Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Патология сердечно-сосудистой системы у больных терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение постоянным перитонеальным диализом

14.01.05 - Кардиология

На правах рукописи

Новикова Наталия Александровна

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гендлин Геннадий Ефимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чукаева Ирина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

Ведущее учреждение: Государственноe образовательноe учреждениe высшего профессионального образования “Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”

Защита диссертации состоится 20 декабря 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1

Автореферат разослан « 28 » октября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Рылова А.К.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. На сегодняшний день перитонеальному диализу (ПД) в России, как и во всем мире, отводится важная роль в решении проблемы обеспеченности заместительной почечной терапией больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН) [Бикбов Б.Т., Томилина Н. А. 2009; Grassmann A. 2005]. Однако современный уровень состояния метода ПД, включая в том числе и возможность воздействия на основные причины, ограничивающие эффективность данной методики, снижают его возможности в качестве метода долгосрочной заместительной терапии [Томилина Н. А. 2000; Santhi K. Ganesh 2003]. Одним из “краеугольных камней“ этой проблемы является сердечно-сосудистая патология, неуклонно прогрессирующая после начала проведения ПД и развивающаяся de novo в процессе лечения [Foley R.N. 1999; Hoeben H. 1999].

Распространенность кардиальной патологии в популяции больных, получающих ПД (ПД-больных), постоянно растет, и она является основной причиной их смерти, составляя по различным данным до 30 - 35% в структуре общей смертности [Foley R.N. 1999; Antonucci F. 2009]. Во всем мире сердечно-сосудистая смертность в этой категории пациентов в 10 - 20 раз превышает таковую в общей популяции и даже выше, чем от онкологических заболеваний [Foley R.N. 1999; Toprak A. 2003; Grassmann A. 2005].

Несмотря на неоспоримую важность изучения изменений сердечно-сосудистой системы в популяции пациентов, получающих перитонеальный диализ, к настоящему времени данной проблеме даже в странах, где этот метод заместительной почечной терапии достаточно популярен, посвящены немногочисленные исследования. В нашей стране организованных работ по изучению сердечно-сосудистых осложнений перитонеального диализа не проводилось.

Анализ литературных данных по кардиальной патологии у ПД-больных показывает, что по поводу большинства аспектов этой глобальной проблемы в мировом медицинском сообществе не существует единого мнения [Bolton C.H. 2001; Zocalli C. 2001; Per Ivarsen 2007; Woodrow G. 2007]. На сегодняшний день имеется крайне мало данных о влиянии интраперитонеального давления и его изменений во время процедур обмена диализирующего раствора на параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики [Dejardin A. 2007]. Не ясна степень влияния достижения диализных уровней мочевины и креатинина ниже целевых на выраженность поражения сердца и сосудов [Vonesh E. 2009]. Критерии сложного дифференциального диагноза гипергидратации и сердечной недостаточности при лечении ПД являются практически безрезультатным предметом поиска уже долгое время [Mehmet K. 2002; Woodrow G. 2007]. Только начали проводиться исследования в области связи выраженности белково-энергетической недостаточности и тяжести изменения сердечно-сосудистой системы [Grzegorzewska A.E. 2009]. Эндемичная проблема ПД-больных - артериальная гипертензия - также имеет ряд нерешенных глобальных вопросов, таких как оптимальные значения артериального давления, основные механизмы его повышения и способы воздействия на них [Goldfarb-Rumyantzev A.S. 2005; Kocnaj D. 2009]. Не определено место диастолической дисфункции в структуре кардиальной патологии при лечении ПД, а также до конца не ясна степень ее влияния на сердечно-сосудистый прогноз ПД-больных.

Все перечисленное определяет острую необходимость в детальном изучении особенностей функционирования сердечно-сосудистой системы и ее патологии у больных, которым проводится перитонеальный диализ, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования: оценить изменения сердечно-сосудистой системы у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение постоянным амбулаторным перитонеальным диализом не менее 6 месяцев.

Задачи исследования:

Исследовать и проследить динамику эхокардиографических показателей больных при наполненной диализирующим раствором и “сухой” брюшной полости.

Провести мониторирование параметров внутрисердечной гемодинамики, артериального давления, частоты сердечных сокращений во время процедуры перитонеального диализа.

Изучить особенности артериальной гипертензии и характер циркадного ритма артериального давления с помощью его суточного мониторирования у этой категории пациентов.

С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ исследовать спектр нарушений ритма у ПД-больных, оценить вариабельность сердечного ритма и частоту ишемических эпизодов.

Выявить ведущие факторы прогрессирования ишемической болезни сердца у больных, получающих постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД).

С помощью УЗИ мочевого пузыря с определением его объема и скорости наполнения после приема жидкости оценить остаточную функцию почек.

С помощью УЗИ почек и доплеровского сканирования исследовать характеристики почечной гемодинамики, определив их связь с показателями остаточной функции почек.

Изучить выживаемость больных, получающих лечение ПАПД, в зависимости от диализных показателей, степени уремической интоксикации, нутриционного и водного баланса, параметров функционирования сердечно-сосудистой системы.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране проведено комплексное исследование сердечно-сосудистой системы у больных, получающих лечение постоянным амбулаторным перитонеальным диализом.

Продемонстрирована отрицательная роль повышенных цифр дневного систолического АД, высоких значений индекса массы миокарда ЛЖ и наличия стенокардии в определении прогноза у ПД-больных. Выявлены предикторы прогрессирования стенокардии у этих пациентов.

Показано прогностическое значение уровня сывороточного альбумина ниже 38 г/л в повышении сердечно-сосудистого риска в популяции больных, получающих ПАПД.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов эхокардиографического исследования, выполненного в условиях наполненной диализирующим раствором и “сухой” брюшной полости, в результате чего выявлена особая группа больных, получающих лечение ПАПД, у которых повышение интраперитонеального давления приводит к ухудшению систолической функции левого желудочка. С помощью оригинальной методики мониторирования гемодинамических факторов во время процедур перитонеального диализа установлено их отрицательное влияние на параметры внутрисердечной и системной гемодинамики в этой группе пациентов.

Продемонстрирована ведущая роль артериальной гипертензии в развитии патологических реакций сердечно-сосудистой системы в ответ на проведение процедур ПД. Установлена прямая взаимосвязь между показателями фракционного клиренса мочевины и недельного клиренса креатинина, характеризующими эффективность проводимого диализа и уровень уремической интоксикации, и степенью артериальной гипертензии.

Установлено прогностическое значение степени диастолической дисфункции левого желудочка в определении уровня клинической компенсации ПД-больных.

