Прогнозирование и профилактика развития гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент Стольникова Ирина Ивановна

доктор биологических наук, профессор Зубарева Галина Мефодиевна

доктор медицинских наук Агаджанова Анна Арамовна ФГУ НЦ АГ и П им. акад. В.И.Кулакова

доктор медицинских наук, профессор Ивков Николай Николаевич ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, распространенность ожирения в последние десятилетия принимает характер глобальной эпидемии [Report of the WHO, 1997; Гинзбург М.М., 2002; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004]. Несмотря на усовершенствование системы антенатального наблюдения и родовспоможения, частота осложнений беременности и родов у женщин с ожирением не имеет тенденции к снижению и колеблется от 32,1 до 83 %, в связи с чем решение этого вопроса особо значимо [Голикова Т.П., 1999; Прилепская В.Н., 2003; Cesario S.K., 2003; Серов В.Н., Кан Н.И. 2004).

Актуальность изучения проблемы гестоза у беременных с АКО объясняется высоким уровнем перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Практически у каждой третьей пациентки (29 %) развивается гестоз и не имеет устойчивой тенденции к снижению [Прилепская В.Н., 2003; Серов В.Н., 2004; Шехтман М.М., 2003]. Несмотря на разнообразие предложенных шкал, и методик, до сих пор не существует способа, позволяющего с достаточной степенью достоверности прогнозировать его развитие [Sibai B., Dekker G., 2005; Сидорова И.С., 2003].

Во время беременности имеется тесная взаимосвязь нейроэндокринных процессов в организме женщины с особенностями адаптивных реакций к гестации [Аржанова О.Н., 1997; Клещеногов С.А., 2006; Каиров Г.Т.,1999]. В настоящее время роль вегетативной нервной системы в патогенезе гестоза очевидна [Гудков Г.В., 2003; Захаров И.С.,2003; Ситарская М.В.,1998]. Однако эти сведения весьма противоречивы.

Важное патогенетическое звено развития гестоза - нарушение водно-солевого обмена [Вихляева Е.М., 1999; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1997]. Современные представление об исследовании порога вкусовой чувствительности к поваренной соли и уровня суточной экскреции ионов натрия и калия с мочой у беременных с АКО в литературе отсутствуют, в связи с чем, использование данных методик в прогнозирования гестоза интересно.

В последние годы одним из интенсивно развивающихся направлений современной клинической диагностики - становится изучение роли структурной организации водного компонента биологических жидкостей при различных патологических состояниях [Каргаполов А.В., 2005; Зубарева Г.М., 2006]. В этой связи особенный интерес представляет инфракрасная спектрометрия, позволяющая оценить функциональное состояние организма на молекулярном уровне [Балаховский И.С., 1995; Paik K.H., 2004; Miyazaki M., 2004]. Можно полагать, что использование инфракрасной спектрометрии как метода, позволяющего провести целостную оценку состояния биологической системы, позволит глубже изучить биологические и физико-химические основы гестоза на фоне ожирения и использовать полученные данные в его прогнозировании.

В настоящее время большой интерес в прогнозировании многих заболеваний отводится наиболее активной фракции фосфолипидов - фосфатидилинозиту [Каргаполов А.В., 2003; Лапочкина Н.П., 2006; Слюсарь Н.Н., 2001; Хышиктуев Б.С., 1999]. Фосфатидилинозит находится в мембране клетки, участвует в передачи информации внутрь клетки, в трансформации энергии, регулирует и перераспределяет кальций относительно мембраны клетки. Роль фосфатидилинозита, несомненно, высока в развитии беременности, родов и различных осложнениях периода гестации [Курышева К.А., Георгадзе Г.Р.,1994].

Исходя из выше изложенного, разработка новых прогностических критериев развития гестоза у беременных с АКО на основе предложенных методик достаточно актуальна и интересна. Ведь проведение адекватных, реальных профилактических мероприятий возможно только на субклинических формах заболеваний.

Цель исследования: снижение частоты развития гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера путем прогнозирования и профилактики.

Задачи исследования

1. Провести анализ клинико-анамнестических данных, включающих: соматический, гинекологический анамнез; характер течения первой половины настоящей беременности, для выявления факторов риска, способствующих формированию гестоза у первобеременных женщин с АКО.

2. Изучить особенности спектрального анализа вариабельности сердечного ритма с применением прессорного теста для выявления прогностических критериев развития гестоза у беременных с АКО.

3. Охарактеризовать порог ВЧ к ПС, суточную экскрецию ионов Na+ и K+ с мочой, особенности водного компонента сыворотки крови методом ИКС у беременных с АКО, оценить возможность их применения в прогнозировании гестоза.

4. Выявить и использовать для прогнозирования гестоза у беременных с АКО уровень фосфатидилинозита в сыворотке крови.

5. На основании разработанных прогностических критериев выявить среди беременных с АКО группу риска по развитию гестоза, провести в ней комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на снижение частоты данного гестационного осложнения беременности.

