Особливості перебігу та прогнозу обструктивного бронхіту у дітей грудного віку з наслідками перинатального ураження центральної нервової системи

Одним з головних міжнародних програмних документів стосовно БА з 1993 року є GINA, останнє оновлення якого здійснено у 2012 р. У розділі стосовно дітей до 5 років виділено три варіанти перебігу рецидивуючих обструктивних синдромів (в англомовній літературі -- «wheezing»).

Перший -- «транзиторний ранній wheezing» -- не призводить до формування астми та проходить у перші 3 роки. Доведено значення двох факторів для прогнозування цього алгоритму перебігу обструктивного бронхіту -- недоношеності та паління тютюну батьками [195].

Другий варіант перебігу обструкції, коли не розвивається астма -- «персистуючий ранній wheezing». При прогнозуванні цього варіанту значущими факторами є відсутність атопії та обтяженої за алергією спадковості, зв'язок загострень з вірусною інфекцією (у віці до 2 років -- респіраторно-синцитіальною, в подальшому -- з іншими респіраторними вірусами). Можуть зберігатися рецидиви обструкції до 12 років за відсутності формування БА [197].

Третій варіант, коли у дітей з обструкцією прогнозується формування БА, характеризується лише однією ознакою -- наявністю атопії (частіше -- екземи).

Запропонований алгоритм важливий з наукової точки зору, дає напрямок подальшим дослідженням, але може викликати певні складнощі у використанні на практиці та трактовці результатів -- наприклад, як визначити ризик формування БА у хворого народженого недоношеним, у хворого з атопією, з основним інфекційним тригером загострень.

Розглянемо ще декілька програмних документів та положення в них щодо прогнозування розвитку БА у дітей раннього віку. У всіх керівництвах GINA наявні розділи, що присвячені дитячій астмі, але окреме керівництво для дітей, «GINA under 5 years» було розроблено експертами тільки один раз у 2010 р. У цьому міжнародному документі наводяться наступні ознаки, що можуть впливати на формування БА. Окрім наявності атопії (ця патогномонічна ознака БА присутня, як правило в усіх алгоритмах), експерти виділили вірусні інфекції -- не тільки респіраторну-синтиціальну, але і бокaвірусну, і метапневмовірусну, застосування антибіотиків в ранньому дитинстві, народження шляхом кесарева розтину, стрес та незадовільні соціальні умови родини, застосування ацетамінофену вагітною та на першому році життя [124].

В даному алгоритмі застосовуються вже інші ознаки (порівняно з версією GINA 2011), що свідчить про многофакторність, наявність різних фенотипів та ендотипів дитячої БА та необхідність їх подальшого вивчення.

Міжнародний консенсус PRACTAL (2008) -- ще одне керівництво, що створено провідними фахівцями з питань дитячої астми для Європи та Північної Америки, що також розглядає питання прогнозування розвитку БА у дітей раннього віку з обструктивним бронхітом..

Експерти відрізняють чотири напрямки прогнозу для обструктивного бронхіту, які констатовано у ранньому дитячому віці: транзиторний та неатопічний «wheezing», що мають тенденцію до ліквідації з віком. Третій варіант -- формування астми, де виділено значущі прогностичні фактори: наявність екземи, алергічного риніту та кон'юнктивіту, харчової алергії, еозинофілії, підвищення загального Ig E, специфічного Ig E до харчових та інгаляційних алергенів, високий рівень експозиції побутових алергенів у домі, обтяжена за астмою спадковість [185]. Також відносно недавно виділено ще один фенотип рецидивуючих обструкцій дитячого віку -- тяжкий інтермітуючий «wheezing», для якого притаманні ознаки тяжкої респіраторної недостатності за приступу обструкції, атопічні ознаки (екзема, еозинофілія та сенсибілізація) та мінімальна захворюваність у період між нападами [165]. Для цього фенотипу не визначено проноз стосовно розвитку БА, але існують певні роботи, що доводять тісний зв'язок між тяжкістю обструкції протягом перших двох років життя та формуванням БА .

Для прогнозування розвитку БА у дітей віком від 0 до 3 років в Америці «Національною програмою освіти та профілактики бронхіальної астми» (National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma) було запропоновано «Аsthma Рredictive Index» [126]. Якщо у дітей, що мали більше 3 випадків обструкції протягом останнього року відмічено одну з «великих» або дві «малих» ознаки ризику формування БА, то індекс вважається позитивним. До «великих» факторів ризику відносять обтяжену за астмою спадковість, наявність атопічного дерматиту та сенсибілізацію до аероалергенів. До «малих» факторів -- сенсибілізацію до харчових алергенів, езинофілію периферичної крові більше 4 % та наявність «wheezing» без ознак гострої респіраторної інфекції. Рестроспективний аналіз вірогідності індексу виявив його високу чутливість (76 %) та специфічність (97 %).

Одне з останніх міжнародних керівництв з дитячої астми, ICON (International consensus on pediatric asthma) 2012 р., також рекомендує застосовувати «Аsthma Рredictive Index», але робиться акцент на необхідність подальшого вивчення та збільшення уваги до дослідження особливостей патогенезу, перебігу, вивчення факторів ризику формування астми в дитячому віці. Ці положення виділено окремо в розділі «Рекомендації для дослідження».

На останньому конгресі EAACI (Мілан, 2013) сучасні наукові положення стосовно астми було узагальнено у «Глобальному атласі астми», що створений 80 провідними експертами з БА. З питань прогнозування виникнення БА у дітей раннього віку відсутні якісь конкретні дані або алгоритми, тільки у розділі 6 секції А «Натуральна історія астми» зазначено вірогідний вплив риновірусної, респіраторно-синцітіальної інфекції, ранньої сенсибілізації до побутових алергенів, тютюнопаління (у тому числі -- пасивне) вагітної та сенсибілізація до «позапобутових» алергенів у дошкільному віці. Констатується неефективність зусиль щодо профілактичних стратегій розвитку БА та рекомендовано подальше вивчення патогенетичних особливостей з виділенням фенотипів та «ендотипів» дитячої астми [ 156, 137, 146 ].

Таким чином, аналіз сучасної літератури стосовно прогнозування формування БА у дітей з обструктивним бронхітом свідчить про відсутність єдиних вірогідних факторів ризику, тобто проблема потребує подальшого вивчення. Наявність великої кількості різноманітних алгоритмів прогнозування виникнення БА (включаючи міжнародні настанови -- GINA, PRACTALL, ICON, Глобальний атлас астми) свідчить, з одного боку, про актуальність та практичну значущість проблеми, а з іншого, підкреслює її нерозв'язаність, багатофакторність, складність та неоднозначність отриманих результатів .

Висновок до розділу 1

Таким чином, вивчення клініко-параклінічних особливостей перебігу ОБ в дітей грудного віку з наслідками ПУЦНС, удосконалення ефективності лікування шляхом застосування озонотерапії, розробка математичної моделі прогнозування розвитку БА в дітей грудного віку з наслідками ПУЦНС є актуальними питаннями сучасної педіатрії, що потребують подальшого вивчення.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Роботу виконано у відділенні дітей молодшого віку КЗОЗ «Обласна дитяча клінічна лікарня №1» м. Харкова. Під спостереженням перебували діти віком від 29 діб до 1 року хворі на обструктивний бронхіт (ОБ), яких було розподілено на дві групи: з наслідками ПУЦНС (основна група) і без неврологічної патології (група контролю).

