Усовершенствование обработки остаточной полости после эхинококкэктомии (Клиническое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискании академической степени магистра

Усовершенствование обработки остаточной полости после эхинококкэктомии (Клиническое исследование)

5А-720113 - Хирургия

Алимов Сухроб Усмонович

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Тешаев О.Р.

Ташкент - 2013

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1. Современные проблемы методов обработки остаточных полостей после эхинококкэктомии из печени (Обзор литературы)

1.1 Распространенность эхинококкоза

1.2 Диагностика эхинококкоза

1.3 Методы обработки остаточной полости после эхинококэктомии из печени

Глава 2. Материал и методы исследования (общая характеристика клинических материалов)

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методы гистологические исследования

2.3 Методика проведения опытов in vitro по изучению антипаразитарной активности «Экстракт чеснока жидкий»

2.3.1 Элементный и аминокислотный состав «Жидкий экстракт чеснока»

2.4 Методы исследования

Глава 3. Результаты исследование

3.1 Клинико-лабораторные методы исследования

3.2 Инструментальные методы исследования

3.3 Хирургическая тактика при эхинококкозе печени

3.4 Отдаленные результаты хирургического лечения больных эхинококкозом печени с применением антипаразитарного раствора «Жидкий экстракт чеснока»

Заключение

Список литературы

Список сокращений

ГКБ №1 - Городская клиническая больница №1 им. Абу-али ибн Сина

ТМА -Ташкентская Медицинская академия

УЗИ - Ультразвуковое исследование

КТ - Компьютерная томография

МЗ РУ - Министерство Здравоохранения республики Узбекистан

МРТ - Магнитно-резонансная томография

ТИП - Тонко игольная пункция

ЭК - Эхинококковая киста

ЖЭЧ «Жидкий экстракт чеснока»

ВОП - Врач общая практика

РЛА - Реакция латекс агглютинации

РНГА - Реакция непрямой гемагглютинации

Введение

полость эхинококкоз печень хирургический

Актуальность проблемы. Эхинококкоз, являющийся тяжелым паразитарным заболеванием, продолжает оставаться серьезной социально-медицинской проблемой во многих странах мира. Распространение паразита происходит не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения, что связано в значительной степени с санитарным состоянием и санитарной культурой населения. Выявляемость эхинококкоза наиболее высока в городах. В настоящее время отсутствует количественная оценка диагностических критериев и результатов хирургического лечения с использованием патогенетического подхода при эхинококковой болезни [15,55,93,104,146,176].

На сегодняшний день насущной проблемой эхинококкоза являются разработка рациональной ранней диагностической тактики, совершенствование методов хирургического лечения первичного, рецидивного и резидуального эхинококккоза, а также разработка новых антипаразитарных средств [13,28,33,55,103,120,127,135,144].

В основу лечения эхинококковой болезни входит хирургическое вмешательство. Больше всего распространены менее радикальные хирургические способы лечения, такие как закрытая и открытая эхинококкэктомия. Однако, техника их выполнения во многом остается противоречивой, в частности, недостаточно совершенны применяемые способы антипаразитарной обработки остаточной полости кист. Многочисленные случаи послеоперационных рецидивов заболевания свидетельствуют о недостаточной надежности используемых в хирургической практике средств для обеззараживания зародышевых элементов эхинококка (3-54% случаев) [52,89,121,135,146,155,176].

Высокая токсичность или недостаточная антипаразитарная активность применяемых противоэхинококковых агентов контактного действия диктует необходимость изыскания новых эффективных и безопасных средств для интраоперационного обеззараживания зародышевых элементов эхинококка печени и других органов.

Таким образом, вышеуказанным подтверждается актуальность изучения необходимость совершенствования способа обработки остаточных полостей после эхинококкэктомии из печени, что может оказать существенную помощь при решении конкретных вопросов современной тактики хирургического лечения больных.

Целью настоящего исследования явилось - улучшение результатов хирургического лечения эхинококкоза печени путем способов обработки остаточных полостей печени после эхинококкэктомии с препаратом «Жидкий экстракт чеснока».

Задачи исследования:

1.Изучить in vitro влияние нового антипаразитарного препарата «Жидкого экстракта чеснока» на эхинококковые сколексы и провести сравнительный анализ с существующими антипаразитарными агентами контактного действия.

2.Выявлять эффективности применение «Жидкого экстракта чеснока» для обработки эхинококковых кист при пункционными и оперативными лечения.

3. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных эхинококкозом, оперированных с применением «Жидкого экстракта чеснока». в качестве противоэхинококкового средства контактного действия.

Научная новизна исследования заключается в том, что спектр действия нового антипаразитарного препарата «Жидкий экстракт чеснока» на зародышевые элементы эхинококковых кисти проведен сравнительный анализ с существующими антипаразитарными агентами контактного действия. Установлены специфические деструктивные изменения зародышевых элементов эхинококка под влиянием известных агентов и раствора «Жидкий экстракт чеснока», гистологическим исследованием. Определена показания применение для обработки остаточных полостей после эхинококкэктомии препаратом «Жидкий экстракт чеснока». Определена оптимальная концентрация и время экспозиций нового антипаразитарного препарата «Жидкий экстракт чеснока» в клинике для обработки полости эхинококковых кист печени. Доказана и обоснована целесообразность интраоперационного применения «Жидкий экстракт чеснока» в качестве противоэхинококкового агента контактного действия. Установлено, что данный препарат оказывает в 98% случаев быстрое губительное действие на зародышевые элементы эхинококка в экспозиции 5+0,2 минут и не сопровождается побочным действием на организм больного, а также обеспечивает профилактику послеоперационных рецидивов.

Практическая ценность работы.

