Клинико-патогенетическое значение исследования антител к ферментам пуринового метаболизма и антиоксидантной системы при склеродермическом процессе

- отрицательная корреляция между уровнем антител и количеством капилляров при капилляроскопии (Spearman R=-0,38, p=0,03), количеством эритроцитов (Spearman R=-0,3, p=0,01), гемоглобина (Spearman R=-0,29, p=0,006);

для Ат к ГР

- положительная корреляция между антителами к ГР и активностью болезни (Spearman R=0,6, p=0,0000), выраженностью процесса (Spearman R=0,4, p=0,00004), кожным счетом (Spearman R=0,5, p=0,000), степенью Рейно (Spearman R=0,3, p=0,01), количеством аваскулярных зон (Spearman R=0,4, p=0,02), кустовидной деформацией сосудов (Spearman R=0,4, p=0,03), поражением сердечно-сосудистой системы (Spearman R=0,3, p=0,03), почек (Spearman R=0,3, p=0,02), СОЭ (Spearman R=0,4, p=0,0002), АНФ (Spearman R=0,3, p=0,008), ЦИК (Spearman R=0,4, p=0,0001), ат к коллагену (Spearman R=0,3, p=0,003), значением аланинаминотрансфераз (Spearman R=0,24, p=0,03).

- отрицательная корреляция с количеством капилляров при капилляроскопии (Spearman R=-0,5, p=0,02), количеством эритроцитов (Spearman R=-0,3, p=0,01), гемоглобина (Spearman R=-0,3, p=0,004);

для Ат к АДА

- положительная корреляция с наличием экстравазатов при капилляроскопии (Spearman R=0,3, p=0,05), поражением почек (Spearman R=0,3, p=0,02), уровнем антител к коллагену (Spearman R=0,2, p=0,03), аланинаминотрансфераз (Spearman R=0,5, p=0,00001).

- отрицательная корреляция между уровнем антител и количеством эритроцитов (Spearman R=-0,2, p=0,04), гемоглобина (Spearman R=-0,2, p=0,04);

для Ат к ГДА

- положительная корреляция с активностью болезни (Spearman R=0,3, p=0,01), кожным счетом (Spearman R=0,3, p=0,002), количеством кустовиднодеформированных капилляров (Spearman R=0,4, p=0,02), уровнем СОЭ (Spearman R=0,3, p=0,01), АНФ (Spearman R=0,3, p=0,002), аланинаминотрансфераз (Spearman R=0,7, p=0,0000), билирубина (Spearman R=0,3, p=0,01).

- отрицательная корреляция между уровнем антител и количеством гемоглобина (Spearman R=-0,23, p=0,04);

для Ат к КО

- положительная корреляция с активностью (Spearman R=0,3, p=0,01), наличием экстравазатов (Spearman R=0,4, p=0,03), склеробрадидактилии (Spearman R=0,2, p=0,03), значением СОЭ (Spearman R=0,3, p=0,01), ЦИК (Spearman R=0,3, p=0,01), ат к коллагену (Spearman R=0,3, p=0,002).

- отрицательная корреляция между уровнем антител и длительностью болезни (Spearman R=-0,3, p=0,008), количеством гемоглобина (Spearman R=-0,4, p=0,0008), эритроцитов (Spearman R=-0,3, p=0,008).

Содержание антител к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО у больных системной склеродермией в зависимости от активности процесса.

В ходе работы нами выявлены статистически значимые корреляционные связи между уровнем всех изучаемых антител (кроме ат к АДА) и активностью патологического процесса: Ат к СОД- Spearman R=0,57, p=0,0000, Ат к ГР - Spearman R=0,6, p=0,0000, Ат к ГП - Spearman R=0,6, p=0,000, Ат к ГДА - Spearman R=0,3, p=0,01, Ат к КО - Spearman R=0,3, p=0,01.При сравнении групп больных ССД с различной степенью активности патологического процесса и контрольной группы (доноры) методом дисперсионного анализа были выявлены статистически значимые различия для всех изучаемых антител (р<0,001). При сравнении больных с разной степенью активности нами получены статистически значимые отличия:

Ат к СОД при сравнении I и II ст. активности M-W U - test=243, p=0,0003; II и III - 144, p=0,002;

Ат к ГР при сравнении I и II ст. активности M-W U - test=165, p=0,0000; II и III - 200, p=0,03;

Ат к ГП при сравнении I и II ст. активности M-W U - test=203,5, p=0,0003; II и III - 158, p=0,004;

Ат к КО при сравнении I и II ст. активности M-W U - test=365,5, p=0,04; II и III - статистически значимых отличий не получено.

Рис 14. Антитела к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма в зависимости от разной степени активности болезни; (#) обозначены внутригрупповые различия с достоверностью р<0,05; (*) - р<0,001

Значения активности изучаемых ферментов были следующие: СОД - 28,9±6,2; ГП - 0,12±0,03; ГР - 103,9±11,4; АДА - 8,2±1,8; ГДА - 1,25±0,36; КО - 4,9±1,99.

При анализе полученных данных в группе больных с I степенью активности повышенные уровни антител к СОД обнаружены у 6 (26,1%) пациентов, к ГП - у 3 (13%), к ГР - у 5 (21,7%), к АДА - у10 (43,5%), к ГДА - у 7 (30,4%), к КО - у 6 (26,1%). Выявлены статистически значимые отличия всех показателей по сравнению с донорами (кроме активности ГДА), при сравнении с больными ПСР - только уровень активности ГР статистически значимо отличался от группы контроля - M-W-U test=111, p=0,04. Сравнивая значения антител к ферментам у больных ССД с I ст. активности и у больных с ОСД, статистически значимые отличия получены только для антител к ГР: M-W-U-test=2,17, p=0,03 (см. таблицу 15).



Таблица 15

Показатели содержания ат к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО в сыворотке крови больных ССД в зависимости от активности патологического процесса, M(S)

Контингент обследуемых	N	Ат к СОД	Ат к ГП	Ат к ГР	Ат к АДА	Ат к ГДА	Ат к КО
Здоровые лица	30	0,06 0,01	0,06 0,01	0,05 0,01	0,05 0,01	0,049 0,008	0,047 0,009
Больные ОСД	30	0,099 0,03	0,098 0,05	0,069 0,009	0,098 0,04	0,069 0,03	0,068 0,006
Больные ПСР	30	0,1 0,04	0,079 0,03	0,073 0,01	0,098 0,04	0,088 0,05	0,096 0,06
Больные ССД I степень активности	23	0,11 0,06	0,08 0,03	0,09 0,03	0,12 0,06	0,09 0,05	0,082 0,03
Больные ССД II степень активности	46	0,19 0,09	0,13 0,05	0,15 0,05	0,13 0,05	0,11 0,05	0,098 0,03
Больные ССД I степень активности	14	0,27 0,06	0,17 0,03	0,18 0,04	0,14 0,05	0,14 0,06	0,1 0,03

Сравнивая уровни антител к ферментам до лечения и после, нами получены статистически значимые изменения: ат к СОД (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,03), ат к ГР (p=0,043), ат к АДА (p=0,005). Отмечена тенденция снижения антител к ГП, ГДА в процессе терапии. Уровни всех изучаемых антител после лечения статистически значимо отличались от показателей здоровых лиц (p<0,05).