Впервые для прогнозирования гестоза у беременных с АКО использованы: спектральный анализ вариабельности сердечного ритма с применением прессорного теста; определение порога ВЧ к ПС и уровня суточной экскреции ионов Na+ и K+ с мочой; особенности водного компонента сыворотки крови, выявленные с помощью инфракрасной спектрометрии и определение уровня ФИ в сыворотке крови.

Впервые выявленные прогностические критерии развития гестоза у беременных с АКО применены в практическом акушерстве. В выявленной группе риска по развитию гестоза проведен разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий и определена его эффективность.

Материалы исследования, несомненно, дополняют и углубляют сложившееся представления о течении беременности, родах, перинатальных исходах у женщин с ожирением, что позволяет использовать их как в лечебно-профилактических учреждениях системы родовспоможения, так и в научно-исследовательской работе.

Комплексная клинико-лабораторная оценка состояния беременных с АКО на основании предложенных методик позволила выявить новые прогностические критерии развития гестоза, доказана их эффективность. Своевременное проведение разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий в группе риска, позволило снизить частоту развития гестоза у беременных с АКО в три раза.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются в клинической практике лечебно-профилактических учреждений системы родовспоможения г. Твери и Тверской области; для преподавания курса акушерства студентам, интернам, клиническим ординаторам и врачам на кафедре акушерства и гинекологии ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Результаты работы и основные ее положения доложены на Всероссийских научно-практических конференциях: Смоленск, 2007; Киров, 2007. На Всероссийском форуме «Мать и дитя 2007», Казань; на научно-образовательном форуме «Кардиология 2007»; на научно-практических конференциях врачей акушер-гинекологов г. Твери (2005-2007г.). Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции НИЦ ТГМА, кафедры акушерства и гинекологии ФПДО, ПК и ППС, сотрудников акушерских отделений родильных домов и областной клинической больницы г. Твери. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, получен патент на изобретение РФ: № 2007106316/14 (006862) от 19.02.2007.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы (1 глава), материалов и методов исследования (2 глава), клинической характеристики групп (3 глава), результатов собственных исследований (4глава), разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий (5 глава), обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация содержит 19 таблиц и 21 рисунок. В библиографический указатель включено 240 источников литературы (148 отечественных и 92 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие исходной гиперсимпатикотонии и нарушенной вегетативной реактивности, отражающей низкие возможности адаптации, предопределяет формирование гестоза у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением.

2. Высокий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли, электролитный дисбаланс (повышенная суточная экскреции натрия, сниженная экскреции калия с мочой), изменение водного компонента сыворотки крови, выявленные при помощи инфракрасной спектрометрии, в начале беременности, неблагоприятны в плане развития гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера.

3. Существует тесная взаимосвязь между уровнем фосфатидилинозита в сыворотке крови в ранние сроки беременности и дальнейшим развитием гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера.

4. Внедрение выявленных прогностических критериев в стандарты обследования и проведение лечебно-профилактических мероприятий в группе риска позволяет снизить частоту развития гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач диссертационное исследование проводилось на базе отделения патологии беременности ГУЗ ОКБ и родильных домов г. Твери в период с 2000-2007 год. Обследование осуществлялось в 2 этапа, общее количество обследованных беременных составило 360 человек.

На 1 этапе объектом исследования были 300 первобеременных, у которых изучены особенности социального, соматического, гинекологического анамнеза, характер течения настоящей беременности, родов, раннего послеродового периода и перинатальные показатели. Наблюдение за ними проведено в течение всего периода гестации, начиная с ранних сроков.

Для обследования всех пациенток применялось комплексное клинико-лабораторное обследование в соответствии с Протоколом отраслевого стандарта обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии (1999), принятое в условиях женской консультации и акушерского стационара, ультразвуковая фетометрия и плацентометрия, доплерометрия и кардиотокография.

Вместе с тем, всем беременным трижды в сроки 12-16 (І триместр), 22-26 (ІІ триместр), 32-36 недель беременности (ІІІ триместр) проведен спектральный анализ ВСР с использованием прессорного теста; исследован ПВЧ к ПС; суточная экскреция ионов Na+ и K+ с мочой; проведена ИКС сыворотки крови; определен уровень ФИ.

Ретроспективно по результатам проведенного исследования все беременные, сопоставимые по возрасту, паритету беременности и родов, а пациентки 1-ой и 2-ой группы еще и по степени ожирения (І и ІІ степень) разделены на 3 группы.

В 1-ю группу (основную) отнесены 136 беременных с АКО, течение беременности у которых осложнилось развитием гестоза. Во 2-ю группу отнесены 64 беременных с АКО, течение беременности у которых протекало без развития гестоза. В 3-ю группу (контрольную) отнесены 100 соматически здоровых беременных с нормальной массой тела с физиологическим течением беременности.

