Клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности применения лекарственных средств в педиатрической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности применения лекарственных средств в педиатрической практике

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Кантемирова Бэла Исмаиловна

Волгоград 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Сычев Дмитрий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Григанов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России Рогова Наталия Вячеславовна

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств Минздрава России Яворский Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармакологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России Резников Константин Михайлович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_______» 2013 года в «_____» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.008.02 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «____» ___________ 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 208.008.02, доктор биологических наук Бугаева Любовь Ивановна

безопасность фармакологический педиатрический

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Проблема эффективной и безопасной фармакотерапии является актуальной во всем мире. Наиболее подверженными возникновению нежелательных побочных реакций (НПР) лекарственных средств (ЛС) являются дети. Связано это с возрастными, физиологическими особенностями фармакокинетики и фармакодинамики ЛС, отсутствием полноценных клинических испытаний ЛС на детях, недостаточностью специальных, педиатрических лекарственных форм, сложностью и специфичностью дозирования, отсутствием данных о терапевтических концентрациях лекарственных препаратов в зависимости от возраста и пола, самолечением и полипрагмазией (А.А. Баранов с соавт. 2007 г., Е.А. Малышева 2002 г., Л.С. Намазова 2006 г.).

Чаще всего НПР ЛС возникают при действии препаратов в средних терапевтических дозах и являются следствием индивидуального, генетически детерминированного ответа организма ребенка на введение лекарственного вещества. По данным литературных источников, именно генетические особенности пациентов определяют до 50% всех атипичных фармакологических ответов: неэффективность лекарственных средств или нежелательные побочные реакции (W.E. Evans, H.L. McLeod 2003 г., T. Johnson 2006 г., R. Steinbrook 2002 г.).

Одной из причин неэффективности ЛС, может быть носительство генов, ассоциированных с быстрым метаболизмом ЛС (R. Steinbrook 2002 г., P. Kay, D. Scott 2008 г., L. Tan, J.T. Yu 2010 г., S. Lane, S. Al-Zubiedi, E. Hatch 2012 г.). При носительстве генов, ассоциированных с медленным метаболизмом ЛС, возникают НПР, как правило, связанные с кумуляцией препаратов в организме (Д.А. Сычев, Г.В. Раменская, И.В. Игнатьев 2007 г., В.Г. Кукес 2008 г., Д.В. Рейхарт с соавт. 2007 г., М.И. Савельева 2009 г., Н.А. Шнайдер с соавт. 2011 г.).

В педиатрии процессы биотрансформации ЛС в различные возрастные периоды имеют свои физиологические особенности, что придает изучению проблемы возникновения НПР в педиатрической практике особую актуальность. У новорожденных детей значительно снижена активность ферментов первой и второй фазы биотрансформации. Повышение активности метаболизма последовательно возрастает к 2-3 годам. Некоторые ферментные системы печени созревают к 12 летнему возрасту (Ю.Б. Белоусов 2000 г., А.Б. Зборовский, И.Н. Тюренков 2003 г., Е.А. Малышева 2008 г., В. Рейхарт с соавт. 2007 г., А.Д. Царегородцев 2002 г., В.Г. Кукес, Д.А. Сычев 2008 г.)

Изучение индивидуальных, наследственных и фенотипических механизмов реагирования ребенка на ЛС может явиться одним из инструментов доказательной медицины и позволит перевести фармакотерапию различных состояний у детей в разряд управляемых и предсказуемых процессов.

Наиболее значимыми и хорошо изученными белками I фазы детоксикации ЛС являются следующие изоферменты цитохрома Р-450: CYP1A1, CYP1A2, CYP2A6, CYP2В6, CYP2D6, CYP2С9, CYP2С19, CYP2Е1, CYP3A4 (Д.А. Сычев, В.Г. Кукес, Г.В. Раменская, И.В. Игнатьев 2007 г., T.K. Kiang, M.R. Anari 2006 г., A. Siddiqi 2010 г., K.A. Tiroch 2010 г., J.S. Lim 2010 г.). В педиатрии большую значимость имеют изоферменты CYP1A2, CYP2D6, CYP2С19, CYP3A4, поскольку именно эти ферменты принимают участие в процессах биотрансформации наиболее часто назначаемых ЛС у детей, в том числе и с узким терапевтическим диапазоном, таких как теофиллины и противоэпилептические средства.

Результатами многочисленных научных работ отечественных и зарубежных исследователей доказано наличие генетического, этнического полиморфизма изоферментов цитохрома Р-450, влияющего на фармакокинетику ЛС и предопределяющего исходы фармакотерапии (Д.А. Сычев 2007 г, В.Г. Кукес 2008 г., В.Р. Ахматьянова 2010, Н.А. Гасанов 2006 г., А.В. Остапциев 2006 г., Ю.Ю. Федорова, 2010 г., Y. Tamaki 2011 г., D.K. Song 2009 г, T. Bilgen 2008 г., W. Mahavorasirikul 2009 г, J.G. Restrepo 2011 г., A. Soriano 2011 г., S. Sangrajrang 2009 г., W.T. Zeng 2012 г.).

Учитывая многонациональный характер населения Российской Федерации в целом, отдельных ее регионов, таких как, например, Астраханская область, изучение полиморфизма генов системы биотрансформации ЛС в различных этнических группах детей имеет важнейшее практическое и медико-социальное значение для осуществления качественной и безопасной фармакотерапии.

Более 60% всех лекарственных препаратов, имеющихся на фармацевтическом рынке метаболизируются при участии изофермента CYP3A4 цитохрома Р-450 (В.Г. Кукес 2008 г., И.Б. Михайлов 2007 г., Ю.Б. Белоусов 2005 г., Д.А. Харкевич 2005 г.).

