобилизацию фермента проводили путем пришивки его молекулы глютаровым альдегидом к инертной полиакриламидной грануле, содержащей магнитный материал. Иммобилизацию осуществляли по методу, описанному A.K.Johansson a. al.(1974). Было определено, что максимальная сорбция СОД на гранулы, активированные глютаровым альдегидом, составила 980 мкг белка на 1 мл (70 %).

Влияние процесса иммобилизации на функции биологически активных веществ изучали с помощью нативных и иммобилизированных препаратов ферментов. Иммобилизация этих веществ не вызывала изменений их свойств: активность иммобилизированных форм ферментов и растворимых не имели статистически значимых отличий (см. таблицу 7).

Кроме того, иммобилизация повышает устойчивость ферментов к воздействию высоких температур: так после автоклавирования (170°С в течение 1 часа) активность растворимых форм энзимов снизилась до нуля, а иммобилизированных - незначительно.

Таблица 7

Влияние иммобилизации на биологические свойства ферментов

Фермент	Ферментативная активность
	Иммобилизированная форма	Растворимая форма
СОД, Ед	37,3 0,19	37,5 0,08
ГР, Ед	128,1 0,1	128,4 0,11
ГТП Ед/мг	97,5 ±2,3	93,2 ±3,1
АДА, Ед/мл	57,61,72	61,91,64
ГДА, МЕ/л	58,63,63	62,24,41
КО, мкмоль/л х мин	62,13,44	67,23,94

Среди иммунологических методов диагностики антител в ревматологии наибольшее распространение получили иммуноферментный (ИФА) и иммунофлуоресцентный (ИФЛ) методы анализа. Нами предварительно был проведен сравнительный анализ ИФА и ИФЛ на основе ИГАП с использованием иммобилизированных ферментов в качестве антигенной матрицы. Сравнение двух методик проводилось на примере определения уровня антител к СОД.

Была продемонстрирована корреляция высокой силы между двумя способами определения антител (r=0,64; p<0,001). Однако, проведя исследование уровня антител к СОД двумя методами - ИФА и ИФЛ с использованием ИГАП, нами получено, что максимальное разведение сывороток, при котором выявлены антитела к энзиму, составило 1:50 при ИФЛ и 1:800 при ИФА. Таким образом, ИФА с использованием ИГАП является более чувствительным методом, чем ИФЛ, что соответствует данным литературы [Гонтарь И.П., 2006].

На следующем этапе мы провели сравнение классического ИФА и ИФА на основе ИГАП. Нами установлено, что максимальные значения экстинции в рабочем разведении пула сывороток при традиционном варианте ИФА составили - 0,16±0,005, а при ИФА с ИГАП - 0,22±0,07, при этом минимальный титр пула сывороток больных ССД, где выявлены положительные значения экстинции при традиционном ИФА - 1:400, а при ИФА с ИГАП - 1:800. Таким образом, ИФА с ИГАП является более чувствительным методом диагностики по сравнению с классической методикой. Применение имобилизированных гранулированных препаратов в ИФА повышает чувствительность методики в несколько раз по сравнению с традиционным вариантом за счет увеличения концентрации антигенов в 20-100 раз, а также площади соприкосновения фиксированных антигенов с антителами, частоты встречаемости иммобилизированных антигенов с магнитными свойствами с соответствующими иммуноглобулинами при применении магнитной мешалки [Гонтарь И.П., 1990]. Итак, проведенные исследования показывают большую чувствительность иммуноферментного анализа с ИГАП по сравнению с классической методикой с ИФЛ. Поэтому в дальнейшей работе для выявления антител к ферментам АОС и ПМ мы использовали именно этот метод - ИФА с ИГАП.

С диагностической целью были проведены некоторые иммунологические пробы, позволяющие охарактеризовать иммунный статус больных. Циркулирующие иммунные комплексы определяли методом преципитации с полиэтиленгликолем 6000 по Haskova в модификации Б.А.Лемперта (1988). У больных исследовался антинуклеарный фактор по Coons [Фримель Г., 1987] методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием в качестве субстрата криостатных срезов печени белой крысы в качественном варианте с выделением типа и интенсивности свечения. Исследования по изучению активности ферментов проводились в клинико-биохимической лаборатории НИИ КиЭр РАМН (зав. лаб. д.м.н., профессор Мартемьянов В.Ф.). Активность изучаемых ферментов определялась в сыворотке крови: эритроцитарной СОД по методу Чевари С. и соавт. (1985), плазменной СОД по методу Дубининой Е.Е. и соавт. (1986).; глутатионредуктазы по методу Ченас Н.К. (1989);глутатионпероксидазы по методу Flohe L., Ganzler W.A, 1984; аденозиндезаминазы по методу Martinek R.G. (1963); гуаниндезаминазы по методике Caraway W.T. с использованием цветной реакции Бертелота (1966); ксантиноксидазы (О-форма) по методике Kalckar H.M. в модификации Дячиной Е.Г. (1973).