Активность II: выявлены повышенные уровни антител к СОД у 37 человек (80,4%), ГП - у 31 (67,4%), ГР - у 37 (80,4%), АДА - у 26 (56,5%), ГДА - у 27 (56,7%), КО - у 24 (52,2%). Все изучаемые показатели имели статистически значимые отличия от здоровых лиц (M-W U test, p<0,05) (см. таблицу 15). Сравнивая изучаемые показатели с данными больных ПСР получены статистически значимые отличия для антител к СОД (M-W U test=173, p=0,002), к ГП (M-W U test=155, p=0,0006), г ГР (M-W U test=67,5, p=0,00000), к АДА (M-W U test=206,5, p=0,009) (см. таблицу 15). Все изучаемые показатели (кроме активности ГДА) имели статистические отличия от больных с ОСД (M-W U test, p<0,05).

Все значения антител к изучаемым ферментам после лечения статистически значимо отличались от их уровней до терапии: к СОД (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,000), к ГП (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,000001), к ГР (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,000), к АДА (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,00002), к ГДА (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,0000), к КО (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,01).Все изучаемые показатели после лечения статистически значимо отличались от значений здоровых лиц (M-W U test, p<0,05).

III степень активности: повышенные уровни антител выявлены: к СОД, ГП у всех больных (100%), к ГР - у 13 человек (92,9%), к АДА - у 9 (64,%), к ГДА, КО - у 10 (71,4%). Все полученные значения статистически значимо отличались от здоровых лиц (M-W U test, p<0,05) (см. таблицу 15). Сравнивая уровни антител больных ССД с III степенью активности и пациентов с ОСД, нами получены статистически значимые отличия между Ат к СОД (M-W U test=3,0, p=0,00001), Ат к ГП (M-W U test=39,5, p=0,003), Ат к ГР (M-W U test=6, p=0,00001), Ат к АДА (M-W U test=63,0, p=0,04), Ат к ГДА (M-W U test=44,0, p=0,005), Ат к КО (M-W U test-24,0, p=0,0003). Все значения антител к ферментам после лечения статистически значимо отличаются от показателей до терапии : к СОД (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,001), к ГП (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,001), к ГР (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,001), к АДА (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,01), к ГДА (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,005), кроме ат к КО (р>0,05). Уровни антител ко всем ферментам после проведенного лечения статистически значимо отличаются от показателей здоровых лиц.

Содержание антител к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО у больных системной склеродермией в зависимости от формы заболевания

В группе наблюдаемых больных 56 (67,5%) человек имели лимитированную форму, 27 (32,5%) - диффузную.

Таблица 16

Уровни антител к изучаемым ферментам в сыворотке крови больных ССД в зависимости от формы болезни (М,S)

Контингент обследуемых	N	Ат к СОД	Ат к ГП	Ат к ГР	Ат к АДА	Ат к ГДА
Здоровые лица	30	0,06 0,01	0,06 0,01	0,05 0,01	0,05 0,01	0,049 0,008
Больные ОСД	30	0,099 0,03	0,098 0,05	0,069 0,009	0,098 0,04	0,069 0,03
Больные ПСР	30	0,1 0,04	0,079 0,03	0,073 0,01	0,098 0,04	0,088 0,05
Больные ССД с диффузной формой	27	0,22"* 0,09	0,14"* 0,04	0,17"* 0,04	0,15"* 0,05	0,13" 0,06
Больные ССД с лимитированной формой	56	0,16 0,09	0,11* 0,05	0,12*" 0,05	0,12 0,05	0,1 0,05

*- статистически значимые отличия с больными ПСР

" - статистически значимые отличия с больными ОСД

Статистически значимые отличия между больными с разной формой выявлены для Ат к СОД (M-W U test=483,5, p=0,008), Ат к ГП (M-W U test=473,0, p=0,006), Ат к ГР (M-W U test=379,0, p=0,0002), Ат к АДА (M-W U test=545,0, p=0,04), Ат к ГДА (M-W U test=526,0, p=0,03). Все показатели имели статистически значимые отличия с уровнем антител у здоровых лиц (Mann-Whitney U test, p=<0,05). При проведении корреляционного анализа были выявлены статистически значимые корреляционные связи между формой заболевания и Ат к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА (Spearman R, p<0,05) (см. таблицу 16).

Получены статистически значимые отличия между уровнями антител к ГП и ГР в крови больных ССД и здоровых лиц, а также больных ОСД и ПСР (рисунок 15).



Рис. 16. Уровни антител к ГП и ГР в сыворотке крови больных с разными формами заболеваний; (*)- статистически значимые отличия с больными ПСР, (") - статистически значимые отличия с больными ОСД

Содержание антител к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО у больных системной склеродермией в зависимости от характера течения болезни

В наблюдаемой группе больных ССД 28 (33,7%) человек имели хроническое течение болезни, 49 (59%) - подострое, 6 (7,2%) - острое. Все изучаемые показатели имели статистически значимые отличия от здоровых лиц (M-W U test, p=<0,05). Проводя сравнение уровней антител к энзимам у больных с подострым и острым течением, статистически значимые отличия получены только для Ат к ГР (M-W U test=53,5, p=0,01), подострым и хроническим - для Ат к СОД (M-W U test=331, p=0,0002), Ат к ГП (M-W U test=264, p=<0,00001), Ат к ГР (M-W U test=324, p=0,0001), Ат к КО (M-W U test=431, p=0,007), острым и хроническим для Ат к СОД (M-W U test=16,5, p=0,002), Ат к ГП (M-W U test=11, p=0,001), Ат к ГР (M-W U test=7,5, p=0,0005).

Особый интерес представляют данные, полученные при сравнении больных ССД с хроническим течением и пациентов с ОСД, ПСР, так как данный вариант течения характеризуется скудной клинической картиной и преобладанием в ней синдрома Рейно и кожных изменений, поэтому дифференциальная диагностика представляет определенные трудности. Статистически значимые отличия получены только для Ат к ГР (M-W U test=136, p=0,02).

Сравнение изучаемых показателей в сыворотке крови больных ССД с разным характером течения и больных с ОСД, ПСР показало значительные отличия при остром и подостром вариантах (см. таблицу 17).

Таблица 17

Показатели содержания ат к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО в сыворотке крови больных ССД в зависимости от характера течения патологического процесса и больных ОСД и ПСР, M(S)

Контингент обследуемых	N	Ат к СОД	Ат к ГП	Ат к ГР	Ат к АДА	Ат к ГДА	Ат к КО
Здоровые лица	30	0,06 0,01	0,06 0,01	0,05 0,01	0,05 0,01	0,049 0,008	0,047 0,009
Больные ОСД	30	0,099 0,03	0,098 0,05	0,069 0,009	0,098 0,04	0,069 0,03	0,068 0,006
Больные ПСР	30	0,1 0,04	0,079 0,03	0,073 0,01	0,098 0,04	0,088 0,05	0,096 0,06
Больные ССД с острым течением	6	0,23*" 0,05	0,16*" 0,03	0,19*" 0,03	0,13 0,06	0,14" 0,05	0,1" 0,03
Больные ССД с подострым течением	49	0,2*" 0,09	0,13*" 0,04	0,15*" 0,05	0,14*" 0,05	0,12* 0,06	0,1*" 0,03
Больные ССД с хроническим течением	28	0,12 0,08	0,08 0,04	0,1*" 0,04	0.12 0,06	0,09 0,05	0,08 0,03

*- статистически значимые отличия с больными ПСР

" - статистически значимые отличия с больными ОСД

Была проанализирована динамика изучаемых показателей в процессе терапии: уровни антител при всех вариантах течения ССД после лечения статистически значимо отличались от здоровых лиц (Wilcoxon Matched Pairs test, p<0,05). В каждой из групп (острое, подострое, хроническое течение) уровни антител к ферментам - антиоксидантам после лечения статистически значимо отличались от исходных уровней (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,03, р=0,00, р=0,005, соответственно). Уровни антител к КО, ГДА, АДА при остром течении, а Ат к ГДА и при хроническом, статистически не значимо изменились после проводимой терапии (р>0,05).

