Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни у пожилых больных с артериальной гипертонией при терапии лизиноприлом и индапамидом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни у пожилых больных с артериальной гипертонией при терапии лизиноприлом и индапамидом

14.00.06 - кардиология

кандидата медицинских наук

Щербакова Татьяна Геннадьевна

Волгоград - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Стаценко Михаил Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лямина Надежда Павловна

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Юрий Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «10» апреля 2008 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградском государственном медицинском университете Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградского государственного медицинского университета Росздрава».

Автореферат разослан « » марта 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор А.Р. Бабаева

кардиоренальный гипертония пожилой лизиноприл

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Данные Всероссийской переписи населения свидетельствуют об увеличении среднего возраста населения нашей страны: доля людей старше 60 лет составляет 18,5%, старше 80 лет - 1,8% (Ж.Д. Кобалава и др., 2004), что естественно сказывается на распространенности артериальной гипертензии (АГ). Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 66% - старше 70 лет (Д.В. Преображенский, 2006). По данным Эпидемиологического Обследования больныХ в Европейской чАсти России (ЭПОХА, 2003 г.) в возрасте старше 50 лет число эффективно леченых пациентов с АГ из всего числа принимающих лекарственные средства не превышает 15%, а число больных, у которых АД фармакологически контролируется на целевом уровне, составляет 2,7%. (Ф.Т. Агеев и др., 2004).

Доля АГ в формировании гипертонического нефросклероза и терминальной почечной недостаточности не только не уменьшилась, но и имеет совершенно отчетливую тенденцию к нарастанию (Ю.И. Гринштейн и др., 2002; И.Е. Тареева и др. 2000; L.D. Dworkin et al., 2000). В США в ближайшие 10 лет число пациентов, нуждающихся в почечной заместительной терапии, предположительно возрастет вдвое и составит более 2 миллионов человек (J.L. Xue et al., 2001; M.J. Lysaght, 2002). В России прирост пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии составляет 8,68% в год (В.С. Моисеев и др., 2002). Частота развития хронической почечной недостаточности (ХПН) существенно выше у пациентов пожилого и старческого возраста, что объясняется наличием инволютивных изменений структуры почек (И.А. Борисов и др., 2000).

В настоящее время хорошо известно о существовании не только сердечно-сосудистого, но и почечного континуума (С.В. Недогода, 2006). Гипертоническая нефропатия приводит не только к развитию ХПН, но и в значительной степени ускоряет прогрессирование самой болезни, повышая риск смерти от сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых осложнений (О.Б. Кузьмин и др., 2004). Результаты многочисленных исследований и анализ существующих регистров пациентов с патологией почек четко свидетельствуют о том, что частота сердечно-сосудистых осложнений и летальность от них у таких больных намного выше, чем в общей популяции (J.F. Mann et al., 2003; D.S. Keith et al., 2004; E. Ritz, 2006; И.М. Кутырина и др., 2006). Особую актуальность в связи с этим приобретает поиск маркеров достоверно описывающих нарушения кардиоренальных взаимоотношений и динамику их при применении соответствующих методов лечения (Н.А. Мухин и др., 2007).

На сегодняшний день практически отсутствуют публикации о внутриклубочковой гемодинамике и канальцевой функции почек у больных АГ пожилого возраста. В доступной медицинской литературе недостаточно освещены вопросы, посвященные изучению кардиоренальных взаимоотношений у пожилых больных с АГ. Малоизученными являются кардиоренальные аспекты назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и диуретиков этой категории пациентов.

Качество жизни (КЖ) является общепризнанным критерием долговременной эффективности гипотензивной терапии. Оценка динамики параметров КЖ на фоне лечения является важным аспектом терапевтической тактики в отношении пациентов пожилого возраста, у которых отмечается снижение когнитивных функций и социальной адаптации не только в силу наличия заболевания, но и в результате возрастных изменений (Ж.Д. Кобалава и др., 2002).

Цель исследования

Целью исследования является ранняя диагностика нарушений функционального состояния почек, изучение кардиоренальных взаимоотношений и качества жизни у больных артериальной гипертонией пожилого возраста, а также оптимизация терапии этой категории пациентов.

Основные задачи исследования

1. Комплексно изучить состояние клубочковой и канальцевой функции почек у больных АГ пожилого возраста.