Выявленная антипаразитарная активность «Жидкий экстракт чеснока» в отношении всех типов зародышевых элементов эхинококкоза позволила разработать безопасный для больного метод надежного обезвреживания протосколексов, как непосредственно в паразитарной кисте, так и в остаточной полости после эхинококкэктомии, с целью профилактики послеоперационных рецидивов заболевания и исключить использование для этой цели высокотоксичных противоэхинококковых химических соединений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение «Экстракт чеснок жидкий» в условиях клинике оказывает губительное действие на протосколексы эхинококкоза печени в экспозиции 5 +0,2 минут.

2. Стенка фиброзной капсулы эхинококковой кисты непроницаема для раствора «Жидкий экстракт чеснока» в направлении изнутри к наруже, что исключает проникновение введенного внутрь паразитарной кисты данного раствора в окружающие органы тканей хозяина и следовательно его воздействие на данный организм.

3. В клинических условиях «Жидкий экстракт чеснока» проявляет антипаразитарную активность. Применение данного препарата по сравнению с другими используемыми гермицидами по разработанной методике при хирургическом лечении эхинококкоза печени безопасно для больного и обеспечивает надежную профилактику послеоперационных рецидивов заболевания.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который представлен 125 источниками литературы, из которых 175 отечественных и 58 иностранных. Работа содержит 12 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками. Считаю своим долгом выразить глубокую признательность и

благодарность:

- моему научному руководителю, доктору медицинских наук, профессору О.Р. Тешаеву за постоянную помощь в работе над диссертацией;

- заведующему кафедрой хирургических болезней для ВОП VII курса Ташкентской Медицинской Академии, без помощи выполнение данной работы было бы невозможным.

Глава 1. Современные проблемы методов обработки остаточных полостей после эхинококкэктомии из печени (Обзор литературы )

Эхинококковая болезнь до настоящего времени остается актуальной проблемой в медицине. Из-за трудности ранней диагностики, тяжелого клинического течения, нередко сопровождающегося смертью и огромного экономического ущерба, эта инвазия приобрела глобальную социально-медицинскую значимую на сегодняшний день проблему [6,8,19,34,84,120,127,147,159,172,221].

Не смотря на успехи в борьбе с эхинококкозом, еще остаются нерешенными аспекты его эпидемиологии, ранней диагностики, клиники, патогенеза течения заболевания, иммунитета и его химиотерапии. В связи с отсутствием стандартизированной методологии проведения исследования, лечения и борьбы с эхинококкозом службы здравоохранения не располагают достоверной информацией о проблеме эхинококкоза.

1.1 Распространенность эхинококкоза

Географическое распространение эхинококкоза является важным и малоизученным вопросом гельминтологии. Сведения о заболеваемости эхинококкозом на земном шаре весьма разноречивы. Это объясняется тем, что выявление эхинококкоза связано с трудностями диагностики, особенно на ранних стадиях развития, и главным образом связано с экономическим профилем стран и регионов - преимущественным развитием животноводства [35,172,241,262], низким уровнем социально-экономического развития общества и санитарной культуры населения этих стран и регионов . Узбекистан относится к одному из пяти существующих в мире эндемических очагов эхинококкоза. Если в середине 90-х годов в Республике по поводу эхинококка оперировались в год 1,5 тысяч человек то в последние годы количество ежегодно выполняемых операций достигло 5 тысяч [35,262]. Уровень заболеваемости за последние 10-15 лет мало изменился и составляет 5-8 человек на 10000 населения [35,262]. В СНГ эндемическими территориями являются Казахстан, Узбекистан, Кыргызстан, Туркмения, Азербайджан, Армения, Грузия, Молдавия, Украина и южные области России [10,43,52,83,119,124,144].

Рост заболеваемости объясняется уровнем и укладом жизни, экономического, санитарно- эпидемического состояния до и после периода нестабильности общественно-политической жизни в республике Распространенность заболевания среди людей прямо пропорциональна зараженности собак и сельскохозяйственных животных. При выяснении эпизодической ситуации эхинококкоза животных в Республике Узбекистан по данным Республиканской Ветеринарной Лаборатории заболеваемость регистрируется у всех видов сельскохозяйственных животных, кроме лошадей. За последнее 10 лет (1999-2009гг.) на мясокомбинатах и лабораториях ветеринарно- санитарных экспертиз колхозных рынков при гельминтологическом исследовании на эхинококкоз исследовано 18256 животных, поступающих из 38 хозяйств. При вскрытии исследованы паренхиматозные органы 8144 голов мелкого рогатого скота, 6679 крупного рогатого скота, 1601 свиней и 94 лошадей. Из числа обследованных овец и коз зараженными эхинококкозом оказались 1589 голов, что в среднем составляет 20,0%, экстенсивность инвазии (ЭИ) взрослых овец составила 20,5%, молодняка - 6,1%, коз - 17,6%. Инвазированность эхинококкозом всех исследованных овец, независимо от породы животных и зоны республики, с возрастом увеличивается. Последнее связано с постоянной реинвазией овец всех возрастных групп. Эхинококкоз крупного рогатого скота в республике не имеет повсеместного распространения. Так, из 48 исследованных хозяйств различных зон в 30 (62,5%) зарегистрирован эхинококкоз. Высокая зараженность животных эхинококкозом отмечено в межрайонных скотозаготовительных конторах и откормочных базах, где контакт с сельскими (бродячими) собаками значительно больше, чем на промышленных комплексах. В эпизоотологии эхинококкоза большую роль играют плотоядные животные. Проведены полные гельминтологические вскрытия кишечников 140 отловленных и отстрелянных плотоядных (120 собак, 4 шакалов). Установлено, что в распространении эхинококкоза из перечисленных плотоядных больше всего участвуют собаки. Инвазированность собак эхинококками составляет 15,2%. Эхинококкоз представляет значительную угрозу здоровью населения и резко снижает рентабельность животноводства [20,35,71]. Следовательно, эхинококкоз - проблема не только медицинская, но и социальная [19,35,71]. Анализ возрастного ценза заболевших эхинококкозом показал, что дети до 14 лет составили 7,8 % . Среди взрослого контингента 58,7% составляют лиц трудоспособного возраста (от 18 до 48 лет), тем самым эхинококкоз наносит огромный экономический ущерб обществу. Следует признать, что решающую роль в снижении и ликвидации эхинококкоза среди людей и домашних животных играют профилактические мероприятия.