Содержание антител к СОД, ГР, ГТП, АДА, ГДА и КО у больных системной склеродермией в зависимости от стадии болезни

Стадии болезни характеризуют степень вовлечения в патологический процесс органов и систем, развитие их функциональной недостаточности. Все изучаемые показатели в группе больных ССД статистически значимо отличаются от значений здоровых лиц (M-W U test, p<0,05) (см. таблицу 18). При изучении корреляционной связи между изучаемыми показателями и стадией процесса, статистически значимые соотношения обнаружены лишь в отношении активности КО (Spearman R=-0,22, p=0,047).Статистически значимых отличий по показателям между группами больных ССД с разными стадиями получено не было (M-W U test, p>0,05).Особый интерес представляет изучение закономерностей, характерных для больных с I стадией болезни, поскольку дифференциальная диагностика на этом этапе представляет порой большие трудности. Как известно, I стадия характеризуется наличием 1-3 локализаций болезни. Наиболее информативными из изученных показателей для дифференциальной диагностики с ПСР и ОСД, оказались Ат к ГР и Ат к АДА (см. таблицу 18).



Таблица 18

Показатели содержания ат к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО в сыворотке крови больных ССД в зависимости от стадии патологического процесса и в сравнении с больными ОСД и ПСР, M(S)

Контингент обследуемых	N	Ат к СОД	Ат к ГТП	Ат к ГР	Ат к АДА	Ат к ГДА	Ат к КО
Здоровые лица	30	0,06 0,01	0,06 0,01	0,05 0,01	0,05 0,01	0,049 0,008	0,047 0,009
Больные ОСД	30	0,099 0,03	0,098 0,05	0,069 0,009	0,098 0,04	0,069 0,03	0,068 0,006
Больные ПСР	30	0,1 0,04	0,079 0,03	0,073 0,01	0,098 0,04	0,088 0,05	0,096 0,06
Больные ССД с I стадией	11	0,15 0,07	0,11* 0,04	0,13*" 0,06	0,14*" 0,04	0,11" 0,05	0,11 0,03
Больные ССД со II стадией	63	0,18*" 0,09	0,12* 0,05	0,14*" 0,05	0,13 0,06	0,11" 0,06	0,095" 0,03
Больные ССД с III стадией	9	0,197* 0,12	0,13*" 0,05	0,16*" 0,05	0,14 0,05	0,13" 0,06	0,08 0,03

*- статистически значимые отличия с больными ПСР

" - статистически значимые отличия с больными ОСД

В группе больных с I стадией процесса, нами выявлены статистически значимые корреляции между:

- Ат к СОД и дилатацией сосудов (Spearman R=-0,72, p=0,03); гиперпигментацией кожи (Spearman R=0,68, p=0,02).

- Ат к ГП и степенью синдрома Рейно (Spearman R=0,66, p=0,03), гиперпигментаций кожи (Spearman R=0,67, p=0,02).

- Ат к ГДА и наличием аваскулярных зон при капилляроскопии (Spearman R=0,67, p=0,05).

Полученные результаты вполне закономерны, так как с увеличением степени активности патологического процесса, наличии более тяжелого течения и формы заболевания происходит интенсификация воспалительных явлений и, соответственно, как следствие, более выраженные биохимические и иммунологические сдвиги.

Содержание антител к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО в разных клинических группах больных системной склеродермией

Был проведен анализ изучаемых показателей в зависимости от вовлечения в патологический процесс различных органов и систем.

73 (87,9%) больных ССД имели поражение органов желудочно-кишечного тракта, из них у 36 (49,3%) - поражение печени и поджелудочной железы. В группе больных ССД выявлены статистически значимые положительные корреляции: с уровнем билирубина - Ат к ГП (Spearman R=0,31, p=0,005), Ат к ГДА (Spearman R=0,28, p=0,01); с количеством аланинаминотрансфераз - А т к АДА (Spearman R=0,46, p=0,00001), Ат к ГДА (Spearman R=0,73, p=0,0000). Выявлена достоверная положительная корреляция между активностью ГДА и наличием поражения печени (Spearman R=0,52, p=0,00001).

При сравнении группы больных с поражением печени, поджелудочной железы и без такого поражения, нами получены статистически значимые отличия для Ат к АДА (M-W U test=230, p=0,0001), Ат к ГДА (M-W U test=111,5, p=0,000).

У 56 (67,5%) больных ССД диагностировано поражение сердца. При проведении анализа статистически значимые корреляции выявлены для Ат к ГР (Spearman R=0,24, p=0,03), АДА (Spearman R=-0,22, p=0,05). При сравнении уровней антител в группах больных с поражением сердца и без него - статистически значимые отличия обнаружены для Ат к СОД (M-W U test=518,5, p=0,02), активности СОД (M-W U test=540, p=0,04) и Ат к ГР (M-W U test=539, p=0,03).

Вовлечение легких в патологический процесс выявлено у 66 больных (79,5%) ССД. Статистически значимые корреляции обнаружены с активностью ферментов: ГП (Spearman R=-0,3, p=0,006) и АДА (Spearman R=-0,26, p=0,02), Ат к ГП (Spearman R=0,22, p=0,05). Проводя анализ изучаемых показателей в группе больных с поражением легких и без него, статистически значимые отличия получены для ГП (M-W U test=326,0, p=0,008), Ат к ГР (M-W U test=379,0, p=0,04), АДА (M-W U test=355,0, p=0,02).

Поражение почек было обнаружено у 14 (16,9%) пациентов. Статистически значимые корреляции выявлены для Ат к ГР (Spearman R=0,27, p=0,015), АДА (Spearman R=-0,22, p=0,05), Ат к АДА (Spearman R=0,25, p=0,02). При сравнении группы больных ССД с поражением почек и без него - статистически значимые отличия получены для Ат к ГР (M-W U test=290,5, p=0,02), Ат к АДА (M-W U test=306,0, p=0,03).

Поражение ЦНС диагностировано у 36 (43,4%) больных ССД. Статистически значимые корреляции для данного поражения выявлены лишь с активностью ГП (Spearman R=-0,26, p=0,019). Сравнивая группы больных с поражением ЦНС и без него, нами получены статистически значимые отличия для активности ГП (Mann-Whitney U test=585,0, p=0,02).

Анемия определялась у 28 (33,7%) больных. Статистически значимые положительные корреляции определялись для всех ферментов (Spearman R, p<0,05) и отрицательные для Ат к СОД и эритроцитов (Spearman R=-0,37, p=0,001), гемоглобин (Spearman R=-0,4, p=0,0001), Ат к ГП и эритроцитов (Spearman R=-0,27, p=0,01), гемоглобина (Spearman R=-0,3, p=0,006), Ат к ГР и эритроцитов (Spearman R=-0,27, p=0,013), гемоглобина (Spearman R=-0,31, p=0,004), Ат к АДА и эритроцитов (Spearman R=-0,23, p=0,03), гемоглобина (Spearman R=-0,23, p=0,04), Ат к ГДА и гемоглобина(Spearman R=-0,23, p=0,04), Ат к КО и эритроцитов (Spearman R=-0,29, p=0,008) и гемоглобина (Spearman R=-0,36, p=0,007). Проведя сравнение группы больных ССД с наличием анемии и без таковой, мы получили статистически значимые отличия для всех показателей (M-W U test, p<0,05), кроме Ат к АДА.

