Усовершенствование обработки остаточной полости после эхинококкэктомии (Клиническое исследование)

Рисунок 2. Влияние 20% гипертонический раствором хлорида натрия. Выраженная контрактура сколексов (экспозиция 20 мин).I - мертвые сколексы ; II - живые сколексы

Рисунок 3. Влияние раствора «Жидкий экстракт чеснока» на зародышевые элементы эхинококка. Полное разрушение поверхностной цитоплазмы клеток тегумента (экспозиция 5 +0,2 мин).

Обработка зародышевых элементов эхинококка 20 % гипертоническим раствором хлорида натрия в течение 15, 20 и 30 минут соответственно до 79,5% подавляла инвазивность протосколексов. Полученные данные позволяют рассматривать эти агенты в качестве перспективных, удобных и доступных средств для обеззараживания зародышевых элементов эхинококка. Основным недостатком, препятствующим их применению в качестве гермицидов при хирургическом лечении эхинококкоза, является возможность разведения тканевой жидкостью до неэффективных концентраций и очень длительная экспозиция обработки. По нашим наблюдениям напредметные стекла при наливании вышеуказанных гермицидов в течение 3-5 минут кроме бактериологической чашки с раствором «Жидкий экстракт чеснока» во всех других чашках обнаружены живые протосколексы. Кроме того используемые в хирургической практике в качестве антипаразитарных препаратов йод и эфир обладают выраженной токсичностью для больного.

По данным ряда авторов после обработки полости фиброзной капсулы настойкой йода чаще наблюдались такие послеоперационные осложнения, как пневмония и длительная гипертермия [1,9,43,59,117]. В работе многих авторов так же отмечены случаи сердечной недостаточности и отека легких, особенно после вмешательства на органах дыхания. Наряду с недостатками йодной настойки следует отметить и способность этого агента вызывать аллергические реакции у больного, что обусловлено высокой проницаемостью стенки паразитарной кисты и фиброзной капсулы для данного средства, ответственной также за ее токсичность и повреждающее действие на ткани больного [42,92,99,134]. Сравнительная оценка предложенных раннее и впервые выявленных нами агентов, губительных для зародышевых элементов эхинококка, показала, что наиболее перспективным антипаразитарным агентом контактного действия среди них является раствор «Жидкий экстракт чеснока». «Жидкий экстракт чеснока» гермицидная активность которого сохранялась на высоком уровне даже при значительном разведении препарата. Исходя из этого, раствор «Жидкий экстракт чеснока» был подвергнут расширенному экспериментальному исследованию. На микроскопическом уровне изучены морфологические изменения зародышевых элементов эхинококка под влиянием раствора «Жидкий экстракт чеснока». Под критериям жизнеспособности зародышевых элементов имелось ввиду их нормальное микроскопическое строение, подвижность , способность выворачиваться и отсутствие окрашивания метиленовым синим в нативных препаратах. Наиболее характерным действием являлась выраженная и продолжительная контрактура тела протосколексов, обусловленная на основании ультраструктурных исследований, осмотическим стрессом, губительным для апикальной цитоплазмы тегумента и модифицирующим свойства липидной фазы мембран других клеток паразита. В опытах in vitro установлена одинаковая гермицидная активность раствора «Жидкий экстракт чеснока» в отношении зародышевых элементов как альвеолярного, так и гидатидозного эхинококка. Выраженное губительное действие раствора «Жидкий экстракт чеснока» на все типы зародышевых элементов эхинококка, 98,0% случаев подтвержденное высокочувствительной пробой и отсутствие токсического действия этого препарата на организм при введении его в паразитарные кисты, позволили рекомендовать этот раствор для клинических испытаний в качестве эффективного и безопасного для больного сколексоцидного препарата контактного действия, при хирургическом лечении гидатидозного эхинококкоза с целью профилактики послеоперационных рецидивов заболевания.

2.4 Методы исследования

Всем больным до, после операции и пункции эхинококковых кист, а также при динамическом наблюдении в послеоперационном и пункционном периоде проводилось полное комплексное клиническое лабораторное и инструментальное обследование. В диагностике эхинококкоза печени использовались следующие диагностические тесты: клиническая симптоматика; клинико-биохимические методы; УЗИ; КТ;

Глава 3. Результаты исследование

Одна из причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения эхинококкоза печени является поздняя диагностика. Количество рецидивных и резидуальных эхинококков достигается до 53,6% случаев в послеоперационном периоде. Это обусловлено как отсутствием ранних и специфических проявлений заболевания, так и ограниченными диагностическими возможностями отдельных методов при различных локализациях и размерах эхинококковых кист печени. Следовательно, задачами совершенствования диагностики является поиск скрининговых или ориентировочных методов и создание системы комплексной уточненной диагностики.

3.1 Клинико-лабораторные методы исследования

Клиническая симптоматика исследуемых больных не отличалась какими-либо специфическими проявлениями. Чаще всего больные поступали с жалобами на боли в верхней половине живота и правом подреберье (57,2% больных). В 21,1% случаев отмечено чувство тяжести в правом подреберье. У больных с рецидивами заболевания чаще отмечалась бессимптомное течение заболевания (табл. 9).

Таблица 9. Характер и частота проявления симптомов у больных с эхинококкозом печени (п.50)

Данные вышеуказанной таблицы свидетельствуют, что характер и частота проявления симптомов у больных с эхинококкозом печени малозначимы при постановке диагноза. Нами была проведена оценка результатов исследования периферической крови всех больных, поступивших в отделение. При этом было обращено внимание на повышение эозинофила (19,4%), гемоглобина (18%) и лейкоцитов в 17,1% случаев. По нашим данным эозонофилия при осложненном и неосложненном эхинококкозе особого различия не имеет. При осложненном эхинококкозе эритроциты ниже 3,3 миллионов отмечено в 7,5% случаев, в то время при неосложненном не обнаружены.