1.2 Диагностика эхинококкоза

Ранняя диагностика эхинококкоза нередко представляет трудную задачу, что связано с отсутствием четкой симптоматики заболевания, особенно в раннем периоде его развития, при расположении кисты в глубине органа. Чаще всего больные обращаются за медицинской помощью, когда паразитарная киста достигает значительных размеров или имеются (также) ее осложнения, как нагноение, прорыв в желчные пути, брюшную и плевральную полости. В течение последних 50 лет единственным, надежным методом диагностики эхинококкоза оставалась кожно-аллергическая проба Кацони [15,25,56,62,73,78,91,116,122,164,194]. Попытки использовать в этих целях реакции связывания комплемента, преципитации [164, 217, 16 220], сколекс-преципитации скорее имеют историческое, чем практическое значение. Однако эти исследования привели к разработке и широкому внедрению в практику таких серологических тестов, как реакции латекс-агглютинации, непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа [129,130]. Положительной стороной этих реакций являются достаточная специфичность (от 65 до 98%), безопасность для обследуемых, возможность повторного обследования оперированных с целью контроля титра антител [275,276].

Возможность применения иммунологических реакций для диагностики ряда гельминтов обусловлена наличием специфических антител в сыворотке крови инвазированных хозяев, что установлено многочисленными исследованиями. До последнего времени одной из распространенных реакций для диагностики эхинококкоза служила внутрикожная аллергическая проба Кацони, предложенная еще в 1912 г. Многолетние наблюдения и данные литературы показали, что для реакции Кацони при эхинококкозе характерна относительная специфичность и чувствительность [36, 45,86].

Однако, недостаточно высокий процент положительных реакций у больных эхинококкозом, опасность развития анафилактического шока, особенно при повторной постановке пробы, отсутствие существенной диагностической ценности при рецидиве болезни, а также получение большого процента положительных результатов при многих заболеваниях значительно ограничивают применение реакции Кацони , снижают ее диагностическое значение и, следовательно, ее широкое применение в практике [26, 46,56, 79]. Поэтому в последние годы предложены и апробированы в клинической практике различные серологические реакции. Серологические реакции не вызывают каких- либо выраженных побочных осложнений и практически не имеют противопоказаний. Их можно использовать неоднократно и поэтому они особенно удобны и ценны для диагностического наблюдения за больными, а также для выявления рецидивов болезни. Среди различных серологических реакций, используемых в настоящее время для диагностики гельминтозов, большое значение имеет реакция агглютинации с адсорбированными антигенами. Данные литературы убедительно свидетельствуют, что реакция латекс- агглютинации (РЛА), проведенная на большом фактическом материале, зарекомендовала себя как наиболее эффективного и специфичного в качестве дифференциально-диагностического теста на эхинококкоз [35,43,47,136]. Так, РЛА дает положительную реакцию у больных эхинококкозом и альвеококкозом в 80-85% случаев. Процент неспецифичности этой реакции весьма незначителен (2-3%). Другим высокоэффективным и чувствительным серологическим методом является реакция непрямой гемагтлютинации (РИГА), впервые предложенная Y.A.Yarabeaiane, (1957) и Y.Y.Kaqan (1959). По данным литературы [44,47,66], реакция непрямой гемагглютинации в диагностике эхинококкоза характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью, а также простотой своего выполнения. Установлено, что чувствительность реакции латекс агглютинации довольно высока и составляет в среднем 83% [47, 89,135].

Однако, при постановке указанных реакции у больных эхинококкозом нередко имеет место ложноположительные результаты неспецифического характера [60, 67]. Кроме того, реакции латекс- агглютинации недостаточно чувствительны при использовании сывороток крови больных с одиночной легочной локализацией эхинококка. В последние годы как в нашей стране [19, 65], так и за рубежом опубликованы сообщения о возможности успешного применения реакции двойной диффузии в агаровом геле (РДДГ), как эффективного метода диагностики эхинококкоза. Метод весьма прост в исполнении, высоко чувствителен и специфичен. Чувствительность РДДГ достигает 84%, неспецифических реакций не наблюдается [19].

Новый этап развития хирургии эхинококкоза связан с разработкой более информативных средств диагностики - ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно- резонансной томографии (МРТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) [210,220]. Главным достоинством этих методов является то, что они позволяют диагностировать эхинококкоз в доклинической стадии, когда паразитарные кисты имеют небольшие размеры, что дает возможность выполнять органосохраняющие вмешательства с меньшим риском и большей эффективностью. Появление совершенно безопасного для больного метода - УЗИ, по своим разрешающим способностям практически не уступающего КТ, вывело его на одно из ведущих мест в диагностике эхинококкоза [8,13,251,282].

По данным различных авторов, информативность УЗИ при эхинококкозе печени зависит от стадии развития паразита (живой или погибший) и в среднем составляет не менее 90-97% [30,32,40,96,232].

Кроме того на достоверность УЗИ могут влиять как конституционные особенности больного, так и искажения, возникающие вследствие определенной специфики формирования изображения. Так, в ряде случаев качественному УЗИ препятствуют метеоризм, избыточная подкожно-жировая клетчатка, дефекты кожи в зоне сканирования, кости и пр. При УЗИ для эхинококковой кисты характерны 5 признаков: гипоэхогенное образование, гипоэхогенный ободок, дочерние кисты, симптом заднего усиления и двухконтурность стенки. Диагноз эхинококкоза правомочен, при сочетании двух и более признаков [32,69].