Верифікація діагнозу обструктивного бронхіту проводилася згідно наказу МOЗ України № 18 від 13.01.2005 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дитячому населенню за фахом «Дитяча пульмонологія».

2.1 Клінічні методи дослідження

Оцінка стану хворого клінічними методами (розпитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводилася за стандартними методиками.

Оцінка динаміки симптомів обструктивного бронхіту проводилася щодня з 7:30 до 9:00 ранку, натщесерце, до прийому медикаментів. Враховувалися наступні критерії: частота дихання, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, наявність дистанційних хрипів, задишки, наявність і кількість хрипів за аускультації легенів. Усі параметри оцінювалися за суб'єктивною 3-х-бальною шкалою відповідно до алгоритму: «0» -- відсутність; «1» -- мала інтенсивність; «2» -- значна інтенсивність ознаки. Окремо враховувалися: характер перкуторного звуку, день нормалізації частоти дихання, частота пульсу та насиченість крові киснем за даними пульсоксиметру «GMS 50 C - Heaco».

Динаміка денного та нічного кашлю враховувалася згідно шкали вербальної оцінки кашлю (Archer L. N., 1985) [124]. Денний кашель: 0 -- немає кашлю; 1 -- один - два короткі епізоди; 2 -- більше двох коротких епізодів; 3 -- частий кашель, що не порушує шкільну й іншу повсякденну активність; 4 -- частий кашель, що порушує повсякденну активність; 5 -- неможливість виконання звичайної активності через важкий виснажливий кашель. Кашель в нічний час оцінювався згідно алгоритму: 0 -- немає кашлю; 1 -- кашель лише за пробудження або засипання; 2 -- однократне нічне або раннє пробудження через кашель; 3 -- часті нічні пробудження через кашель; 4 -- частий кашель майже всю ніч; 5 -- важкий виснажливий кашель, що не дає заснути.

При зборі анамнезу для виявлення факторів ризику розвитку перинатальної патології нервової системи використовувався опитувальник Ю. І. Барашиєва, 2001 [6]. Враховували: демографічні фактори ризику (вік матері молодше 16 або старше 35 років, зріст матері нижче 152 см, масу тіла матері нижче 20 % від норми, обтяжену спадковість, обтяжений акушерський анамнез: безплідність, аборти, викидні, мертвонароджені, смерть новонароджених, багатоплідні вагітності, народження недоношених дітей, наявність дітей з вадами розвитку); материнські фактори (гестози вагітності, алкоголізм, паління, наявність ожиріння, анемії, будь-яких хронічних захворювань); плодово-материнські фактори (наявність ГБН, інфекції TORCH, внутрішньоутробної затримки розвитку, великого плоду на термін гестації); плацентарні фактори (порушення фетоплацентарного кровообігу, багатоводдя, відшарування плаценти, маточні кровотечі); пологові фактори (передчасні або запізнілі більш, ніж на 2 тижні, пологи, тривалість перших пологів більше 24 годин і наступних пологів -- більше 12 годин, розриви навколоплідного міхура за 24 години й більше до пологів, диспропорції тазу матері та розмірів плоду, кесарський розтин); неонатальні фактори (маса тіла при народженні нижче 2500 г або більше 4000 г, невідповідність розмірів тіла дитини календарному віку, оцінка за шкалою Апгар менше 4-х балів на 1-й хвилині, наявність вад розвитку).

Інтерпретація неврологічної симптоматики проводилася сумісно з невропатологом -- всі діти консультовані в періоді реконвалесценції обструктивного бронхіту. Верифікація неврологічної патології проводилася відповідно до «Класифікації уражень нервової системи у дітей і підлітків» (В. Ю. Мартинюк, 2001 р.). Виділялись наступні основні синдроми: підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, гідроцефальний, судомний, вегетативних дисфункцій, рухових порушень, затримки стато-кінетичного розвитку, затримки психічного та передмовного розвитку, церебрастенічний.

Оцінка психомоторного розвитку дитини проводилася згідно клінічному протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років, що затверджено Наказом МОЗ України від 20.03.2008 р. № 149. Затримку психомоторного розвитку оцінювали «епікризовими» інтервалами, що у цьому віці становлять 1 міс.

2.2 Параклінічні методи дослідження

Крім стандартних лабораторних досліджень, визначався імунний статус на базі лабораторії Міжрегіонального імунологічного центру при КЗОЗ ОДКЛ № 1. При визначені системного імунітету субпопуляції лімфоцитів крові визначали реакцією непрямої мембранної імунофлюоресценції з використанням набору моноклональних антитіл виробництва групи біотехнології інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р. Є. Кавецького НАН України. Визначали наступні клітини: CD3 -- Т-лімфоцити; CD4 -- Т-хелпери; CD8 -- цитотоксичні лімфоцити; CD14 -- фагоцитарні клітини; CD16 -- NK-клітини; CD20 -- В-лімфоцити. При інтерпретації результатів дослідження враховували рекомендації 6-ї Міжнародної робочої наради з диференційованих антигенів лейкоцитів людини в м. Кобе, 1996 р. (Сидоренко С. П., 1998).

Реакція бласттрансформації лімфоцитів визначалася за методикою J. Aurich, 1976, у модифікації Є. Ф. Чернушенко, Л. С. Когосової, 1978.

Визначення головних класів імуноглобулінів (А, М, G) у сироватці крові проводилося методом радіальної імунодифузії в агарі по G. Manchini et al., 1965 згідно «Інструкції із застосування сироваток діагностичних моноспецифічніх проти Ig G (H+L), Ig G (H), Ig M (H), Ig A (H) сухих» з використанням діагностичних сироваток виробництва Нижньогородського підприємства із виробництва бактерійних препаратів.

Імуноглобулін Е визначався методом твердофазного імуноферментного аналізу набором виробництва ЗАТ «Алкор Біо» згідно інструкції, що розроблена Є. М. Цициковим, О. А. Сердюком та рекомендована Комісією з наборів реагентів для імуноферментного (неінфекційні), радіоімунологічних та інших видів імунохімічного аналізу Комітету з нової медичної техніки МОЗ РФ (протокол № 8 від 22 вересня 2003 р.).

Комплемент вимірювали за його гемолітичною активністю за титром -- найбільшим розведенням сироватки, що забезпечує 50 %-й гемоліз згідно методиці Л. С. Резнікової, 1967.

Нейтрофіли периферичної крові виділяли методом Wong Wilson, 1975. Фагоцитарну здатність нейтрофілів визначали методом опсонофагоцитарної реакції в модифікації В. М. Бермана, Е. М. Славської; фагоцитарну активність -- тестом відновлення нітросинього тетразолія (НСТ-тестом) методом J. Stuart et al. у модифікації Б. С. Нагоєва, 1986. Стан інтралейкоцитарних мікробіоцидних систем поліморфноядерних нейтрофілів периферійної крові оцінювали за вмістом лізосомально-катіонних білків (ЛКБ), що визначалися методом з бромфеноловим синім за М. Г. Шубичем.