Синдром Рейно диагностирован у 83 (100%) больных. Статистически значимые отрицательные корреляции выявлены для всех изучаемых ферментов антиоксидантной системы (Spearman R, p<0,05). Положительные корреляции обнаружены для Ат к СОД (Spearman R=0,42, p=0,0001), Ат к ГП (Spearman R=0,34, p=0,001), Ат к ГР (Spearman R=0,29, p=0,008). Все рассматриваемые показатели статистически значимо отличались от здоровых лиц (Mn-W U test, p<0,05) (см. таблицу 19).

Таблица 19

Показатели содержания антител к СОД, ГР, ГП в сыворотке крови больных ССД с различной степенью выраженности синдрома Рейно и больных ПСР

Контингент обследуемых	N	Ат к СОД	Ат к ГП	Ат к ГР
Здоровые лица	30	0,06 0,01	0,06 0,01	0,05 0,01
Больные ПСР	30	0,1 0,04	0,079 0,03	0,073 0,01
Больные ССД с I степенью синдрома Рейно	17	0,11 0,06	0,09 0,05	0,1* 0,05
Больные ССД со II степенью синдрома Рейно	49	0,19* 0,09	0,12* 0,05	0,14* 0,05
Больные ССД с III степенью синдрома Рейно	16	0,24* 0,09	0,15* 0,04	0,16* 0,049
Больные ССД с IV степенью синдрома Рейно	1	0,07	0,07	0,07

Примечание: (*)- статистически значимые отличия с больными ПСР

Сравнивая изучаемые показатели при разных степенях синдрома Рейно, статистически значимые отличия получены между I и II - для Ат к СОД (M-W U test=209,0, p=0,0002), Ат к ГР (M-W U test=268,0, p=0,003); между II и III для Ат к ГП (M-W U test=257,0, p=0,04) (см. рисунок 17).

Рис. 17. Уровни антител к ферментам антиоксидантной системы в зависимости от выраженности синдрома Рейно; примечание: (#) обозначены различия с достоверностью р<0,05; (*) - р<0,001

Были проведены сравнения частот качественных бинарных признаков в группах больных ССД - позитивных и негативных по уровню антител к ферментам (см. таблицу 20). В группе больных, позитивных по антителам к СОД, статистически значимо чаще выявляются поражения сердца (чІ с поправкой Йетса=4,17, р=0,04), легких (чІ с поправкой Йетса=3,47, р=0,05), анемия (чІ с поправкой Йетса=6,96, р=0,008), выраженный синдром Рейно (чІ с поправкой Йетса=8,72, р=0,04).

Таблица 20

Частота поражения внутренних органов у больных ССД с различным уровнем антител к СОД

Клинические проявления	Частота выявления (абсолютное количество и %)	Достоверность
	Позитивные по Ат к СОД (n=57)	Негативные по Ат к СОД (n=26)	2	р
Поражение ЦНС	25 (30,1%)	11 (13,3%)	0,02	0,9
Поражение печени	11 (13,3%)	6 (7,2%)	0,16	0,7
Поражение сердца	43 (51,8%)	13 (15,7%)	5,26	0,02
Поражение легких	49 (59%)	17 (20,5%)	4,64	0,03
Анемия	25 (30,1%)	3 (3,6%)	8,34	0,004
Поражение почек	9 (10,8%)	5 (6%)	0,3	0,58
Синдром Pейно IV)	52 (62,6%)	16 (19,3%)	10,6	0,001

В группе больных, позитивных по антителам к ГП, статистически значимо чаще выявляются анемия (чІ с поправкой Йетса=8,8, р=0,003), выраженный синдром Рейно (чІ с поправкой Йетса=4,9, р=0,03) (см. таблицу 21).

Таблица 21

Частота поражения внутренних органов у больных ССД с различным уровнем антител к ГП

Клинические проявления	Частота выявления (абсолютное количество и %)	Достоверность
	Позитивные по Ат к ГП (n=48, 57,8%)	Негативные по Ат к ГП (n=35, 42,2%)	2	р
Поражение ЦНС	21(25,3%)	15 (18,1%)	0,01	0,9
Поражение печени	10 (12%)	7 (8,4%)	0,01	0,9
Поражение сердца	33 (39,8%)	23 (27,7%)	0,08	0,77
Поражение легких	41 (49,4%)	25 (30,1%)	2,43	0,12
Анемия	23 (27,7%)	5 (6.02%)	10,24	0,001
Поражение почек	8 (9,6%)	6 (7,2%)	0,00	0,95
Синдром Pейно IV	44 (53,7%)	24 (29,3%)	6,25	0,01

В группе больных, позитивных по антителам к ГР, статистически значимо чаще выявляются анемия (чІ с поправкой Йетса=8,52, р=0,004), выраженный синдром Рейно (чІ с поправкой Йетса=4,31, р=0,04) (см. таблицу 22).



Таблица 22

Частота поражения внутренних органов у больных ССД с различным уровнем антител к ГР

Клинические проявления	Частота выявления (абсолютное количество и %)	Достоверность
	Позитивные по Ат к ГР (n=55, 66,3%)	Негативные по Ат к ГР (n=28, 33,7%)	2	р
Поражение ЦНС	26 (31,3%)	10 (12%)	1,01	0,3
Поражение печени	13 (15,7%)	4 (4.8%0	1,0	0,3
Поражение сердца	41 (49,4%)	15 (18,1%)	3,72	0,05
Поражение легких	47 (56,6%)	19 (22,9%)	3,53	0,06
Анемия	25 (30,1%)	3 (3.6%)	10,02	0,002
Поражение почек	11 (13,3%)	3 (3,6%)	1,14	0,3
Синдром Pейно IV)	49 (59%)	19 (22,9%)	5,65	0,02

В группе больных, позитивных по антителам к АДА, статистически значимо чаще выявляются поражение печени (чІ с поправкой Йетса=5,47, р=0,02), почек (чІ с поправкой Йетса=2,93, р=0,09, Fisher exact p=0,04) (см. таблицу 23)

Таблица 23

Частота поражения внутренних органов у больных ССД с различным уровнем антител к АДА

Клиническиепроявления	Частота выявления (абсолютное количество и %)	Достоверность
	Позитивные по Ат к АДА (n=45, 54,2%)	Негативные по Ат к АДА (n=38, 45,8%)	2	р
Поражение ЦНС	21 (25,3%)	15 (18,1%)	0,43	0,5
Поражение печени	14 (16,9%)	3 (3.6%)	6,82	0,009
Поражение сердца	34 (41%)	22 (26,5%)	2,93	0,08
Поражение легких	37 (44.6%)	29 (34,9%)	0,44	0,5
Анемия	18 (21.7%)	10 (12%)	1,73	0,2
Поражение почек	11 (13,3%)	3 (3,6%)	4,02	0,04



В группе больных, позитивных по антителам к ГДА, статистически значимо чаще выявляются поражение печени (чІ с поправкой Йетса=18,95, р=0,000), анемия (чІ с поправкой Йетса=6,92, р=0,009) (см. таблицу 24).

