Внутриутробные инфекции у новорожденных: клинико-иммунологические механизмы, критерии прогноза, лечение

4

Размещено на http://www.allbest.ru/

4

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК: 616-053.31-022-576.8.0773-08

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Внутриутробные инфекции у новорожденных: клинико-иммунологические механизмы, критерии прогноза, лечение

14.00.09 - Педиатрия,

14.00.36 - Аллергология и иммунология

доктора медицинских наук

Рахманкулова Зухра Жандаровна

Ташкент-2012

Работа выполнена в Ташкентском педиатрическом медицинском институте МЗ РУз и Институте иммунологии АН РУз.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Шамсиев Фазлитдин Сайфутдинович

доктор медицинских наук Камалов Зайнитдин Сайфутдинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Умарова Зухра Султановна

доктор медицинских наук, профессор Каримжанов Ильхам Асамович

доктор медицинских наук, профессор Бабаходжаев Сирожидин Насритдинович

Ведущая организация: Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова.

Защита состоится «____»___________2012г. в _________час на заседании Объединенного Специализированного Совета Д. 087.10.01 при Ташкентском педиатрическом медицинском институте МЗ РУз по адресу: 700140, г. Ташкент, ул. Богишамол, 223.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского педиатрического медицинского института.

Автореферат разослан «______»______________

Ученый секретарь

Специализированного cовета

доктор медицинских наук М. К. Шарипова

Резюмеси

внутриутробный инфекция новорожденный перинатальный

Таянч сўзлар: хомила ичи инфекцияси, герпесвирусли ва цитомегаловирусли инфекция, янги ту?илган ча?ало?лар, иммунитет, цитокинлар.

Тад?и?от объектлари: амалий жи?атдан со?лом янги ту?илган ча?ало?лар, герпесвирусли ва цитомегаловирусли янги ту?илганлар ва бир ёшгача бўлган болалар.

Ишнинг ма?сади: хомила ичи инфекцияли (ХИИ) янги ту?илган ча?ало?ларда клиник кўринишлар ва иммунопатогенетик механизмлар хусусиятини ўрганиш, шу асосида инфекция ривожланишининг башоратлаш мезонлари ва даволаш усулларини такомиллаштириш.

Тад?и?от методлари: клиник, иммунологик, биокимё, асбобли, статистик.

Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: ХИИ билан ту?илган ча?ало?ларда патологик жараён динамикасининг эрта ва кеч неонатал даврларда инфекциянинг иммунопатогенетик механизмлари, яъни иммунитетнинг ?ужайравий, гуморал бў?инлари, ялли?ланишга хос ва ?арши цитокинлар ми?дорининг дисбаланси, уларнинг ташхисий маълумотларининг клиник кўринишлар хусусиятлари билан ўзаро бо?ли?лиги ?а?ида янги маълумотлар олинди. Тад?и?отлар мажмуаси асосида со?лом янги ту?илган ча?ало?лар эрта ва кеч неонатал даврларида иммунитетнинг ушбу кўрсаткичлари ани?ланди. Янги ту?илган ча?ало?ларда, ХИИ инфекцияларнинг ?ар хил турларининг якка учраши ва уларнинг бирга учрашиши ?олатларида, эрта ва кеч неонатал даврлари клиник кечиш хусусиятларини, МНС ва гепатобилиар тизимлари зарарланишини, клиник-иммунологик ва нейровизуал усуллари мажмуаси асосида биринчи бор та??ослаш та?лили ?илинди. Иммунокоррегирловчи даволаш асослаб берилди.

Амалий а?амияти: ХИИ билан янги ту?илган ча?ало?ларда, иммун тизим ?олати, инфекциянинг клиник кўринишлари ривожланиши ва ча?ало?лик даврларига бо?ли?ликни ?исобга олган ?олда, илмий асосланган, дифференцирланган бевосита иммункоррегирлаш ва билвосита иммунотроп даволаш схемаси ишлаб чи?илди.

Татби? этиш даражаси ва и?тисодий самарадорлиги: тад?и?отлар асосида 4 услубий ?ўлланма чоп ?илинди, натижалари РИПедиатрияИАТМ бўлимлари, Фар?она вилояти ва Тошкент ша?ар перинатал марказлари, Тошкент вилояти «Она ва бола» маркази, РИИААГТМ ?арши филиали фаолиятига ва ЎзР ССВ ТошВМОИ тингловчилари ў?ув жараёнига татби? этилди.

?ўлланилиш со?аси: тиббиёт.

Резюме

диссертации Рахманкуловой З.Ж. на тему: «Внутриутробные инфекции у новорожденных: клинико-иммунологические механизмы, критерии прогноза, лечение» на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальностям 14.00.09-Педиатрия и 14.00.36-Аллергология и иммунология.

Ключевые слова: внутриутробные инфекции (ВУИ), герпесвирусная, цитомегаловирусная инфекция, новорожденные дети, иммунитет, цитокины.

Объекты исследования: практически здоровые новорожденные, новорожденные дети и дети первого года жизни с герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекцией.

Цель работы: изучить особенности клинических проявлений и механизмы иммунопатологических нарушений при внутриутробных инфекциях у новорожденных детей, на этой основе разработать прогностические критерии реализации инфекции и усовершенствовать методы лечения.

Методы исследования: клинические, иммунологические, биохими-ческие, инструментальные, статистические.

Полученные результаты и их новизна: получены новые данные о патогенетических механизмах у новорожденных детей с ВУИ в клеточном, гуморальном звеньях иммунитета, выявлен дисбаланс продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в динамике патологического процесса в раннем и позднем неонатальном периодах, изучена их диагностическая информативность во взаимосвязи с особенностями клинических проявлений. На основе комплексного исследования у здоровых новорожденных детей установлены значения этих показателей в раннем и позднем неонатальном периодах. Впервые на основе проведенного комплекса клинико-биохимических и нейровизуализирующих методов исследования проведен сравнительный анализ и установлены особенности клинического течения раннего и позднего неонатального периода, характер поражений ЦНС и гепатобилиарной системы у новорожденных детей в зависимости от видов внутриутробных инфекций и их сочетаний. Обоснована иммунокоррегирующая терапия.