Визначення рівнів ІЛ-4 та IЛ-8 проводилося методом твердофазного імуноферментного аналізу із застосуванням пероксидази хріну як індикаторного ферменту. Дослідження ІЛ-4, ІЛ-8 проводилися двічі: під час госпіталізації (гострий період) і на 7 добу лікування (період реконвалесценції).

Інструментальні дослідження включали наступні дослідження.

Рентгенографію органів грудної клітки у вертикальному положенні. Оцінювалися: прозорість легеневих полів, рівні стояння куполів діафрагми, стан реберно-діафрагмальних синусів, структурність коренів легенів, розміри і конфігурація середостіння.

Для оцінки стану перинатальних уражень застосовувався метод нейросонографії за допомогою медичного діагностичного ультразвукового комплексу «Philips HD 11XE», «Philips HD 7». Використано датчики секторного сканування із частотою 5 МГц. Дослідження проводилося в спокійному стані дитини (за можливості) у положенні лежачи на спині. Датчик з гелем накладали на ділянку великого тім'ячка за коронарним швом. Як акустичні вікна також використовували задній та передньобічні тім'ячка (якщо вони були відкриті).

Дітям із затяжним перебігом обструктивного бронхіту, за «незадовільної» відповіді на стандартну бронхолітичну терапію, після виключення хламідійної й мікоплазмійної інфекції (негативні значення специфічних Ig M і Ig G методом ІФА до Chlamidia pneumonia і Micoplasma pneumonia) проводилася фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС). Додатковими показаннями для проведення ФЕГДС були стійка блювота в анамнезі; посилення обструктивного бронхіту в нічний час, симптом «мокрої плями» на подушці. Дослідження проводилося під загальною анестезією (галатан + О2 масковий наркоз), за допомогою фіброезофагогастродуоденоскопу з торцевою оптикою японської фірми «Olimpus GIF-XPE»; діаметр робочої частини ендоскопу 5 мм. Гастроскоп вводився під контролем зору в стравохід, здійснювався послідовний огляд стравоходу, шлунку й 12-палої кишки, оцінювався стан змикання кардіального сфінктеру та воріт, висота стояння Z-лінії, стан слизової оболонки стравоходу.

2.3 Методика озонотерапіі у дітей грудного віку з обструктивним бронхітом

Терапія дітей проводилася відповідно до протоколів лікування обструктивного бронхіту (Наказ МОЗ України № 18 від 18.01.05 р.). Лікувальний алгоритм включав режим, дієту, бронходілятатори, відхаркуючі препарати у комбінації з трипролідіну гідрохлоридом, псевдоефедрином гідрохлоридом та гвайфенезіном, протизапальні засоби та антибактеріальні препарати широкого спектру дії (за показаннями). Додатково 20 малюків (після отримання інформованої згоди від батьків) отримували озонотерапію у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій фізіологічного розчину, насиченого озоно-кисневою сумішшю. Озонотерапія призначалась з 1-2 доби госпіталізації.

Для отримання озоно-кисневої суміші (ОКС) застосовувався універсальний медичний озонатор серійного виробництва «OЗОН УМ-80», що синтезує озон із газоподібного кисню шляхом модифікації останнього в бар'єрному розряді (рис. 2.1).

Для приготування озонованого фізіологічного розчину використовуються флакони із 0,9 % розчином натрію хлориду об'ємом 200 мл. Після обробки пробки розчином антисептика у флакон вставляються дві голки: довга до дна флакону та коротка. Довга голка призначена для подачі ОКС у розчин, що насичується, вона приєднується до вихідного штуцера озонатора за допомогою поліхлорвінілової трубки. Коротка голка відводить нерозчинену ОКС та приєднується до каталітичного деструктора. На озонаторі встановлюються наступні параметри: швидкість потоку кисню -- 0,25 л/хв., година барботажу для флакона 200 мл -- 10 хв., при цьому концентрація озону в розчині становить 6 мг/л. Фізіологічний розчин, що насичений озоно-кисневою сумішшю, використовується ex tempore. Курс лікування -- 7 щоденних внутрішньовенних крапельних введень із розрахунку 10 мл/кг ваги тіла із швидкістю 40 крапель у хвилину, але не більш як 50 мл, враховуючи термін розпаду озону (25 хвилин).

Рис. 2.1. Медичний озонатор «Озон УМ-80»

Для оцінки ефективності озонотерапії застосовано клінічні та параклінічні критерії, що описані в даному розділі, а також шкалу суб'єктивної оцінки батьками за 10-бальною шкалою (0 -- відсутність ефекту, 10 -- відмінний ефект) на 3, 5 та 7 добу терапії.

2.4 Статистичні методи

Отримані дані оброблено методами варіаційної статистики на персональному комп'ютері за допомогою програм Excel 2000, SPSS 19 for Windows. Застосовано параметричні та непараметричні статистичні методи в залежності від типу розподілу даних. Вірогідність розходжень визначалася за допомогою критерію Стьюдента (t) або Вілкоксона-Манна-Уітні (U-критерію) за нормального та ненормального розподілу значень відповідно до рівня значимості р < 0,05. Перевірку нормальності розподілу показників здійснювали за допомогою тесту Колмогорова-Смирнова [13, 14].

Для встановлення вірогідності різниці було застосовано статистичні методи аналізу бінарних чотирипільних таблиць: за зустрічаємості ознаки більше 10 -- ч² ( хі-квадрат Пірсона); за значення від 5 до 10 -- ч² (хі-квадрат Пірсона) з поправкою Йейтса; за значення менше 5 -- точний критерій Фішера. Значення розраховано на он-лайн калькуляторі сайту «Медична статистика» [14].

Для побудови математичної моделі прогнозування астми діти були дослідженні повторно амбулаторно у віці 3 роки для встановлення наявності діагнозу бронхіальної астми. У 3-річному віці досліджено 87 дітей, що склало 82 % від загальної кількості хворих, серед них: 58 -- основної та 29 -- контрольної груп. Бронхіальна астма встановлена у 20 (23 %) дітей, серед яких: 17 (29,3 %) -- основної та 3 (10,3 %) -- контрольної групи.

Методику побудови моделі прогнозу бронхіальної астми у дітей з обструктивним бронхітом на тлі перинатальних уражень центральної нервової системи створено на підставі сучасних методів, використовуваних для інтелектуального аналізу даних, -- нечіткої логіки. Щоб адекватно використовувати логіку, присутню в людських міркуваннях, необхідно розробити відповідну математичну модель. Розглядаючи складну систему, людина міркує щодо її структури та поведінки приблизно або неточно. Нечітка логіка дозволяє уявити процеси прийняття рішень та оцінювання ситуацій людиною, здатною міркувати приблизно, у певній алгоритмічній формі [32, 71].

Таким чином, нечіткий логічний висновок -- це апроксимація залежності «входи-вихід» на основі лінгвістичних висловлювань «Якщо -- то» і логічних операцій над нечіткими множинами.

Типову структуру системи нечіткого висновку показано на рис. 2.2 [30].