Таблица 24

Частота поражения внутренних органов у больных ССД с различным уровнем антител к ГДА

Клинические проявления	Частота выявления (абсолютное количество и %)	Достоверность
	Позитивные по Ат к ГДА (n=44, 53%%)	Негативные по Ат к ГДА (n=39, 47%)	2	р
Поражение ЦНС	20 (24,1%)	16 (19,3%)	0,17	0.7
Поражение печени	17 (20,5%)	0	18,95	0,000
Поражение сердца	29 (34.9%)	27 (32,5%)	0,1	0,7
Анемия	21 (25,3%)	7 (8,4%)	8,2	0,004
Поражение почек	9 (10.8%)	5 (6%)	0,86	0,4
Синдром Pейно IV)	39 (47%)	29 (35%)	2,85	0,09

В группе больных, позитивных по антителам к КО, статистически значимо чаще выявляются анемия (чІ с поправкой Йетса=7,79, р=0,005), выраженный синдром Рейно (чІ с поправкой Йетса=4,53, р=0,03)

Таблица 25

Частота поражения внутренних органов у больных ССД с различным уровнем антител к КО

Клинические проявления	Частота выявления (абсолютное количество и %)	Достоверность
	Позитивные по Ат к КО (n=40, %)	Негативные по Ат к ГДА (n=43, %)	2	р
Поражение ЦНС	18 (21,7%)	18 (21,7%)	0,08	0,8
Поражение печени	11 (13,3%)	6 (7,2%)	2,33	0,13
Поражение сердца	29 (35%)	27 (32,5%)	0,89	0,34
Поражение легких	34 (41%)	32 (38,6%)	1,42	0,24
Анемия	20 (24,1%)	8 (9,6%)	9,14	0,003
Поражение почек	9 (10,8%)	5 (6%)	1,75	0,19
Синдром Pейно IV)	37 (44,6%)	31 (37,3%)	5,83	0,02

В группе больных, позитивных по антителам к КО, статистически значимо чаще выявляются анемия (чІ с поправкой Йетса=7,79, р=0,005), выраженный синдром Рейно (чІ с поправкой Йетса=4,53, р=0,03) (см. таблицу 25).

Таким образом, в группах больных, позитивных по содержанию антител к ферментам, отмечаются более выраженные органные поражения (см. таблицы 20-25). Содержание антител к СОД, ГР, ГТП, АДА, ГДА и КО в группе больных ранней системной склеродермией

У 28 (33,7%) больных ССД диагностирована ранняя склеродермия (длительность болезни до 3 лет от начала проявлений кожного синдрома). Важность выделения данной формы обусловлена сложностью постановки правильного диагноза на ранних этапах болезни и, соответственно, назначения адекватного активного лечения. Полученные значения антител к ферментам представлены в таблице № 26.

Таблица 26

Уровни антител к СОД, ГТП, ГР, АДА, ГДА, КО у больных с ранней системной склеродермией

Показатель	M	Ме	ДИ	IQR	S	m
Ат к СОД	0,199«*#	0,2	0,16….0,23	0,14	0,09	0,017
Ат к ГТП	0,13«*#	0,14	0,11….0,15	0,09	0,04	0,008
Ат к ГР	0,14«*#	0,15	0,12….0,16	0,11	0,05	0,01
Ат к АДА	0,13«*#	0.15	0,12….0,15	0,08	0,05	0,009
Ат к ГДА	0,12«*	0,12	0,09….0,14	0,13	0,06	0,01
Ат к КО	0,11«*#	0,12	0,095….0,12	0,06	0,03	0,006

Примечание: М - среднее значение, Ме - медиана, S - стандартное отклонение, m - ошибка репрезентативности, IQR - межквартильный размах, ДИ - доверительный интервал, «- статистически значимые отличия от здоровых, *-статистически значимые отличия от ОСД, #- статистически значимые отличия от ПСР.

При анализе корреляционных связей изученных показателей с длительностью болезни, статистически значимые связи определены между ранней формой болезни и активностью КО (Spearman R=0,31, p=0,004), уровнем Ат к КО (Spearman R=0,29, p=0,007).

Рис. 18. Уровни Ат к Ко в разных клинических группах; примечание: (#) обозначены различия с достоверностью р<0,05, (*) обозначены различия с достоверностью р<0,05

Статистически значимые отличия по изучаемым показателям между ранней ССД и группой в целом выявлены для активности КО (M-W U test=520,5, p=0,006) и уровня Ат к КО (M-W U test=548,0, p=0,012) (рис. 18).

Все показатели (кроме активности ГДА) статистически значимо отличаются от показателей здоровых лиц и больных ОСД (M-W U test, p<0,05) (см. таблицу 25). При сравнении с больными ПСР, статистически значимые отличия получены для: Ат к СОД (M-W U test=98,0, p=0,001), Ат к ГП (M-W U test=85,0, p=0,0003), Ат к ГР (M-W U test=72,0, p=0,0001), Ат к АДА (M-W U test=143,5, p=0,03) и Ат к КО (M-W U test=152,0, p=0,04). Вероятно, это связано с выраженной ишемией и гипоксией тканей на ранних этапах болезни, когда наблюдаются наиболее выраженные иммунные нарушения и, в результате, интенсивное развитие всех симптомов болезни [Гусева Н.Г, 2000; Мазуров В.И., 2009; Сигидин Я.А, 1994]. В условиях гипоксии идет перестройка ПМ по катаболическому пути, с активизацией КО, в том числе путем перехода КДГ в КО [Рябов Г.А., 1991].

КАПИЛЛЯРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В РАЗНЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ ОСД, ПСР и ССД

Всем больным проводилась капилляроскопия ногтевого ложа. При проведении исследования у больных с ОСД нами не выявлено статистически значимых изменений по сравнению с здоровыми (см. таблицу 27) по таким показателям, как наличие аваскулярных зон, кустовидной деформации, экстравазатов, дилатации, лишь по количеству капилляров в 1 мм эти отличия были найдены: M-W U=113, p=0,002. Синдром Рейно диагностирован у 2 (6,7%) пациентов с очаговой склеродермией, бляшечной формой. Именно у этих больных определялись некоторые изменения сосудов: дилятация сосудов, аваскулярные зоны. Вероятно, эти пациенты нуждаются в дальнейшем динамическом наблюдении, учитывая возможность начала системного процесса с кожного синдрома. Выявлена статистически значимая отрицательная корреляция количества сосудов и длительности заболевания: R=-0,63, p=0,029. Никакой зависимости полученных данных от пола, возраста не обнаружено.

Таблица 27

Капилляроскопические показатели здоровых лиц и разных групп больных ОСД, ПСР и ССД

Показатель	ЗдоровыеМ±S	ОСД М±S	ПСРМ±S	ССД М±S
количество	12,59±1,34	10,8±1,8"	10,4±2,83"	6,49±1,8"*#
аваскулярные зоны	0,06±0,25	0,19±0,54	0,5±0,72	1,94±0,99"*#
кустовидные	0	0	0,12±0,49	1,69±1,5"*#
экстравазаты	0	0	0	0,057±0,24
расширенные	0,28±0,46	0,44±0,81	1,24±1,6"	2,37±1,8"*#

Примечание: М - среднее значение, S - стандартное отклонение,

"-значения имеют статистически значимые отличия от здоровых

*- значения имеют статистически значимые отличия от больных ПСР

Количество капилляров в данной группе у больных ПСР составило 10,35±2,83, что имеет статистически значимые отличия от здоровых лиц (M-W U-test = 140, p=0,005), количество аваскулярных зон, наличие кустовидных деформаций сосудов, появление экстравазатов - не имеют статистически значимых отличий от здоровых. Среднее количество расширенных капилляров составило 1,24±1,6, данный показатель статистически значимо отличается от здоровых лиц - M-W U-test=154,5, p=0,01. Статистически значимых корреляционных связей полученных результатов с возрастом, длительностью заболевания не было отмечено.