На сегодняшний день имеются противоречивые данные о влиянии фармакогенетического полиморфизма гена CYP3A4 на фармакокинетику и фармакодинамику ЛС (Д.А. Сычев 2007 г., Е.Г. Щепотина 2006 г., P. Oliver 2010 г., A.B. Ruzilawati 2010 г.). Имеются работы, свидетельствующие о первостепенном значении фенотипической активности CYP3A4, влияющей на фармакокинетические параметры ЛС (T. Naoe, K. Takeyama 2000 г., Н.А. Гасанов 2008 г., M.L. Brackbill, R.S. Kidd 2009 г., J.M. Bol, R.H. Mathijssen 2010 г., S. Ghassabian, M. Chetty 2010 г., D. Wang, Y. Guo 2011 г.).

На II этапе биотрансформации метаболиты ЛС конъюгируются с эндогенными субстратами, среди которых наиболее важными и хорошо изученными являются глюкуроновая кислота, глутатион и ацетил-Коа (М.И. Бушма 1994 г., И.А. Переслегина 1996 г., А.Б. Зборовский 1998 г., В.Г. Кукес 2008 г., И.Б. Михайлов 2007 г., Д.А. Харкевич 2005 г.).

Учет показателей активности восстановленного глутатиона крови, как маркера II фазы конъюгации, на фоне медикаментозного лечения у детей, может явиться дополнительным, неинвазивным методом мониторинга эффективности и безопасности применения ЛС, а мероприятия по его коррекции внесут свой вклад в повышение безопасности фармакотерапии в педиатрической практике.

Все вышеизложенное позволило сформулировать цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

разработать клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии в педиатрической практике на основе изучения системы биотрансформации лекарственных средств (генотипирование, фенотипирование) у детей из различных этнических групп, с различной соматической патологией, проживающих в Астраханском регионе.

Задачи исследования:

1. Изучить распределение аллеля и генотипов по полиморфному маркеру С734A гена CYP1A2 у детей русской, калмыцкой, татарской, ингушской и чеченской национальностей, проживающих на территории Астраханского региона;

2. Изучить распределение аллеля и генотипов по полиморфному маркеру G681A гена CYP2C19 у детей русской, калмыцкой, татарской, ингушской и чеченской национальностей, проживающих на территории Астраханского региона;

3. Изучить распределение аллеля и генотипов по полиморфному маркеру G1934A гена CYP2D6 у детей русской, калмыцкой, татарской, ингушской и чеченской национальностей, проживающих на территории Астраханского региона;

4. Сопоставить активность изофермента CYP3A4 (по соотношению 6-в гидроксикортизола/кортизолу мочи) у детей мужского и женского пола различных возрастных групп;

5. Изучить концентрацию восстановленного глутатиона крови, как маркера II фазы биотрансформации лекарственных средств, у детей с различной соматической патологией;

6. Разработать клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии эпилепсии у детей на основе изучения системы биотрансформации лекарственных средств;

7. Обосновать клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии бронхиальной астмы у детей на основе изучения системы биотрансформации лекарственных средств.

Научная новизна исследования

Впервые у детей русской, калмыцкой, ингушской, татарской и чеченской национальностей, проживающих на территории Астраханского региона, проведен сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов по ферментам I фазы биотрансформации лекарственных средств (изоферментам цитохрома Р-450) CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6 по полиморфным маркерам С734A, G681A, G1934A, соответственно.

Впервые выявлена высокая частота встречаемости генотипов по CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6, ассоциированных с быстрым и медленным метаболизмом лекарственных средств, в этнических группах детей русской, калмыцкой, татарской, ингушской и чеченской национальностей, проживающих на территории Астраханского региона.

Впервые установлено, что популяционная распространенность генотипов по полиморфным маркерам С734А гена CYP1A2, G681A гена CYP2C19, G1934A гена CYP2D6, ассоциированных с медленным метаболизмом лекарственных средств-субстратов соответствующих ферментов, у детей, проживающих на территории нижнего Поволжья, отличается от распределения данных генотипов жителей других субъектов Российской Федерации.

Впервые выявлены достоверные отличия в частотах генотипов AA и GA по полиморфному маркеру G1934A гена CYP2D6, ассоциированных с медленным метаболизмом лекарственных средств-субстратов CYP2D6, в этнических группах татар, калмыков и чеченцев.

Впервые определена этническая специфичность в распределении частот генотипов гена CYP2C19 у детей изучаемых этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона. Установлено, что частоты встречаемости генотипов GA и АА по полиморфному маркеру G681A гена CYP2C19 у детей калмыцкой, ингушской и чеченской национальностей статистически значимо различаются друг от друга.

Впервые изучена активность изофермента CYP3A4 в зависимости от возрастных периодов и пола детей. Впервые обнаружено, что наименьшая степень активности изофермента CYP3A4 отмечается у детей женского пола в возрасте от 0 до 3-х лет.

Впервые в Астраханском регионе изучена активность II фазы биотрансформации ксенобиотиков (в качестве маркера использовано содержание восстановленного глутатиона в крови) у детей с различной соматической патологией.

Впервые на основание фармакогенетических и фенотипических исследований ферментов системы биотрансформации лекарственных средств разработаны клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности применения лекарственных средств в педиатрической практике на примере эпилепсии и бронхиальной астмы.

Практическая значимость

Результаты работы имеют существенное значение для практической медицины, поскольку наряду с известными физиологическими возрастными особенностями фармакокинетики и фармакодинамики ЛС, доказывают высокую частоту встречаемости у детей различных этнических групп генотипов и фенотипов по ферментам системы биотрансформации ЛС, ассоциированных с изменением скорости метаболизма ЛС, что может определять индивидуальный ответ на фармакотерапию. При обнаружении генотипов, ассоциированных с быстрым метаболизмом ЛС, можно ожидать снижения клинической эффективности медикаментозного лечения, связанного с высокой скоростью биотрансформации лекарственных препаратов и уменьшения их концентрации в плазме крови. В ряде случаев носительство генотипов, с высокой скоростью биотрансформации лекарственных средств, может приводить к формированию фармакорезистентных форм заболеваний.

