Особливості перебігу та прогнозу обструктивного бронхіту у дітей грудного віку з наслідками перинатального ураження центральної нервової системи

Графічно основні тенденції у зміні показників системного імунітету хворих з ОБ з наслідками перинатального ураження представлено на рис. 3.10.

Рис. 3.10. Характеристика системного імунітету хворих з ОБ з наслідками перинатальної патології.

Середні значення рівнів прозапальних цитокинів ІЛ - 4 і IЛ - 8 хворих основної та контрольної груп представлені в табл. 3.8.

Таблиця 3.8 Рівні цитокинів IЛ-8 і IЛ-4 (пкг/мл) у сироватці крові дітей на обструктивний бронхіт

Показники	Норма	Групи хворих
		основна	Р1	Р2	контрольна	Р3
IL-8	9,5 ± 0,43	40,6 ± 3,6	< 0,001	> 0,05	39,9 ± 4,2	< 0,001
IL-4	4,4 ± 0,61	24,6 ± 2,2	< 0,001	< 0,05	17,04 ± 2,1	< 0,01

Примітки:

1. Р¹ -- вірогідність різниці показників основної групи в порівнянні з нормою;

2. Р² -- вірогідність різниці основної групи в порівнянні з контрольною групою;

3. Р³ -- вірогідність різниці контрольної групи в порівнянні з нормою.

Статистичний аналіз показав, що рівень IЛ - 8 сироватки крові дітей на ОБ у основній і контрольній групах вірогідно вище норми, але без достовірних відмінностей між групами. Рівень IЛ - 4 вірогідно підвищений у хворих обох груп у порівнянні з нормою та у дітей основної групи в порівнянні з контролем.

Висновки до розділу 3

1. Серед неврологічної патології, наслідків перинатального ураження ЦНС, у дітей грудного віку найчастіше мають місце синдроми: рухових порушень (60,3 %); вегето-вісцеральних дисфункцій (42,4 %); гідроцефальний (19,1 %) та судомний (15,0 %). Рідше (4,1 %), відмічається затримка психомоторного розвитку. У 28,7 % дітей має місце сполучення двох, а у 11 (15 %) дітей -- трьох неврологічних синдромів.

2. Серед факторів ризику розвитку перинатальної неврологічної патології основне значення мають: безплідність, якій передують аборти, мимовільні викидні, народження недоношених дітей, гестози вагітності та оцінка за шкалою Апгар менша 4 балів на 1-й хвилині. Встановлено високу питому вагу «керованих» несприятливих факторів -- так, паління відмічено у 56 %, попередні аборти, що призвели до проблем із заплідненням, -- у 19 % матерів основної групи.

3. Клінічно обструктивний бронхіт у дітей з наслідками ПУЦНС за відсутності вірогідної різниці в тяжкості на момент госпіталізації характеризувався вірогідно більш затяжним перебігом, більш частими рецидивами (Р < 0,001), коморбідністю з атопічним дерматитом та кардіоміопатією.

4. Системний імунітет у дітей з ОБ з наслідками ПУЦНС характеризувався більш високими значеннями Ig A, Ig M, Ig E, фагоцитозу в порівнянні з хворими контрольної групи та вірогідно більш високим рівнем IL - 4 (Р < 0,05), що свідчить про активацію гуморальної та фагоцитарної ланок у дітей. Не встановлено відмінностей системного імунітету в залежності від типу неврологічного синдрому.

Перелік публікацій за темою розділу

1. Респираторные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей раннего возраста / В. А. Феклин, В. А. Клименко, В. П. Кандыба, А. С. Романова, Е. В. Давиденко, Д. Т. Древаль, Т. А. Халтурина, Л. Н. Гайдамака // Запорожский медицинский журнал. ? 2009. ? Т. 11, № 5. ? С. 67 - 70.

2. Трудности верификации этиологии рецидивирующего обструктивного синдрома у детей раннего возраста / В. А. Феклин, Е. В. Давиденко В. А. Клименко, Е. В. Пасечник // Вісник Української медичної стоматологічної академії. ? 2009. ? Т. 9, вип. 4 (28), ч. 1. ? С. 226 ? 228.

3. Клиническое наблюдение ребенка раннего возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, проявляющейся бронхообструктивным синдромом / В. А. Феклин, В. А. Клименко, В. П. Кандыба, А. С. Романова, Д. Т. Древаль, Е. В. Давиденко // Педіатрична гастроентерологія і нутріціологія : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (Харків, 20-21 травня 2010 р.). - Харків, 2010. ? С. 99 ? 100.

4. Клименко В. А. Особливості перебігу гострого обструктивного бронхіту у дітей грудного віку з перинатальним ураженням центральної нервової системи / В. А. Клименко, О. В. Давиденко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2012. ? № 2 (450). - С. 19 ? 21.

РОЗДІЛ 4. ЕФЕКТИВНІСТЬ ОЗОНОТЕРАПІЇ В ЛІКУВАННІ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХІТУ

4.1 Оцінка клінічної ефективності озонотерапії у дітей з ОБ з наслідками ПУЦНС

Для оцінки ефективності озонотерапії серед хворих основної групи відібрано 40 дітей, яких було розподілено на дві групи: основну (20 пацієнтів, у яких окрім традиційного лікування, після отримання інформованої згоди, застосовувалася озонотерапія) та ІІ контрольну (20 пацієнтів, яких було рандомізовано за віком, тяжкістю гострого обструктивного синдрому з хворими основної групи та отримували лікування згідно протоколу, що затверджений наказом МОЗ України № 18 від 18.01.05 р.).

Середній вік дітей склав 6,97 ± 0,90 міс. Під спостереженням перебувало 12 дівчаток та 28 хлопчиків. В 1-у добу від початку захворювання поступило 8 дітей ( 20 % ), на 2-у добу -- 17 ( 45 % ), на 3-у добу -- 9 ( 22,5 % ), більше 3-ї доби -- 5 ( 12,5 %) дітей. Показанням до госпіталізації були дихальна недостатність ( 100 % дітей ), наявність синдрому інтоксикації (80 %). При госпіталізації у 31 дитини ( 77,5 % ) відмічено дихальну недостатність I ступеню і в 9 дітей ( 22,5 % ) -- II ступеню.

Сеанси озонотерапії проводилися в 1-2 добу госпіталізації, вранці. На момент початку озонотерапії усі діти мали дихальну недостатність І ступеню та сатурацію кисню більше 90 % (середнє значення 95,4 ± 3,1 %). Усі діти добре перенесли процедуру, побічних реакцій не відмічено в жодному випадку.

При оцінці клінічної ефективності озонотерапії враховували динаміку проявів інтоксикаційного синдрому (температури), обструктивного синдрому (частоту дихання, участь додаткової мускулатури в акті дихання, кількість хрипів при аускультації), кашлю (денного та нічного), кількості ліжко-днів у стаціонарі та суб'єктивну оцінку батьками стану дитини.

Динаміку клінічних проявів обструктивного та інтоксикаційного синдромів на тлі озонотерапіі та динаміку аускультативної картини у хворих основної і контрольної групи представлено у таблицях 4.1 та 4.2 відповідно.

