Внутриутробные инфекции у новорожденных: клинико-иммунологические механизмы, критерии прогноза, лечение

Рис.2. Осложнения патологических состояний у новорожденных детей в зависимости от этиологии ВУИ.

Наличие 3-х сочетанных инфекций у новорожденного приводило к увеличению частоты развития сердечно-сосудистой недостаточности (26,09±6,5%) в 4,6 раз, чем при ЦМВИ (5,68±2,5%), и в 7,1 раз чаше, чем при ВПГИ (3,7±2,6%). Отек легких почти в 2 раза чаще наступал при сочетании 3-х инфекций (5,26±3,3%), чем при ЦМВИ (2,27±1,6%), и чем при сочетании ЦМВИ с ВПГИ (2,94±1,7%). Число осложнений с отеком мозга чаще всего встречалось при сочетании 3-х инфекций (10,87±4,6%) и при ВПГИ (5,55±3,1%). Сочетание 3-х инфекций увеличивало число случаев острой надпочечниковой недостаточности (6,52±3,6%) в 2,2 раза, чем сочетание 2-х инфекций.

В результате наших исследований было установлено, что наиболее часто ВУИ вызывают гипоксически-ишемические и геморрагические поражения головного мозга у новорожденных, причем частота последних резко возрастает при сочетании ЦМВИ с ВПГИ и при присоединении к ним 3-х и более инфекций (соответственно 65,3±5,6% и 73,1±8,7%). Также выяснилось, что при ЦМВИ инфекции больше преобладают гипоксически-ишемические изменения (48,4±9,0%), чем геморрагические (25,8±7,9%), а при ВПГИ эти изменения встречаются с одинаковой частотой (по 45,5±10%). Среди гипоксических поражений у новорожденных детей с сочетанными инфекциями подавляющее большинство составляют гипоксически-ишемическая энцефалопатия II степени (46,2±7,8%), а среди геморрагических - внутрижелудочковые кровоизлияния (23,1±8,3%), перивентрикулярные (15,4±7,1%) и периинтравентрикулярные кровоизлияния (15,4±7,1%). Процессы лейкомаляции развиваются, в основном, у трети больных с сочетанными 3-мя и более инфекциями (34,6±9,3%). Сочетание ЦМВИ с ВПГИ приводит к увеличению процессов лейкомаляции в два раза (26,6±5,2%) по сравнению с моноинфекцией (при ВПГИ 13,6±7,3%), а при изолированной ЦМВИ они не встречаются. Характерным явилось также то, что при сочетанных инфекциях почти у 41,7±5,8% детей обнаруживаются гидроцефальные признаки. При ЦМВИ гидроцефалия развивается в два раза чаще (19,2±7,1%), чем при ВПГИ (9,1±6,1%). Повышение эхоплотности мозгового вещества при сочетании ЦМВИ с ВПГИ происходит у 29,4±7,4% новорожденных, причем при ВПГИ эти процессы наступают в 3 раза чаще (27±9,5%), чем при ЦМВИ (9,7±5,3%). Примерно у 1/5 всех детей с сочетанными ВУИ в головном мозге обнаруживаются плотные включения (19±7,7%) и структурные поражения (19±7,7%). Среди детей с сочетанной ЦМВИ и ВПГИ около 6,9±3,0% детей рождаются с аномалиями головного мозга. Воспалительные заболевания головного мозга при сочетании 3-х и более инфекций развиваются у 23,2±8,3% всех детей.

Таким образом, становится очевидным, что у новорожденных с ВУИ уже в течение первого месяца жизни формируются грубые поражения мозга, что осложняет ближайшие и отдаленные прогнозы. Преобладание более тяжелых клинических проявлений и полиорганных повреждений у новорожденных с сочетанными формами ВУИ сопровождалось более выраженными полиморфными изменениями, выявленными при нейросонографии.

Комплексный анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных позволил выявить у наблюдаемых новорожденных с ВУИ различный характер поражений печени и желчного пузыря. Выявлено, что в 42,3% случаев у детей развивался внутриутробный гепатит, в 25% -реактивный гепатит, в 17,3% - токсический гепатит. Почти у половины новорожденных детей с ВУИ мы обнаруживали, что поражение печени сопровождалось и нарушениями со стороны желчевыделительной системы (48,1%) и у 15,4% встречались изолированные изменения желчного пузыря и желчевыводящих путей. Нами проведен анализ взаимосвязи поражения гепато-билиарной системы с гестационным возрастом новорожденных детей. Оказалось, что во всех случаях страдали чаще недоношенные дети, чем доношенные. Так, у доношенных детей внутриутробный гепатит обнаруживался в 31,8% случаев, у недоношенных - в 68,2%; реактивный гепатит соответственно в 23,1% и 79,9%. Острое течение инфекционного процесса, которое приобретало генерализованный токсико-септический характер с вовлечением 3-4 систем организма, развивалось почти в 88,9% случаев у недоношенных и лишь в 11,1% случаев у доношенных детей. Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей также в подавляющем большинстве отмечалось у недоношенных детей (87,55%), а у доношенных детей в 12,5% случаев.

В ходе катамнестического наблюдения за детьми (46) с ВУИ в течение 1-го года жизни нами была проанализирована их заболеваемость. Выявлено, что более половины детей, рожденных с внутриутробными герпесвирусными инфекциями, страдали анемией (59,1%) и рахитом (52,3%), более трети детей (36,4%) в течение года 3-4 раза перенесли ОРВИ. Последствия перенесенных перинатальных поражений ЦНС на фоне ВУИ сохранялись у 70,5% детей, бронхолегочные заболевания отмечались у 61,4%, гепатомегалия у 36,7%, дискинезии желчевыводящих путей у 18,2%, сепсис у 6,8%, коньюктивиты у 13,6%, тимомегалия у 27,3%, атопический дерматит у 29,5%. На нейросонографии у наблюдавшихся детей были выявлены вентрикулодилятация боковых желудочков - 15,2%, субэпендимальные псевдокисты - 8,6%, уплотнение перивентрикулярного вещества - 4,3%, уплотнение сосудистых сплетений - 4,3%.