2. Проанализировать частоту возникновения нарушений функционального состояния почек у больных АГ пожилого возраста и сравнить эти данные с показателями в группе пациентов с АГ зрелого возраста и пожилых лиц без клинически значимой сердечно-сосудистой патологии.

3. Изучить особенности показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД), морфофункциональных параметров сердца, центральной гемодинамики, вариабельности ритма сердца (ВРС), показателей липидного, пуринового, углеводного и электролитного обменов, параметров КЖ и когнитивно-мнестических функций у больных АГ пожилого возраста.

4. Изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ пожилого возраста.

5. Оценить влияние монотерапии лизиноприлом на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели, КЖ и когнитивно-мнестические функции с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста.

6. Оценить влияние монотерапии индапамидом на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели, КЖ и когнитивно-мнестические функции с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста.

Научная новизна

1. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка клубочковой и канальцевой функции почек у больных АГ пожилого возраста.

2. Впервые изучены особенности показателей СМАД, морфофункциональных параметров сердца и центральной гемодинамики, ВРС, показателей липидного, пуринового, углеводного, электролитного обменов в их взаимосвязи с функциональным состоянием почек у больных АГ пожилого возраста.

3. Впервые изучены особенности КЖ и когнитивно-мнестических функций в их взаимосвязи с функциональным состоянием почек у больных АГ пожилого возраста.

4. Впервые проведена комплексная оценка влияния монотерапии лизиноприлом и индапамидом на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели, КЖ и когнитивно-мнестические функции с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста.

Научно-практическое значение работы и внедрение ее результатов.

Исследование указывает на важность выявления у больных АГ пожилого возраста ранних признаков поражения почек (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), выявление микроальбуминурии (МАУ) или истощенного функционального почечного резерва (ФПР), нарушения канальцевой функции почек) и изучения кардиоренальных взаимоотношений для своевременного назначения адекватной терапии. Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии у больных АГ пожилого возраста.

Выявленный нефропротекторный эффект лизиноприла и индапамида дает возможность позиционировать их назначение больным АГ пожилого возраста с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных АГ пожилого возраста в терапевтическом и кардиологическом отделениях МУЗ ГКБ № 3, терапевтическом отделении ФГУ ЮОМЦ Росздрава КБ № 3 г. Волгограда. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ для обучения студентов педиатрического, стоматологического и медико-биологического факультетов, а также врачей-интернов и клинических ординаторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных АГ пожилого возраста по сравнению с пациентами с АГ зрелого возраста достоверно увеличивается распространенность клинически значимого снижения СКФ, истощенного ФПР, возрастает встречаемость и средний уровень МАУ, прогрессирует канальцевая дисфункция. Наиболее выраженные нарушения почечных функций регистрируются у пожилых больных с изолированной систолической АГ (ИСАГ).

2. Уменьшение СКФ наиболее выражено у больных АГ пожилого возраста с недостаточным снижением или повышением цифр АД в ночные часы, а истощенный ФПР чаще встречается у лиц с чрезмерным снижением АД ночью (преимущественно диастолического). Концентрический тип гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ пожилого возраста ассоциируется с ухудшением почечных функций - достоверным снижением СКФ и большей выраженностью МАУ. Установлена тесная взаимосвязь показателей диастолической функции сердца и функционального состояния почек у больных АГ пожилого возраста.

3. Изменения параметров ВРС: снижение величины среднеквадратического отклонения кардиоинтервалов (СКО), суммарной мощности спектра (ТР) менее 370 мс², возрастание значения индекса централизации (IC), показателя активности регуляторных систем (ПАРС), индекса напряжения (ИН), коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) более 1,5 позволяют прогнозировать нарушение почечных функций у больных АГ пожилого возраста.

4. Увеличение индекса аортальной жесткости (ИАЖ) у больных АГ пожилого возраста взаимосвязано с проявлениями почечной дисфункции - ростом выраженности МАУ у пациентов с ИСАГ и уменьшением величины суточной экскреции ионов натрия с мочой (СЭИНМ) у лиц с систолодиастолической АГ (СДАГ).

5. 12-недельный прием лизиноприла больными АГ пожилого возраста приводит к значимому улучшению показателей утренней динамики АД, уменьшению толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), способствует нормализации геометрии (в 17,8% случаев; p<0,05) и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), достоверно снижает величину ИАЖ, что тесно взаимосвязано с благоприятной динамикой почечных функций (нормализацией СКФ, ФПР, канальцевых функций, снижением уровня МАУ - на 27%; p<0,05).

