Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных 3 и 4 стадией с хронической почечной недостаточностью

Состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных 3 и 4 стадией с хронической почечной недостаточностью

Изучение клинических особенностей поражений и состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных хронической почечной недостаточностью. Обоснование выбора схемы лечения и эрадикационой терапии при поражении эзофагогастродуоденальной зоны.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык русский
Дата добавления 24.05.2018
Размер файла 272,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Таблица 2

Нозологические единицы приведшие к ХБП

№

Нозологическая единица

Количество больных n=40

%

1

ХГН смешанная форма

14

35%

2

ХГН гипертоническая форма

8

20%

3

ХГН нефротическая форма

3

7.5%

4

ХГН латентная форма

2

5%

5

хронический пиелонефрит

7

17.5%

6

поликистоз почек

2

5%

7

мочекаменная болезень

4

10%

Нозологические единицы приведшие к развитию ХБП были следующими (таблица 2): ХГН гипертоническая форма 8 (20 %), ХГН нефротическая форма 3 (7.5%), ХГН смешанная форма 14 (35%), ХГН латентная форма 2 (5%), хронический пиелонефрит 7 (17.5%), мочекаменная болезень 4 (10%), поликистоз почек 2 (5%).(рис 1).

желудочный кишечный почечная недостаточность

Рис 1. Заболевания приведшие к ХБП

Все больные были разделены на 2 группы:

1-ая группа наблюдения состояла из 20 больных с 3 стадией ХБП.

2-ая группа наблюдения состояла из 20 больных 4 стадией ХБП.

Диагностика ХБП осуществлялась путем комплексного обследования. Пациентам наряду с клиническим обследованием проводились лабораторные и инструментальные методы исследования. Стадия ХБП устанавливалась в соответствии с классификацией предложенной американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).

Критериями включения пациентов в данное исследование были:

1. Мужчины и женщины с ХБП.

2. Возраст пациентов от 18 до 71 лет включительно.

3. Отсутствие признаков острого нарушения коронарного кровообращения, острой левожелудочковой, дыхательной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения.

4. Обязательное добровольное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из данного исследования:

1. Положительная реакция на HbsAg в сыворотке крови больного.

2. Недавнее (в течение последних 3-х месяцев) обследование и лечение пациентов по поводу патологии верхнего отдела желудочно- кишечного тракта и отсутствие жалоб со стороны желудочно- кишечного тракта в настоящий момент.

3. Употребление наркотиков в настоящее время или в анамнезе.

4. Тяжелое состояние пациента на момент обследования.

5. Отказ пациента от участия в проводимом исследовании.

Дизайн проводимого нами исследования представлен на рис.2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2 Дизайн исследования

2.2 Методы исследования

Общеклинические методы исследования.

Всем пациентам были выполнены общеклинические исследования, включающие исследование общего анализа крови, общего анализа мочи; биохимическое исследование крови с определением уровня креатинина и мочевины, общего белка, функциональных проб печени, общего билирубина. Также пациентам была выполнена электрокардиография (ЭКГ), рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек. Для диагностики поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, кроме клинического обследования, использовался инструментальный метод - эзофагогастродуоденоскопия и иммунологический метод исследования.

Для более тщательного выяснения жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, клинической картины заболевания со стороны ЖКТ был предложен следующий опросник (Сазонова Е.,2005), представленный в таблице №3

Таблица 3

Опросник для выявления жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта и факторов риска возникновения заболеваний ЖКТ

№

Вопросы

1

Снижен ли у Вас аппетит?

2

В течение какого времени наблюдается снижение аппетита?

3

Не отмечаете ли Вы снижение веса за последние полгода, год?

4

На сколько кг Вы похудели за указанное Вами время?

5

Беспокоит ли Вас тошнота (до, после приема пищи, не связана с приёмом пищи)?

6

Как часто тошнота возникает и в течение какого времени Вас беспокоит?

7

Не связана ли у Вас тошнота с подъёмом или понижением АД?

8

Не было ли эпизодов рвоты за последнее время (последние 3 месяца)?

9

Не было ли у Вас рвоты «кофейной» гущей (если была, то сколько раз)?

10

Бывает ли у Вас изжога?

11

Не усиливается ли у Вас изжога при наклонах туловища (при работе в наклон)?

12

Беспокоит ли Вас отрыжка (воздухом, съеденной пищей, тухлым, кислым)?

13

Беспокоят ли Вас боли в животе?

14

Уточните характер болей в животе (ноющие, острые, спастические, колющие, режущие)?

15

Беспокоят ли Вас боли в эпигастральной области?

16

Время возникновения болей в эпигастрии? Их частота?

· До после во время еды

17

Бывают ли у Вас «голодные» ночные боли в эпигастральной области?

18

Уточните характер болей в эпигастрии (ноющие, тупые, режущие, схваткообразные, острые, жгучая боль) и их длительность.

19

Когда впервые возникли боли в эпигастрии?

20

Бывает ли у Вас чувство тяжести, чувство переполнения в желудке после еды?

21

Если беспокоит чувство тяжести в желудке после еды, то как часто оно возникает (ежедневно, 2-3 раза в неделю, 1 раз в неделю, 1 -2 раза в месяц?

22

Есть ли у Вас проблемы со стулом (поносы, запоры, их чередование)?

23

Бывает ли у Вас тёмный, почти «чёрный» стул (мелена), кровь в кале? (если ответ «да», то сколько таких эпизодов Вы отмечали?

24

Не принимаете ли Вы сорбенты (активированный уголь, полифепан), препараты Бе?

25

Беспокоит ли Вас горечь во рту?

26

Как часто возникает чувство горечи во рту (ежедневно, 2-3 раза в неделю, 1 раз в неделю, 1 -2 раза в месяц)?

27

Связываете ли Вы возникновение чувства горечи во рту с погрешностями в диете?

28

Беспокоят ли Вас боли в правом подреберье?

29

Как часто эти боли в правом подреберье возникают (ежедневно, 2-3 раза в неделю, 1 раз в неделю, 1 -2 раза в месяц)?

30

Уточните характер болей, возникающих в правом подреберье (ноющие, тупые, колющие, острые, режущие)?

31

С чем Вы связываете возникновение болей в правом подреберье (с нарушением диеты, с физической нагрузкой, с приёмом алкоголя)?

32

Возникает ли у Вас чувство тяжести в правом подреберье?

33

Если чувство тяжести в правом подреберье возникает, то как часто это происходит (ежедневно, 2-3 раза в неделю, 1 раз в неделю, 1-2 раза в месяц)?

34

Бывают ли у Вас боли в левом подреберье?

35

Не носят ли эти боли опоясывающего характера?

36

С чем Вы связываете возникновение болей в левом подреберье (с погрешностями в диете, с физической нагрузкой, с возникновением стрессовых ситуаций, с приёмом алкоголя)?

37

Беспокоит ли Вас чувство вздутия живота?

38

Проводилась ли Вам когда-либо ЭФГДС?

39

Принимаете ли Вы в настоящее время следующие лекарственные препараты (НПВС, гормоны, аспирин)?

40

Не было ли у Ваших родителей, других родственников язвенной болезни, каких-либо других заболеваний со стороны желудочно- кишечного тракта?

41

Были ли у Вас операции по поводу патологии желудочно-кишечного тракта?

42

Вы курите?

43

Не злоупотребляете ли Вы алкоголем?

44

Сколько раз в день Вы принимаете пищу?

45

Вы питаетесь реже 3-х раз в день?