При проведении биохимического анализа для уточнения функционального состояния печени учитывалось содержание билирубина, общего белка в сыворотке крови, активность ACT и АЛТ.

По нашим данным при эхинококкозе печени биохимический анализ крови чаще всего выявляет отклонение от нормы показателей содержания билирубина. Это наблюдается в 19,6% случаев. Все больные основной группы подвергнуты оперативному вмешательству.

3.2 Инструментальные методы исследования

В связи с отсутствием специфических клинических проявлений и лабораторных изменений в диагностике эхинококковых кист печени основную роль играли инструментальные методы исследования - УЗИ, рентгенография и КТ.

Ультразвуковое исследование - проводилось 50 больным. По нашим данным УЗИ позволило не только выявить эхинококковые кисты печени, но и определить стадию её развития. На УЗИ эхинококковая киста имела четко выраженные плотные, толщиной 2- 4мм стенки, определяемые по всему ее параметру. При этом для эхинококковой кисты характерна двухслойность строения стенки кисты, нехарактерная для всех других кистозных поражений печени. При погибшем паразите в просвете кисты четко определялась отслоившаяся либо на всем протяжении, либо фрагментально хитиновая оболочка кисты в виде линейных гиперэхогенных полос. Специфический признак паразитарного характера кисты - выявление дочерних и внучатых пузырей в полости кисты (рис. 4).

Рисунок 4. УЗИ печени (дочерние и внучатые пузыри).

Одним из информативных признаков осложненного эхинококкоза печени, на наш взгляд, является симптом «рыбьей чешуи» (рис.5). Реализация этого признака основано на том, что эхоструктура дочерних и внучатых эхинококковых пузырей визуализируется в виде образования, напоминающего рыбью чешую. Обнаружение этого признака является свидетельством многокамерного эхинококкоза.

Рисунок 5 Симптом «рыбьей чешуи» (уплощенная форма)

Как видно из представленного рисунка, этот элемент также отражается на эхограмме, проявляясь некоторым утолщением оболочек по краям и неровностью контуров. Причиной такой трактовки было отсутствие элементов сморщенных хитиновых оболочек дочерных кист, их слабая дифференциация на фоне контуров материнской кисты. Хитиновая оболочка дочерних и внучатых пузырей деформируется в результате сдавления.

Рисунок 6. УЗИ печени. Однокамерная эхинококковая киста печени с четкими и ровными краями.

Рисунок 7. УЗИ печени однокамерная эхинококковая киста правой доли печени.

Наиболее сложно было дифференцировать краевые, эхографически атипичные подозрительные на опухолевую природу образования печени. При этом определение характера внутрикистозных включений (дочерние кисты, перегородки и т.д.) облегчало дифференциальную диагностику. При отсутствии последних признаков возникала необходимость в дифференциальной диагностики эхинококковой кисты с другими образованиями печени. В этих случаях нами была применена КТ. исследований. Чувствительность УЗИ составляла 94,7 %.

Известно, что эхинококковая киста имеет сферообразную форму с четкими и ровными контурами. Сохранившаяся сферообразная форма кисты при увеличении кисты, при увеличении ее размеров свидетельствует о равномерном распределения давления, оказываемого на кисту. Вместе с тем по данным И.Н.Мадалиева, 1998, увеличение размеров кисты чревато трещинообразованием, которое при интрапеченочной локализации часто сопровождается изменением контуров, тем самым односторонним выпячиванием контуров кисты. УЗИ позволило судить о множественном характере эхинококкового поражения печени, определить сегментарную локализацию кисты, что является чрезвычайно важным для выбора операционного доступа.

Компьтерно-томографическое исследование. В последние годы наибольшее распространение получил сравнительно новый метод диагностики при эхинококкозе печени -- КТ, с помощью которого можно выявить очень тонкие структурные изменения органов, не прибегая к инвазивным методам исследования. Этот метод обладает большей разрешающей способностью по сравнению с УЗИ и сканированием печени, позволяет выявить очаговые образования размерами свыше 1 см (а иногда и меньше), причем глубина расположений очаговых образований не влияет на точность диагностики. Благодаря этому с помощью КТ удается установить наличие эхинококковых кист печени до 98% случаев. КТ нами выполнено у 7 больных. Показанием к проведению КТ у больных эхинококкозом печени служили: трудности дифференциальной диагностики; наличие множественного поражения печени или сочетанного эхинококкоза печени и других органов; уточнение топической диагностики при больших размерах эхинококковых кист.

Рисунок 8. КТ печени. Гигантская эхинококковая киста печени

Основными симптомами при КТ исследовании были: очаги низкой плотности (0-15 ед. Н), с четкими и ровными контурами; наличие хитиновой оболочки по периферии кисты, визуализация дочерних пузырей внутри материнской кисты, обызвествления в фиброзной капсуле.

Рентгенологические методы диагностики. Рентгенологические исследования занимала первое место в диагностике эхинококкоза печени. При этом применялись как обычные рентгенологические исследования, так и специальные рентгеноконтрастные исследования, для изучения топографических характеристик объемных образований печени, на основании изучения архитектоники сосудистой и билиарной структуры печени. Нами рентгенологические исследования грудной и брюшной полости при эхинококкозе печени выполнены у 34 больных. Большое внимание обращали на высокое стояния купола диафрагмы, ее дыхательной экскурсии, наличие выбухания в нем, а также поиск эхинококковой кисты легких. При рентгенографии распознавание эхинококкоза печени значительно упрощалась в случаях обызвествления фиброзной капсулы кисты. При левосторонней локализации больших эхинококковых кист печени косвенным признаком было смещение тени желудка влево. Немаловажное значение при диагностике эхинококковых кист имеет холангиография, что позволяет выявить сообщение между желчными путями и полостью паразитарной кисты, которое имеет место при прорывах последней в желчные протоки. Иногда это исследование выявляет смещение или дугообразное оттеснение внутрипеченочных желчных протоков, обусловленное паразитарной кистой, что позволяет обнаружить эхинококковые кисты, находящиеся в толще печени, которые до этого не могли быть выявлены при осмотре и пальпации органа. Нами пришлось выполнить в 1 случаях рентгеноконтрастное исследование желчных путей, что давало возможность контролировать пассаж контрастного вещества по желчевыводящим путям. У 1 больных с помощью этого метода выявлено сообщение эхинококковых кист с внутрипеченочными желчными протоками.