Продемонстрирована состоятельность методики оценки водного статуса больных с помощью измерения индексированного диаметра нижней полой вены и индекса ее спадения на вдохе.

Практическая значимость.

1. В ходе исследования выявлены сердечно-сосудистые факторы, существенно снижающие выживаемость пациентов, получающих постоянный амбулаторный перитонеальный диализ.

2. Рекомендовано использование концентрации сывороточного альбумина в качестве маркера сердечно-сосудистого прогноза у пациентов, получающих лечение ПАПД.

3. Определены показатели, отрицательно влияющие на состояние сердечно-сосудистой системы при лечении ПАПД.

4. Среди ПД-больных с помощью эхокардиографического исследования, проводимого при “сухой” и наполненной диализирующим раствором брюшной полости, а также мониторирования параметров внутрисердечной и системной гемодинамики во время процедуры перитонеального диализа выявлена группа повышенного сердечно-сосудистого риска, в которой необходим регулярный контроль показателей сердечной деятельности.

5. Показана необходимость использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) с целью замедления регресса остаточной функции почек.

6. Предложено применение ультразвукового определения объема и скорости наполнения мочевого пузыря после водной нагрузки в качестве косвенного метода оценки скорости клубочковой фильтрации при невозможности ее лабораторного исследования.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены и используются в отделении перитонеального диализа Московского городского нефрологического центра на базе ФГУ ГКБ № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в кардиологических и терапевтических отделениях ФГУ ГКБ № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации представлены на совместном заседании кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников ГКБ №12 30 июня 2010г., XVI Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство”.

Публикации.

По материалам диссертации публиковано 9 печатных работ в отечественной литературе, 6 из них в изданиях центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 169 страницах машинописи и иллюстрирована 28 таблицами и 27 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 213 работ, из них 27 отечественных и 186 зарубежных источников.

Содержание работы.

Общая характеристика больных и методов исследования.

В настоящее исследование вошли 50 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение постоянным амбулаторным перитонеальным диализом на базе Московского городского нефрологического центра. В исследование включались больные старше 18 лет, получающие лечение ПАПД не менее 6 месяцев и находящиеся в стабильном состоянии. Критериями исключения являлись наличие в анамнезе других методов заместительной почечной терапии, перенесенный менее 6 месяцев назад инфаркт миокарда, диализный перитонит давностью менее 3-х месяцев назад, гемодинамически значимые пороки сердца, неудовлетворительная ЭХОКГ визуализация.

В исследование были включены 30 женщин (60% от общего числа больных) и 20 мужчин (40%). Средний возраст больных составил 48,6 ±12,9 лет, медиана 48,0 (24,0 - 74,0) лет. Возраст мужчин и женщин не различался статистически значимо и составил 49 (27 - 74) лет для женщин и 46 (24 - 73) лет для мужчин (учитывая неправильное распределение данных, здесь и далее все показатели представлены в виде медианы и минимального и максимального значений).

Для всех пациентов перитонеальный диализ был единственным методом заместительной почечной терапии. Продолжительность лечения на момент включения в группу составила 30,5 (9 - 115) месяцев. Все больные получали стандартные диализирующие растворы “Дианил” с концентрацией глюкозы 1,36%, 2,27% и/или 3,86% объемом 2, 2,5 или 3 литра в режиме постоянного амбулаторного перитонеального диализа. Основными заболеваниями, приведшими к хронической почечной недостаточности в группе наших больных, были хронический гломерулонефрит (в 22% случаев) и диабетическая нефропатия (в 20% случаев). В 16% случаев причина ХПН осталась неясной.

Общая продолжительность наблюдения больных составила 52 месяца. За это время из 50 пациентов 36 человек (72%) прекратили лечение перитонеальным диализом: 13-ти из них (26%) была выполнена аллотранспалантация почки в плановом порядке, 13 пациентов (26%) прекратили лечение вследствие несостоятельности методики перитонеального диализа (неадекватный диализ, диализный перитонит), 10 больных (20%) умерло от причин, не связанных непосредственно с прекращением функционирования перитонеальной мембраны (сердечно-сосудистые осложнения, острое нарушение мозгового кровообращения, гангрена нижних конечностей). На момент окончания нашего исследования лечение постоянным перитонеальным диализом продолжали 14 пациентов (28%).

Непосредственно перед кардиологическим обследованием больным на базе Московского городского нефрологического центра проводилось биохимическое исследование диализата с вычислением основных диализных показателей.

Стандартное эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) всем пациентам проводилось дважды: при наполненной диализирующим раствором, а затем “сухой” брюшной полости через 1,5 - 2 часа после последней процедуры ПД, что исключало возможное влияние непосредственно процедуры обмена диализирующего раствора на гемодинамические показатели во время исследования. ЭХОКГ выполнялось на аппарате SEQUOYA - 512 (ACUSON, USA) в М- и В-режимах фазовым датчиком 2,5 - 3,5МГц в соответствии с общепринятым протоколом: обследование правых и левых отделов сердца с расчетом основных показателей по формулам, введенным в компьютер (толщина стенок сердца, размеры и объемы камер, фракция изгнания по методу Симпсона, масса миокарда левого желудочка (ЛЖ) по корригированной формуле Американского Общества Эхокардиографии (ASEcorr)). Дополнительно мы определяли массу миокарда ЛЖ по формуле «площадь - длина» и методу «дисков» [Шиллер Н., 2005]. Из апикального доступа проводили доплерографическое исследование трансаортального, трансмитрального и транстрикуспидального потоков.

С целью диагностики гипертрофии миокарда ЛЖ мы рассчитывали индекс массы миокарда ЛЖ (ИММлж) в М- и В-режиме, соотнося значения ММлж с площадью поверхности тела. За норму ИММлж нами были приняты показатели, рекомендованные ВНОК (2008): > 110 г/м2 у женщин и > 125 г/м2 у мужчин. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась традиционным способом при импульсно-волновой доплерографии по показателям трансмитрального диастолического потока. Помимо этого, мы использовали определение фракций наполнения и расслабления ЛЖ за первую треть диастолы (Шестаков В.А. 2001). При этом рассчитывались: фракция расслабления ЛЖ по двум формулам (ФР1/3 = [(V1/3 - КСОлж) / V1/3]?100%); ФР1/3 1 = [(V1/3 - КСОлж) / (КДОлж - КСОлж)]?100%), фракция наполнения ЛЖ (ФН= (V1/3 / КДОлж)?100%), где V1/3 - объем ЛЖ в момент первой трети диастолы, КДОлж - конечный диастолический объем ЛЖ, КСОлж - конечный систолический объем ЛЖ.