После беседы с пациентом проводился его объективный осмотр с проведением детального осмотра органов желудочно-кишечного тракта.

Лабораторно-инструментальные методы:

Обследование включало: общий анализ крови, биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, Калий, Натрий, коагулограмма, определение времени свертывания крови (ВСК), иммунологический метод, общий анализ мочи, суточную протеинурию, анализ мочи по Нечипоренко, определение скорости клубочковой фильтрации (CКФ), электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковое исследования (УЗИ) внутренних органов (почек, печени), рентгеноскопия грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДФС).

Учитывая цель и задачи исследования, всем пациентам были проведены:

Общий анализ крови:

-определение гемоглобина по унифицированному гемоглобинцианидному методу;

-количество эритроцитов и лейкоцитов унифицированным методом подсчета в камере Горяева;

-скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определяли унифицированным микрометодом Панченкова;

-лейкограмма с окраской по Романовскому;

-ВСК определяли по методу Моравица;

- общий анализ мочи (определение белка по методу Роберта);

- анализ мочи по Нечипоренко (определение лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров в 1 мл мочи)

- определяли суточную экскрецию белка;

- суточный диурез;

- креатинин крови (определение кинетическим методом Яффе);

-мочевина крови (определение кинетическим UV методом, уреазным);

- CКФ (определение концентрации креатинина сыворотки крови по формуле MDRD- Моdification of diet in Renal Disease Study)

Биохимический анализ крови определяли в биохимическом анализаторе с применением специальных биотестов:

- содержание билирубина и его фракций- методом Yendrassik, Clehgorn;

- содержание общего белка - биуретовым методом;

- определение белковых фракций методом электрофареза на бумаге по Grossmann, Hanning в модификации А.Т.Гуревича;

- аланинтрансферазу (АЛТ) и аспартатаминотрансферазу (АСТ) калометрическим методом;

- содержание ионов К, Na на анализаторе Beckman;

Ультразвуковое исследование печени, почек проводилось с помощью аппатара «Superscan-50».

Электрокардиографию с помощью электрокардиографа «BIOSET» Германия.

- Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия.

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки являлось одним из основных методов оценки состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Данный метод позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки (выявить гиперемию, рыхлость, отечность, гипертрофию, атрофию слизистой, наличие эрозий, язв, опухолей, их вид, размеры, локализацию), выявить недостаточность кардии, диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, наличие дуодено-гастрального рефлюкса.

Было получено устное согласие каждого пациента на участие в исследовании.

Иммунологический метод.

Для выявления Н.ру1оп - инфекции использовался метод ИФА для выявления суммарных антител М, ^ А и ^ G) к антигенам Н.ру1оri в сыворотке крови. Применялась диагностическая иммуноферментная тест-система «Нuman».

Забор крови производили натощак в чистые сухие пробирки без применения антикоагулянтов. Кровь центрифугировалась при скорости 1500 об/мин в течение 15 минут, после чего сыворотка крови замораживалась при температуре -20°С и использовалась для исследования в течение 5 дней.

Основным свойством тест-системы является способность выявлять в сыворотке крови человека специфические иммуноглобулины классов М, А и G к антигенам Н.pylori за счет их одновременного взаимодействия с рекомбинантными антигенами, иммобилизированными на поверхности лунок разборного планшета (стрипов) и входящими в состав конъюгата. В качестве антигенов используются очищенные рекомбинантные белки- аналоги специфических белков клеточной стенки Н.ру1оп. Один и тот же рекомбинантный белок Сщ А иммобилизован на поверхности планшета для ИФА и конъюгирован с пероксидазой хрена. Одним сайтом специфичные к белку Са§ А Н.ру1оri иммуноглобулины связываются с белком на планшете, а другим специфичным сайтом с конъюгатом.

Специфический конъюгат взаимодействует только с антителами, связавшимися с Са$ А Н.ру1оri.

Тест одностадийный. Общее время проведения реакции не превышает 2 часа.

Результаты ИФА регистрировались с помощью спектрофотометра, измеряя оптическую плотность (ОП) на длине волны 450 нм. Результаты исследований оценивались только в том случае, если среднее значение ОП в контроле К" (отрицательный контрольный образец) и значение ОП в контроле К+ (положительный контрольный образец) соответствовали требованиям, приведенным в таблице 4.

Таблица 4

Требования для оценки результатов

Контроли

Среднее значение

ОПСр К"

<0,25

ОП к+

>0,6

Оптическую плотность сыворотки рассчитывали по формуле:

ОПкрит = ОПсрК- +0,2,

где ОПср Кг - среднее значение оптической плотностиК\

Интерпретация результатов производилась с использованием таблицы 5.

Таблица №5 Интерпретация результатов

Оптическая плотность сыворотки

Результат

Титр антител

отОдо (ОПкрих - 0,05)

отрицательный

менее 1:10

от (ОПкрит - 0,05) до (ОПкрит + 0,05)

сомнительный

1:10

от (ОПкрит + 0,05) до 2 х ОПкрит

слабоположительный

1:20

от 2 х ОПкрит до 3 X ПКрит

положительный

1:40

от 3 х ОПкрит до 6 х ОПкрих

сильноположительный

1:80.

от 6 х ОПкрит до 9 х ОПкрит

сильноположительный

1:160

от 9 х ОПкрит до 11 х ОПкрит

сильноположительный

1:320

Математические методы анализа и оценка результатов исследования.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы «Statistica for Windows 6.0» с использованием t- критерия Стьюдента для независимых и зависимых выборок.

Уровень р < 0,05 был признан границей статистической значимости, когда вероятность различия превышала 95%.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Клиническая картина поражений верхнего отдела желудочно- кишечного тракта у больных с 3 и 4 стадией ХБП

По результатам нашего исследования пациенты с 3 стадией ХБП предъявляли следующие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта(таб.6): тошнота (n= 7; 35%), рвота n= 5; 25%), изжога (n= 4; 20%), отрыжка (n= 4; 20%), снижение аппетита (n= 6; 30%), боли в эпигастральной области (n= 6; 30%), горечь во рту (n=2; 10%), расстройства стула n=3; 15%).

Из 20 больных с 4 стадией ХБП тошнота встречалась у 13 (65%) пациентов, рвота у 9 (45%), изжога у 6 (30%), отрыжка у 7 (35%), снижение аппетита - у 8 (40%), боли в эпигастральной области у 10 (50%), горечь во рту у 4 (20%) и расстройство стула встречалась у 6 пациента (30%).

Таблица 6

Жалобы пациентов со стороны ЖКТ 3 и 4 стадии ХБП

Предъявляемые жалобы

3 Стадия ХБП

4 Стадия ХБП

n=20

%

n=20

%

Снижение аппетита

15

75%

18

90%

Снижение массы тела

5

25%

7

35%

Изжога

4

20%

6

30%

Отрыжка

4

20%

7

35%

Тошнота

7

35%

13

65%

Рвота

5

25%

9

45%

Боли в эпигастрии

До еды

2

10%

4

20%

После еды

3

15%

4

20%

До и после еды

1

5%

2

10%

Горечь во рту

2

10%

2

10%

Расстройства стула

3

15%

6

30%

Метиоризм

2

10%

5

25%

При объективном осмотре пациентов обеих групп у большинства встречалась обложенность языка белым налётом: в 80 % в 1-ой группе наблюдения и в 90% 2-ой группе. В первой группе пациентов жалобы на снижение аппетита предъявляли 30% обследуемых и снижение массы тела отмечали 25% обследуемых. При осмотре пациенты пониженного питания встречались в 15%. Во 2-ой группе наблюдения снижение аппетита отмечали 40% обследуемых, потеря массы тела наблюдалась у 35% обследуемых, среди пациентов 20% были пониженного питания (таб.7).