Таким образом, в результате исследования нами установлено, что при эхинококкозе печени клинические, биохимические и показатели крови изменяются незначительно. Следует отметить, что по данным клинико - лабораторных методов исследования невозможно судить о локализации и распространенности эхинококковых кист печени.

Анализируя результаты нашего УЗИ можно сделать ряд принципиальных выводов: этот метод должен быть первым этапом инструментального обследования больных с подозрением на эхинококкоз печени; метод неинвазивен, быстро выполним и не обременителен для больного; обладает высокой информативностью. Однако, надо отметить, что этот метод не дает точную 100%-ную информацию, поэтому для дифференциации и уточнения диагноза эхинококкоза печени считаем необходимым сочетание УЗИ, КТ.

Необходимость хирургического лечения эхинококкоза печени в первую очередь обусловлена отсутствием эффективных консервативных методов борьбы с внедрившимся паразитом. Кроме того, гибель последнего вовсе не является излечением, поскольку при этом чаще возникают опасность нагноения, прорыва или перфорации паразитарной кисты, что усложняет вмешательство, уменьшает его эффективность и нередко может угрожать жизни больного.

3.3 Хирургическая тактика при эхинококкозе печени

В зависимости от размеров эхинококковых кист и распространенности (по сегментам), стадии развития паразита (живой, погибший), характера осложнений (нагноение, прорыв в желчные протоки), состояния фиброзной капсулы (мягкая, плотная кальцинированная), отношения к крупным внутрипеченочным сосудам и нижней полой вене, а также тяжести состояния больных и сопутствующих заболеваний были применены:

Больным после установления диагноза госпитализировали и в течение суток они получали гемостатическую (раствор хлорида кальция 10%, 5% аминокапроновая кислота, дицинон), антиаллергическую терапию. 25(50%) больных основной группы и 15(30%) больных контрольной группы производилось чрескожная, чреспеченочная тонко игольная пункция (ТИП) эхиникоковой кисты печени, через печеночную паренхиму не менее 2 см толщины. Основная группа: 30 больных, у которых после эхинококэктомии из печени остаточная полость была обработана препаратом «Экстракт чеснока жидкий».

9 (18%) больным с малыми кистами (до 5см) тонко игольная пункция (ТИП) осуществлялась под местной анестезией под контролем УЗИ через печеночную ткань, толщиной не менее 2-2.5см (во избежание попадания кистозной жидкости в брюшную полость) , многократно замещая 50% эвакуируемой жидкости настойкой чеснока с экспозицией по 5 мин, что постепенно увеличивало концентрацию настойки чеснока. После чего содержимое откачивали, переносили в стерильные флаконы и к 40-55-й минуте получения доставляли в лабараторию кафедры патанатомии ТМА Больные, перенесшие тонкоигольную пункцию, через 1-2 дня выписывались на амбулаторное наблюдение с УЗИ контролем в динамике через 2,3,6,12,15 месяца.

16 (32%) больным с кистой средних размеров (от 6 до 10 см), применяли методику 2-х моментной пункции, т.е. сначала кисту пунктировали иглой «Шиба», наружным диаметром 0,6мм. Содержимое кисты постепенно отсасывали, замещая его раствором «Экстракт чеснока жидкий» с 5 минутной экспозиции. После чего содержимое откачивали и переносили в стерильные флаконы и к 40-55-й. Кисту пунктировали троакаром диаметром 4мм. Затем дренировали трубкой диаметром 3-3,5мм. Трубку фиксировали к коже. минуте получения доставляли в лабараторию кафедры патанатомии ТМА. Во всех случаях пункцию кисты (и при тонко игольной и пункции троакаром) осуществляли через печеночную ткань, толщиной не менее 2-2.5см, во избежание попадания кистозной жидкости в брюшную полость и ежедневно промывали раствором настойки чеснока. На 2-3 сутки начинают выделяться фрагменты хитиновой оболочки (процесс продолжается обычно 9-12 суток) и оставляли ее до полной облитерации полости, периодически промывая раствором настойки чеснока. Дренаж удаляли на 15-21 сутки, проводя УЗИ контроль через 2,3 дня и неделю, 6, 12, 15 месяцев. Обычно на месте кисты остается линейный рубец, который виден на УЗИ в виде белесоватой полоски шириной 2-Змм. или 1-1,5см. петрификат.

Контрольная группа: которые оперированы по традиционным и пункционным методам, у которых остаточная полость была обработана другими антипаразитарными препаратами 20% раствор гипертонический хлорида натрия.

7 (14%) больным с малыми кистами (до 5см) также призведана тонко игольная пункция (ТИП) осуществлялась под местной анестезией под контролем УЗИ через печеночную ткань, толщиной не менее 2-2.5см (во избежание попадания кистозной жидкости в брюшную полость) , многократно замещая 50% эвакуируемой жидкости 20% раствор гипертонический хлорида натрия с экспозицией по 15 мин. После чего содержимое откачивалось и переносили в стерильные флаконы и к 40-55-й минуте получения доставляли в лабараторию кафедры патанатомии ТМА. Больные, этой группе через 4-5 дня выписывались на амбулаторное наблюдение с УЗИ контролем в динамике в 2 , 3, 12,15 месяца.