Диагностика алиментарно-конституционального ожирения проведена после консультации невролога и эндокринолога, из обследования были исключены пациентки с вторичными формами ожирения - эндокринного и гипоталамического. Критериями исключения из 1-ой и 2-ой группы были: установленный сахарный диабет, метаболический синдром, гипертоническая болезнь, кардиальные аритмии и другие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Степень тяжести ожирения мы рассчитывали, используя индекс массы тела, рассчитанный по формуле: ИМТ (кг/мІ)= масса тела (кг)/рост (мІ). В соответствии со значениями ИМТ, рекомендованными ВОЗ (1997), определяли степень ожирения.

Диагностика гестоза осуществлялась согласно клиническим, лабораторным и критериям АД согласно требованиям ВОЗ (1989), в соответствии с МКБ 10-го пересмотра (1995) и с учетом предложения Президиума правления Российского общества акушеров-гинекологов (2005). Степень тяжести гестоза оценена по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой (1989).

На 2 этапе исследования сформирована 4-я группа, в которую вошли 60 первобеременных с ожирением алиментарно-конституционального характера, сопоставимые по возрасту, по степени ожирения (І и ІІ степень), паритету беременности и родов, взятые под наблюдение в женской консультации, вставшие на диспансерный учет в сроки от 6 до 16 недель беременности.

На основании разработанных прогностических критериев беременные разделены на 2 группы: группа прогноза нормального течения беременности (22 пациентки - 36,66 %), группа прогноза развития гестоза (38 пациенток - 63,33 %). В группе риска по возможному развитию гестоза на протяжении всей беременности проводился разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, и была оценена его эффективность.

Спектральный анализ ВСР регистрирован в течении 5 минут, при анализе не менее 512 последовательных интервалов R-R, с помощью АПК «РИТМ» в составе кардиокомплекса «КАД-03» (ООО«ДНК и К», Тверь, РФ). Для оценки использованы нормализованные показатели высокочастотной (nHF) и низкочастотной составляющей спектра (nLF), их отношение LF/HF. Для выявления нарушений вегетативной реактивности мы предложили и разработали неинвазивный кардиорефлекторный прессорный тест (патент РФ: № 2007106316/14 (006862) от 19.02.2007). Тест проведен в положении лежа «на спине», «на левом боку». Выходной и диагностически значимой информацией явились коофициенты изменчивости показателей: nHF, nLF, LF/FH. Для определения изменчивости показателя nHF при смене положения «на спине» на положение «на левом боку» введен коэффициент: nHF L/S (%), вычисляемый по формуле: nHF L/S = 100%? (nHF L - nHF S) / nHF S, где nHF L - значение нормализованной мощности в диапазоне высоких частот, зарегистрированное «на левом боку»; nHF S - значение нормализованной мощности в диапазоне высоких частот, зарегистрированное «на спине»; nHF L/S - коэффициент изменения nHF при смене положения «на спине» на положение «на левом боку». Подобным образом вычислялись коэффициенты для nLF, LF/HF.

Для определения ПВЧ к ПС использовалась методика R. J. Henkin и соавт. (1969). Для тестирования применен набор из 12 разведений хлорида натрия в дистиллированной воде в концентрациях от 0,0025 до 5,12% (в каждой последующей пробирке концентрация увеличивалась в 2 раза). Раствор хлорида натрия (1 капля) наносился последовательно на переднюю треть языка. За ПВЧ к ПС принимали наименьшую концентрацию, при которой ощущался вкус исследуемого раствора, исследование повторялось через 10 минут до получения 2-х совпадающих результатов. Деление пациенток по порогам ВЧ к ПС основывалось на следующих значениях концентраций тестируемого раствора ПС: с низким порогом (0,08% раствор ПС и менее концентрированный); со средним порогом (0,16% раствор); с высоким порогом (0,32% раствор и более концентрированный).

Для исследования уровня суточной экскреции ионов Na+ и K+ моча собиралась за сутки, расчет содержания исследуемых элементов проводили по калибровочному графику, построенному на основании данных анализа стандартных растворов, с помощью метода плазменно-эмиссионной фотометрии [Cotlove E., 1961].

ИК спектрометрия сыворотки крови проведена с использованием АПК ИКАР. Спектрометр сертифицирован как новый тип измерителя (сертификат № 5745 от 20.11.98г.), позволяющий регистрировать ПП ИК-излучения и их дисперсии после многократного определения в девяти широких диапазонах (Каргаполов А.В. и соавт., патент РФ:№2137126,1999г.). Первичную обработку сигнала с АПК ИКАР проводили специализированным программным обеспечением на базе операционной системы Windows XP (MATLAB 6,5) ((Watch Works Inc (лицензия № 146229)).