Практическая значимость: разработаны научно обоснованные схемы дифференцированной непосредственной иммунокоррекции и иммуноопосредованной иммунотропной терапии с учетом состояния иммунного статуса, манифестации клинических проявлений инфекции и возрастного аспекта у новорожденных детей с ВУИ.

Степень внедрения и экономическая эффективность: результаты 4х методических рекомендаций внедрены в РСНПМЦ Педиатрии, Перинатальные центры г. Ташкента и Ферганской области, Центр «Мать и дитя» Ташкентской области, Филиал РСНПМЦ АиГ г. Карши и в учебный процесс слушателей ТашИУВ МЗ РУз.

Область применения: медицина.

Rezume

Thesis of Rakhmankulova Z.Zh. on the scientific degree competition of the doctor of medical sciences on specialities Pediatrics - 14.00.09 and 14.00.36- Allergology and Immunology - subject: "Intrauterine infection in infants: clinical and immunological mechanisms, criteria for prognosis and treatment"

Key words: intrauterine infection, herpes, cytomegalovirus infection, newborn infants, the immune system, cytokines.

Subjects of research: healthy infants, newborns and children of the first year of life with herpes virus and cytomegalovirus infection.

Purpose of work: тo investigate the features of clinical manifestations and immunopathological mechanisms of disorders of infants born with intrauterine infections, with further development of diagnostic and prognostic criteria for the infection, and improve methods of treatment.

Methods of research: сlinical, immunological, biochemical, instrumental, statistical.

The results obtained and their novelty: new data on immunopatogenetic mechanisms in newborn infants with IUI in cellular, humoral immunity, revealed an imbalance of proinflammatory and antiinflammatory cytokines during pathological process in the early and late neonatal periods, studied their diagnostic information content in relation to the peculiarities of clinical manifestations. On the basis of comprehensive study of healthy infants the complex of the immune status in the early and late neonatal periods were elaborated. On the basis of combined clinical, biochemical and imaging research methods and comparative analysis elaborated the features of the clinical course of early and late neonatal period, the nature of CNS lesions and the hepatobiliary system in newborn infants depending on the types of intrauterine infections and their combinations. Substantiated immunocorrective therapy.

Practical value: developed science-based schemes of the differentiated immunocorrection immunotropic therapy, taking into account the immune status, the manifestation of clinical infections and age aspects of newborn infants with IUI.

Degree of embed and economic efficitivity: according to research results there were published four methodological recommendations (guidelines) that are embedded in the work process of the Republic specialized scientific-practical medical center, Fergana region and Tashkent City Perinathal Centre, “Mother and Child” Centre of Tashkent region, Karshi branch of the Republic specialized scientific-practical medical center of Obstetrics and Gynecology, the teaching process for the students of TIAME MH RU.

Field of application: medicine.

Общая характеристика диссертации

Актуальность работы. Внутриутробные инфекции (ВУИ) на современном этапе являются одной из важнейших проблем акушерства и перинатологии (Дегтярева М.В., 2009; Шарипова М.К., 2009; Буданов П.В., Стрижаков А.Н., 2010; Gombos R., Howard J. et al., 2009; McCarthy FP at al., 2011).

В структуре антенатальной смертности вследствие ВУИ 27,2% приходится на вирусную инфекцию, 26,3% - на инфекцию смешанной этиологии и 17,5% - на бактериальную (Володин Н.Н., 2004; HollierL.M., 2007), и тенденция к увеличению летальности является выраженной, составляя 5,97% в год. (Pinillos-Pison R., Llorente-Cereza M.T., 2009). Характерной особенностью этиологического спектра ВУИ на современном этапе являются смешанные ассоциации, при этом значительно возросла роль цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции (Макаров О.В., 2007; Иванова В.В., 2008; Исамухамедова М.Т., 2011; Султанова З.О., 2011).

У плода и новорожденного наряду с острым процессом может наблюдаться длительная персистенция возбудителя с формированием латентного или медленно текущего хронического инфекционного процесса. В этой связи, ВУИ имеют большое значение в патогенезе многих патологических состояний, формирующихся в последующие годы жизни (Демина. Ю.А., 2006; Божбанбаева Н.С., 2010; Самодова О.В., 2010; Dollard S.C., 2007)

Персистирующий в организме беременной инфекционный агент вызывает ряд иммунопатологических процессов в системе мать-плацента-плод (Островская О.В., 2008; Максутова А.К., 2009; Ogawa H., 2007). Количественные и качественные расстройства иммунного реагирования, их глубина и продолжительность являются факторами, влияющими на течение и исход ВУИ.

Степень изученности проблемы. Вопросы диагностики, лечения и профилактики ВУИ до настоящего времени не изучены в достаточной мере, и, по-прежнему, остаются той частью современной перинатологии, которая требует всестороннего изучения (Jones C.A. et al., 2009; Baguero-Artigao F., 2009; Логунов О.В., 2007). Нет достоверных методов прогнозирования их реализации, что способствовало бы своевременному проведению профилактических и лечебных мероприятий (Камалитдинова Ш.М. и соавт., 2007; Линева О.И., 2004). Вместе с тем, несмотря на всестороннее изучение проблемы ВУИ, до настоящего времени, остаются не уточненными вопросы о воздействии вирусных агентов на иммунную систему новорожденных детей и формирование иммунного ответа (Кистенева Л.Б., 2009; Koch L.H., 2009). Не определены закономерности формирования патологических состояний при внутриутробном инфицировании в раннем и позднем неонатальном периоде.

Необходимо комплексное исследование и анализ показателей клеточного, гуморального, интерферонового и интерлейкинового звеньев иммунитета, изучение их взаимосвязи и диагностической информативности. Изучение характера становления иммунной системы, условий реализации инфекции, особенностей клинических проявлений ВУИ у новорожденных детей на современном этапе является основой разработки прогностических критериев и иммуномодулирующей терапии. Вышеизложенные обстоятельства определили актуальность и приоритетность данного исследования.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Исследования выполнялись в рамках бюджетных тем, финансируемых ГКНТ, по проекту фонда поддержки фундаментальных исследований АН РУз № 94 -08 «Механизмы клинико-иммунологических нарушений при внутриутробных инфекциях у новорожденных» (2008-2009); по исследовательскому проекту К-11-008 «Совершенствование современных методов профилактики и реабилитации новорожденных с внутриутробными инфекциями» (2009-2011), прикладному гранту ФПФИ № 51-10 «Механизмы иммуномодулирующего действия некоторых новых препаратов при вирусных инфекциях у матерей и их детей» (2010-2011)

Цель работы: изучить особенности клинических проявлений и механизмы иммунопатологических нарушений при внутриутробных инфекциях у новорожденных детей, разработать на этой основе прогностические критерии реализации инфекции и усовершенствовать методы лечения.