Исследование нижней полой вены (НПВ) проводилось в М-режиме с помощью конвексного датчика 5 - 8 МГц в положении больного лежа на спине, не менее чем через 30 минут от начала эхокардиографического исследования, с определением максимального и минимального диаметра НПВ при спокойном дыхании на выдохе, а затем на пике глубокого вдоха, их разницы, а также индексированного диаметра НПВ (IVC index (мм/м2)= средний диаметр НПВ /BSA, где BSA - площадь поверхности тела) и индекса ее спадения на вдохе (СI= (максимальный диаметр НПВ на выдохе [спокойное дыхание] - минимальный диаметр НПВ на пике вдоха)/ максимальный диаметр на выдохе [спокойное дыхание]) [Toprak A. 2003].

Исследование параметров, характеризующих эластичность и жесткость сосудистой стенки, проводили в В- и М-режимах, фазовым датчиком 3,5 МГц, конвексным датчиком 5,8 МГц и линейным датчиком 8 МГц.

“Острым тестом” мы назвали исследование параметров объемного минутного кровотока в аорте, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и мониторирование значений артериального давления во время проведения процедуры перитонеального диализа. Аналогов данному исследованию в литературе нами найдено не было. Во время третьей процедуры перитонеального диализа за день, через 4 часа после последнего приема пищи у всех пациентов одним исследователем с помощью импульсного доплеровского датчика 2,5 - 3,5 МГц и линейного датчика 7 - 8 МГц ежеминутно регистрировались объем кровотока в правой общей сонной артерии, максимальная скорость выброса в аорту, частота сердечных сокращений. Второй исследователь синхронно с проведением ЭХОКГ измерял артериальное давление и регистрировал объем удаляемого из брюшной полости диализата во время его слива, а затем объем вводимого диализирующего раствора во время его залива.

За динамику ударного объема ЛЖ принимали изменения объема кровотока в правой общей сонной артерии за одно сердечное сокращение (УОс). УОс рассчитывался программой эхокардиографа как произведение интеграла скоростей потока крови в правой общей сонной артерии, измеренного в доплеровском режиме в 10 комплексах сердечного цикла, на площадь ее сечения. Площадь сечения правой общей сонной артерии измерялась на уровне 1см до бифуркации. Объемный минутный кровоток в аорте вычислялся как произведение УОс за одно сердечное сокращение и ЧСС за каждую минуту исследования.

ОПСС рассчитывалось по формуле:

ОПСС (дин*с/см-5)=[(САД-ДАД)/3+ДАД]х1333х60/МОК.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось на приборе ТМ-2421 компании AND (Япония), сочетающем осциллометрический и аускультативный методы, по общепринятой методике [Сидорова Н.В. 2001]. Компьютерную обработку данных осуществляли в программе EZDoctor. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось всем больным с помощью регистраторов MТ-100 (SCHILLER) в течение 24 часов одновременно со СМАД. Для обработки полученных данных применялось программное обеспечение МТ-200 на базе персонального компьютера.

Ультразвуковое исследование почек выполнялось с использованием конвексного датчика 5 - 8 МГц по стандартному протоколу, применяемому на кафедре для обследования больных, получающих заместительную почечную терапию. Изучение почечной гемодинамики проводилось при оценке линейных и объемных показателей кровотока в каждой почке. Для косвенной оценки скорости клубочковой фильтрации определялись размеры мочевого пузыря после водной нагрузки с последующим вычислением его объема (Vмочевого пузыря= длина (L) x ширину (В) x высоту (H) x 0,512 (по Капустину С.В. 2003) и скорости наполнения за время, прошедшее от момента приема жидкости после его опорожнения до исследования.

Изучение качества жизни пациентов проводили с использованием опросника SF-36. С помощью формул, представленных в руководстве к опроснику [Ware J.E. 1993], рассчитывались показатели по 8 шкалам с последующим определением «физического компонента здоровья» и «психического компонента здоровья».

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ STATISTICA 6.0 на базе персонального компьютера. Учитывая отсутствие нормального распределения данных, использовались непараметрические критерии: Манна-Уитни для сравнения двух выборок; Гехана-Уилкоксона для оценки различий показателей при исследованиях с “сухой” и наполненной диализирующим раствором брюшной полостью (для двух зависимых переменных); Фридмана-Кендалла - для нескольких зависимых переменных. Взаимосвязь переменных оценивали по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. При множественном анализе применялась методика Крускала-Уоллиса. Влияние группы независимых показателей на зависимый от них оценивалось методом множественной регрессии и последующим созданием математической модели. Использовался также факторный анализ. Выживаемость больных исследовалась методом построения кривых Каплана-Майера с оценкой по логранговому критерию, критериям Кокса и Гехана-Уилкоксона. Влияние отдельных показателей на выживаемость больных оценивалась с помощью регрессионного анализа Кокса.

Результаты исследования и их обсуждение.

Состояние гемодинамики у больных с разнонаправленным изменением фракции выброса левого желудочка при заполнении брюшной полости диализирующим раствором. Результаты “острого теста”.

В соответствии с поставленными целями и задачами нами была изучена группа больных с тХПН, получающих лечение постоянным амбулаторным перитонеальным диализом не менее 6 месяцев. Ключевым этапом нашего исследования стало выявление у пациентов при ЭХОКГ разнонаправленной динамики фракции выброса левого желудочка (ФВлж) в условиях “сухой” и заполненной диализирующим раствором брюшной полости. При этом была выделена особая группа (группа 1) из 19 человек (38%), у которых мы обнаружили снижение фракции выброса ЛЖ при наличии раствора в полости брюшины по сравнению с пустой брюшной полостью (от 66,7 (54,0 - 77,9) % до 58,2 (39,6 - 67,2) %, р<0,001). У большей части больных - 62% (31 человек, группа 2) - мы не выявили статистически значимого изменения насосной функции сердца в зависимости от наличия или отсутствия диализирующего раствора в брюшной полости.

У пациентов из группы 1 в условиях наполненной брюшной полости определялись более низкие показатели систолической функции левого желудочка, более высокие объемные показатели правого и левого желудочков, левого предсердия по сравнению с показателями гемодинамики у пациентов из группы 2 (табл.1).

При “сухой” брюшной полости у больных из 1-й группы отмечалась более выраженная диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка: статистически значимо более длительное время его изоволюметрического расслабления (IVRT в группе 1 0,093 (0,069 - 0,136) сек., в группе 2 - 0,079 (0,056 - 0,136) сек, р=0,03). Достоверной разницы в соотношении Ve/Va выявлено не было, тем не менее во 2-й группе этот показатель находился в нормальных пределах, тогда как в 1-й был меньше 1 (0,91 (0,63 - 1,7) в группе 1 и 1,03 (0,52 - 2,1) в группе 2, р>0,05).