С целью изучения формирования иммунного ответа у новорожденных детей с ВУИ исследованные параметры иммунитета в раннем неонатальном периоде были также изучены в позднем неонатальном периоде (рис.3-4).

Рис.3. Показатели клеточного звена иммунитета у новорожденных при ВУИ в раннем неонатальном периоде

Рис. 4. Показатели клеточного звена иммунитета у новорожденных при ВУИ в позднем неонатальном периоде

Показано, что на фоне лимфо- и лейкоцитоза у детей с ВУИ наблюдается достоверное снижение относительного содержания CD3⁺-лимфоцитов (42,7±1,10%) по сравнению с контрольной группой - (49,3±1,34%; P<0,001).

При анализе абсолютных значений CD3⁺-клеток у этих детей было выявлено недостоверное повышение их количества (3510,3±235,81 клеток в 1 мкл) относительно контроля (2993,1±316,22 клеток в 1 мкл). При изучении клеточного иммунитета у новорожденных при ВУИ в позднем неонатальном периоде был отмечен более глубокий дефицит относительного числа СD4+-клеток (21,8±0,84%), чем в раннем неонатальном периоде и по сравнению с контрольными значениями (34,3±1,47%).

Относительное число СD8⁺-лимфоцитов у новорожденных при ВУИ в позднем неонатальном периоде было повышенным - 25,3±1,07% по сравнению с ранним неонатальным периодом и контролем (20,8±0,99%). Абсолютное их содержание увеличилось до 2079,8±146,13 клеток в 1 мкл и было достоверно выше, чем в раннем неонатальном периоде и в группе контроля (P<0,001). Следовательно, при ВУИ обнаруживается глубокий дисбаланс в показателях Т-клеточного звена иммунитета, выражающийся в значительном дефиците Т-лимфоцитов, Т-хелперов, и повышении числа Т-супрессоров, чем и объясняется снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ). Значение ИРИ составило 0,9±0,04 (P<0,001) при контроле 1,7±0,08. При ВУИ в позднем неонатальном периоде содержание ЕК в крови новорожденных было в 1,24 раза меньше, чем в контроле, и составило в среднем 16,90,87% (P<0,001). Абсолютные показатели CD16⁺-клеток были в 1,1 раз выше контрольных и составили соответственно 1400,7±117,47 и 1257,3±127,38 клеток в 1 мкл. У недоношенных детей абсолютное и относительное содержание почти всех популяций лимфоцитов было ниже, чем у доношенных. Относительное содержание CD25⁺-клеток у детей с ВУИ не зависело от срока гестации, а число CD95⁺-лимфоцитов у недоношенных детей было выше (31,0±1,43%), чем у доношенных новорожденных (29,3±1,61%).

Нарушения в гуморальном звене иммунитета у новорожденных при ВУИ в позднем неонатальном периоде выражались в достоверном повышении относительного и абсолютного количества CD19⁺-клеток, соответственно до 34,01,21% и 2774,2±198,81 клеток в 1 мкл (P<0,001). Определение уровня иммуноглобулинов показало, что в сыворотке крови концентрация IgG составила в среднем 1446,560,33 мг/%, что достоверно выше контрольных значений (P<0,001). Уровень IgA у новорожденных при ВУИ в позднем неонатальном периоде был в 1,8 раз выше показателей контрольной группы - 25,2±1,02 мг/% против 13,9±0,91 мг/% (P<0,001). Изучение концентрации IgМ показало его достоверное повышение со средним значением 32,11,83 мг/% по сравнению с контролем (10,6±0,72 мг/%) и ранним неонатальным периодом.

Количество CD25⁺-лимфоцитов, маркеров ранней активации лимфоцитов (27,4±0,75%) было выше контрольных значений (P<0,05). Количественное определение лимфоцитов, экспрессирующих антиген апоптоза - CD95⁺-клеток, показало достоверное повышение их в периферической крови новорожденных при ВУИ в позднем неонатальном периоде по сравнению с данными здоровых новорожденных (31,51,01% против 26,11,32 % в контроле; P<0,01). Абсолютные их значения были также повышены и составили 2590,5187,21 клеток в 1 мкл (P<0,001). Полученные данные свидетельствуют об усилении процесса апоптотической гибели поврежденных вирусами клеток.

Для понимания патогенетических механизмов, происходящих при внутриутробных инфекциях у новорожденных, нами изучены особенности баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, во многом определяющих клиническое состояние ребенка.

У новорожденных при ВУИ в позднем неонатальном периоде уровень ИЛ-1в в сыворотке крови был достоверно повышен (в 6,5 раза) по сравнению со здоровыми новорожденными (1430,457,21 пг/мл против 221,19,05 пг/мл, P<0,001). У практически здоровых новорожденных уровень ИЛ-4 составляет в среднем 63,7±3,67 пг/мл, а в позднем неонатальном периоде наблюдается достоверное снижение его уровня (28,2±1,39 пг/мл).

В сыворотке периферической крови здоровых новорожденных уровень ИЛ-8 составил в среднем 188,4±5,26 пг/мл, а в позднем неонатальном периоде у новорожденных с ВУИ синтез ИЛ-8 повышен в 4,6 раза и составил в среднем 871,7±34,25 пг/мл (P<0,001) (рис.5-6).

Рис.5. Концентрации ИЛ-4 и г-ИФН у новорожденных с ВУИ.

Рис.6. Концентрации ИЛ-1в и ИЛ-8 у новорожденных с ВУИ.

Результаты исследования уровня г-ИФН в сыворотке периферической крови в позднем неонатальном периоде показали, что у здоровых новорожденных его концентрация составляет 27,8±1,61 пг/мл, в то время как у детей с ВУИ уровень г-ИФН составил в среднем 14,0±0,71 пг/мл, что в 2 раза ниже (P<0,001) контроля. Сниженная при этом продукция г-ИФН приводит, по-видимому, к длительному рецидивирующему течению заболевания. Уровни цитокинов в позднем неонатальном периоде у доношенных и недоношенных детей не имели существенных различий.