6. 12-недельная терапия индапамидом сопровождается более выраженным снижением цифр систолического АД (САД) по сравнению с диастолическим АД (ДАД), оказывает благоприятное влияние на вариабельность САД и суточный профиль ДАД (нормализация суточного индекса в 11,5% случаев), приводит к сокращению полостных размеров левого предсердия - ЛП (на 5%; p<0,05), значимо уменьшает ИАЖ, что сопровождается улучшением функционального состояния почек (нормализацией СКФ, ФПР, канальцевых функций, уменьшением выраженности МАУ на 25,1%; p<0,05).

7. Среди пожилых больных с АГ наиболее выраженное снижение показателей КЖ (44,982,52 баллов) и когнитивно-мнестических функций (26,820,36 баллов) исходно регистрируется у пациентов с ИСАГ. Терапия лизиноприлом и индапамидом приводит к положительной динамике показателей КЖ, а прием лизиноприла сопровождается достоверным улучшением когнитивно-мнестических функций (на 4%; р<0,05).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета 30 января 2008 года. Основные положения диссертации опубликованы в - 17 работах. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на V съезде кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006), на VI съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2006, 2007), на 11-й конференции молодых исследователей Волгоградской области (2006), на 12-й Регионарной конференции молодых исследователей Волгоградской области (2007), VI Европейском конгрессе по геронтологии (Санкт-Петербург, 2007), на 10-м Юбилейном научно-образовательном форуме Кардиология 2008 (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной центр медицинской профилактики» (2008).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий 336 (161 отечественных и 175 зарубежных) источника, и приложение. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 25 таблицами.

Материалы и методы исследования

На первом этапе исследования включено 163 пациента в возрасте от 45 до 75 лет, которые были разделены на 4 группы: I группу составили 30 больных зрелого возраста (от 45 до 59 лет) с АГ I-II степени тяжести по классификации ВНОК 2004 (20 мужчин и 10 женщин; средний возраст 53,21,5 лет). Во II группу вошли 36 пациентов в возрасте от 60 до 75 лет с изолированной систолической АГ I-II степени тяжести (4 мужчины и 32 женщины; средний возраст 68,30,8 лет), III группа была представлена 67 пациентами в возрасте от 60 до 75 лет с систолодиастолической АГ I-II степени тяжести (14 мужчин и 53 женщины; средний возраст 66,40,6 лет). IV группу составили 30 лиц в возрасте от 60 до 75 лет без клинически значимой сердечно-сосудистой патологии (7 мужчин и 23 женщин; средний возраст 66,30,9 лет). Пациенты I и IV групп представляли группы сравнения. Изучались особенности функционального состояния почек в их взаимосвязи с показателями СМАД, морфофункциональными параметрами сердца и центральной гемодинамики, ВРС, биохимическими показателями, оценивались КЖ и когнитивно-мнестические функции у больных АГ пожилого возраста.

На II этапе исследования с целью оценки влияния монотерапии лизиноприлом и индапамидом на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, показатели липидного, пуринового, углеводного, электролитного обменов, КЖ и когнитивно-мнестические функции с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста проведено рандомизированное исследование в двух параллельных группах общей продолжительностью 12 недель. В каждую группу терапии было включено по 30 пациентов пожилого возраста с АГ I-II степени тяжести.

Больные I группы (30 человек - 25 женщин и 5 мужчин; средний возраст 68,10,9 лет; средняя длительность АГ 15,81,7 года) получали лизиноприл («Даприл», «ПРО. МЕД. ЦС Прага», Чехия), в дозе 5-40 мг однократно в сутки.

Больные II группы (30 человек - 25 женщин и 5 мужчин; средний возраст 67,10,8 лет; средняя длительность АГ 13,11,8 года) получали индапамид («Индап», «ПРО. МЕД. ЦС Прага», Чехия) в суточной дозе 2,5 мг однократно утром.

Всем пациентам были даны рекомендации по немедикаментозному лечению АГ (Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Российские рекомендации 2004 г.).