5 (10%) больным с кистой средних размеров (от 6 до 10 см), применяли методику 2-х моментной пункции, т.е. сначала кисту пунктировали иглой «Шиба», наружным диаметром 0,6мм. Содержимое кисты постепенно отсасывали, замещая его раствором 20% раствор гипертонический хлорида натрия с 15 минутной экспозиции. После чего содержимое откачивали и переносили в стерильные флаконы и к 40-55-й. Кисту пунктировали троакаром диаметром 4мм. Затем дренировали трубкой диаметром 3-3,5мм. Трубку фиксировали к коже. минуте получения доставляли в лабараторию кафедры патанатомии ТМА . Во всех случаях пункцию кисты (и при тонко игольной и пункции троакаром) осуществляли через печеночную ткань, толщиной не менее 2-2.5см, во избежание попадания кистозной жидкости в брюшную полость и ежедневно промывали 20% гипертонический раствором хлорида натрия. На 6-7 сутки начинают выделяться фрагменты хитиновой оболочки (процесс продолжается обычно 15-20 суток) и оставляли ее до полной облитерации полости , периодически промывая 20% гипертонический раствором хлорида натрия. Дренаж удаляли на 25-30 сутки, проводя УЗИ контроль через 2,3 дня и неделю, 6, 12, 15 месяцев.

Больной Ш. 46 лет. (и.б.№4109), поступил 01.11.10 с жалобами на тупые постоянные боли в правом подреберье, горечь и сухость во рту, общую слабость и недомогание. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. На УЗИ в 5.6.8сегментах определяется однокамерная киста с размерами 52 х 64 мм. Со стороны общего анализа крови наблюдалась эозинофилия. Показатели биохимического анализа крови в пределах нормы. Рентгенография отмечает высокое стояние купола диафрагмы с права. Больному произведена тонко игольная пункция (ТИП) осуществлялась под местной анестезией с раствором 0,5 % новакаина под контролем УЗИ через печеночную ткань, многократно замещая 50% эвакуируемой жидкости настойкой чеснока с экспозицией по 5 мин, что постепенно увеличивало концентрацию настойки чеснока. После чего содержимое откачивалось и переносили в стерильные флаконы и к 40-55-й минуте получения доставляли в лабараторию кафедры патанатомии. Больной, через 2 дня выписывались на амбулаторное наблюдение с удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании ТМА. 3 и 8 месяцев после пункции состояние больного удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. На УЗИ какие-либо патологические образования нами не были обнаружены. Ткани печени восстановились полностью.

Анализ данного случая заболевания показывает, что разработанная нами методика обеззараживания зародышевых элементов эхинококка высокоэффективна и обеспечивает профилактику послеоперационных рецидивов.

Больным с традиционными хирургическими вмешательствами были применены:

- одномоментная эхинококкэктомия с ликвидацией полости методом капитонажа - закрытая эхинококкэктомия у 5 (50%) больных;

- резекция печени и перицистэктомия у 1 (10%) больных;

- одномоментная эхинококкэктомия, завершающаяся ее наружным дренированием - открытая эхинококэктомия у 4 (40%) больных.

Обезболивание при операциях по поводу эхинококкоза печени должно обеспечить спокойное проведение хирургического вмешательства независимо от продолжительности, травматичности, кровопотери и возможных осложнений. Все операции нами проводились под сбалансированной анестезией с исскуственной вентиляцией легких, обладающей несомненными преимуществами перед другими видами обезболивания. Успешное проведение операции в значительной степени зависит от правильно выбранного доступа, который нередко обусловливается стадией заболевания.

Таблица 10. Хирургические доступы при эхинококкэктомии из печени

Учитывая данные УЗИ и КТ о посегментной локализации эхинококковых кист, наиболее часто применялся доступ верхнесрединная апаротомия в 50%, косой в правом подреберье 10 % случаев. Косой в правом подреберье применяли преимущественно при кистах, располагающихся в зоне YII и YIII сегментов. Торакофренолапаротомия была нами применена лишь в 40% случаев, когда эхинококковые кисты правой доли печени располагались поддиафрагмально в проекции YIII сегмента печени. Ниже, в таблице 11, приведены виды выполненных оперативных вмешательств при эхинококкозе печени.

Таблица 11. Характер выполненных оперативных вмешательств при эхинококкозе печени.

Название хирургического вмешательства при эхинококкозе должно отображать не только метод удаления паразитарной кисты, но и способ ликвидации остаточной полости. Нами производилась открытая эхинококкэктомия с дренированием остаточной полости, что составляла 3 (30%) случаев. Открытая эхинококкэктомия в основном была произведена больным с осложненными формами эхинококкоза. В последние годы в связи с накоплением опыта оперативных вмешательств возросло число резекций печени. Показаниями к ней служили множественные расположенные рядом кисты, наличие полного обызвествления, краевое расположение кист. Такая операция нами была произведена 1 (10%) больным. Всего удалено 10 паразитарных кист различного диаметра. Большинство удаленных кист было диаметром более 11,0 см.

Больным основной группы с традиционными хирургическими вмешательствами произведено удаление кист методом открытой и закрытой эхинококкэктомии, с интраоперационным применением «Жидкий экстракт чеснока» для обеззараживания зародышевых элементов эхинококка, как в полости кисты, так и в остаточной полости фиброзной капсулы. Больным контрольной группы также произведено удаление кист выше указанными методом с интраоперационным применением 20% гипертонический раствором хлорида натрий для обеззараживания зародышевых элементов эхинококка, как в полости кисты, так и в остаточной полости фиброзной капсулы.

Рисунок 9. Метод интраоперационной обработки эхинококковой кисты печени.

1. Шприц с раствором «Экстракт чеснока жидкий»

2. Дренаж с иглой вставленной в полость кисты.

3. Эхинококковая киста.

4. Ткани печени.

5. Зажим.

Рисунок 10. Метод операции - перицистэктомия

I. Фиброзная капсула

П. Ткани печени

Рисунки 11-12. Закрытая эхинококкэктомия по методу Дельбе.