Количество капилляров в группе больных ССД составило в среднем 6,5±1,8, аваскулярных зон - 1,94±0,9, кустовидных капилляров - 1,7±1,5, экстравазаты - 0,06±0,24, расширенные капилляры - 2,4±1,8.

Все показатели больных ССД статистически значимо отличались от показателей здоровых и больных ОСД и ПСР (см. таблица 27). Особенности капилляроскопической картины в зависимости от клинических форм ССД представлены в таблице 28.

При проведении анализа групп, нами не выявлено статистически значимых отличий, кроме как между диффузной и лимитированной формами ССД по признаку выраженности кустовидной деформации сосудов (M-W U-test=61,5, p=0,006).

Сравнивая показатели при ранней ССД, были получены статистически значимые отличия со здоровыми и больными ОСД (р<0,005); с больными ПСР достоверны отличия по количеству капилляров (M-W U-test=35,5, p=0,0003), наличию аваскулярных зон (M-W U-test=35,0, p=0,0003), кустовидной деформации (M-W U-test=49,5, p=0,001).



Таблица 28

Капилляроскопические показатели у больных ССД в зависимости от клинической формы болезни (М±S)

Показатель	ССД до 3 лет	ССД >3 лет	дССД	лССД
количество	6,5 М±2,0	6,4 М±1,5	6,25 М±1,7	6,6 М±1,8
аваскулярные зоны	2,0 М±1,17	1,9 М±0,83	2,0 М±1,04	2,0 М±0,9
кустовидные	1,53 М±1,23	1,8 М±1,69	2,7 М±1,5	1,2 М±1,2
экстравазаты	0,12 М±0,33	0	0,08 М±0,3	0,04 М±0,2
расширенные	1,9 М±1,54	2,83 М±1,95	2,83 М±1,47	2,13 М±1,9

Примечание: М - среднее значение, S - стандартное отклонение

В группе больных, позитивных по антителам к СОД, статистически значимо чаще выявляются кустовидно деформированные капилляры (чІ с поправкой Йетса=4,2, р=0,035).

Таким образом, чем значительнее изменения в сосудах, тем более выраженный синдром Рейно и, соответственно, ишемия и гипоксия в тканях и органах. Происходит интенсификация ПОЛ, гиперпродукция АФК, что на фоне снижения возможностей АОС [Збороаская И.А., 2005] приводит к дополнительному повреждению тканей. Выявленные нами изменения говорят о патогенетической роли антител к ферментам в развитии тканевого повреждения.

СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К СЛД, ГР, ГТП, АДА, ГДА, КО В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ ССД - КАК ОДИН ИЗ ФАКТОРОВ ВЕРОЯТНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ ИСХОДА - АНАЛИЗ ВЫЖИВАНИЯ

Согласно данным литературы [Насонов Е.Л., 2010] риск смерти при ССД в 4,7 раза выше, чем в популяции. Поэтому является актуальным определение факторов неблагоприятного прогноза течения заболевания.

За время нашего наблюдения с 2004 года 5 (6,02%) больных умерли, т.е. 5 случаев явлется нецензурируемыми, а 78 (93,98%) - цензурируемыми (см. таблицу 29). Анализ выживания проведен методом Каплана- Мейера.



Таблица 29

Анализ выживаемости больных ССД методом Каплана-Мейера

Номер	Продолжительность болезни	«Время жизни»	Кумул. времена	Стандартная ошибка
1	1,0	1	0,9875	0,012
2	10,0	3	0,9495	0,039
3	15,0	5	0,8937	0,066
4	17,0	3	0,825	0,0895
5	20,0	4	0,742	0,112

25% процентиль кривой дожития составил 19,72. Кривая дожития наблюдаемых нами больных представлена на рис.19.

При исследовании влияния разных факторов на выживаемость больных ССД, статистически значимая зависимость была выявлена между выживаемостью и формой болезни (Cox-Mantel test, p=0,022), активностью процесса (Cox-Mantel test, p=0,028), характером течения (Cox-Mantel test, p=0,003). Исследование влияния разных висцеральных поражений на выживаемость больных, выявило статистически значимые связи только для вовлечения почек (Cox-Mantel test, p=0,003).

Рис. 19. Кривая дожития больных ССД.



При исследовании влияния изучаемых нами показателей на выживаемость, мы выдели группы больных позитивных и негативных по уровню антител к ферментам и проанализировали влияние высокого уровня антител на выживаемость больных. Статистически значимые связи определены для антител к: СОД (Cox-Mantel test, p=0,03), ГП (Cox-Mantel test, p=0,009), ГР (Cox-Mantel test, p=0,03), наиболее значимые - для Ат к ГДА (Cox-Mantel test, p=0,008). Зависимость выживаемости больных от высоких уровней антител к АДА, КО не носила статистически значимый характер (Cox-Mantel test, p>0,05).

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ НА СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К СОД, ГР, ГТП, АДА, ГДА, КО У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

ССД - заболевание соединительной ткани, основными проявлениями которого служат распространенные сосудистые нарушения и фиброзные изменения кожи и внутренних органов [Мазуров В.И., 2009]. Патогенез системного склероза сложен и включает несколько звеньев: иммунное воспаление, сосудистая дисфункция, фиброз. Поэтому лечение больных должно быть комплексным, направленным на все патогенетические факторы. В настоящее время при ССД проведено немного исследований с высоким уровнем доказательности (в связи с трудностью набора достаточного количества больных). Определенные сложности представляет оценка эффективности проводимой терапии из-за низкой чувствительности используемых клинических показателей.

Основными целями проводимой терапии является:

-достижение клинической ремиссии;

-предупреждение развития висцеральной патологии;

-стабилизация имеющегося функционального состояния больных.

Лечение должно проводиться особенно активно в первые годы болезни, когда происходят наиболее значительные изменения в органах и системах, в патогенезе преобладает воспалительный компонент и возможно некоторое обратное развитие фиброзных явлений [Гусева Н.Г.,2011; Теплова Л.В., 2008]. Комплексное назначение адекватной терапии в ранние сроки болезни позволяет предупредить развитие тяжелых висцеральных поражений [Мазуров В.И., 2009, Насонов Е.Л., 2010, Сигидин Я.А., 1994]. В клинической практике оценка эффективности проводимой терапии основывается на субъективном улучшении больного в сочетании с объективными лабораторно-инструментальными данными: СОЭ, количество эритроцитов, изменение кожного счета, функции внешнего дыхания (нарастание на 10% и более) [Конева О.А., 2010], выраженности одышки (изменение счета одышки более чем на 1 единицу. Счет одышки определяли по модифицированному респираторному опроснику Американского торакального общества (1982): минимальный счет 0, максимальный - 20. Изменение активности болезни исследовалось в баллах [Насонов Е.Л., 2010].