Кроме того, нами установлено, что у новорожденных детей с наличием сочетанных ВУИ, особенно 3-х, отмечаются существенные изменения иммунного статуса. Определяется резкое угнетение клеточного звена иммунитета. Снижение относительных количеств CD3+ (22,9±2,07%), CD4+ (22,6±1,73%), CD16+ (20,0±1,70%) по сравнению с контролем, указывает на недостаточность пулов зрелых лимфоцитов с указанными маркерами. Вместе с тем, значительно повышается относительное (33,1+1,32%) и абсолютное (1359,1+141,41 в 1 мкл) число CD95⁺-лимфоцитов, свидетельствующих об усилении апоптотической гибели клеток, относительно контроля. Отмечено также у детей с сочетанием 3-х инфекций достоверное возрастание содержания иммуноглобулинов основных классов: IgG до 1311,4±65,05 мг% при контроле 804,1±43,72 мг%; IgМ - 31,9±2,75 мг% против контроля 11,3±0,84; IgА - 15,9±1,23 мг% против контроля 11,3±0,84 мг% .

Проведенные нами исследования показали, что в позднем неонатальном периоде у новорожденных с ВУИ отмечается значительный лейко- и лимфоцитоз, уменьшение общего пула Т-лимфоцитов (CD3⁺), числа Т - хелперов/индукторов (CD4⁺), повышение относительного и абсолютного количества CD8⁺, CD19⁺, CD25⁺ и CD95⁺ клеток и концентрации IgG, IgА и IgМ. Относительное количество ЕК (CD16⁺) клеток при этом существенно снижается. В отличие от здоровых новорожденных у детей с ВУИ отмечается значительный дисбаланс провоспалительных (ИЛ-1в и ИЛ-8 повышаются в 6,5 и 4,6 раза, г-ИФН снижается в 2 раза) и противовоспалительных (ИЛ-4 снижается в 2,3 раза) цитокинов в течение всего периода новорожденности.

Выявленная направленность иммунных сдвигов и их выраженность указывают на важную патогенетическую роль иммунных механизмов в развитии и прогрессировании изменений в состоянии новорожденных с ВУИ.

Установлено, что новорожденные при ВУИ не имеют резерва зрелых Т- клеток или их резерв значительно снижен, что способствует развитию неполноценного иммунного ответа. Снижение содержания функционально-активных Т-клеток, естественно, сказывается и на содержании специализированных фенотипов, выполняющих хелперную функцию. Так как иммунорегуляторные Т- и В- клетки и ЕК играют важную роль в интегрированности иммунитета, нарушения их функционирования при инфекциях в сторону усиления или угнетения, по-видимому, является существенным компонентом в механизме развития иммунной недостаточности.

Итак, проведенные нами исследования показали, что развитие патологического процесса при герпесвирусной инфекции сопровождается значительным дисбалансом провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в течение всего периода новорожденности. Выявленная направленность изменений цитокинового профиля в периоде новорожденности и их выраженность указывают на влияние герпесвирусных инфекций на становление и формирование иммунитета у новорожденных. Было доказано, что наиболее уязвимыми в иммунологическом отношении при ВУИ являются недоношенные дети в течение всего периода новорожденности. Указанные изменения способствуют развитию несовершенного иммунного ответа, обусловливающего широкий спектр перинатальной патологии у новорожденных с внутриутробными инфекциями.

В шестой главе с помощью корреляционного анализа выявлен ряд связей между иммунологическими показателями и клиническими проявлениями, характеризующими тяжесть течения заболевания.

В каждой из групп новорожденных с ВУИ было составлено от 105 до 199 корреляционных пар. Было выявлено, что при сочетании ЦМВИ с ВПГИ коррелятивные связи обнаруживаются между 23 признаками, а при сочетании 3-х инфекций - между 28. При сочетании ЦМВИ с ВПГИ обнаружена обратная сильная связь между содержанием CD3+ и такими признаками как мраморность (r=-0,785), дыхательная недостаточность (r=- 0,762), кровоизлияния (r =-0,785) (Рис.7).

Рис.7. Показатели корреляционной взаимосвязи иммунологических показателей и тяжести клинического процесса у новорожденных с ВПГ и ЦМВ

Прямая сильная связь выявлена между содержанием лимфоцитов и пероральным цианозом (r=+0,724), дыхательной недостаточностью (r=+ 0,782) и ГИЭ (r=+0,724). Характерно было, что между такими признаками, как абсолютное число CD95+ и желтушность (r =+0,841), наличие венозной сети на животе (r=+0,789), бронхопневмония (r=+0,724), кровоизлияния (r=+0,724), устанавливалась сильная прямая связь. Между такими показателями, как ИЛ-4 и бронхопневмония устанавливалась прямая сильная связь (r=+0,841). Было выявлено также, что мраморность, акроцианоз, дыхательная недостаточность, кровоизлияния (r=-0,785), имели обратную сильную связь с продукцией г-ИФН. При сочетании 3-х и более инфекций выявлена прямая сильная связь между содержанием лимфоцитов и такими признаками, как желтушность (r=+0,724), периоральный цианоз (r=+0,782), дыхательная недостаточность (r=+0,782). Обратная сильная связь была выявлена между содержанием CD3+ периоральным цианозом (r=-0,782), бронхопневмонией (r=-0,785), дыхательной недостаточностью (r=-0,762). Важным обстоятельством было то, что при сочетании 3-х и более инфекций была отмечена корреляция между относительными и абсолютными значениями CD95+ и одиннадцатью клиническими признаками. Это обстоятельство подтверждает факт выявленных иммунопатологических изменений в раннем и позднем неонатальном периоде. Относительные значения CD95+ имели прямую сильную коррелятивную связь с мраморностью (r=+0,854), периоральным цианозом (r=+0,747), бронхопневмонией (r=+0,754), кровоизлияниями (r=+0,854). Абсолютные значения CD95+ имели прямую сильную связь с тяжелым состоянием ребенка (r=+0,841), мраморностью (r=+0,789), венозной сетью (r=+0,841), периоральным цианозом (r=+0,741), дыхательной недостаточностью (r=+0,841), гипоксически-ишемическими поражениями мозга (r=+0,841), кровоизлияниями (r=+0,789). В прямой сильной связи находился уровень ИЛ-8 с мраморностью и кровоизлияниями (r=+0,795). Продукция противовоспалительного интерлейкина ИЛ-4 находилась в обратной сильной связи с такими признаками, как мраморность (r=- 0,851), бронхопневмония (r=- 0,754), кровоизлияния (r=- 0,851). Выяснилось также, что между ИНФ-г и тяжелым состоянием больных (r=- 0,785), венозной сетью (r=-0,785), периоральным цианозом (r=-0,785), дыхательной недостаточностью (r=-0,785), гипоксически-ишемическими поражениями мозга (r=-0,785), существует обратная сильная связь.

