Острая неопухолевая кишечная непроходимость у взрослых
Диагностика острой неопухолевой кишечной непроходимости, этиология заболевания. Пути лечения, принципы реабилитации, профилактика патологии. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания. Критерии оценки качества медицинской помощи.
Рубрика | Медицина |
Вид | курсовая работа |
Язык | русский |
Дата добавления | 23.06.2018 |
Размер файла | 60,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Острая неопухолевая кишечная непроходимость у взрослых
Список сокращений
ДИ - доверительный интервал
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография.
ОКН - острая кишечная непроходимость.
ОНКН - острая неопухолевая кишечная непроходимость.
РКИ - рандомизированное контролируемое исследование.
УУР - Уровень убедительности рекомендации.
УДД - Уровень достоверности доказательств
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭНИД - эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия
Термины и определения
Доказательная медицина - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
Рабочая группа - двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
Синдром - совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Тезис - положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
Уровень достоверности доказательств - отражает степень уверенности в том. что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Хирургическое вмешательство - инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
Хирургическое лечение - метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Острая неопухолевая кишечная непроходимость (ОНКН) - синдром, объединяющий различные неонкологические заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.
1.2 Этиология и патогенез
ЭТИОЛОГИЯ
- Механическая: спайки (80 - 91%), болезнь Крона(0,7-3%), заворот (4-6%), инвагинация (3-5%), безоар (1,2-4%), желчные камни (0,5-6%), инородные тела (0,2-1%), прочие причины (0,5-3%) [2,18,19]
- Динамическая (Функциональная) кишечная непроходимость - это вид непроходимости, который требует уточнения причины. Чаще всего под маской этого синдрома скрываются воспалительные внутрибрюшные осложнения (перитонит, неспецифический язвенный колит и т.д.), метаболические нарушения (уремия, сахарный диабет, гипотиреоз, гипокалемия, нарушение обмена Ca++, Mg++), нейрогенные (повреждение спинного мозга, опухоль, гематома, флегмона забрюшинного пространства, почечная колика), передозировка лекарственных средств (опиоидов, холинолитиков, психотропных, антигистаминных препаратов), либо нарушения мезентериального кровотока.
ПАТОГЕНЕЗ
Развитие острой кишечной непроходимости (ОКН) запускает целый каскад многообразных патологических процессов, затрагивающих все органы и системы. Однако центральным звеном при развитии непроходимости является непосредственно сама тонкая кишка, представляя собой первичный и основной источник эндогенной интоксикации. Прогрессирующее перерастяжение кишечных петель и нарушение кишечной микроциркуляции, приводит к угнетению всех функций тонкой кишки (моторной, секреторной, всасывательной), и в конечном итоге расстройству гомеостаза. Гипоксическое повреждение и интрамуральная ишемия стенки кишки приводит к нарушению барьерной функции слизистой и как следствие, транслокации бактерий и продуктов их жизнедеятельности в систему воротной вены и лимфатические сосуды. Тонкая кишка при ОКН, становится мощным источником интоксикации усугубляя гомеостатические нарушения и декомпенсируя функциональные кишечные нарушения тем самым замыкая «порочный круг». Это способствует развитию тяжелых интраабдоминальных осложнений, а частота их напрямую связана с выраженностью и длительностью ОКН, особенно у больных пожилого и старческого возраста.
Патофизиологические изменения при ОКН особенно выражены при странгуляционной форме кишечной непроходимости. На первый план выступают гемодинамические расстройства, обусловленные сокращением артериального притока и нарушением венозного оттока за счет компрессии сосудов брыжейки кишки. Высвобождающиеся тканевые кинины, а также гистамин нарушают проницаемость сосудистой стенки. Это способствует появлению интерстициального отека, усугубляемого расстройством коллоидно-осмотических и ионно-электролитных взаимоотношений плазмы и интерстициальной жидкости. и только затем появляются признаки нарушения пассажа по кишке с секверстрацией жидкости и волемическими нарушениями. На этом фоне под влиянием выраженной ишемии, дополнительного воздействия микробных и тканевых эндотоксинов возникает деструкция кишечной стенки. При странгуляционной непроходимости нарушение барьерной функции слизистой происходит в более ранние сроки, а транслокация бактериальной флоры наступает даже при отсутствии некроза кишки [24].
При желчнокаменной непроходимости течение заболевания носит отчетливый реметиррующий характер с бурными клиническими проявлениями, чередующимися относительно длительными (2-6 часов) периодами «мнимого благополучия».
Инвагинация чаще всего встречается у детей и лиц среднего возраста. Патогенез заболевания достаточно сложен и малоизучен. Чаще всего (90% случаев) инвагинация развивается у пациентов с врожденными анатомическими особенностями строения кишки или наличием органической патологии - эпителиальные или подслизистые образования, воспалительные изменения, наличие язв кишки. Образование инвагината происходит вследствие нарушения моторной функции и нарушения координации перистальтики различных отделов кишки на фоне провоцирующих факторов - погрешности в диете, травма и т.д. По локализации различают илеоцекальную (45-68%), тонкокишечную (10-18%), толстокишечную (8-15%) инвагинацию[1,19].
Предрасполагающим фактором развития заворота кишки и узлообразования являются врожденные аномалии, длинная брыжейка кишки, наличие спаек брюшной полости. Из производящих причин наибольшее значение принадлежит погрешности в диете, переедание, повышение внутрибрюшного давления. Выраженность нарушений и клинических проявлений напрямую зависит от степени заворота. Так при ротации кишки на 180о заболевание в большей степени соответствует обтурационной непроходимости с минимальными признаками нарушения питания кишки. В то время как при завороте более 270о отмечается выраженная ишемия органа с бурным течением заболевания и ранним развитием некроза кишки. По локализации наиболее часто имеет место заворот сигмовидной (60-75%), реже слепой (20-35%), тонкой (7-18%) и поперечно-ободочной кишки (3-5%). Наиболее тяжело протекает узлообразование, которое встречается относительно редко - в 3-5% случаев [1,19]. Как правило, в процессе задействован большой участок тонкой кишки с выраженными некробиотическими изменениями и тяжелыми гемодинамическими и системными нарушениями.