стенокардия перитонеальный диализ ишемический

Таблица 1. Показатели гемодинамики в группах больных с разнонаправленной динамикой ФВ при заполненной и “сухой” брюшной полости

	Группа 1*, n=19	Группа 2*,n=31	pMW
КДРпр (см)	2,52 (1,44 - 3,21)	2,1 (0,9 - 3,54)	0,033
КДРлж (см)	5,2 (4,16 - 5,59)	4,71 (3,6 - 5,59)	0,049
КСОлж (мл)	44,8 (22,4 - 97,8)	33,6 (11,7 - 60,3)	0,013
ФВ (%)	58,2 (39,6 - 67,2)	65,8 (51,4 - 80,9)	0,006
max объем левого предсердия (мл)	82,5 (46,2 - 203,5)	57,6 (25,1 - 94,4)	0,005

*Примечание: группа 1 - статистически значимое снижение ФВ при заполненной брюшной полости, группа 2 - отсутствие динамики ФВ

Выявленное у ПД-пациентов из группы 1 высоко статистически значимое ухудшение систолической функции сердца в условиях наполненной брюшной полости, сопровождающееся увеличением левых камер сердца и нарастанием диастолической дисфункции (снижение значения отношения Ve/Va от 0,91 (0,63 - 1,7) до 0,88 (0,5 - 1,4), р=0,002), наиболее вероятно, на наш взгляд, обусловлено отрицательным влиянием на работу сердца повышенного интраперитонеального давления (ИПД).

Результаты нашего исследования показывают, что отрицательная динамика систолической функции ЛЖ в условиях увеличенного ИПД ассоциирована с более высокой степенью артериальной гипертензии. Повышенные цифры АД определялись у 96% больных. Нарушение циркадного ритма АД в виде недостаточного снижения или повышения систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) ночью отмечалось у 73% и 65% пациентов, соответственно. По данным СМАД, пациенты из первой группы продемонстрировали статистически значимо худшие данные по всем анализируемым его параметрам, особенно в ночное время (таблица 2).

Таблица 2. Показатели СМАД в 2-х группах больных с разнонаправленной динамикой ФВ

	Группа 1, n=19	Группа 2, n=31	pMW
САД среднесут. (мм рт. ст.) *	144,8 (119,0 - 189,0)	128,5 (101,0 - 152,0)	0,019
ДАД среднесут. (мм рт. ст.)	91,3 (67,0 - 120,0)	83,0 (63,0 - 100,0)	0,013
САД min за сутки (мм рт. ст.)	114,0 (87,0 - 141,0)	98,5 (74,0 - 131,0)	0,006
ДАД min за сутки (мм.рт.ст.)	69,0 (44,0 - 83,0)	57,5 (38,0 - 85,0)	0,04
% превышения САД	47,9 (15,1 - 100,0)	34,3 (1,47 - 88,7)	0,049
% превышения ДАД	61,4 (0,0 - 98,5)	37,3 (0,0 - 2,45)	0,019
Индекс времени САД (%)	47,8 (13,8 - 100)	38,2 (0,2 - 96,4)	0,037
Индекс времени ДАД (%)	58,2 (0 - 99,1)	30,9 (0,0 - 94,8)	0,016
Индекс площади САД (мм рт ст)	5,9 (2,4 -55,7)	3,8 (0,0 -21,73)	0,027
Индекс площади ДАД (мм рт. ст.)	5,4 (0,0 -32,5)	2,19 (0,0 - 15,5)	0,01

*Аналогичная значимая разница получена также для всех дневных и ночных показателей



РИС. 1. Динамика показателей САД при сливед диализатаиз брюшной полости относительно удаленного объема раствора в двух группах пациентов. Объяснения в тексте

Немаловажную роль в развитии сердечно-сосудистых реакций играет скорость нарастания объема брюшной полости, поэтому в выделенных двух группах больных в ходе процедуры перитонеального диализа мы проследили поминутную динамику показателей гемодинамики - “острый тест”. Во время проведения пациентами слива диализата из брюшной полости мы выявили статистически значимое снижение САД в обеих группах больных (рис.1) и ДАД (р=0,003) во 2-й группе. Cнижение ДАД в первой группе было статистически незначимо. Наряду со снижением АД у всех пациентов происходило статистически значимое синхронное уменьшение значений максимальной скорости выброса крови в аорту до окончания удаления раствора из брюшной полости. Реакции частоты сердечных сокращений и ОПСС на удаление диализата в обеих группах больных практически не происходило. Ударный выброс в аорту и объемный минутный кровоток достоверно не менялись.



РИС. 2. Динамика показателей САД при заполнении брюшной полости диализирующим раствором в двух группах больных

После этого у пациентов из 2-й группы указанные показатели выходили на плато в течение последующих 5 минут. В первой же группе больных продолжалось их плавное снижение, которое было уже статистически незначимо.

При заполнении брюшной полости диализирующим раствором во 2-й группе пациентов отмечалось статистически значимое повышение САД (р=0,01) и ДАД (р=0,01), в 1-й группе пациентов САД и ДАД имели тенденцию к дальнейшему снижению (рис. 2).

Во второй группе больных обращал на себя внимание статистически незначимый, но явный прогрессирующий рост ДАД и ОПСС, начинающийся после введения в брюшную полость раствора объемом более 2-х литров. При этом достоверной динамики частоты сердечных сокращений, максимальной скорости выброса, ударного выброса в аорту и объемного минутного кровотока на протяжении всей процедуры залива диализирующего раствора нами выявлено не было. У пациентов первой группы мы наблюдали снижение указанных показателей, начинающееся после введения 2-х литров раствора, однако оно было статистически незначимым.

Состояние гемодинамики больных с разнонаправленным изменением показателя Ve/Va при заполненной диализирующим раствором и «сухой» брюшной полости.

Мы также проследили динамику диастолической функции ЛЖ у наших пациентов при наполненной диализирующим раствором брюшной полости по сравнению с “сухой”. Статистически значимое снижение значения соотношения Ve/Va наблюдалось у большинства больных (33 человека, группа “А”: от 1,11 (0,63 - 2,1) до 0,95 (0,5 - 1,6), р<0,001).). Однако у небольшой части пациентов мы не выявили его динамики (17 человек, группа “Б”: 0,87 (0,52 - 1,4) и 0,99 (0,57 - 1,6), соответственно, p>0,05). Определяющим, на наш взгляд, является тот факт, что больные из группы “А” имели нормальные показатели диастолической функции при отсутствии диализирующего раствора в брюшной полости [1,11 (0,63 - 2,1)]. Тогда как пациенты из группы “Б” продемонстрировали существенно сниженные ее значения [Ve/Va 0,87 (0,52 - 1,4)].