I -Салфетки помоченной «Экстракт чеснока жидкий» вокруг хинококковой кисты - с целью профилактики и обеззараживания содержимой кисты при ее вскрытии

II - полость кисты после обработки «Жидкий экстракт чеснока»

III- фиброзная капсула

- этапы закрытия полости кисты

Одномоментная эхинококкэктомия с полной ликвидацией остаточной полости при помощи капитонажа или ушиванием ее наглухо (закрытая эхинококкэктомия) выполнена в 6(60,7%) наблюдениях. Техника закрытой эхинококкэктомии была традиционной и состояла в вскрытии кисты, опорожнении ее содержимого и обработки полости одним из противоэхинококковых гермицидов с ушиванием остаточной полости наглухо методом капитонажа с использованием толстых кетгутовых нитей. Обработку остаточной полости осуществляли «Жидкий экстракт чеснока», при этом последний вводился вполость до вскрытия кисты сразу после ее опорожнения. Выступающий над поверхностью печени купол фиброзной капсулы иссекали. Это обеспечивало уменьшение остаточной полости и позволяло осуществлять капитонаж тонкими атравматическими швами на ограниченном участке или вообще не использовать его, ушивая только края раны, образовавшиеся после резекции выступающего участка фиброзной капсулы.

Рисунки 13-14. Этапы ликвидации остаточной полости эхинококковой кисты печени после обработки раствором «Жидкий экстракт чеснока»

Приведем клинический пример хирургического лечения эхинококкоза печени с применением раствора «Жидкий экстракт чеснока» для обеззараживания зародышевых элементов кисты.

Больной Н. 46 лет. (и.б.№4449), поступил 29.11.10 с жалобами на тупые постоянные боли в правом подреберье, горечь и сухость во рту, общую слабость и недомогание. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. На УЗИ в правой доли печени в проекции YII -YIII сегментов определяется напряженная киста размером 120 X 118мм. Со стороны общего анализа крови наблюдалась эозинофилия. Показатели биохимического анализа крови в пределах нормы. Рентгенография отмечает высокое стояние купола диафрагмы с права.

Рисунок 15. УЗИ больного H. Эхинококковая киста правой доли печени (VII-VIII сегмент)

Клинический диагноз: эхинококковая болезнь, эхинококковая киста правой доли печени (YII - YIII сегментов.).

Больной оперирован 01.12.10. Доступ Верхне-срединнаялапаратомия. Во время операции в правой доли печени в проекции YII - YIII сегментов обнаружена эхинококковая киста размером 15X18см. С целью профилактики диссеминации зародышевых элементов в брюшную полость, эхинококковая киста нами была ограничена тампонами, намоченными раствором «Жидкий экстракт чеснока», затем пункционной иглой электроотсосом из паразитарной кисты удалено около 800мл жидкого прозрачного и бесцветного содержимого. В полость кисты было введено примерно равное количество раствором «Жидкий экстракт чеснока» с экспозицией 5+0,2 мин. Через 5 минут раствор был удален из полости кисты электроотсосом и была выполнена эхинококэктомия. Остаточная полость фиброзной капсулы аналогично обработана раствором «Экстракт чеснока жидкий» 5+0,2 мин. Затем остаточная полость была ушита по методу Дельбе и дренирована двухпросветным дренажом.

Эффективность обеззараживания раствора «Экстракт чеснока жидкий» оценена путем микроскопического исследования содержимого эхинококковой кисты до и после введения и смывов из полости фиброзной капсулы после антипаразитарной обработки. В содержимом кисты до введения антипаразитарного раствора раствором «Жидкий экстракт чеснока» выявлено множество живых вывернутых протосколексов, имеющих нормальную структуру. После обработки данным раствором в содержимом кисты обнаружены лишь мертвые, разрушенные протосколексы и мелкие фрагменты хитиновой оболочки паразита. В послеоперационном периоде дренажная трубка из остаточной полости удалена после контрольного УЗИ (на 10-е сутки). Пациент выписан на 9-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через 3 и 8 месяцев после операции состояние больного удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. На УЗИ какие-либо патологические образования нами не были обнаружены. Ткани печени восстановились полностью.

Анализ данного случая заболевания показывает, что разработанная нами методика интраоперационного обеззараживания зародышевых элементов эхинококка высокоэффективна и обеспечивает профилактику послеоперационных рецидивов.

На первом этапе клинического применения метода обезвреживания зародышевых элементов эхинококка раствором «Жидкий экстракт чеснока», нами был проведен тщательный контроль эффективности обезвреживания путем микроскопии содержимого эхинококковых кист у 10 больных после операции. С этой целью исследовали пунктат, при которой наличие живых протосколексов не обнаружено.

Рисунок 16. Воздействие раствора «Жидкий экстракт чеснока» на зародышевые элементы эхинококка I - полное разрушение сколексов

Результатами контрольных исследований подтверждено губительное действие раствора «Жидкий экстракт чеснока» на исходно живые зародышевые элементы эхинококка и доказана пригодность этого соединения в качестве эффективного антипаразитарного средства контактного действия, что позволило исключить в дальнейшем микроскопический контроль эффективности антипаразитарной обработки. У всех 10 оперированных больных после обработки раствором «Жидкий экстракт чеснока» как единичных так и множественных гидатидных кист каких-либо побочных явлений и токсических проявлений (гипертермия, нарушение дыхания, сердечная недостаточность, изменения со стороны периферической крови и биохимии) нами не отмечено.

3.4 Отдаленные результаты хирургического лечения больных эхинококкозом печени с применением антипаразитарного раствора «Жидкий экстракт чеснока»

Нами изучены отдаленные результаты оперативного лечения эхинококкоза печени 46 пациентов в сроки от 2 месяцев до 1 год после пункционному и оперативному лечение (табл.12).

При основном группы обследовании у 26(%) больных не обнаружены признаки рецидива эхинококковой болезни.