Дальнейшим шагом в улучшении диагностики эхинококкоза печени стало применение КТ, характеризующейся по сравнению с УЗИ панорамностью изображения, более высокой чувствительностью, превосходящей его при определенных локализациях, точностью дифференциальной и топической диагностики. КТ позволяет выявлять кисты при их диаметре до 5 мм, более эффективно дифференцировать "псевдосолидные" формы эхинококкоза от опухолей. Общая точность КТ диагностики при эхинококкозе, по данным литературы, превышает 95%. Важнейшим достоинством КТ является то, что она дает возможность объективно судить о размерах кист, их количестве и расположении в печени, взаимоотношении с сосудами и желчными протоками, оценивать стадию развития паразита, выявлять поражение эхинококкозом других органов. Эти данные имеют решающее значение при определении хирургического доступа, планировании вида операции, ее объема и предполагают возможные интраоперационные осложнения. [44,61].

Характерным для эхинококкоза при рентгенологическом исследовании или КТ являются симптом "мениска" или "полумесяца". Однако КТ сопряжена с рентгеновским облучением и является довольно дорогим исследованием. Анализируя мировой опыт, можно сделать вывод, что УЗИ превосходит рентгенологические методы в оценке стенок кисты, выявлении гидатидного песка, дочерних кист и отношения кисты к диафрагме. Преимуществом рентгенологических методов является обнаружение газа в кисте, кальциноза стенок и определение анатомического расположения кисты [44,251,273].

1.3 Методы обработки остаточной полости после эхинококэктомии из печени

Совершенствование методов хирургического лечения, а также профилактические мероприятия приводят к существенному уменьшению количества первичных форм эхинококковой болезни [15,27,46,63,64,69,113,115,118,221]. Однако, проблема лечения эхинококка, особенно множественных и осложненных форм остается актуальной, так как эффективный метод консервативного лечения эхинококка еще не разработан. До настоящего времени единственным, радикальным методом лечения этого заболевания

остается хирургический. Он не потеряет, очевидно своего значения даже при разработке эффективного паразитоцидного химиотерапевтического средства, так как гибель паразитарной кисты в результате консервативного лечения приводит к таким осложнениям, как нагноение, прорыв кисты, пролежень тканей обызвествленной кистой и др. [26,27,71,77,85,90,97,108,122,130,160 ].

Одномоментная закрытая эхинококкэктомия является наиболее сове ршенной из ранее предложенных методик оперативного лечения эхинококкоза. Особенностью предложенной автором операции является удаление паразитарной кисты без вскрытия ее полости, иссечение наиболее истонченной части стенки фиброзной капсулы и зашивание ее краев наглухо с подвертыванием внутрь краев разреза. Редко удается осуществить эхинококкэктомию без рассечения хитиновой оболочки (обычно производится при локализации кисты средней величины в легком или при краевом расположении ее в печени). Эхинококкэктомия с удалением кисты и фиброзной капсулы является самостоятельной операцией и ее не следует относить к "идеальной" эхинококкэктомии, так как фиброзная капсула не является элементом паразита. Несмотря на расширение в последнее время показаний к удалению фиброзной капсулы, по мнению ряда авторов, данный метод удаления фиброзной капсулы оправдан только при ее обызвествлении [5,19,58,74,123,128,219].

Удаление пораженного органа вместе с развивающейся в нем эхинококковой кистой является радикальным вмешательством, однако, показания к нему должны быть ограниченными, так как предпочтительнее является удаление кисты с сохранением органа и тем самым создание условий для регенерации паренхимы органа. Эхинококкэктомию вместе с пораженным органом чаще осуществляют при локализации кисты в селезенке и почках. После удаления паразитарной кисты и антипаразитарной обработки остаточной полости фиброзной капсулы, последнее можно закончить наружным дренированием толстой трубкой после частичного иссечения фиброзной капсулы. Этот момент целесообразно применять при нагноившихся кистах, создавая хороший отток из остаточной полости [15,29,65,88,120,126, 144,211].

Метод заполнения остаточной полости после эхинококкэктомии разнообразными пломбами, антисептиками, сальником на ножке не получили широкого применения [8,61,92,127,151,209].

После эхинококкэктомии осуществляется ликвидация остаточной полости. Однако, капитонаж остаточной полости печени бывает затруднен из-за плотности и неподатливости капсулы и не безопасен в связи с возможностью повреждения подлежащих крупных желчных и кровеносных сосудов. Вворачивание не иссеченного участка фиброзной капсулы внутрь остаточной полости и ушивание инвагинированных краев является наиболее простым и безопасным методом при поверхностно расположенных кистах. Несмотря на прогресс в хирургии за последнее десятилетие и совершенствование методик операций при эхинококковой болезни частота рецидивов заболевания не уменьшается и колеблется от 3 - 14% [9,15,16,30,38,42,51,52,135] до 22-45% [93,100,105,121,208].

Столь значительное колебание частоты рецидивов заболевания, по-видимому, объясняется отсутствием единого понятия рецидива эхинококковой болезни после хирургического лечения. В своих работах Гилевич М.Ю.,1983; Amman R.,1996; Алиев М.А.,1998 к рецидивам относят лишь те кисты, которые образовались в результате обсеменения протосколексами операционного поля или оставления дочерних пузырей в полости фиброзной капсулы паразита. По мнению И.Д.Даниляка, П.Я.Бухмана и Ю.С.Гилевича рецидив заболевания принимали кисты, оставшиеся незамеченными при первой операции. По данным И.Д.Наумова рецидив заболевания это любой возврат эхинококкоза после оперативного лечения, при котором, были удалены все кисты [101]. Вместе с тем кисты, оставшиеся незамеченными при первой операции, ряд авторов не считают рецидивом заболевания и относят к первично-множественной форме эхинококкоза [56,180].

В последние десятилетия хирургическому лечению эхинококкоза печени появилась альтернатива - чрезкожно чрезпеченочное дренирование эхинококковой кисты печени. Пункция эхинококковых кист печени проводилась издавна, но к сожалению, публикаций по этому поводу не было, а результаты осложнений не известны.

Первые публикации об успешных диагностических и лечебных чрезкожных пункциях и дренировании, под контролем УЗИ и рентгенконтроле, относятся к 1983 г [85,180]. В России впервые была произведена чрескожная пункция эхинококковой кисты печени [56,183]. Об успешном излечении эхинококковых кист сообщили и другие авторы.