Система нечіткого висновку містить такі модулі:

- фазифікатор, що перетворює масив досліджених показників (x) у масив нечітких множин x`, необхідних для нечіткого висновку;

- нечітка база знань, що містить інформацію про залежність у вигляді лінгвістичних правил «Якщо -- то»;

- функції належності, використовувані для уявлення лінгвістичних термів як нечітких множин;

- машина нечіткого логічного висновку, яка на основі правил бази знань визначає значення вихідної змінної як нечіткої множини y`, відповідної нечітким значенням вхідних змінних (x`);

- дефазифікатор, що перетворює вихідну нечітку множину y` у чітке число y.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2.2. Система здійснення нечіткого логічного висновку; х -- вхідні змінні, у -- вихідні

Нечіткою базою знань називається сукупність нечітких правил «Якщо -- то», що задають взаємозв'язок між входами і виходами досліджуваного об'єкта. Нечітку базу знань описує фахівець на основі особистого досвіду або знань отриманих іншими способами.

Кластеризація в інтелектуальному аналізі даних може бути одним із етапів аналізу або побудови закінченого аналітичного рішення. Фахівцю часто легше виділити групи схожих об'єктів, вивчити їх особливості й побудувати для кожної групи окрему модель, ніж створювати одну загальну модель для всіх даних. Існує безліч методів кластеризації, їх можна розділити на чіткі й нечіткі. У нечітких методах об'єкт належить багатьом кластерам, але з різним ступенем точності, що допомагає працювати з об'єктами на межі кластерів, що особливо суттєво для медицини, де складно провести чітку межу між здоровою людиною і хворою.

На практиці широке застосування отримав алгоритм нечітких с-середніх [3]. Для його реалізації необхідно попередньо знати приблизну кількість кластерів, що під час подальшої обробки даних може уточнюватися.

Щоб мати можливість порівнювати різнорідні дані, їх значення повинні бути приведені до єдиного масштабу, крім того, корисно провести додаткову попередню обробку даних, що вирівнює розподіл значень. Нормуванням кожної змінної на діапазон її розкиду забезпечується єдність масштабу даних, при цьому надійніше орієнтуватися не на екстремальні значення (максимум або мінімум змінної), а на типові, тобто статистичні характеристики даних, такі як середнє й дисперсія. Усі використані для кластеризації та побудови моделей дані нормувалися за допомогою такої формули:

,

де - нормоване значення показника; -- середнє значення показника і його дисперсія.

Для синтезу нечітких правил на підставі результатів кластеризації центру кожного кластера ставиться у відповідність одне нечітке правило виду: якщо , то , де нечіткі терми , . Функції належності цих нечітких термів задаються кривою Гаусса.

Координати максимумів функцій належності приймаються рівними центрам нечітких кластерів. Пошук оптимальних параметрів функцій належності здійснюється за методом найменших квадратів.

Нечіткий класифікатор реалізується на основі системи нечіткого висновку Мамдані. Відповідно до номера кластера ставляться терми вихідної змінної.

Таким чином, методика побудови моделі прогнозу перебігу обструктивного бронхіту у дітей складалася з кроків, представлених на рис. 2.3. Отримана нечітка модель прогнозу використовувалася для визначення групи, до якої слід зарахувати нового пацієнта. Це відбувалося за представленим на рис. 2.3 алгоритмом, у якому кроки 1 і 6 пропускалися.

Рис. 2.3. Алгоритм побудови моделі прогнозу з використанням нечітких логік

Для побудови моделі, що дозволяє класифікувати кожного нового пацієнта до відповідної групи, використано пакет програм MATLAB. Для вирішення завдання нечіткої кластеризації на основі алгоритму нечітких с-середніх був використаний набір програм Fuzzy Clustering and Data Analysis Toolbox пакета MATLAB [ 70 ].

У результаті використання описаного підходу отримуємо логічні рівняння, що дозволяють класифікувати кожного нового пацієнта до відповідного кластера, що, у свою чергу, дозволяє прогнозувати перебіг і результат захворювання. Однак для практичного застосування ці рівняння малопридатні, оскільки для прогнозування лікар повинен уміти працювати в пакеті програм MATLAB. Виходом із цієї ситуації стала можливість використання для визначення кластера, до якого належить пацієнт, рівнянь регресії.

Поєднання можливостей нечіткої логіки, використаної для розподілу дітей основної групи на кластери та визначення наборів інформативних показників, за допомогою яких цей поділ здійснюється з помилкою не більше ніж 8 %, і регресійного аналізу дозволило отримати прості рівняння, що дозволяють шляхом арифметичних обчислень визначати номер кластера, до якого належить новий пацієнт.

РОЗДІЛ 3. КЛІНІКО-ПАРАКЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ З ОБСТРУКТИВНИМ БРОНХІТОМ НА ТЛІ ПЕРИНАТАЛЬНОГО УРАЖЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

3.1 Загальна характеристика хворих

Усього було обстежено 106 дітей у віці від 29 діб до 1 року хворих на обструктивний бронхіт. Основну групу склали 73 малюка, у яких ОБ перебігав на тлі коморбідного стану -- синдромів ураження нервової системи внаслідок перинатального ураження у перинатальний період; контрольну групу -- 33 дитини без неврологічної патології.

Усіх обстежених хворих було розподілено на групи за віком: 29 діб-3 міс.; 3 міс. 1 доба-6 міс.; 6 міс. 1 доба-9 міс.; 9 міс. 1 доба-12 міс. (надалі для зручності групи позначаються: 1-3 міс.; 3-6 міс.; 6-9 міс. та 9-12 міс. відповідно). Розподіл хворих основної та контрольної груп за віком та статтю представлено в табл. 3.1. Процентне співвідношення розраховано для хворих основної та контрольної груп окремо, враховуючи за 100 % кількість пацієнтів основної або контрольної групи відповідно.

Статистичний аналіз вікового складу хворих дозволяє зробити висновок про відсутність достовірної відмінності у віці пацієнтів основної та контрольної груп, а, отже, про співставлюваність пацієнтів за даним критерієм.

Проаналізовано вік пацієнтів, у якому вірогідно частіше зустрічався ОБ.

Таблиця 3.1Розподіл хворих з гострим обструктивним бронхітом за статтю та віком

Кількість Ознака	Вік (у міс.)
	29 діб-3 міс.	3 міс. 1 доба-6 міс.	6 міс. 1 доба-9 міс.	9 міс. 1 доба-12 міс.
	основна	контрольна	основна	контрольна	основна	контрольна	основна	контрольна
	х	д	х	д	х	д	х	д	х	д	х	д	х	д	х	д
N	15	8	6	4	22	6	9	3	6	1	2	2	9	6	5	2
Усього (n)	23	10	28	12	7	4	15	7
%*	20,5	10,9	18,1	12,1	30,1	8,2	27,2	9,0	8,2	1,4	6,0	6,0	12,3	8,2	15,1	6,0
Усього ( %)	31,5	30,3	38,4	36,4	9,6	12,1	20,5	21,2

Примітка: Х - хлопчики; Д - дівчата

Розподіл усіх хворих за віком представлено на рис. 3.1.