Таблица 7

Данные осмотра органов ЖКТ у больных с 3 и 4стадии ХБП

Данные осмотра ЖКТ

3 Стадия ХБП

4 Стадия ХБП

n=20

%

n=20

%

Пониженное питание

3

15%

4

20%

Обложенность языка белым налетом

16

80%

18

90%

Субиктеричность склер

1

5%

2

10%

Болезненность в эпигастрии

5

25%

6

30%

Чувствительность по ходу кишечника

1

5%

2

10%

Болезненность в правом подреберье

2

10%

2

10%

Увеличение печени

2

10%

3

15%

Асцит

1

5%

1

5%

При сочетании эрозивных поражений эзофагогастродуоденальной области с хроническим холециститом у пациентов в 1 -ой и 2-ой группах наблюдения присоединялись жалобы на чувство горечи во рту и болезненность в правом подреберье - у 10% в обеих группах. При осмотре субиктеричность склер встречалась в 5% и 10%) обследуемых в 1-ой и 2-ой группах наблюдения.

3.2 Лабораторные показатели больных 3-4 стадии ХБП

У исследуемых двух групп наблюдались изменения лабораторных показателей. Известно, что анемия как осложнение ХБП встречается часто, особенно при поздних стадиях. Во 2-ой группе наблюдения анемия встречалась у 13 из 20 человек, у всех из них (65%) легкая степень тяжести (Нв 91 - 118 г/л). Лейкоцитоз в первой группе был отмечен у 5 из 20 пациентов соответственно (уровень L составил 10,0 -- 15,8x109/л). Лейкоцитоз был выявлен у 3 из 20 человек (от 11,2 до 17,7x10%) в группе с 4 стадией ХБП. Повышение СОЭ было отмечено у 15 из 20 пациентов 1 группы 15-25 мм/час. Во второй группе ускорение СОЭ было у 17 из 20 человек от 16 до 30 мм/час (таб. 8).

Таблица 8

Показатели общего анализа крови у больных 3 и 4 стадии ХБП

Параметры

Единицы измерения

Норма

Первая группа (п=20)

Вторая группа (п=20)

Гемоглобин

г/л

120-160

101±10,6*

94±1,7*

Эритроциты

10 12

3.9-5.0

3,6±0,4

3,3±1,6

Лейкоциты

10 9/л

4.0-9.0

8,1±2,6

8,5±0,6

Эозинофилы

%

0-5

3,3±1,5

3,8±1,1

Палочкоядерные

%

1-6

5,3±0,2

5,2±1,3

Сегментоядерные

%

47-72

64,7±1,4

61,4±0,4

Лимфоциты

%

19-37

27±5,4

29±1,2

Моноциты

%

3-11

7,9±0,3

8,2±1,2

СОЭ

мм/час

2-15

22,3±2,4*

25±6,7*

Примечание. Достоверность различия между группами *- р<0.05

Биохимические анализы крови представлены в следующей таблице 9.

Таблица 9

Биохимические анализы крови у больных 3 и 4 стадии ХБП

Параметры

Единицы измерения

Норма

Первая группа (п=20)

Вторая группа (п=20)

Мочевина

ммоль/л

1.7-8.3

14±1,2

17±3,4

Креатинин

мкмоль/л

53-97

320±5,8

440±2,7

Общий белок

г/л

66-87

60,1±10,2

58,3±4,2

АЛТ

ммоль/л

<40 Ед/л

0,36±3,7

0,32±1,4

АСТ

ммоль/л

<20 Ед/л

0,29±0,02

0,29±0,08

Билирубин

мкмоль/л

8.5-20.5

10,3±1,3

8,8±0,9

Калий

ммоль/л

3.6-5.0

4,4±2,7

4,6±7,2

Натрий

ммоль/л

137-152

149±2,83

150±3,7

Фибриноген

г/л

2-4

4,5±3,3

5,8±0,7

ВСК

мин

3.5-5.5

3,3-3,6

3,0-3,4

Примечание. Достоверность различия между группами *- р<0.05

Уровни креатинина, мочевины были повышены в различной степени вне зависимости от причины ХБП у всех обследуемых пациентов. СКФ была снижена у всех пациентов в первой группе на 48,5% и составила в среднем 41,5±1,2, а у больных второй группы на 72,2% и составила 22,7±3,4. Гипопротеинемия в группе с 3 стадией ХПБ у 8 человек из 20, общий белок 46,3 - 64,5 г/л. Повышение уровня аминотрансфераз, общего билирубина не встречалось в обеих группах наблюдения.

Таким образом, при биохимических исследованиях крови выявлены признаки характерные для 3 и 4 стадии ХБП.

Таблица 10

Общий анализ мочи у больных 3 и 4 стадии ХБП

Параметры

Единицы измерения

3 Стадия ХБП

n=20

4 Стадия ХБП

n=20

Суточная протеинурия

г/сут

1,60±0,08*

1,85±1,2*

Суточный диурез

л/сут

1,4±0,03

1,5±0,07

Лейкоциты

В п/зр

5,5±0,2*

7,8±0,4*

Эритроциты

В п/зр

3,7±0,6

4,01±0,3

Цилиндры

В п/зр

1,6±1,7

1,9±2,2

Примечание. Достоверность различия между группами *- р<0.05

Как мы видим из таблицы 10 при исследовании общего анализа мочи у всех больных 3 и 4 стадии ХБП выявлена протеинурия различной степени выраженности, количество лейкоцитов было умеренно повышенно, в среднем до 5.5±0,2 в п/зр у больных 3 стадии ХБП и до 7.8±0,4 в п/зр у больных 4 стадии ХБП, эритроцитов до 3,7±0,6 и 4,01±0,3 в п/зр, цилиндров до 1,6±1,7 и 1,9±2,2 в п/зр соответственно.

Таким образом, в анализах мочи обследованных больных была умеренная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия.

3.3 Эндоскопическая картина поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с 3 и 4 стадией ХБП

При проведении ЭГДФС получены следующие результаты: у 40% больных 3 стадии ХБП имелся рефлюкс-эзофагит, у 20% больных - хронический простой гастрит и у 10% - эрозии желудка, у 25 % больных обнаружен хронический гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки была диагностирована у 5% больных, у 35% больных -дуоденогастральный рефлюкс желчи. У больных 4 стадии ХБП были более частые поражения ЖКТ, так рефлюкс-эзофагит встречался у 55% больных, у 35% больных имелся катаральный гастрит, у 40% больных гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки была диагностирована у 20% больных, у 65% больных -дуоденогастральный рефлюкс желчи. Так же необходимо отметить что у многих больных имелись смешанные пораженя пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Более подробная информация приведена в следующей таблице № 11:

Таблица 11

Результаты эзофагогастродуоденоскопии у больных 3 и 4 стадии ХБП

№

Поражения пищевода, желудка, 12-перстной кишки при ЭФГДС

3- Стадия ХБП

4- стадия ХБП

n=20

%

n=20

%

1.

Рефлюкс эзофагит

8

40%

11

55%

2.

Эрозивный эзофагит

1

5%

3

15%

3.

Полип пищевода

0

0

1

5%

4

Катаральный гастрит

4

20%

7

35%

5.