При носительстве генотипов, ассоциированных с медленным метаболизмом ЛС, возникают НПР, связанные с кумуляцией препаратов в организме. До начала фармакотерапии врач может отнести ребенка с наследственно обусловленным медленным типом метаболизма к группе риска по возникновению НПР, откорректировать режим назначения лекарственных препаратов и, тем самым, избежать серьёзных осложнений. По результатам фармакогенетического исследования среди этнических групп детей, проживающих на территории Астраханского региона, можно выделить группы риска по возникновению НПР: дети калмыцкой, чеченской и ингушской национальности, ввиду высокой суммарной частоты встречаемости у них генотипов по CY2C19, CYP2D6, CYP1A2, ассоциированных с медленным метаболизмом лекарственных средств.

В исследовании показано изменение активности CYP3A4 в зависимости от возраста и пола детей, что может быть использовано при проведении фармакотерапии различных нозологических форм заболеваний у детей в плане коррекции режима дозирования, усиления контроля за безопасностью фармакотерапии (проведение терапевтического лекарственного мониторинга).

С учетом этнической специфичности распределения частот генотипов и фенотипов по ферментам I и II фаз биотрансформации лекарственных средств разработаны клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии эпилепсии и бронхиальной астмы у детей.

Результаты исследования могут явиться научно обоснованной базой для создания регионального педиатрического формуляра лекарственных средств, адаптированного к распространенности генотипов по ферментам биотрансформации лекарственных средств у детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона.

Положения, выносимые на защиту

1. Фармакогенетическое тестирование детей из различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона, выявило высокую частоту встречаемости полиморфных генотипов по ферментам I фазы биотрансформации лекарственных средств (CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6).

2. Распространенность генотипов CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6, ассоциированных с быстрым и медленным метаболизмом лекарственных средств, у детей, проживающих на территории нижнего Поволжья, отличается от жителей других субъектов Российской Федерации и зарубежных стран.

3. По частоте встречаемости генотипов CYP1A2, ассоциированных с быстрым и медленным метаболизмом лекарственных средств-субстратов CYP1A2, у детей русской, татарской, ингушской, чеченской и калмыцкой национальностей, проживающих на территории Астраханского региона, статистически значимых различий не выявляется.

4. Анализ распределения частот генотипов CYP2C19, ассоциированных с быстрым и медленным метаболизмом лекарственных средств-субстратов CYP2C19, у детей русской, калмыцкой, татарской, ингушской и чеченской национальностей, проживающих на территории Астраханского региона, выявил наличие этнической специфичности.

5. Получены достоверные различия в частотах распределения генотипов CYP2D6, ассоциированных с быстрым и медленным метаболизмом лекарственных средств - субстратов CYP2D6, в этнических группах детей, проживающих на территории Астраханского региона.

6. Имеются различия в активности изофермента CYP3A4 в зависимости от возраста и пола ребенка. Максимальная активность CYP3A4 выявлена в группе детей от 3-х до 9 лет, минимальная у детей женского пола в возрасте от 0 до 3-х лет.

7. Имеются различия в активности II фазы биотрансформации (по маркеру содержания восстановленного глутатиона в крови) у детей с неоднородной соматической патологией на фоне проводимой фармакотерапии.

8. С учетом распределения частот генотипов и фенотипов по ферментам I и II фаз биотрансформации лекарственных средств у детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона, обоснованы клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности применения ЛС в педиатрической практике, на примере эпилепсии и бронхиальной астмы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и освещены в работе 80-й итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2003 г.); II Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2003 г.); Конгресса «Клиническая фармакология. Новые перспективы и достижения» (г. Москва, 2004 г.); 81-й итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2004 г.); IV Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2005 г.); VI Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2007 г.); 84-й итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2007 г.); VII Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2008 г.); XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (г. Москва, 2009 г.); 86-й итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2009 г.), в работе Московского Международного Салона изобретений и инновационных технологий «Архимед» (г. Москва 2010 г., 2011 г.); II Региональной конференции молодых ученых и инноваторов «Инно-Каспий» (г. Астрахань, 2011 г.); II Российского конгресса с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное» (г. Санкт-Петербург, 2012 г.); XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (г. Москва, 2012 г.); IV съезда фармакологов России «Инновации в современной фармакологии» (г. Казань, 2012); III Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (г. Астрахань, 24 - 25 сентября 2012); Астраханском научном обществе врачей-педиатров (20 декабря 2012 г., г. Астрахань).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры педиатрии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России при преподавании дисциплин у студентов 4 - 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов. Итоговые материалы исследования внедрены в практику работы пульмонологического и неврологического отделения ГБУЗ «Городская детская клиническая больница № 2», Правобережной больницы Федерального государственного учреждения г. Астрахани.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России по научному направлению «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии», в рамках реализации гранта Президента Российской Федерации по государственной поддержке молодых ученых - кандидатов наук за проект «Разработка алгоритмов персонализированной фармакотерапии в педиатрии на примере Астраханского региона» (МК-1767.2011.7); комплексной кафедральной научно-исследовательской работы кафедры педиатрии лечебного факультета ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России «Персонализированная фармакотерапия в педиатрии», в соответствии с государственным заданием Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Фармакогенетические исследования в педиатрии» (от 26.12.2011 г.). Номер государственной регистрации в ЦИТИС г. Москва № 01201168087.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 47 работ, из них 14 в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 3 патента на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, глав, включающих литературный обзор, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и обсуждение результатов, выводы, заключение, практические рекомендации и указатель используемой литературы. Диссертация изложена на 235 страницах, иллюстрирована 38 таблицами и 56 рисунками. Список литературы включает 203 отечественных и 212 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Научное исследование состояло из трех этапов (рис. 1). На первом этапе изучался генетический полиморфизм генов изоферментов цитохрома Р-450, участвующих в первой фазе биотрансформации ЛС и ксенобиотиков: CYP2C19, CYP1A2, CYP2D6.