Задачи исследования:

1.Выявить наиболее значимые перинатальные факторы риска внутриутробного инфицирования у новорожденных детей.

2.Изучить особенности клинических проявлений внутриутробных инфекций у новорожденных в раннем и позднем неонатальном периодах.

3.Установить особенности характера перинатальных поражений ЦНС и гепато-билиарной системы у новорожденных с внутриутробными инфекциями.

4.Выявить особенности функционирования клеточного и гуморального звеньев иммунитета у новорожденных при внутриутробных инфекциях в раннем и позднем неонатальном периодах в сравнении со здоровыми детьми.

5.Оценить влияние внутриутробного инфицирования вирусами простого герпеса и цитомегаловирусом на состояние цитокинового профиля у новорожденных.

6. Разработать прогностические критерии реализации инфекции и на их основе дифференцированные подходы к иммунокоррекции.

Объект и предмет исследования. Обследованы 418 детей в возрасте от 0 до 1 года и их матери. Исследования проводились в РСПНМЦ акушерства и гинекологии, отделениях патологии новорожденных 5-ой городской детской больницы, городском медицинском детском консультативно-диагностическом центре в 2006-2010 гг. Иммунологические исследования были проведены в Институте иммунологии АН РУз. Предметом исследования явилось изучение механизмов клинико-иммунологических нарушений у новорожденных детей в раннем и позднем неонатальном периодах при ВУИ.

Методы исследования: клинические, иммунологические, молекулярно-биологический метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), серологические методы - иммуноферментный анализ (ИФА) на наличие специфических антител и определение индекса авидности (ИА) IgG антител, биохимические, инструментальные: нейросонография, ультразвуковая диагностика внутренних органов и статистические.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Сочетанные формы герпесвирусных инфекций достоверно увеличивают число неблагоприятных факторов на антенатальном и перинатальном этапе развития ребенка, что является важнейшей предпосылкой для возникновения дезадаптационных синдромов в раннем неонатальном периоде.

2.У новорожденных детей, особенно у недоношенных, в раннем неонатальном периоде, при внутриутробных герпесвирусных инфекциях иммунный ответ характеризуется значительным нарушением клеточного и врожденного иммунитета. В позднем неонатальном периоде наблюдается более глубокое нарушение клеточного иммунитета, что более выражено у недоношенных детей и при сочетанных инфекциях. В гуморальном звене иммунитета выявлено повышение антителопродуцирующих клеток у доношенных новорожденных в раннем и позднем, а у недоношенных детей в позднем неонатальном периоде.

3.Установленный дисбаланс уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов сохраняется в течение всего периода новорожденности и не зависит от сроков гестации, кроме г-ИФН, концентрация которого резко снижена у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде и является свидетельством поляризации иммунного ответа в сторону Тh2 типа.

4.Выявленный механизм иммунопатогенеза у новорожденных детей с герпесвирусными инфекциями способствует развитию различных полисистемных поражений в позднем неонатальном периоде, а также увеличивает заболеваемость на первом году жизни. Степень поражений и структура полиорганных нарушений, в частности, центральной нервной и гепато-билиарной систем более выражена при сочетанных формах ВУИ и коррелирует с показателями иммунной системы.

5.Разработанная научно обоснованная оптимальная схема иммунотерапии позволила получить выраженный клинический эффект и улучшение нарушенных параметров иммунитета в ближайшие сроки наблюдения.

Научная новизна. Впервые у новорожденных детей с ВУИ на основе проведенных иммунологических исследований выявлены патогенетические механизмы в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, установлен дисбаланс продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в динамике патологического процесса в раннем и позднем неонатальном периодах, изучена их диагностическая информативность во взаимосвязи с особенностями клинических проявлений.

Выявлено, что наиболее уязвимыми в иммунологическом отношении при ВУИ, являются недоношенные дети в течение всего периода новорожденности, а также новорожденные с сочетанными инфекциями. Указанные изменения способствуют угнетению иммунного ответа, обусловливающему у них широкий спектр перинатальной патологии.

На основе комплексного исследования здоровых новорожденных детей определены нормативные значения показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета, баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в раннем и позднем неонатальном периодах.

Впервые, на основе проведенного комплекса клинико-биохимических и нейровизуализирующих методов исследования проведен сравнительный анализ и установлены особенности клинического течения раннего и позднего неонатального периода, спектр патологических состояний и осложнений, характер поражений ЦНС и гепато-билиарной системы у новорожденных детей в зависимости от сроков гестации, видов внутриутробных инфекций и их сочетаний.

Разработаны научно обоснованные схемы дифференцированной иммунокоррекции и иммуноопосредованной терапии с учетом состояния иммунного статуса, манифестации клинических проявлений инфекции и возрастного аспекта у новорожденных детей с ВУИ.

Научная и практическая значимость результатов исследования. Полученные данные расширяют представления об иммунопатогенетических механизмах, происходящих при ВУИ у новорожденных детей в периоде новорожденности.

Детям, находящимся в отделениях патологии новорожденных, с учетом выявленных наиболее значимых анте- и интранатальных факторов риска внутриутробного инфицирования рекомендуется проведение комплексного обследования на предмет выявления инфекции методом ПЦР и методом ИФА с определением авидности выявленных IgG, а также определение IgG в парных сыворотках в динамике, что позволит осуществить своевременную диагностику.

Выявленные с помощью клинико-биохимических и нейровизуа-лизирующих методов исследования дизадаптационные синдромы в раннем неонатальном периоде и особенности течения позднего неонатального периода, характер поражений ЦНС и гепато-билиарной системы у новорожденных детей с ВУИ, особенно при сочетанных формах, могут способствовать своевременному выбору тактики лечения и реабилитации, а также уменьшению осложнений.