Капилляроскопия ногтевого ложа.

Исследование капилляров ногтевого ложа выполнено с помощью микроскопа при увеличении 20^х. Проводился анализ дистального ряда капилляров на 2-4 пальцах рук. В работе использованы количественный и качественные методы оценки капилляроскопических изменений [Алекперов Р.Т., 2004, Невская Т.А., 2004]. Капилляроскопия проводилась в теплом помещении. Количественный метод включал определение плотности капилляров (среднее число капиллярных петель в дистальном ряду на 1 мм). При проведении качественной оценки учитывалось: наличие гомогенности капилляроскопической картины, равномерной плотности и расширения капилляров; наличие мегакапилляров, кустовидных капилляров, визуально определяемых аваскулярных полей и экстравазатов.

Статистический анализ экспериментальных данных выполнялся с помощью программных пакетов «STATISTICA 6.0 FOR WINDOWS» и SPSS (SPSS for Windows, Release 12.0), а также по оригинальным программам с использованием формул, приведенных в соответствующих руководствах. Представление описательных статистик и выбор статистических критериев производились исходя из цели исследования, решаемых при этом задач и рекомендаций руководств по биостатистике [Реброва О.Ю., 2002, Swinscow T.D.V., 1997]. Выборочные характеристики выражались как среднее (M) и стандартное отклонение (SD), также использовался расчет медианы (Me) и межквартильного размаха (IQR) если распределение показателя отличалось от нормального. В качестве меры неопределенности применялся расчет 95% доверительных интервалов (ДИ). Различия исследуемых групп по частоте выявления качественных показателей оценивали в таблице сопряженности 2_X2 с помощью хи-квадрат-теста с поправкой Йетса. Для сравнения групп по количественному признаку использовались критерии Манна - Уитни (MW U-test), Вилкоксона, а изучения связи между ними - метод ранговой корреляции Спирмана. Проводился анализ вероятности наступления изучаемого исхода - анализ выживания методом Каплана - Мейера. Различия и связь признаков считались статистически значимыми при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение влияния специфических иммуноглобулинов на ферментативную активность СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО

Изучение влияния антител к ферментам на их активность проводили в опытах in vitro с растворимой и иммобилизированной формами ферментов. Источником специфических иммуноглобулинов служили сыворотки больных ССД с установленным высоким титром антител (экстинкция 0,2 -- 0,6 е.о.п.). «Чистые» антитела получали с помощью соответствующего антигенного иммуносорбента. После диализа против забуференного физиологического раствора и последующего концентрирования через полупроницаемую мембрану системы «Sartorius» до первоначального объема сыворотки, антитела использовали в эксперименте по изучению их взаимодействия с ферментом.

Таблица 8

Сравнительная характеристика активности иммобилизированной и растворимой форм ферментов антиоксидантной системы и пуринового метаболизма после взаимодействия с антителами (М±m)

Фермент	Форма фермента (исходная активность)	Активность фермента после взаимодействия взаимодействия
		с антителами (n=30)	с сывороткой доноров	контроль (физ. раствор)
СОД (ЕД/мг)	Иммобилизированная (34,3 ЕД/мг)	10,2±0,06*	33,4±0,14	37,3±0,05
	Растворимая (32,2ЕД/мг)	19,3±0,07*	32,3±0,1	37,5±0,07
ГП (ЕД/мг)	Иммобилизированная (97,5 Ед/мг)	39±0,12*	95,3±0,2	93,4±0,21
	Растворимая (93,2 Ед/мг)	65,24±0,19*	91,3±0,17	90,7±0,15
ГР (ЕД/мг)	Иммобилизированная (112,3 ЕД/мг)	44,9±0,2*	110,4±0,14	111,3±0,05
	Растворимая (106,5 ЕД/мг)	74,6±0,12*	103,3±0,1	100,5±0,07
АДА (МЕ)	Иммобилизированная (54,3 МЕ)	16,3±2,8*	51,5±3,75	53,2±4,16
	Растворимая (56,1 МЕ)	33,7±3,14*	52,3±4,1	53,7±3,97
ГДА (нмоль/мин/мл)	Иммобилизированная (1,2 нмоль/мин/мл)	1,6±0,08*	1,2±0,18	1,16±0,2
	Растворимая (1,2 нмоль/мин/мл)	2,04±0,07*	1,3±0,16	1,18±0,2
КО (мкмоль/л/мин)	Иммобилизированная (3,86 2,65)	5,1±0,3*	3,6±0,5	3,68±0,5
	Растворимая (3,8±0,6)	5,7±0,8*	3,5±0,4	3,5±0,4