Выбор исследования полиморфизма именно этих генов обусловлен тем, что данные ферменты принимают участие в метаболизме лекарственных препаратов, в том числе и с узким терапевтическим диапазоном, довольно часто назначаемых в педиатрической практике, таких как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), парацетамол, метилксантины, антиэпилептические препараты, антисекреторные средства. На I этапе исследования оценивалась также фенотипическая активность изофермента CYP3А4. Определение фенотипической активности CYP3А4 проводилось по изучению соотношения 6в-гидроксикортизола к кортизолу мочи (рис. 1).

На втором этапе оценивалась фенотипическая активность одного из эндогенных субстратов II фазы биотрансформации ЛС - восстановленного глутатиона крови (рис.1). В группу исследования вошли дети, страдающие эпилепсией, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом и внебольничной пневмонией (n=226) .

На третьем этапе исследования по результатам фармакогенетических и фенотипических исследований системы биотрансформации у детей были разработаны и обоснованы клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности применения ЛС в педиатрической практике (рис.1). В качестве примера были взяты два педиатрических заболевания, фармакотерапия которых предполагает применение ЛС с узким терапевтическим диапазоном - теофиллинов и антиэпилептических препаратов.

Научное исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России (протокол № 10 от 12.11.2010 года). В фармакогенетическом тестировании приняли участие 250 детей различных этнических групп: русские, калмыки, ингуши, чеченцы, татары. В каждую этническую группу были отобраны 50 человек. Возраст обследуемых от 2-х до 18 лет.

Выбор данных этнических групп был обусловлен несколькими обстоятельствами. Многолетние личные клинические наблюдения позволили отметить более частое возникновение побочных реакций у детей - представителей калмыцкой, чеченской и ингушской этнических групп. Русских, татар и калмыков можно считать коренным населением Астраханской области, в то время как ингуши и чеченцы, появившиеся сравнительно недавно, могут считаться пришлыми этническими группами.

Рисунок 1

Дизайн исследования

Обследование проводилось при добровольном согласии ребенка или его родителей, после ознакомления с целями и задачами исследования. Этническая принадлежность определялась тем, как себя сами идентифицировали оба родителя ребенка. При формировании этнических групп в исследование не вошли дети, рожденные от смешанных браков, близкие родственники в пределах одной семьи (братья и сестры). В качестве биологического материала использовалась цельная кровь, полученная из кубитальной вены, собранная в пробирки с ЭДТА. Определение полиморфизма генов CYP2C19, CYP1A2, CYP2D6 осуществляли методами полимеразной цепной реакции, предварительно выделив ДНК из образцов крови в лаборатории научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Северо-Западного отделения РАМН, г. Санкт-Петербург Исследования были проведены совместно с к.б.н. Глотовым О.С., к.б.н. Асеевым М.В., за что выражаем огромную благодарность и глубокую признательность..

Визуализацию аллелей СYP2D6, CYP2C19 осуществляли на биочипах (“Биочип-ИМБ”, Россия). Флуоресцентный сигнал от ячеек микрочипа регистрировали с помощью широкопольного люминесцентного микроскопа, снабженного камерой ПЗС и программным обеспечением Imageware (“Биочип-ИМБ”, Россия).

Активность изофермента CYP1A2 убывает у лиц в ряду генотипов CC, СА, АА (Obase Y., Shimoda T. 2003 г., Uslu A., Ogus C. 2010 г., Lim J.S. 2010 г., Bilgen T 2008 г.), поэтому условно детей с генотипом СС мы обозначали как «быстрые» метаболизаторы, в то время как носительство генотипов СА и АА, ассоциировано с более медленной скоростью биотрансформации ЛС - субстратов CYP1A2.

Отечественными и зарубежными исследователями показано, что активность CYP2D6 и СYP2C19 убывает у лиц в ряду генотипов GG , GA, АА (Казаков Р.Е. 2009 г., Ахмадишина Л.З. 2007 г., Ахматьянова В.Р. 2010 г., Kim K.A. 2009 г., Azarpira N. 2010 г., Brackbill M.L. 2009 г.). Условно детей с генотипом GG мы обозначали как «быстрые» метаболизаторы, в то время как носительство генотипов GA, АА, ассоциировано с более медленной скоростью биотрансформации ЛС - субстратов CYP2D6 и СYP2C19.

Фенотипическую активность изофермента CYP3А4 изучали путем вычисления соотношения 6в-гидроксикортизола к кортизолу мочи. Кортизол и его метаболит 6в-гидроксикортизол определяли в моче 50 здоровых детей методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией в лаборатории «ХромсистемсЛаб» г. Москва Исследования были проведены совместно с Глаговским П.Б. Выражаем огромную благодарность и глубокую признательность за сотрудничество.. Возраст детей от 0 до 17 лет. Детей женского пола было 19 человек, мужского 31.

Анализ проб производился с помощью жидкостного тандемного хромато-масс-спектрометра Agilent Technologies 6410 Triple Quad LC/MS с автосэмплером, состоящего из двойного градиентного насоса серии Agilent 1200, вакуумного дегазатора, аналитической колонки Zorbax Eclipse XDB8-C18 (4.0х150 мм; размер частиц 5 мкм), оснащённой контроллером температуры. Полученные данные анализировались с помощью программного обеспечения Agilent Data Analysis для анализа и идентификации хроматографических пиков. В конечном итоге, вычислялась концентрация определённого метаболита в моче (мг/сут).

Концентрацию восстановленного глутатиона крови определяли титрованием по методу Вудворта-Фрей (Удинцев Г. Н., Бланк В. Б., Кравец Д. А., Тимесков И. С., 1986 г.). В качестве исследуемого материала использовалась венозная кровь 226 детей, больных различными соматическими заболеваниями и получающими стационарную помощь в условиях Городской детской клинической больницы № 2 г. Астрахани с 2003 г. по 2009 г Выражаем благодарность коллективу II ГДКБ г. Астрахани, главному врачу Рожковой Н.И. за всестороннюю помощь в осуществлении научного исследования..