Эрозивный гастрит

2

10%

5

25%

6

Катаральный гастродуоденит

5

25%

8

40%

7

Эрозивный гастродуоденит

2

10%

3

15%

8

Эрозивный дуоденит

1

5%

5

25%

10

Язвенная болезнь желудка

0

0

0

0

11

Язвенная болезнь 12ПК

1

5%

4

20%

12

Постъязвенная рубцовая деформация луковицы

2

10%

3

15%

13

Дуоденогастральный рефлюкс желчи

7

35%

13

65%

14

Смешанные поражения

15

75%

16

80%

Рис.3. Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта у больных 3-4 стадии ХБП

Как видно из диаграммы (рис 3.) эрозивный эзофагит встречался у 5% больных 3 стадии ХБП и у 15% 4 стадии ХБП, эрозивный гастрит у 10% и у 30%, эрозивный гастродуоденит у 10 и у 20% больных соответственно. У пациентов с 3 стадией ХБП эрозивный бульбит присутствовал у 5% больных, а эрозивный дуоденит и вовсе отсутствовал. В нашем исследовании язвенная болезнь желудка не встречалась, но язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки была у 5% больных 3 стадии ХБП и у 20% больных 4 стадии ХБП. Так же необходимо отметить, что у 80% пациентов 4 стадии ХБП имелись смешанные эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела ЖКТ.

Таблица. 12 Вид эрозий в желудке и 12-перстной кишке в 1-ой и 2-ой группах наблюдения

Вид эрозий

геморрагич.

точечные

полипоидные

без уточн.вида

всего

1 гр.

2 гр.

1гр.

2 гр.

1 гр.

2 гр.

1 гр.

2 гр.

1 гр.

2

гр.

В пищеводе

0

0

0

0

0

0

1

3

1

3

%

0

0

0

0

0

0

5%

15%

5%

15%

В желудке

0

2

1

3

0

2

3

1

4

8

%

0

10%

5%

15%

0

10%

15%

5%

20%

40%

В 12-ПК и луковице 12-ПК

0

1

1

2

0

0

0

2

1

5

%

0

5%

5%

10%

0

0

0

10%

5%

25%

В первой группе больных в 5% (таб.12) случаях встречались точечные эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, в 15% случаях эрозии не уточнялись. Во второй группе больных наиболее часто встречались геморрагические эрозии в желудке - в 10% и полипоидные в 10%, в 12-перстной кишке и ее луковице (в 5%), включая эрозивный гастрит, эрозивный бульбит, эрозивный дуоденит, смешанные эрозивные поражения и эрозивно- язвенные поражения. По размерам в первой группе больных в желудке преобладали мелкие эрозии: у 1 человек из 4 (25%), включая эрозивный гастрит, смешанные эрозивные поражения и эрозивно-язвенные поражения. В 12- перстной кишке и её луковице во первой группе мелкие эрозии до 0,5 см у 2см не встречались. Во второй группе больных с наибольшей частотой встречались точечные эрозии в желудке, у 4 человек из 8 (50%) и в 12-перстной кишке, её луковице - в 40% случаев. Во 2-ой группе пациентов по размерам в желудке наиболее распространёнными оказались мелкие эрозии до 0,5 см у 5 из 8 человек (в 62,5% случаев).

По месту расположения эрозий наблюдалась следующая картина, представленная в таблице 13

Таблица 13

Месторасположение эрозий в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке и её луковице у больных 3 и 4 стадии ХБП

Группы

Месторасположение эрозий

пищевод

желудок

12-ПК

с/ 3

н/3

с/3 + н/3

абд. отд.

все го

ант. отд.

тело

ант + тело

преп. зона

все го

луковица

12-ПК

всего

Первая группа

0

1

0

0

1

1

0

3

0

4

0

1

1

%

0

100%

0

0

100%

25%

0

75%

0

100%

100%

0%

100%

Вторая

группа

1

2

0

0

3

3

1

4

0

8

3

2

5

%

33,3%

66,7%

0

0

100%

50%

12,5%

37,5%

0

100%

60%

40%

100%

Примечание: с/3 - средняя треть; н/3 - нижняя треть; абд.отд. -абдоминальный отдел; ант.отд.- антральный отдел;

Во второй группе по сравнению с первой группой наблюдения эрозивные процессы носят наиболее распространённый характер в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишки. Во второй группе в пищеводе эрозии выявлялись в с/3 и н/3, в первой группе эрозии встречались только в н/3 пищевода. Во первой группе пациентов в желудке эрозии наиболее часто встречались одновременно в 2-х отделах: антруме и теле желудка - в 75% случаев, в то время, как во 2-ой группе наблюдения эта локализация наблюдалась в 37,5% случаев и наиболее распространённым оказалось месторасположение эрозий в антральном отделе желудка (50%). В 12-перстной кишке в обеих группах эрозии чаще встречались в луковице 12-перстной кишки.

Эрозивно-язвенное, язвенное поражения во второй группе встречались несколько чаще, чем в первой группе наблюдения и язвы были большими по размерам.

У пациентов, имеющих эрозивные или эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при различных стадиях ХБП, сохраняются похожие тенденции в лидирующих жалобах и данных объективного осмотра. Отличие состоит в том, что некоторые жалобы, такие, как пониженный аппетит, снижение массы тела, боли в животе, метеоризм, встречаются меньше при 3 стадии ХБП. При осмотре болезненность в эпигастрии не всегда встречается у пациентов с эрозивными поражениями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при 3 стадии ХБП и возрастает у пациентов с 4 стадией ХБП, встречаясь у 30 и 50% соответственно.

Таким образом, поверхностные (катаральный гастрит, рефлюкс-эзофагит), эрозивные, эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела ЖКТ являются частой гастроэнтерологической патологией у больных с ХБП. Частота, распространённость этих поражений связаны со стадией ХБП.

У больных с ХБП эрозивные, эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела ЖКТ носят разнообразный характер, среди них ведущее место занимают эрозивный гастрит и смешанные эрозивные поражения.

Особенностью клинической картины у больных с поражением эзофагогастродуоденальной зоны у больных с 3 и 4 стадии ХБП является выраженность болевого эпигастрального синдрома менее, чем у половины больных и наличие частых диспепсических расстройств, связанных не только с патологией ЖКТ, но и с ХБП.

3.4 Н.ру1оri - инфекция у больных с 3 и 4 стадией ХБП

Для выявления Н.руlori - инфекции был использован метод ИФА для выявления суммарных антител к антигенам Н.руlоri в сыворотке крови.

Серологический метод ИФА с определением суммарных At в сыворотке крови к антигенам Н.ру1оri (с помощью тест-системы «Human») оказался информативным у пациентов с 3 и 4 стадии ХБП.

По результатам ИФА, позитивный результат на Н.ру1оri был выявлен у 10 из 17 пациентов с 3 стадией ХБП (у 58,8%), и у 12 из 18 пациентов с 4 стадией ХБП (у 66,6%). Данные результатов серологическогo метода ИФА по выявлению Ат к антигенам Н.ру1ori представлены в таблице 14.

Используя серологический метод исследования в 1-ой группе, к Н.ру1оri были выявлены у 10 из 17 человек (58,8%). Из них отрицательный результат был у 7 человек, сомнительный результат не был зафиксирован, слабо положительный был у 1 больного, положительный у 3 и преобладал сильно положительный результат на наличие к Н.рylori у 6 (у 3 человек - титры составили 1/80, у 1 пациентов - 1/160, у 2 человек - 1 /320) человек.