Полученные показатели клеточного, гуморального иммунитета и цитокинов у здоровых новорожденных детей в раннем и позднем неонатальном периоде могут быть использованы в практическом здравоохранении в качестве нормативных.

Установленные изменения иммунорегуляторного индекса и разработанные коэффициенты соотношений между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами могут быть использованы в качестве прогностических показателей риска реализации инфекции.

На основании клинических и иммунологических исследований доказано, что применение в комплексе терапии новорожденных детей с ВУИ иммунокоррекции приводит к повышению клинико-иммунологической эффективности лечения.

Реализация результатов. По результатам исследования изданы 4 методические рекомендации, которые внедрены в работу отделений РСНПМЦ Педиатрии, перинатальные центры г. Ташкента и Ферганской области, центра «Мать и дитя» Кибрайского района Ташкентской области, Каршинского филиала РСНПМЦ акушерства и гинекологии. Материалы работы внедрены в лекционный курс и семинары слушателей ТашИУВ МЗ РУз.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VI съезде педиатров Республики Узбекистан (Ташкент, 2009); научно-практической конференции «Клиническая иммунология, иммуногенетика - междисциплинарные проблемы» с международным участием, посвященной 25-летию института иммунологии АН РУз (Ташкент, 2010); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неонатологии. Совершенствование медицинской помощи новорожденным в амбулаторных и стационарных условиях» (Ташкент, 2011); ученых советах Института иммунологии АН РУз (Ташкент, 2009, 2010, 2011), Апробационном Совете ТашПМИ (Ташкент, 2011); Научном Семинаре Специализированного Совета при ТашПМИ (Ташкент, 2011).

Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 12 журнальных статей (5 из них за рубежом) и 29 тезисов (14 из них - за рубежом), 4 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 274 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрации: 59 таблиц, 17 рисунков, описание 5 клинических случаев из историй болезни. Библиографический указатель содержит 356 отечественных и зарубежных источников.

Основное содержание диссертации

Во введении обоснована актуальность и степень изученности проблемы; связь исследовательской работы с тематическими планами НИР; обоснованы цель и задачи исследования; основные положения, выносимые на защиту; научная новизна и практическая значимость для здравоохранения; апробация работы; структура и объем диссертации.

В первой главе «Обзор литературы» анализируется современное состояние проблемы по данным отечественной и зарубежной литературы, раскрываются вопросы распространенности ВУИ, их диагностики, клинических проявлений и лечения у детей.

Во второй главе изложены материал и методы исследования. Для решения поставленных задач обследовано 418 детей в возрасте от 0 до 1 года и их матерей. Основную группу составили 328 детей, родившихся с ВУИ, группу сравнения - 56, практически здоровых - 34 (15 новорожденных в раннем, 19 практически здоровых в позднем неонатальном периодах). В раннем неонатальном периоде обследовано 72 новорожденных ребенка, в позднем неонатальном периоде -300 и 46 детей - в катамнезе до 1 года. Проведено клинико-анамнестическое обследование всех матерей. Нами также у 90 женщин проведены диагностические (60) и иммунологические (30) исследования. Новорожденные, вошедшие в основное обследование, были рождены от матерей с герпесвирусными инфекциями (ЦМВ и ВПГ1/2).

Подтверждением диагноза внутриутробной инфекции служил комплекс клинико-лабораторных данных и результаты специфических методов исследования (иммуноферментного анализа, исследование в парных сыворотках, определение авидности антител и полимеразная цепная реакция). В зависимости от результатов комплексного обследования была сформирована когорта детей с ВУИ из 328 новорожденных (основная группа): с ВПГИ - 54, с ЦМВИ - 88, с ВПГИ и ЦМВИ - 102, с сочетанием 2х инфекций - 38, одна из которых герпесвирусная, вторая хламидиоз (либо уреамикоплазмоз, краснуха, токсоплазмоз) и с сочетанием 3-х и более инфекций - ЦМВИ, ВПГИ, хламидиоз (уреамикоплазмоз, краснуха, токсоплазмоз) - 46 новорожденных. Группа сравнения состояла из 56 новорожденных, госпитализированных в стационар с перинатальной патологией, но не имевших маркеров инфекций в виде специфических иммуноглобулинов класса М и G к антигенам ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоза, краснухи и других.

Диагноз ВУИ был выставлен согласно МКБ - 10: блок - инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (P 35 - P 39). Среди детей основной группы число доношенных новорожденных составило 57,01%, недоношенных - 42,99% .

Изучение становления иммунной системы в раннем и позднем неонатальном периодах проводилось у доношенных и недоношенных детей. Кроме того, обследована пуповинная кровь у 20 новорожденных детей, из них - у 10 доношенных новорожденных от здоровых матерей и у 10 доношенных новорожденных с различной патологией перинатального периода от матерей с ВУИ.

При обследовании здоровых и больных лиц учитывались данные ретроспективного анализа соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, результаты комплексного обследования, включающего традиционные клинико-лабораторные и биохимические исследования, иммунологические исследования, инструментальные исследования (рентгенография, нейросонография и ультразвуковое исследование внутренних органов).

Этиология возбудителя у детей и их матерей - специфические IgG и IgМ к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса, токсоплазмозу, краснухе, хламидиям и индекс авидности специфических IgG к ЦМВ и ВПГ определялись на аппарате Orgenics LTD (США) с использованием иммуноферментной тест-системы (Вектор Бест, по протоколам ВектоВПГ-1-2-IgG-авидность, ВектоЦМВ-IgG-авидность, Россия) в Научно-диагностическом центре Института иммунологии АН РУз (директор института - проф., д.м.н. Арипова Т.У.). Там же проводилась и полимеразная цепная реакция (качественная) на оборудовании HyBaid (США) с применением реактивов АмплиСенс (Россия).