Статистическую обработку результатов осуществляли методами непараметрической статистики с использованием программы GraphPad. Для изучения распределения частот генотипов использовали метод ч² (уравнение Пирсона с поправкой Йетса) и метод Фишера. Для изучения репрезентативности групп исследования использовали уравнение Харди-Вайнберга. Определение соответствия частот генотипов равновесию Харди-Вайнберга в популяциях детей проводили методом ² по формуле: ч² = (N₁N₃ - 1 ?4N₂²)²N ?(n₁²n₂²) (Животовский, 1991), где N₁, N₂ и N₃ - численности генотипов XX, Xx и xx, а N - общий объём выборки, n₁ и n₂ - число аллелей исследуемых генов в выборке. Соответствие уравнению Харди-Вайнберга считали достоверным при p>0,05.

Для изучения фенотипической активности CYP3A4 и восстановленного глутатиона крови проводили статистический анализ полученных данных с помощью современных систем компьютерной обработки и пакета программ «MS Exel XP», «Statistica 6,0». Для каждой выборки вычисляли средние величины (М), среднее квадратичное отклонение (у), среднюю ошибки средней арифметической (m). С целью определения значимости (достоверности) р различий сопоставляемых средних величин применялся критерий t Стьюдента. Разницу средних величин считали достоверной при р < 0,05.

Результаты исследования

При изучении равновесного распределения частот генотипов CYP1А2 по полиморфному маркеру С734A, CYP2D6 по полиморфному маркеру G1934A, CYP2C19 по маркеру G681A согласно уравнению Харди-Вайнберга, было установлено, что частоты распределения генотипов изучаемых изоферментов в общей группе исследования (n=250) распределены равновесно, что свидетельствует о сохранении законов передачи наследственной информации и позволяет судить о репрезентативности полученных результатов (р>0,05) (табл.1).



Таблица 1

Распределение частот генотипов CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6 у детей разных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона

Изоферменты цитохрома Р450	Генотипы	Этнические группы детей
		Русские (n=50)	Татары (n=50)	Калмыки (n=50)	Чеченцы (n=50)	Ингуши (n=50)
CYP1A2 (по полиморфному маркеру С734A)	СС	18 (36%)	25 (50%)	26 (51%)	21 (42%)	26 (52%)
	СA+AA	32 (64%)	25(50%)	24 (49%)	29(58%)	24(48%)
CYP2C19 (по полиморфному маркеру G681A)	GG	38 (77%)	40 (80%)	31 (62%)	41 (82%)	44 (88%)
	GA+AA	12 (23%)	10(20%)	19 (38%)*	9(18%)*	6 (12%)*
CYP2D6 (по полиморфному маркеру G1934A)	GG	39 (78%)	34 (68%)	44 (88%)	33 (66%)	40 (80%)
	GG+AA	11 (22%)	16(32%)*	6 (12%)*	17(34%)*	10(20%)

Примечание: знаком * обозначены статистически достоверные отличия в распределении частот генотипов.

При изучении частот распределения полиморфных генотипов изофермента CYP1А2 в этнических группах детей русской, татарской, ингушской, калмыцкой и чеченской национальностей статистически достоверных различий в частотах распределения получено не было.

Генотип СС, ассоциированный с быстрым метаболизмом ЛС-субстратов CYP1А2, наиболее часто встречался у детей татарской, калмыцкой и ингушской национальностей - 50%, 51%, 51% соответственно (рис. 2).



Рисунок 2

Частоты встречаемости генотипов CYP1А2 по полиморфному маркеру С734A в группах детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона

Суммарно генотипы СА и АА, предполагающие замедление скорости метаболических реакций наиболее часто встречались у детей русской и чеченской этнических групп - 64% и 58% соответственно.

В группах детей татар, калмыков и ингушей генотипы, ассоциированные с медленным метаболизмом ЛС, наблюдались практически у каждого второго ребенка, что свидетельствует о наличии в Астраханском регионе большой группы детского населения, потенциально уязвимых в плане возникновения нежелательных побочных реакций ЛС-субстратов CYP1А2 и ксенобиотиков, как эндогенного, так и экзогенного происхождения.

При сравнении частот распределения полиморфных генотипов CYP1A2 в пяти этнических группах детей Астраханского региона, с частотами встречаемости соответствующих генотипов CYP1A2 жителей других субъектов Российской Федерации и зарубежных стран, нами выявлен ряд особенностей.

Так, согласно литературным данным, у телеутов Кемеровской области частота гомозигот CYP1A2 по мутантному аллелю (А/А) составила 50%, гетерозигот (А/С) 40% и гомозигот по дикому типу 7%. Примерно также распределились частоты генотипов CYP1A2 в немецкой, японской, китайской, малайской и индийской этнических группах (А.В. Остапциев, А.В. Шабалдин, Е.А. Шерина 2006 г., J.S. Lim, N. Djordjevic, R. Ghotbi, S. Jankovic, E. Aklillu 2010 г.).

Во всех изучаемых этнических группах детей, проживающих в Астраханском регионе, преобладал гомозиготный генотип СС, ассоциированный с быстрым метаболизмом ЛС-субстратов, над гомозиготным генотипом АА, предполагающим медленную скорость метаболических реакций.

Доктор исторических наук Л. Н. Гумилев в своих работах предложил теорию, объясняющую возникновение, развитие, взаимодействие и исчезновение этносов. Согласно этой теории выделяют три уровня этнических состояний: этнический, «суперэтнический» и «субэтнический».

В Астраханском регионе в проблему изучения формирования этносов внес большой вклад кандидат исторических наук В.М. Викторин. В своих работах он описывает, согласно теории Гумилева Л.Н., три уровня этнических состояний:

1. «Собственно этнический». В АО он представлен практически всеми представителями двухсот национальностей-этносов России.

2. «Суперэтнический». На протяжении четырех-пяти минувших столетий в Астраханском крае сформировалась в условиях совместной жизни и борьбы с природно-климатическими трудностями и общественными невзгодами новая, российская по содержанию, многонациональная общность - «астраханцы».