Таблиця 4.1. Динаміка інтоксикаційного синдрому та обструктивного бронхіту при озонотерапії

Клінічний симптом	Доба госпіталізації, коли досягнуто нормалізації показника(M ± m)	Т - тест	Р
	1 група	2 група
Температура	2,00 ± 0,25	2,80 ± 0,34	0,0006	> 0,05
Частота дихання	2,00 ± 0,32	3,35 ± 0,36	2,4	< 0,05
Участь додаткової мускулатури в акті дихання	1,65 ± 0,26	3,1 ± 0,45	2,7	< 0,01
Кількість хрипів(+++)	2,35 ± 0,29	3,95 ± 0,41	3,3	< 0,01

Таблиця 4.2 Динаміка аускультативної картини при озонотерапії

Доба	Основна група	Контрольна група	P*
	+++	+	-	+++	+	-
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
1	15	75 ± 10	5	25 ± 10	0	0	16	80 ± 9	4	20 ± 9	0	0
2	8	40 ± 11	12	60 ± 11	0	0	11	55 ± 11	9	45 ± 11	0	0
3	4	20 ± 9	14	70 ± 11	2	10 ± 7	8	40 ± 11	12	60 ± 11	0	0	> 0,05
4	2	10 ± 7	7	35 ± 11	11	55 ± 11	7	35 ± 11	10	50 ± 11	3	15 ± 8	< 0,01
5	0	0	6	30 ± 11	14	70 ± 11	4	20 ± 9	12	60 ± 11	4	20 ± 9	< 0,01
6	0	0	2	10 ± 7	18	90 ± 7	1	5 ± 5	8	40 ± 11	11	55 ± 11	< 0,01
7	0	0	0	0	20	100 - 5	0	0	4	20 ± 9	16	80 ± 9	> 0,05

Примітки:

1. +++ -- велика кількість різноманітних сухих та вологих хрипів;

2. + -- поодинокі хрипи;

3. - -- відсутність хрипів;

4. Р* -- вірогідність різниці в кількості дітей, у яких відсутні хрипи при аускультації

Аналіз даних аускультації свідчить, що у дітей, які отримували озонотерапію, з 4-ї доби лікування відмічена більш значуща, статистично вірогідна позитивна динаміка у порівнянні з малюками контрольної групи. На 7-у добу лікування різниця вже не була статистично вірогідною, але більш ранній позитивний ефект на тлі озонотерапії є резервом як для скорочення терміну госпіталізації дітей з ОБ, так і для зменшення ризику вторинного інфікування.

Оцінку денного та нічного кашлю згідно вербальній шкалі та його динаміка на тлі різних алгоритмів терапії представлено в табл. 4.3.

Таблиця 4.3Динаміка денного та нічного кашлю у дітей на тлі озонотерапії згідно вербальної шкали оцінки, балів

Статистичний показник	Доба терапії
	перша	третя	п'ята	сьома
	Денний кашель
Середнє значення	3,95	3,9	3,0	3,15	1,6	2,45	1,25	2,0
Стандартне відхилення	0,51	0,55	0,32	0,37	0,15	0,21	0,14	0,16
Р	> 0,05	> 0,05	< 0,01	< 0,01
Середнє значення	3,6	3,45	2,7	2,8	1,9	2,55	1,35	2,1
Стандартне відхилення	0,6	0,51	0,57	0,52	0,15	0,11	0,19	0,14
Р	> 0,05	> 0,05	< 0,01	< 0,01

Графічно відповідні дані представлено на рис. 4.1 та 4.2.



Рис. 4.1. Динаміка денного кашлю у дітей при застосуванні озонотерапії.

Рис. 4.2. Динаміка нічного кашлю у дітей на тлі озонотерапії

Статистичний аналіз даних свідчить, що на тлі озонотерапії відмічена більш виражена динаміка кашлю, як денного, так і нічного, з вірогідною відмінністю, починаючи з 5 доби терапії.

Тривалість госпіталізації була вірогідно меншою у дітей основної групи (кількість ліжко-днів склала 7,65 ± 0,35 у порівнянні з 10,6 ± 0,41 в групі контролю -- Р < 0,001).

Оцінку батьками стану дитини згідно суб'єктивній шкалі представлено на рис. 4.3 -- відмічено тенденцію до більш прискореної нормалізації загального стану пацієнтів, що отримували озонотерапію, але без вірогідної різниці між основною та контрольною групами, що свідчить про суттєвий вплив захворювань на «якість життя» дитини та її родини.



Рис. 4.3 Суб'єктивна оцінка батьками стану дитини

Таким чином, аналіз динаміки клінічних симптомів свідчить, що на тлі озонотерапії відмічено ліквідацію обструктивного бронхіту у більш ранні строки, ці діти вірогідно менше часу проводили на госпітальній койці і мали тенденцію до більш ранньої нормалізації температури тіла.

З параклінічних ознак для оцінки ефективності лікування вивчали динаміку показників клінічного аналізу крові, імунологічного статусу та рівня інтерлейкінів - 4 та інтерлейкінів - 8.

При госпіталізації у 15 (75 %) дітей основної групи та 17 (85 %) пацієнтів контрольної групи відмічено порушення кількості лейкоцитів: лейкоцитоз (у 9 та 13 малюків відповідно) та лейкопенія (у 6 та 4 дітей відповідно). Зміни в формулі крові (частіше -- нейтрофільоз, лімфоцитоз, зсув формули вліво) відмічено у 13 та 15 дітей основної та контрольної групи відповідно. При контролі клінічного аналізу крові на 6 добу лікування показники, що відповідають віковій нормі, відмічено у 16 (80 %) дітей основної групи та у 14 (70 %) малюків контрольної групи -- різниця статистично не вірогідна (Р > 0,05), але є тенденція до більш ранньої нормалізації аналізу крові на тлі озонотерапії.

4.2 Оцінка імунного статусу на тлі озонотерапії

Показники імунного статусу дітей основної групи при застосуванні озонотерапії представлено в таблиці 4.4.

Таблиця 4.4 Імунний статус дітей основної групи до і після застосування озонотерапії

Показники	До озонотерапії n = 20	Після озонотерапії n = 20	Р
	M ± m	M ± m
Лейкоцити	10,32 ± 0,20	9,30 ± 0,25	0,015
Лімфоцити	67,19 ± 1,47	61,95 ± 1,13	0,001
CD 3	68,52 ± 0,76	66,14 ± 0,52	0,047
CD 4	42,19 ± 0,76	41,09 ± 0,79	0,076
CD 8	25,76 ± 1,29	24,4 ± 0,86	0,126
CD 20	21,62 ± 0,51	20,62 ± 0,58	0,206
Ig A	0,51 ± 0,16	0,40 ± 0,18	0,076
Ig M	0,56 ± 0,14	0,54 ± 0,15	0,081
Ig G	8,87 ± 3,02	7,77 ± 2,31	0,203
IgE	22,72 ± 4,52	20,48 ± 3,65	0,297
Фагоцитоз	63,14 ± 1,51	58,33 ± 1,22	0,015
IL 4	5,52 ± 0,34	4,169 ± 0,21	0,001
IL 8	21,88 ± 2,39	14,57 ± 1,05	0,001

Показники імунного статусу дітей ІІ контрольної групи при застосуванні озонотерапії представлено в таблиці 4.5.