*- достоверные отличия с контролем и донорами

Количество фермента в иммобилизированной и растворимой формах было сопоставимо. В качестве контроля использовали физиологический раствор и сыворотки доноров (см. таблицу 8).

При проведении исследования активности иммобилизированныхформ ферментов АОС после взаимодействия с антителами in vitro, нами выявлено снижение активности ферментов на 60-70% по сравнению с исходной, кроме того получены статистически достоверные различия с контролем (физиологический раствор) и сыворотками доноров (р<0,05) (см. таблицу 8). При исследовании взаимодействия растворимых форм энзимов нами обнаружено снижение активности ферментов на 30-40%. При проведении исследования активности иммобилизированной формы АДА после взаимодействия с антителами in vitro было выявлено ее снижение на 70% по сравнению с исходной, а при исследовании взаимодействия растворимой формы АДА обнаружено снижение активности фермента на 40%. Эти изменения, вероятно, связаны с блокированием активного центра фермента, являющегося одновременно и антигенной детерминантой. При исследовании взаимодействия растворимых форм энзимов снижение активности ферментов менее выражено, вероятно, в связи с тем, что включение энзима в жесткую структуру геля препятствует существенным пространственным изменениям его молекулы и конформационные изменения структуры молекулы приводят к неполному совпадению активного центра фермента и его антигенной детерминанты.

Кроме того были получены статистически достоверные различия с контролем (физиологический раствор) и донорами (р<0,05) (см. таблицу 8). При проведении исследования активности иммобилизированной формы ГДА in vitro выявлено увеличение активности фермента на 30%, КО на 42% по сравнению с контролем (физ. раствор) и донорами (р<0,05). При исследовании взаимодействия растворимых форм ферментов обнаружено повышение активности фермента ГДА на 70 %, КО на 63% (см. таблицу 8). Одной из причин увеличения активности ГДА в нашей работе является то, что антигенные детерминанты и активный центр фермента, вероятно, не совпадают, а в процессе взаимодействия антиген-антитело происходят значительные конформационные изменения молекулы энзима, способствующие более полному высвобождению частично скрытых SH-групп, непосредственно участвующих в катализе ГДА [Ito S., 2004]. Увеличение активности КО после взаимодействия с антителами может быть связано с конформационными изменеиями молекулы фермента, способствующими трансформации D-формы (КДГ) в О-форму (КО) энзима.

Корреляционный анализ показал наличие статистически значимых связей отрицательного характера между антителами к ферментам и активностью СОД (Spearman R =-0,77), ГП (Spearman R =-0,728), ГР (Spearman R =-0,77), АДА (Spearman R =-0,56) р<0,005; положительных связей - ГДА (Spearman R =0,86), КО (Spearman R =0,85), р<0,005.

После изучения значения активности ферментов в сыворотках больных ССД (см. таблицу 9), было проведено их сравнение с показателями здоровых лиц и получено статистически значимые отличия для всех энзимов (M-W U-test, p<0,05). Анализ изучаемых показателей в группе больных ССД в зависимости от активности патологического процесса, показал снижение активности СОД, ГП, ГР, АДА и увеличение ГДА, КО. Изменение активности ферментов между I и II степенями активности заболевания носило статистически значимые значения (M-W U-test, p<0,05) для всех ферментов, кроме ГДА, а между II и III - только для СОД (M-W U-test, p<0,05).