3. «Субэтнический». Этот уровень связан с внутренней структурой последовательно-поселявшихся на нижней Волге этносов.

Известно, что генотип CYP1A2 принимает участие в метаболизме ряда ЛС, однако в работах зарубежных исследователей он больше упоминается как изофермент, участвующий в метаболизме ксенобиотиков, в том числе, имеющих и эндогенное происхождение, таких как проканцерогены. Представляется, что с этих позиций можно рассматривать активность CYP1A2, как «фактор неспецифической защиты», сформированный на «суперэтническом уровне» и имеющий равновесное значение в популяции «астраханцев», длительное время проживающих в единых эколого-географических условиях Астраханского региона.

При изучении частоты распределения полиморфных генотипов CYP2D6 по маркеру G1934A в пяти этнических группах детей, проживающих на территории Астраханского края, установлено, что генотип GG, ассоциированный с быстрым метаболизмом ЛС-субстратов CYP2D6, наиболее часто встречался у детей калмыцкой и ингушской национальности - 88% и 80% соответственно (рис. 3.). Полиморфный генотип АА, предполагающий медленную скорость биотрансформации ЛС преобладал у детей татарской и чеченской национальностей - 20% и 12% соответственно.

При сравнении распределения частот генотипов CYP2D6 у детей калмыцкой и татарской национальностей, впервые выявлены статистически достоверные отличия. Генотипы, ассоциированные с медленным метаболизмом лекарственных средств-субстратов CYP2D6, встречались у 32% детей татарской этнической группы и 12% детей калмыцкой национальности. Генотип GG, предполагающий быстрый тип метаболизма лекарственных средств-субстратов CYP2D6 наблюдался у 88% детей калмыцкой национальности и 68% детей татарской. Метод ч²=4,720, р=0,0298. Метод Фишера р=0,0283. Разница статистически достоверна.



Рисунок 3

Частоты встречаемости генотипов CYP2D6 по полиморфному маркеру G1934A в группах детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона

Сравнивая частоты распределения генотипов CYP2D6 у калмыков и чеченцев, также была выявлена статистически достоверная разница отличий. Генотип GG, ассоциированный с быстрым типом метаболизма лекарственных средств определен у 88% калмыков и 66% детей чеченской этнической группы.

Генотипы GA + AA, ассоциированные с медленным метаболизмом лекарственных средств-субстратов CYP2D6 наблюдались практически у каждого третьего ребенка чеченской национальности - 34% и почти каждого десятого ребенка калмыцкой этнической группы - 12%. Метод ч²=5,647, р=0,0175. Метод Фишера р=0,0163.

При сравнении распределения частот генотипов CYP2D6 у ингушей и чеченцев было установлено, что генотипы распределены равномерно в обеих этнических группах без статистически достоверной разницы отличий, что можно объяснить родством и схожестью двух народностей. Метод ч²=1,826, р=0,1765. Метод Фишера р=0,1760.

В то же время, учитывая результаты сравнения распределения частот генотипов CYP2D6 в группе детей калмыцкой национальности с группой детей ингушской и чеченской этнической группы, можно предположить, что, несмотря на генетическое родство чеченцев и ингушей, у каждого народа есть свои генетические особенности фармакометаболизма лекарственных средств-субстратов CYP2D6, что, по-видимому, должно учитываться при проведении персонализированной фармакотерапии.

Если оценить данные результаты с позиции теории этнических состояний Гумилева Л.Н., то, по-видимому, наличие этнических различий по типам и видам наследования полиморфных генотипов CYP2D6 у детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона, можно объяснить собственно «этническим» уровнем передачи генетической информации.

Обращала на себя внимание более высокая частота встречаемости гетерозиготного генотипа GA, гомозиготного генотипа АА, ассоциированных с медленным метаболизмом ЛС у детей, проживающих в Астраханском крае, по сравнению с жителями Московской области, в популяции которой частота медленных аллелей составляет 19,5% (Кучумов Р.С. 2009 г.). По данным нашего исследования медленные аллели CYP2D6 выявлялись в 32% случаев у детей татарской национальности, в 34% у детей чеченской этнической группы. При сравнении частот генотипов CYP2C19 по полиморфному маркеру G681A у калмыков и ингушей, нами впервые были определены выраженные статистически достоверные отличия. Метод ч²=7,680, р=0,0056. Метод Фишера р=0,0050 (рис. 4).

Наличие гомозиготного генотипа GG, предопределяющего быстрый тип метаболизма ЛС-субстратов CYP2C19, наблюдалось у 62% калмыков и 88% ингушей. Генотипы GA и АА, ассоциированные с медленным метаболизмом ЛС-субстратов CYP2C19, определены нами в 38% случаев у детей калмыцкой национальности и в 12% случаев у детей ингушской этнической группы.

При сравнении частот распределения полиморфных генов CYP2C19 у калмыков и чеченцев нами также выявлены значительные статистически достоверные различия в частотах встречаемости гомозиготного генотипа GG, ассоциированного с быстрым метаболизмом ЛС-субстратов CYP2C19, генотипов GA и АА, предполагающих медленную скорость метаболических реакций при назначении препаратов-субстратов CYP2C19. Метод ч ²=4,018, р=0,0450. Метод Фишера р=0,0440.

Полиморфный тип GG встречался у 62% калмыков и 82% чеченцев. Гетерозиготный генотип GA и гомозиготный генотип АА, предопределяющие замедление метаболических реакций при назначении ЛС-субстратов CYP2C19, выявлены нами у 19 детей калмыцкой национальности (38%) и 9 детей чеченской этнической группы (18%).

Во всех остальных этнических группах полиморфные генотипы CYP2C19 по маркеру G681A были распределены практически равномерно, без статистически достоверной разницы отличий.