Таблиця 4.5 Імунний статус дітей ІІ контрольної групи на першу та сьому добу стандартної терапії

Показники	Перша доба n = 20	Сьома доба n = 20	Р
	M ± m	M ± m
Лейкоцити	10,63 ± 0,27	9,62 ± 0,26	0,001
Лімфоцити	65,14 ± 1,19	61,14 ± 1,21	0,041
CD 3	66,95 ± 1,24	63,57 ± 1,02	0,045
CD 4	42,00 ± 1,60	41,38 ± 0,66	0,711
CD 8	24,20 ± 1,07	22,57 ± 0,71	0,071
CD 20	21,23 ± 0,69	20,24 ± 0,63	0,171
Ig A	0,41 ± 0,36	0,29 ± 0,28	0,086
Ig M	0,46±0,24	0,48±0,18	0,081
Ig G	9,11±2,02	8,71±2,51	0,193
IgE	18,30 ± 3,92	13,87 ± 1,67	0,082
Фагоциты	62,38 ± 1,86	61,86±1,46	0,084
IL 4	6,24 ± 0,27	5,43±0,1932	0,030
IL 8	20,98 ± 2,23	11,29 ± 0,60	0,001

Статистичний аналіз виявив, що у хворих основної групи після курсу озонотерапії вірогідно зменшилися рівні лейкоцитів, лімфоцитів, фагоцитозу, та інтерлейкінів 4 та 8, в той час як у пацієнтів ІІ контрольної групи на тлі стандартної терапії на 7-у добу відмічено лише вірогідне зменшення лейкоцитів та лімфоцитів.

Звертає на себе увагу значне зниження рівнів Ig A, Ig M у хворих основної групи та тлі озонотерапії, але вірогідна різниця відсутня внаслідок значного коливання значень, тому для виявлення тенденцій впливу озону на гуморальну ланку імунітету проведено статистичну обробка показників з урахуванням якісної характеристики (норма/відхилення) значення імуноглобулінів у пацієнтів до та після лікування -- результати представлено в табл. 4.6.

Таким чином, при застосуванні озонотерапії у вірогідно більшої кількості дітей нормалізувалися рівні Ig А та Ig М до 7 доби терапії.

Таблиця 4.6Характеристика гуморальної ланки імунітету дітей з обструктивним бронхітом на тлі озонотерапії

Підгрупи хворих	Варіанти змін рівнів IgA в крові	Р
	Норма до	Патологіядо	Норма після	Патологія після
Абсолютна (відносна у %) кількість дітей основної групи	6 (30 %)	14 (70 %)	15 (75 %)	5 (25 %)	< 0,02
Абсолютна (відносна) кількість дітей контрольної групі	7 (35 %)	13 (65 %)	10 (50 %)	10 (50 %)	> 0,05
Варіанти змін рівнів IgM в крові
Абсолютна (відносна) кількість дітей основної групи	4 (20 %)	16 (80 %)	13 (65 %)	7 (35 %)	< 0,05
Абсолютна (відносна) кількість дітей контрольної групі	10 (50 %)	10 (50 %)	12 (60 %)	8 (40 %)	> 0,05
Варіанти змін рівнів IgG в крові
Абсолютна (відносна) кількість дітей основної групи	10 (50 %)	10 (50 %)	9 (45 %)	11 (55 %)	> 0,05
Абсолютна (відносна) кількість дітей контрольної групі	11 (55 %)	9 (45 %)	9 (45 %)	11 (55 %)	> 0,05

Примітка. Р -- достовірність відмінностей показника в динаміці окремо в основній та контрольній групах

Таблиця 4.7 Характеристика клітинної ланки, цитокінового статусу, фагоцитозу та рівня IgE у дітей з обструктивним бронхітом на тлі озонотерапії

Показники	До лікування	Після лікування
	Основна група n = 20	Контрольна група n = 20	Р	Основна група n = 20	Контрольна група n = 20	Р
	M±m	M±m		M±m	M±m
Лейкоцити	10,33 ± 0,60	10,63 ± 0,27	0,649	9,31 ± 0,35	9,63 ± 0,26	0,466
Лімфоцити	67,19 ± 1,47	65,14± 1,78	0,381	61,95 ± 1,13	61,14 ± 1,21	0,628
CD 3	68,52 ± 1,76	66,95 ± 1,94	0,552	66,14 ± 1,22	63,57 ± 1,02	0,113
CD 4	42,19 ± 0,76	42,00 ± 1,60	0,915	41,09 ± 0,79	41,38 ± 0,66	0,570
CD 8	25,76 ± 1,29	24,19 ± 1,07	0,355	24,42 ± 0,86	22,57 ± 0,71	0,103
CD 20	21,61 ± 0,51	21,24 ± 0,69	0,661	20,6 ± 0,58	20,23 ± 0,63	0,660
Фагоцити	63,14 ± 1,51	62,38 ± 1,86	0,752	61,86 ± 1,16	58,33 ± 1,12	0,042
IL 4	5,52 ± 0,34	6,2424 ± 0,37	0,162	4,17 ± 0,21	5,43 ± 0,19	0,001
IL 8	21,88 ± 2,38	20,98 ± 2,24	0,785	14,57± 1,05	11,28 ± 0,60	0,010
IgE	22,72 ± 4,52	18,31 ± 3,93	0,465	20,48± 3,65	13,86 ± 1,67	0,107

Примітка. Р -- достовірність відмінностей показника в основній та контрольній групах

Висновки до розділу 4

1. Озонотерапія у вигляді внутрішньовенних крапельних введень фізіологічного розчину, насиченого озоно - кисневою сумішшю, із розрахунку 10 мл/кг ваги тіла, сприяє більш швидкій ліквідації обструктивного бронхіту у дітей раннього віку - відмічено нормалізацію частоти дихання (P < 0,05), відсутність участі додаткової мускулатури в акті дихання(P < 0,01 ), зменшення кількості хрипів при аускультації (P < 0,01 ), ліквідація денного (P < 0,01) та ночного (P < 0,01) кашлю у вірогідно ранні терміни в порівнянні з групою контроля.

2. Процедура озонотерапії є простою у виконанні та не має побічних ефектів.

3. При застосуванні озонотераії відмічається більш швидка нормалізація показників фагоцитозу (P < 0,05), Ig А (P < 0,02), Ig М (P < 0,05) та інтерлейкінів - 4 (P < 0,001) та інтерлейкінів - 8 (P < 0,01) в порівнянні з контрольною групою, що отримувала лікування згідно протоколу.

Перелік публікацій:

1. Клименко В. А. Озонотерапия в лечении обстуктивного бронхита у детей / В. А. Клименко, Е. В. Высоцкая, Е. В. Давиденко // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. ? 2014. ? Спецвипуск № 3. - С. 21 ? 23.

2. Клименко В. А. Озонотерапія в лікуванні гострого обструктивного бронхіту у дітей раннього віку / В. А. Клименко, О. В. Давиденко // Запорожский медицинский журнал. ? 2011. - Т. 13, № 2. - С. 81 ? 83.

3. Давиденко Е. В. Эфективность озонотерапии в лечении обструктивного бронхита у детей грудного возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы. / В. А. Клименко, Е. В. Давиденко // Актуальные проблемы медицины : сборник научных статей Республиканской науч.-практ. конф. с международным участием, посвященной 25-летию основания учреждения образования "Гомельский Государственный медицинский университет" Гомель, 2015 г. -- Гомель, 2015. -- С. 442-445

4. Патент № 58993 UA, МПК 51 С01В13/00. Спосіб лікування дітей раннього віку, хворих на гострий обструктивний бронхіт на фоні гіпоксично - ішемічних розладів центральної нервової системи/ О.В.Давиденко; заявник і патентовласник ХНМУ. - № U 201014195 заявл. 29.11.2010; опубл. 26.04.2011. Бюл. № 8. ( здобувачем належить ідея винаходу, проведено аналітичний огляд, відбір хворих та аналіз результатів їх обстеження, сформульована формула винаходу).