1.3 Эпидемиология
В России частота острой кишечной непроходимости составляет около 5 заболевших на 100 тысяч человек, являясь причиной от 3 до 5% поступлений больных в хирургические стационары [2,3]. Это в целом соответствует данным зарубежных коллег [4,5]. Среди всех больных с механической кишечной непроходимостью острая тонкокишечная непроходимость составляет от 64,3 до 80% случаев и отличается более тяжелым клиническим течением и худшим прогнозом заболевания. Это обуславливают сохраняющуюся высокую летальность при данной патологии. По свидетельству разных авторов она составляет от 5,1 до 8,4%, занимая ведущее место среди всех ургентных заболеваний [6,7,8,9,10,11,12,13,14, 15].
Экономическая значимость лечения данной патологии наглядно иллюстрируется следующим сравнением: прямые затраты системы здравоохранения на лечение пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью в Финляндии примерно равны затратам на лечение больных с раком желудка и раком прямой кишки [16]. А по данным N.F. Ray et al. (1994) [17], в Соединенных Штатах ежегодно оперируется более чем 300.000 пациентов по поводу спаечной кишечной непроходимости, что требует финансовых затрат в объеме 1,3 миллиарда долларов.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Неопухолевая кишечная непроходимость (К56)
К 56.0 - паралитический илеус
К56.2 - заворот кишок
К56.3 - илеус, вызванный желчным камнем
К56.4 - другой вид закрытия просвета кишечника
К56.5 - кишечные сращения [спайки] с непроходимостью
К56.6 - другая и неутонченная кишечная непроходимость
1.5 Классификация
В тактическом плане рекомендуется разделять заболевание на 2 формы - странгуляционную и обтурационную
Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1с) [18,20,21,22,23].
Комментарии: Нецелесообразным отдельно выделять, так называемую смешанную форму, которая имеет признаки как странгуляционной, так и обтурационной непроходимости. Это вносит неопределенность, как в терминологическом, так и в тактическом плане, не позволяя обеспечить своевременное лечение пациентов.
1. Обтурация - нарушение пассажа по различным отделам кишечника без нарушения кровоснабжения органа. Чаще всего причиной такой формы являются спайки брюшной полости, желчные камни, безоары.
2. Странгуляция - нарушение кровоснабжения кишки в месте нарушения пассажа, встречается при спайках брюшной полости (как правило, это единичный штранг), инвагинации, завороте и узлообразовании. Это наиболее опасная форма и она может протекать:
· с некрозом
· без некроза органа
По уровню различают:
1. Тонкокишечную непроходимость: высокую (тощая кишка) -33,1%, и низкую (подвздошная кишка) - 62,1%
2. Толстокишечную непроходимость - 4,8%
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендовано выяснить у пациента характер болей, их интенсивность.
Рекомендовано зафиксировать наличие рвоты; ее частоту, объем и характер, отхождение стула, газов.
(Уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: Важно определить длительность заболевания, наличие аналогичных эпизодов ранее. Перенесенные ранние операции позволяют заподозрить спаечный характер непроходимости. А наличие воспалительных кишечных заболеваний, желчнокаменной болезни, выполненной ваготомии, позволяют заподозрить иные причины тонкокишечной непроходимости.
2.2 Физикальное обследование
· Рекомендовано выполнить аускультацию, перкуссию и пальпацию живота. Определяется наличие, локализация и характер послеоперационных рубцов. Целенаправленно обследуются места типичного расположения грыж брюшной стенки. Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды; измерение пульса, артериального давления
· Рекомендовано выполнить термометрию
· Рекомендовано выполнить пальцевое ректальное исследование, у женщин дополнительно проводят вагинальное исследование.
· Рекомендовано выполнить зондирование желудка с оценкой количества и характера отделяемого.
(Уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: Характер, выраженность клинических проявлений и тяжесть расстройств во многом зависят от причины, формы и уровня ОКН. Для неопухолевой ОКН типично острое начало заболевания - внезапное появление схваткообразной боли в животе, рвоты, вздутие живота и отсутствие стула и неотхождение газов[19]
Если в первые часы нет нарушений водно-электролитного баланса и признаков эндотоксикоза, то в последующем перерастяжение петель тонкой кишки, нарастающая внутрипросветная секвестрация жидкости приводит к развитию метаболических нарушений, сопровождающихся жаждой, сухостью кожи, адинамией, тахикардией, гипотензией. Крайним проявлением непроходимости является присоединение паралитического компонента, что проявляется изменением характера боли - они становятся постоянными, урежаются схватки. Рвота становится обильной застойным содержимым («каловая» рвота), появляется интоксикация.
Особым течением отличается странгуляционная форма непроходимости. В классическом понимании клиническая картина характеризуется тяжелым течением и быстрым развитием осложнений - некроза кишки и перитонита. Наиболее характерны следующие клинические признаки этой формы заболевания: острое начало (срок заболевания менее 12 часов), жестокий болевой синдром, постоянного характера, ослабление или отсутствие перистальтики, тахикардия, иногда лихорадка и быстрое ухудшение общего состояния больного. (Уровень достоверности доказательств 2b) [20,22,23,25],
Комментарии: типичные проявления странгуляции далеко не всегда встречаются в клинической практике. Нередко клиническое течение носит стертый характер. Морфологически это связано с умеренным ущемлением брыжейки, когда происходит сдавление вен без выраженного нарушения артериального кровотока.