Таблица 9

Показатели активности СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО в сыворотке крови больных ССД в зависимости от активности патологического процесса, M(S)

Контингент обследуемых	N	СОД	ГП	ГР	АДА	ГДА	КО
Здоровые	30	37,1 3,3	0,17 0,012	117,2 2,8	10,8 1,2	1,14 0,05	3,5 0,4
Больные ОСД	30	30,4# 4,97	0,12# 0,03	104,0# 12,6	8,3# 1,5	1,16 0,4	3,8# 0,5
Больные ПСР	30	28,9# 6,2	0,12# 0,03	103,9# 11,4	8,2# 1,79	1,26# 0,37	4,9# 1,99
Больные ССД (группа в целом)	83	23,93#*" 5,9	0,11#*" 0,09	77,6#*" 16,1	7,0#*" 1,5	1,41# 0,3	5,1#" 1,6
Больные ССД с I степенью активности	23	28,9# 6,4	0,11# 0,016	95,3#"* 13,3	8,0# 1,75	1,3 0,29	4,6# 1,5
Больные ССД со II степенью активности	46	22,9 4.3	0,098 0,02	71,2 10,9	6,8 1,3	1,43 0,32	5,4 1,7
Больные ССД с III степенью активности	14	19,1 3,9	0,09 0,008	69,4 12,2	6,1 0,83	1,5 0,3	5,4 1,3

СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА И КО В КОНТРОЛЬНЫХ ГРУППАХ.

Содержание антител к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО уздоровых лиц.

Содержание антител к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО определялось в сыворотке 30 практически здоровых людей и анализировалось в зависимости от пола и возраста. Результаты представлены в таблице 10. Показатели, превышающие эти значения на величину 3 стандартных отклонений, были приняты за верхнюю границу нормы: для Ат к СОД - 0,097, к ГП - 0,079, к ГР - 0,075, к АДА - 0,088, к ГДА - 0,073, к КО - 0,077. Общая активность СОД в группе здоровых лиц составила 37,1±3,3, ГТП - 0,17±0,012, ГР - 117,2±2,8, АДА - 10,8±1,17, ГДА - 1,14±0,05, КО - 3,5±0,36.

Таблица 10

Уровни антител к СО, ГР, ГТП, АДА, ГДА, КО у здоровых лиц

Показатель	M	ДИ	IQR	S	m
Ат к СОД	0,061	0,057…0,065	0,02	0,012	0,002
Ат к ГП	0,055	0,052…0,058	0,01	0,008	0,001
Ат к ГР	0,054	0,05…0,057	0,01	0,007	0,001
Ат к АДА	0,052	0,048…0,057	0,005	0,012	0,002
Ат к ГДА	0,05	0,046…0,052	0,005	0,008	0,001
Ат к КО	0,047	0,043…0,05	0,01	0,01	0,009

Примечание: М - среднее значение, S - стандартное отклонение, m ? ошибка репрезентативности, IQR - межквартильный размах, ДИ - доверительный интервал

Существенных различий уровня антител к энзимам в зависимости от пола и возраста выявлено не было. Содержание антител к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО у больных с очаговой склеродермией. Антитела к ферментам определялись в сыворотке 30 больных ОСД.

Таблица 11

Уровни антител к СОД, ГТП, ГР, АДА, ГДА, КО у больных с очаговой склеродермией

Показатель	M	Ме	ДИ	IQR	S	m
Ат к СОД	0,1	0,09	0,084…0,12	0,05	0,029	0,007
Ат к ГТП	0,1	0,07	0,07…0,13	0,05	0,05	0,013
Ат к ГР	0,07	0,07	0,064…0,073	0,05	0,01	0,002
Ат к АДА	0,099	0,08	0,08…0,12	0,0000	0,04	0,009
Ат к ГДА	0,07	0,06	0,05…0,085	0,02	0,03	0,007
Ат к КО	0,07	0,07	0,06…0,07	0,01	0,006	0,001

Примечание: М - среднее значение, Ме - медиана, S - стандартное отклонение, m ? ошибка репрезентативности, IQR - межквартильный размах, ДИ - доверительный интервал

Полученные значения антител к ферментам представлены в таблице 11.

Повышенный уровень антител выявлен: к СОД у 20% больных, к ГП - у 13,3%, к ГР - у 3,3%, АДА - 10%, ГДА - 6,7%, КО - 3,3%. Получены статистически значимые отличия уровней антител при ОСД от здоровых (M-W U- test: 30, р=0,0000; 38,0, р=0,0000; 45,0, р=0,0000; 26,0, р=0,0000; 114,5, р=0,002; 27,5, р=0,0000, соответственно).

Активность ферментов в группе больных имела следующие значения: СОД - 30,6±4,9, ГП - 0,12±0,03, ГР - 104,8±12,5, АДА- 8,5±1,6, ГДА - 1,16±0,4, КО - 3,84±0,52 . Выявлена статистически значимая прямая корреляционная связь между активностью ГП и возрастом больных: R=0,52, p=0,05.