На основании полученных данных нами были вычислены критерии риска реализации инфекции. ИРИ определялся путем вычисления соотношения относительного числа Т- хелперов к относительному числу Т-супрессоров. У здоровых новорожденных он составлял 1,7. Уменьшение ИРИ меньше 1,7 указывало на дефицит клеточного иммунитета.

Критерии риска реализации инфекции определялись также путем вычисления соотношения между значениями провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у здоровых новорожденных: повышение этих показателей выше ИЛ-1в/ИЛ-4>3,5, ИЛ-8/ИЛ-4>3,0, указывало на цитокиновый дисбаланс. Изменения указанных коэффициентов у больных детей, соответственно, выше >50,7 (1430,4±57,21/28,2±1,39 пг/мл) и >30,9 (871,7±34,25/28,2±1,39 пг/мл) следует считать критическими.

Таким образом, наши исследования показали, что при внутриутробных инфекциях, особенно при их сочетанных формах, целый ряд клинических признаков находится в коррелятивной связи с параметрами иммунной системы. Так, чем больше был выражен лимфоцитоз, чем выше были уровни CD95⁺-лимфоцитов, свидетельствующих об усилении апоптотической гибели клеток, и, чем выше была концентрация провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в и ИЛ-8) в сыворотке крови, и наоборот, чем меньше был уровень CD3+ лимфоцитов, меньше концентрация г-ИФН и противовоспалительного ИЛ-4 в сыворотке крови, тем больше были выражены клинические проявления, характеризующие тяжесть заболевания.

В седьмой главе настоящей работы проведена комплексная клинико-иммунологическая оценка эффективности применения в составе базисной терапии виферона и опосредованной иммунокоррекции тимоптином. В исследованиях Никогосовой О.В. (2005) комплексное применение виферона с иммуномодуляторами тимуса у новорожденных детей с перинатальными инфекциями приводило к нормализации основных показателей иммунного и цитокинового статуса и улучшению клинического состояния больных. Вместе с тем, известно, что тесная взаимосвязь между системами матери и ребенка поддерживается через грудное молоко при вскармливании. Поэтому с учетом научно обоснованной принципиальной возможности проведения опосредованной иммунокоррекции через грудное молоко (Ризопулу А.П., 2002) матерям наблюдаемых детей назначали тимоптин. Виферон, являясь комплексным препаратом, состоящим из рекомбинантного интерферона альфа-2, аскорбиновой кислоты и антиоксиданта - витамина Е, обладает противовирусным, антибактериальным действием, оказывает интерферонстабилизирующее, иммуномодулирующее и антиоксидантное действие. Новорожденным детям, в том числе недоношенным, назначали виферон 150000 МЕ ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 часов в течение 10 дней и еще по 1 свече на ночь в течение последующих 10 дней. Тимоптин, оказывая иммуномодулирующее действие, повышает механизмы врожденного иммунитета организма, стимулирует процессы регенерации тканей и кроветворения, восстанавливает активность Т-киллеров, усиливает продукцию цитокинов, активизирует фагоцитарную функцию нейтрофилов. Содержимое флакона растворяли в 1 мл стерильного изотонического (физиологического) раствора хлористого натрия и вводили внутримышечно матери один раз в сутки по 1 мл (100мкг) в течение 5 дней.

Нами было обследовано 30 матерей, из них 12 практически здоровых и 18 с сочетанной ЦМВИ и ВПГИ. Установлено, что после иммунокоррекции тимоптином у них, относительно исходного уровня, количество лейкоцитов повышалось; сниженные относительные числа CD3+, CD4+ и CD25+ -лимфоцитов нормализовались, абсолютное содержание CD4-клеток повышалось; относительное количество CD16-клеток незначительно снижались; повышенная концентрация IgA и количество CD95+ клеток нормализовалось. Уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-8, г-ИФН) снижались, продукция же противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов повышалась.

Традиционная терапия включала в себя антибактериальную, инфузионную, антиоксидантную, метаболическую терапию. Комплексное лечение осуществлялось в соответствии с клинической ситуацией и с учетом коррекции гемостаза и дезинтоксикационной терапии. С этой целью в работе проведены клинические наблюдения и иммунологические исследования новорожденных детей с различными клиническими проявлениями сочетанных (ЦМВИ+ВПГИ) инфекций. Наблюдаемые новорожденные с ВУИ были разделены на группы: 1 - контрольная (19); 2 - обследованные до лечения (26); 3 - находившиеся на традиционной терапии (27); 4 - получавшие в составе комплексной терапии виферон (32); 5 - новорожденные, матери которых получали тимоптин (36); 6 - новорожденные дети, получавшие виферон, а их матери - тимоптин (34).

Включение виферона в комплексное лечение новорожденных с ВПГИ и ЦМВИ, а также назначение кормящим матерям тимоптина, оказывающего иммуноопосредованное воздействие, позволило получить улучшение параметров иммунной системы (табл. 2).

Достигнуто улучшение показателей всех звеньев иммунитета, а также установлен баланс в цитокиновом профиле у новорожденных детей.

Клиническая оценка эффективности использованных препаратов осуществлялась посредством анализа следующих критериев: длительности респираторной поддержки, количества детей, нуждавшихся в длительной кислородной поддержке, длительности пребывания детей в тяжелом состоянии, начала стабильной прибавки массы тела, длительности пребывания в стационаре, более быстрым купированием признаков инфекционно-воспалительного процесса (рис.8).