До настоящего времени еще нет единой классификации рецидивов эхинококковой болезни. В литературе принято подразделять возврат заболевания на истинные и ложные рецидивы. При этом разные авторы трактуют эти понятия по разному. А.О. Османов, А.Т. Пулатов к истинным рецидивам относили заболевания, возникшие в результате обсеменения операционной раны или вызванные оставленными в полости фиброзной капсулы зародышевыми элементами, а к ложным - кисты, не замеченные во время первой операции [106,111].

А.АЛервинский, Амман Рэнд истинным рецидивом считают заболевание, возникшее в результате вторичной инвазии, а ложными - вследствие недостаточной радикальности выполненного хирургического вмешательства, оставшиеся незамеченными отдельные паразитарные кисты, обсеменение содержимым кисты поверхностей ткани и органов в результате нарушения техники операции, неполное обезвреживание зародышевых элементов эхинококка в грудной и брюшной полостях после спонтанного разрыва кисты [126,136]. Б.А.Акматов и А.З.Вафин предлагают подходить ко всем рецидивам как к ложным, реинвазию рассматривать не как истинный рецидив, а как самостоятельное заболевание, связанное с новым заражением и не имеющее отношение к первичному заражению [8,35]. Наряду с рецидивом заболевания предлагается выделять резидуальный эхинококкокоз, имеющее место в случаях, когда часть паразитарных кист преднамеренно оставляется для второго этапа операции ввиду распространенности процесса или внезапного развития тяжелых осложнений во время оперативного вмешательства (кровотечение, сердечная недостаточность и др) [138]. В своих работах Б.В.Петровский, О.Б.Милонов отмечают, что рецидивами эхинококкоза следует называть возврат характерного симптомокомплекса заболевания после перенесенного хирургического вмешательства вследствие его не радикальности, интраоперационнои или спонтанной диссеминации паразитарного процесса [122,144]. Вынужденно оставленные паразитарные кисты во время операции в связи с необходимостью этапного лечения следует называть резидуальным эхинококкозом. Реинвазия должна рассматриваться как самостоятельное заболевание. Выявление причин возникновения рецидивов эхинококковой

болезни является важным разделом этой проблемы. Исследования многих авторов показали, что при попадании протосколексов на операционную рану происходит имплантационное заражение и вторичные эхинококковые кисты развиваются уже после образования операционного рубца [111,112,179]. В свете современных данных, вопрос об этиологии рецидивов эхинококкоза получил дальнейшее развитие. Под сомнение было поставлено положение о том, что протосколексы являются основной причиной рецидивов [14,22,32,49,91].

Различные подходы к оперативному лечению эхинококкоза объяснялись отношением к возможности присутствия в толще фиброзной капсулы зародышевых элементов эхинококка. Одни авторы находили в толще фиброзной капсулы зародышевые элементы в виде заноз или свободных протосколексов в полости капсулы и на основании чего рекомендовали удаление паразитарной кисты вместе с фиброзной капсулой [1,8,100,132]. Другие отрицали возможность нахождения протосколексов в ней и проводили менее травматичные операции с оставлением фиброзной капсулы [10,25,38,65,130,163,248]. Однако, рецидивы заболевания наблюдались независимо от типа проведенной операции [6,24,48,61,105,146]. В своей работе А.А.Мовчун, А.Д. Тимошин, Г.Г. Чемисова провели комплексное исследование кутикулярной оболочки капсулы у 164 больных с эхинококкозом различной локализации на наличие зародышевых элементов эхинококка [100,127,271]. В результате проведенной работы авторы пришли к выводу, что у живого паразита кутикулярная оболочка является непроницаемой для протосколексов, в то время, как после гибели паразита происходит обсеменение полости фиброзной капсулы живыми протосколексами. На основании своих исследований авторы приходят к выводу, что при локализации кист в периферических частях органа при мертвой кисте более целесообразно - применение расширенных хирургических вмешательств с удалением фиброзной капсулы. Однако, большинство авторов отмечают, что на частоту возникновения рецидивов эхинококкоза влияет не метод операции, а тщательное ее выполнение [3,6,89,92,147,284].

Анализ данных литературы показывает, что независимо от метода оперативного вмешательства, наиболее важной задачей в проблеме профилактики рецидивов является предупреждение обсеменения зародышевыми элементами паразита окружающих органов и тканей больного. В практической хирургии чаще всего с целью защиты обсеменения содержимым пузырей эхинококка операционное поле изолируют марлевыми салфетками. Однако, не удается полностью изолировать данным методом операционное поле от содержимого кисты. Учитывая последнее, незначительное обсеменение чревато переноса инвазионного начала на другие участки операционного поля из-за загрязнения рук или инструментов, а при обильном излиянии гидатидной жидкости не исключается возможность проникновения зародышевых элементов через марлевые салфетки. Вопросы оптимального метода обработки остаточной полости фиброзной капсулы и способов ее закрытия для предотвращения образования в печени абсцессов, профилактики длительно функционирующих наружных гнойных свищей остаются открытыми для обсуждения. В комплекс мер профилактики рецидивов эхинококкоза важная роль отводится надежному интраоперационному обезвреживанию зародышевых элементов паразита (протосколексов, мелких дочерних кист). Необходимость обезвреживания может возникнуть на любом этапе операции, в особенности при перфорации кист с обсеменением органов и серозных полостей [3,15,62,103,273].

Большинство хирургов при удалении эхинококковой кисты прибегают к предварительному ее опорожнению. После удаления хитиновой оболочки стенки фиброзной капсулы подлежать антипаразитарной обработке. С давних времен были начаты поиски сколексоцидных препаратов для интраоперационного применения. В практике использованы 10% йодоформно-глицериновая эмульсия, 5-10% водные растворы формалина, 2,5-5% растворы формалина в глицерине , 5% настойка йода, эфир для наркоза, риванол в разведении 1:1000 и различные антибиотики [1,4,17,65,116,232]. Однако, предложенные агенты, как правило, не были подвергнуты серьезной экспериментальной проверке и большинство из них не нашло клинического применения ввиду низкой противопаразитарной активности или высокой токсичности для больного [13,21,118,201].