Выделение фосфатидилинозита (ФИ) в сыворотке крови осуществлялось с помощью метода проточной тонкослойной горизонтальной хроматографии. Идентифицировались следующие фракции фосфолипидов (ФЛ) ЛФИ, ЛФК, ЛФЭА, ОФМ, ФК, ФИ, ФС, ФЭА. При этом последняя фракция фосфатидилинозитов (Rf= =0,44) четко отделялась от расположенных рядом фосфатидилсеринов (Rf=0,59) и фосфатидилхолинов (Rf=0,34), а фосфатидилэтаноламины и кардиолипины уходили с фронтом растворителей; расчет проведен в ммоль/л.

Полученный в процессе исследования цифровой материал представлялся в международных единицах системы «СИ». Для конкретной статистической обработки результатов исследований применен пакет статистических программ, адаптированный для медицинских целей Microsoft Excel 2002 SR-2 (Microsoft Corporation,США), SPSS for Windows 10.0.5 (SPSS Inc., США), системы компьютерной математики MATLAB и Biostat 4.03. Для этого употреблены критерии параметрической и непараметрической статистики: корреляционный анализ, критерий Фишера, критерий Стьюдента, критерий Mann-Whitney. Критический уровень (р) значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе нашего исследования, изучая особенности социального, соматического, гинекологического анамнеза, характер течения первой половины настоящей беременности у 300 первобеременных женщин, мы выявили факторы риска, способствующие формированию гестоза у беременных с АКО.

Традиционно к группам высокого риска по акушерской и перинатальной патологии относят беременных «неблагоприятных» фертильных возрастов. Хотя все беременные были сопоставимы по возрасту, нами отмечено значительное количество в составе 1-ой группы возрастных классов «30-34лет» и «?35лет» (р<0,05).

Прослежены особенности влияний средовых факторов на течение процесса гестации. По нашему мнению, у большинства женщин с ожирением, испытавших хроническое воздействие производственной интоксикации и напряженный режим работы во время беременности, возникает гестоз (р<0,05).

Результаты анамнестических данных выявили: высокий инфекционный индекс у каждой второй; отягощенный соматический анамнез воспалительными заболеваниями почек у каждой третьей пациентки 1-ой группы (р<0,05).

При анализе данных гинекологического анамнеза выявлено большое количество нозологических форм сильно коррелирующих с вероятностью возникновения гестоза у пациенток с ожирением, почти у каждой третьей выявлены хронические воспалительные заболевания органов малого таза (р<0,05).

Первый триместр беременности является наиболее сложным и ответственным этапом внутриутробного развития. Течение настоящей беременности на ранних сроках более чем у половины пациенток с ожирением и дальнейшим развитием гестоза осложнилось угрозой прерывания, а у каждой третьей имел место ранний токсикоз (р<0,05). Что, несомненно, совпадает с многочисленными мнениями о том, что беременные с ранними токсикозами составляют группу повышенного риска на дальнейшее развитие гестоза.

В настоящее время весьма привлекательным выглядит использование спектрального анализа ВСР в прогнозировании развития гестоза. Нами отмечено, что в I триместре в контроле практически все маркеры обоих отделов ВНС, зарегистрированные как на спине, так и на боку достоверно различимы (р<0,05). Так значения nLF, и показатель LF/HF увеличиваются при повороте беременной на спину, а nHF уменьшается, что указывает на зависимость показателей ВСР от положения для регистрации ритмограмм и прямо пропорционально отражается на показателях ПТ.

Вместе с тем, в 2-ой группе подобная закономерность достоверно коснулась только показателей симпатических модуляций (р<0,05). Тогда как в 1-ой показатели ВСР были мало изменчивы, а значения ПТ оказались наименьшими ((nHF_L/S) = 16,2 ± 0,5%) (р<0,05). Кроме, того в этих группах преобладали симпатические влияний на кардиальный ритм (р<0,05), ваготропные стимулы (nHF) были менее выражены, чем в контроле, а в 1-ой группе этот показатель оказался еще и достоверно меньшим ((nHF) = 21,6 ± 0,3 nu) (р<0,05).

Выявленные особенности показателей вариабельности сердечного ритма и вегетативной реактивности позволяют сделать предположение об имеющейся тенденции к нарушению адаптивных реакций гемодинамической регуляции уже в начале беременности у беременных с АКО и далее гестозом.

Распределив пациенток 4-х групп по функциональному состоянию ВНС, на основании экспертного заключения интегральной оценки ритмограмм мы выделили следующие типы: нормотония (НТ), умеренная симпатикотония (УС), умеренная парасимпатикотония (УП), выраженная симпатикотония (ВС) и выраженная парасимпатикотония (ВП). Нами отмечено заметное преобладание в 1-ой группе симпатических типов ВНС, на фоне уменьшения общего числа «нормотоников» (р<0,05), Причем в 1-ой и 2-ой группе эти соотношения были различны (р<0,05).