Нередко нарушение кровоснабжения кишки возникает в далеко запущенных случаях обтурационной непроходимости. Значительное повышение внутрипросветного давления приводит к сдавлению сосудов, нарушении микроциркуляции в стенке кишки, что приводит к развитию вторичной ишемии. Малая выраженность местной симптоматики, отсутствие признаков раздражения брюшины маскируется снижением предшествующих схваткообразных болей и появлением эндотоксикоза.
Особенностью клинической картины при высоком уровне непроходимости - это большие потери желудочного, панкреатического секрета, желчи вследствие обильной многократной рвоты и быстрое развитие водно-электролитных нарушений (гипогидротации, метаболичического алкалоза, гипокалемии, гипохлоремии, гипонатремии). При этом, как правило, отсутствует выраженное вздутие живота, в течение некоторого времени еще отмечается отхождение газов и наличие стула (Уровень достоверности доказательств 4) [1,19].
В то время как при низкой непроходимости на первый план выступают признаки нарушения пассажа по тонкой кишке - болевой синдром, отмечается выраженное вздутие живота, при этом рвота встречается реже, и быстро прогрессируют явления эндотоксикоза. В дальнейшем по мере прогрессирования процесса отмечается перерастяжение кишечной стенки и присоединяется ишемический компонент, увеличивается проницаемость кишечной стенки. Вероятность развития инфекционных осложнений гораздо выше при низкой чем при высокой тонкокишечной непроходимости. ( Уровень достоверности доказательств 4) [1,19].
2.3 Лабораторная диагностика
Данные лабораторной диагностики не играют значимой роли в констатации факта непроходимости, но помогают определить наличие и выраженность метаболических нарушений, кислотно-щелочного состояния и признаков странгуляционной непроходимости.
· Всем больным, поступающим в стационар рекомендовано выполнить:
общий анализ крови
общий анализ мочи
анализ крови на КЩС
исследование электролитов крови, сахар крови
группа крови, резус-фактор.
(Уровень достоверности доказательств 2c)
Наличие лейкоцитоза более 14х109л, появление ацидоза, амилаземии с большой вероятностью свидетельствует о наличии странгуляциии. [20, 22, 23, 25].
2.4 Инструментальная диагностика
Всем больным рекомендуется выполнение Рентгенологического полипозиционного исследования
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b) [26, 27]
Комментарии: Исследование позволяет в кратчайшие сроки и с высокой эффективностью констатировать непроходимость и в ряде случаев диагностировать ее причину. Эффективность метода высока и по данным многочисленных исследований достигает 87% в констатации факта и уровня непроходимости. Обзорная рентгенография выполняется стоя, либо в латеропозиции (в положении на левом боку) у тяжелых пациентов. Для тонкокишечной непроходимости типично наличие раздутых более 3 см. петель кишки выше препятствия, содержащих газ и уровни жидкости (чаши Клойбера) и отсутствие содержимого в толстой кишке. Горизонтальные уровни жидкости обычно широкие с невысоким газовым пузырем. Отмечается поперечная исчерченность, соответствующая складкам Керкринга. [1,19]. Определение уровня непроходимости базируется на визуализации расширенных петель тонкой кишки в различных анатомических областях брюшной полости. Локализации уровней в правых отделах брюшной полости в большей степени соответствует высокой непроходимости. В то время как при локализации препятствия на уровне подвздошной кишки, количество чащ увеличивается и они локализуются во всех отделах брюшной полости. Чувствительность метода в решении этой диагностической задачи составляет 65,4 - 82 % [18, 26,27] (уровень достоверности доказательств 2b).
При завороте толстой кишки определяется выраженная дилятация толстой кишки с характерным симптомом «автомобильной камеры». Ось баллоннообразно раздутой кишки направлена от левой подвздошной области к правому подреберью при завороте сигмовидной и от правой подвздошной области к левому подреберью при завороте слепой кишки [28.29].
При обтурации кишки желчным камнем, наряду с типичными признаками кишечной непроходимости, нередко визуализируется крупный конкремент, находящийся вне проекции гепатобилиарной зоны, характерно наличие газа в желчных протоках или желчном пузыре (аэрохолия).
· Всем больным с тонкокишечной непроходимостью при отсутствии признаков странгуляции и перитонита рекомендована энтерография - динамическое рентгенологическое исследование с оценкой пассажа контраста по тонкой кишке.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a) [31, 32, 33, 34, 35, 36]
Комментарии: Метод позволяет с высокой точностью подтвердить факт кишечной непроходимости, определить выраженность, уровень препятствия (высокий, низкий), характер кишечной непроходимости (механический, функциональный) и динамику течения заболевания [1,18].
· В качестве контрастного вещества рекомендуется использовать водорастворимые препараты
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a) [31, 32, 33, 34, 35, 36]
Комментарии: водорастворимые контрастные препараты имеют значительное преимущество перед бариевой взвесью (не замедляет перистальтику, хорошо элиминируется из организма, в случае попадании в брюшную полость легко удаляется) при сравнимой диагностической эффективности [30]. Более того, препарат за счет гипоосмолярности обладает лечебным действием позволяя повысить эффект консервативной терапии до 89,4%.
Доставляется контрастное вещество в желудочно-кишечный тракт через назогастральный зонд или непосредственно в тощую кишку через эндоскопически установленный назоинтестинальный зонд. Последний способ введения контрастного вещества является наиболее предпочтительным - это дает возможность миновать задержку контраста в желудке [37, 38]. Далее с интервалами в 4 часа производятся рентгенограммы брюшной полсти с оценкой состояния тонкой кишки на конкретном временном этапе исследования.