Лечение наблюдавшихся нами больных проводилось в соответствии с рекомендациями EULAR по лечению склеродермии [Волков А.В., 2009]. В ходе работы была проанализирована взаимосвязь некоторых объективных и субъективных показателей с уровнем изучаемых антител. Для получения достоверных результатов мы отобрали больных с II и III ст. активности, схожими клинико-лабораторными данными, разделили их на 3 группы в зависимости от вида терапии. Полученные результаты представлены в таблице 30. Изменения показателей в 1^й группе носили невыраженный характер и коррелировали со снижением активности патологического процесса, статистически значимыми они были лишь для Ат к ГР (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001) и КО (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,002).

Во 2^й группе статистически значимые различия выявлены для Ат к СОД (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,00003), ГП (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,0004), ГДА (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001) и КО (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,02). Из других лабораторных показателей статистически значимые различия получены для СРБ (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,00001), ЦИК (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,00004) и значений кожного счета (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,00001). Отмечено достоверное снижение активности болезни - Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,00003.

Таблица 30

Динамика клинико-лабораторных показателей у больных ССД на фоне лечения

Показатель	Группы больных ССД
	I (n=20) (сосудистые пр. + ГКС)	II (n=25) (комплексная)	III (n=1) (комплексная +ПФ)
Активность (баллы)	4,5±0,63 4,4±0,76	5,6±1.4 3,8±0,8#	6,7±1,4 3,8±0,9#
Ат к СОД	0,18±0,09 0,12±0,04 0,09 0,12±0,04	0,23±0,09 0,15±0,05#	0,21±0,08 0,14±0,04*
Ат к ГР	0,16±0,05 0,11±0,03#	0,15±0,05 0,11±0,03	0,17±0,04 0,12±0,02
Ат к ГТП	0,12±0,005 0,08±0,013	0,13±0,05 0,09±0,01#	0,16±0,03 0,095±0,006#
Ат к АДА	0,15±0,05 0,11±0,03	0,11±0,05 0,097±0,03	0,15±0,05 0,11±0,02*
Ат к ГДА	0,12±0,06 0,1±0,06	0,11±0,05 0,1±0,05#	0,13±0,06 0,11±0,05*
Ат к КО	0,11±0,03 0,09±0,02*	0,09±0,03 0,089±0,03*	0,099±0,03 0,097±0,02*
СОЭ (мм/ч)	23,7±15,9 19,0±12,9#	26,9±15,8 14,5±6,3#	31,1±14 15,1±7,2#
СРБ (мг/л)	7,6±3,9 7,1±3,7	9,9±3,9 6,2±2,5#	11,4±3.4 6,6±2.4#
ЦИК	7,1±1,9 6,9±1,9	7,8±2.5 4,2±0,9#	9,0±2,4 3,8±0,6*
Кожный счет	11,1±5,04 10,8±4,7	15,9±7,4 11,9±6,9#	18,0±6,3 13,2±5,4#
Одышка	4,45±1,5 4.3±1,3	7,4±4,8 3,6±2,3#	13,7±2,3 8,4±2,7#

Примечание: верхняя строка до лечения, нижняя строка после лечения, * ? р<0,05, #? р<0,001.



Наиболее значительные изменения всех показателей выявлены в 3^й группе больных: Ат к СОД (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001), Ат к ГП (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001), Ат к ГДА (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,005), Ат к КО (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,015), Ат к АДА (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,002). Из других клинико-лабораторных показателей статистически значимыми были отличия для: СРБ (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001), мочевая кислота (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,003), ЦИК (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,007), кожный счет (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001). Выявлено достоверное снижение активности болезни - Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001.). Такие результаты можно объяснить достаточно активной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапией в сочетании с курсом плазмафереза. По данным литературы, отмечен положительный эффект применения плазмафереза в комплексной терапии висцеральных поражений при ССД [Мазуров В.И., 2009]. Как известно, при процедуре происходит удаление из циркуляции различных антител, ЦИК, продуктов метаболизма и т.д.

Статистически значимых изменений функции внешнего дыхания нами не было выявлено ни в одной из групп (р>0,005). Хотя отмечено уменьшение одышки во 2^й и 3^й группах (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,0002, р=0,0007, соответственно). Таким образом, определение антител к СОД, ГДА, КО может явиться дополнительным критерием для оценки эффективности проводимой терапии.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА И КО ПРИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ.

В процессе работы были выявлены повышенные уровни антител к ферментам АОС (СОД, ГТП, ГР) и ПМ (АДА, ГДА, КО) в сыворотках крови пациентов. Группу сравнения составили больные с очаговой склеродермией (30), первичным синдромом Рейно (30) и ревматоидным артритом (20). Выбор нозологий был не случайным. Согласно данным литературы [Мазуров В.И., 2009; Невская Т.А., 2004; Сигидин Я.А., 1994] и результатам наших исследований, дебют ССД чаще всего представлен синдромом Рейно, кожным поражением и суставным. Поэтому является актуальным разработка диагностических тестов, позволяющих проводить дифференциальную диагностику заболевания на ранних этапах. В ходе изучения диагностической ценности определения активности СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА и ГР характеристические кривые всех этих тестов достоверно не отклонялись от референтной диагонали. Вследствие этого указанные маркеры не подвергались последующим этапам анализа.

Анализ ROC-кривых показал, что наиболее чувствительными и специфичными тестами в разграничении ССД от больных группы сравнения является определение антител к ГР (см. рисунок 20).

Характеристическая кривая содержания Ат к ГР (см. рисунок 20) ограничивала на ROC-графике площадь (AUC) равную 0,703 (95% ДИ 0,614 - 0,791). Отличие от AUC равной 0,5 (диагностически незначимый тест) было статистически значимым (р<0,05).

Использование характеристических кривых по определению других антител, включенных в исследование (Ат к СОД, ГП, АДА, ГДА и КО) в дифференциальной диагностике ССД (на рисунке не представлены) показало ограниченные возможности применения этих параметров.

Следует отметить, что больший эффект в разграничении больных ССД при использовании тестов по определению антител к ГР достигался при выборе точки разделения, основанном на отношении правдоподобия положительного (LRP) и отрицательного (LRN) результатов. В диапазоне положительных значений теста максимальное LRP и минимальное LRN наблюдалось при пороговой величине 0,075 е.о.п. Таким образом, сопоставление индивидуальной концентрации антител к данным ферментам с соответствующей точкой разделения позволяет добиться не только наибольшей достоверной вероятности определения ССД (при превышении порогового значения), но и наименьшей ложноположительной вероятности (при отсутствии превышения порогового значения).

Рис. 20. Характеристическая (ROC) кривая определения диагностической ценности исследования уровня антител к ГР в дифференциальной диагностике ССД и больных группы сравнения.

При максимальной (100%) чувствительности специфичность теста составила 14%. В пределах отрезка ROC-кривой, соответствующего положительным результатам, точка отсечения (максимальная сумма значений чувствительности и специфичности теста) составила 0,065 е.о.п. (чувствительность 83%, специфичность 34%). Граница положительных и отрицательных значений определения антител к ГР (в исследовании использовалось значение равное 0,075 е.о.п.) соответствовала чувствительности (70,4%) и специфичности (32,3%).

Принимая во внимание достоверные отличия характеристической кривой от диагонали (AUC = 0,5, диагностически незначимый тест) и наличие точки разделения с пригодными для использования операционными характеристиками данный тест - определение антител к ГР был сравнен с тестами, имеющими общепризнанное диагностическое значение при ССД. Такими тестами на настоящий день являются определение антител к топоизомеразе -1 (Scl-70) и антицентромерные антитела (АЦА). Результаты сравнения диагностической значимости тестов представлены в таблице 31.