Рисунок 4

Частоты встречаемости генотипов CYP2C19 по полиморфному маркеру G681A в группах детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона

Проведенное нами популяционное исследование распределения частот полиморфных генотипов CYP2C19 по маркеру G681A в группах детей русской, калмыцкой, татарской, чеченской и ингушской национальностей, проживающих в условиях Прикаспийской впадины, выявило наличие этнической специфичности. Частоты встречаемости гомозиготного генотипа GG, гетерозиготного GA и медленной аллели АА у детей калмыцкой, ингушской и чеченской национальностей с выраженной статистической достоверностью отличались друг от друга.

Частоты встречаемости медленных аллелей в популяции детей, проживающих в Астраханском регионе, отличались от частот встречаемости генотипов, ассоциированных с медленной скоростью метаболизма ЛС-субстратов CYP2C19, у европейцев и были более близки к азиатам. По данным зарубежных и отечественных исследователей частота встречаемости медленных аллелей CYP2C19 у европейцев составляет 2-5%, у азиатов 15-20%. Результатами нашего исследования показано наличие медленного метаболизма ЛС-субстратов CYP2C19 по маркеру G681A у детей русской национальности - в 23% случаев, татарской - в 20%, калмыцкой - в 38%, чеченской - в 18%, ингушской - в 12% случаев.

Подводя итог проведенному фармакогенетическому тестированию детей русской, ингушской, татарской, калмыцкой и чеченской национальности по распределению частот полиморфных генотипов CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6 по их соответствующим маркерам, нами впервые показано наличие этнической специфичности в частотах встречаемости генотипов CYP2C19 и CYP2D6.

Результаты научного исследования могут явиться базисной, научной основой для создания регионального педиатрического формуляра лекарственных средств, адаптированного к полиморфным вариантам генов системы детоксикации детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона.

Наименьшая активность CYP3A4 по соотношению 6-в-гидроксикортизола/кортизолу мочи, по результатам исследования, выявлена в группе детей от 0 до 3-х лет (таб. 2.). В дальнейшем отмечалось увеличение данного показателя в группе детей от 4 до 9 лет (р<0,001 по сравнению с детьми от 0 до 3-х лет). В старшей возрастной группе от 9 до 17 лет данный показатель был ниже, чем у детей от 4-х до 9 лет и составил 5,83±1,22 (р<0,05), что, по-видимому, можно объяснить различной фенотипической активностью CYP3A4 в различные возрастные периоды. Можно предположить, что наиболее «безопасным» периодом в плане метаболизма лекарственных средств, биотрансформирующихся при участии CYP3A4, является период от 4-х до 9 лет, когда активность изофермента CYP3A4 максимальная.

Таблица 2

Содержание кортизола, 6-в-гидроксикортизола и активность CYP3A4 по соотношению 6-в-гидроксикортизола/кортизолу мочи у детей в различные возрастные периоды

Показатели	Возрастные периоды
	0-3 лет	4-9 лет	9-17 лет
6-в-гидроксикортизол мочи (мкг/мл)	160,58±18,53 P1-не достоверно	164,53±30,88	171,28±28,69
Кортизол мочи (мкг/мл)	30,18±2,73	18,06±3,90	25,11±3,92
6-в-гидроксикортизол /кортизол мочи	5,58±0,47*** р1<0,001	9,21±0,67***;* р1<0,001	5,83±1,22* р2 - НД; р3 <0,05

Примечание: р1 - достоверность различий между показателями соотношения 6-в-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей от 0 до 3-х лет и детей от 4-х до 9 лет; р2 - достоверность различий между показателями соотношения 6-в-гидроксикортизола /кортизолу мочи детей от 0 до 3-х лет и детей от 9 до 17 лет; р3 - достоверность различий между показателями соотношения 6-в-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей от 4-х до 9 лет и детей от 9 до 17 лет; знак «***» - p<0,001; знак «**» - p<0,01; знак «*» - p<0,05;

При сравнении показателей активности CYP3A4 в зависимости от пола в каждой возрастной группе оказалось, что наименьшая активность изофермента CYP3A4 наблюдалась у детей женского пола в возрасте от 0 до 3-х лет. В дальнейшем, в возрастном периоде от 4 до 9 лет данный показатель максимально увеличивался и составил 10,07±2,30. Разница статистически достоверна - р<0,05. В возрасте от 9 до 17 лет показатель активности CYP3A4 у детей женского пола составил 9,91±3,45.

Следовательно, наиболее подверженными возникновению нежелательных побочных реакций, по данным нашего исследования, являются дети женского пола в возрасте от 0 до 3-х лет (таб. 3).

Активность CYP3A4 у детей мужского пола, в зависимости от возраста, статистически достоверно не менялась (таб.3, рис. 5.).

Таблица 3

Содержание кортизола, 6-в-гидроксикортизола и активность CYP3A4 по соотношению 6-в-гидроксикортизола/кортизолу мочи у детей в разные возрастные периоды в зависимости от пола ребенка

Показатели	Возрастные периоды
	0-3 лет	4-9	9-17
Дети женского пола
6-в гидроксикортизол мочи (мкг/мл)	157,12±31,57 (n=5)	191,5±26,17 (n=3)	163,93±29,46 (n=4)
Кортизол мочи (мкг/мл)	31,45±1,91 (n=5)	22,87±6,39 (n=3)	20,27±3,96 (n=4)
6-в гидроксикортизол/кортизол мочи	4,93±0,92* Р1<0,05 Р2 - НД Р7-НД	10,07±2,30* Р1<0,05 Р8-НД	9,91±3,45 Р3-НД Р9-НД
Дети мужского пола
Содержание 6-в гидроксикортизола (мкг/мл)	163,06±23,41 (n=7)	152,97±27,22 (n=7)	178,63±23,41 (n=4)
Содержание кортизола в моче (мкг/мл)	26,12±4,08 (n=7)	26,49±3,45 (n=7)	29,96±23,41 (n=4)
6-в гидроксикортизол/кортизол мочи	6,58±0,70 Р4-НД	6,22±1,36 Р5-НД	5,83±1,21 Р6-НД