В II триместре среди всех беременных отмечена тенденция к уменьшению показателей ВСР при сравнении с таковыми в первом. Нами зарегистрирован рост симпатотропных влияний и увеличение показателей ПТ в 1-ой группе (р<0,05). В этой же группе отмечено ослабление вагусных влияний и снижение парасимпатической реактивности (р<0,05), данный чувствительный маркер указывает на вегетативную дисрегуляцию, наметившуюся еще в I триместре беременности (р<0,05). Кроме того, в 1-ой группе LF/HF в положении «на спине» достоверно смещен в сторону симпатоадреналовых стимулов регуляции системы кровообращения (p<0,05), при проведении ПТ отмечены низкие темпы уменьшения nHF на фоне более высокой динамики в симпатическом звене.

Проводя интегральную оценку ритмограмм, во II триместре, нами выявлено уменьшение «ваготоников» при некотором увеличении количества «симпатотоников» в контроле, в 2-ой группе. В 1-ой группе УС и ВС преобладали (р<0,05), частота НТ оказалось наименьшей (р<0,05), типы УП и ВП не регистрированы.

В III триместре в контроле общая ВСР продолжала снижаться по всем показателям. Нами отмечен рост симпатических маркеров во всех положения, при росте таковых в положении «на спине» по сравнении с I и II триместром (р<0,05). Вагусное влияние на кардиальный ритм при этом оказалось наименьшим за весь период гестации вне зависимости от положения для регистрации (р<0,05), нами получены самые высокие показатели ПТ за весь период беременности, но темпы роста nLF были, менее выражены, чем уменьшение показателя nHF (р<0,05).

В 2-ой группе при прогрессировании беременности выявлено снижение показателей ВСР (р<0,05), уменьшение вагусной составляющей, рост симпатических маркеров (р<0,05). В ходе ПТ отмечалась выраженная реактивность в симпатическом звене (р<0,05). В 1-ой состояние симпатического отдела расценено нами как гиперактивное, на фоне самых низких значений nHF (p<0,05). Скромные показатели ПТ, где низкий прирост nLF сочетался с низкой убылью nHF (p<0,05), дистонические варианты вегетативной реактивности среди них регистрированы чаще (p<0,05).

При интегральной оценки ритмограмм в контроле выявлено преобладание «симпатотоников» при пропорциональном уменьшении «нормотоников», в 2-ой так же наблюдалось смещение в сторону «симпатикотонии». В 1-ой «симпатотоники» преобладали над прочими с переходом в ВС (р<0,05), отмечен рост ВП (р<0,05).

Учитывая различия в показателях функциональной активности ВНС у беременных с АКО, нами проведен анализ зависимости показателей ПТ от ИМТ и наличия гестоза. В 2-ой группе с ростом ИМТ значения ПТ уменьшались, установлена обратная зависимость, которая имела разную силу и зависела от вида показателя ВСР. Зависимость (r_xy) для nHF_L/S, nLF_L/S, LF/HF в подгруппе «30-34,9 кг/м2» составила: (-0,40),(0,36),(0,30); в подгруппе «35-39,9 кг/м2» - (-0,29), (0,32), (0,30) соответственно. Таким образом, выявляется тенденция к выраженному ослаблению вегетативной реактивности в вагусном звене регуляции по мере нарастания выраженности ожирения у беременных с ожирением без гестоза (р<0,05), причем симпатические показатели имели обратную динамику (р>0,05).

В 1-ой группе показатели ПТ в вагусном звене так же уменьшались по мере роста ИМТ, но достоверны различия только для nHF_L/S при IІ степени ожирения в сравнении первой. Данные теста в симпатическом разделе представлены разбросом показателей, тенденций зависимости изменчивости значений ВСР от ИМТ установить не удалось. В условиях гестационной гипертензии связь показателей ВСР для nHF_L/S, nLF_L/S, LF/HF с ИМТ выглядела следующим образом: в подгруппе «30-34,9» составила: (-0,39), (0,37), (0,22); в подгруппе «35-39,9» - (-0,28), (0,23), (0,20) соответственно, и уступала таковой в 2-ой группе.

Проанализировав (r_xy) зависимость показателей ПТ от степени тяжести гестоза, мы отметили, что по мере выраженности гестоза прогрессивно снижается ВР во всех отделах ВНС. Показатели ПТ (nHF_L/S, nLF_L/S, LF/HF) при легком течении: 19,9 (25,3); 3,2 (2,2); -20, 2 (10, 3); при средней степени тяжести: 11,5 (19,1); 2,5 (2,6); -11, 4 (9, 8); при тяжелом: 3,9 (7,6); 1,7 (2,4); -8,6 (9, 9). Таким образом наименьшие значения соответствуют тяжелой степени гестоза (р<0,05), то есть, по мере нарастания тяжести течения гестоза у беременных с АКО отмечается выраженная дезадаптация автономной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Известно, что одним из ведущих звеньев патогенеза гипертензионных расстройств во время беременности являются нарушения водно-солевого обмена. Исследование порогов ВЧ к ПС выполнено нами одновременно с исследованием ВСР в тех же 3-х группах наблюдения с I по III триместры беременности (табл.1).