Из исследования исключались больные с симптоматической АГ, обменной (сахарный диабет, подагра) и воспалительной (пиелонефрит, гломерулонефрит) нефропатией, с нестабильной стенокардией и стенокардией напряжения III-IV ФК, постоянной формой мерцательной аритмии, перенесших инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в течение 6 месяцев до включения в исследование, пороками сердца, сердечной недостаточностью III-IV ФК по NYHA, аутоиммунными и эндокринными заболеваниями, печеночной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, пациенты с противопоказаниями к изучаемым препаратам или их непереносимостью в анамнезе.

За 5-7 суток до включения в исследование пациентам отменялись гипотензивные препараты (при необходимости использовался каптоприл или короткодействующий нифедипин). Исходно и через 12 недель терапии всем больным проводили:

1. Физикальное обследование: оценка общего состояния, клиническое измерение АД на обеих руках по стандартной методике.

2. Определение показателей суточного профиля АД методом суточного мониторирования АД, которое проводилось портативным аппаратом ABPM «Meditech 04» (Венгрия) с расчетом основных параметров СМАД (Ж.Д. Кобалава и др., 2004).

3. Оценку морфофункционального состояния сердца и центральной гемодинамики с помощью эхокардиографии по общепринятой методике (Н.Б. Шиллер и др., 2005; Х. Фейгенбаум, 1999) на аппарате «VOLUSON 530-D KRETZ TECHNIK» (США) с допплеровским датчиком, позволяющим определять диастолическую функцию левого желудочка.

4. Исследование ВРС проводили на приборе «ВАРИКАРД -1.41» (Россия) с расчетом основных показателей (Р.М. Баевский и др., 2001).

5. Изучение функционального состояния почек включало определение:

1) креатинина крови (КК) методом Яффе;

2) СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (метод Реберга);

3) экскреции альбумина с мочой (МАУ) методом иммуноферментного анализа на аппарате «Униплан» (Россия);

4) ФПР, т.е. степени увеличения базальной СКФ после стимуляции мясным белком, выраженной в процентах (Н.А. Мухин и др.; 1990, А.И. Гоженко и др., 2001);

5) канальцевой реабсорбции воды (КР) по формуле:

КР = (СКФ1-минутный диурез / СКФ 1) х 100%,

где СКФ1 - базальная клубочковая фильтрация (А.П. Пелещук и др., 1983);

6) суточной экскреции ионов натрия с мочой по формуле: СЭИНМ = концентрация Na+ в моче х объем диуреза (О. Шюк, 1981);

7) клиренса натрия (СNa+) по формуле: СNa+ = суточная экскреция / (концентрация в плазме х 1440) (О. Шюк, 1981);

8) реабсорбции натрия (RNa+) по формуле: RNa+ = (1- СNa+/ СКФ 1) х 100%, где СКФ1 - базальная клубочковая фильтрация (О. Шюк, 1981);

9) относительной плотности утренней порции мочи.

6. Определение состояния липидного (общий холестерин (ХС), триглицериды (ТГ)), углеводного (глюкоза крови натощак), пуринового (мочевая кислота крови) и электролитного (калий, натрий крови) обменов.

7. Оценку качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 (С.Р. Гиляревский и др.; 2001, G. Apolone et al., 1998), когнитивно-мнестической функции с использованием краткой шкалы исследования психического статуса - MMSE (Mini-mental scale examination) (В.В. Захаров и др., 2003).

Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 2003, реализованных на PC IBM Pentium III. На проведение клинического исследования получено разрешение Регионального этического комитета № 22-2005 от 22 октября 2005 года.

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления, морфофункциональных параметров сердца и центральной гемодинамики, вегетативного статуса, функционального состояния почек, биохимических показателей, качества жизни, когнитивно-мнестических функций и кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гипертонией пожилого возраста (I этап исследования).

По уровню САД достоверной разницы между группами пациентов с АГ не выявлено. У пожилых больных с ИСАГ величина САД за сутки и день значимо коррелировала с уровнем МАУ (r=0,46; p<0,05 и r=0,55; p<0,01 соответственно). У пациентов с АГ старше 60 лет установлено достоверное повышение пульсового АД (ПАД) и положительная корреляционная взаимосвязь уровня ПАД ночью с концентрацией креатинина крови (r=0,29; p<0,1). У пациентов пожилого возраста с ИСАГ величина ПАД за сутки и день значимо коррелировала с уровнем МАУ (r=0,39 и r=0,45; p<0,05 соответственно). Полученные результаты свидетельствуют о преимущественном влиянии на функциональное состояние почек у пожилых пациентов систолического и пульсового АД.