В нашей стране и за рубежом для интраоперационного обезвреживания зародышевых элементов эхинококка чаще всего используют растворы формалина различной концентрации (от 2-5 до 15-40%), 2-5% настойку йода , эфир для наркоза, 20% гипертонический раствор хлорида натрия, 3% раствор перекись водорода, нагретые до 70°С растворы антисептиков, а в последние годы 2-10% растворы цетримида (цетил-3-метил-бромид аммония). Цетримид, используемый в клиниках Ирана и Ирака, широкого применения в других странах не получил. Его биологическая активность и влияние на окружающие паразита ткани хозяина еще недостаточно исследованы [ 1,31,38,116,136,211 ].

Одним из существенных недостатков химических средств, применяемых для обезвреживания зародышевых элементов эхинококка является недостаточная их надежность, обусловленная снижением концентрации агента до неэффективной вследствие разведения тканевой жидкостью [39,59,91,132]. Имеются также сведения о невысокой эффективности формалина, используемого в качестве сколексоцида. По данным Ю.А.Волоха, после обработки содержимого эхинококковой кисты 3% раствором формалина в глицерине в течение 2-3 минут в 10 из 12 кист обнаружены живые протосколексы [42]. Кроме того, используемые в хирургической практике в качестве сколексоцидов - формалин, йод, эфир обладают выраженной токсичностью для больного [15,39,111,136,154,252].

По данным ряда авторов, после обработки полости фиброзной капсулы раствором формалина и настойкой йода чаще наблюдались такие послеоперационные осложнения, как пневмония и длительная гипертермия [1,9,42,59,116,264]. В работе многих авторов так же описаны случаи сердечной недостаточности и отека легких, особенно после вмешательства на органах дыхания. За рубежом при хирургическом лечении эхинококкоза для обезвреживания зародышевых элементов паразита используют более концентрированные растворы формалина (15-40%) в связи, с чем отравления больных наблюдается чаще и отмечаются несколько летальных исходов после применения формалина [5,19,20,31,40,43,61,89,228]. Наряду с недостатками формалина и йодной настойки следует отметить и способность этих агентов - вызывать аллергические реакции у больного, то обусловлено высокой проницаемостью стенки паразитарной кисты и фиброзной капсулы для этих средств, ответственной также за их токсичность и повреждающее действие на ткани больного [42,92,99,134]. Предложенные в последние годы методы обезвреживания зародышевых элементов эхинококка с помощью таких физических агентов, как термическое воздействие и ультразвук низкой частоты не получили достаточно широкого применения. Обработка остаточной полости фиброзной капсулы растворами антисептиков, нагретых до 60-70°С, предложенная Б.А.Акматовым, имеет ряд существенных недостатков [8]. Этот метод сопряжен с неудобством термостатирования и использования горячих растворов во время сложных полостных операций, особенно при множественных формах эхинококкоза, а также с возможностью получения ожогов органов и тканей оперируемого больного через тонкую фиброзную капсулу обезвреживаемых паразитарных кист. Метод лечения эхинококкоза с интраоперационным использованием ультразвука низкой частоты, разработанный Ю.З.Бирюковым, В.С.Моисеевым и Ф.П.Коваленко пригоден для обезвреживания гидатидных кист диаметром до 15 см, встречающихся чаще всего в легких [30]. Попытка использования ультразвука низкой частоты для антипаразитарной обработки остаточной полости печени и других органов брюшной полости была менее успешной. Это объясняется тем, что в брюшной полости лавроцисты эхинококка чаще

достигают больших размеров и имеют неправильную форму, в результате чего не всегда обеспечивается одно из основных условий губительного действия ультразвука на зародышевые элементы паразита - полное перемешивание жидкой фазы под влиянием этого агента [75]. Еще одним ограничением для использования ультразвука в хирургии эхинококкоза органов брюшной полости является неудобство подведения ультразвукового волновода к гидатидной кисте, при поддиафрагмальной локализации и глубоком внутриорганном расположении паразита. Использование других методов, как рентгеновские и кварцевые лучи, УВЧ, СО 2 лазера для интраоперационного обезвреживания зародышевых элементов эхинококка не получило широкого применения из-за отсутствия экспериментального обоснования [15,16,34,52,84,203].

Таким образом, несмотря на многочисленные работы направленные на профилактику хирургического лечения эхинококкоза, это заболевание широко распространено почти во всех странах мира. Это свидетельствует о том, что данная проблема является весьма серьезной и требует совершенствования методов обработки остаточной полости после эхинококкэктомии.

Глава 2. Материал и методы исследования (общая характеристика клинических материалов)

2.1 Клиническая характеристика больных

Клинический раздел работы включает результаты исследований и оперативного лечения в клинике хирургических болезней для ВОП VII-курсов ТМА (на базе ГКБ-№1) 50 больных с диагнозом эхинококкоз печени в возрасте от 18-72 лет. В истории болезни, амбулаторной карте были зафиксированы начало испытаний день операции и что больной добровольно согласился принимать испытуемые препараты.

Больные распределены на следующие группы :

1. Основная группа: 30 больных, у которых после эхинококкэктомии из печени остаточная полость была обработана препаратом «Жидкий экстракт чеснока».

2. В контрольную группу включены 20 больных, которые оперированы по традиционным и пункционным методам, у которых остаточная полость была обработана другими антипаразитарными препаратами 20% раствор гипертонический хлорида натрия. Всего исследованы 50 пациентов. Больные распределены по полу и возрасту

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

пол	Число больных		В с е г о
	Возраст в годах
	18-20	21-30	31-40	41-50	51-60	70, выше	Абс	%
м	А	1	7	8	3	1	1	21	42
	Б	1	1	4	2	1	-	9	18
ж	А	2	3	4	2	1	1	13	26
	Б	1	3	1	1	2	-	7	14
Всего	5	14	17	8	5	2	50	100

(А - основная группа больных; Б - контрольная группа больных)

 Изучены истории болезни 50 больных, из них мужчин - 30 (60%), женщин - 29 (40%). Данные таблицы показывают, что в исследуемой группе мужчин было больше, чем женщин.