5. Інформаційний лист про нововведення системи охорони здоров я № 19 - 2012. Спосіб лікування гострого обструктивного бронхіту на фоні гіпоксичео - ішемічних розладів центральної системи у дітей раннього віку/ А.І.Кожемяка, В.А.Клименко, О.В.Давиденко

РОЗДІЛ 5. ПРОГНОЗУВАННЯ РОЗВИТКУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ ГРУДНОГО ВІКУ З ОБСТРУКТИВНИМ БРОНХІТОМ

5.1 Кластеризація дітей за інфекційно-алергічним показником

Згідно обґрунтуванню, що наведено у розділі 2, для побудови моделей прогнозу ризику розвитку БА в дітей більш доречним є використання нечіткої логіки (fazzy logic) і нечіткої кластеризації. Як відомо, кластеризація -- це поєднання об'єктів у групи (кластери) на основі схожості ознак для об'єктів однієї групи й відмінностей між групами. Більшість алгоритмів кластеризації не спираються на традиційні для статистичних методів припущення, вони можуть використовуватися в умовах майже повної відсутності інформації про закони розподілу даних. Це особливо важливо для медичних досліджень, оскільки перевірка розподілу на нормальність можлива тільки за достатньо великої кількості спостережень. Метод нечіткої кластеризації дозволяють одному об'єкту належати одночасно кільком (або навіть усім) кластерам, але з різним ступенем вірогідності. Нечітка кластеризація в багатьох ситуаціях більш «природна», ніж чітка, наприклад, для об'єктів, розташованих на межі кластерів, що часто спостерігається в медицині.

Попередній аналіз усіх досліджених показників дозволив встановити, що оптимальна кількість кластерів (за умови мінімальної помилки поділу), на які діляться основна і контрольна групи, -- два. Узагальнений алгоритм побудови моделі для класифікації дітей залежно від наявності ризику розвитку бронхіальної астми представлено на рис. 5.1

Можливість побудувати узагальнений алгоритм зумовлена тим, що в цьому дослідженні кластеризація здійснювалася за двома наборами показників, кожен із яких складався з двох показників, тому на рис. 5.1 за першої кластеризації Х -- це показник перевищення (ПП) еозинофілів, Y -- це ПП паличкоядерних нейтрофілів. За другої кластеризації -- ПП Ig E й ІЛ_8 відповідно.

Рис. 5.1. Узагальнений алгоритм побудови моделі для класифікації дітей залежно від наявності ризику розвитку бронхіальної астми.

Примітки:

1. Х₁, Х₂ … Х_n -- перший показник усіх дітей основної групи, за яким проводилася кластеризація;

2. Y₁, Y₂ … Y_n -- другий показник, за яким проводилася кластеризація;

3. К₁ і К₂ -- функції приналежності до першого і другого кластерів відповідно.

У результаті проведення нечіткої кластеризації за алгоритмом с-середніх з використанням ПП значень вікових норм еозинофілів і паличкоядерних нейтрофілів, як уже було зазначено, було виділено два кластери, обсяги та структура яких представлено на рис. 5.2.



Рис. 5.2. Результати нечіткої кластеризації основної групи дітей за показниками перевищення вікових норм еозинофілів і паличкоядерних нейтрофілів

Як видно з рис. 5.2, до першого кластера віднесено достовірно (p < 0,007) меншу кількість дітей, ніж до другого, причому 82 ± 9,3 % дітей зі встановленим діагнозом бронхіальної астми потрапили до другого кластеру. Це свідчить про те, що другий кластер об'єднав дітей, у яких є високий ризик розвитку бронхіальної астми.

Аналізуючи дані, представлені в табл. 5.1, можна зазначити, що центри отриманих кластерів істотно відрізняються за перевищенням вмісту еозинофілів у крові дітей, тоді як за вмістом нейтрофілів вони близькі. Більш низький вміст еозинофілів спостерігається в дітей, зарахованих до другого кластеру, причому саме в цей кластер потрапили 82 ± 9,3 % дітей із встановленим діагнозом бронхіальної астми, що може свідчити про більш суттєвий внесок інфекційного компоненту в розвиток бронхіальної астми в дітей, дітей на гострий обструктивний бронхіт.

Таблиця 5.1 Координати центрів кластерів основної групи

Кластери	Еозинофіли	Паличкоядерні нейтрофіли
	Норма	ПП кількості еозинофілів	Норма	ПП кількості паличкоядерних нейтрофілів
К1 (n = 22)	0,49	0,94	0,18	0,81
К2 (n = 36)	0,07	0,36	0,17	0,70

Графічно отримані кластери представлені на рис. 5.3.

Рис. 5.3. Кластери, отримані під час розподілу дітей основної групи з використанням інфекційно - алергічних показників

Для аналізу особливостей перебігу обструктивного бронхіту в дітей, зарахованих до різних кластерів, у табл. 5.2 наведено розподіл дітей основної та контрольної груп залежно від частоти перевищення вікових норм.

Аналізуючи дані, наведені в таблиці, можна зазначити, що в першому кластері втричі частіше трапляються діти з перевищенням вікової норми за вмістом еозинофілів у крові, а от частота виникнення ПП паличкоядерних нейтрофілів в обох кластерах основної групи однакова. За частотою появи ПП ШОЕ кластери основної групи статистично відрізняються, причому в першому кластері дітей з перевищенням показника достовірно більше. Це підтверджує тезу, що цей показник характеризує гостроту запального процесу, але не є інформативним для прогнозування перебігу ОБ. Частоти появи ПП рівня імуноглобулінів і інтерлейкінів у першому й другому кластерах основної групи подібні. Порівнявши частоти появи перевищення вікових норм основної та контрольної груп можна відзначити, що в контрольній групі в першому кластері (обсяг якого становить 14 ± 5,8 % від усієї контрольної групи й достовірно менший, ніж другого (p < 0,00001), за п'ятьма показниками взагалі не трапляються перевищення.

Таблиця 5.2 Розподіл дітей основної та контрольної груп у кластери залежно від перевищення вікових норм досліджених показників

Групи	Кластер	Показники
		Лейк.	Еозин	Паличк.	ШОЕ	IgЕ	Ig G	Il 4	Il 8
Основна	1 (n = 22)	59,0 ± 10,5	18,0 ± 8,1	27,0 ± 9,4	54,5 ± 10,6	68,0 ± 10,0	13,6 ± 7,4	54,5 ± 10,6	86,3 ± 7,2
	2 (n = 36)	69,4 ± 7,6	5,6 ± 3,8	25,0 ± 7,2	25,0 ± 7,2***	50,0 ± 8,3	16,7 ± 6,3	44,4 ± 8,3	88,9 ± 5,2
Контрольна	1 (n = 5)	60,0 ± 22,0	0	0	0	0	0	60,0 ± 21,9	80,0 ± 17,9
	2 (n = 24)	58,0 ± 8,9	13,0 ± 6,0	9,7 ± 5,4	13,0 ± 6,0*	19,4 ± 7,0* **	6,5 ± 4,6	42,0 ± 8,9	87,0 ± 6,0

Примітки:

1. n -- обсяг кластеру;

2. * -- відмінності в частоті появи дітей із перевищенням показника в першому кластері основної групи й другому кластері контрольної групи достовірні (P < 0,001);

3. ** -- відмінності в частоті появи дітей із перевищенням показника в другому кластері основної групи і другому кластері контрольної групи достовірні (P < 0,001);

4. *** -- відмінності в частоті появи ПП ШОЕ між кластерами основної групи достовірні (p < 0,03).