Рис.8. Клиническая эффективность иммунокорригирующей терапии

Почти по всем параметрам с высокой степенью достоверности выявлена их выраженная клиническая эффективность. Так, если число детей, нуждавшихся в длительной кислородной поддержке, при традиционном лечении, составляло 80%, то среди детей, получавших виферон на фоне тимоптина, - 32%, что в 2,5 раза было меньше, чем при традиционном лечении. При назначении иммунотропных препаратов во всех группах с особенным преимуществом при сочетании виферона с тимоптином у новорожденных быстрее наступала стабильная прибавка массы тела (на 4,8±0,8 день), тогда как при традиционном лечении на 12,0±0,4 день. Длительность пребывания детей в тяжелом состоянии во многом определятся иммунобиологической резистентностью организма, поэтому нами проанализировано влияние различных вариантов лечения на этот показатель.

Результаты показали, что если при традиционном лечении сроки пребывания детей в тяжелом состоянии составляли 24±0,6 дней, то при использовании в комплексе лечения иммунотропных препаратов (виферона и тимоптина), эти сроки с высокой степенью достоверности (Р<0,001) сокращались до 10,8±1,0 дней.

Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей иммунитета у обследованных детей до и после лечения

Примечание: * - достоверность данных по сравнению с показателями до лечения (* - Р<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001)

У новорожденных детей, получавших иммуноторопные препараты, в более короткие сроки купировались патологические рефлексы, уменьшались проявления гипервозбудимости, а также симптомы угнетения ЦНС.

При включении в комплекс терапии указанных препаратов также быстрее происходила нормализация показателей со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Нарушения микроциркуляции исчезали почти в 2 раза быстрее при использовании в комплексной терапии сочетания виферон + тимоптин и в 1,8 раз быстрее при назначении виферона. Среди различных признаков инфекционно-воспалительного процесса немаловажное значение имеет температурная реакция новорожденного. В наших исследованиях лишь у незначительной части новорожденных отмечалась фебрильная лихорадка. Более характерным для обследованного контингента детей оказался субфебрилитет, который, несмотря на проводимую традиционную терапию, сохранялся довольно длительное время. Однако, уже при назначении одного из иммунотропных препаратов длительность субфебрилитета сокращалась с высокой степенью достоверности. Длительность пребывания детей в стационаре при традиционном лечении составила 35,2±0,7 дней, при назначении виферона 27,2±0,7 дней, а при сочетании виферона на фоне тимоптина - 21,2±1,7 (Р<0,001).

Таким образом, результаты наших исследований показали, что включение иммунотропного препарата виферона, обладающего противовирусным, иммунорегуляторным и мембраностабилизирующим действием, в комплексное лечение новорожденных с ВПГИ и ЦМВИ, а также назначение кормящим матерям тимоптина, оказывающего иммуноопосредованное воздействие позволяет получить выраженный клинико-иммунологический эффект. Получен положительный терапевтический эффект на процессы купирования клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса у новорожденных. Вместе с тем, можно констатировать, что положительный эффект на состояние иммунной системы новорожденного убедительно подтверждает правильность выявленных нами иммунопатогенетических механизмов, происходящих при внутриутробных инфекциях у новорожденных, представленных в предыдущих главах настоящей работы и обосновывающихся на научных предпосылках.

Заключение

Результаты исследования позволили сформулировать следующие выводы:

1.Сочетание цитомегаловирусной и герпесвирусной, а также присоединение к ним какой-либо третьей инфекции увеличивает количество значимых неблагоприятных перинатальных факторов, среди которых ведущими являются анемия (82,61%), самопроизвольные выкидыши (67,39%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (67,39%), фетоплацентарная недостаточность (65,22%), антенатальная гибель плода (17,39%), мертворождения (16,48%), неразвивающаяся беременность (16,48%). Среди новорожденных детей с ВУИ в асфиксии рождается 34,1%, с признаками хронической внутриутробной гипоксии - 63,24%, с ЗВУР - 18,97%, с пороками развития и стигмами дизэмбриогенеза - 9,05%. Частота последних увеличивается при наличии 3-х инфекций.

2.Выявлено, что у новорожденных детей с ВУИ в раннем неонатальном периоде отмечаются клинические проявления дизадаптации: синдром дыхательных расстройств (28,85%), отечный синдром (30,24%), снижение церебральной и двигательной активности (79,12%), нарушения терморегуляции (53,84%), восстановление массы тела позже двухнедельного возраста (23,0%), частота которых достоверно выше, чем в группе сравнения.

3.Установлено, что при ВУИ у новорожденных в 96,7% случаев происходит поражение нервной, в 75,3% - бронхолегочной системы, в 70,4% желудочно-кишечного тракта. Частота развития НЭК при ВУИ возрастает у доношенных в 2 раза, маловесных - в 2,5 раза, недоношенных детей с экстремально низкой массой тела - в 6 раз. Генерализация инфекции в виде септического процесса происходит у 17,38% новорожденных, локальные инфекции отмечаются в 16,8% случаев. ВУИ также способствуют увеличению заболеваемости детей на первом году жизни.

4.Выявлено, что ВУИ ассоциируются с развитием полиорганной недостаточности, которая зависит от их вида и сочетаний. Сочетание цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции увеличивает частоту развития у новорожденных сердечно-сосудистой недостаточности по сравнению с моноинфекциям: в 3,5 раза чаще, чем при цитомегаловирусной инфекции, и в 5,3 раза чаще, чем при герпесвирусной. Наличие 3-х сочетанных инфекций приводит к развитию сердечно-сосудистой недостаточности в 4,6 раз чаще, чем при цитомегаловирусной и в 7,1 раз чаще, чем при герпесвирусной; увеличивает число случаев отека легких, отека мозга, острой надпочечниковой недостаточности, ДВС синдрома в 2-3 раза по сравнению с моноинфекцией.

5.По данным нейросонографии установлено, что при цитомегаловирусной инфекции гипоксически-ишемические повреждения головного мозга в 1,8 раза чаще, чем геморрагические, приобретают доминирующий характер при сочетании трех инфекций (73,1%). Сочетанные инфекции увеличивают у новорожденных детей число периинтравентрикулярных кровоизлияний в 3,7 раза, по сравнению с моноинфекциями; при этом число воспалительных заболеваний мозга возрастает до 23,2%, структурных изменений головного мозга - до 20% случаев.