Наибольшее количество поступивших больных эхинококкозом печени приходилось на возраст от 18 до 50 лет, что составили 43 (86%). Эти наблюдения совпадают с данными И.Я.Дейнека. По его исследованиям, эхинококкоз чаще встречается у людей в возрасте 16-40 лет.

Эта возрастная группа по нашим наблюдениям составила 70,8 %, а по данным литературы составляет 16,5%. При рассмотрении вопроса о распространенности эхинококкоза городской и сельской местностях получены следующие результаты.

Таблица 2. Распространенность эхинококкоза печени среди городского и сельского населения

Характер населения	Неосложненный эхинококкоз	Осложненный эхинококкоз	ВСЕГО
			абс.	в%
Городское	26	3	29	58
Сельское	19	2	21	42
ВСЕГО	45	5	50	100

Среди городского населения эхинококкоз печени отмечена в 1,3 раза больше по сравнению с сельским населением. Высокие цифры заболеваемости зависят от слабого развития и низкого уровня медицинского обслуживания, нерегулярного профилактического осмотра населения города, также из-за значительного наполнения в последние годы населения города жителями сельских районов. По характеру течения заболевания больные разделены на две группы: осложненное течение заболевания у 5(10%); неосложненное у 45(90%) больных.

Таблица 3. Виды осложнений эхинококкоза печени (n -50)

Характер осложненный	Число больных	В %
Обызвествление эхинококковой кисты	1	2
Нагноение эхинококковой кисти	3	6
Прорыв кисти в желчные протоки	1	2
В с е г о	5	10

Анализ характера осложнений эхинококкоза печени свидетельствует, что напряженные эхинококковые кисты печени являются одно из самых частых осложнений данного заболевания. Прорыв эхинококковой кисты печени является одним из самых тяжелых осложнений эхинококкоза, так как часто приводит к ухудшению состояния больного, а иногда и к смерти. Данная форма осложнения не встречалась. Обызвествленный эхинококкоз печени среди анализируемой группы из 50 больных встречался в 1 (2,0%) случаях. В литературе приводятся разноречивые данные по поводу частоты обызвествления эхинококковых кист печени: по Ф.Н.Наутову она наблюдалась у 4,7%, по С.Кречетову -у 4,8%, по Н.И.Махову - у 18,7%

Таблица 4. Классификация по Курбанбердиеву Н.К. (2004)

По происхождению	Распредиление больных	Число больных	В %
	Основная группа	Контролная группа
Первичный эхинококкоз печени	26	18	44	88
Резидуальный (рецидивный) эхинококк	4	2	6	12
В С Е Г О	30	20	50	100

Таблица 5.

По колличеству кист печени	Распредиление больных	Число больных	В %
	Основная группа	Контролная группа
Одиночная киста печени	19	13	32	64
Две кисты печени	8	3	11	22
Три кисты печени	3	4	7	14
Сочетанные поражения печени	-	-	-	-
В С Е Г О	30	20	50	100

Таблица 6.

По размерам кист (диаметр)	Распределение больных	Число больных	в %
	основная группа	контрольная группа
Кисты малые до 5 см (одиночные и множественные)	9	8	17	34
Кисты средние от 6 до 10 см	16	7	23	46
кисты большие 11-20 см	5	5	10	20
Гигантские кисты 21 см и более	-	-	-	-
В С Е Г О	30	20	50	100

Таблица 7. IV. По сегментарным локализациям кист

По долям локализациям кист	Распределение больных	Число больных	в %
	основная группа	контрольная группа
Левая доля	11	8	19	38
Правая доля	19	12	31	62
В С Е Г О	30	20	50	100

Локализация эхинококковых кист в правой доле в 1,6 раза чаще чем в левой. Отмечено преимущественное множественное поражение также и правой доли. Это обусловлено тем, что ветвь воротной вены отходящая, к правой половине печени имеет больший диаметр, чем левая, и является как бы продолжением основного ствола, по которому чаще всего и происходит занос зародыша паразита. У оперированных больных было удалены 10 (20%). паразитарных кист разного диаметра, которых было- более 20,0 см. Наиболее часто у больных встречались кисты диаметром 6,0-10,0см (в 46 % случаев). Удаление 10 (20%) кист проводили методом открытой и закрытой эхинококкэктомии с интраоперационным применением «Экстракт чеснока жидкий» для обезвреживания зародышевых элементов эхинококка, как в полости кисты, так и в остаточной полости фиброзной капсулы.

2.2 Методы гистологические исследования

Гистологические исследования были проведены с целью оценки выявляемости эхинококка путем совершенствования метода и изучения антипаразитарной «Экстракт чеснока жидкий» по сравнению с 20% раствор гипертонический хлорида натрия контактного действия. На патологоанатомической кафедре ТМА. Протосколексы Е. granulosus были получены из эхинококковых пузырей больных, оперированных по поводу гидатидозного эхинококкоза различной локализации. Эхинококковую жидкость, полученную из эхинококковых пузырей, после их пункции помещали в стерильные флаконы и к 40-55-й минуте получения доставляли в лабараторию кафедры патанатомия.

2.3 Методика проведения опытов in vitro по изучению антипаразитарной активности «Экстракт чеснока жидкий»

Жидкий экстракт чеснока - Очищенные дольки чеснока измельчают до пастообразного состояния. Измельченную массу взвешивают, помещают в сосуд, добавляют 95% этиловый спирт в соотношении 1:1, перемешивают и оставляют на 14 дней, после чего содержимое фильтруют. Фильтрат оставляют на 2 дня для осаждения балластных веществ, которые отделяют повторным фильтрованием.