Таблица 12. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с эхинококкозом печени

Двух больных подвергнуты повторному оперативному лечению по поводу резидуального эхинококкоза. При оперативном лечении установлено, что локализация выявленных эхинококковых кист не соответствовала паразитарным кистам, удаленным при предыдущем оперативном вмешательстве. Очевидно, что повторное возникновение заболевания у этих пациентов обусловлено ростом паразитарных кист, незамеченных во время предыдущей операции. Следовательно, выявленную при контрольном УЗИ и положительной реакции на эхиноаллерген инвазию нельзя рассматривать как рецидив заболевания. В двух случаях, возможно вследствие недостаточной эффективности или технически неполноценной обработки эхинококковых кист на месте предыдущей, (соответственно на том же месте), обнаружена киста, которую следует расценивать как рецидив.

Больная Д. 30 лет (и\б № 1102). Поступила 09.05.2012г. на контрольное обследование. В момент поступления жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. При УЗИ: в правой доли печени в проекции раннее перенесенной операции, других сегментах печени и органов брюшной полости каких-либо образований не обнаружено. Из анамнеза в 02.10.2010 года (и\б № 483) больная оперирована по поводу эхинококкоза правой доли печени. Произведена открытая эхинококкэктомия с интраоперационным «Жидкий экстракт чеснока» . Со стороны биохимического, общего анализа крови и мочи патология не выявлена. Больная на 3 сутки после контрольного обследования в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное наблюдение по месту жительства. Анализ наших клинических наблюдений позволяет заключить, что при неадекватной обработке антипаразитарным агентом полости кисты и остаточной полости фиброзной капсулы, основными причинами рецидива заболевания эхинококкоза являются:

- неполное удаление всех кист во время операции из-за затрудняющей

ревизии, ввиду чрезвычайно малых размеров паразитарных кист, не выявленных по данным интраоперационном УЗИ;

- обсеменение протосколексами и мелкими ацефалоцистами из материнской кисты окружающих серозных поверхностей органов и тканей больного во время открытой эхинококкэктомии является результатом, как технических ошибок хирурга, так и неэффективности антипаразитарной обработки полости фиброзной капсулы, в которой могут остаться зародышевые элементы эхинококка.

Проведенные нами клинические наблюдения подтвердили современное представление о том, что мероприятия по обеспечению радикального оперативного лечения и эффективной профилактики рецидивов эхинококкоза печени должны включать:

- комплексное дооперационное и интраоперационное обследование больного (выполнение клинико-лабораторных, УЗИ и КТ исследование), дающее информацию о количестве, размере и локализации кисты печени;

- эффективную антипаразитарную обработку раствором «Жидкий экстракт чеснока», содержимого паразитарной кисты и остаточной полости фиброзной капсулы (по разработанной нами метод) после эхинококкэктомии, обеспечивающую гибель зародышевых элементов паразита до 98% случаев.

Таким образом, выраженное губительное действие раствора «Жидкий экстракт чеснока» на все типы зародышевых элементов эхинококка (98% случаев) и его безопасность для больных при пункции ЭК и интраоперационном применении по разработанной нами методике обеспечивает возможность широкого использования этого соединения в практике хирургии эхинококкоза различной локализации, с целью профилактики послеоперационных рецидивов заболевания.

Нами также установлена безвредность раствора при обработке полости кисты и остаточной полости после эхинококкэктомии. Следовательно, результаты клинических наблюдений показали, что этот препарат не способен проникать через оболочки паразита и стенку фиброзной капсулы в направлении изнутри-кнаружи и оказывать токсическое действие на организм хозяина. Последнее обеспечивает широкое применение препарата в практике хирургии эхинококкоза.

Заключение

Эхинококкоз, является тяжелым паразитарным заболеванием, вызываемым личиночной стадией ленточного гельминта Echinococcus granulosus, которое характеризуется поражением жизненно важных органов и тяжелой органной и системной патологией. Заболевание широко распространено среди населения и домашних животных почти во всех странах мира и представляет серьезную социально- медицинскую проблему. Это объясняется тем, что выявление эхинококкоза связано с трудностями диагностики, особенно на ранних стадиях ее развития. Статистика до последнего времени базируется на данных больниц и патологоанатомических вскрытий, а не на результатах массовых обследований населения. По частоте поражения эхинококкоз печени занимает первое место, среди всех локализаций паразита (50-70%). В настоящее время отсутствует количественная оценка диагностических критериев и результатов хирургического лечения с использованием патогенетического подхода при эхинококковой болезни. На сегодняшний день насущной проблемой. Эхинококкоза являются разработка рациональной ранней диагностической- тактики, совершенствование методов хирургического лечения первичного, рецидивного и резидуального эхинококккоза, а также разработка новых антипаразитарных средств.

В основу лечения эхинококковой болезни входить хирургическое вмешательство. Однако, недостаточно совершенны применяемые способы антипаразитарной обработки остаточной полости кист, о чем свидетельствуют многочисленные случаи послеоперационных рецидивов заболевания 3-54% случаев. Учитывая последнее при хирургическом лечении эхинококкоза для профилактики послеоперационных рецидивов заболевания, велись поиски новых эффективных антипаразитарных препаратов контактного действия, способных за короткий период обезвреживать зародышевые элементы всех типов в процессе эхинококкэктомии. В последние годы в качестве новых антипаразитарных препаратов контактного действия предложены гипертонический раствор хлорида натрия в разных концентрациях, растворы антисептиков, раствор тиосульфата натрия, которые ввиду недостаточного экспериментального обоснования и слабого гермицидного действия пока еще не получили широкого применения. До настоящего времени в практике хирургического лечения эхинококкоза в связи с отсутствием эффективных и безопасных для больного антипаразитарных агентов продолжается применение формалина, спиртовой настойки йода, цетримида, несмотря на выраженные побочные действия этих агентов на организм больного. Эффективность этих гермицидных препаратов была подтверждена только в отношении протосколексов. Исходя из этого, нами была изучена (в 30 клинических опытах) выживаемость протосколексов и ацефалоцистов эхинококка под влиянием следующих агентов: раствор «Жидкий экстракт чеснока» и 20% гипертонического раствора хлорида натрия. Оценка показала, что 20% гипертонический раствор хлорида действие по отношении зародышевых элементов эхинококка в течение 20-30 и до 40 мин. экспозиции. Следовательно, не могут обеспечить надежную профилактику послеоперационных рецидивов эхинококкоза. Однако, эти методы не исключают другие осложнения, связанные с побочным действием используемых агентов, что ограничивает широкое их применение в хирургической практике. К существенным недостаткам средств следует отнести общее токсическое и местное повреждающее действие, возможность разведения концентрации агента тканевой жидкостью до неэффективной, а также ряд технических трудностей при практическом осуществлении методов ( соблюдение режима оптимальных условий гермицидного действия агентов: термостатирования, поддержание эффективных концентраций, оптимальной экспозиции и замедлительный процесс воздействия).