Таблица 1

Частота встречаемости порогов вкусовой чувствительности к поваренной соли у обследованных пациенток в течение беременности (%).

Примечание: ВП - высокий порог, СП - средний порог, НП - низкий порог;

*- р<0,05 при сравнении с контролем, **- р<0,05 при сравнении с 2-ой группой.

Нами отмечено, что І триместре беременности в контроле чаще регистрирован средний порог ВЧ к ПС (86 %), низкий выявлен у 14 %. Далее при прогрессировании беременности в этой группе наблюдалось уменьшение этих значений, но весьма незначительное (р>0,05). Следует заметить, что такой вариант распределения ПВЧ к ПС соответствует общепопуляционному у соматически здоровых людей.

В 2-ой группе средний ПВЧ к ПС регистрирован у 84,3 %, низкий у 12,5 %, высокий у 3,1 % (р>0,05), в 1-ой соответственно: (50,7 %; 2,9 %; 46,3 %) (р<0,05).

В 1-ой группе, где регистрируется большое количество пациенток с высоким ПВЧ к ПС, видимо, имеется непроизвольное постоянное увеличение потребление поваренной соли с пищей. В предгипертензионный период с нашей точки зрения, это является неблагоприятным фоном для возникновения гестоза и позволяет относить беременных с ожирением и высокими значениями ПВЧ к ПС в группу крайнего риска по развитию гестоза. Кроме того, картину критериев прогнозирования гестоза дополняет заметное смещение в сторону повышения ПВЧ к ПС при прогрессировании беременности у женщин с ожирением и гестозом, что у пациенток 2-ой группы не отмечено. Таким образом, выявленный у беременных с АКО в ранние сроки беременности высокий порог ВЧ к ПС (0,32 % раствор NaCl и выше) мы отнесли к неблагоприятному прогностическому критерию развития гестоза.

В II триместре в контроле распределение порогов ВЧ к ПС имеет некоторую тенденцию к общему возрастанию; средний регистрирован у 81 %, низкий у 9 %, впервые выявлен высокий ПВЧ к ПС (10 %). В этой связи «мягкое» повышение ПВЧ к ПС мы предлагаем относить к виду адаптивной реакции к прогрессирующей беременности. Во 2-ой группе на фоне общего увеличения ПВЧ к ПС средний отмечен у 79,6 %, низкий снизился на 5 %, а высоким вырос на 12,5 % (р>0,05).

Наибольшее смещение в распределении ПВЧ к ПС отмечено в 1-ой группе. Где распространенность высокого увеличилась на 16,18%, средний снизился на 13,23 % (р<0,05), низкий ПВЧ к ПС в этом триместре беременности у них не регистрирован.

В III триместре в контроле и 2-ой группе также как в I и II триместре преобладали пациентки с средним ПВЧ к ПС (83 % и 78,1 %), при продолжающемся незначительном снижении с низким (4 % и 3,1 %) и возрастании с высоким ПВЧ к ПС (13 % и 18,1 %) (р>0,05). В 1-ой группе отмечено повышение высокого ПВЧ к ПС на 23,52%, снижение среднего на 14% (р<0,05). Однако весьма неожиданно среди них нами выявлены пациентки (10%) с низким порогом ВЧ к ПС (р<0,05).

В этой связи для уточнения общей картины водно-солевого обмена с целью выяснения прогностических критериев гестоза у беременных с АКО нами предпринято изучение уровня суточной экскреции катионов Na+ и K+ с мочой (табл.2).

Анализируя полученные результаты, мы выявили, что в предгипертензивном периоде в I триместре в 1-ой группе отмечаются признаки электролитного дисбаланса, повышение экскреции Na+ с мочой (322,9±1,1 ммоль/сут), снижение экскреции K+ (18,3±1,5 ммоль/сут). Причем при прогрессировании беременности и присоединении гестоза экскреция Na+ резко снижается (р<0,05), видимо включались механизмы повышенной реабсорбции натрия в почках с задержкой его в организме; экскреция же K+, наоборот, значительно повышается (р<0,05), что не было отмечено у здоровых беременных и у пациенток с ожирением без гестоза.

В ІІ триместре беременности в контроле наблюдается снижение экскреции Na+ с мочой (137,2±1,2 ммоль/сут), причем, то же отмечено и в 2-ой группе (126,4±1,5 ммоль/сут) (р>0,05). В 1-ой экскреция Na+ уменьшилась в три раза (104,8±1,4 ммоль/сут), показатель достоверен при сравнении с контролем и 2-ой группой. Экскреция K+ в этот период гестации оказалась наибольшей именно у пациенток с АКО и далее гестозом (41,1±1,2 ммоль/сут) (р<0,05), напротив, в контроле и 2-ой группе отмечена тенденция к небольшому снижению экскреции данного иона.