Исходно не нарушенная диастолическая функция ЛЖ у больных из группы “А” была ассоциирована по данным СМАД со статистически значимо более низкими показателями вариабельности среднесуточных цифр САД (14,4 (8,5 - 19,5) против 16,5 (11,90 - 21,3) в группе “Б”,р=0,03) и ДАД, а также вариабельности САД и ДАД в дневное время [9,9 (6,9 - 13,5) и 11,7 (9,2 - 14,4),р=0,04]. У больных из группы “А” отмечалось значительно меньшее число эпизодов желудочковых нарушений ритма за сутки по результатам ХМ ЭКГ [например, одиночных желудочковых экстрасистол в 14,5 раз - 4,0 (0,0 - 409,0) против 58,0 (0,0 - 16000,0) в группе “Б”, р=0,004].

Пациенты из группы “А” были более клинически компенсированы: имели более короткий стаж артериальной гипертензии (120,0 (0,0 - 610,0) мес. против 240,0 (0,0 - 504,0) мес. в группе “Б”, р=0,048), более низкий функциональный класс стенокардии (р=0,009), демонстрировали значительно лучшие баллы при самостоятельной оценке своего здоровья по данным предложенных опросников (“Физическое функционирование” в опроснике SF-36 60,0 (0,0 -95,0) баллов против 30,0 (0,0 - 90,0) в группе “Б”, р=0,04 )

Биохимические показатели крови и состояние сердечно-сосудистой системы.

Креатинин сыворотки в общей группе наших пациентов составил 670,0 (370,0 - 1060,0) мкмоль/л, мочевина 17,5 (8,0 - 42,0) ммоль/л. У больных с более высокими показателями креатинина (795,0 (670,0 - 1060,0) мкмоль/л, n=28) и мочевины крови (22,0 (18,0 - 42,0) ммоль/л, n=25) определялась статистически значимая разница в показателях КСОлж, ФВлж и Ve/Va при “сухой” и наполненной брюшной полости, однако клиническая значимость этих различий была мала, поэтому данные изменения расценивались нами как тенденция к ухудшению параметров внутрисердечной гемодинамики в последнем случае. Так, например, мы наблюдали повышение КСОлж при заливе диализирующего раствора в группе больных с высокими показателями креатинина сыворотки от 31,2 (11,5 - 58,8) мл до 36,5 (11,7 - 87,5) мл, р=0,02.

По уровню сывороточного альбумина мы разделили всех пациентов на 2 группы выше и ниже медианы его значений, составившей 38,0 (26,0 - 44,0) г/л. Пациенты с высоким уровнем сывороточного альбумина крови (40 (38 - 44) г/л, n=27) были более клинически компенсированы по сравнению с больными, имеющими более низкие его показатели (34,0 (26,0 - 37,0) г/л, n=23), что определялось при физическом обследовании [шкала оценки клинического состояния (ШОКС)] и полностью согласовалось с результатами предложенных опросников по самостоятельной оценке пациентами своего самочувствия и состояния здоровья (таблица 3).

Таблица 3. Показатели клинического состояния пациентов при разных уровнях сывороточного альбумина по данным клинического обследования.

	Больные с альбумином сыворотки <38г/л, n=23	Больные с альбумином сыворотки ?38г/л, n=27	рMW
Стенокардия (функциональный класс)	2,0 (0,0 - 3,0)	0,0 (0,0 - 3,0)	0,005
Длительность анамнеза стенокардии (месяцы)	33,0 (0,0 - 180,0)	0,0 (0,0 - 84,0)	0,006
Слабость (баллы)1	3,0 (1,0 - 4,0)	2,0 (0,0 - 4,0)	0,012
Длительность одышки (мес)	36,0 (0,0-160,0)	9,0 (0,0-120,0)	0,008
Одышка (по ШОКС, баллы)2	2,0 ( 0,0 - 2,0)	1,0 ( 0,0 - 2,0)	0,03
Суммарный балл ШОКС	3,0 (1,0 - 10,0)	1,0 (0,0 - 5,0)	0,001

1 Примечание - балльная шкала выраженности симптома от 0 до 4-х баллов.

2 Примечание - балльная шкала выраженности симптома от 0 до 3-х баллов

Из всех анализируемых нами показателей наиболее сильная взаимосвязь с объективными и субъективными данными клинического состояния пациентов, вошедших в исследование, определялась с величиной сывороточного альбумина. Высокие значения сывороточного альбумина были ассоциированы с лучшим нутриционным статусом больных (нормализованная скорость катаболизма белка NPCR 0,94 (0,44 - 1,45) г/кг/день против 0,76 (0,5 - 1,57) г/кг/день при низком уровне альбумина, р=0,02). У этих же пациентов были статистически значимо ниже показатели вариабельности САД и ДАД в течение суток (среднесуточная вариабельность САД составила 14,1 (8,5 - 21,3) при альбумине сыворотки ?38 г/л против 16,5 (10,8 - 19,7) в группе пациентов с альбумином <38 г/л, р=0,03; среднесуточная вариабельность ДАД - 10,5 (7,5 - 14,3) и 11,8 (8,0 - 14,7), соответственно, р=0,02).

Уровень гемоглобина крови и изменения сердечно-сосудистой системы.

Разделив пациентов на группы относительно значения гемоглобина 108 (75 - 165) г/л, мы установили, что у 27 больных его уровень достигал 120 (108,0 - 165,0) г/л, у остальных 23 человек - 100 (75,0 - 107,0) г/л. Гемоглобин в концентрации менее 100 г/л имели 11 человек из 50, и только трое из них (гемоглобин ?88 г/л) получали терапию рекормоном. Низкие показатели гемоглобина крови были ассоциированы с более высокими объемными показателями левого желудочка (КСОлж 37,8 (17,9 - 97,8) мл против 31,9 (11,70 - 87,5) мл при менее выраженной анемии, р=0,045; КДОлж 114,5 (55,6 - 162,0) мл и 86,7 (56,4 - 190,6) мл, соответственно, р=0,008).

Важно, что среди больных, имеющих худшие показатели гемоглобина, было достоверно меньше тех, кто принимал препараты из группы иАПФ как минимум в течение последнего года, предшествующего нашему обследованию (8 из 23 пациентов (34,8%) с более выраженной анемией против 20 из 27 (74,1%) больных с высоким уровнем гемоглобина, р=0,01).

Зависимость изучаемых параметров от степени адекватности перитонеального диализа.