Данные динамической зондовой энтерографии, являются наиболее достоверными и объективными критериями оценки эффективности консервативной терапии, направленной на разрешение острой тонкокишечной непроходимости. К ним относятся: уменьшение количества горизонтальных уровней жидкости и чаш Клойбера, диаметра тонкой кишки, появление пневматоза толстой кишки, и, самое главное, поступление контрастного вещества в толстую кишку.
УЗИ органов брюшной полости.
· Для определения формы непроходимости (странгуляционная, обтурационная) рекомендуется использовать УЗИ
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 2c) [26,74,75].
Комментарии: Признаками нарушения кровоснабжения в стенке кишки являются: наличие расширенной «изолированной петли» тонкой кишки с жидкостью, утолщение, неоднородность стенки в сочетании с ее акинезией, и скопление свободной жидкости в брюшной полости. Эффективность УЗИ в диагностики странгуляции составляет 53,3 - 87%. Метод позволяет эффективно дополнить диагностическую программу и констатировать ОКН у 72-94% больных, ее уровень у 66,7-80%, причину у 48-63% больных и оценить функциональное состояние кишки.
Типичными ультразвуковыми признакам кишечной непроходимости являются:
1. расширение диаметра кишки более 25 мм, связанное с депонированием жидкости в ее просвете;
2. утолщение стенки кишки за счет ее отека;
3. визуализация складок слизистой тонкой кишки;
4. наличие свободной жидкости в брюшной полости;
1. маятникообразное движение содержимого кишки [6,8,18,26,39] (уровень достоверности доказательств 2
· Для повышения эффективности ультразвуковой диагностики исследование рекомендуется дополнить допплерографией сосудов тонкой кишки (в т.ч. внутристеночных) с целью верификации странгуляционного характера непроходимости.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 2c) [40,41,42].
Колоноскопия.
Метод используется для дифференциальной диагностики при толстокишечной непроходимости (особенно при подозрении на заворот сигмовидной кишки). Для заворота характерен «симптом водоворота» - спирально суженный сегмент толстой кишки [43.44.45].
2.5 Иная диагностика
Диагностическая лапароскопия не рекомендуется больным с сердечно-легочными заболеваниями в стадии декомпенсации, ожирением IV степени, нарушениями свертывающей системы крови, беременностью более 16 недель. А также больным с перенесенными в анамнезе травматичными или множественными (более 3) операциями на брюшной полости, запущенной ОКН, с выраженным расширением петель кишки (более 4 см), которая требует глубокой интубации и декомпрессии тонкой кишки, большими невправимыми и гигантскими грыжами передней, брюшной стенки, наличием множественных свищей на передней брюшной стенке.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b) [18, 46, 47, 48].
Комментарии: Выполнение исследования ограничено из-за возможности повреждения внутренних органов в условиях спаечного процесса брюшной полости и расширенных петлях тонкой кишки. Показанием к нему является, прежде всего, необходимость дифференциального диагноза с другими хирургическими и гинекологическими заболеваниями. Кроме этого, лапароскопия позволяет оценить состояние брюшной полости, распространенность спаечного процесса и определить возможность проведения лапароскопического рассечения спаек (адгезиолизиса) как малоинвазивного способа разрешения ОКН.
Компьютерная томография (КТ) с двойным (пероральным и внутривенным) контрастированием рекомендована для диагностики ОКН.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 2c) [49,50,51,52,53].
Комментарии: Метод позволяет определить локализацию и причину обструкции, диаметр и пневмотоз кишки, наличие и количество выпота в брюшной полости, оценить артериальное кровоснабжение органа (чревный ствол, верхнебрыжеечная артерия, нижнебрыжеечная артерия), диагностировать другую патологию брюшной полости. По данным разных авторов точность метода в дифференциальной диагностике механической и динамической непроходимости составляет - 83-94%, причины обструкции у 85-87%, уровня непроходимости у 93%, а странгуляции 43-85%. [49,50,51,52,53]
Магнитно-резонансная томография (МРТ) не рекомендуется для диагностики ОКН.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 2c) [54,55,56,57].
1. Комментарии: Метод пока не нашел определенного места в диагностическом алгоритме при ОКН. По мнению некоторых исследователей сравним по эффективности с компьютерной томографией и УЗИ - чувствительность в констатации ОКН составляет - 86-100%, а специфичность - 90-100% [54,55,56,57]. Несколько ниже эффективность исследования в выявлении причины - 60-73% [55,57] и уровня непроходимости - 63% [57]. Главным достоинством метода является его высокая разрешающая способность, возможность улавливать морфологические изменения в стенке тонкой кишки, характерные для опухоли, воспаления, ишемии и некроза, а также определять моторную активность тонкой кишки [,58,59]Однако МРТ, несмотря на свою малую инвазивность и потенциально высокую эффективность в диагностике ОКН, до сих пор не нашел широкого применения в клинической практике. Это связано не только с высокой стоимостью аппаратуры и самого исследования, сложностью его проведения в ургентной ситуации, но и, самое главное, отсутствием достаточного клинического материала и опыта, которые позволили бы определить место этих исследований в диагностическом алгоритме при кишечной непроходимости.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Проведение консервативной терапии рекомендуется у больных с обтурационной формой ОКН (без признаков странгуляции) при отсутствии выраженных вводно-электролитных нарушений и небольших (до 36 часов) сроках заболевания.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b) [18,37,60,61,63].
Комментарии: характер консервативной терапии, ее длительность зависят от причины, тяжести заболевания уровня непроходимости, особенностей клинической картины.
При обтурационной тонкокишечной непроходимости вследствие желчных камней, безоара не рекомендуется проводить консервативную терапию.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b) [18, 37, 60, 61, 63].