Фенотип иммунокомпетентных клеток определяли с помощью моноклональных антител производства ООО Сорбент (Россия) по методу Залялиевой М.В. (2004). Содержание иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Manchini (1969г.) с использованием моноспецифических сывороток против IgA, IgM, IgG (Россия, институт микробиологии и иммунологии им. Гамалеи Н.Ф.). Концентрацию интерлейкинов и интерферонов (ИЛ-1в, ИЛ-4, ИЛ-8 и г-ИФН) в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест систем ООО «Цитокин» (СПб, НИИ Особо Чистых Биопрепаратов). Исследование показателей клеточного, гуморального иммунитета и цитокинов проводилось в лаборатории иммунорегуляции Института иммунологии АН РУз (заведующий лабораторией - д.м.н. Камалов З.С.). Общий объем проведенных иммунологических исследований составил 3858.

Клиническое обследование включало оценку особенностей соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, характера течения беременности и родов, оценку состояния здоровья матерей и новорожденных при рождении по шкале Апгар.

Биохимическое исследование крови включало определение общего содержания белка и белковых фракций, глюкозы, мочевины, креатинина, общего билирубина и его фракций, уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, калия, натрия, кальция и при необходимости протромбинового индекса. Все указанные показатели оценивались при рождении и в динамике всего периода наблюдения за новорожденными.

Нейросонография (НСГ) и УЗИ органов брюшной полости проводились в 5-й городской детской больнице при консультировании врачом Корниенко Л.П. Исследования выполнялись в режиме реального времени методом чрезродничкового ультразвукового сканирования головного мозга по стандартным сечениям во фронтальной и сагиттальной плоскостях на аппарате SONOSCOPE- 300 фирмы KRANSBUHLER с использованием датчиков 3,5 и 7,5 Мгц.

В лечении новорожденных с ЦМВИ и ВПГИ в качестве иммунокорригирующей терапии были использованы виферон и тимоптин.

Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета прикладных программ Excel 2007. Степень достоверности различий между группами оценивали по критерию t-Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при Р<0,05. Корреляционный анализ проводили по методу К.Спирмена и М. Кендэла.

В третьей главе приводится характеристика спектра выявленных внутриутробных инфекций, анализ их частоты и разнообразия среди женщин, а также анализ результатов лабораторно-диагностических тестов обследованных больных

Наблюдаемые новорожденные родились от матерей с герпесвирусными инфекциями: ВПГИ 1,2 типа, ЦМВИ и различными сочетаниями с токсоплаз-мозом, хламидиозом, уреамикоплазмозом, краснухой, бактериальной инфекцией. Наличие инфекций у матерей наблюдаемых детей было подтверждено во время беременности, и сведения были взяты из медицинской документации. Однако, нами также было проведено параллельное исследование 30 пар мать-новорожденный на выявление маркеров герпес вирусных инфекций. Наличие моноинфекций было обнаружено у 43,3% всех женщин, сочетание 2-х инфекций у 42,7%, а сочетание от 3 до 5 инфекций у 14% женщин. Чаще всего отмечалось сочетание ЦМВИ с ВПГИ, и оно встречалось более чем у трети всех женщин. Среди моноинфекций оказалось, что цитомегаловирусная инфекция (22,3%) преобладала над герпесвирусной (13,4%).

Таким образом, при изучении контингента матерей обследованных детей, было обнаружено, что подавляющее большинство из них имели сочетанные формы микст-инфекций, выявлено также лидирующее место цитомегаловирусной инфекции среди всех остальных.

Обследовано 95 новорожденных и 60 матерей, из них у 33 новорожденных и 30 матерей была проведена ПЦР сыворотки крови и мононуклеаров с целью выявления глубины инфицирования; ИФА с целью определения специфических антител к ЦМВ и ВПГ в сыворотке крови и индекса авидности - у 62 новорожденных и 30 матерей.

Выяснилось, что ДНК цитомегаловируса в моноцитах обнаруживалась в 3,03% случаев, в сыворотке крови в 6,06% а ДНК вируса простого герпеса соответственно - в 6,06% и в 12,12% случаях. В сыворотке крови у 14,29% новорожденных детей были одновременно обнаружены геномы и ЦМВ, и ВПГ.

С целью уточнения остроты процесса нами были проанализированы результаты серологического обследования новорожденных и матерей иммуноферментным анализом на выявление специфических антител. У наблюдавшихся матерей специфические IgM к ЦМВ обнаруживались в 15,8% случаев, что свидетельствовало о наличии у них острой формы, а специфические IgG, характеризующие наличие хронической формы - у 84,2%, к ВПГ IgM - в 36,6%, IgG - в 63,4% случаев. У новорожденных детей специфические IgM к ВПГ выявлены в 5,3% случаев, IgG - в 94,7%, к ЦМВ IgM - у 4,7% новорожденных, IgG - у 95,3% детей. Наши результаты согласуются с данными Д.Б.Асранкуловой (2004).

Для подтверждения наличия и персистенции инфекции в позднем неонатальном периоде нами проводилось также иммунологическое исследование методом ИФА в динамике наблюдения, через 2 недели. При повторном исследовании через 2 недели уровень IgG к ЦМВ был в 2 раза выше относительно исходного уровня, что, в среднем, составило 1,905±0,159мг/%. Уровень IgG антител к ВПГ через 2 недели возрос в 2,7 раза, что составило 1,420±0,229мг/%. Для подтверждения активности врожденной ЦМВИ или ВПГИ, было проведено определение авидности анти-ЦМВ-IgG и анти-ВПГ-IgG.

В наших исследованиях низкий индекс авидности ЦМВ-IgG (<30%) определялся у 15,2% новорожденных детей. В 33,3% случаев определялись средние значения индекса авидности (30-50%). Высокоавидные антитела ЦМВ-IgG (>50%) у наблюдаемых новорожденных обнаружились в 51,5% случаев. Полученные данные были близки к данным Е.Г. Гетия и др. (2010). ВПГ-IgG низкоавидные антитела (50%) выявлялись в 36,4% случаях, число детей со средними значениями индекса авидности (50-60%) было 30,3%, высокоавидные антитела (>60%) присутствовали у 33,3% новорожденных.

Таким образом, установленное повышение антител в динамике наблюдения свидетельствовало о высокой антигенной стимуляции, а, значит, о течении инфекционного процесса, находящегося в активной стадии, а также подтверждало указанную этиологию внутриутробного инфекционного процесса. Это обстоятельство указывает на то, что отрицательный результат выявления ДНК вирусов ЦМВ и ВПГ не исключает возможности отсроченной реализации внутриутробной инфекции.