Были изучены повышенные уровни специфических иммуноглобулинов к изучаемым ферментам при разных формах очаговой склеродермии, результаты представлены на рисунке 6.

Все повышенные значения антител к энзимам, кроме ГР, чаще выявлялись в крови больных с бляшечной формой ОСД.

Рис.6. Выявление повышенных уровней антител к ферментам при разных формах ОСД

Содержание антител к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО у больных с первичным синдромом Рейно

Под наблюдением находилось 30 больных первичным синдромом Рейно. Повышенные значения антител выявлены: к СОД - у 5 (16,7%) человек, к ГП - у 3 (10%), ГР - у 2 (6,7%), АДА - у 4 (13,3%), ГДА - у 3 (10%), КО - у 4 (13,3%). Полученные значения имеют статистически значимые отличия от группы здоровых: U-test = 35,0, p=0,0000; 57, p=0,0000; 24, p=0,0000; 36,5, p=0,0000, 45,5, p=0,0000; 23,0 p=0,0000 - соответсвенно. Значения активности изучаемых ферментов были следующие: СОД - 28,9±6,2; ГП - 0,12±0,03; ГР - 103,9±11,4; АДА - 8,2±1,8; ГДА - 1,25±0,36; КО - 4,9±1,99.

Таблица 12

Уровни антител к СОД, ГТП, ГР, АДА, ГДА, КО у больных с первичным синдромом Рейно

Показатель	M	Ме	ДИ	IQR	S	m
Ат к СОД	0,1	0,08	0,08…0,13	0,02	0,04	0,01
Ат к ГТП	0,08	0,07	0,065…0,09	0,0000	0,03	0,006
Ат к ГР	0,07	0,07	0,067…0,08	0,0000	0,013	0,003
Ат к АДА	0,09	0,08	0,078…0,11	0,0000	0,04	0,009
Ат к ГДА	0,088	0,06	0,059…0,12	0,01	0,054	0,013
Ат к КО	0,09	0,07	0,07…0,13	0,0000	0,06	0,014

Примечание: М - среднее значение, Ме - медиана, S - стандартное отклонение, m ? ошибка репрезентативности, IQR - межквартильный размах, ДИ - доверительный интервал

Статистически значимых связей между изучаемыми показателями и возрастом, длительностью болезни не обнаружено.

Содержание антител к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО у больных ревматоидным артритом

Под наблюдением находилось 20 больных РА. Обнаружены повышенные значения антител к СОД у 8 (40%) пациентов, к ГП - у 9 (45%), к ГР - у 7 (35%), к АДА - у 10 (50%), ГДА - у 7 (35%), КО - у 7 (35%).

Значения активности изучаемых ферментов были следующие: СОД - 26,8±3,4; ГП - 0,12±0,02; ГР - 85,8±12,4; АДА - 7,8±1,7; ГДА - 1,2±0,19; КО - 4,2±0,91.

Таблица13

Уровни антител к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО у больных ревматоидным артритом

Показатель	M	Ме	ДИ	IQR	S	m
Ат к СОД	0,11	0,11	0,07…0,2	0,06	0,05	0,01
Ат к ГТП	0,1	0,07	0,065…0,18	0,007	0,05	0,001
Ат к ГР	0,11	0,07	0,06…0,2	0,13	0,06	0,013
Ат к АДА	0,11	0,1	0,06…0,2	0,095	0,05	0,01
Ат к ГДА	0,088	0,07	0,07…0,14	0,01	0,03	0,007
Ат к КО	0,09	0,07	0,07…0,15	0,04	0,03	0,007

Примечание: М - среднее значение, Ме - медиана, S - стандартное отклонение, m ? ошибка репрезентативности, IQR - межквартильный размах, ДИ - доверительный интервал

Полученные значения антител к изучаемым ферментам (см. таблицу 13) статистически значимо отличаются от значений здоровых лиц: антитела к СОД - M-W U -test =67,0, р=0,0000; к ГП - M-W U test=36,0, р=0,0000; к ГР - M-W U test=37,0, р=0,0000; к АДА - M-W U test=38,0, р=0,0000; к ГДА - M-W U test=13,0, р=0,0000; к КО - M-W U test=13,5, р=0,0000.

Выявлены статистически значимые положительные корреляции между уровнем антител к СОД, к ГР, к АДА и активностью патологического процесса (Spearman R= 0,56, р=0,005; 0,67, р=0,003; 0,8, р=0,001, соответственно).