У больных во второй группе антитела к Н.ру1оri были выявлены у 12 из 18 человек (66,6%). Из них отрицательный результат был у 6 человек, сомнительный и слабо положительный результат не был выявлен, положительный был у 4 и так же преобладал сильно положительный результат на наличие к Н.рylori у 8 (у 1 человек - титры составили 1/80, у 4 пациентов - 1/160, у 3 человек - 1 /320) человек.

Таблица 14Данные результатов ИФА по выявлению At к Ag Н.ру1оri у больных с 3-4 стадией ХБП

Группы наблюдения

Титры Ат

Результат

Кол-во человек

ХБП 3 стадия

1:10

сомнительный

0

1:20

слабо положительный

1

1:40

положительный

3

1:80

сильно положительный

3

1:160

сильно положительный

1

1:320 и 1 >320

сильно положительный

2

-

отрицательный

7

Итого:

17

ХБП 4 стадия

1:10

сомнительный

0

1:20

слабо положительный

0

1:40

положительный

4

1:80

сильно положительный

1

1:160

сильно положительный

4

1:320 и 1 >320

сильно положительный

3

-

отрицательный

6

Итого:

18

При исследовании соотношения у больных эрозивно-язвенных и смешанных поражений верхнего отдела ЖКТ в зависимости от наличия и отсутствия в крови Н.рylori выявлены следующие данные (таб. 15): у 6 больных 3 стадии ХБП имелись эрозии различной локализации, у 1 больного язвенная болезнь и у 11 больных имелись смешанные поражения верхнего отдела ЖКТ без эрозий. Из них у 5 больных с эрозивно-язвенными поражениями и у 6 больных со смешанными поражениями верхнего отдела ЖКТ определили антитела на наличие Н.рylori. У 12 больных 4 стадии ХБП у которых имелись эрозивно-язвенные и у 15 смешанные поражения верхних отделов ЖКТ без эрозий, определили антитела на наличие Н.рylori.

Таблица 15 Изменения при ЭФГДС в зависимости от наличия Н.ру1оri в крови у больных с 3-4 стадии ХБП

Изменения при ЭФГДС

3 Стадия ХБП

n=17

4 Стадия ХБП

n=18

H.pylori “+”

Эрозивные, эрозивно- язвенные поражения ЖКТ.

5

12

Смешанные поражения ЖКТ без эрозий

6

15

H.pylori

“-”

Эрозивные, эрозивно- язвенные поражения ЖКТ.

1

4

Смешанные поражения ЖКТ без эрозий

5

3

3.5 Лечение больных 3 и 4 стадии ХБП

Лечение больных с поражением верхнего отдела ЖКТ у больных 3 и 4 стадии ХБП было комплексным, включающим в себя базисное лечение,

а также непосредственно лечение поражения верхнего отдела ЖКТ Базисное лечение включало диету (стол № 7) и медикаментозную терапию. Стол №7 включал ограничение соли до 3 г в сутки, белка до 1 г на 1 кг веса, жидкости до 600-800 мл в сутки. Медикаментозная терапия включала: гипотензивные препараты (нифекард 30 мг по 1 таб 2 или 3 раза в сутки ежедневно), диуретики (фуросемид 40 мг в сутки, утром натощак), энтеросорбенты (фильтрум-сти по 2 таб 3 раза в день, леспенефрил по 1 ч.л 3 раза в день), препараты железа (космофер 5,0 мл + 0,9%-200 мл натрий хлор №3, феррум-лек по 1 таб 2 раза в день), кишечный диализ (сорбит 100 мг+1 литр воды). Непосредственное лечение поражения верхнего отдела ЖКТ зависело от наличия или отсутствия АТ к Н.ру1оri в крови. У больных с наличием в крови АТ к Н.ру1оri была проведена эрадикационная терапия по следующей схеме: Пантопразол (нольпаза) по 20 мг х 2 раза в день за 30 минут до еды + амоксициллин по 1,0 гр х 2 раза в день после еды 10 дней + кларитромицин (фромилид) 500 мг х 2 раза в день после еды 10 дней, а также больным с дуоденогастральным рефлюксом желчи прокинетик- допрокин 10 мг х 3 раза в день. У больных с отсуствием АТ к Н.ру1оri был назначен пантопрозол (нольпаза) по 20 мг х 2 раза в день, больным с дуоденогастральным рефлюксом желчи прокинетик- допрокин 10 мг х 3 раза в день, а также больным с эрозиями дополнительно был назначен де-нол 360-480 мг в сутки в течение 4-8 недель.

Все пациенты лечение переносили хорошо, побочных явлений и осложнений не наблюдалось. Блок- схема комплексного лечения представлена на рисунке 4.

Рис.4 Блок-схема комплексного лечения больных с поражением верхнего отдела ЖКТ при 3 и 4 стадии ХБП.

3.6 Обоснование выбора схемы лечения при поражении эзофагогастродуоденальной зоны у больных с ХБП

Из обследованных пациентов у 4 из 40 пациентов ранее была выявлена следующая патология со стороны верхнего отдела ЖКТ: у 2 из этих 40 человек -- хронический гастрит, у 2 из 40 человек -- рефлюкс-эзофагит. Исследование на Н.руlori ранее не проводилось ни одному пациенту. 4 из 40 человек проводилось симптоматическое лечение ранитидином или омепразолом (омезом).

В группе пациентов с 3 стадией ХБП, у 2 из 20 были выявлены заболевания верхнего отдела ЖКТ в анамнезе, из них у 1 пациента ранее был выявлен хронический гастрит, у 1 пациента - рефлюкс- эзофагит Исследования на выявление Н.ру1оri не проводилось никому из пациентов. Двух пациентов лечили по схеме: омез + ранитидин. Все 20 пациентов на момент обследования предъявляли какие-либо жалобы со стороны желудочно- кишечного тракта, которые проанализированы в главе 3.1. У 7 из 20 человек были найдены эрозивные и язвенные поражения эзофагогастродуоденальной зоны. У 15 человек выявлен рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит, хронический гастродуоденит, постязвенная деформация луковицы, дуоденогастральный рефлюкс желчи. Необходимо отметит что у всех больных были смешанные поражения верхнего отдела ЖКТ. Наличие Н.ру1оri в крови найдено у 10 из 17 обследуемых. Из анамнеза установлено, что у 2 человек из 20 выявлены аллергические реакции на прием макролидов, у 2 из 20 человек - диспепсические расстройства на прием макролидов.

Больным с наличием в крови антител к Н.ру1оri (+) была выбрана следующая схема эрадикационной терапии:

Пантопразол (нольпаза) по 20 мг х 2 раза в день за 30 минут до еды + амоксициллин по 1,0 гр х 2 раза в день после еды 10 дней + кларитромицин (фромилид) 500 мг х 2 раза в день после еды 10 дней.

Данная схема была выбрана согласно рекомендациям 4 Маастрихтского соглашения (2011г.), где в качестве антибиотиков первой линии эрадикационной терапии рекомендуется применять амоксициллин и кларитромицин.

Больным с наличием дуоденогастрального рефлюкса желчи к основной схеме был добавлен домперидон (допрокин) по 10 мг х 3 раза в день за 10-15 минут до еды.

Пациентам с отсутствием в крови антител к Н.ру1оп «-» и поражением верхних отделов ЖКТ было назначено лечение: блокаторы протоновой помпы - пантопразол (нольпаза) в течение 4-8 недель. Больным с наличием эрозий добавляли препараты висмута - де-нол 360-480 мг в сутки в за 40 минут до еды течение 4 недель.