В четвертой главе приведена характеристика клинико-иммуно-логических нарушений при ВУИ у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Рассмотрены особенности антенатального развития и периода ранней неонатальной адаптации новорожденных, родившихся от матерей с герпесвирусными инфекциями. Течение беременности, исход родов, состояние новорожденных во многом зависят не только от характера инфекционного процесса во время беременности, но и от ряда социальных факторов, среди которых существенное значение имеют возрастные грани.

Подавляющее большинство всех наблюдаемых женщин было в возрасте 21-30 лет. Влияние соматических и инфекционных заболеваний матери, акушерской патологии, осложненного течения беременности и родов на развитие плода и новорожденного имеет существенное значение и во многом определяет состояние его иммунной системы, течение адаптационного периода, заболеваемость и смертность. Это обусловило необходимость проведения анализа частоты встречаемости отдельных факторов риска. Средний срок беременности, на котором произошли роды составил 35,03±0,2 нед. Среди всех женщин основной группы число первобеременных было 31,86%, повторнородящих - 34,8%, многорожавших - 18,14%. Значительную часть также составили повторнобеременные первородящие - 15,2%, что было обусловлено многократными самопроизвольными выкидышами у них, либо неразвивающейся беременностью. Беременность у матерей детей контрольной группы имела благоприятное течение, и поэтому антенатальное развитие их протекало в физиологических условиях.

Мы провели анализ акушерского анамнеза, течения антенатального периода развития плода и течения интранатального периода у новорожденных в сравнительном аспекте в основной группе и группе сравнения. В группу сравнения вошли новорожденные, находящиеся в отделении патологии новорожденных, без наличия ВУИ. По некоторым показателям в этих группах были выявлены значительные различия (рис.1).



Рис.1. Факторы риска в антенатальном периоде у детей основной группы и группы сравнения

При анализе сроков гестации новорожденных, родившихся в обеих группах, оказалось, что группе сравнения доношенных было 56,2%, недоношенных 43,8%, а в основной группе - 49,2% и 53,8% соответственно.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что в анамнезе у матерей новорожденных из основной группы число мертворождений превышало таковое в группе сравнения в 2,4 раза, случаев неразвивающейся беременности в 2,1 раз, самопроизвольных выкидышей в 1,1 раз, смерти предыдущих детей в 1,2 раза. У матерей основной группы наличие обострений хронической патологии, анемии, преэклампсии, раннего излития околоплодных вод в 1,3 раза, а маловодия в 3,7 раза чаще встречалось, чем в группе сравнения.

С целью изучения влияния различных возбудителей и их сочетаний на акушерский анамнез, особенности течения беременности и родов нами проведен анализ последних у наблюдавшихся женщин в зависимости от наличия маркеров герпесвирусной инфекции. Антенатальная гибель плода достоверно чаще встречалась при сочетании 3-х и более инфекций (17,39±5,59%), чем при отдельно взятых ВПГИ (7,40±3,56%) или ЦМВ (9,09±3,06%) отдельно взятых инфекциях. Число случаев неразвивающейся беременности наиболее высоким было при сочетании ЦМВИ с ВПГИ (13,73±3,41%) и превышало таковое, чем при ВПГИ (7,40±3,56%) в 1,9 раз и, чем при ЦМВИ (9,09±3,06%) в 1,5 раз. Обострение хронической патологии матери также чаще отмечалось при сочетании трех инфекций (44,48±7,33% против 29,62±6,21% и 37,50±5,16%, соответственно). Обращает на себя внимание факт существенного преобладания угрозы самопроизвольного выкидыша (67,39±6,91%), гестозов (56,52±7,31%), фетоплацентарной недостаточности (65,22±7,02%), хронической внутриутробной гипоксии плода (67,39±6,91%) у женщин с сочетанной инфекцией. Более чем у трети женщин с сочетанной ВПГИ и ЦМВИ имели место патологические роды, длительный безводный промежуток и загрязнение околоплодных вод (36,96±7,12%). Наибольшее число оперативных родоразрешений было при сочетании 3-х инфекций (23,91±6,29%), что превышало таковое, чем при ВПГИ и ЦМВИ в 1,5 и 1,4 раза.

Таким образом, можно отметить, что, несмотря на относительно молодой возраст обследованного контингента женщин, подавляющее большинство из них имели осложненный акушерско-гинекологический анамнез, связанный с неблагоприятным течением предыдущих беременностей и родов. Чаще имело место сочетание таких повреждающих факторов, как наличие обострений хронической патологии, искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, обусловленных внутриутробным инфицированием и, как следствие этого, осложненное течение данной беременности в результате нарушения иммунобиологических взаимоотношений в системе мать-плацента-плод. Вместе с тем, сочетанные формы герпесвирусных инфекций в значительной степени отягощали акушерский анамнез, течение беременности и родов. В этой ситуации формирование иммунной системы новорожденного в раннем неонатальном и позднем неонатальном периодах может иметь свои особенности.

Адаптация у 18,97% всех обследованных детей протекала благополучно. Это были все доношенные новорожденные, которые родились от матерей с хронической формой герпесвирусной инфекции и оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов в удовлетворительном состоянии. Ранний неонатальный период имел благоприятное течение. Подавляющее же большинство детей (81,03%) имели осложненное течение раннего неонатального периода.

Среди новорожденных детей основной группы в асфиксии средней тяжести родилось 27,47%, в тяжелой асфиксии - 6,59%, в группе сравнения - соответственно 14,20% и 3,08%. При поступлении в отделение патологии новорожденных общее состояние было тяжелым у 79,07% детей основной группы и у 53,36% детей группы сравнения, крайне тяжелым - соответственно у 20,93% и 18,97%.

В реанимационных мероприятиях в родильном блоке нуждались 34,06% детей основной группы и 17,78% группы сравнения. После проведенных реанимационных мероприятий в дальнейшей кислородной поддержке нуждались больше всего новорожденные, родившиеся от матерей, имеющих сочетание трех инфекций (55,56%), а также дети, рожденные от матерей с ЦМВИ (53,66%).