Примечание: р1 - достоверность различий между показателями соотношения 6-в-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей женского пола от 0 до 3-х лет и детей женского пола от 4-х до 9 лет; р2 - достоверность различий между показателями соотношения 6-в-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей женского пола от 0 до 3-х лет и детей женского пола от 9 до 17 лет; р3 - достоверность различий между показателями соотношения 6-в-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей женского пола от 4-х до 9 лет и детей женского пола от 9 до 17 лет; р4 - достоверность различий между показателями соотношения 6-в-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей мужского пола от 0 до 3-х лет и детей мужского пола от 4-х до 9 лет; р5- достоверность различий между показателями соотношения 6-в-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей мужского пола от 0 до 3-х лет и детей мужского пола от 9 до 17 лет; р6 - достоверность различий между показателями соотношения 6-в-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей мужского пола от 4-х до 9 лет и детей мужского пола от 9 до 17 лет; р7 - достоверность различий между показателями соотношения 6-в-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей женского пола от 0 до 3-х лет и детей мужского пола от 0 до 3-х лет; р8 - достоверность различий между показателями соотношения 6-в-гидроксикортизола /кортизолу мочи детей женского пола от 4-х до 9 лет и детей мужского пола 4-х до 9 лет; р9 - достоверность различий между показателями соотношения 6-в-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей женского пола от 9 до 17 лет и детей мужского пола 9 до 17 лет; знак «***» - p<0,001; знак «**» - p<0,01; знак «*» - p<0,05.

Проведенное исследование показало полимодальное распределение фенотипической активности изофермента CYP3A4 в зависимости от возраста и пола детей.



Рисунок 5

Изменение фенотипической активности CYP3A4 у детей в зависимости от возраста и пола детей (n=50)

При изучении фенотипической активности восстановленного глутатиона крови, методом титрования по Вудворту-Фрей у детей с различной соматической патологией, нами установлено, что во всех группах отмечалось снижение уровня восстановленного глутатиона крови (n=226). Наименьшее содержание в крови восстановленного глутатиона отмечалось у детей, страдающих эпилепсией (рис. 6).

Рисунок 6

Уровень восстановленного глутатиона крови у детей с различной соматической патологией (мкм/л)

Степень снижения зависла от «стажа противоэпилептической терапии» и вида медикаментозного воздействия: назначение препаратов в виде моно или политерапии. В случаях применения комбинации противоэпилетических препаратов уровень восстановленного глутатиона был максимально снижен, что сопровождалось увеличением уровня печеночных трансаминаз.

Для повышения концентрации восстановленного глутатиона в плазме крови и усиления элиминации метаболитов противоэпилептических средств мы использовали глицин в соответствующей возрастной дозировке. Включение в схему противоэпилептической терапии глицина (n=32), позволило уже через 7-10 дней статистически достоверно (p<0,01) повысить уровень восстановленного глутатиона, при этом увеличения частоты приступов не отмечалось (рис. 7).

На основании популяционного анализа распределения частот генотипов CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6 у детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона, оценке фенотипической активности изофермента CYP3A4, восстановленного глутатиона крови, были разработаны клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности применения лекарственных средств в педиатрической практике, на примере фармакотерапии бронхиальной астмы и эпилепсии, предполагающих использование ЛС с узким терапевтическим диапазоном, таких как теофиллины и антиэпилептические препараты.

Перед началом фармакотерапии эпилепсии у детей рекомендуем генотипирование по CYP2C19. Определение активности CYP3A4, уровня восстановленного глутатиона целесообразно определять в динамике: перед началом лечения и на фоне терапии АЭП с контролем не реже 1 раза в месяц (рис.8).



Рисунок 7

Концентрация восстановленного глутатиона крови на фоне включения в схему противоэпилептической терапии глицина (мкм/л)

При выявлении генотипов CYP2C19, предполагающих быстрый метаболизм АЭП, велика вероятность формирования фармакорезистентных форм эпилепсии, необходимо проведение терапевтического лекарственного мониторинга, нежелательно сочетать вальпроаты с индукторами CYP2C19: карбамазепином, фенобарбиталом, преднизоном, рифампином. Начальная доза АЭП может быть представлена минимальной терапевтической дозой.

В качестве альтернативы может быть подбор АЭП из других групп, не метаболизирующихся CYP2C19.

При обнаружении генотипов, ассоциированных с медленным метаболизмом АЭП, необходимо проведение терапевтического лекарственного мониторинга, динамического мониторинга эффективности и безопасности проводимого лечения (ОАК, биохимические исследования крови, глутатион не реже 1 раза месяц), показаны профилактические курсы гепатопротекторов. Начальная доза АЭП может быть рассчитана следующим образом: дети калмыцкой, русской, татарской национальностей - ј от терапевтической дозы; дети чеченской и ингушской национальностей - Ѕ от терапевтической дозы. Возможно сочетание назначения производных вальпроевой кислоты с индукторами CYP2C19 (например, карбамазепином). В качестве альтернативы может быть подбор АЭП из других групп, не метаболизирующихся CYP2C19.

Далее рекомендуем определять фенотипическую активность CYP3A4 по соотношению 6в-гидроксикортизола/кортизолу мочи с целью коррекции дозового режима.

При снижении активности восстановленного глутатиона крови с детоксицирующей, ноотропной и нейропротективной целью считаем целесообразным введение в схему антиэпилептической терапии глицина в соответствующих возрастных дозировках.

При осуществлении фармакотерапии бронхиальной астмы у детей, в случае необходимости длительного назначения пролонгированных форм теофиллинов, рекомендуем индивидуальное генотипирование по CYP1A2 (рис. 9).

При обнаружении генотипа, ассоциированного с быстрым метаболизмом теофиллинов, необходим терапевтический лекарственный мониторинг, для обеспечения полноценного медикаментозного контроля над астмой. Начальная доза пролонгированных теофиллинов может быть представлена минимальной терапевтической дозой. Нежелательным является сочетание теофиллинов с индукторами CYP1А2 (албендазол, фенобарбитал, инсулин, омепразол и др.).