В III триместре в 1-ой группе регистрируется резкое снижение экскреции Na+ с мочой (98,3±1,3 ммоль/сут) (р<0,05), значительное повышение экскреция K+ (74,6±1,1 ммоль/сут) (р<0,05). То есть, можно предположить, что при развитии гестоза у беременных с АКО начинают включаться механизмы повышенной реабсорбции Na+ в почках с задержкой его в организме.

Таблица 2

Уровень экскреции ионов натрия и калия с мочой у обследованных пациенток в течение беременности (ммоль/сут).

Примечание: Na +- натрий, К+- калий;

*- р<0,05 при сравнении с контролем, **- р<0,05 при сравнении с 2-ой группой.

Учитывая, что уровень экскреции ионов Na+ и K+ с мочой, можно рассматривать как показатель выделительной функции почек, мы провели корреляционную зависимость (rxy) между этими показателями и значениями ПВЧ к ПС.

В І триместре в контроле (rxy) зависимость достаточно тесная, но она ослабевает по мере увеличения ПВЧ к ПС (р<0,05). В 2-ой группе отмечена такая же тенденция, но менее выраженная (р<0,05). В 1-ой показатели экскреции весьма слабо коррелировали с порогами ВЧ к ПС, причем эта тенденция была характерна для обоих ионов (р>0,05).

В ІІ триместре в контроле (rxy) зависимость осталась выраженной (р<0,05). В 2-ой группе она была несколько слабее (р<0,05). В 1-ой группе отмечен рост отрицательной коррелятивной зависимости для обоих ионов (р>0,05).

В ІІІ триместре (rxy) зависимость, в 1-ой группе, как и на протяжении всей гестации, ослаблена (р>0,05). В связи с чем, можно говорить о том, что в этой группе фоне преобладающего влияния «почечного фактора» роль косвенного признака потребления поваренной соли с пищей (ПВЧ к ПС) представлена в меньшей степени. Мы предполагаем, что возникновение гестоза у беременных с АКО, в большей мере зависит от органических изменений в резистентных (в том числе ренальных) сосудах, а стало быть, ведет к преобладанию почечного механизма в формировании гестоза.

Учитывая единство и взаимосвязь всех метаболических процессов в организме в настоящее время наиболее актуально использование методик, позволяющих дать оценку всей совокупности биохимических процессов в организме. К таким фундаментальным методам исследования структуры вещества относится ИКС.

В I триместре анализируя ПП ИКС установлена общая тенденцию к их увеличению по всем исследуемым диапазонам в 1-ой группе с достоверностью по 2-ому (3085-2732 см-1), 5-ому (1729-1533 см-1), 6-ому (1543-1396 см-1), 7-ому (1470-1330 см-1), 8-ому (1170-1057 см-1) каналу (р<0,05),что не регистрировано в контроле и 2-ой группе (р<0,05). То есть, в ранние сроки беременности в этой группе имеются выраженные изменения водного компонента сыворотки крови, что, несомненно, у пациенток с АКО, можно использовать в качестве прогностического маркера гестоза.

В II триместре в 1-ой группе достоверное повышение ПП ИКС получено относительно тех же каналов, что и в I триместре (р<0,05). В III триместре наибольшие значения ПП ИКС мы выявили в контроле. В 1-ой и 2-ой группе ПП уменьшались по всем 9-ти каналам, причем существенней в 1-ой по 1-ому (3500-3100 см^-1), 5-ому (1729-1533 см-1) каналам (р<0,05), то есть развитие гестоза на фоне ожирения сопровождалось наименьшими значениями показателями пропускания инфракрасного спектра сыворотки крови.

Проанализировав внутригрупповую динамику ПП ИКС в зависимости от триместра беременности мы отметили, что в контроле ПП уменьшались от I ко II триместру (p>0,05), однако уже в III-ем они оказались наибольшими по 2-ому, 4-ому, 6-ому, и 9-ому каналам (р<0,05). В 2-ой группе наибольшие ПП получены в I триместре, от II-го к III они закономерно снижались, с достоверностью по 3-му, 4-му, 6-му и 8-му каналу (р<0,05). В 1-ой группе в I триместре отмечены наибольшие ПП ИКС за весь период гестации, увеличивающиеся во II-м по 1-ому и 5-ому каналам (p<0,05), в III-м показатели пропускания инфракрасного спектра сыворотки крови значительно уменьшились (р<0,05).

Проводя корреляционный анализ ПП ИКС сыворотки крови с значениями ПВЧ к ПС, уровнем суточной экскрецией ионов Na+ и K+ с мочой мы выявили, что в динамике беременности отмечена весьма тесная (rxy) зависимость ПП ИКС сыворотки крови с особенностями метаболизма Na+ и K+ в 1-ой группе. Так именно у них на фоне наиболее высоких ПВЧ к ПС и рассогласования экскреторных характеристик ионов структурное состояние эндогенной воды по данным ИКС претерпела наибольшие изменения.