Комментарии: Следует помнить, что особенностью течения этих заболеваний является ремитирующий характер непроходимости с эпизодами «мнимого благополучия». Это нередко приводит к задержке операции и усугублению состояния. По мере установки диагноза целесообразно оперировать пациентов в ближайшие 6 часов не надеясь на полноценное восстановление пассажа по тонкой кишке.
Для лечения спаечной тонкокишечной непроходимости, консервативную терапию, направленную на устранение непроходимости рекомендуется применять в течение 12 часов.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b) [18, 37, 60, 61, 63].
Комментарии: Этот срок достаточен для выявления тенденции к разрешению непроходимости или, при отсутствии таковой, для адекватной подготовки к срочному вмешательству.
Комплекс консервативного лечения включает в себя:
Декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Назогастральной интубации бывает достаточно для ликвидации перерастяжения петель. Более перспективно в этом плане является ЭНИД, которая повышает эффективность консервативной терапии до 60,5-100%, и уменьшает сроки проведения консервативной терапии, ускоряя принятие тактических решений [64,38,65,66] (уровень достоверности доказательств 2b).
· Инфузионую терапию;
· Введение спазмолитических препаратов;
· Сифонную клизму и эндоскопическую деторзию (при завороте сигмовидной кишки);
Перспективно при острой спаечной кишечной непроходимости внутрикишечное введение водорастворимого контраста, который помимо решения диагностических задач обладает лечебным воздействием, позволяя повысить эффективность консервативных мероприятий до 81,5-91% (31,32,34,35,36). Проведенные Di Saverio S (2008)[33], Burge J (2005) [63] контролируемые рандомизированные исследования, доказали достоверно более быстрое разрешение непроходимости по сравнению с плацебо у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (уровень достоверности доказательств 2b).
Важен всесторонний и тщательный контроль над течением кишечной непроходимости, который осуществляется на основании комплекса параметров: 1) клинических данных (болевой синдром, вздутие живота, отхождение стула, газов, рвоты, динамика зондового отделяемого); 2) лабораторных показателей, свидетельствующих о водно-электролитном балансе и 3) рентгенологической оценки пассажа контрастного вещества (водорастворимые препараты, сульфат бария) по желудочно-кишечному тракту.
Признаками неразрешающейся острой тонкокишечной непроходимости являются: сохранение\рецидив болей в животе, рвоты, появление мышечного напряжения, свободной жидкости в брюшной полости при КТ или УЗИ, зондовое отделяемое более 500 мл/сут [76,77,78] (уровень достоверности доказательств 2c), отсутствие динамики продвижения контрастного вещества по тонкой кишке и поступления его в толстую кишку [18,76] (уровень достоверности доказательств 2)
В этой ситуации принимается решение о срочном оперативном вмешательстве, а проводимые консервативные мероприятия расцениваются как элементы предоперационной подготовки.
3.2 Хирургическое лечение
Хирургическая тактика при неопухолевой непроходимости зависит, прежде всего, от причины, формы непроходимости и ее выраженности.
Экстренные операции показаны при:
· При странгуляционной форме острой кишечной непроходимости (инвагинация, спаечный процесс, заворот, узлообразование) рекомендуется выполнение экстренного оперативного лечения.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a) [18,55,60,61].
Комментарии: Задержка операции в такой ситуации недопустима. Вмешательство проводится в течение 2-х часов от поступления из-за опасности развития некроза органа и перитонита.
При завороте толстой кишки, небольшом сроке заболевания и отсутствии признаков некроза кишки возможно проведение консервативных мероприятий, направленных на разрешение непроходимости (сифонная клизма, лечебная колоноскопия) [45,62].
· При запущенной стадии ОКН с тяжелыми вводно-электролитными нарушениями, выраженными зондовыми потерями (более 1000 мл), значительной дилятацией тонкой кишки (более 5 см) и большими сроками (более 36 часов) от начала заболевания рекомендуется выполнение экстренного оперативного лечения.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a) [18,55,60,61].
Комментарий: В этой группе больных наиболее целесообразно экстренное оперативное вмешательство, после полноценной предоперационной подготовки в течение 2-4 часов, направленной на коррекцию метаболических нарушений и органной недостаточности. Попытки разрешения непроходимости в такой ситуации малоэффективны. Объем и время предоперационной подготовки определяется в консилиуме хирурга, анестезиолога и терапевта (по показаниям). В качестве подготовки используется инфузионая терапия (кристаллоидные, коллоидные, гликозированные растворы), декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (назогастральный зонд), симптоматическая терапия.
Оперативное вмешательство.
Выбор способа оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия) зависит от причины нарушения пассажа по кишке, выраженности спаечного процесса и непроходимости, состояния кишки.
· При острой спаечной тонкокишечной непроходимости рекомендуется выполнение малоинвазивного вмешательства - лапароскопического адгезиолизиса.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 2c) [5, 67, 68, 69].
1. Комментарии: Лапароскопическое вмешательство менее травматично, сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и летальных исходов, уменьшает риск спайкообразования, позволяет быстрей реабилитировать пациентов. Однако применение лапароскопии при спаечной кишечной непроходимости возможно у ограниченного числа больных. Это связано с высокой вероятностью интраоперационных повреждений кишки, на фоне спаечного процесса в брюшной полости и расширения петель тонкой кишки, которое встречается у 3-17% больных [5,18,,68,70,71]В то же время, метод, несмотря на малую инвазивность, имеет ограничения в применении из-за риска повреждения кишки. Противопоказанием к ее выполнению являются: наличие более 3-х и более операций в анамнезе, расширение тонкой кишки более 4 см, некроза кишки или перитонита [18, 46,47,48,72].
o В некоторых «неосложненных» ситуациях, когда жизнеспособность кишки сомнительна, рекомендуется наблюдение за пациентами с выполнением операций «повторного взгляда» через 12 часов.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 2c) [5, 67, 68, 69].