В другому кластері частоти появи перевищення вікових норм еозинофілів, паличкоядерних нейтрофілів, ШОЕ, Ig Е й Ig G істотно нижчі, ніж в основній групі. Перевищення ІЛ-4 й ІЛ-8 в обох кластерах контрольної групи трапляються практично так само часто, як і в основній групі.

Після поділу дітей основної та контрольної груп на кластери та визначення найбільш інформативних показників, якими є в цьому випадку ПП еозинофілів і паличкоядерних нейтрофілів, із використанням регресійного аналізу було отримано рівняння, що дозволяє віднести новоприбулого пацієнта з ОБ до конкретного кластеру і таким чином прогнозувати варіант перебігу захворювання (одужання або поява БА). На підставі нечіткої кластеризації можна було побудувати логічні рівняння для визначення функцій належності до кластерів (К₁ і К₂), проте для практичного використання зручніші рівняння регресії, оскільки для розрахунку за логічними рівняннями необхідне застосування пакета програм MATLAB.

Отримане в результаті регресійного аналізу рівняння для зарахування дітей із ОБ до відповідного кластера загалом має такий вигляд:

,

де N_класт - номер кластеру, до якого зарахований пацієнт, - показник перевищення вікової норми за кількістю еозинофілів, - показник перевищення вікової норми за кількістю паличкоядерних нейтрофілів.

Після підставлення коефіцієнтів регресії рівняння має остаточний вигляд:

N_класт=2,3 - 1,10X_э - 0,10X_п.

Вирішальним правилом для визначення кластеру, до якого належить цей пацієнт, є таке: якщо розраховане значення N_класт ? 1,5, то пацієнт належить до першого кластера, якщо N_класт > 1,5, то до другого.

Аналогічно, з використанням алгоритму нечітких с-середніх, було проведено поділ контрольної групи дітей на кластери. Встановлено, що в контрольній групі також є два кластери. У табл. 5.3 наведено розподіл дітей контрольної групи в кластерах залежно від частоти перевищення вікових норм. Представлено нормовані й ПП показників, відповідні центрам кластерів, на які розділені діти контрольної групи.

Таблиця 5.3 Координати центрів кластерів контрольної групи

Кластери	Еозинофіли	Паличкоядерні
	Норма	ПП кількості еозинофілів	Норма	ПП кількості паличкоядерних нейтрофілів
К1 (n = 5)	0,64	1,24	0,11	1,01
К2 (n = 24)	0,035	0,35	0,11	0,66

На рис. 5.4 графічно представлено кластери в контрольній групі.

Рис. 5.4. Кластери, отримані під час поділу дітей контрольної групи з використанням інфекційно-алергічних показників.

Із використанням регресійного аналізу було отримано рівняння для зарахування дітей контрольної групи до відповідного кластера, яке загалом має такий вигляд:

,

де -- показник перевищення вікової норми за кількістю еозинофілів; -- показник перевищення вікової норми за кількістю паличкоядерних нейтрофілів.

Після підставлення коефіцієнтів регресії рівняння має остаточний вигляд:

N_класт=2,2 - 0,7 - 0,11

Вирішальним правилом для визначення кластеру, до якого належить обстежувана дитина, є таке: якщо розраховане значення N_класт ? 1,5, то пацієнт належить до першого кластера, якщо N_класт > 1,5, то до другого.

Порівнюючи значення показників, відповідні центрам перших кластерів основної та контрольної груп (див. табл. 5.1 і 5.3), можна зазначити, що співвідношення ПП еозинофілів і паличкоядерних у них подібні (1,2 і 1,15 відповідно), у других кластерах ці співвідношення також подібні й дорівнюють 0,51 і 0,53 відповідно. Ця схожість відповідних кластерів основної та контрольної груп, а також відмінності кластерів між собою в кожній групі, дозволяють встановити деяку закономірність зміни показників дітей з обструктивним бронхітом. Як було показано вище, до другого кластеру основної групи потрапила більшість дітей із встановленим діагнозом бронхіальної астми, отже, цей кластер об'єднує дітей із великим ризиком її розвитку. У кластер із меншим ризиком розвитку бронхіальної астми потрапили діти з більш високими співвідношеннями між ПП еозинофілів і нейтрофілів.

У контрольній групі, як і в основній, виділено два кластери, співвідношення в яких між ПП еозинофілів і нейтрофілів трохи нижчі, ніж в основній групі, але підпорядковуються тієї ж закономірності. Можна думати, що більший ризик несприятливого результату обструктивного бронхіту та розвитку бронхіальної астми є саме в другому кластері контрольної групи.

Становить інтерес аналіз значень інтегрального показнику ризику розвитку бронхіальної астми (РБА) для виділених кластерів основної та контрольної груп.

5.2 Інтегральний показник ризику розвитку БА

Для експрес оцінки стану хворого за даними анамнезу і розділення пацієнтів на групи залежно від наявності ознак ризику розвитку БА, був введений інтегральний показник ризику розвитку (РБА), який обчислювався як сума балів, що надаються за наявності кожної з перерахованих нижче ознак (за відсутності ознаки бали не нараховувалися):

- кількість загострень -- кожне загострення 1 бал;

- тривалість обструкції -- щодня 1 бал;

- наявність атопії -- 1 бал;

- гестози -- 1 бал;

- обтяжена за БА спадковість -- 1 бал;

- неврологічні порушення: рухові -- 1 бал, вегето-вісцеральні -- 1 бал, гідроцефалія -- 1 бал, судоми -- 1 бал;

- затримки розвитку -- від 1 до 3 балів залежно від міри (1 -- легка, 2 -- середня, 3 -- важка).

Після підрахунку суми балів кожного пацієнта основної і контрольної груп було визначено середні значення інтегрального показника РБА, що наведено в табл. 5.4.

При розрахунку РБА в основній групі було враховано усіх дітей, але на особливу увагу заслуговує окремий розгляд дітей, у яких розвилася БА. У табл. 5.5 представлено результати розрахунку інтегрального показника ризику розвитку астми в залежності від наявності захворювання.

Таким чином, на підставі отриманих даних, можна ввести три градації значень РБА, що відповідає різним прогнозам ризику розвитку БА. Ці градації було визначено із урахуванням розкиду значень показника (тобто, якщо в контрольній групі показник РБА = 8,5 ± 1,2, то верхня межа норми визначається як 8,5 + 1,2 = 9,7).

Таблиця 5.4 Значення інтегрального показника ризику розвитку бронхіальної астми у дітей основної і контрольної груп

Група	Кількість пацієнтів	РБА
Основна	58	17,3 ± 2,1* (p < 0,002)
Контрольна	29	8,5 ± 1,2

Примітка. * -- відмінність між значеннями достовірна

Таблиця 5.5Значення інтеграційного показнику ризику розвитку бронхіальної астми у хворих основної групи в залежності від розвитку астми в катамнезі

Група	Кількість пацієнтів	РБА
Відсутність астми	39	16,7 ± 1,7*
Хворі на астму	19	18,6 ± 0,2 (p < 0,03)

Примітка. * -- відмінність достовірна

За такого підходу нами отримані наступні результати: якщо РБА ? 9,7, то ризик розвитку БА відсутній; 9,8 ? РБА ? 18,4 -- високий ризик розвитку БА, за РБА більше 18,4 -- у пацієнта є бронхіальна астма.