С возрастом прослеживается отчетливая тенденция к увеличению вариабельности САД (ВСАД) за сутки, день и ночь. Вариабельность ДАД (ВДАД) за сутки оказалась достоверно выше у пожилых пациентов с СДАГ, чем с ИСАГ (12,40,4 и 10,90,4 мм рт. ст. соответственно; p<0,05). Нами впервые выявлено значимое увеличение ВДАД за сутки у больных АГ пожилого возраста с истощенным ФПР - 12,80,41 мм рт. ст. по сравнению с пациентами с сохранным ФПР - 11,60,4 мм рт. ст. (p<0,05). Установленная закономерность свидетельствует о наличии взаимосвязи нарушений внутриклубочковой гемодинамики почек и повышения вариабельности ДАД. У пациентов старше 60 лет с СДАГ обнаружена достоверная средней силы корреляционная связь между уровнем КК и ВСАД ночью (r=0,48; p<0,005), а также ВДАД за все периоды мониторирования (r=0,34, p<0,1; r=0,35, p<0,05; r=0,46, p<0,01 за сутки, день и ночь соответственно). ВДАД за сутки в этой группе больных значимо коррелировала с величиной ФПР (r=-0,39; p<0,05). У пожилых пациентов с ИСАГ прослеживались корреляционные взаимосвязи ВСАД за сутки и в ночные часы и уровня КК (r=0,49; p<0,02 и r=0,55; p=0,005 соответственно), ВСАД за сутки и величины СЭИНМ (r=-0,39; p<0,1). ВДАД за сутки и ночь у этой категории пациентов значимо коррелировала с СЭИНМ (r=-0,39 и r=-0,39 соответственно; p<0,1), а ВДАД за ночь с уровнем МАУ (r=0,42; p<0,05). Следовательно, нормализация вариабельности АД является одним из важных аспектов достижения нефропротективного эффекта терапии больных АГ пожилого возраста.

У больных АГ пожилого возраста установлено достоверное увеличение «гипертонической нагрузки» - индекса времени САД (ИВСАД) за сутки и день, который у пациентов с ИСАГ коррелировал с уровнем МАУ (r=0,45 и r=0,46 соответственно; p<0,05). У пожилых пациентов с СДАГ прослеживалась корреляционная связь ИВСАД ночью с концентрацией КК (r=0,36; p<0,05). ИВДАД за все периоды мониторирования был достоверно ниже у больных старше 60 лет с ИСАГ по сравнению с пациентами с СДАГ. Нами впервые было установлено, что ИВДАД у больных АГ пожилого возраста в большей степени, чем ИВСАД коррелировал с показателями канальцевых функций: ИВДАД за сутки и день с СЭИНМ (r=0,33 и r=0,34 соответственно; p<0,05), ИВДАД ночью с величиной КР воды (r=-0,29; p<0,1). Следовательно, величина ИВДАД, по-видимому, более тесно взаимосвязана с уровнем СЭИНМ, что особенно важно для пациентов пожилого возраста, так как задержка натрия и воды, обусловленная возрастными нарушениями функции почек играет значимую роль в патогенезе АГ пожилых. У пациентов старше 60 лет с ИСАГ зарегистрирована корреляционная взаимосвязь ИВДАД за сутки и величины СКФ (r=-0,39; p<0,05), а у лиц с СДАГ зависимость между ИВДАД за сутки и день и уровнем МАУ (r=0,38 и r=0,39 соответственно; p<0,05). Дополнительно у пожилых пациентов с АГ нами установлена взаимосвязь между значением ИВДАД днем и ФПР, отражающим состояние внутриклубочковой гемодинамики почек: у пациентов с истощенным ФПР величина ИВДАД в дневное время была на 23,2% выше, чем у пациентов с сохранным ФПР (p<0,1). Следовательно, возрастание «гипертонической нагрузки» у больных АГ пожилого возраста сопряжено с прогрессированием почечной дисфункции.

У больных АГ пожилого возраста, чаще встречались нарушения нормального циркадного ритма АД, которые проявлялись для САД в большей доле лиц с «ночной гипертонией», а для ДАД с чрезмерным снижением АД в ночные часы (рис. 1, 2). Наиболее выраженные изменения суточного профиля САД зарегистрированы у пожилых больных с ИСАГ.

Рис.1. СИ САД у обследованных больных.