На момент обследования в обеих группах, состоящих из 40 человек, каждый из пациентов предъявлял какие-либо жалобы со стороны пищеварительной системы. У 27 из 40 пациентов были обнаружены эрозивные, эрозивно-язвенные, язвенные поражения эзофагогастродуоденальной зоны, у остальных 13 пациентов были обнаружены изменения со стороны верхнего отдела ЖКТ без эрозивных, эрозивно-язвенных поражений (это различные сочетания рефлюкс- эзофагита, хронического гастрита, хронического дуоденита, хронического гастродуоденита). Пациентов, у которых было выявлено наличие Н.ру1оri, лечили по известной эракационной схеме рекомендованной 4- Маастрихским консенсусом: пантопрозол по 20 мг х 2 раза в день за 30 минут до приема пищи, амоксициллин по 500мг 2 таб х 2 раза в день в течение 10 дней. По вышеуказанной схеме было пролечено из 22 человек с позитивным результатом на Н.ру1оri. Если у пациента был выявлен дуодено-гастральный рефлюкс, к лечению добавляли прием домперидона (допрокина) по 10 мг х 3 раза в день за 10-15 минут до еды на 3-4 недели. 1 пациент с наличием эрозивного поражения пищевода, желудка, 12-перстной кишки категорически отказался от предложенного лечения. Пациентам с наличием эрозивных поражений без участия H.pylori, назначалось следующее лечение: Ингибиторы протоновой помпы пантопрозол (нольпаза) - 40 мг в сутки в течение 4-8 недель и де-нол - 480 мг в сутки в течение 4-6 недель Пациентам, без эрозивных поражений верхнего отдела ЖКТ с клинической симптоматикой и выявленными хроническим гастритом, рефлюкс- эзофагитом, хроническим гастродуоденитом в различных сочетаниях назначалась симптоматическая терапия: пантопразол по 20 мг х 2 раза в день за 30 минут до еды в течении 4-6 недель.

3.7 Динамика клинической картины у больных 3 и 4 стадии ХБП в процессе лечения

После проведенного лечения на 11 день госпитализации больных клиническая картина при поражении верхнего отдела ЖКТ у больных с 3 и 4 стадии ХБП выглядела следующим образом. Жалобы пациентов до и после лечения со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов 3 и 4 стадии ХБП представлены в таблице 16.

Таблица 16

Жалобы со стороны ЖКТ до и после лечения у пациентов с ХБП

Предъявляемые жалобы

Группы наблюдения

3 стадия ХБП

4 стадия ХБП

до лечения п = 20

после лечения п = 14

до лечения п = 20

после лечения п = 16

Снижение аппетита

15

75%

10

71,4

18

90%

14

87,5%

Изжога

4

20%

0

0

6

30%

1

6,25

Отрыжка

4

20%

0

0

7

35%

1

6,25%

Тошнота

7

35%

3

21,4

13

65%

4

25%

Рвота

5

25%

0

0

9

45%

2

12,5%

Боли в эпигастрии

До еды

2

10%

0

0

4

20%

0

0

После еды

3

15%

0

0

4

20%

0

0

До и после еды

1

5%

0

0

2

10%

0

0

Примечание: динамика прослежена у 14 из 20 человек в 1-ой группе наблюдения и у 16 из 20 человек во 2-ой группе наблюдения.

Болевой эпигастральный синдром полностью исчез у всех пациентов 3 и 4 стадии ХБП. Изжога перестала беспокоить всех больных 3 стадии и оставаясь у 1 из 6 человек 4 стадии ХБП. От отрыжки избавились все больные 3 стадии ХБП, она осталась у 1 из 7 (6.25%) человек у больных 4 стадии ХБП. Тошнота -- одна из основных жалоб- перестала беспокоить 4 из 7 пациентов 3- стадии и 9 из 13 пациентов 4 стадии ХБП. По-видимому, такой процент пациентов, которых по-прежнему беспокоит тошнота, объясняется тем, что этот симптом связан не только с патологией желудочно-кишечного тракта, но и с уремической интоксикацией. Этой же причиной можно объяснить оставшееся снижение аппетита после лечения у 71, 4% пациентов (у 10 из 15 человек) 3 стадии и 87,5% пациентов (у 14 из 18 человек) 4 стадии ХБП. Остальные жалобы, такие, как расстройство стула, горечь во рту, чувство дискомфорта в правом подреберье, метеоризм, стали беспокоить меньшее количество пациентов, хотя эти перемены не столь разительны, так как эти жалобы, в основном, связаны не с патологией пищевода, желудка, 12-перстной кишки, а с патологией со стороны кишечника, печени, желчного пузыря: их количество уменьшилось, по-видимому, в связи с тем, что пациенты старались соблюдать диету и принимали прокинетик.

Таблица 17

Данные осмотра ЖКТ до и после лечения у пациентов ХБП

Данные осмотра ЖКТ

Группы наблюдения

3 Стадия ХБП

4 Стадия ХБП

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

n=20

%

n=14

%

n=20

%

n=16

%

Пониженное питание

15

75%

10

71,4%

18

90%

14

87,5%

Обложенность языка белым налетом

18

90%

11

78,5%

19

95%

13

81,2%

Бледность кожных покровов

4

20%

3

15%

8

40%

7

35%

Сухость кожных покровов

11

55%

6

42,8%

15

75%

10

62,5%

Болезненность в эпигастрии

10

50%

5

35,7%

14

70%

7

43,7%

Чувствительность по ходу кишечника

1

5%

0

0

2

10%

0

0

Чувствительность в правом подреберье

2

10%

1

7,1%

2

10%

1

6,25%

Увеличение печени

(на 1,5-2 см)

2

10%

1

7,1%

3

15%

2

12,5%

Асцит

1

5%

0

0

1

5%

0

0

Как видно из таблицы 17 динамике при объективном осмотре у пациентов обеих групп обложенность языка белым налётом уменьшилось у 7 человек из 18 у больных 3 стадии и у 6 из 19 человек 4 стадии ХБП. Сухость кожных покровов уменьшилось у 5 из 11 человек 3 стадии и у 5 из 15 человек 4 стадии ХБП. Болезненность в эпигастральной области уменьшилось у половины больных: у 5 из 10 человек 3 стадии и 7 человек из 14 4- стадии ХБП. Чувствительность по ходу кишечника и асцит исчез у всех больных 3 и 4 стадии ХБП. Чувствительность в правом подреберье уменьшилось у половины больных (у 1 из 2 больных) в обеих группах.

3.8 Динамика лабораторных показателей у больных 3 и 4 стадии ХБП в процессе лечения

После окончания 11 дневного стационарного лечения больных 3 и 4 стадии ХБП, при исследовании повторных лабораторных данных отмечена положительная динамика на фоне комплексной терапии (таблица 13): Гемоглобин достоверно повысился до 112,2±1,2 г/л, лейкоциты достоверно снизились до 7,0±0,8, сегментоядерные до 67,2±5,4, моноциты до 6,1±1,2, уровень СОЭ снизился до 13,4±2,6 (р<0,05) у больных 3 стадии ХБП.

У больных 4 стадии ХБП отмечена следующая динамика: Гемоглобин достоверно повысился до 108,2±1,2 г/л, лейкоциты достоверно снизились до 7,2±0,7, сегментоядерные до 65,3±5,4, моноциты до 5,8±1,2, уровень СОЭ снизился до 17,4±2,6 (р<0,05) у больных 4 стадии ХБП.