Згідно з отриманими нами раніше градаціями (РБА < 9,7 -- ризик розвитку БА відсутній; 9,8 ? РБА ? 18,4 -- високий ризик розвитку БА, у разі РБА > 18,4 -- у дітей є бронхіальна астма) значення РБА, отримані для основної та контрольної груп, показують, що тільки для першого кластера контрольної групи відсутній ризик розвитку бронхіальної астми, оскільки РБА становить 7,9 ± 0,5. У другому, більш численному кластері контрольної групи, такий ризик є, оскільки частина дітей має більш високі значення РБА. В основній групі в усіх дітей існує ризик розвитку бронхіальної астми, а в деяких її вже діагностовано, що слід враховувати на всіх етапах лікування цих дітей.

Результати оцінки інтегрального показника ризику розвитку бронхіальної астми дітей основної та контрольної груп наведено в табл. 5.6.

Таблиця 5.6Значення інтегрального показника ризику розвитку бронхіальної астми дітей основної та контрольної груп

Групи	Кластер	РБА
Основна	1 (n = 22)	16,7 ± 2,3
	2 (n = 36)	16,7 ± 2,2
Контрольна	1 (n = 5)	7,9 ± 0,5
	2 (n = 24)	10,0 ± 1,1

5.3 Кластеризація дітей за імуно - цитокіновим показником

Крім поділу дітей із обструктивним бронхітом за показниками перевищення кількості еозинофілів і паличкоядерних нейтрофілів, нами було проведено поділ за показниками перевищення концентрації в крові імуноглобуліну Е та інтерлейкіну - 8. Ці показники також змінюються у разі інфекційно-алергічної реакції організму дитини.

У результаті проведення нечіткої кластеризації за алгоритмом с-середніх із використанням показників перевищення ПП значень вікових норм досліджених показників було виділено два кластери, обсяги яких представлено на рис. 5.5.



Рис. 5.5. Результати нечіткої кластеризації основної групи дітей за показниками перевищення вікових норм за Іg E та ІЛ-8

Обсяги кластерів за частотою зарахування до них дітей розрізняються достовірно (p < 0,00001). На відміну від поділу за перевищенням вмісту еозинофілів і паличкоядерних нейтрофілів у крові у хворих на ОБ, за такого поділу обсяг і зміст кластерів відрізняється. Якщо під час першого поділу до другого кластера було зараховано 82 ± 9,3 % дітей зі встановленим діагнозом бронхіальної астми, то в цьому випадку тільки 64,7 ± 6,3 %, хоча другий кластер містить майже в чотири рази більше дітей, ніж перший. І за такого поділу можна говорити, що до другого кластера зараховані діти, які мають більший ризик розвитку бронхіальної астми. Відмінності за частотою появи дітей із бронхіальною астмою в першому й другому кластері достовірні ( р < 0,0001 ).

Нормовані значення й ПП показників, відповідні центрам кластерів, представлено в табл. 5.7.

Таблиця 5.7 Координати центрів кластерів

Кластери	Ig E	ІЛ-8
	Нормовані	Центр кластера	Нормовані	Центр кластера
1 (n = 12)	0,24	4,32	0,48	11,88
2 (n = 46)	0,07	1,42	0,09	2,49

Примітка. n -- обсяг кластера.

Графічно отримані кластери представлено на рис. 5.6.

Рис. 5.6. Кластери, отримані з використанням алгоритму нечітких с-середніх за поділу основної групи з використанням імуно - цитокінового показника.

Аналізуючи дані, представлені в табл. 5.7, можна зазначити, що показники, відповідні центрам отриманих кластерів, істотно розрізняються за перевищенням вмісту Ig Е та ІЛ - 8 у крові пацієнтів. Більш низький вміст Ig E й ІЛ - 8 спостерігається у дітей, зарахованих до другого кластера, у який потрапило дві треті пацієнтів зі встановленим діагнозом БА (табл. 5.8).

Таблиця 5.8 Розподіл дітей основної та контрольної груп у кластери залежно від перевищення вікових норм досліджених показників, %

Групи	Кластер	Показники
		Лейк.	Еозин.	Паличк.	ШОЕ	Ig E	Ig G	Il 4	Il 8
Основна	1 (n = 12)	75,0 ± 12,5	8,3 ± 7,8	25,0 ± 12,5	25,0 ± 12,5	58,3 ± 14,2	16,7 ± 10,8	58,3 ± 14,2	91,7 ± 7,8
	2 (n = 46)	58,6 ± 7,2	11,0 ± 4,6	26,0 ± 6,5	34,8 ± 7,0	47,8 ± 7,4	8,7 ± 4,2	45,7 ± 7,3	84,8 ± 5,3
Контрольна	1 (n = 18)	56,0 ± 11,7	11,0 ± 7,4	17,0 ± 8,9	0	11,0 ± 7,4* **	0	11,0 ± 7,4* **	83,0 ± 8,9
	2 (n = 11)	64,7 ± 11,6	11,8 ± 7,9	5,9 ± 5,6	23,5 ± 10,2	23,5 ± 10,2	0	100	88,2 ± 7,8

Примітки:

1. n -- обсяг кластера;

2. * -- відмінності в частоті появи дітей із перевищенням показника в першому кластері основної групи й контрольної групи достовірні (P < 0,003);

3. ** -- відмінності в частоті появи дітей із перевищенням показника в другому кластері основної групи й першому кластері контрольної групи достовірні (P < 0,001).

Після поділу дітей основної групи на кластери відповідно до значень інформативних показників, якими є в цьому випадку імуно-цитокіновий показник, з використанням регресійного аналізу було отримано рівняння, що дозволяє зарахувати новоприбулого пацієнта з обструктивним бронхітом до конкретного кластера і, таким чином, прогнозувати варіант перебігу захворювання (одужання або виникнення бронхіальної астми).

Отримане в результаті регресійного аналізу рівняння для зарахування дітей з гострим обструктивним бронхітом до відповідного кластеру загалом має вигляд:

де N_класт -- номер кластера, до якого зараховано пацієнта, -- показник перевищення вікової норми імуноглобулінів Е, -- показник перевищення вікової норми інтерлейкінів 8.

Після підставлення відповідних коефіцієнтів регресії рівняння має вигляд:

N_класт=2,3 - 0,1Х_{Ig E} - 0,6X_{Il 8}

Вирішальним правилом для визначення кластера, до якого належить цей пацієнт, є таке: якщо розраховане значення N_класт ? 1,5, то пацієнт належить до першого кластера, якщо N_класт > 1,5, то до другого.

Аналогічно, з використанням алгоритму нечітких с-середніх, було проведено поділ контрольної групи дітей на кластери. Встановлено, що в контрольній групі також є два кластери. Проведено розподіл дітей контрольної групи в кластерах залежно від частоти перевищення вікових норм. На рис. 5.7 графічно представлено отримані кластери в контрольній групі.

У табл. 5.9 представлено нормовані значення центрів кластерів і їх абсолютні значення для контрольної групи дітей.