Опасность лапароскопического доступа при спаечном процессе в брюшной полости и непроходимости высока. Поэтому этот этап необходимо выполнять в наиболее удаленных точках от послеоперационных рубцов с учетом конституциональных особенностей пациента и с учетом выявления «акустических окон» по данным дооперационного ультразвукового сканирования висцеропариетальных сращений брюшной полости.
Декомпрессия желудочно-кишечного тракта после лапароскопических вмешательств по поводу ОКН чаще всего осуществляется с помощью назогастрального зонда. Однако в ситуациях, когда кишечная непроходимость выражена, сопровождается расширением тонкой кишки более 40 мм, большим количеством зондового отделяемого, необходимо выполнять интраоперационную интубацию тонкой кишки с помощью эндоскопа на протяжении 30-50 см ниже связки Трейца.
Полнота адгезиолизиса и адекватность лапароскопического разрешения кишечной непроходимости в обязательном порядке должна подтверждаться послеоперационной контрастной энтерографией. Задержка поступления контрастного вещества в толстую кишку более 20 часов свидетельствует о сохраняющемся нарушении пассажа по тонкой кишке.
В остальных ситуациях (многократные лапаротомии, непроходимость несвязанная со спаечным процессом, выраженные водно-электролитные нарушения, странгуляционная форма ОСТКН с некрозом кишки) показано хирургическое вмешательство - лапаротомия.
Этапы операции:
· Ревизия брюшной полости, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости. Взятие экссудата брюшной полости на бактериологическое исследование.
· Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки раствора местного анестетика и «согревания» кишки теплыми салфетками, смоченными физраствором (1,2). Для объективной оценки кровоснабжения возможно также использование лазерной допплеровской флоуметрии, регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии внутристеночных сосудов тонкой кишки [67] (уровень достоверности доказательств 2)
В некоторых ситуациях при сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 часов.
При некрозе кишки производят резекцию в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем на 15-20 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом, обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки.
Учитывая наличие перепада диаметров тонкой кишки, предпочтительно наложение тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок». При резекции толстой кишки операцию заканчивают наложением колостомы. При правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение илео-трансверзоанастомоза.
Проведение назоинтестинального зонда для декомпрессии тонкой кишки обязательно, за исключением случаев ОКН без выраженного расширения петель кишки (до 30 мм), небольшого количества зондового отделяемого (до 500 мл), отсутствие выраженного спаечного процесса и необходимости резекции кишки. В таких ситуациях допустимо назогастральная декомпрессия. В большинстве случаев дренирование тонкой кишки необходимо выполнять на протяжении 50-100 см от связки Трейца двухпросветным зондам для проведения в послеоперационном периоде декомпрессии и энетротерапии [18, 67, 73]. Тотальная интубация тонкой кишки ввиду большой травматичности рекомендуется только при выраженном спаечном процессе, для обеспечения каркасной функции, или множественных ятрогенных повреждений стенки кишки для более адекватной ее декомпресссии. При невозможности провести зонд в тонкую кишку, из-за выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, используют интраоперационное эндоскопическое пособие для установки назоеюнального дренажа. От проведения открытой декомпрессии тонкой кишки путем энтеротомии следует воздержаться из-за опасности инфицирования брюшной полости.
В случаях, когда ОКН осложнена распространённым перитонитом и высоким внутрибрюшным давлением вследствие выраженного расширения тонкой кишки, для профилактики развития компартмент-синдрома следует ушить лапаротомную рану одним из декомпрессионных способов.
Послеоперационный период.
Кишечная непроходимость запускает целый каскад многообразных патологических процессов, затрагивающих все органы и системы, но в центре событий находится сама тонкая кишка, являясь первичным и основным источником эндогенной интоксикации. Тяжелые гомеостатические нарушения и морфологические изменения тонкой кишки сохраняются даже после успешного оперативного разрешения непроходимости, что является причиной развития послеоперационных осложнений. Эти обстоятельства обосновывают необходимость интенсивной послеоперационной терапии, основные компоненты которой включают следующие мероприятия:
1. Перидуральная анестезия с целью адекватного обезболивания;
2. Инфузионная терапия для коррекции метаболических нарушений (коллоидные, кристалоидные, гликозированные, белковые растворы);
3. Парэнтеральное питание (со вторых суток послеоперационного периода и до момента перехода на самостоятельное пероральное или полное энтеральное питание);
4. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра (Цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, метранидазол, карбапенемы), введение которых продолжается до 7-9 суток послеоперационного периода;
5. У пациентов с изначально тяжелой непроходимостью проводят энтеротерапию через установленный назоинтестинальный двухпросветный зонд. Задачи этого лечения включают: детоксикацию, раннее восстановление функции тонкой кишки и нутритивную поддержку это позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и провести раннюю реабилитацию больных [18,67,73] (уровень достоверности доказательств 2c). Основными этапами энтеротерапии являются: декомпрессия тонкой кишки, ее лаваж глюкозо-электролитными растворами (со 2-х суток), введение олигопептидных средств с 3-х суток послеоперационного периода, с целью постепенного восстановления функций тонкой кишки и в последующем введение полисубстратных питательных смесей;
6. Симптоматическая терапия;
Важным моментом послеоперационного ведения пациентов с ОКН является тщательный мониторинг состояния с целью ранней диагностики послеоперационных хирургических осложнений. Для этого наряду с оценкой клинической ситуации обязательно проведение ежесуточного лабораторного контроля (общий анализ крови, КЩС, биохимический анализ крови, электролиты крови) и контрольное УЗИ брюшной полости включая допплерографию внутристеночных сосудов тонкой кишки с целью оценки состояния тонкой кишки (ее диаметр, перистальтика, толщина стенки, кровоток) и наличия выпота в брюшной полости. Динамику восстановления функции тонкой кишки следует оценивать по следующим показателям [18] (уровень достоверности доказательств 2c):
7. Клиническим:
o появление активной перистальтики;
o появление стула, отхождение газов;
o снижение количества зондового отделяемого - до 400 мл/сут;
2. Данным ультразвукового исследования:
· появление перистальтических волн;
· уменьшение диаметра тонкой кишки до 20-25 мм;
· разрешение отека стенки тонкой кишки и уменьшение ее толщины до 3 мм;
· нормализация внутристеночного кровотока тонкой кишки, и снижение индекса перефирического сопротиваления до 0,63 см/с
При стойких парезах наряду с энтеротерапией проводится стимуляция двигательной функции ЖКТ (прозерин, церукал, серотонин). При неэффективности консервативной терапии пареза ЖКТ в течение 24 - 48 часов ставится вопрос о ревизии брюшной полости (лапароскопия, релапаротомия) в связи возможным развитием внутрибрюшных осложнений.