Результаты нашего теста сопоставимы с традиционными для дифференциальной диагностики ССД.

Таблица 31

Сопоставление чувствительности и специфичности диагностических тестов

	Scl-70	АЦА	Ат к ГР
Чувствительность	40-65%	30-40%	34%
Специфичность	99%	90-99%	83%

Таким образом, выявление антител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма раскрывает новые дополнительные механизмы патогенеза ССД, делая более понятной взаимосвязь между иммунными и метаболическими нарушениями при данной патологии.

Кроме того, антитела к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО могут служить критерием определения активности, тяжести течения ССД, контроля оценки эффективности проводимой терапии, фактором выявления висцеральной патологии и дифференциальной диагностики системного склероза.

Исследование антител к изучаемым ферментам содействует выявлению заболевания на ранних его этапах, а так же определению прогноза болезни. Это позволит назначать более активную терапию в начале развития патологического процесса и, соответственно, улучшить результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны способы получения иммобилизированных гранулированных антигенных препаратов с магнитными свойствами на основе ферментов АОС и ПМ. Полученные нерастворимые формы антигенов стали основой для иммуноферментного метода определения антител к энзимам АОС и ПМ у больных ССД, чувствительность которого превосходит традиционные варианты иммуноферментного анализа.

2. На основании комплексного клинико-функционального и серологического исследования 193 больных показана патогенетическая роль аутоантител к энзимам АОС и ПМ при развитии патологического процесса. Определено, что антитела к ферментам АОС и ПМ в условиях in vitro оказывают в основном ингибирующее действие, снижая активность СОД, ГП, ГР, АДА на 30-40%, в то время как активность ГДА и КО возрастает на 70% и 60%, соответственно. Изучено содержание аутоантител к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО в сыворотке здоровых людей, определены границы нормы этих показателей. Выявлены статистически значимые отличия изучаемых показателей в крови больных ССД от здоровых лиц.

3. При изучении взаимосвязи антителообразования к ферментам и их активности, выявлены отрицательные корреляционные связи между специфическими иммуноглобулинами к СОД, ГР, ГП, АДА и активностью энзимов. Увеличение количества антител к ГДА и КО сопровождалось снижением активности соответствующего фермента.

4. В крови больных очаговой склеродермией, а также с первичным синдромом Рейно выявлены достоверно более высокие значения антител к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО по сравнению с о здоровыми лицами. Выраженность обнаруженных изменений (кроме Ат к ГР) была более значительной у больных с бляшечной формой ОСД.

5. В группе больных ССД в сравнении с больными ОСД статистически значимыми были отличия для всех антител, кроме Ат к ГП, а с пациентами с ПСР - все, кроме Ат к ГДА и КО. Выраженность обнаруженных изменений у пациентов с ССД была выше при высокой активности болезни, диффузной форме (по Ат к СОД, ГП, ГР) и остром течении.

6. Наличие высоких значений антител к ферментам предполагает более выраженные висцеральные поражения у больных ССД. У пациентов с поражением сердца достоверно чаще и в более высоком значении выявляются Ат к СОД и ГР; с поражением ЖКТ (печени и поджелудочной железы) - Ат к АДА и ГДА; легких - Ат к СОД; почек - Ат к АДА. У больных ССД с анемией достоверно повышены уровни ат ко всем ферментам, кроме Ат к АДА. Антитела к СОД, ГП и КО чаще и в более высоком титре определялись у больных с выраженным синдромом Рейно (II-IV cт.). Антитела к СОД достоверно чаще и в более высоких уровнях выявлялись у больных с кустовидной деформацией капилляров при капилляроскопии.

7. Высокий уровень антител к КО и активность энзима могут служить дополнительным критерием ранней ССД.

8. Повышение уровня Ат к ГДА, СОД, ГП, ГР и наличие поражения почек являются факторами неблагоприятного прогноза ССД.

9. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей позволил определить, что наиболее чувствительным и специфичным тестом при проведении дифференциальной диагностики ССД является определение Ат к ГР.

10. Динамика содержания антител к ферментам АОС и ПМ, наблюдаемая на фоне проводимой терапии, позволяет использовать данные показатели в качестве дополнительного критерия эффективности лечения больных ССД, наряду с традиционными клинико-лабораторными показателями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления антител к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО может быть рекомендо- ван вариант иммуноферментного метода с применением иммобилизированных гранулированных антигенных препаратов, как наиболее чувствительный по сравнению с иммунофлюоресцентным методом и классическим вариантом ИФА.

2. При определении антител к ферментам методом ИФА с использованием ИГАП за верхнюю границу нормы следует считать: для АТ к СОД - 0,097 е.о.п., к ГП - 0,079 е.о.п., к ГР - 0,075 е.о.п., к АДА - 0,088 е.о.п., к ГДА - 0,073 е.о.п., к КО - 0,077 е.о.п.

3. Рекомендуется использовать определение содержания антител к ферментам АОС и ПМ как дополнительный лабораторный критерий активности ССД: для минимальной активности характерно содержание Ат к СОД не более 0,29 е.о.п, Ат к ГП не более 0,17 е.о.п., Ат к ГР до 0,18 е.о.п., Ат к КО не более 0,17 е.о.п.; для умеренной активности: Ат к СОД до 0,46 е.о.п., Ат к ГП до 0,28 е.о.п., Ат к ГР до 0,3 е.о.п.; для высокой активности - содержание Ат к СОД от 0,09 е.о.п. до 0,45 е.о.п., Ат к ГП от 0,08 е.о.п. до 0,26 е.о.п., Ат к ГР от 0,06 е.о.п. до 0,3 е.о.п.

4. Повышение у больных ССД антител к СОД (выше 0,19 е.о.п.) и Ат к ГР (выше 0,15 е.о.п.) может свидетельствовать о поражении сердца; Ат к АДА (выше 0,16 е.о.п.) - о поражении почек; повышение Ат к ГДА (выше 0,18 е.о.п.) и активности ГДА (выше 1,75 Ед) - печени; повышение антител к СОД (выше 0,11 е.о.п.), Ат к ГП (выше 0,097 е.о.п.) и Ат к ГР (выше 0,08 е.о.п.) - говорит о развитии у больных выраженного синдрома Рейно.

5. Повышение у больных ОСД антител к СОД (выше 0,19 е.о.п.), Ат к ГР (выше 0,1 е.о.п.) у больных ПСР: Ат к СОД (выше 0,22 е.о.п.), Ат к ГР (выше 0,1 е.о.п.) может свидетельствовать о возможности развития системного процесса.

6. Повышение у пациентов уровня Ат к КО выше 0,2 е.о.п.- говорит о возможности развития ранней склеродермии.

7. Повышение у больных ССД уровня антител к ГДА выше 0,29 е.о.п. является прогностически неблагоприятным признаком.

8. Определение антител к ферментам АОС и ПМ в сыворотке крови больных ССД наряду с общепринятыми клинико-лабораторными показателями рекомендуется использовать для оценки эффективности проводимой терапии.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Влияние антител к эритроцитарной супероксиддисмутазе на ее активность в крови больных ревматоидным артритом./Гонтарь И.П., Боброва Л.Н., Зборовская И.А.// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1995. - №10. - с. 391-393.

2. Роль антител к супероксиддисмутазе и глутатионпероксидазе в развитии склеродермического процесса./ Романов А.И, Шилова Л.Н., Москвитина О.В., Гонтарь И.П.// Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2007. - №4.- с.54-55.