Большинство пациентов (n=37) имели значения фракционного клиренса мочевины (KT/V), достигающие или превышающие целевой уровень - 2,43 (2,04 - 3,54). У 13 больных определялись более низкие показатели - 1,86 (1,2 - 1,95). По данным СМАД, в группе пациентов с более высокими значениями KT/V статистически значимо ниже были вариабельность систолического и диастолического давления, а также уровень гипербарической нагрузки на миокард по САД и по ДАД на протяжении суток (таблица 4).

Таблица 4. Показатели СМАД в группах больных с нормальными и низкими показателями KT/V

	Больные с Kt/V?2, n=37	Больные с Kt/V<2, n=13	pMW
САД ср./сут. (мм рт. ст.)	132,0 (101,0 - 163,0)	143,0 (127,0 - 189,0)	0,044
Вариабельность САД	13,9 (8,5 - 21,3)	16,50 (13,8 - 20,4)	0,02
Вариабельность ДАД	10,75 (7,5 - 14,3)	12,40 (9,9 - 14,7)	0,02
САД макс./сут. (мм рт. ст.)	174,0 (125,0 - 205,0)	196,0 (150,0 - 221,0)	0,03
ДАД макс./сут.(мм рт. ст.)	108,5 (83,0 - 127,0)	118,0 (102,0 - 146,0)	0,03
% превышения САД	36,97 (1,25 - 91,58)	65,07 (34,2 - 100,0)	0,042
Индекс времени САД (%)	43,6 (0,21 - 96,4)	74,37 (39,5 - 100,0)	0,03
Индекс площади САД (мм рт. ст.)	5,15 (0,0 - 32,6)	13,34 (3,22 - 55,7)	0,03

Кроме того, в этой же группе пациентов по результатам ХМ ЭКГ определялись статистически значимо более высокие показатели вариабельности сердечного ритма (SDNN 85,5 (30,0 - 150,0) мс против 60,0 (38,0 - 97,0) мс при низких уровнях KT/V, р=0,03; SDANN 64,0 (23,0 - 132,0) мс и 46,0 (35,0 - 90,0) мс, соответственно, р=0,03).

Достаточный недельный клиренс креатинина (CrCL) продемонстрировали 34 пациента (74,3 (59,8 - 171,4) л/нед). У 16 человек CrCL достигал 52,3 (38,1 - 59,1) л/нед. Достижение целевого уровня клиренса креатинина с высокой статистической значимостью было ассоциировано с сохраненной остаточной функцией почек (3,04 (0,0 - 14,6) мл/мин. против 0,0 (0,0 - 2,41) мл/мин. при низком клиренсе, р<0,001), более высокими показателями KT/V (2,3 (1,82 - 3,54) и 2,06 (1,2 - 2,38), соответственно, р=0,002) и хорошими показателями нутриционного статуса (NPCR 0,94 (0,44 - 1,57) г/кг/нед. против 0,74 (0,5 - 1,13) г/кг/нед., р=0,02).

При анализе результатов СМАД выяснилось, что у пациентов с пониженными значениями клиренса креатинина определялась более высокая степень гипербарической нагрузки на миокард по САД: среднесуточное минимальное САД у этих больных составило 106,5 (85,0 - 141,0) мм рт. ст. против 96,0 (74,0 - 129,0) мм рт. ст. у больных с достигнутым целевым клиренсом, р=0,04; процент превышения САД за сутки - 59,32 (0,51 - 100,0) % и 40,3 (0,21 - 93,7) %, соответственно, р=0,04; скорость утреннего подъема САД - 13,25 (-25,0 - 20,0) мм. рт. ст./ч. и 5,8 (-22,0 - 20,0) мм. рт. ст./ч. , соответственно, р=0,04).

Влияние транспортных характеристик брюшины и остаточной функции почек на изменения сердечно-сосудистой системы.

Среди обследованных нами больных группу средненизких транспортеров со значениями РЕТ 0,57 (0,5 - 0,64) составили 32 пациента, остальные 18 человек имели средневысокие и высокие показатели перитонеального транспорта сольвентов (0,73 (0,65 - 0,95). У пациентов со средненизкими транспортными свойствами брюшины были выявлены значимо лучшие показатели почечного клиренса креатинина (3,04 (0,0 - 9,72) мл/мин. против 0,73 (0,0 - 14,6) мл/мин., р=0,04) и более высокие значения вариабельности сердечного ритма, причем преимущественно в ночное время (например, NN100 ночью 325,0 (35,0 - 16082,0) против 46,0 (2,0 - 9790,0) при высоких значениях РЕТ, р=0,02).

В нашем исследовании медиана почечного клиренса креатинина составила в общей группе 1,6 (0,0 - 14,58) мл/мин. Практически у половины пациентов остаточная функция почек отсутствовала или была крайне низкой (почечный клиренс креатинина 0,0 (0,0 - 1,54) мл/мин., n=24). Важно отметить, что среди них статистически значимо было ниже число тех, кто принимал иАПФ в течение минимум последнего года [10 из 24 человек (41,7%) против 19 из 26 (73,1%) при более высоком уровне остаточной функции почек (3,63 (1,6 - 14,58) мл/мин, n=26), р=0,01].

В группе с показателями креатинина диализата, превышающими значение 0,45 (0,99 - 0,76) ммоль/л, определялись статистически значимо более высокие показатели гипербарической нагрузки на миокард по всем анализируемым показателям диастолического артериального давления в течение суток (таблица 5).

У пациентов с более высокими значениями креатинин диализата составил 0,55 (0,45 - 0,76) ммоль/л, с низкими - 0,37 (0,19 - 0,43) ммоль/л. При этом уровень креатинина диализата был с высокой степенью статистической значимости ассоциирован с показателями остаточной функцией почек, составившей 0,4 (0,0 - 14,6) мл/мин. при высоких его значениях против 3,04 (0,0 - 10,6) мл/мин. при более низких, р=0,003.

Таблица 5. Показатели СМАД в группах больных с показателями креатинина диализата выше и ниже медианы его значений

	Больные с креатинином диализата ?0,45 ммоль/л, n=24.	Больные с креатинином диализата <0,45 ммоль/л, n=26.	pMW
ДАД сред./сут (мм рт. ст.)	87,0 (63,0 - 120,0)	82,0 (67,0 - 96,0)	0,029
ДАД min/сут. (мм рт. ст.)	66,0 (45,0 - 87,0)	57,5 (44,0 -75,0)	0,04
ДАД max/сут. (мм рт. ст.)	116,0 (83,0 -146,0)	102,5 (86,0 - 120,0)	0,047
% превышения ДАД	52,05 (0,0 - 98,5)	31,5 (0,0 - 76,5)	0,022
Индекс времени ДАД (%)	56,4 (0,0 - 99,1)	32,3 (0,0 -73,8)	0,036

Факторы, влияющие на развитие и прогрессирование стенокардии у больных, получающих терапию постоянным перитонеальным диализом.