6.У новорожденных с ВУИ в 48,1% случаев поражение печени сопровождается поражением желчевыделительной системы, у 15,4% встречаются изолированные поражения желчного пузыря и желчевыводящих путей. В возникновении внутриутробного гепатита решающую роль играет цитомегаловирусная инфекция (81,6%), а в поражении желчного пузыря и желчевыводящих путей - герпесвирусная инфекция (76%).

7.Ультразвуковое исследование печени у новорожденных с ВУИ выявило в 79,7% случаев признаки гепатомегалии, 62,7% - усиление эхогенности паренхимы печени, 72,1% - изменения сосудистого рисунка, 78,9% - изменение размеров желчного пузыря и его деформации, явления холестаза - в 26,3%, что имеет достоверные отличия от группы сравнения.

8.У новорожденных детей при ВУИ, особенно у недоношенных в раннем неонатальном периоде, выявлено на фоне лейко- и лимфоцитоза достоверное снижение общего количества CD3⁺, CD4⁺ лимфоцитов, тенденция к снижению числа CD16⁺, CD8⁺ лимфоцитов, и тенденция к повышению числа CD95⁺ клеток. В позднем неонатальном периоде устанавливается дисбаланс в показателях Т-клеточного звена иммунитета, выражающийся в еще большем дефиците CD3⁺, CD4⁺, и повышении CD19⁺ лимфоцитов. Содержание ЕК в позднем неонатальном периоде, по сравнению с ранним неонатальным периодом и контролем, значительно снижается, особенно у недоношенных детей. Достоверное повышение количества CD95⁺, более выраженное у недоношенных детей, свидетельствует об апоптотической гибели лимфоцитов. У доношенных новорожденных в раннем и позднем, а у недоношенных детей в позднем неонатальном периоде в гуморальном звене иммунитета выявлено повышение антителопродуцирующих клеток.

9.Установлен сохраняющийся в течение всего неонатального периода значительный дисбаланс провоспалительных (концентрации ИЛ-1в и ИЛ-8 повышаются соответственно в 4,7 и 2,7 раза, а концентрация г-ИФН снижается в 3,6 раза) и противовоспалительных (концентрация ИЛ-4 снижается в 2,9 раза) цитокинов в сыворотке периферической и пуповинной крови новорожденных с ВУИ, что сопровождается клиническими появлениями заболевания. Содержание г-ИФН в сыворотке крови в раннем неонатальном периоде было резко снижено, особенно у недоношенных детей.

10.Установлены критерии дефицита клеточного иммунитета (снижение иммунорегуляторного индекса < 1,7±0,08) и критерии нарушений цитокинового статуса (повышение ИЛ-1в/ИЛ-4>3,5, ИЛ-8/ИЛ-4>3,0), которые могут быть использованы в качестве показателей риска реализации инфекции. Изменения указанных коэффициентов выше >50,7 и >30,9 соответственно следует считать критическими.

11.Показано, что включение в комплексное лечение новорожденных с цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекцией виферона, а также назначение кормящим матерям тимоптина, оказывающего иммуноопосредованное воздействие, позволило получить выраженный положительный клинико-иммунологический эффект. При этом достигнуто улучшение показателей всех звеньев иммунитета, установлен баланс в цитокиновом профиле у детей, и достигнуто сокращение длительности их пребывания в стационаре (Р<0,001).

Практические рекомендации:

1. С целью повышения эффективности диагностики ВУИ новорожденным детям, родившимся от матерей с факторами риска и находящимся в отделениях патологии новорожденных, рекомендуется комплексное обследование на предмет выявления этиологии ВУИ методом ПЦР и методом ИФА с определением специфических антител в динамике через 2 недели и с определением авидности выявленных IgG.

2. Практическому здравоохранению и иммунологическим лабораториям рекомендуется использовать разработанные показатели клеточного, гуморального иммунитета и цитокинового профиля у здоровых новорожденных детей в раннем и позднем неонатальном периодах в качестве нормативных.

3. С целью уменьшения осложнений и своевременного выбора тактики лечения и реабилитации у новорожденных детей с ВУИ, особенно при сочетанных формах инфекции, рекомендуется учитывать характер поражений ЦНС и гепато-билиарной системы, выявленных с помощью клинико-биохимических и нейровизуализирующих методов исследования.

4. Для повышения эффективности лечения новорожденным детям с ВУИ показано проведение непосредственной иммунокоррекции вифероном -150000 МЕ, ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 часов в течение 10 дней и еще по 1 свече на ночь в течение последующих 10 дней в сочетании с иммуноопосредованным применением тимоптина путем назначения его кормящим матерям по 1 мл (100мкг) 1 раз в сутки внутримышечно в течение 5 дней.

Список опубликованных работ

Статьи в научных журналах

1. Рахманкулова З.Ж. Перинатальные поражения центральной нервной системы при внутриутробных инфекциях у новорожденных // Педиатрия.- Ташкент, 2008.- №3-4.- С.8-11.

2. Рахманкулова З.Ж. Клинико-иммунологические параллели при сочетанных внутриутробных инфекциях у новорожденных // Перинатология и педиатрия.- Киев, 2009.- №2 (38).-С.26-29.

3. Рахманкулова З.Ж. Особенности становления иммунной системы у новорожденных при внутриутробных инфекциях в раннем неонатальном периоде // Физиология и патология иммунной системы.- Москва, 2009.- Том 13. - №4.- С.27-31.

4. Рахманкулова З.Ж. Становление иммунной системы у новорожденных детей в позднем неонатальном периоде // Физиология и патология иммунной системы.- Москва, 2009.- Том 13. - №5.- С.24-28.

5. Рахманкулова З.Ж., Исмаилова М.А., Абдукодирова М.К., Насирова Н.А. Некротизирующий энтероколит у новорожденных // Педиатрия.- Ташкент, 2009.- №3-4.- С.15-20.

6. Рахманкулова З.Ж. Особенности иммунной адаптации у новорожденных с внутриутробной инфекцией в зависимости от срока гестации // Патология.- Ташкент, 2009.- №4.- С.50-52.