Обнаружены статистически значимые отрицательные корреляции между активностью ГП, ГДА и возрастом больных: Spearman R= -0,45, р=0,045, -0,45, р=0,05, соответственно.

Содержание антител к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО у больных системной склеродермией

Повышенные значения антител к изучаемым ферментам выявлены: к СОД у 57 (68,7%) пациентов, к ГП у 48 (57,8%), к ГР - у 55 (66,3%), к АДА - у 45 (54,2%), к ГДА - у 44 (53%), к КО - у 40 (48,2%) (см. таблицу 14). Все полученные данные имеют статистически значимые отличия от уровня антител у здоровых лиц: M-W U-test=135,0, p=0,0000, 119,0p=0,0000, 28,0, p=0,0000, 78,5, p=0,0000, 215,5, p=0,0000, 72,0, p= 0,0000 - соответственно.

Показатели активностей изучаемых ферментов составили: СОД - 23,9±5,9; ГП - 0,11±0,09; ГР - 77,6±16,1; АДА - 7,0±1,49; ГДА - 1,15±0,64; КО - 5,2±1,58. Все значения, кроме активности ГДА статистически значимо отличаются от показателей здоровых лиц. M-W U-test=84, p=0,0000; 33,0, p=0,0000; 86, p=0,0000; 88,0, p=0,0000; 365,5, p=0,0000 - соответственно.

Таблица 14

Уровни антител к СОД, ГТП, ГР, АДА, ГДА, КО у больных с системной склеродермией

Показатель	M	Ме	ДИ	IQR	S	m
Ат к СОД	0,18"*#	0,18	0,16…0,2	0,18	0,096	0,01
Ат к ГТП	0,12"#	0,12	0,11…0,13	0,09	0,049	0,005
Ат к ГР	0,14"*#	0,14	0,13…0,15	0,11	0,05	0,006
Ат к АДА	0,13"*#	0,12	0,12…0,14	0,1	0,05	0,006
Ат к ГДА	0,11"*	0,12	0,099…0,12	0,1	0,06	0,0000
Ат к КО	0,095"*	0,07	0,09…0,1	0,06	0,03	0,003"

Примечание: М - среднее значение, Ме - медиана, S - стандартное отклонение, m ? ошибка репрезентативности, IQR - межквартильный размах, ДИ - доверительный интервал, "- статистически значимые отличия от здоровых, *-статистически значимые отличия от ОСД, #- статистически значимые отличия от ПСР.

При проведении корреляционного анализа получены следующие статистически значимые закономерности:

для Ат к СОД

- положительная корреляция с активностью заболевания (Spearman R=0,57, p=0,0000), выраженностью процесса (Spearman R=0,43, p=0,00004), кожным счетом (Spearman R=0,49, p=0,0000); степенью синдрома Рейно (Spearman R=0,4, p=0,00008), выраженностью деформации капилляров: кустовидная (Spearman R=0,5, p=0,001), дилатация (Spearman R=0,34, p=0,04), количеством аваскулярных зон (Spearman R=0,45, p=0,007); значением СОЭ (Spearman R=0,43, p=0,00005), уровнем АНФ (Spearman R=0,4, p=0,0007), ЦИК (Spearman R=0,43, p=0,00005).

- отрицательная корреляция с количеством капилляров при капилляроскопическом исследовании (Spearman R=-0,5, p=0,002), количеством эритроцитов (Spearman R=-0,37, p=0,0005), уровнем гемоглобина (Spearman R=-0,4, p=0,0002);

для Ат к ГП

- положительная корреляция с активностью болезни (Spearman R=0,6, p=0,000), выраженностью процесса (Spearman R=0,5, p=0,00005), кожным счетом (Spearman R=0,5, p=0,00005), степенью Рейно (Spearman R=0,3, p=0,001), количеством кустовидных капилляров (Spearman R=0,5, p=0,005), поражением легких (Spearman R=0,2, p=0,05), индурацией кожи (Spearman R=0,2, p=0,03), гиперпигментацией (Spearman R=0,3, p=0,01), уровнем СОЭ (Spearman R=0,5, p=0,00001), АНФ (Spearman R=0,3, p=0,002), ЦИК (Spearman R=0,5, p=0,00002), ат к коллагену (Spearman R=0,3, p=0,009), Scl 70 (Spearman R=0,6, p=0,05), уровнем билирубина (Spearman R=0,3, p=0,005),