Реабилитация
После ликвидации кишечной непроходимости и коррекции метаболических нарушений рекомендуется как можно более ранняя активизация больного и переход к полноценному питанию. Обычно это происходит к 6-8 суткам после «открытых» и 4-7 суткам после лапароскопических операций.
После выписки пациента рекомендуется ограничение физических нагрузок в течении 2-3 месяцев после лапаротомии и в течении 1 месяца после лапароскопического вмешательства.
Больным со спаечной кишечной непроходимостью, которая разрешилась консервативно, рекомендуется дробное 4-5 разовое питание с ограничением одномоментного приема большого количества продуктов, содержащих грубую клетчатку (орехи, хурма, квашенные овощи, редиска и т.д.)
Профилактика
Рекомендовано диспансерное наблюдение у участкового терапевта, врача общей практики или гастроэнтеролога по месту жительства.
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Особенности лечения ОКН при других причинах заболевания.
· При желчнокаменной непроходимости выполняется энтеротомия с извлечением камня. Энтеротомия должна выполняться на участке кишки, который не имеет выраженных трофических изменений стенок - предпочтительно дистальнее препятствия. Разрез и ушивание энтеротомной раны должно проводиться в поперечном направлении. От раздавливания и низведения желчных камней в слепую кишку следует воздержаться ввиду травматичности манипуляции. Не рекомендуется разделение конгломерата и одновременные вмешательства на желчном пузыре и области желчно-кишечного свища.
· При обтурации безоарами проводят их фрагментацию и низведение в слепую кишку. При невозможности -- энтеротомия с извлечением этих образований.
· При заворотах сигмовидной кишки без некроза производится: 1) резекция по типу Микулича (при отсутствии высокого операционного риска у сохранных пациентов) 2) деторзия заворота с мезосигмопластикой и ретроградной интубацией сигмовидной кишки газоотводной трубкой. 3) При заворотах сигмовидной кишки с некрозом выполняется резекция по типу Гартмана с выведением одноствольной сигмостомы.
При заворотах слепой кишки без некроза: 1) резекция кишки с анастомозом; 2) деторзия заворота и цекопексия. При некрозе слепой кишки: 3) резекция с илеотрасверзоанастомозом; 4) при выраженнной непроходимости, перитоните резекция с илео- или трансверзостомой
В случаях заворота поперечно-ободочной кишки, независимо от наличия или отсутствия некроза: сегментарная резекция поперечно-ободочной кишки или расширенная гемиколэктомия с выведением колостомы. При правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение илеотрасверзоанастомоза.
При завороте тонкой кишки без некроза выполняется деторзия заворота, пликация брыжейки тонкой кишки на длинном назоинтестинальном зонде. При завороте с некрозом тонкой кишки производится резекция тонкой кишки с наложением анастомоза бок-в-бок, назоинтестинальная декомпрессия.
При узлообразовании кишечника расправление узла производится в исключительных случаях - небольшом сроке от чала заболевания (до 4 часов) и явной жизнеспособности органа. В противном случае расправление узла опасно резорбцией и развитием выраженного эндотоксикоза и сопровождается более высокой летальностью, чем после резекции конгломерата. В этой связи в подавляющем большинстве случаев выполняют резекцию кишки.
· Лечение инвагинации кишки у взрослых только хирургическое. Сначала производится дезинвагинация. Она заключается в острожном проталкивании головки инвагината в проксимальном направлении. Недопустимо вытягивать внедрившейся участок кишки. Оценивается жизнеспособность и решается вопрос о резекции кишки. При неудачной попытке дезинвагинации, наличии некроза или органической причины инвагинации выполняется резекция кишки.
· При острой спаечной тонкокишечной непроходимости и наличии трудноразделимых спаечных конгломератов, разделение которых невозможно без повреждения кишки, показано применение шунтирующих межкишечных анастомозов, либо ограниченных резекций всего конгломерата без манипуляций на измененной кишке.
· При подозрении на возможные прогрессирующие деструктивные изменения в стенке кишки следует выполнять ее резекцию без наложения анастомозов. Последующая операция «повторного взгляда», проведенная через 12 часов, позволит более точно определить необходимость и границы резекции тонкой кишки и восстановить непрерывность ЖКТ.