Примечание: ## - сравнение пожилых больных с АГ и пожилых лиц без АГ (p<0,1).

Рис. 2. СИ ДАД у обследованных больных.

Примечание: * - сравнение зрелых больных и пожилых больных с АГ(p<0,05); ## - сравнение пожилых больных с АГ и пожилых лиц без АГ (p<0,1).

Выявлены многочисленные взаимосвязи суточного индекса (СИ) и параметров функционального состояния почек у больных АГ пожилого возраста. Установлено, что у пожилых пациентов со СКФ<60 мл/мин/1,73м² СИСАД и СИДАД были достоверно ниже (5,60,9% и 11,61,0%), чем у лиц с сохранной СКФ (8,51,1% и 14,91,2% соответственно; p<0,05). В условно выделенной группе пожилых пациентов с величиной СИСАД<10% (нон-дипперы и найт-пикеры) величина СКФ оказалась на 17,6% меньше, чем у лиц с СИСАД >10% (дипперы и овер-дипперы). Для СИДАД это различие было достоверным (63,56,4 мл/мин/1,73м² по сравнению с 98,88,8 мл/мин/1,73м²; p<0,05). Выявлено, что истощенный ФПР соответствует большим величинам СИ: среднее значение СИДАД у пациентов с истощенным ФПР составило 16,31,6, а с сохранным - 12,51,0 % (p<0,05). Для СИСАД эти цифры были 9,01,5 и 6,50,9 % соответственно (различия недостоверны). Максимальное число больных с нарушением ФПР наблюдалось при чрезмерном снижении ДАД в ночное время (46,7%), в то время как у пациентов с недостаточным снижением ДАД ночью оно составило 25% (p<0,05). Таким образом, уменьшение СКФ в большей степени выражено у пожилых пациентов с недостаточным снижением или повышением цифр АД в ночные часы, в то время как, истощенный ФПР чаще имеет место у больных с чрезмерным снижением АД ночью (преимущественно ДАД). Нами установлено, что у больных с АГ старше 60 лет СИСАД и СИДАД значимо коррелировали с показателями канальцевых почечных функций - величиной КР воды (r=0,29; p<0,1 и r=0,34; p<0,05 соответственно), а СИСАД с уровнем СЭИНМ (r=0,33; p<0,1).

Корреляционный анализ величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД у пожилых лиц с АГ продемонстрировал наличие зависимости между ВУПДАД и основными показателями, отражающими внутриклубочковую гемодинамику почек: уровнем МАУ и величиной ФПР (r=0,34 и r=-0,41 соответственно; p<0,05).

У больных АГ пожилого возраста по сравнению с пациентами с АГ зрелого возраста выявлено увеличение полостных размеров левого предсердия (ЛП) и желудочка (ЛЖ), толщины стенок ЛЖ, индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), распространенности как систолической, так и диастолической дисфункции сердца, (табл.1).

Таблица 1. Показатели морфофункциональных параметров сердца, центральной гемодинамики, ВРС, функционального состояния почек у обследованных лиц.

Результаты лечения лизиноприлом больных АГ пожилого возраста.

Целевой уровень «офисного» АД достигнут через 12 недель в 73% случаев, при этом средняя доза лизиноприла составила 15,3±1,4 мг/сут., «офисное» САД снизилось от 166,3±3,9 до 135,9±2,5 мм рт.ст. (-18,3%, p<0,05), ДАД от 87,1±2,3 до 78,0±1,8 мм рт.ст. (-10,5%, p<0,05). Побочные эффекты терапии: отмечался один случай сухого кашля (3,3%), который не потребовал отмены препарата и один случай головной боли (3,3%), интенсивность которой уменьшилась после снижения дозы лизиноприла.

По результатам СМАД отмечено достоверное уменьшение среднесуточного, дневного и ночного САД (-8,3%, -7,8% и -10% соответственно) и ДАД (-7,8%, -7,8% и -9,2% соответственно). Частота сердечных сокращений (ЧСС) при этом значимо не изменилась. Нами установлено, что уменьшение цифр ДАД за сутки и день на фоне приема лизиноприла отрицательно коррелировало с величиной КР воды (r=-0,36; p<0,1 и r=-0,41; p<0,05 соответственно), а ДАД ночью с уровнем RNa+ (r=-0,33; p<0,1), что свидетельствует об улучшении канальцевых функций почек по мере снижения ДАД.