Не секрет, что при беременности происходит нейрогуморальная перестройка всех физиологических процессов, направленных на создание оптимальных условий для роста и развития плода, а нейрогуморальные факторы осуществляют свое влияние через самый активный фосфолипид клеточных мембран - фосфатидилинозит.

Таблица 3

Уровень фосфатидилинозита в сыворотке крови у обследованных пациенток в течение беременности (ммоль/л).

Примечание: *- р<0,05 при сравнении с контролем, **- р<0,05 с 2-ой группой.

Проанализировав уровень ФИ в сыворотке крови в 1-ой группе, мы выявили, что уже в начале беременности он значительно снижен при сравнении с контролем и 2-ой группой (0,065±0,01 ммоль/л) (р<0,05) И если в ІІ триместре уровень ФИ в контроле и 2-ой группе несколько возрастает, то в 1-ой он опять оказался наименьшим (0,057±0,01 ммоль/л) (р<0,05).

В ІІІ триместре отмечены самые высокие значения уровня ФИ, за весь период гестации в контроле и 2-ой группе (0,134 ± 0,02 и 0,151 ± 0,04) в то время как в 1-ой, он опять значительно снижен (0,051±0,03 ммоль/л) (р<0,05).

Таким образом, можно говорить о том, что уровень одного из ведущих фосфолипидов клеточных мембран - фосфатидилинозита в сыворотке крови у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера в ранние сроки беременности равный: 0,065±0,01 ммоль/л и ниже можно расценивать как ранний прогностический тест на возможное развитие гестоза.

На 2 этапе исследования сформирована 4 группа, в которую вошли 60 первобеременных с ожирением алиментарно-конституционального характера, взятые под наблюдение в ж/к, вставшие на диспансерный учет в сроке от 6 до 16 недель беременности. Все беременные, на основании выявленных прогностических критериев разделены на 2 группы: группа прогноза нормального течения беременности (22 пациентки- 36,66%), группа прогноза развития гестоза (38 пациенток -63,33 %).

Учитывая высокую степень вероятности развития гестоза, всем пациенткам группы риска на протяжении всей беременности был проведен разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий. «Энергетические смеси», состоящих из предложенных лекарственных препаратов (но не более трех одновременно): проводили курсами по 20 дней в период в 14-18 недель, в период наиболее интенсивного формирования плаценты, и повторно в 24 -28 недель.

Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий включал: ограничение поваренной соли с пищей до 5г в сутки; белково-растительную диету в питании беременных (белки 120г, углеводы 240г, жиры 80г, разгрузочные дни); препараты, нормализующие структурно-функциональные свойства клеточных мембран (мембраностабилизаторы: эссенциале форте, лецитин, хофитол) и клеточный метаболизм (антиоксиданты - витамин Е, витамин С, антигипоксанты - актовегин); препараты, корригирующие вегетативную дисфункцию (седативная терапия: экстракт пустырника, экстракт валерианы; сборы лекарственных трав, успокаивающих нервную систему - мелиса лекарственная, мята перечная, душица обыкновенная; препараты магния - магне В6).

Наблюдение за дальнейшим течением процесса гестации у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера показало, что исход беременности в группе прогноза физиологического течения оправдался на 86,3 %, это подтвердило целесообразность предложенных критериев прогнозирования гестоза. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий в группе риска по возможному развитию гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера позволил снизить частоту возникновения этого осложнения беременности в три раза (с 68 % до 21,5 %) (р<0,001-0,05).

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинического обследования первобеременных женщин с АКО выявили следующие факторы риска, способствующие формированию гестоза: высокий инфекционный индекс у каждой второй; воспалительные заболевания почек, воспалительные заболевания органов малого таза у каждой третьей пациентки. Осложненное течение первой половины настоящей беременности ранними токсикозами у каждой третьей, угрозой прерывания у каждой второй пациентки.

2. Определены на основании спектрального анализа ВСР с применением прессорного теста неблагоприятные прогностические критерии развития гестоза у беременных с АКО: снижение высокочастотной составляющей спектра вариабельности сердечного ритма (nHF) до 21,6 ± 0,3 nu, снижение коофициента изменчивости высокочастотной составляющей (nHF_L/S) до 16,2 ± 0,5 %.

3. Выявленные у беременных с АКО в ранние сроки беременности: высокий ПВЧ к ПС (0,32 % раствор NaCl и выше); повышение экскреции ионов Na+ с мочой (322,9±1,1 ммоль/сут и выше), снижение экскреции K+ (18,3±1,5 ммоль/сут и ниже); увеличение показателей пропускания ИКС сыворотки крови выше 57,8 % по 2-му (3085-2732 см-1), выше 18,4 % по 5-му (1729-1533 см-1), выше 53,3 % по 6-му (1543-1396 см-1), выше 54,3 % по 7-му (1470-1330 см-1), выше 52,5 % по 8-му характеристическому каналу (1170-1057 см-1); могут быть использованы в качестве скрининга для прогнозирования гестоза.