· В крайних случаях, при распространенном перитоните и необходимости высокой резекции тонкой кишки, возможно отказаться от наложения первичного анастомоза. В такой ситуации оправдано временное выведение двухствольной еюностомы и дренированием ее проксимального и дистального отрезка для обеспечения в послеоперационном периоде реинфузии кишечного содержимого и энтерального питания.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ |
Критерии качества |
Уровень достоверности доказательств |
Уровень убедительности рекомендации |
|
1 |
Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар |
2a |
В |
|
2 |
Выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости не позднее 2 часов от момента поступления в стационар |
2a |
В |
|
3 |
Выполнена назогастральная декомпрессия не позднее 1 часа от момента установления диагноза |
2b |
B |
|
4 |
Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами за 30 минут до хирургического вмешательства (при хирургическом вмешательстве и при отсутствии медицинских противопоказаний) |
4 |
D |
|
5 |
Начато проведение инфузионной терапии не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) |
4 |
D |
|
6 |
Выполнено хирургическое вмешательство (при отсутствии эффекта в течение 6 часов от момента начала консервативной терапии) |
2а |
В |
|
7 |
Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата удаленного органа (ткани) (при хирургическом вмешательстве) |
4 |
D |
|
8 |
Выполнено бактериологическое исследование выпота из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при хирургическом вмешательстве) |
2b |
B |
|
9 |
Отсутствие повторных хирургических вмешательств в период госпитализации (при хирургическом вмешательстве) |
3a |
C |
|
10 |
Отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализации |
4 |
D |
|
11 |
Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации |
2b |
B |
Список литературы
неопухолевой кишечный непроходимость
1. Group O.L.o.E.W. "The Oxford 2011 Levels of Evidence" // Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 2011.
2. Ерюхин И.А., Петров В.П. Ханевич М.Д., Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1999. - С. 443.
3. Савельев, В. С. Руководство по неотложной хирургии. - М., 2004. - С. 640.
4. Menzies D., Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions - how big is the problem? // Annals of the Royal College of Surgeons of England. - 1990. - Vol. 72. - N 1. - P. 60-63.
5. Wang Q., Hu Z.Q., Wang W.J., Zhang J., Wang Y., Ruan C.P. Laparoscopic management of recurrent adhesive small-bowel obstruction: Long-term follow-up // Surg Today. - 2009. - N 39(6). - P. 493-499.
6. Андрейцев И.Л. Острая спаечная кишечная непроходимость. Диагностика и лечение // Автореферат дисс. … докт. мед. наук. - М., 2005. - 43 с.
7. Багненко С.Ф., Синенчснко Г.И., Повзун С.А., и др. «Ишемические и реперфузионные повреждения тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости» // Материалы научно-практической конференции хирургов РФ «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы». - СПб., 2004 // Скорая медицинская помощь. - 2004. - № 5. - С. 1-266.
8. Кригер А.Г., Андрейцев И.Л., Горский В.А., и др. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Хирургия. - 2001. - № 7. - С. 25-29.
9. Лебелев А.Г., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Желудочно-кишечная интубация при острой тонкокишечной непроходимости // Материалы научно-практической конференции хирургов РФ «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы». - СПб., 2004 // Скорая медицинская помощь. - 2004. - № 5. - С. 1-266.
Подобные документы
Этиология и патогенез острой спаечной кишечной непроходимости. Анамнез заболевания. Объективное обследование. Местные признаки заболевания. Обоснование предварительного диагноза. План обследования. Перечень осложнений. Общее и медикаментозное лечение.
история болезни [38,7 K], добавлен 21.04.2016История развития заболевания и история жизни. Объективное исследование больного и хирургический статус. План обследования пациента и результаты лабораторного и инструментального исследования. План и методы лечения острой спаечной кишечной непроходимости.
история болезни [22,3 K], добавлен 03.03.2009Понятие, предрасполагающие факторы и клиническая картина кишечной непроходимости. Лечение, профилактика и методы ее исследования. Анализ сестринской работы в отделении хирургии при лечении данного заболевания. Пути обеспечения качества сестринской помощи.
дипломная работа [605,6 K], добавлен 08.06.2015Кишечная непроходимость как актуальная и сложная проблема в экстренной хирургии. Причины развития различных форм кишечной непроходимости. Методы диагностики кишечной непроходимости. Особенности сестринского ухода при лечении заболевания в стационаре.
курсовая работа [568,1 K], добавлен 18.09.2016Определение. Классификация. Механическая и динамическая формы острой кишечной непроходимости. Этиология и патогенез. Патологические изменения при странгуляционной и обтурационной непроходимости. Рентгендиагностика. Лечение.
лекция [5,1 K], добавлен 25.02.2002Анатомо-физиологические особенности кишечника. Клиническая картина, патогенез и дифференциальная диагностика кишечной непроходимости. Оперативные методы лечения кишечной непроходимости. Лечебная тактика и выбор метода лечения. Послеоперационный уход.
презентация [3,6 M], добавлен 22.04.2014Виды кишечной непроходимости: механическая, динамическая, высокая, низкая, полная и частичная. Этиология и патогенез заболевания. Клиническая картина и диагностика. Общий осмотр пациента. Данные лабораторных исследований. Лечение, клиническая ситуация.
реферат [24,9 K], добавлен 11.09.2013Клиническая картина перитонита, патофизиологические изменения при нем и причины возникновения, степени тяжести и прогноз на выздоровление. Диагностика заболевания и методы его лечения. Предпосылки и влияние на внутренние органы кишечной непроходимости.
реферат [21,7 K], добавлен 11.09.2009Причины спаечной кишечной непроходимости и патогенез. Клиника динамичной кишечной непроходимости. Симптоматика заболевания у детей. Причины, приводящие к появлению и развитию динамической кишечной непроходимости. Характер оперативного вмешательства.
презентация [493,6 K], добавлен 05.10.2015Классификация непроходимости желудочно-кишечного тракта новорожденных. Клиника врожденной кишечной непроходимости. Алгоритм выбора хирургической тактики при врожденной кишечной непроходимости. Высокая кишечная непроходимость при синдроме мальротации.
презентация [7,0 M], добавлен 13.02.2023