Однако , вышеуказанные агенты контактного действия несколько уступают раствору «Жидкий экстракт чеснока» по эффективности. Результаты клинического изучения антипаразитарной активности раствора «Экстракт чеснока жидкий» показали, что в данный раствор вызывает гибель всех протосколексов и ацефалистов в опытных пробах через 5+0,2 минут экспозиции. Чувствительность к раствору «Жидкий экстракт чеснока» протосколексов гидатидозного и альвеолярного эхинококка была одинаковой. Наряду с этим установлено, что при указанной концентрации и экспозиции раствор «Экстракт чеснока жидкий» способен в 98% случаев вызвать гибель не только ацефалоцистов, но и мелких дочерних кист эхинококка, содержащих зрелые протосколексы. Полученные нами результаты являлись основанием рекомендовать раствор «Жидкий экстракт чеснока» для клинических испытаний в качестве антипаразитарного средства контактного действия при хирургическом лечении гидатидозного и альвеолярного эхинококка с целью профилактики послеоперационных рецидивов заболевания.

Клиническая характеристика больных: в хирургических отделениях подвергнуты оперативному и пункционному лечению с применением антипаразитарного раствора «Жидкий экстракт чеснока» 30 больных эхинококкозом печени в возрасте от 18 до 72 лет. В контрольную группу включены 20 пациента, которые оперированы традиционными методами и пункционными лечения с эхинококковой кистой печени. По характеру течения заболевания больные разделены на две группы : с осложненным течением заболевания 5 (10%) и не осложненным 45 (90%) больных. У оперированных больных были удалены 10 паразитарных кист, которых было - от 11 до 20,0 см . Резекция печени и перицистэктомия в 1(10%) случаев. Удаление остальных 9 (90%) кист проводили методом открытой и закрытой эхинококэктомии с интраоперационным применением раствора «Жидкий экстракт чеснока» для обезвреживания зародышевых элементов эхинококка как в полости кисты, так и в остаточной полости фиброзной капсулы. Всем больным до операции, а также при динамическом наблюдении в послеоперационном периоде проводилось полное комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Гистологические исследования воздействия 20% гипертонического раствора хлорида натрия на зародышевые элементы эхинококковых кист выполнялись общепринятыми методами. Одна из причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения эхинококкоза печени является поздняя диагностика. Чаще всего больные поступали с жалобами на боли в верхней половине живота и правом подреберье (57,2% больных). В 21,1% случаев отмечено чувство тяжести в правом подреберье. У больных с рецидивами заболевания чаще отмечалось бессимптомное течение заболевания. При исследовании периферической крови отмечалась эозинофилия. Биохимический анализ крови чаще всего выявляет отклонение от нормы показателей содержания билирубина, которое наблюдалось в 19,6% случаев.

Пятеро больные основной группы подвергнуты оперативному вмешательству. Больным с традиционными хирургическими вмешательствами во время операции пунктировали кисту с постепенным замещением содержимого раствором «Жидкий экстракт чеснока», с целью антигельминтной обработки и предотвращения обсеменения брюшной полости. После чего вскрывали полость, проводили эхинококэктомию и обработку оставшей части фиброзной капсулы раствором «Жидкий экстракт чеснока ». 9 больным с малыми кистами была произведена ТИП под местной анестезией под контролем УЗИ через печеночную ткань, толщиной не менее 2-2.5см (во избежание попадания кистозной жидкости в брюшную полость), многократно замещая 50% эвакуируемой жидкости настойкой чеснока с экспозицией по 5 мин, что постепенно увеличивало концентрацию настойки чеснока. После чего содержимое откачивалось. Больные, перенесшие тонкоигольную пункцию, через 1-2 дня выписывались на амбулаторное наблюдение с УЗИ контролем. Анализ результатов через 1,3 месяца, 1 год показал, что у всех больных этой группы кисты облитерировались. На УЗИ обнаружены очаг фиброза диаметром 1-1.5см или петрификат. 16 (32%) больным с кистой средних размеров (от 6 до 10 см), применяли методику 2-х моментной пункции, т.е. сначала кисту пунктировали иглой «Шиба», наружным диаметром 0,6мм. Содержимое кисты постепенно отсасывали, замещая его раствором «Экстракт чеснока жидкий» с 5 минутной экспозиции. После чего содержимое откачивалось. Кисту пунктировали троакаром диаметром 4мм. Затем дренировали трубкой диаметром 3-3,5мм. Трубку фиксировали к коже. Во всех случаях пункцию кисты (и при тонко игольной и пункции троакаром) осуществляли через печеночную ткань, толщиной не менее 2-2.5см, во избежание попадания кистозной жидкости в брюшную полость и ежедневно промывали раствором настойки чеснока. На 2-3 сутки начинают выделяться фрагменты хитиновой оболочки (процесс продолжается обычно 9-12 суток) и дренажную трубку оставляли до полной облитерации полости, периодически промывая раствором настойки чеснока. Дренаж удаляли на 15-21 сутки, проводя УЗИ контроль через 2,3 дня и неделю, 6, 12, 15 месяцев. Обычно на месте кисты остается линейный рубец, который виден на УЗИ в виде белесоватой полоски шириной 2-Змм. или 1-1,5см. петрификат. У одного больного через 1 год наблюдалось нагноение остаточной полости, в связи с чем, произведена повторная пункция.