Рис 3.1 Розподіл хворих із обструктивним бронхітом за віком

Як свідчать статистичні дані, як в основній, так і в контрольній групах, частіше ОБ відмічено у основній групі в віці 3-6 міс. (38,4 ± 4,7 %) та 29 діб-3 міс. (31,5 ± 4,5 %) -- без вірогідної різниці в частоті зустрічаємості (Р > 0,05), що можна пояснити як наявністю фізіологічного гипоіммунного стану у цей віковий період, коли титр материнських антитіл зменшився, а синтез власних захисних факторів не може забезпечити достатнього рівня резистентності, так і відносною вузькістю дихальних шляхів. У віці 6-9 міс. ОБ зустрічався рідше (10 ± 2,9 %), ніж в першому (Р < 0,05) та другому (Р < 0,001) триместрі, а у віці 9-12 міс. - рідше (20 ± 3,9 %) в порівнянні з першим (Р < 0,01), другим (Р < 0,05) та частіше у порівняння з третім (Р < 0,05) триместрами.

Аналіз статевих відмінностей свідчить про перевагу хлопчиків у всіх вікових періодах: 74 (69,8 %) хлопчиків та 32 (30,2 %) дівчат. Статеві особливості ОБ у дітей основної групи в залежності від віку представлено на рис. 3.2. Найбільші відмінності за статевою ознакою відмічено у віці 6-9 міс.



Рис. 3.2. Статеві відмінності в частоті обструктивного бронхіту у дітей грудного віку

У 100% хворих показанням до госпіталізації у стаціонар була дихальна недостатність (у 84 (79,3 %) -- I ступеню та у 22 (20,7 %) -- II ступеню). У 80 % пацієнтів відмічено синдром інтоксикації.

Проаналізовано терміни госпіталізації від початку хвороби (рис. 3.3): у першу добу стаціонару надійшло 12 (11,3 %) дітей, у другу добу -- 53 (50 %) дитини, на третю добу -- 33 (31,1 %) дитини, більше третьої доби -- 8 (7,6 %) пацієнтів.

Таким чином, як правило, обструктивний бронхіт у дітей грудного віку має максимальну клінічну маніфестацію з другої доби захворювання. Госпіталізацію на четверту добу хвороби та пізніше, що мала місце у 7,6 % хворих, слід вважати запізньою та розглядати як резерв підвищення ефективності медичної допомоги дітям.



Рис. 3.3. Структура хворих (у відсотках) в залежності від тривалості захворювання до госпіталізації

3.2 Особливості анамнезу дітей з наслідками перинатального ураження центральної нервової системи

При вивченні анамнезу дітей для виявлення факторів ризику розвитку перинатальної патології нервової системи використовувався опитувальник Барашнева Ю. І., 2001. Результати опитування матерів дітей основної та контрольної груп представлено у табл. 3.2. Для встановлення вірогідності різниці було застосовано статистичні методи аналізу бінарних чотирипільних таблиць: за зустрічаємості ознаки більше 10 -- ч² (хі - квадрат Пірсона); за значення від 5 до 10 -- ч² (хі - квадрат Пірсона) з поправкою Йейтса; за значення менше 5 -- точний критерій Фішера.

Таблиця 3.2. Фактори ризику розвитку перинатальної патології нервової системи

№	Фактор ризику	Основна група n = 73	Контрольна група n = 33	ч2	ч2 з поправкою Йейтса	Критерій Фішера	Р
		n	%	n	%
Демографічні фактори
1	вік матері молодше 16 років	2	2,7	0	0			1,000	p > 0,05
2	вік матері старше 35 років	19	26,1	9	27,2		0,011		p > 0,05
3	порушення фізичного розвитку матері (зріст менше 152 см, маса нижче на 20 % від норми)	12	16,4	8	24,3		0,466		p > 0,05
4	обтяжена спадковість	25	34,2	12	36,4	0,045			p > 0,05
5	Обтяжений акушерський анамнез
	безплідність після абортів	14	19,2	1	3,0			0,034	p < 0,05
	мимовільні викидні	29	39,7	5	15,2		5,222		p < 0,05
	мертвонароджені	2	2,7	0	0			1,000	p > 0,05
	смерть новонароджених	5	6,8	1	3,0			0,663	p > 0,05
	багатоплідні вагітності	3	4,1	1	3,0			1,000	p > 0,05
	предчасні пологи	23	31,5	3	9,1			0,015	p < 0,05
	діти з вадами розвитку	4	5,5	0	0			0,308	p> 0,05
Материнські фактори
6	Пре еклампсія	55	75,3	17	51,5	5,922			p< 0,05
7	загроза аборту або передчасних пологів	29	39,7	12	36,4	0,108			p> 0,05
8	Ожиріння	7	9,6	4	12,1			0,736	p> 0,05
9	Анемія	17	23,3	7	21,2		0,000		p> 0,05
10	хронічні захворювання	37	50,6	19	57,6	0,433			p> 0,05
11	Паління	41	56,1	15	45,4	1,046			p> 0,05
Плодово-материнські фактори
12	інфекції TORCH у матері	7	9,6	4	12,1			0,736	p> 0,05
13	гемолітична хвороба новонароджених	9	12,3	2	6,0			1,000	P > 0,05
14	внутрішньоутробна затримка розвитку	12	16,4	4	12,1			0,771	p > 0,05
15	великий плід на термін гестації	9	12,3	3	9,0			0,750	p > 0,05
Плацентарні фактори
16	порушення фетоплацентарного кровообігу	9	12,3	7	21,2		0,792		p > 0,05
17	Багатоводдя	12	16,4	7	21,2		0,102		p > 0,05
18	відшарування плаценти	7	9,6	2	6,0			0,717	p > 0,05
19	маткові кровотечі	4	5,5	0	0			0,308	p > 0,05
Пологові фактори
20	передчасні пологи	8	10,9	2	6			0,721	p > 0,05
21	запізнілі понад 2 тижні пологи	6	8,2	0	0			0,173	p > 0,05
22	тривалість перших пологів більше 24 годин	12	16,4	6	18,1		0,003		p > 0,05
23	других пологів - понад 12 год.	15	20,5	4	12,1		0,414		p > 0,05
24	диспропорції тазу матері й розмірів плода	6	8,2	5	15,1		0,547		p > 0,05
25	Кесарський розтин	15	20,5	9	27,2		0,266		p > 0,05
Неонатальні фактори
26	маса тіла при народженні менш 2500 г.	13	17,8	7	21,2		0,022		p > 0,05
27	маса тіла при народженні понад 4000 г.	9	12,3	9	27,2		2,618		p > 0,05
28	оцінка за шкалою Апгар менше 4 балів на 1-й хвилині	18	24,7	2	6,1			0,031	p < 0,05
29	наявність вад розвитку	3	4,1	0	0			0,550	p > 0,05

Аналіз даних табл. 3.2 дозволив виявити основні фактори ризику розвитку наслідків перинатальної патології нервової системи у дітей на сучасному етапі: безплідність після абортів, мимовільні викидні прееклампсія, предчасні пологи, оцінка за шкалою Апгар менше 4 балів на 1-й хвилині.

Встановлено, що основними факторами ризику розвитку ПУЦНС є: безплідність, якій передують аборти, мимовільні викидні, народження недоношених дітей, гестози вагітності, оцінка за шкалою Апгар менше 4 балів на 1-й хвилині.

Вивчення несприятливих факторів розвитку дитини дозволив виявити досить велику питому вагу «керованих» факторів серед хворих як основної, так і контрольної груп (без вірогідної різниці між групами) -- так, паління відмічено у 56 % та 45 %, а попередні аборти, що призвели до проблем із заплідненням, -- у 19 % та 3 % матерів основної та контрольної груп відповідно. Санітарно-просвітня робота з населенням із поясненням значення даних факторів в розвитку патології нервової системи -- реальний шлях поліпшення профілактики захворювань дитячого віку.

В результаті аналізу вигодовування дітей грудного віку (рис. 3.4) встановлено, що на штучному вигодовуванні перебувало 13 (39,4 %) немовлят у віковій групі 1 місяц-3 місяці, 38 (95 %) малюків у віці 3-6 місяців, 7 (63,6 %) дітей у віці 6-9 місяців, а у віці 9-12 міс. -- усі 22 (100 %) дітей. Відсоток розраховано по відношенню до усіх малюків цієї вікової групи. Сумарно лише 26 (24,5 %) дітей отримували грудне вигодовування. Серед дітей до 9 міс. життя 11 (13,1 %) малюків одержували нерозведене немодифіковане коров'яче молоко. Таким чином, залишається високим відсоток дітей, що одержують штучне вигодовування з перших місяців життя. Виявлене нераціональне вигодовування може бути причиною зниження імунологічної реактивності та одним із факторів ризику розвитку ОБ у дітей грудного віку.



Рис. 3.4 Вид вигодовування у дітей грудного віку в залежності від віку

3.3 Структура неврологічних синдромів у дітей грудного віку, які мали перинатальну патологію

Аналіз структури виявлених неврологічних порушень показав, що у дітей грудного віку, які перенесли у перинатальний період гіпоксію, найчастіше зустрічається синдром рухових порушень (44 дітей -- 60,3 %). На другому місці за частотою -- синдром вегето-вісцеральних дисфункцій, 31 (42,4 %) дитина. Також мали місце гідроцефальний, судомний та синдром затримки психомоторного розвитку -- у 14 (19,1 %), 11 (15,0 %) та 3 (4,1 %) пацієнтів відповідно. У 21 (28,7 %) хворих мало місце сполучення двох, а у 9 (12,3 %) пацієнтів -- трьох неврологічних синдромів внаслідок перинатальних уражень. Структуру неврологічних синдромів у дітей грудного віку, що перенесли у перинатальний період гіпоксію, представлено на рис. 3.5.



Рис. 3.5. Структура неврологічних синдромів у дітей грудного віку груп спостереження

Верифікація неврологічних синдромів проводилася за участю невролога у періоді реконвалесценції ОБ та після відміни всіх препаратів.

Синдром рухових порушень проявлявся поліморфними симптомами: збільшенням рухової активності -- у 11 (15,0 %) дітей; зменшенням рухової активності -- у 10 (15,8 %), м'язовою дистонією -- у 9 (14,2 %), гіпотонією -- у 5 (7,9 %) пацієнтів.

Основними клінічними проявами синдрому вегето - вісцеральних дисфункцій були мармуровість шкірних покривів у 10 (33,3 %) дітей, дисфункція кишківника з тенденціями до закрепу -- у 9 (29 %), часті зригування -- у 6 (19,4 %), блювота -- у 3 (9,7 %), лабільність пульсу -- у 2 (6,5 %), порушення ритму дихання -- 2 (6,5 %), порушення терморегуляції -- у 2 (6,5 %) дітей. З метою верифікації виявлених порушень у дітей даної групи для консультацій залучалися хірург, кардіолог і гастроентеролог. Синдром вегето - вісцеральних дисфункцій виставлявся хворому тільки за виключення хірургічної, кардіальної і гастроентерологічної патології.

Гідроцефальний синдром у всіх малюків підтверджений наявністю ультразвукових критеріїв діагностики. Клінічно збільшення розмірів голови виявлено у 1 дитини, збільшення розмірів великого тім'ячка -- у 2 дітей, симптом Грефе відзначений у 1 дитини.

Судомний синдром спостерігався у 7 дітей (11,1 %) -- у 6 дітей на тлі високої температури та інтерпретований як фебрильні судоми, у 1 -- в неонатальному періоді за даними анамнезу.

Синдром затримки психомоторного розвитку відзначений у 3 дітей -- затримка склала більше 1, але менше 2 епікризових інтервалів.

При УЗД головного мозку у дітей основної групи зміни виявлено у 100 % хворих, що представлено в табл. 3.3.

Таблиця 3.3 Результати ультразвукового дослідження головного мозку у дітей основної групи (n = 73)

Характер змін	n	%
Зміни показників артеріального кровообігу	37	50,7
Розширення щілини між півкулями мозку	16	21,9
Збільшення розмірів шлуночків мозку	14	19,2
Субэпіндемальні кісти	6	8,2

Аналізуючи результати ультразвукового дослідження головного мозку у дітей з ПУНЦС встановлено, що зміни показників артеріального кровообігу виявлено у 50,7 % дітей, розширення щілини між півкулями мозку у 21,9 % обстежених, збільшення розмірів шлуночків мозку знайдено у 19,2 %, субэпіндемальні кісти виявлено у 8,2 % випадків.

При клініко - параклінічному обстеженні дітей нами виявлено супутні захворювання, які представлено в табл. 3.4

Таблиця 3.4 Супутня патологія у дітей з обструктивним бронхітом

Нозологічна форма	Основна група n = 73	Контрольна група n = 33
	n	%	n	%
Атопічний дерматит	9	12,3	1	3,0
Анемія	6	8,2	4	12,1
Кардіоміопатія	6	8,2	0	0
Тимомегалія	3	4,1	2	6,0

Таким чином, у дітей з наслідками перинатального ураженням ЦНС частіше відзначаються атопічний дерматит і кардіоміопатія і анемія.

Окремо проаналізовано частоту обструктивних бронхітів в анамнезі. У дітей основної групи відзначався один обструктивний бронхіт -- у 7 ( 9,5 %) дітей; два -- у 37 ( 50,7 % ); три -- у 23 ( 31,5 % ); більше трьох -- у 6 ( 8,3 %) дітей у порівнянні з 1 ( 3 %), 2 ( 6 %), 1 ( 3 %) і 0 пацієнтів контрольної групи відповідно (рис. 3.6).

Таким чином, у дітей основної групи в 10 разів частіше мали місце рецидиви обструктивного бронхіту (90,5 % дітей в порівнянні з 9 % у контрольній групі), що є фактором ризику як для більш тяжкого перебігу захворювання, так і для формування бронхіальної астми в катамнезі.

У 37 ( 50,7 ± 6,0 % ) дітей основної групи та 7 ( 21,2 ± 7,0 % ) малюків групи контролю ( Р < 0,01 ) відмічено затяжний перебіг обструктивного бронхіту, відсутність відповіді на терапію, що обумовило необхідність проведення діагностичної бронхоскопії (у 21 дітей основної групи в порівнянні з 7 випадками серед хворих контрольної групи) та фіброгастроскопії ( у 16 пацієнтів основної групи в порівнянні з 0 випадками серед хворих контрольної групи ).



Рис. 3.6. Кількість хворих з рецидивами обструктивного бронхіту

3.4 Результати параклінічного обстеження дослідження дітей з ОБ з наслідками ПУЦНС

У 16 (21,9 %) дітей основної групи було відмічено затяжний перебіг обструктивного бронхіту, відсутність відповіді на терапію, що обумовило необхідність проведення діагностичної фиброгастродуоденоскопії (ФГДС) з метою виключення гастроезофагеального рефлюкс. Відомо, що гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) тісно пов'язаний з формуванням ОБ -- бронхоспазм стимулюється як прямим, так і непрямим (невральним) шляхами. Перший механізм пов'язаний з мікроаспірацією шлункового вмісту, а другий -- зі стимуляцією аферентних волокон вагусу внаслідок спільного ембріонального походження стравоходу та бронхів з єдиної первинної травної трубки і єдиної парасимпатичної іннервації. З іншого боку, бронхоспазм провокує та підсилює рефлюкс шляхом релаксації нижнього стравохідного сфінктеру внаслідок підвищеного градієнту тиску між плевральною та черевною порожнинами та негативний вплив мають бронхолітичні препарати, що застосовуються в лікуванні ОБ (доведено, наприклад, для теофіліну, сальбутамолу та глюкокортикоїдів). Також відомо, що ГЕР зазвичай починається у грудному віці.

З іншого боку, аналіз історій розвитку досліджуваних хворих виявив, що в жодному випадку педіатрами практичної ланки не розглядався даний механізм як можливий чинник обструкції для дітей грудного віку. Навіть часті зригування трактувалися як фізіологічний рефлюкс -- синдром малюкової регургітації (згідно класифікації функціональних гастроінтестинальних розладів Римського ІІІ Консенсусу, 2006).

Ретельний аналіз даних анамнезу життя/хвороби та клінічної картини дозволив виділити 16 (21,9 %) дітей основної групи з підозрою на патологічний ГЕР, яким було проведено діагностичну фіброгастродуоденоскопію -- результати надано в табл. 3.6

Таблиця 3.6Результати діагностичної фіброгастродуоденоскопії у дітей основної групи

№	Результат	Кількість хворих
1	ГЕР, поверхневий езофагіт	3
2	Халазія кардії, ГЕР, езофагіт	4
3	Халазія кардії, ерозивний езофагіт	1
4	Дуодено-гастральний рефлюкс та поверхневий езофагіт	1
5	Дуодено-гастральний рефлюкс без езофагіту	1

Рис. 3.7. Рефлюкс-езофагіт; пояснення в тексті

Таким чином, у 10 (13,7%) дітей основної групи виявлено патологічний ГЕР, навіть ерозивний езофагіт у 1 хворого, що свідчить про значимість даного механізму для дітей грудного віку з наслідками ПУЦНС в формування обструкції, навіть починаючи з грудного віку.

Виявлено ГЕР у пацієнтів з наступними синдромами ПУЦНС: синдромом рухових порушень (у 6 хворих), гідроцефальним синдромом (у 1 пацієнта). Серед можливих механізмів формування ГЕР у дітей основної групи можна припускати як регулююче значення нервової системи, так і вплив єдиних чинників на формування патології нервової та шлунково-кишкової систем.

Приводимо опис клінічного випадку хворого на обструктивний бронхіт з ПУЦНС та ГЕР.

Хвора Б., дівчинка, 10 міс., госпіталізована в КЗОЗ «ОДКЛ № 1» м.Харків 12.09.2008; виписана 7.10.2008; проведено 25 діб.

При госпіталізації мати скаржилась на наявність у дитини кашлю, задишки змішаного типу, утруднення носового дихання, слабкість, зменшення апетиту.

З анамнезу захворювання відомо, що дівчинка захворіла гостро 7 діб тому, коли з'явилися нежить та кашель. З 3-ї доби відмічається задишка. Температура стійко нормальна. Отримувала лікування: амоксицилін, амброксол, оксиметазолін, лізоциму хлорид -- без позитивної динаміки. У зв'язку з погіршенням стану машиною швидкої допомоги доставлена у лікарню. В анамнезі у віці 6 міс. перехворіла на обструктивний бронхіт, що перебігав на тлі гострої вірусної інфекції з підвищеною температурою, без ускладнень.

Анамнез життя: дитина від другої вагітності, що перебігала на тлі анемії. Пологи у строк 39 тижнів, у асфіксії (оцінка за Апгар 4-5 балів), вага при народженні -- 2350 г. До грудей прикладена у перші хвилини після народження. смоктала активно. У пологовому будинку діагностовано синдром затримки внутрішньоутробного розвитку, симетричний варіант, асфіксія середньої важкості. Дитину виписано на 5 добу життя. Період новонародженості перебігав без особливостей. На грудному годуванні дитина знаходилася до 2 місяців, потім застосовувалися адаптовані молочні суміші зі своєчасним введенням прикорму. Почала тримати голову з 1,5 міс., перевертатися на спину/живіт -- з 5 міс., сидіти -- з 7 міс., стояти -- намагається з підтримкою з 10 міс. Не ходить. Пребуває на диспансерному огляді у невролога за місцем проживання з приводу синдрому рухових порушень внаслідок перинатального ураження. Вакцинована згідно календарю вакцинації без ускладнень. Хворіла 1 раз -- обструктивний бронхіт у 6 міс. З народження відмічаються часті зригування, іноді -- блювота, часті коліки, тенденція до закрепів. Алергоанамнез не обтяжений.

Під час госпіталізації стан дитини розцінений як середньої важкості за рахунок бронхообструктивного синдрому та інтоксикації. Температура -- 37,3 °С. Шкіра чиста, блідо-рожева. При занепокоєнні дитини з'являється периоральний ціаноз. У спокої задишка незначна -- частота дихання до 38 у хвилину, при занепокоєнні задишка підсилюється до 42 на хвилину, експіраторного типу, з дистанційними хрипами, участю додаткових м'язів у акті дихання, втяжінням надключичних ямок, міжребір'їв, роздуванням крил носу. Слизова оболонка ротової порожнини рожева, волога, чиста, незначна гіперемія навколо зіва. Зуби -- 4, верхні та нижні різці. Носове дихання утруднено за рахунок набряку та слизових виділень. Голова округлої форми, окружність -- 42 см, велике тім'ячко розміром 1Ч1 см, на рівні кісток черепа, края щільні. Кістково-м'язова система -- без деформацій. Грудна клітка емфізематозна, перкуторно -- легеневий звук з коробковим відтінком, аускультативно вислуховуються сухі свистячі хрипи з обох боків, більше справа. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, доступний для глибокої пальпації. Печінка +2 см нижче краю реберної дуги, безболісна при пальпації. Селезінка не пальпується.

Клінічний аналіз крові -- еритроцити 5,72Ч10¹²/л, гемоглобін 128 г/л, кольоровий показник 0,9, лейкоцити 11,9Ч10⁹/л, базофіли 0 %, еозинофіли 3 %, паличкоядерні нейтрофіли 3 %, сегментоядерні нейтрофіли 63 %, лімфоцити 22 %, моноцити 9 %, ШОЕ 12 мм/год.

Клінічний аналіз сечі, копрограма -- у межах норми.

Імунологічне дослідження -- лейкоцити 9,6Ч10⁹/л, фагоцитоз 50 %, лімфоцити 71 %, СD4 -- 39 %, CD8 -- 24 %, CD3 -- 63 %, CD20 -- 21 %, Ig E -- 5,15 МЕ/мл, Ig А -- 0,89 г/л, Ig М -- 0,77 г/л, Ig G -- 9,05 г/л, ІЛ 8 -- 12,8 пкг/мл, ІЛ 4 -- 6,50 пкг/мл.

Дані рентгенографії органів грудної порожнини: Легеневі поля задовільної прозорості. Легеневий малюнок збагачений, корені легенів частково перекриті середостінням. Серце у межах норми. Тімомегалія 2-го ступеня.

Електрокардіографія -- синусова аритмія.

Ультразвукове дослідження серця, органів черевної порожнини -- без патології.

Дитині призначено лікування: гіпоалергенна дієта, інгаляційна терапія через небулайзер: бронхолітична (іпратропію бромід та фенотерола гідробромід по 7 краплі у фізіологічному розчині до 2 мл -- 3 рази на добу), протизапальна (будесонідом по 250 мкг 2 рази на добу) та муколітична (амброксолом по 7,5 мг 2 рази на добу), краплі в ніс (фенілефрин та діметінден) 3 рази на добу. Враховуючи наявність нейтрофільозу та відсутність позитивної динаміки від амоксициліну протягом 6 діб, призначено антибактеріальну терапію азитроміцином 10 мг/кг у першу добу, потім -- 5 мг/кг з 2-го до 5-го дня терапії.

Стан дитини поліпшився -- ліквідувалася задишка з 2-ї доби, покращився апетит, але при аускультації зберігалися сухі та вологі хрипи над легенями з двох боків, більше в нижніх відділах справа.

Враховуючи тривалість загострення (2 тижня), нормальну температуру тіла, відсутність пневмонії, недостатню ефективність стандартної (згідно протоколу) терапії, не обтяжені алергоанамнез та спадковість, наявність скарг з боку шлунково-кишкового тракту (часті зригування з народження, іноді -- блювота, часті коліки, тенденція до закрепів) призначено додаткове дослідження -- фіброгастродуоденоскопію (ФГДС).

Результат ФГДС наступний. Стравохід та кардія вільно проходимі. Слизова стравоходу рожева, блискуча, зона гіперемії над кардією протяжністю до 1 см. Просвіт стравоходу звичайний, кардія зіяє, повністю не змикається. Складки гіперемовані, набряклі. У шлунку -- без особливостей. Висновок: Халазія кардії, поверхневий дистальний езофагіт (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Пацієнт Б. Халазія кардії; пояснення в тексті

Дитину проконсультовано гастроентерологом. Проведено корекцію лікування -- додатково до бронхолітичної та муколітичної терапії призначено поступальну терапію, дієтичну корекцію (базову суміш, яку отримувала дитина 2 рази на добу, заміщено на антирефлюксну), антациди (Aluminium phosphate ј пакету 3 рази на добу через 30 хв. після їжі).

З другої доби терапії стан дитини поліпшився -- ліквідовано задишку, покращилася аускультативна симптоматика. На 5 добу стан дитини задовільний, над легенями -- жорстке дихання, зменшився кашель. Бронхолітичну терапію відмінено на 6 добу, дитина продовжувала отримувати лікування, призначене гастроентерологом. Через добу дитину виписано додому з рекомендаціями продовжити лікування під наглядом гастроентеролога.

Діагноз основний: Обструктивний бронхіт. Халазія кардії, ГЕР, поверхневий дистальний езофагіт.

Діагноз супутній: Синдром рухових порушень внаслідок ПУЦНС. Тимомегалія 2 ступеня.

Дане клінічне спостереження підкреслює, з одного боку, багатофакторність формування обструктивного бронхіту у дітей грудного віку, з другого боку, -- «омолодження» патології: ГЕР, що раніше розглядався виключно як патологія старшого віку, є типовим для дітей грудного віку з наслідками перинатального ураження. Враховуючи складність збору скарг, анамнезу, наявність фізіологічних зригувань в цьому віковому періоді, необхідним є цілеспрямований пошук патологічного рефлексу, езофагіту у дітей з наслідками ПУЦНС та ОБ.

В клінічних аналізах крові в дітей основної та контрольної групи вірогідної різниці не виявлено.

Стан системного імунітету у дітей основної та контрольної групи представлено в табл. 3.7.

Таблиця 3.7Характеристика системного імунітету у дітей на обструктивний бронхіт

Показник імунітету	Норма	Основна група n = 61	Контрольна група n = 21	Р
Лейкоцити, Ч109/л	10,3 - 11,0	10,0 ± 0,2	9,3 ± 2,9	> 0,05
Лімфоцити, %	51,5 - 64,0	69,0 ± 2	65,1 ± 1,8	> 0,05
CD3, %	69,0 ± 7,0	43,29 ± 7,3	67,0 ± 8,9	> 0,05
CD4, %	35,5 ± 5,5	38,41 ± 1,9	42,0 ± 1,6	> 0,05
CD8, %	30,0 ± 5	23,4 ± 0,7	24,2 ± 1,1	> 0,05
CD4 / CD8	1,3 ± 0,3	1,4 ± 0,5	1,6 ± 0.12	> 0,05
CD20, %	20,0 ± 8	16,0 ± 2,5	21,2 ± 1,7	> 0,05
Ig A	0,31 ± 0,23	0,48 ± 0,03	0,40 ± 0,02	< 0,05
Ig M	0,48 ± 0,29	0,74 ± 0,02	0,64 ± 0,04	< 0,05
Ig G	5,99 ± 3,57	8,69 ± 2,28	7,77 ± 2,31	> 0,05
Ig E	До 15	35,80± 4,90	23,28 ± 2,90	< 0,05
Фагоцитоз	45 - 65	63,05 ± 0,9	58,9 ± 1,3	< 0,05

Примітка. Р -- вірогідність різниці основної групи в порівнянні з контрольною групою

Статистичний аналіз показників системного імунітету виявив більш високі значеннями Ig A, Ig M, Ig E, фагоцитоз у дітей основної групи у порівнянні з малюками контрольної групи.

Окремо було проаналізовано показники системного імунітету дітей з синдромами рухових порушень ( n = 32 ) та вегето - вісцеральних дисфункцій

(n = 11). Інші неврологічні синдроми (гідроцефальний, судомний, затримки психомоторного розвитку) не зустрічалися ізольовано, тому до аналізу не залучено. Статистичний аналіз не виявив відмінностей в залежності від типу неврологічного синдрому; системний імунітет, так само як і для всієї основної групи, характеризувався підвищеними рівнями Ig A, Ig M, Ig E, фагоцитозу.