Стенокардия напряжения была диагностирована у 27 (54,2%) обследованных пациентов. Из них двое (7,7%) имели I функциональный класс (ФК), 16 человек (57,7%) - II ФК, 9 больных (34,6%) - III ФК. Длительность анамнеза стенокардии составила 36,0 (5,0 - 180,0) месяцев.

Мы выявили прямую зависимость нарастания тяжести стенокардии от длительности артериальной гипертензии (r=0,61, р<0,001), значений среднесуточной и дневной вариабельности систолического и диастолического артериального давления (r=0,33, р=0,03 для каждого из показателей) по данным СМАД. При анализе взаимосвязи тяжести стенокардии с состоянием диастолической функции ЛЖ мы обнаружили, что у пациентов, не имеющих стенокардии, достоверно выше и в нормальных пределах были значения отношения Ve/Va, полученного при ЭХОКГ с “сухой” брюшной полостью, по сравнению с теми, у кого стенокардия имелась (1,12 (0,72 - 2,1) против 0,87 (0,52 - 1,8), соответственно, р=0,03). Также выяснилось, что у больных без стенокардии был значимо выше уровень альбумина крови (40,0 (32,0 - 44,0) г/л, среднее значение 39,1±3,63 г/л, при отсутствии стенокардии; 36,0 (30,0 - 43,0) г/л, среднее - 36,3±3,7 г/л, у больных с I ФК и II ФК и 35,0 (26,0 - 40,0) г/л, среднее - 34,8±4,4 г/л, при III ФК, рkw=0,03] (рис.3).

Кроме того, мы обнаружили обратную зависимость между скоростью наполнения мочевого пузыря после водной нагрузки, характеризующего остаточную функцию почек, и выраженностью стенокардии (r=-0,33, р=0,02).

Возраст пациентов, не имеющих стенокардии, составил 43,0 (24,0 - 60,0) года, при I и II функциональных классах - 48,0 (34,0 - 73,0) лет. Больные с III ФК стенокардии были старше остальных более, чем на 10 лет - 61,0 (36,0 - 74,0) год. После выведения из анализа пациентов моложе 35 лет и старше 65 лет разница в возрасте между больными с разными ФК стенокардии потеряла статистическую значимость, однако различия для всех описанных выше показателей сохранилась.



После выравнивания по возрасту групп больных с разными ФК стенокардии мы обнаружили обратную корреляционную связь между нарастанием тяжести ФК стенокардии и уровнем фракционного клиренса мочевины (r=-0,46, p=0,01): у больных без стенокардии среднее значение KT/V составило 2,73±0,55, медиана 2,69 (1,9 - 3,48), при I и II ФК - 2,36±0,4 и 2,26 (1,82 - 3,13), соответственно, при III ФК - 2,02±0,8 и 2,17 (1,2 - 2,34) (рис. 4).

Кроме того, мы выяснили, что с увеличением ФК стенокардии количество пациентов, имеющих значения скорости клубочковой фильтрации, превышающие медиану ее значений, равную 1,6 мл/час, уменьшается (r=-0,5, p=0,006).

Исследование влияния различных факторов на выраженность стенокардии у наших больных с использованием метода множественной линейной регрессии с пошаговым включением показателей показало, что наиболее сильно на тяжесть ее проявлений влияет уровень сывороточного альбумина (?=-0,42, р=0,004) и направление динамики показателя Ve/Va при наполненной диализирующим раствором брюшной полости по сравнению с “сухой” (?=0,46, р=0,019).

Размеры и функциональные свойства нижней полой вены как предикторы прогрессирования сердечно-сосудистой патологии.

При сравнении значений диаметра нижней полой вены, полученных во время исследования при спокойном дыхании и на пике глубокого вдоха, нами не было выявлено статистически значимой разницы между этими показателями при наполненной и “сухой” брюшной полости. В обоих случаях диаметр нижней полой вены достоверно уменьшался на пике вдоха, что говорит о сохранении ее функциональных свойств, несмотря на повышенное внутрибрюшное давление при наполненной диализирующим раствором брюшной полости (рис.5)

РИС. 5. Динамика максимального диаметра нижней полой вены при “сухой” и наполненной брюшной полости

Нами была установлена обратная зависимость между значениями индекса размера нижней полой вены (IVCindex) и фракции выброса левого желудочка при наполненной диализирующим раствором брюшной полости (r=0,39, р=0,01). У больных с более высокими значениями IVCindex (10,5 (8,2 - 17,1), n=26) ФВ достигала 59,9 (51,4 - 80,9) % против 66,5 (39,6 - 76,1) % при более низких показателях IVCindex (5,9 (3,2 - 8,1) мм/м2, n=24), р=0,03. Кроме того, больные с высокими значениями IVCindex демонстрировали снижение ФВлж при наполненной брюшной полости по сравнению с “сухой”, тогда как пациенты с более низкими его показателями - отсутствие динамики ФВ (р=0,03).

Обращает на себя внимание обратная зависимость значений IVCindex от показателей фракции расслабления ЛЖ (r=0,45, р=0,004 при расчетах по формуле 1, r=0,48, р=0,002 при расчетах по формуле 2), и фракции наполнения ЛЖ (r=0,34, р=0,03) при “сухой” брюшной полости (таблица 6).

Таблица 6. Значения фракции расслабления и наполнения в группах больных с разными значениями IVCindex.

	Больные с IVCindex ?8,2 мм/м2, n=26	Больные с IVCindex <8,2 мм/м2, n =24	рMW
Фракция расслабления 1 (%)	25,1 (11,3 - 55,4)	43,9 (17,9 - 62,8)	0,001
Фракция расслабления 2 (%)	21,0 (10,3 - 49,5)	38,5 (9,2 - 85,5)	<0,001
Фракция наполнения (%)	52,1 (35,1 - 63,9)	60,3 (36,1 - 90,4)	0,003

При анализе результатов СМАД оказалось, у пациентов с высоким уровнем IVCindex значительно выше были показатели средних цифр САД (135,0 (111,0 - 189,0) мм рт. ст. против 128,5 (101,0 - 156,0) мм рт. ст., р=0,04) и ДАД за сутки, их индексов площади и времени, а также процентов превышения нормальных значений САД и ДАД (58,6 (0,0 - 98,5) % и 25,3 (0,0 - 92,5) %, соответственно, р=0,04), чем у больных с низкими значениями IVCindex .