Рис. 5.7. Кластери, отримані з використанням алгоритму нечітких с-середніх під час поділу дітей основної групи з використанням імуно-цитокінового показника

Таблиця 5.9 Координати центрів кластерів контрольної групи

Кластери	Ig E	ІЛ-8
	Нормовані	ПП Ig E	Нормовані	ПП ІЛ-8
К1 (n = 18)	0,23	0,60	0,72	1,74
К2 (n = 11)	0,17	0,79	0,26	0,63

Порівнюючи показники, представлені в таблицях, можна зазначити, що вони істотно розрізняються, а ось співвідношення показників ПП Ig E й ІЛ-8 для першого кластера основної та контрольної груп близькі й складають 0,36 і 0,34 відповідно. А от другого кластера основної та контрольної груп ці співвідношення істотно розрізняються і становлять 0,57 і 1,25. До першого кластера основної групи зараховано дітей із переважанням як інфекційного, так і алергічного компонентів обструктивного бронхіту, які перевищують їх у другому кластері в 3-5 разів. У контрольній групі ПП Ig E для першого і другого кластерів розрізняються несуттєво, тоді як ПП ІЛ-8 майже втричі. Можна сказати, що в першому кластері контрольної групи переважає інфекційний компонент.

Після поділу дітей контрольної групи на кластери відповідно до значень інформативних показників, якими є в цьому випадку ПП Ig E й ІЛ - 8, з використанням регресійного аналізу було отримано рівняння, що дозволяє зарахувати новоприбулу дитину, яка перехворіла на обструктивний бронхіт один раз і яка досягла одужання, до конкретного кластеру і, таким чином, прогнозувати її подальший стан (одужання або виникнення бронхіальної астми).

Отримане в результаті регресійного аналізу рівняння для зарахування дітей з обструктивним бронхітом до відповідного кластера загалом має вигляд:

,

де -- показник перевищення вікової норми імуноглобулінів Е, -- показник перевищення вікової норми інтерлейкінів 8.

Після підставлення відповідних коефіцієнтів регресії рівняння має вигляд:

N_класт=2,3 - 0,1Х_{Ig E} - 0,6_{Il 8}

Аналогічно до вищеописаних випадків вирішальним правилом для визначення кластера, до якого належить ця дитина, є таке: якщо розраховане значення N_класт ? 1,5, то пацієнт належить до першого кластера, якщо N_класт > 1,5, то до другого.

Аналіз значень інтегрального показника ризику розвитку бронхіальної астми (РБА) для виділених кластерів (табл. 5.10) дозволив встановити, що, як в основній, так і в контрольній групі вище ризик розвитку бронхіальної астми у дітей, зарахованих до другого кластера (відповідно до класифікації, якщо РБА < 9,7, то ризик розвитку БА відсутній; 9,8 ? РБА ? 18,4 -- високий ризик розвитку БА, у разі, якщо РБА більше 18,4 -- у дітей є бронхіальна астма).

Таблиця 5.10 Значення інтегрального показника ризику розвитку бронхіальної астми дітей основної та контрольної груп

Групи	Кластер	РБА
Основна	1(n = 12)	16,7 ± 2,0
	2(n = 46)	17,4 ± 2,5
Контрольна	1 (n = 18)	6,75 ± 1,0
	2(n = 11)	9,6 ± 1,1

5.4 Кластеризація дітей за інфекційно - алергічним та імуно-цитокіновим показниками

Становить інтерес аналіз розподілу дітей у групи за чотирма дослідженими інформативними показниками з урахуванням їх розподілу до кластерів. Можливі чотири варіанти поділу дітей основної групи: 11 -- діти, зараховані до першого кластера за двох поділів; 12 -- до першого кластера за інфекційно-алергічним і до другого кластеру за імуно - цитокіновим показниками; 21 -- до другого кластера за інфекційно - алергічним і до першого кластера за імуно - цитокіновим показником; 22 -- до другого кластера за обох розподілів.

У табл. 5.11 представлено обсяги отриманих у результаті двох поділів на кластери груп, а також розподіл дітей із встановленим діагнозом бронхіальної астми в отримані групи і значення показника РБА для кожної з них. Максимальна кількість дітей основної групи (більше половини) потрапила до групи 22, до якої зараховано достовірно більшу кількість дітей із встановленим діагнозом бронхіальної астми.

Таблиця 5.11Розподіл дітей основної групи за двома розділами (інфекційно алергічним та імуно-цитокіновим показниками)

Група	Частота (%)	БА (n=17), (%)	РБА
11 (n = 6)	10 ± 3,9*(p < 0,001)	0	16,2 ± 2,6
12 (n = 16)	29 ± 6,0	17 ± 9,1	16,1 ± 2,2
21 (n = 5)	9 ± 3,8*(p < 0,001)	24 ± 10,4	15,7 ± 3,2
22 (n = 31)	52 ± 6,6	59 ± 11,9**(p < 0,001)	16,7 ± 1,9

Примітки:

1. * -- відмінності в частоті появи дітей у групі 22 та інших групах достовірні;

2. ** -- відмінності в частоті появи дітей з бронхіальною астмою в групах 12 і 22 достовірні.

У табл. 5.12 представлено розподіл дітей в отриманих групах залежно від перевищення вікових норм досліджених показників.

Наведені в табл. 5.12 дані дозволяють встановити, що істотні відмінності між групами в частоті перевищення вікових норм спостерігаються не за всіма показниками. Так, за перевищенням кількості лейкоцитів лідирують групи 11 і 21, причому в групі 21 у всіх дітей цей показник підвищений. У двох інших групах цей показник достовірно нижчий. За показниками перевищення норм вмісту еозинофілів, паличкоядерних нейтрофілів, ШОЕ, Ig G й ІЛ-4 групи достовірно не відрізняються, за винятком випадків, коли в групах просто немає дітей з перевищеннями цих показників.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблиця 5.12Розподіл дітей основної групи в кластери залежно від перевищення вікових норм досліджених показників, %

Група	Показники
	Лейкоцити	Еозинофіли	Палочкоядерні нейтрофіли	ШОЕ	Ig E	Ig G	Il 4	Il 8
11 (n = 6)	83,0 ± 15,3	17,0 ± 15,3	17,0 ± 15,3	50,0 ± 20,4	67 ± 19,1	0	33 ± 19,1	100
12 (n = 16)	44,0 ± 12,4*	25,0 ± 10,8	31,0 ± 11,6	44,0 ± 12,4	69 ± 11,6**	31 ± 11,6	50 ± 12,5	81 ± 9,8
21 (n = 5)	100	0	0	0	100	0	40 ± 21,9	40 ± 21,9 ***
22(n= 31)	64,5 ± 8,6*	3,2 ± 3,0	25,8 ± 7,9	32,3 ± 8,4	42 ± 8,9 **	16 ± 6,6	55 ± 8,9	84 ± 6,6

Примітки:

1. * -- відмінності в частоті появи ПП лейкоцитів між групою 21 та іншими групами достовірні (p < 0,001);

2. ** -- відмінності в частоті появи ПП Ig E між групою 21 та іншими групами достовірні (p < 0,01);

3. *** -- відмінності в частоті появи ПП ІЛ-8 між групами 11 і 21 достовірні (p < 0,01).

Має практичне значення факт, що в групі 22, до якої зараховано як максимальне число дітей, так і максимальне число дітей із бронхіальною астмою, мала кількість дітей із перевищенням вмісту еозинофілів і схожа з іншими групами кількість дітей із підвищеним вмістом паличкоядерних нейтрофілів, найменша кількість дітей із підвищеним рівнем Ig E.

Таким чином, в результаті використання двох наборів показників, що характеризують інфекційну й алергічну складові, було встановлено наступне:

1. Обидва набори показників (ПП еозинофілів і паличкоядерних нейтрофілів, ПП IgE й ІЛ - 8) поділяють основну групу дітей на два кластери різного обсягу, причому в обох випадках поділу достовірно більша кількість дітей із бронхіальною астмою належать до другого кластера (82 ± 9,3 % і 64,7 ± 6,3 % відповідно).