Свойства. «Жидкий экстракт чеснока» представляет собой прозрачную жидкость желтого цвета со специфическим острым чесночным запахом и вкусом. Избирательно нарушает окислительно-восстановительные процессы в митохондриях гельминтов, угнетая усвоение глюкозы, нарушает синтез АТФ. А также препарат вызывает нарушение метаболизма, что тем самым ограничивает усвоение и снижаются митохондриальные реакции. Вследствие нарушения структуры митозклеток наступает истощение паразита, что приводит к параличу мускулатуры гельминтов.

Синонимы: Спиртовый экстракт чеснока, спэкгарлин.

Лекарственные формы: Во флаконах раствор, таблетки.

Условия хранения: В сухом, прохладном месте.

Срок годности: 2 года.

2.3.1 Элементный и аминокислотный состав «Жидкий экстракт чеснока»

В экстракте содержание более 70 элементов. Среди них жизненно важные - Fe, Ca, Co, Mg, Mn, Cu, Mo, Cr, Zn, условно важные - В, Y, Si, As

Аминокислоты : Glu (48,64)?Asp (29,7)?Ala (23,3)?Gly (23,1)?Leu (22,7)?Ser (14,5)?Arg (13,9)?Val (12,5)?Thr (9,6)?Lys (7,7)?Phe (6,1)?ile (5,6)?Pro (5,0)?His (4,6)? и т.д.

Протосколексы Е. qranulosus были получены из эхинококковых кистей 50 больного, оперированных в хирургических отделениях ГКБ №1 г. Ташкент по поводу эхинококкоза печени. В первой группе была произведена тонко игольная пункция (ТИП) под местной анестезией под контролем УЗИ через печеночную ткань, толщиной не менее 2-2.5см (во избежание попадания кистозной жидкости в брюшную полость), многократно замещая 50% эвакуируемой жидкости настойкой чеснока с экспозицией по 5 мин. После чего содержимое откачивалось и переносили в стерильные бактериологические чашки.

Во время операции из эхинококковых кист с помощью шприца пунктировали кисту с экспозицией по 5 мин постепенным замещением содержимого раствором «Жидкий экстракт чеснока», с целью антигельминтной обработки и предотвращения обсеменения брюшной полости. Затем отсасывали эхинококковую жидкость, После чего вскрывали полость, проводили эхинококэктомию и обработку остающейся части фиброзной капсулы раствором экстракт чеснока жидкий собирали сколексы с оставшейся жидкости и переносили в стерильные бактериологические чашки. Во второй группе В первой группе была произведена тонко игольная пункция (ТИП) под местной анестезией под контролем УЗИ через печеночную ткань, толщиной не менее 2-2.5см (во избежание попадания кистозной жидкости в брюшную полость), многократно замещая 50% эвакуируемой 20% гипертонический раствором хлорида натрия с экспозицией по 10 мин. После чего содержимое откачивалось и переносили в стерильные бактериологические чашки.

Во время операции из эхинококковых кист с помощью шприца пунктировали кисту с экспозицией по 10 мин постепенным замещением содержимого 20% гипертоническим раствором хлорида натрия, с целью антигельминтной обработки и предотвращения обсеменения брюшной полости. Затем отсасывали эхинококковую жидкость, После чего вскрывали полость, проводили эхинококэктомию и обработку остающейся части фиброзной капсулы раствором экстракт чеснока жидкий собирали сколексы с оставшейся жидкости и переносили в стерильные бактериологические чашки. На предметное стекло с лункой наливали 1-2 капли суспензии протосколексов и рассматривали под микроскопом МБС на наличие подвижных и 39 вывернутых протосколексов. На опытные предметные стекла к сколексам добавляли «Жидкий экстракт чеснока». Наблюдение осуществлялось в течениеопределенного времени. Сколексы в контрольных чашках до конца опыта оставались подвижными. Критериями жизнеспособности зародышевых элементов являлись: нормальное микроскопическое строение, подвижность протосколексов; их способность выворачиваться; и отсутствие окрашивания метиленовым синим в нативных препаратах. На опытных предметных стеклах отмечено полная гибель протосколексов под воздействием раствора «Жидкий экстракт чеснока» через 5+0,2 минут экспозиции. Под воздействие 20% гипертонический раствором хлорида натрия наблюдалось более длительное время гибели элементов эхинококка.

Таблица 8. Результаты изучения in vitro влияния обоех растворов на выживаемость зародышевых элементов эхинококка

Испытуемый агенты	Число опытов	Экспозиция (мин.) для Протосколексов	Экспозиция (мин.) для Ацефалоцист
Раствор «Жидкий экстракт чеснока»	30	3+0,2	5+0,2
20 % гипертонический раствор хлорида натрия	29	18+2,1	30+2,5

Рисунок 1. Влияние «Жидкий экстракт чеснока»на зародышевые элементы эхинококка. Полное разрушение сколексов (экспозиция 5+0,2 мин).

1 - полное разрушение элементов кисты

Уже в начале экспозиции с раствором «Жидкий экстракт чеснока» сколексы утрачивали характерную округлую или овальную форму и приобрели причудливые фестончатые очертания; паренхима их тела просветлялось, исчезали известковые тельца. По внешнему виду сколексы напоминали кристаллы. Выраженность указанных изменений находилось в прямой зависимости от экспозиции с агентом. Сравнительное исследование тонкой структуры интактных и обработанных раствором «Жидкий экстракт чеснока» сколексов с помощью электронной микроскопии показало, что под влиянием «Жидкий экстракт чеснока» в течение 5+0,2 минут поверхностный слой тегументных клеток полностью разрушается. Мышечные волокна под апикальной цитоплазмой теряют свое регулярное расположение, цитоплазма мышечных гликогензапасающих и тегументных клеток в её ядерной части, в значительной мере вакуолизируется. Нарушение поверхностного стициального слоя цитоплазмы тегумента имело необратимый характер.