7. Камалов З.С., Алимов А.В., Турсунова Н.Э., Рахманкулова З.Ж., Давлетова З.Ж. Функционирование иммунной системы новорожденных при инфекционно-воспалительных заболеваниях // Журнал теоретической и клинической медицины.- Ташкент, 2010.-№1. - С.56-60.

8. Камалов З.С., Рахманкулова З.Ж. Обоснование иммунотропной терапии при внутриутробных герпесвирусных инфекциях // Журнал теоретической и клинической медицины.- Ташкент, 2010.- №5.- С.20-23.

9. Рахманкулова З.Ж., Шамсиев Ф.С., Камалов З.С., Абдукодирова М.К., Ходжамова Н.К. Клинико-анамнестическая характеристика новорожденных, родившихся у матерей с герпесвирусными инфекциями // Вестник врача.- Самарканд, 2010. - №2.- С.100-103.

10. Zukhra Rakhmankulova. Cytokine profile in newborn children with intrauterine infections // Medical and Health Science Journal. - Prague, 2010. - Volume 2. - Р.22-26.

11. Zukhra Rakhmankulova. Features of balance of proinflammatory and anti-inflammatory cytokines in newborns with herpes virus infections. // Medical and Health Science Journal - Prague, 2010. - Volume 3. - Р.52-55.

12. Рахманкулова З.Ж., Камалов З.С., Ходжиметов Х.А., Гулямова М.А. Спектр патологических состояний у новорожденных детей с герпесвирусными инфекциями //Инфекция, иммунитет и фармакология. - Ташкент, 2011. - №8. - С.106-112.

Статьи и тезисы в сборниках научных трудов

13. Рахманкулова З.Ж. Оптимизация лечения пневмонии у цитомегаловирус - инфицированных новорожденных // Y Международный конгресс пульмонологов Ценральной Азии: Тез. докл.- Ташкент, 2008.- С.50.

14. Рахманкулова З.Ж. Пневмонии новорожденных как проявление внутриутробных инфекций // Y Международный конгресс пульмонологов Ценральной Азии: Тез. докл.- Ташкент, 2008.- С.51.

15. Рахманкулова З.Ж. Особенности иммунной системы новорожденных, рожденных от матерей с различными TORCH-инфекциями // Вестник Российского государственного мед. Университета. - №4(63), 2008.- Специальный выпуск: Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей.- Орел, 2008. - С.48.

16. Рахманкулова З.Ж. Цитокиновый профиль у новорожденных при внутриутробных инфекциях // Вестник Российского государственного мед. Университета. - № 4(63), 2008.- Специальный выпуск: Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей.- Орел, 2008.- С.49.

17. Рахманкулова З.Ж. Клинико-иммунологические особенности новоро-жденных детей, родившихся у матерей с внутриутробными инфекциями // Республиканская научно-практическая конференция «Медико-биологические основы формирования здоровья детей и подростков»: Тез. докл. - Ташкент, 2008. - С.205.

18. Рахманкулова З.Ж. Состояние гепатобилиарной системы у новорожденных при внутриутробных инфекциях // Республиканская научно-практическая конференция «Медико-биологические основы формирования здоровья детей и подростков»: Тез. докл. - Ташкент, 2008. - С.205-206.

19. Рахманкулова З.Ж. Состояние клеточного иммунитета при пневмонии у новорожденных с герпесвирусной инфекцией // Тезисы I Конгресса педиатров стран СНГ “Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания»: Тез. докл. - Киев, 2009. - С.116.

20. Рахманкулова З.Ж. Влияние перинатальных вирусно- бактериальных микст-инфекций на иммунный статус нворожденных // Тезисы I Конгресса педиатров стран СНГ “Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания»: Тез. докл. - Киев, 2009. - С.116.

21. Рахманкулова З.Ж. Показатели клеточного иммунитета у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС при внутриутробных инфекциях // Материалы XIII Всероссийского научного Форума с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» - Санкт-Петербург, 2009. - С.417-418.

22. Рахманкулова З.Ж. Динамика изменения клеточного иммунитета у новорожденных с перинатальными инфекциями // Материалы XIII Всероссийского научного Форума с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» - Санкт- Петербург, 2009. - С.418.

23. Рахманкулова З.Ж., Камалов З.С., Абдукадирова М.К. Оценка состояния у недоношенных новорожденных при цитомегаловирусной инфекции. // «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний» V Международная научно-практическая конференция: Тез. докл. - Ташкент, 2009. - С.90-91.

24. Рахманкулова З.Ж., Исмаилова М.А., Амизян Н.М., Абдукадирова М.К. Цитопенические синдромы при внутриутробных инфекциях у новорожденных с различным гестационным возрастом // «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний» V Международная научно-практическая конференция: Тез. докл.- Ташкент, 2009. - С.91.

25. Рахманкулова З.Ж., Камалов З.С., Абдукадирова М.К., Алимова М.Т. Содержание натуральных киллеров детей при внутриутробных инфекциях // Ўзбекистон Республикаси педиатрларнинг YI съезди: Тез. докл. - Ташкент, 2009. - С.368.

26. Рахманкулова З.Ж. Формирование иммунной системы в постнатальном онтогенезе при перинатальных инфекциях // Ўзбекистон Республикаси педиатрларнинг YI съезди: Тез. докл. - Ташкент, 2009. - С.367.

27. Рахманкулова З.Ж., Амизян Н.М., Корниенко Л.П., Абдукадирова М.К. Неонатальные желтухи у детей с внутриутробными герпесвирусными инфекциями // Ўзбекистон Республикаси педиатрларнинг YI съезди: Тез. докл. - Ташкент, 2009. - С.86.

28. Исмаилова М.А., Рахманкулова З.Ж., Хождамова Н.К., Махмудова Х.И. Сравнительная клиническая характеристика новорожденных детей, рожденных от матерей с внутриутробной инфекцией // Республикада илмий-амалий конференцияси. Ўзбекистон Республикасида баркамол авлодни шакллантиришдаги асосий йўналишлар. Ма?олалар тўплами.- Ташкент, 2010. - С.29-32.