2. У кластери з меншим ризиком розвитку бронхіальної астми потрапили діти з більш високими співвідношеннями між ПП еозинофілів і нейтрофілів, ПП Ig E й ІЛ - 8.

3. У контрольній групі, як і в основній, виділено два кластери, співвідношення в яких між ПП еозинофілів і нейтрофілів трохи нижчі, ніж в основній групі, але підпорядковуються тій же закономірності. Більший ризик несприятливого результату гострого обструктивного бронхіту та розвитку бронхіальної астми є саме в другому кластері контрольної групи, що підтверджується й більш високими значеннями РБА.

4. Співвідношення показників ПП Ig E й ІЛ - 8 для першого кластера основної та контрольної груп близькі й складають 0,36 і 0,34 відповідно. Для другого кластера основної та контрольної груп ці співвідношення істотно відрізняються і становлять 0,57 і 1,25. До першого кластера основної групи зараховано дітей з переважанням як інфекційного, так і алергічного компонентів гострого обструктивного бронхіту, які перевищують їх у другому кластері в 3-5 разів. У контрольній групі ПП Ig E для першого й другого кластерів розрізняються несуттєво, тоді як ПП ІЛ - 8 майже втричі. Можна сказати, що в першому кластері контрольної групи переважає інфекційний компонент.

5. Максимальна кількість дітей основної групи (52 ± 6,6 %) потрапила за двох поділів (за інфекційно-алергічним і імуно - цитокіновим показниками) у другий кластер, до якого віднесено достовірно (p < 0,001) більшу кількість дітей зі встановленим діагнозом бронхіальної астми (59 ± 11,9 %).

Застосування методу математичного моделювання дозволило розробити метод прогнозування розвитку бронхіальної астми у дітей з ОБ з наслідками ПУЦНС.

Висновки до розділу 5

1. При обстеженні дітей з обструктивним бронхітом з наслідками перинатального ураження центральної нервової системи для визначення групи ризику розвитку бронхіальної астми розраховувати показник ризику бронхіальної астми (ПРБА) за клініко -параклінічними ознаками згідно формули:

ПРБА = 2,3435 + Х₁ + Х₂ + Х₃ + Х₄ + Х₅ + Х₆ + Х₇ + Х₈ + Х₉ + Х₁₀-1,1034 ? Х₁₁-0,1028 ? Х₁₂.

Позначення:

Х₁ - кількість ?загострень на першому році життя - кожне загострення 1 бал

Х₂ - тривалість обструкції - щодня 1 бал

Х₃ - наявність атопії - 1 бал

Х₄ - гестози - 1 бал

Х₅ - спадковість по бронхіальній астмі - 1 бал

Х₆ - неврологічний синдром рухових порушень - 1 бал

Х₇ - синдром вегетативно-вісцеральних порушень - 1 бал

Х₈ - гідроцефальний синдром - 1 бал

Х₉ - судоми - 1 бал

Х₁₀ - затримка психомоторного розвитку - від 1 до 3 балів залежно від ступеня: 1 - легка, 2 - середня, 3 - важка

Х₁₁ - відношення кількості еозинофілів в крові пацієнта до верхньої межі вікової норми еозинофілів

Х₁₂ - відношення кількості паличкоядерних нейтрофілів в крові пацієнта до верхньої межі вікової норми

1.Якщо після проведених розрахунків ПРБА < 11,2, то ризик розвитку бронхіальної астми відсутній, якщо 11,2 ? ПРБА ? 17,3 - у пацієнта може бути ризик розвитку бронхіальної астми, якщо ПРБА > 17,3 - у пацієнта має місце бронхіальна астма.

2. При значенні 11,2 ? ПРБА ? 17,3 пацієнт потребує додаткового обстеження - визначення рівнів IgE та інтерлейкіну-8 у сироватці крові. За формулою N_класт = 2,3 - 0,1Х_{Ig E}- 0,6X_{Il 8} визначити ризик розвитку БА: якщо розраховане значення N_класт > 1,5, то пацієнт відноситься до групи ризику БА.

3. Застосування розробленої прогностичної моделі дає можливість відбору дітей для проведення заходів первинної профілактики бронхіальної астми у дітей.

Перелік публікацій:

1. Давиденко Е. В. Прогнозирование развития бронхиальной астмы у детей, перенесших в раннем возрасте острый обструктивный бронхит / Е. В. Давиденко // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. ? 2014. ? № 4 (175), вып. 25. - С. 89 ? 92.

2. Клименко В. А. Применение современных математических методов при анализе данных клинических исследований / В. А. Клименко, Е. В. Давиденко // Епідеміологічні дослідження в клінічній медицині : матеріали міжнародної науково-практичної конференції (Харків, 3-4 жовтня 2013 р.). - Харків, 2013. ? С. 103 ? 106.

3. Давиденко Е. В. Риск развития бронхиальной астмы у детей раннего возраста с обструктивным бронхитом / Е. В. Давиденко // Експериментальна і клінічна медицина. ? 2013. ? № 4 (61). - С. 89 ? 93.

4. Давиденко Е. В. Катамнез детей грудного возраста с перинатальными поражениям центральной нервной системы / В. А. Клименко, Е. В. Давиденко // Актуальные проблемы медицины : материалы ежегодной итоговой науч.-практ. конф., Гродно, 2016 г. -- Гродно, 2016. -- С. 260-263.

5. Патент № 75842 UA, МПК 51 А61В10/00. Спосіб прогнозування ризику виникнення бронхіальної астми у дітей першого року життя/ Клименко В.А, О.В.Давиденко; заявник і патентовласник ХНМУ. - № U 201207970 заявл. 27.06.2012; опубл. 10.12.2012. Бюл. № 23. ( здобувачем належить ідея винаходу, проведено аналітичний огляд, відбір хворих та аналіз результатів їх обстеження, сформульована формула винаходу).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено наукове обґрунтування й практичне вирішення актуального завдання сучасної педіатрії -- поліпшення комплексного лікування дітей грудного віку з ОБ на тлі наслідків ПУЦНС шляхом вивчення параклінічних особливостей та патогенетичних механізмів коморбідних станів, впровадження в лікувальний комплекс озонотерапії та розробки математичної моделі прогнозування БА.

1. Основними неврологічними синдромами у дітей грудного віку з наслідками ПУЦНС є: синдроми рухових порушень (60,3 %); вегето-вісцеральних дисфункцій (42,4 %); гідроцефальний (19,1 %); судомний (15,0 %); затримки психомоторного розвитку (4,1 %). У 28,7 % хворих має місце сполучення двох, а у 11 (15 %) пацієнтів -- трьох неврологічних синдромів.

2. Розвиток ОБ у дітей грудного віку на тлі неврологічних порушень -- наслідків ПУЦНС -- характеризується більш частими випадками затяжного перебігу (в 2,4 рази), більш частими рецидивами (в 10,1 разів), коморбідністю з атопічним дерматитом (12,3 %) та кардіоміопатією (8,2 %), більшою питомою вагою ГЕР в патогенезі формування обструкції (13,7 % пацієнтів). Системний імунітет у дітей з ОБ та наслідками ПУЦНС характеризується більш високими значеннями Ig A, Ig M, Ig E, фагоцитозу в порівнянні з хворими контрольної групи та вірогідно більш високим рівнем IЛ-4, що свідчить про активацію гуморальної та фагоцитарної ланок у хворих. Встановлено відсутність відмінностей системного імунітету в залежності від типу неврологічного синдрому.