12-недельная терапия лизиноприлом приводила к значимому уменьшению уровня ПАД за сутки и в ночные часы (на 8,8% и на 11%; p<0,05), что является положительной характеристикой препарата. Зарегистрировано достоверное уменьшение ИВСАД за сутки, день и ночь на 31,8%, 33,9% и 30,2% соответственно; ИВ ДАД за сутки на 39,3% и ночь на 45,4%. В нашем исследовании выявлена корреляционная зависимость снижения ИВСАД, ИВДАД за сутки и величины КР воды (r=-0,30; p=0,1 и r=-0,46; p<0,02 соответственно), ИВДАД за сутки и RNa+ (r=-0,40; p<0,05).

Следовательно, уменьшение гипертонической нагрузки через 12 недель терапии лизиноприлом ассоциировалось с благоприятной динамикой в функционировании канальцевого аппарата почек.

На фоне лечения лизиноприлом отмечено снижение суточной и ночной ВСАД (-0,7% и -9,5% соответственно), ВДАД за все периоды наблюдения (различия недостоверны). Установлен ряд корреляционных взаимосвязей между уменьшением вариабельности АД и почечными функциями: ВСАД за сутки и КР воды (r=-0,32; p=0,1), ВСАД за сутки и относительной плотностью утренней порции мочи (r=-0,33; p=0,1), ВДАД за сутки и КР воды (r=-0,32; p=0,1), а также ВДАД за сутки и RNa+ (r=-0,34; p<0,1). Отмечено, что снижение ВДАД ночью положительно коррелировало с уровнем МАУ (r=0,34; p<0,1). Таким образом, нами впервые выявлено, что положительное влияние лизиноприла на вариабельность АД сопряжено с благоприятной динамикой со стороны клубочковых и канальцевых функций почек, а также уменьшением выраженности МАУ.

По окончании 12 недель терапии наблюдалось достоверное снижение СУПСАД (от 29,63,3 до 21,32,4 мм рт. ст./час) и СУПДАД (от 22,61,7 до 17,61,7 мм рт. ст./час), что является прогностически благоприятным эффектом препарата, способствующим снижению частоты сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений АГ.

По результатам лечения выявлено достоверное увеличение процента лиц с нормальной величиной суточного индекса САД (на 20%), за счет уменьшения числа пациентов с недостаточным снижением (на 4%) и повышением САД в ночные часы (на 16%). Значимых изменений суточного профиля ДАД на фоне терапии лизиноприлом не выявлено.

После 12-недельной терапии лизиноприлом полостные размеры ЛЖ и ЛП значимо не изменились. Установлено достоверное уменьшение ТМЖП (от 1,06±0,02 до 1,0±0,02 см; p<0,05) и ЗСЛЖ (от 1,07±0,02 до 1,02±0,02 см; p<0,1). ИММЛЖ уменьшился со 132,74,9 г/м² до 124,35,3 г/м², что составило 6% (p>0,05) и отрицательно коррелировало с величиной СКФ (r=-0,32; p=0,1). Таким образом, в нашей работе установлена взаимосвязь регресса ГЛЖ у больных АГ пожилого возраста на фоне 12-недельного приема лизиноприла с улучшением фильтрационной способности почек.

По окончании терапии лизиноприлом количество больных с нормальной геометрией ЛЖ достоверно возросло до 32,1% (р<0,05), что ассоциировалось с уменьшением процента лиц с прогностически наиболее неблагоприятным типом ремоделирования ЛЖ - КГ на 35,7% (р<0,001). Выявленная динамика обусловлена преимущественным влиянием лизиноприла на толщину стенок ЛЖ и позволяет говорить о положительном влиянии лизиноприла на процессы ремоделирования сердца.

На фоне терапии обнаружено небольшое увеличение фракции выброса ЛЖ (от 57,91,4 до 58,11,1 %), которое обратно коррелировало с уровнем МАУ (r=-0,31; p<0,1). Лечение лизиноприлом способствовало уменьшению проявлений диастолической дисфункции, однако изменения не достигли критериев статистической достоверности. Нами была выявлена четкая взаимосвязь между улучшением диастолической функции ЛЖ на фоне приема лизиноприла и ростом величины СКФ - установлены корреляционные зависимости Е/А и СКФ (r=0,67; p<0,001), IVRT и СКФ (r=-0,55; p<0,01), DT и СКФ (r=-0,38; p<0,1).