Индекс спадения нижней полой вены (CI) имел обратную зависимость от индекса массы миокарда ЛЖ при исследовании с наполненной раствором брюшной полостью (r=-0,29, p=0,044 при использовании формулы «площадь-длина”; r=-0,3, p=0,038 методом объема усеченного эллипсоида). У пациентов с нормальными показателями CI (0,55 (0,4 - 0,83), n=32), достоверно ниже были описанные выше показатели, чем при более низких значениях CI (0,21 (-0,59 - 0,37), n=18) (таблица 7).

Таблица 7. Данные ЭХОКГ в 2-х группах больных со значениями индекса спадения нижней полой вены выше и ниже медианы

	Пациенты с CI<0,4, n=18	Пациенты с CI?0,4, n=32	рMW
ИММ «площадь-длина» (г/м2)	101,4 (61,1 - 229,7)	75,7 (40,6 - 143,4)	0,03
ИММ по методу “дисков” (г/м2)	115,5 (68,8 - 257,8)	88,0 (47,1 - 162,0)	0,02

Исследование влияния различных факторов на индекс массы миокарда ЛЖ (рассчитанной методом “дисков”), с использованием метода множественной линейной регрессии с пошаговым включением показателей показало, что наиболее сильно на этот показатель влияет уровень дневного САД (?=0,5, р=0,002).

Характеристика кумулятивной выживаемости больных.

Из 50 больных за время наблюдения умерло 12 человек, таким образом, общая смертность составила 24%. Сердечно-сосудистые осложнения в нашем исследовании были ведущими среди причин смерти больных, составив в структуре смертности 33,4%. При проведении монофакторного анализа оказалось, что пол, возраст, длительность АГ и стаж тХПН не оказывали влияния на выживаемость больных.

Мы установили, что кумулятивная выживаемость пациентов без стенокардии была высоко достоверно выше, чем при ее наличии (PL=0,004, PG=0,007), так же, как и больных, не страдающих сахарным диабетом, чем имеющих его (PL=0,002, PG=0,001) (рисунки 6 и 7).



Кумулятивная выживаемость больных с суточным диурезом более 500 мл, была выше, чем пациентов с более низкими его значениями (PL=0,038, PG=0,058) (рис. 8).

Широкое, но статистически незначимое расхождение кривых выживаемости было выявлено между больными с сывороточным альбумином более и менее 38 г/л в пользу первых.

Более высокая податливость аорты (PL=0,01, PG=0,01) и меньший КДОлж (PL=0,09, PG=0,05) также показали себя в качестве положительных факторов прогноза среди наших больных.

При попытке выявить предикторы положительного и отрицательного прогноза среди диализных показателей выяснилось, что только выживаемость пациентов с показателями нормализованной скорости катаболизма белка больше медианы достоверно выше, чем больных с более низкими ее значениями (PL=0,037, PG=0,038) (рис. 9).

Результаты сравнения выживаемости больных в группах, выделенных по значениям эхокардиографических показателей, полученных при исследовании с наполненной диализирующим раствором брюшной полостью, показали, что нормальные размеры левого предсердия (PL=0,014, PG=0,007) и ИММлж (PL=0,02, PG=0,03) определяются у больных с лучшей выживаемостью (рис.10).

Было выявлено, что выживаемость пациентов с нормальным уровнем ФВлж при “сухой” брюшной полости выше с различием, близким к статистически значимому, по сравнению с больными с ФВлж < 55% (PL=0,09, PG=0,06).

Значения показателей ЭХОКГ-исследования, сыгравших статистически значимую роль в определении выживаемости больных, представлены в таблице 8 для выживших и умерших пациентов.

Таблица 8. Эхокардиографические показатели в группах живых и умерших больных.

	Живые пациенты (38 человек)	Умершие пациенты (12 человек)	рMW
Левое предсердие (см)	3,65 (2,55 -5,67)	4,10 (3,21 - 4,8)	0,046
КДОлж (мл)	91,9 (55,6 - 190,6)	107,6 (56,4 - 162,)	0,044
ИММ «диски» (г/м2)	81,9 (40,6 - 229,7)	109,1 (61,1 - 174,1)	0,032
ФВлж (%)	62,7 (49,8 - 80,9)	60,7 (39,6 - 75,1)	0,04

Нами было также установлено, что уровень дневного САД, превышающего 140 мм рт. ст., также является предиктором худшей выживаемости (PL=0,02, PG=0,01) (рис. 11).



РИС. 11. Кривые выживаемости больных с различным уровнем среднедневных цифр САД

В группе умерших больных средние цифры дневного САД составили 141,0 (127,0 - 163,0) мм рт. ст., у живых - 132,0 (101,0 - 191,0) мм рт. ст., р=0,04.

При многофакторном анализе в регрессионной модели Кокса выяснилось, что наиболее прогностически важными факторами лучшей выживаемости пациентов, получающих ПАПД, являются свобода от стенокардии, нормальные значения ИММлж и систолического артериального давления в дневные часы (таблица 9).

Таблица 9. Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса

pисследования<0,001	?	p
Наличие стенокардии	39,4	0,04
Наличие сахарного диабета	35,9	0,04
Объем диуреза	-25,0	0,04
ИММлж	19,0	0,037
Среднедневное САД	10,5	0,038

Кроме этого, отсутствие сахарного диабета, а также сохраненная способность почек выводить жидкость также статистически значимо были предикторами лучшей выживаемости этой категории больных.

Выводы

1. По результатам клинического и инструментального обследования в 52% случаев ведущей причиной артериальной гипертензии, которая имеется у 96% пациентов, получающих постоянный амбулаторный перитонеальный диализ, является скрытая или явная гипергидратация.

2. В среднем через 2 года от начала лечения перитонеальным диализом у 54,2% больных выявляется стенокардия напряжения. Наличие и функциональный класс стенокардии находятся в прямой зависимости от возраста больных, степени и давности анамнеза артериальной гипертензии, и в обратной зависимости от уровня сывороточного альбумина, значений фракционного клиренса мочевины и скорости клубочковой фильтрации.

3. Наличие диастолической дисфункции левого желудочка при исследовании в условиях “сухой” брюшной полости ассоциировано с более тяжелым течением стенокардии, является маркером меньшей клинической компенсации пациента и менее благоприятного сердечно-сосудистого прогноза за счет ассоциации с более высокой артериальной гипертензией, желудочковыми нарушениями ритма и высоким риском ишемической болезни сердца.

4. Диастолическая дисфункция выявляется у большинства больных на перитонеальном диализе при наличии диализирующего раствора в брюшной полости. Улучшение диастолической функции после слива диализата свидетельствует о сохраненных резервных возможностях миокарда.