29. Рахманкулова З.Ж. Особенности цитокинового профиля у новорож-денных с поражением ЦНС при внутриутробных инфекциях // XIY Конгресс Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»: Тез. докл. - Москва, 2010. - С.668.

30. Шамсиев Ф.С., Рахманкулова З.Ж., Ходжамова Н.К., Ходжиметова Ш.Х. Состояние гуморального иммунитета при пневмонии у новорожденных детей, родившихся от матерей с герпесвирусными инфекциями. // XIY Конгресс Педиатров России с международным участием « Актуальные проблемы педиатрии»: Тез. докл.- Москва, 2010. - С.903.

31. Арипова Т.У., Рахманкулова З.Ж., Камалов З.С., Абдукадирова М.К. Динамика изменений цитокинового профиля новорожденных с высоким риском внутриутробного инфицирования // XIY Конгресс Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»: Тез. докл.- Москва, 2010. - С.37.

32. Рахманкулова З.Ж., Камалов З.С., Абдукадирова М.К., Ходжамова Н.К. К вопросам диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных. // Республиканская научно-практическая конференция «Достижения, проблемы и перспективы охраны здоровья детей и подростков»: Тез. докл. - Ташкент, 2010. - С.188.

33. Рахманкулова З.Ж., Камалов З.С. Возможности иммунокоррекции при внутриутробных герпесвирусных инфекциях //«Современные подходы к оказанию медицинской помощи детям» Респ. научно-практич. конф. молодых ученых: Тез. докл.- Ташкент, 2010. - С.94-95.

34. Камалов З.С., Файзуллаева Н.Я., Алимова М.Т., Рахманкулова З.Ж. Изменения некоторых показателей иммунитета при хронической ВПГ и ЦМВ у женщин репродуктивного возраста // Здоровая мать, здоровый ребенок - залог здоровья поколения: Научно - практическая конференция: Тез. докл.- Ташкент, 2010. - С.138-139.

35. Рахманкулова З.Ж., Исмаилова М.А., Амизян Н.М., Юнусова С.Э., Бородина О.И. Антибактериальная терапия у новорожденных в группах риска//Республикада илмий-амалий конференцияси. Ўзбекистон Респуб-ликасида баркамол авлодни шакллантиришдаги асосий йўналишлар. Ма?олалар тўплами.- Тошкент, 2010. - С.103.

36. Рахманкулова З.Ж., Ходжамова Н.К., Ходжиметова З.Ж. Внутриутробные инфекции как фактор риска рождения детей с врожденными пороками сердца // Республикада илмий-амалий конференцияси. Ўзбекистон Республикасида баркамол авлодни шакллантиришдаги асосий йўналишлар. Ма?олалар тўплами.- Тошкент, 2010. - С.103-104.

37. Рахманкулова З.Ж., Камалов З.С., Ботвич О.В., Абдукадирова М.К. Роль инфекций неонатального периода в летальных исходах у детей с экстремально низкой массой тела // Республикада илмий-амалий конференцияси. Ўзбекистон Республикасида баркамол авлодни шакллантиришдаги асосий йўналишлар. Ма?олалар тўплами.- Тошкент, 2010. - С.104-105.

38. Рахманкулова З.Ж., Амизян Н.М., Гулямова М.А., ХоджамоваН.К., Абдукадирова М.К. Характер поражений гепатобилиарной системы у новорожденных с внутриутробными герпесвирусными инфекциями // Респ. научно-практич. конфер. «Медико-организационные аспекты оказания помощи детям и подросткам».- Ташкент, 2011. - С.153.

39. Гулямова М.А., Рахманкулова З.Ж., Амизян Н.М., Ходжиметова Ш.Х. Особенности нейросоногрфических показателей у новорожденных, рожденных от матерей с бактериально-вирусным инфицированием // Респ. научно-практич. конфер. «Медико-организационные аспекты оказания помощи детям и подросткам».- Ташкент, 2011.- С.154-155.

40. Shamsiev F.S., Aripova T.U., Kamalov Z.S., Rahmankulova Z.J., Abdukadirova M. A. The clinicoimmunologic characteristics of newborns with perinatal impairment of central nervous system in prenatal infections. // The 26th International Pediatric Association Congress of Pediatrics. - Johannesburg South Africa, 2010. - P.626.

41. Kamalov Z.S., Rakhmankulova Z.J., Aripova T.U. Immune State in intrauterine infections in newborns. // 14 th International Congress of Immuno-logy. - Japan, 2010. - P.025-064.

42. Aripova T.U., Kamalov Z.S., Rakhmankulova Z.J. The state of humoral immunity in newborns with intrauterine infections. // 14 th International Congress of Immunology. - Japan, 2010. - P.025-077.

Методические рекомендации

43. Камалов З.С., Рахманкулова З.Ж. Особенности становления иммунной системы у новорожденных в норме и при внутриутробных инфекциях в раннем неонатальном периоде: Методические рекомендации.-Ташкент, 2011. - 16с.

44. Камалов З.С., Рахманкулова З.Ж. Становление иммунной системы у новорожденных в норме и при внутриутробных инфекциях в позднем неонатальном периоде: Методические рекомендации. - Ташкент, 2011.- 14с.

45. Арипова Т.У., Камалов З.С., Шамсиев Ф.С., Рахманкулова З.Ж. Опосредованная иммунокоррекция тимоптином при внутриутробных герпесвирусных инфекциях у новорожденных. Методические рекомендации.- Ташкент, 2011. - 16с.

46. Арипова Т.У., Камалов З.С., Шамсиев Ф.С., Рахманкулова З.Ж. Иммунокорригирующая терапия при внутриутробных герпесвирусных инфекциях у новорожденных. Методические рекомендации. - Ташкент, 2011. - 18с.

Тиббиёт фанлари доктори илмий даражасига талабгор З.Ж.Рахманкулованинг 14.00.09-Педиатрия ва 14.00.36-Аллергология ва иммунология ихтисосликлари бўйича «Янги ту?илган ча?ало?ларда хомила ичи инфекцияси: клиник-иммунологик механизмлар, башоратлаш мезонлари, даволаш» мавзусидаги диссертациясининг

Размещено на Allbest.ru