В контрольную группу включены 20 пациента, которые оперированы традиционными и пункционными методами лечения с эхинококковой кистой печени. Остаточная полость ЭК была обработана антипаразитарными препаратами 20% гипертонический раствор хлорида натрия 20 - 30 минутной экспозиции. Больные, этой группе через 5-7 дня выписывались на амбулаторное наблюдение. Дренаж удаляли на 25-30 сутки. УЗИ контроль в динамике через 1 , 6, месяца, 1, год. У двоих больных через 10 месяцев наблюдалось нагноение остаточной полости, в связи с чем, произведена повторная пункция. У одного больного формировались желчный свищ, которые через 8 месяцев произведено повторная оперативная вмешательство.

Таким образом, при сравнении результатов лечения больных основной и контрольной групп было выявлено что при использовании для промывания полости кисты раствора «Жидкий экстракт чеснока» сокрашает сроки лечения на 5-10дней. Так как при этом фрагментизация хитиновой оболочки наступает быстрее в результате ее разрушения и более ранней облитерации остаточной полости. Что в свою очередь приводит к сокращению сроков госпитализации и амбулаторного лечения больных. Ранним восстановлением трудоспособности больного на 5-10 дней, с уменьшением экономических затрат.

В диагностике эхинококковых кист печени основную роль играли инструментальные методы исследования - УЗИ, рентгенография, КТ. Ультразвуковое исследование - проводилось 50 больным. По нашим данным УЗИ позволило не только выявить эхинококковые кисты печени, но и определить стадию развития. При живом паразите эхинококковая киста имела четко выраженные плотные, толщиной 2- 4мм стенки, определяемые по всему ее параметру. При этом для эхинококковой кисты характерна двухслойность строения стенки кисты, нехарактерная для всех других кистозных поражений печени. При погибшем паразите в просвете кисты четко определялась отслоившаяся либо на всем протяжении, либо фрагментально хитиновая оболочка кисты в виде линейных гиперэхогенных полос. Специфический признак паразитарного характера кисты - выявление дочерних и внучатых пузырей в полости кисты. Наиболее сложно было дифференцировать краевые, эхографически атипичные подозрительные на опухолевую природу образования печени. При этом определение характера внутрикистозных включений (дочерние кисты, перегородки и. т.д.) облегчало дифференциальную диагностику. При отсутствии последних признаков возникала необходимость в дифференциальной диагностики эхинококковой кисты с другими образованиями печени. В этих случаях нами была применена КТ. Чувствительность УЗИ составляла 94,7 %. В последние годы наибольшее распространение получило КТ исследование, как метод диагностики при эхинококкозе печени, с помощью которого можно выявить очень тонкие структурные изменения органов, не прибегая к инвазивным методам исследования. Этот метод обладает большей разрешающей способностью по сравнению с УЗИ и сканированием печени, позволяет выявить очаговые

образования размерами свыше 1 см (а иногда и меньше), причем глубина расположений очаговых образований не влияет на точность диагностики. Благодаря этому с помощью КТ нами удалось установить наличие эхинококковых кист печени до 98% случаев. КТ нами выполнена у 7 больных. Показанием к проведению КТ у больных эхинококкозом печени служили: трудности дифференциальной диагностики, наличие множественного поражения печени или сочетанного эхинококкоза печени и других органов, уточнение топической диагностики при больших размерах эхинококковых кист. Основными симптомами при КТ исследовании были: очаги низкой плотности (0-15 ед. Н) с четкими и ровными контурами; наличие хитиновой оболочки по периферии кисты; визуализация дочерних пузырей внутри материнской кисты; обызвествление в фиброзной капсуле.

Обзорная рентгеноскопия органов грудной и брюшной полости при эхинококкозе печени выполнены у 34 больных. В основном большое внимание обращали на высокое стояние купола диафрагмы, наличие выбухания в нем. При рентгенографии распознавание эхинококкозапечени значительно упрощалось в случаях обызвествления фиброзной капсулы кисты. При левосторонней локализации больших эхинококковых кист печени косвенным признаком может быть смещение тени желудка в лево. Также немаловажное значение при диагностике эхинококковой кисты имеет интраоперационная холангиография, что позволяет выявить сообщение между желчными путями и полостью паразитарной кисты, которое имеет место при прорывах последней в желчные протоки. При операции нами пришлось выполнить в 1 случаях рентгеноконтрасное исследование желчных путей, что давало возможность контролировать пассаж контрастного вещества по желчевыводящим путям. У 1 больных с помощью этого метода выявлено сообщение эхинококковых кист с внутрипеченочными желчными протоками.

Таким образом, в результате исследования нами установлено, что при эхинококкозе печени клинические, биохимические показатели крови изменяются незначительно. Следует отметит, что по данным клинико - лабораторных методов исследования невозможно судить о локализации и распространенности эхинококковых кист печени. Анализируя результаты нашего УЗИ можно сделать ряд принципиальных выводов: этот метод должен быть первым этапом инструментального обследования больных с подозрением на эхинококкоз печени; метод неинвазивен; быстро выполним и не обременителен для больного; обладает высокой информативностью. Однако, надо отметить, что этот метод не дает точную 100%-ную информацию, поэтому для дифференциации и уточнения диагноза эхинококкоза печени считаем необходимым сочетание УЗИ, КТ, рентгенологических исследований. Необходимость хирургического лечения эхинококкоза печени в первую очередь обусловлена отсутствием эффективных консервативных методов борьбы с внедрившимся паразитом. Кроме того, гибель последнего вовсе не является излечением, поскольку при этом чаще возникают опасность нагноения, прорыва или перфорации паразитарной кисты, что усложняет вмешательство, уменьшает его эффективность и нередко может угрожать жизни больного.