Существенное значение имел факт наличия более чем у половины (57,14%) женщин фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Острая и хроническая ФПН приводили к нарушению микроциркуляции в плаценте, к изменению ее функций с последующей дезадаптацией новорожденного в раннем неонатальном периоде. В результате среди общего числа наблюдаемых новорожденных, родившихся от матерей с ВУИ, 63,24% из них родились с признаками хронической внутриутробной гипоксии плода.

Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) была диагностирована у 18,97% всех новорожденных детей основной группы. Характерно было то, что при наличии у матери ЦМВИ ЗВУР была отмечена в 14,63% случаях, ВПГИ - в 19,51%, при сочетании ЦМВИ с ВПГИ - в 17,39%, при сочетании трех инфекций - в 23,26%. Пороки развития и стигмы дизэмбриогенеза наблюдались в общей сложности у 9,05% новорожденных. Однако было выявлено, что их частота зависела от различных сочетаний ВУИ у матери. Наибольшее число врожденных пороков сердца и стигм дисэмбриогенеза было отмечено при сочетании 3-х инфекций.

Среди основных клинических синдромов после родов и в первые часы и дни после рождения у наблюдаемых новорожденных преобладали неврологические расстройства, синдром дыхательных расстройств, желтуха. Желтушный синдром отмечался у значительной части новорожденных (59,87%). Иктеричность кожных покровов, видимых слизистых оболочек и склер появлялась на 1-й и 2-ой день жизни и длительно сохранялась. Более длительный желтушный период имели новорожденные основной группы - 21,78±1,41 дней, чем новорожденные группы сравнения - 16,02±1,24 дней.

Дыхательная недостаточность сохранялась длительное время, и развивалась пневмония. Течение раннего периода адаптации у инфицированных новорожденных осложнялось гнойным коньюнктивитом, бронхолегочными нарушениями, ЗВУР. Характерным являлось развитие отечного синдрома. У новорожденных с выявленными сочетанными ВУИ отмечалась гепатоспленомегалия.

При наблюдении за новорожденными детьми в раннем неонатальном периоде у них были выявлены некоторые клинические проявления дизадаптации. Синдром дыхательных расстройств, отечный синдром у детей основной группы встречались достоверно чаще, чем в группе сравнения.

Общая симптоматика в виде вялости, снижения церебральной и двигательной активности у детей основной группы была в 2,5 раза чаще выражена, чем у детей группы сравнения.

Нарушения терморегуляции, микроциркуляции, акроцианоз также чаще встречались в основной группе, чем в группе сравнения. Восстановление массы тела в более длительные сроки, позже 2-х недельного возраста, также превалировало у детей основной группы, чем у новорожденных группы сравнения (табл.1).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о роли материнской инфекции не только в формировании осложненной беременности, преждевременных родов, в развитии внутриутробного инфицирования, задержки внутриутробного развития плода, но и в снижении адаптивных возможностей новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Таблица 1. Характеристика дизадаптационных синдромов и признаков дизадаптации у наблюдавшихся новорожденных детей

Синдромы и признаки	Основная группа, %	Группа сравнения, %
СДР	28,85±3,1	16,67±2,1*
Отечный синдром	30,24±3,1	19,78±2,2*
Снижение церебральной и двигательной активности	79,12±5,4	30,86±2,5*
Нарушение терморегуляции	53,84±3,3	43,83±2,7*
Мраморность	48,76±6,7	41,76±2,7
Акроцианоз	79,45±5,4	68,13±2,6
Пастозность	29,7±6,1	27,16±2,4
Потеря массы тела более 8%	29±3,3	20,2±2,2*
Восстановление массы тела после 2х недельного возраста	23±2,2	16±2,0*

Примечание: * - достоверность данных между группами (* - Р<0,001).

Изучение иммунного статуса показало, что у новорожденных при ВУИ в раннем неонатальном периоде обнаружились изменения некоторых параметров по сравнению с показателями контрольной группы. На фоне лейко- и лимфоцитоза было выявлено, что в периферической крови у новорожденных циркулирует 24,8±1,23% Т-лимфоцитов, что достоверно ниже контрольных значений - 29,7±1,92% (P<0,05). Дефицит CD3⁺ Т-лимфоцитов у новорожденных с ВУИ в сравнении с данными контроля обнаружен и при анализе их абсолютных значений - 718,5±11,33 клеток в 1 мкл против 930,9±95,80 клеток в 1 мкл. (P<0,05). При изучении субпопуляционного состава лимфоидных клеток у обследованных нами новорожденных были выявлены своеобразные изменения количества лимфоцитов основных субпопуляций. Анализ результатов изучения относительного и абсолютного содержания Т-хелперов/индукторов показал достоверное снижение числа CD4⁺-клеток, в среднем, до 25,41,06% с индивидуальными значениями от 17 до 39%, что в 1,19 раза ниже контрольных значений (P<0,05). Абсолютное число CD4⁺-клеток имело тенденцию к повышению, но не отличалось достоверно от контрольных значений. Известно, что именно CD4⁺ -лимфоциты играют ключевую роль в защите от вирусных инфекций.

Стимулированные вирусом герпеса CD8⁺-лимфоциты способны узнавать чужеродный антиген. Нами было установлено, что в крови у здоровых новорожденных циркулирует 24,71,24% Т-цитотоксических лимфоцитов. У новорожденных при ВУИ в раннем неонатальном периоде относительное содержание CD8⁺- клеток имело тенденцию к снижению (22,80,78%), абсолютное - тенденцию к повышению (817,5±65,09 клеток в 1 мкл) по сравнению с контролем (соответственно 24,71,24% и 618,5104,15 клеток в 1 мкл).

Количественное изучение относительного содержания ЕК показало, что у новорожденных при ВУИ в раннем неонатальном периоде в периферической крови CD16⁺-лимфоцитов содержится 21,8±1,08%, что статистически не отличается от контрольных значений - 24,3±1,38 %. Абсолютное содержание CD16⁺-лимфоцитов выявило тенденцию к их повышению до 772,8±65,97 клеток в 1 мкл. по сравнению с контрольными данными (594,0±94,75 клеток в 1 мкл).

Наши исследования показали, что в периферической крови у новорожденных при ВУИ в раннем неонатальном периоде относительное содержание В-лимфоцитов не отличалось от показателей контрольной группы и составило, в среднем, 33,1±1,11%.

Изучение концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови у здоровых новорожденных показало, что уровень IgG составил 804,143,72 мг/%, а у новорожденных при ВУИ в раннем неонатальном периоде наблюдалось достоверно повышенное содержание IgG - 1107,144,27 мг/% (P<0,001). В норме в сыворотке крови у новорожденных в эти сроки IgA и IgМ почти не определяются или определяются их следовые количества. В наших исследованиях у новорожденных контрольной группы уровень IgA в сыворотке крови составлял 15,91,23 мг/%, у новорожденных при ВУИ в раннем неонатальном периоде - 18,71,49 мг/%.

Изучение уровня IgМ показало, что в сыворотке крови здоровых новорожденных он содержится в пределах 11,30,84 мг/%, а у новорожденных при ВУИ в раннем неонатальном периоде его содержание было повышено в 1,5 раза и составило в среднем - 16,950,98 мг/%, что достоверно выше показателей контроля (P<0,001).

Изучение количества лимфоцитов с маркерами ранней активации CD25⁺ показало, что у новорожденных при ВУИ в раннем неонатальном периоде их число (23,71,11 %) по сравнению с показателем контрольной группы (22,41,50%) не изменяется (P>0,05). Повышенное абсолютное число CD25⁺-лимфоцитов у новорожденных при ВУИ в раннем неонатальном периоде, возможно, объясняется ростом абсолютного количества лейкоцитов и лимфоцитов.

В настоящее время кроме пассивной гибели клеток выделяется их активное саморазрушение - контролируемый организмом процесс, направ-ленный на поддержание гомеостаза - апоптоз. В наших исследованиях наблюдалась тенденция к повышению содержания лимфоцитов с рецептором к апоптозу (CD95⁺) в относительном значении в среднем до 29,0±0,79 % при контроле 25,1±1,83%, а в абсолютном - до 1044,782,72 клеток в 1 мкл, что достоверно выше контрольных значений (P<0,01). Полученные данные, возможно происходят, за счет лейко- и лимфоцитоза.

Нами были изучены уровни провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови. У новорожденных при ВУИ в раннем неонатальном периоде уровень ИЛ-1в в сыворотке крови был достоверно повышен (в 4,7 раза) по сравнению со здоровыми новорожденными (948,96±32,63 пг/мл против 200,5+11,1 пг/мл, P<0,001).

Активация адаптивного иммунного ответа опосредуется рядом цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4 и др.), регулирующих рост и дифференцировку лимфоцитов и способствующих этой фазе иммунного ответа. У практически здоровых новорожденных уровень ИЛ-4 составляет в среднем 60,1±4,43 пг/мл, а при ВУИ в раннем неонатальном периоде наблюдается снижение его уровня до 20,7±1,76 пг/мл, что достоверно ниже, чем в контроле (P<0,001). Известно, что ИЛ-8 индуцирует хемотаксис фагоцитов и Т-лимфоцитов, стимулирует дифференцировку Т-хелперов, рост и активность Т-лимфоцитов и клеток-киллеров. В сыворотке периферической крови здоровых новорожденных уровень ИЛ-8 составил в среднем 181,37,42 пг/мл, а в раннем неонатальном периоде при ВУИ синтез ИЛ-8 был повышен в 2,7 раза и уровень его составил в среднем 486,334,20 пг/мл (P<0,001).

Анализ результатов исследования по изучению уровня г-ИФН в сыворотке периферической крови у здоровых новорожденных показал, что концентрация его составляет 25,2±1,94 пг/мл, в то время как в раннем неонатальном периоде у детей с ВУИ уровень г-ИФН составил в среднем 7,0±0,73 пг/мл, что в 3,6 раза ниже (P<0,001) контроля.

При изучении состояния иммунитета у новорожденных в зависимости от срока гестации было выявлено, что у недоношенных детей происходит более резкое угнетение клеточного иммунитета по сравнению с доношенными новорожденными. В раннем неонатальном периоде содержание у них CD3+лимфоцитов снижается до 19,0±0,71%; CD4+ лимфоцитов - 21,3±1,55%; CD8+лимфоцитов - 20,3±2,72%; CD16+ лимфоцитов - 20,3±2,32%. Концентрация ИЛ-1в в сыворотке крови у недоношенных значительно повышалась (736,0±59,46 пг/мл) относительно контроля, но была ниже, чем у доношенных детей (932,5±33,22 пг/мл). Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови у недоношенных (401,0±48,18 пг/мл) резко возрастал относительно контроля, но был ниже, чем у доношенных детей (450,9±26,53 пг/мл). Содержание ИЛ-4 в сыворотке крови у недоношенных было (19,0±1,8 пг/мл) существенно ниже контроля и мало отличалось от доношенных (22,6±1,37 пг/мл). Однако концентрация г-ИФН в сыворотке крови у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде была самой минимальной (2,8±0,97 пг/мл) по отношению к доношенным (5,4±0,61 пг/мл) и контролю (25,2±1,94 пг/мл)

В пятой главе представлены данные об особенностях клинических проявлений ВУИ в зависимости от вида и сочетаний их. Приводятся результаты исследования иммунного статуса у новорожденных с ВУИ в позднем неонатальном периоде.

При изучении особенностей течения позднего неонатального периода выяснилось, что частота патологических состояний увеличивалась при сочетанных формах ВУИ по сравнению с моноинфекциями. У новорожденных детей с ВУИ, прежде всего, происходит поражение нервной системы (97,8%). Следующей мишенью является бронхо-легочная система (75,3%) и желудочно-кишечный тракт (70,41%): гепатиты встречались у 29,87% новорожденных, некротический энтероколит у 22,86% детей и дисбактериозы у 17, 68%. Задержка внутриутробного развития встречалась в 20,12% случаях. Генерализация инфекции в виде септического процесса происходила у 17,38% новорожденных, у 2,13% детей развивался менингоэнцефалит. Локальные инфекции у наблюдавшихся детей отмечались в 16,76% случаев и проявлялись в виде омфалитов (4,87%) и конъюнктивитов (11,89%). Врожденные пороки развития были зарегистрированы у 7,01% новорожденных. Нами была проанализирована частота встречаемости различных осложнений ВУИ (рис.2).