Таблица 18

Лабораторные показатели больных 3 и 4 стадии ХБП до и после лечения

Параметры

Группы наблюдения

3 - стадия

4- стадия

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Гемоглобин

101±10,6

112,2±1,2*

94±1,7

108,2±1,2 г/л*

Эритроциты

3,6±0,4

3,6±2,4

3,3±1,6

3,4±5,5

Лейкоциты

8,1±2,6

7,0±0,8

8,5±0,6

7,2±0,7

Эозинофилы

3,3±1,5

3,1±4,4

3,8±1,1

3,6±2,3

Палочкоядерные

5,3±0,2

5,1±0,6

5,2±1,3

5,1±1,2

Сегментоядерные

64,7±1,4

67,2±0,6

61,4±0,4

65,3±5,4

Лимфоциты

27±5,4

21±2,1

29±1,2

23±3,3

Моноциты

7,9±0,3

6,1±1,2

8,2±1,2

5,8±1,2

СОЭ

22,3±2,4

13,4±2,6*

25±6,7

17,4±2,6*

Примечание. Достоверность различия между группами *- р<0.05

При рассматривании результатов биохимических анализов крови у больных 3 стадии ХБП отмечалось достоверное снижение уровня мочевины до 12±5,6 ммоль/л, креатинина до 270±1,5 мкмоль/л, фибриногена до 3,1±0,5, а так же отмечалось удлинение ВСК крови до 4,1-6,3 мин.

У больных 4 стадии ХБП на фоне комплексной терапии, так же отмечалось снижение уровня мочевины до 17±3,4 ммоль/л, креатинина до 390±0,7 мкмоль/л, фибриногена до 3,9±3,1 г/л г/л который был значительно повышенным до лечения. Так же отмечалось удлинение ВСК крови до 5,2-7,0 мин. (Таблица 19)

Таблица 19

Биохимические анализы крови у больных 3 и 4 стадии ХБП до и после лечения

Параметры

Группы наблюдения

3 - стадия ХБП

4- стадия ХБП

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Мочевина

14±1,2

12±5,6*

17±3,4

15±0,8*

Креатинин

320±5,8

270±1,5*

440±2,7

390±0,7*

Общий белок

60,1±10,2

63±2,7

58,3±4,2

61±0,6

АЛТ

0,36±3,7

0,32±0,7

0,32±1,4

0,31±0,5

АСТ

0,29±0,02

0,26±1,7

0,29±0,08

0,27±1,2

Билирубин

10,3±1,3

9,1±0,4

8,8±0,9

8,0±2,8

Калий

4,4±2,7

4,0±1,4

4,6±7,2

4,2±3,1

Натрий

149±2,83

140±0,5

150±3,7

145±1,6

Фибриноген

4,5±3,3

3,1±0,5*

5,8±0,7

3,9±3,1*

ВСК

3,3-3,6

4,1-6,3

3,0-3,4

5,2-7,0

Примечание: *- достоверное различие с исходным показателем (р<0,05)

При исследовании общего анализа мочи у больных 3 стадии ХБП в динамике изменился следующим образом: протеинурия снизилась до 1,23±3,6 г/сут, а так же отмечается достоверное снижение количество лейкоцитов до 4,3±2,4 в п/зр, эритроцитов до 2,3±6,1 в п/зр, цилиндров до 1,2±0,5 в п/зр. При этом отмечается увеличение количество суточного диуреза до 1,7 л/сут. У больных 4 стадии ХБП так же отмечается положительная динамика: протеинурия снизилась до 1,40±5,6, лейкоциты снизились до 4,9±5,2 в п/зр, эритроциты снизились до 2,1±1,5 в п/зр, цилиндры снизились до 1,5±1,6 в п/зр. Суточный диурез увеличился до 2,01±4,5 л/сут (таб. 20).

Таблица 20

Общий анализ мочи у больных 3 и 4 стадии ХБП до и после лечения

Параметры

Группы наблюдения

3 Стадия ХБП

4 Стадия ХБП

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Протеинурия

1,60±0,08

1,23±3,6*

2,3±1,2

1,40±5,6*

Суточный диурез

1,5±0,03

1,7±0,8

1,3±0,07

2,01±4,5

Лейкоциты

5,5±0,2

4,3±2,4*

7,8±0,4

4,9±5,2*

Эритроциты

3,7±0,06

2,3±6,1

4,01±0,03

2,1±1,5

Цилиндры

1,6±0,7

1,2±0,5

1,8±0,2

1,5±1,6

Примечание: *- достоверное различие с исходным показателем (р<0,05)

3.9 Динамика ЭФГДС у больных с 3 и 4 стадии ХБП в процессе лечения

На 11 день госпитализации больных после завершения лечения больным 3 и 4 стадии ХБП была проведена повторная ЭГДФС. Как видно из таблицы 21 у больных 3 стадии ХБП после лечения прослежена положительная динамика: рефлюкс-эзофагит имелся у 2 из 8 пациентов(14,2%), катаральный гастрит имелся у 1 из 4 пациентов (7,14%), катаральный гастродуоденит имелся у 1 из 5 пациентов (7,14%), дуоденогастральный рефлюкс желчи имелся у 2 из 7 пациентов (14,2%). Эрозии различной локализации эпителизовались у 5 из 6, оставаясь лишь в желудке у 1 пациента(7,14%). Язва двенадцатиперстной кишки которая имелась у 1 пациента также эпителизовалась.

Таблица 21

№

Поражения пищевода, желудка, 12-перстной кишки при ЭФГДС

Группы наблюдения

3- Стадия ХБП

4- стадия ХБП

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

n=

20

%

n=14

n=20

%

n=

16

1.

Рефлюкс эзофагит

8

40%

2

14,2

11

55%

3

18,75

2.

Эрозивный эзофагит

1

5%

0

0

3

15%

0

0

3

Катаральный гастрит

4

20%

1

7,14%

7

35%

2

12,5%

4.

Эрозивный гастрит

2

10%

1

7,14%

6

30%

1

12,5%

5

Сочетанные катаральные поражения (гастродуоденит)

5

25%

1

7,14%

8

40%

2

12,5%

6

Сочетанные эрозивные поражения (гастродуоденит)

2

10%

1

7,14%

3

15%

1

6,25%

7

Эрозивный дуоденит

1

5%

0

0

5

25%

1

6,25%

8

Язвенная болезнь желудка

0

0

0

0

0

0

0

9

Язвенная болезнь 12ПК

1

5%

0

0

4

20%

0

0

10

Дуоденогастральный рефлюкс желчи

7

35%

2

14,2

13

65%

4

25%

Данные контрольной ЭГДФС у больных 3 и 4 стадии ХБП

Примечание: динамика прослежена у 14 из 20 человек у больных 3 стадии ХБП и у 16 из 20 человек 4 стадии ХБП.

После лечения у больных 4 стадии ХБП признаки рефлюкс-эзофагита сохранились у 3 из 11 пациента(18,75%), катарального гастрита у 2 из 7 (12,5%), катарального гастродуоденита у 2 из 8(12,5%), дуоденогастрального рефлюкса у 4 из 13 пациента (25%). Эрозивный эзофагит исчез у всех больных, эрозивный гастрит сохранился у 1 из 6 пациента, эрозивный гастродуоденит у 1 из 3, эрозивный дуоденит у 1 из 5 пациента, язва 12 перстной кишки эпителизовалась у всех больных.

3.10 Динамика титра антител к Н.Pylori у больных с 3 и 4 стадии ХБП после эрадикационой терапии

На 8-10 неделю после проведенной эрадикационной терапии у больных 3 и 4 стадии ХБП был проведен повторный анализ крови на наличие антител к инфекции H.Pylori (ИФА). До лечения H.Pylori был положительный у 10 из 17 больных 3 стадии ХБП, после проведенной эрадикационной терапии у 3 из 10 больных (таблица 22). Из них у 1 пациента титр снизился в 3 раза, у 1 пациента титр снизился незначительно, 1 пациента титр был на границе с нормой. Успех эрадикации составил 70%.

У больных 4 стадии ХБП после проведенной эрадикационной терапии у 8 больных из 12 титр H.Pylori снизился до нормы, оставаясь положительным у 4 больных. Из них у 2 пациентов титр снизился в 2 раза, у 1 пациента титр снизился незначительно, 1 пациента титр был на границе с нормой. Успех эрадикации составил 66,6% (таб. 23)

Таблица 22

Данные результатов ИФА в динамике по выявлению At к Ag Н.ру1оri у больных с 3-4 стадией ХБП

Группы наблюдения

Титры Ат

Результат

Кол-во человек

ХБП 3 стадия

1:10

сомнительный

0

1:20

слабо положительный

1

1:40

положительный

1

1:80

сильно положительный

1

1:160

сильно положительный

0

1:320 и 1 >320

сильно положительный

0

-

отрицательный

7

Итого:

10

ХБП 4 стадия

1:10

сомнительный

0

1:20

слабо положительный

1

1:40

положительный

2

1:80

сильно положительный

1

1:160

сильно положительный

0

1:320 и 1 >320

сильно положительный

0

-

отрицательный

8

Итого:

12

Таблица 23

Динамика H.Pylori у больных 3 и 4 стадии ХБП до и после лечения

H.Pylori

Группы наблюдения

3 стадия ХБП

4 стадия ХБП

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

n=17

%

n=10

%

n=18

%

n=12

%

Положительный «+»

10

58,8%

2

20%

12

66,6%

5

33,3%

Отрицательный«-»

7

41,2%

8

80%

6

33,4%

7

66,6%

Нами было замечено, что у пациентов с геморрагическими эрозиями удлинялся срок лечения до полного исчезновения эрозий. У больных 4 стадии ХБП у 3 человек, имеющих геморрагические эрозии в желудке, через 11 дней после лечения была выполнена контрольная ЭФГДС. У 2 из 3 пациентов эрозии в желудке и 12 ПК присутствовали, хотя эрадикация была достигнута. Было продолжено лечение ИПП и де-нолом до 8 недель. При контрольной ЭФГДС через 8 недель после начатого лечения эрозии исчезли полностью. Использование схем эрадикационной терапии в комплексной терапии у больных с поражением верхнего отдела ЖКТ, ассоциированного с Н.ру1оri, в сочетании с эрозивными, эрозивно-язвенными поражениями верхнего отдела ЖКТ приводит к достоверному исчезновению эрозий, язв в эзофагогастродуоденальной зоне, что указывает на роль Н.ру1оri в патогенезе эрозивных, эрозивно-язвенных поражений слизистой ЖКТ у больных с 3 и 4 стадии ХБП. При «-» результате на наличие Н.ру1оri в слизистой желудка и наличии эрозий в верхнем отделе ЖКТ у больных с 3 и 4 стадии ХБП эффективным оказалось использование ингибиторов протоновой помпы в сочетании с висмут-содержащими препаратами.

Таким образом, положительный эффект на заживление эрозивных, эрозивно-язвенных процессов в слизистой оболочке эзофагогастродуоденальной зоны и профилактику их осложнений оказывает комплексная терапия, включающая в себя лечение ХБП, посиндромное лечение проявлений ХБП и непосредственное лечение эрозий, язв.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронические болезни почек - это неуклонно прогрессирующие заболевания, приводящие к постепенному угасанию их функций. Наиболее частыми причинами ХБП являются гломерулонефрит, пиелонефрит, другие интерстициальные нефриты и диабетическая нефропатия, которая в некоторых странах, в частности США, выходит на одно из первых мест среди причин терминальной ХПН, требующей лечения гемодиализом.

В среднем в мире ХБП страдают около 150-200 человек на 1 млн населения. Так, в Российской Федерации отмечается частота ежегодного возникновения ХБП в 60-100 случаях, а в США - до 180-200 на 1 млн населения. Большинство авторов отмечают преобладание этого заболевания у мужчин в возрасте 20-45 лет.

При поздних стадиях ХБП поражаются практически все органы и системы. Наиболее часто у таких больных поражаются органы пищеварительной системы, что частично связано с высокой распространенностью в популяции заболеваний желудочно-кишечного тракта. При этом велико значение специфических уремических факторов. На сегодня четко доказано наличие функциональной связи между почками и органами пищеварения, которые принимают активное участие в компенсации нарушений азотистого обмена при хронической уремии. Такие органы пищеварения, как желудок, кишечник, слюнные железы, печень и поджелудочная железа, участвуют в подобных компенсаторных механизмах путем повышения экскреции азотистых продуктов, при этом подобный экстраренальный механизм компенсации начинает действовать еще до развития гиперазотемии. Наиболее часто и рано при ХБП поражается желудок, что определяется термином «нефрогенная гастропатия».

Актуальность настоящего исследования определяется высокой распространенностью поражения верхнего отдела ЖКТ у больных с ХБП, что приводит к ухудшению качества жизни таких больных, а при несвоевременном выявлении поражений эзофагогастродуоденальной области и к тяжелым осложнениям, угрожающим жизни.

Вопрос о частоте поражений верхнего отдела ЖКТ и распространённости H.pylori и её роли в возникновении этих поражений остается противоречивым [В.М. Ермоленко, 1982; R. Sotoude hmanesk, А. АН Asgari et al., 2003; A. Davenport, Т. Shallcross et al., 1991; D.Jaspersen, W.Fassbinder, P.Heinkell et al., 1995; O.Ozgur, S.Boyacioglu, M. Ozdogan et al., 1997].

Всё это обусловило необходимость проведения настоящего исследования.

В соответствии с поставленными целью и задачами нами было обследовано 40 больных с ХБП: 20 из них составили группу больных с 3 стадией ХБП, 20 пациентов с 4 стадией ХБП вошли во 2-ю группу наблюдения.

Средний возраст пациентов с 3 стадией ХБП составил 46,16 ±1,87 лет, средний возраст пациентов 4 стадии ХБП составил 49,0 ± 1,93 лет. Набор клинического материала производился в Республиканском нефрологическом центре при 3 клинике ТМА.

Всем больным, кроме общеклинических анализов, инструментальных исследований (ЭКГ, R-скопия грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, почек), проводилась ЭФГДС, иммунологический метод исследования- ИФА крови на наличие АТ к H.Pylori, а также для более тщательного выяснения жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, клинической картины заболевания со стороны ЖКТ был использован опросник (Сазонова Е.И., 2005).

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи программы «Statistica for Windows 6.0» и программы «Biostatistica» на персональном компьютере.

Ведущими жалобами у больных с 3 и 4 стадии ХБП, с поражением верхнего отдела ЖКТ были жалобы на снижение аппетита и жалоба на тошноту, причем более чем у половины пациентов тошнота не связана с приёмом пищи. Тошноту и снижение аппетита можно объяснить не только выявленной патологией со стороны ЖКТ, но и имеющейся у всех пациентов уремической интоксикацией в той или иной степени. Болевой эпигастральный синдром встречался менее, чем у половины больных с ХБП: у 50% больных с 3 стадии ХБП и у 30% больных в с 4 стадии ХБП. При осмотре пациентов с ХПН, имеющих поражения верхнего отдела ЖКТ, болезненность в эпигастральной области выявлялась редко: у 25% и 30% у больных 3 и 4 стадии ХБП.

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены