Технологии комбинированной немедикаментозной терапии алиментарно-конституционального ожирения у женщин и их оптимизация на основе мониторинга нейрогуморального профиля

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

Технологии комбинированной немедикаментозной терапии алиментарно-конституционального ожирения у женщин и их оптимизация на основе мониторинга нейрогуморального профиля

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Никишова Татьяна

Москва 2017

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии - филиале Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Курникова Ирина Алексеевна, доктор медицинских наук

Вагапова Гульнар Рифатовна, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

1. Радченко Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, начальник Медико-социального управления Государственно-общественного объединения «Московский Дом ветеранов (пенсионеров) войн и Вооруженных Сил»;

2. Михайлова Анна Андреевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры интегративной медицины ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет)» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

3. Шарафетдинов Хайдерь Хамзярович, доктор медицинских наук, заведующий отделением болезней обмена веществ ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания и биотехнологии».

Ведущая организация: ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия Управления делами президента Российской Федерации» ожирение немедикаментозная терапия вегетативный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Медицинская реабилитация и эффективное лечение больных с ожирением - глобальная проблема современной медицины. Решение этой проблемы предусматривает не столько развитие лекарственной терапии, но и разработку немедикаментозных методов и технологий медицинской реабилитации, повышающих эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с ожирением через активацию функциональных резервов организма, восстановление уровня здоровья и повышение качества жизни (ЛФК, диетотерапия, бальнеотерапия и другие природные и преформированные факторы) [Фролков В.К. и др.,2011; Турова Е.А. и др.,2007].

И, одно из ведущих мест в этом ряду занимает рефлексотерапия. Рефлексотерапия неплохо зарекомендовала в лечении ожирения [Агасаров Л.Г., Осипова Н.Н., 1996; Самосюк И.З., Лысенюк В.П., 2004; Михайлова А.А., Поспелова А.А., Фирсова Н.П., 2012;]. Оказывает психотропное и вегетотропное действие, позволяет нормализовать психоэмоциональный статус, уменьшить проявления абстинентной реакции при диетотерапии [Валентик Ю.В. и др., 2004; Якупов Р.А., 2005]. Однако при всех позитивных результатах метод не получил широкого распространения, и связано это не только с дефицитом квалифицированных специалистов, но и с недостаточной эффективностью самой методологии: относительно небольшая продолжительность достигнутого лечебного эффекта с возвратом к исходной массе тела в течении 4-6 месяцев [Валентик Ю.В., и др.,2004].

Ожирение - одно из наиболее распространенных заболеваний в мире и в аспекте нарушений репродуктивного здоровья проблема ожирения особенно актуальна для женщин. Женский организм изначально более предрасположен к ожирению (физиологическое содержание жира в женском и мужском организме в различные возрастные периоды составляет в среднем 2:1), а дисметаболические нарушения, которые сопровождают ожирение (первичная инсулинорезистентность, гиперкортицизм и др.) незамедлительно отражаются функционировании репродуктивной системы и часто приводят к бесплодию. Так в современных условиях проблема ожирения становится не только медицинской, но и демографической.

Ожирение, как одна из важнейших причин всех этих заболеваний, долгое время оставалась «в тени», хотя следствиям - ИБС, АГ, СД 2 типа - уделялось достаточно внимания в науке и практике [Дедов И.И., 2014; Комшилова К.А. и др., 2012]. Кардиологические, терапевтические, урогенитальные аспекты проблемы, связанные с ожирением, активно изучаются на протяжении последних десятилетий, однако сама проблема лечения ожирения еще очень далека от решения. Несмотря на продолжающиеся попытки, не разработаны эффективные методы медикаментозной терапии, позволяющие излечить пациентов с ожирением. Предлагаемые на сегодняшний день технологии медикаментозного воздействия (бигуаниды, ингибиторы желудочно-кишечных липаз, ингибиторы альфа-глюкозидаз), как правило, если и обеспечивают терапевтический эффект, то на очень непродолжительный период и часто имеют ребаунд-эффект [Orzano A.J., 2004; Rucker D. et al., 2007]. Использовавшиеся, в недалеком прошлом, средства центрального действия (психотропные) обоснованно запрещены в лечении ожирения. Стабилизация массы тела после ее успешного снижения хирургическими или иными методами также весьма сложная задача [Bond D.S. et al., 2009].

Неполное представление о механизмах формирования и прогрессирования ожирения не позволяет обеспечить эффективное лечение. Главная задача - достижение устойчивого и стабильного результата лечения ожирения до сих пор не решена, что и послужило основанием для разработки на основе патогенетического подхода новой технологии медицинской реабилитации с акцентом на увеличение продолжительности периода стабилизации целевого уровня снижения массы тела и профилактику рецидивов. Высокой социальной значимостью обусловлен интерес к решению проблемы ожирения именно у женщин репродуктивного возраста. Все сказанное определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования

Разработка и научное обоснование комплексной технологии немедикаментозной терапии алиментарно-конституционального ожирения у женщин в зависимости от состояния показателей вегетативной регуляции и гормонально-метаболического контроля.

Задачи исследования

1. Изучить динамику клинико-антропометрических изменений у женщин с различным типом и степенью тяжести алиментарно-конституционального ожирения у женщин, особенности гормонально-метаболических нарушений и показатели микроэлементного профиля (хром Cr, цинк Zn, медь Cu) в динамике проспективного наблюдения для выявления предикторов эффективности немедикаментозной терапии.

2. Разработать оптимальные критерии длительного мониторинга показателей метаболического контроля (в течение 8-10 месяцев), оценить прогностическую ценность метода долговременного наблюдения уровня гормонов (инсулин, лептин) и перспективность использования этого метода в динамическом наблюдении, прогнозировании терапевтического эффекта от немедикаментозного воздействия и профилактике рецидивов заболевания.

3. Изучить динамику показателей вегетативной регуляции (нарушения функции ствола головного мозга, лимбико-ретикулярного и гипоталамо-гипофизарного комплексов), показатели тревожности (по шкале Спилбергера?Ханина), акцентуации личности (по опроснику Шмишека) и депрессии (по шкале Бека) у пациентов с различным типом и тяжестью ожирения в процессе медицинской реабилитации.

4. На основании результатов, полученных в процессе длительного мониторинга показателей вегетативной регуляции, гормонально- метаболического контроля, сохранности функциональных резервов и психофизиологических тестов, разработать технологию комплексной этапной немедикаментозной терапии для женщин с алиментарно-конституциональным ожирением для реализации стойкого и длительного эффекта.

5. Оценить эффективность применения разработанной технологии и сформулировать научно обоснованную концепцию терапии больных с алиментарно-конституциональным ожирением с позиций персонифицированного подхода.

Научная новизна

Впервые разработана комплексная поэтапная (базовый этап и этап поддерживающей терапии) технология немедикаментозного лечения алиментарно-конституционального ожирения, основанная на применении рефлексотерапии и диетотерапии под контролем мониторинга гормонального профиля для индивидуализации параметров терапевтического воздействия и определения сроков для начала этапа поддерживающей терапии, что обеспечило значительное снижение риска рецидивов заболевания (приоритетная справка на изобретение № 2016124881 от 21.06.2016 г.).

Впервые выделены наиболее значимые критерии и разработана система мониторинга гормонального профиля для прогнозирования тяжести течения и прогрессирования процесса при алиментарно-конституциональном ожирении, контроля эффективности применяемой терапии и профилактики рецидивов.

Впервые на основании индивидуализированной оценки гормонально-метаболических параметров, показателей вегетативной регуляции и психоэмоционального состояния предложен дифференцированный подход к составлению лечебного комплекса для пациенток с алиментарно-конституциональным ожирением.

В процессе исследования получены данные, подтверждающие активацию и системные нарушения на уровне супрасегментарных отделов ЦНС, вегетативный дисбаланс и психоэмоциональные нарушения у пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением, и оценен их вклад в развитие патогенетических механизмов. Разработаны оригинальные (авторские) технологии рефлексотерапии.

Теоретическая значимость.

Сформулирована концепция лечения алиментарно-конституционального ожирения. В предложенной системе общенаучная методологическая концепция представлена как целостное, сложноорганизованное единство средств и методов, последовательно реализующих перестройку установившихся неадекватных стереотипов пищевого поведения, коррекцию нарушений гуморально-метаболической и вегетативной регуляции, увеличение функциональных резервов организма. Показано, что предлагаемое лечение способствует интеграции и оптимизации деятельности ЦНС, усилению пластичности и является базовым условием для восстановления оптимальных форм пищевого поведения, включая вегетативные, эмоциональные и когнитивные функции.

Практическая значимость работы

Предложен метод этапной немедикаментозной терапии алиментарно-конституционального ожирения, позволяющий обеспечить эффективный (результаты получены у 98% пациентов, снижение массы тела составляло в среднем на 10-18%) и длительный (10 месяцев) результат. В структуру предложенной технологии лечения включены: мониторинг гормонального профиля, определяющий общую стратегию терапевтического процесса и определяющий индивидуально-дифференцированную стратегию использования методов рефлексотерапии, и этапная немедикаментозная терапия (базальный терапевтический комплекс и поддерживающая терапия).

Разработанные оригинальные авторские технологии на основе немедикаментозной терапии, включающие адаптированные схемы рефлексотерапии для лечения алиментарно-конституционального ожирения.

Составлены алгоритмы отбора пациентов для применения немедикаментозных технологий и алгоритмы дифференцированного подхода к выбору немедикаментозной технологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Долговременный мониторинг гормонального профиля, отражающий вариабельность нейроэндокринной регуляции, позволяет более глубоко, целостно и системно охарактеризовать состояние больных с алиментарно-конституциональным ожирением, строить общую стратегию и уточнять индивидуально дифференцированную тактику для выбора средств и методов медицинской реабилитации.

2. Эффективность лечения больных с алиментарно-конституциональным ожирением зависит от выраженности нарушений в состоянии нервной системы, включая дисфункцию супраспинальных систем, снижение функциональных резервов организма, расстройства в психоэмоциональной сфере и требует персонифицированного и этапного подхода в назначении комплекса немедикаментозного воздействия.

3. Комплексная поэтапная технология немедикаментозного лечения алиментарно-конституционального ожирения, основанная на применении рефлексотерапии и диетотерапии под контролем мониторинга гормонального профиля, имеет большую результативность по сравнению со стандартными общепринятыми схемами, обеспечивает получение устойчивых результатов на протяжении длительного периода времени, в четыре раза уменьшает количество рецидивов заболевания.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором проведен аналитический обзор современной российской и зарубежной литературы по проблеме, осуществлен отбор и динамическое клиническое наблюдение пациентов. Проведена интерпретация и анализ полученных данных, включая статистический. Результаты представлены в виде диссертации.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности эндокринологического и терапевтического отделения НУЗ «Отделенческой Клинической больницы станции Казань ОАО РЖД», в поликлинике ГБОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии - КГМА (г. Казань).

Полученные данные используются в учебно-педагогической работе кафедры эндокринологии, кафедры терапии, гериатрии и семейной медицины, кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава РФ (г. Казань). Результаты работы включены в материалы девяти учебно-методических пособий, изданных для системы последипломного образования.

Получена приоритетная справка на изобретение № регистрационный № 2016124881 от 21.06.2016 г. «Способ лечения алиментарного ожирения с применением рефлексотерапии и диетотерапии на основе проведения регулярного мониторинга гормонального профиля для индивидуализации параметров терапевтического воздействия и определения момента начала поддерживающей терапии».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2016); Республиканских научно-практических конференциях с международным участием «Нетрадиционные методы лечения ожирения» (Казань, 2015, 2016); III Всероссийском конгрессе «Инновационные технологии в эндокринологии» (Москва, март 2017); Петербургском клиническом форуме «Психосоматическая медицина и психотерапия в клинике внутренних болезней» (С-Петербург, 30мая-2 июня,2017); VIII Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, Армения, 13 - 15 сентября 2017г.); Методическом совете лечебного факультета Казанской государственной медицинской академии от 14 декабря 2016г. (Казань); международном конгрессе “18th European Diabetes Congress”, July 17-18, 2017, Lisbon, Portugal; XII Международный конгресс «Психосоматическая медицина-2017» (СПб, 30 мая-2 июня 2017); 6^th Annual World Congress of Endobolism 2017 (Endocrinology and Metabolism), Прага, 12-14 июля.

Публикации

Основные результаты исследования и положения диссертации изложены в 34 научных публикациях, в том числе 10 публикаций в российских и зарубежных журналах, рекомендованных ВАК, 9 - учебно-методических пособий для системы последипломного образования. Получена приоритетная справка по патенту на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация объемом 271 страниц состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 53 рисунками. Список литературы содержит 378 источников (184 отечественных авторов и 194 иностранных авторов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристика клинических групп. В соответствии с поставленными задачами комплексное клинико-функциональное обследование, согласно международным этическим требованиям, ВОЗ [правила GCP - Good Clinical Practice] и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации по проведению биометрических исследований на людях, а также Национальному стандарту Российской Федерации ГОСТР 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика», осуществлено у 326 женщин, из которых 318 полностью завершили запланированную программу исследования. Исследование проводилось с 2008 по 2015 год на базе лечебно-профилактического учреждения НУЗ «Отделенческая Клиническая больница станции Казань ОАО РЖД» и кафедры эндокринологии ГБОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии Минздрава России. Исследование одобрено Этическим комитетом ГБОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии № 2/09 от 8 сентября 2016 года. В обследование включались женщины в возрасте от 18 до 49 лет, обратившиеся в связи с жалобами на избыточную массу тела и согласившиеся на участие в исследовании посредствам подписания информированного согласия. Диагноз «ожирение» устанавливался в соответствии с рекомендациями ВОЗ при увеличении индекса массы тела более 30 кг/м².

Дизайн исследования - проспективное обсервационное (когортное). Для изучения эффективности разработанных принципов и методов лечения больные с алиментарно-конституциональным ожирением были методом рандомизации разделены на группы наблюдения (147 человек) и сравнения (141 человек). Отдельно была создана группа контроля (38 человек), в которую включены женщины с нормальными показателями индекса массы тела (рис.1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Из 288 пациентов группы наблюдения абдоминальный тип алиментарно-конституционального ожирения наблюдался у 116 пациентов, гипоовариальный - у 172 чел. Анализ данных с позиций оценки степени тяжести по результатам определения ИМТ показал, что большая часть пациентов обратилась за помощью, имея I и II степень ожирения. Так, пациентов с I степенью ожирения было 116 человек (40,3%), со II степенью - 112 человек (38,9%) и с III - 60 человек (20,8%). Распределение пациентов в соответствии с типом и степенью тяжести ожирения позволяет говорить о том, что у пациентов с андроидным типом III степень тяжести встречается почти в 4 раза чаще (12,85%), чем у пациентов с гиноидным типом алиментарно-конституционального ожирения (3,47%)(p<0,01). Ожирение I ст. диагностировано у 11,46% пациентов с андроидным и 27,08% пациентов с гиноидным типом, ожирение II ст. отмечено у 15,97% пациентов с АКО-АТ и 29,17% с АКО-ГТ.

Больные с АКО предъявляли разнообразные жалобы, которые были обусловлены как избыточной массой тела непосредственно, так и связаны с развитием сопутствующих патологических процессов в организме. В структуре жалоб преобладали жалобы на избыточный вес (100% пациентов), связанный с этим психологический дискомфорт (100% пациентов), повышение артериального давления, нарушение сна, храп, головные боли, общую слабость, уменьшение мышечной силы, нарушения со стороны репродуктивной функции. У пациентов с гиноидным типом ожирения чаще наблюдались бессонница и депрессия (р<0,01). Пациентов с абдоминальной формой ожирения чаще беспокоили проблемы с функционированием желудочно-кишечного тракта (р<0,01). Среди обследованных в группе наблюдения жалобы на прогрессирующее увеличение веса предъявляли 69% пациентов, 31% обследованных отмечали избыточный, но стабильный на протяжении года и более уровень массы тела.

Оценивая структуру сопутствующей патологии, мы установили, что распространенность заболеваний дыхательной системы и органов мочевыделения не зависела от типа ожирения. У пациенток с абдоминальной формой ожирения достоверно чаще наблюдались повышение артериального давления (р=0,022) и заболевания органов пищеварения (р=0,019). ИБС наблюдалась крайне редко, как в группе наблюдаемых большую часть составляли женщины среднего возраста с сохранной репродуктивной функцией. Принципиальное отличие по распространенности заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой системы отмечено только между группами с ожирением I и III степени тяжести. Распространенность коморбидной патологии у пациентов со II и III степенью абдоминального ожирения наблюдалась с одинаковой частотой, за исключением заболеваний органов пищеварения (Z_3, Р₃). У пациентов с гипоовариальной формой ожирения распространенность заболеваний органов пищеварения и мочеотделения была достоверно выше, чем у пациентов с III степенью тяжести по сравнению с другими группами. Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения не имела достоверных различий в группах пациентов со II и III степенью гиноидного ожирения (Z_3, Р₃), так же, как и у пациентов с андроидным типом. Все это подтверждает наше предположение о том, что степень ожирения, начиная со II степени, влияет на риск развития сопутствующей патологии более значимо, чем тип ожирения. Было установлено, что с ростом тяжести ожирения имело место достоверное увеличение доли больных с артериальной гипертензией как в группе с абдоминальным типом алиментарно-конституционального ожирения (p<0,01), так и в группе с гиноидным типом алиментарно-конституционального ожирения (p<0,05). Как показывают наши исследования, тип ожирения как фактор риска АГ имел значение только до II степени ожирения. Нарушения менструального цикла отмечали 28% пациенток с АКО-ГТ и 84% - с АКО-АТ.

В целом, полученные данные позволяют не только представить группу обследованных пациентов и подтвердить рандомизацию, но и обратить внимание на тот факт, что принципиальное отличие по выраженности клинических проявлений, уровню коморбидности связано со степенью ожирения значительно больше, чем с типом (андроидный и гипоовариальный).

В результате проведенного обследования нарушения пищевого поведения выявлены у 279 (96,9%) женщин, нормальное пищевое поведение сохранялось чуть более, чем у 3% пациентов, причем по эмоциогенному типу выявлено у 32 (11,1%) обследованных, по экстернальному у 41(14,2%) чел. Корреляции отдельных вариантов нарушения пищевого поведения с типом или степенью ожирения в нашем исследовании установлено не было.

Группы были сформированы методом рандомизации и достоверных различий по возрастному составу в группах наблюдения и сравнения, а также между группами пациентов и группой здоровых добровольцев не выявлено (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов в группах по возрасту

Возраст пациентов	Группа наблюдения (n=147)	Группа сравнения (n=141)	Z	P
	n	%	n	%
<30 лет	33	22,4	31	21,9	-0,04	0,96
31-45 лет	87	59,2	84	59,5	- 0,06	0,95
46 -49 лет	27	18,4	26	18,4	- 0,15	0,88
Клинические характеристики	Группа наблюдения (n=147)	Группа сравнения (n=141)	Z	P
	n	%	n	%
АКО-АТ/ АКО-ГТ	60/87	40,8/59,2	56/85	39,7/60,3	0,07	0,94
Ожирение I ст.	60	40,8	59	41,8	0,05	0,96
Ожирение II ст.	56	38,1	56	39,7	0,16	0,87
Ожирение III ст.	31	21,1	29	20,6	-0,04	0,97
Наследственность	56	38,1	51	36,2	0,21	0,83
Нарушения пищевого поведения	147	100	141	100	99,9	0,00

Примечания: Z - показатель нормированного отклонения от среднего, Р - достоверность различий в группах; АКО-АТ - алиментарно-конституциональное ожирение абдоминальный тип; АКО-ГТ - алиментарно-конституциональное ожирение гипоовариальный (гиноидный) тип.

Прогредиентное течение заболевания при абдоминальном типе ожирения отмечено у 73 чел. (62,9% пациентов), при гиноидном - 37,8% (65 чел.), p<0,01.

Методы исследования. На начало взятия под наблюдение проводился сбор анамнеза, анкетирование и объективное обследование пациентов с оценкой антропометрических показателей и определением типа и степени ожирения. В пробе плазмы крови, взятой натощак, определяли липидный спектр по уровню общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), индекса атерогенности по формуле: ИА= (общий ХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП. Инсулин, определяли методом иммунохемилюминесценции. Инсулинорезистентность определяли по формуле: индекс HOMA = уровень инсулина натощак (МЕ/мл) Ч глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5. У здоровых людей индекс HOMA не более 2,5.

Интенсивность перекисного окисления липидов в сыворотке крови оценивали по содержанию первичных - диеновые конъюгаты (ДК) и вторичных продуктов перекисного окисления липидов - малонового диальдегида (МДА) по методу В.Б. Гаврилова (2008). Определение уровня лептина проводилось иммуноферментным методом с использованием набора реактивов DSL, Phornix Pharmaceuticals (USA). Содержание грелина исследовалось методом ИФА с использованием наборов реактивов DSL (USA). Исследование содержания металлов (медь, цинк, хром) в сыворотке крови проводилось методом атомно-абсорбционной спектроскопии (AAS) на приборе AAnalyst 400 (Perkin Elmer, USА).

Специальные методы исследования. Импедансометрия - определение процентного содержания жира в организме проводилось с использованием прибора Omron BF 302, принцип действия основан на анализе биоэлектрического импеданса (сопротивления), причем жировая ткань обладает высоким электрическим сопротивлением (нормальное процентное содержание жира в организме женщины - 18-26%).

Электронейромиографическое исследование мигательного рефлекса (мигательный рефлекс) проводилось на 2-канальном компьютерном электронейромиографе «Нейро-ЭМГ-Микро» (Нейрософт, Россия) для оценки уровня полисинаптической рефлекторной возбудимости (Rossi B., Vollono C., Valeriani M. et al., 2011). Мигательный рефлекс регистрировали по стандартной методике поверхностными электродами в круговой мышце глаза при электрической стимуляции первой ветви тройничного нерва в области надглазничного отверстия Длительность раздражающего импульса составляла 1 мс. Силу тока постепенно увеличивали до уровня в 1,5-2 раза выше пороговой (в среднем от 3 до 9 мА), что обеспечивало стабильную регистрацию рефлекторных ответов у всех обследованных. Стимуляция проводилась в нерегулярном порядке с частотой 0,08-0,1 Гц. Записывалось по 5 рефлекторных ответов для каждой стороны стимуляции.

Для оценки коморбидности пациентов использовалась кумулятивная шкала рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale, CIRS), согласно которой минимальная сумма баллов 0, максимальная 56 баллов, высоким уровнем коморбидности считается сумма баллов больше десяти.

Исследование реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза производились методами определения: показателя адаптационного соответствия (ПАС) (патент на изобретение № 2342900 «Способ оценки функциональных резервов организма», автор - Курникова И.А.) с помощью автоматизированной оценки (свидетельство об официальной регистрации № 2007614560).

ПАС=0,011(Р-Р*) +0,014(S-S*) +0,008(D-D*) +0,009(W-W*),

где P - частота пульса фактическая (удары/мин.); P* - частота пульса идеальная в пределах возрастной нормы (удары/мин.); S - систолическое артериальное давление фактическое в среднем за сутки (мм ртутного столба); S* - систолическое артериальное давление идеальное (мм ртутного столба); D - диастолическое артериальное давление фактическое в среднем за сутки (мм ртутного столба); D* - диастолическое артериальное давление идеальное (мм ртутного столба; W - масса тела фактическая на момент обследования (кг); W* - масса тела идеальная (кг); H - рост пациента на момент обследования (см).

При значениях показателя адаптационного соответствия, равного или меньше 0, функционирование организма не нарушено, при значениях от 0 до 0,3 - компенсировано за счет собственных функциональных ресурсов или медикаментозной коррекции, при значениях больше 0,3 - собственные ресурсы организма истощены, а медикаментозные средства недостаточно компенсируют имеющиеся нарушения.

Динамометрия. Определяли силу мышц сгибателей пальцев (кистевая динамометрия). Использовался ручной механический динамометр кистевой ДК-100 (регистрационное удостоверение №ФСР 2008/02239). Становая динамометрия (измерение силы мышечных групп, выпрямляющих туловище) осуществлялась с помощью динамометра становой ДС-500.

Психологическое исследование проводилось на переносном компьютерном комплексе для психофизиологического тестирования НС-ПсихоТест («Нейрософт», Россия). Компьютерные психологические тесты: Спилбергера применялся для количественной оценки в баллах уровня реактивной и личностной тревожности [Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002]; тест Бека применялся для количественной оценки в баллах уровня депрессивной реакции. Компьютерный психологический тест Шмишека позволял установить типологические особенности личности испытуемого по 10 шкалам. Тест DEBQ использовался для оценки типа нарушения пищевого поведения. Заграничные значения указывали на наличие нарушений пищевого поведения: эмоциогенное - 2,03 балла; компульсивное - 2,60; экстернальное - 2,68; ограничительное - 2,43 [Van Strein Т. et al., 1986].

Методы статистической обработки результатов исследования. Проводился на персональном компьютере с использованием программы MS Excel (Microsoft). Выбор методов для статистического анализа количественных показателей с непрерывным варьированием признака определялся на основе анализа характера их распределений. При нормальном распределении использовали Стьюдента t-тест для независимых выборок с одинаковой (гомоскедастический t-тест) и разной (гетероскедастический t-тест) дисперсией, Стьюдента t-тест для зависимых выборок (разностный метод). Сравнение дисперсий производилось с помощью F-критерия Фишера [Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973; Урбах В.Ю., 1986]. При анализе распределений количественных признаков, отличных от нормального, и качественных признаков использовались непараметрические методы обработки с учетом ограничений к применению каждого из них - критерий знаков, критерий Вилкоксона для зависимых выборок, критерий инверсий Мэна - Уитни [Поляков Л.Е., 1971]. Сравнение распределений качественных признаков проводилось на основе анализа таблиц сопряженности с помощью критерия соответствия Пирсона (²), точного метода Фишера, метода углового преобразования Фишера [Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002. Урбах В.Ю., 1986; Вахитов Ш.М., 1990).

Для исследования связи между значениями изучаемых признаков использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена [Белова А.Н., Щепетова О.Н.,2002].

При стратификации рисков для кроссекционных и когортных исследований относительный риск (RR) рассчитывали по формуле

отношение шансов (ОR) по формуле Вольфа , где a,b,c,d - значения в полях таблицы 2х2, a (А) - наличие признака в опытной группе, b (В) - отсутствие признака в опытной группе, с (С) - наличие признака в контрольной группе, d (D) - отсутствие признака в контрольной группе. RR = 1 рассматривали как отсутствие ассоциации, RR > 1 - как положительную ассоциацию («фактор риска») и RR < 1 - как отрицательную ассоциацию риска («фактор устойчивости»). Для определения 95% доверительного интервала (Confidence interval - CI), то есть для уровня статистической значимости p<0,05 использовали формулу .

Для оценки связи количественных и качественных показателей использовался статистический анализ графика поверхностей с использованием расстояния взвешенных наименьших квадратов. Данные представлялись в виде 3D-графиков.

Технологии немедикаментозной медицинской реабилитации

Для пациентов группы наблюдения была разработана технология медицинской реабилитации на основе дифференцированного применения одной или нескольких схем (из семи составленных) рефлексотерапии, выбираемых в зависимости от психофизиологического состояния пациента (после оценки психоэмоциональной и базовой составляющих реабилитационного потенциала) в сочетании с гипокалорийной диетой с регулярным дополнительным проведением однодневного голодания в неделю и занятиями ЛФК.

Авторская технология (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2016124881 от 21.06.2016г) предусматривает три этапа:

I. Подготовительный.

II. Базовый этап.

III. Этап поддерживающей терапии.

На подготовительном этапе с использованием методов психологического тестирования и электронейромиографического исследования мигательного рефлекса выявляют клинически значимые нарушения эмоционально-аффективной сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств и проводят психологическую коррекцию. Одновременно пациентам назначается курс рефлексотерапии по схемам № 3, 4, 5, 6 (см. ниже). Для снижения аппетита оказывалось воздействие серебряными или стальными иглами на аурикулярные точки: АТ17 (жажды), АТ18 (голода), АТ26а (гипоталамуса), АТ84 (рта), АТ87 (желудка), АТ96 (поджелудочной железы).

Вариант назначения схемы зависел от индивидуальных особенностей психоэмоционального состояния пациента, выявленных при тестировании: схема 3 - при вегетативной дистонии, схема 4 - при синдроме тревоги; схема 5 - при депрессии; схема 6 - пациентам с вертеброгенными и миофасциальными болевыми синдромами.

Регуляция аппетита методом рефлексотерапии способствовала быстрому насыщению пациентов во время еды, снижению аппетита, уменьшению объема принимаемой пищи, причем даже незначительное увеличение ее количества вызывало неприятные ощущения в области желудка, чувство тяжести и тошноту.

На базовом этапе стартовый комплекс немедикаментозной терапии включал:

1. Набор диетических продуктов от 1500 до 2500 ккал + однодневное голодание в неделю.

2. Иглорефлексотерапию по методике Самосюка И.З и Лысенюка В.П. (2004) с последовательным включением точек воздействия, направленных на центральную нервную систему для купирования психовегетативных и абстинентных реакций. Базовые схемы - № 1 и № 2.

На этапе длительного мониторинга осуществлялось перманентное наблюдение пациентов в течение 10 месяцев с назначением рефлексотерапии по схеме № 7 для предотвращения рецидива на основе данных регулярного мониторинга гормонального профиля в период его отклонения от оптимальных значений. Всем находящимся под наблюдением по-прежнему назначался один голодный день в неделю в течение 10 месяцев.

Схема рефлексотерапии № 1: курс лечения - 10-12 ежедневных сеансов иглоукалывания, тормозной метод, экспозиция 30-45 минут.

1. GI11, E36, АТ34, АТ55; 2. С7, RP6, АТ17, АТ18; 3. Е15, E25, E45, АТ22, АТ51; 4. TR5, VB41, АТ84, АТ874; 5. С7, RP6, АТ17, АТ18; 6. TR5, VB41, АТ84, АТ87; 7. E19, VB21, T20, АТ26а, АТ96; 8. Е15, E25, E45, АТ22, АТ51; 9. RP9, RP14, RP16, АТ26а, АТ45; 10. GI4, GI11, E36, АТ34, АТ55. По завершении основного курса - пролонгированное раздражение иглами-кнопками аурикулярных точек, регулирующих аппетит (2-3 иглы оставляют на 5-7 дней). При недостаточном эффекте иглоукалывания применялась электроакупунктура.

Схема рефлексотерапии № 2: курс акупунктуры или электроакупунктуры (от 5 до 10 сеансов с интервалом в 2-3 дня).

1. иглоукалывание в корпоральные точки 11II и 36III (тормозной метод, экспозиция 30-45 минут), затем в аурикулярные точки АТ34, АТ55 (экспозиция 20-25 минут), далее через 7-10 минут воздействие на «американскую точку» путем 30-минутной электростимуляции (импульс 2-5 мс, 5 Гц, амплитуда импульса до 500 мкА). 2. 7I, 6VIII, 19II, 7XI, АТ34, АТ55, АТ101, через 7-10 мин. - 3VI и 62VII перекрестно электростимуляция 30-40 мин. 3. 4II, 60VII, 8XI, 26XIII, ВМ3, АТ13, АТ51, АТ82, через 7-10 мин. - 5II с двух сторон электростимуляция 30-40 мин. 4. 5X, 41XI, 20II, 20XIII, ВМ15, АТ22, АТ87, АТ101; 5. 6IX, 4IV, АТ34, АТ55.

Программы рефлексотерапии модифицировались в зависимости от наличия значимых системных проявлений патологического процесса.

Схема рефлексотерапии № 3: курс лечения из 10-12 сеансов ежедневно или через день, II вариант тормозного метода, экспозиция не более 2-4 игл в течение 20-25 мин. Для потенцирования терапевтического действия также производилось многоигольчатое раздражение средней степени соответственно шейно-воротниковой зоны и по паравертебральным линиям в области позвонков Th1-7.

1. 10II, 36III; 2. 6IX, 7IX, МХЧ; 3. 36III, 7V; 4. 36III, 20XIII, МХЧ; 5. 3V, 14XIV; 6. 21XI, 14XIII, МХЧ; 7. 43VII, 13XII, АТ33, АТ100; 8. 4IV, 6IX, АТ29, АТ100, МХЧ; 9. 6IX, 14XIV, АТ26a; 10. 10II, 36III, АТ55, АТ100

Схема рефлексотерапии № 4: курс рефлексотерапии из 10-15 ежедневных сеансов, II вариант тормозного метода, экспозиция игл 20-30 минут.

1. 1II, 36III; 2. 3VI, 62VII, АТ55, АТ100; 3. 14XIII, 20XIII, АТ34, АТ55; 4. 12XIII, 24XIII, АТ22, АТ25; 5. 6IX, 19XIII, АТ28, АТ51; 6. 10II, 24XIII, АТ34; 7. 3V, 9V, АТ26a, АТ34; 8. 3VI, 62VII, АТ22; 9 - 6IV, 7V, АТ33, АТ100; 10. 11II, 36III, АТ29, АТ51; 11. 5X, 41XI, АТ55, АТ100; 12. 10II, 36III.

Схема рефлексотерапии № 5: курс лечения из 10-12 ежедневных сеансов, II вариант возбуждающего метода, экспозиция игл 5-10 минут.

1. 4II, 36III; 2. 6IX, 34XI, 20XIII, АТ51, АТ55; 3. 5X, 39XI, 41XI, АТ13, АТ34, АТ82; 4. 11II, 20XI, 16XIII, АТ22, АТ25; 5. 8III, 14XIII, 20XIII, АТ28, АТ100; 6. 5X, 41XI, 20XIII; 7. 3V, 7V, АТ13, АТ51; 8. 7I, 6VIII, 4XIV; 9. 9I, 5V, АТ29, АТ34; 10. 7V, 5IX, 9IX; 11. 20XIII, АТ25, АТ55; 12. 10II, 36III.

Схема рефлексотерапии № 6: курс лечения из 7-10 ежедневных (или через день) сеансов, метод воздействия тормозной, экспозиция игл 30-45 минут. Местные точки выявлялись по критерию пальпаторной болезненности. Они локализовались в проекции очагов поражения: ПДС и миофасциальных триггерных пунктов. Сегментарные точки выбирались симметрично соответственно нейрометамерам, по которым распространяются болевые ощущения. За один сеанс использовалось 4-6 корпоральных акупунктурных точек.

Схема рефлексотерапии № 7 для повторных курсов: курс лечения из 5-7 сеансов иглоукалывания (сначала ежедневно, затем с интервалом 1-3 дня), тормозной метод, экспозиция 30-45 минут.

1. С7, RP6, АТ17, АТ18, микроиглы АТ17, АТ18; 2. TR5, VB41, АТ84, АТ87; 3. С7, RP6, АТ17, АТ18, микроиглы АТ17, АТ18; 4. MC6, RP4, АТ13, АТ22, микроиглы АТ34, АТ55; 5. GI4, V60, T20, АТ34, АТ55.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поскольку основным фактором, препятствующим достижению эффективности в лечении ожирения, является первичная инсулинорезистентность (ИР), на момент взятия под наблюдения всем пациентам оценивались показатели углеводного обмена. По сравнению с показателями группы контроля, уровень гликемии оказался достоверно выше у пациентов с III степенью андроидного типа ожирения (табл.2).

Таблица 2 - уровень гликемии в зависимости от степени ожирения в группах с андроидным и гиноидным типом

Клинические группы	Уровень гликемии (ммоль/л)
	Ожирение I степени	Ожирение II степени	Ожирение III степени
АКО-АТ	4,81±0,14	5,04±0,11*	5,41±0,17*
n	39	42	35
АКО-ГТ	4,72±0,11	4,82±0,09	5,01±0,28*
n	77	70	25
Контроль	4,70±0,17	4,70±0,17	4,70±0,17

Примечания: * - уровень статистической значимости < 0,05

Риск формирования ИР и нарушений углеводного обмена у пациентов с тяжестью ожирения выше I степени не зависел от типа ожирения. Так, риск развития первичной инсулинорезистентности у пациентов с ожирением I степени АКО-АТ был в 2,3 раза выше (RR=2,31, р<0,001), а при II и степени ожирения тип заболевания уже не имел принципиального значения (табл.3).

Таблица 3. Риск развития первичной инсулинорезистентности у пациентов с различным типом и степенью тяжести ожирения

Показатель	n	НОМА ?2,5	НОМА <2,5	RR	p	CI 95%	ОR	CI 95%
I ст.	андроидное(n=39) гиноидное(n=80)	7/0,06 6/0,05	32/0,27 74/0,62	2,3	<0,001	0,86-6,64	2,7	0,84-8,66
II ст.	андроидное(n=42) гиноидное(n=70)	18/0,16 21/0,17	24/0,21 49/0,40	1,34	? 0,01	0,81-2,25	1,58	0,70-3,53
III ст.	андроидное(n=35) гиноидное(n=25)	17/0,28 9/0,15	18/0,30 16/0,27	1,10	?0,01	0,63-1,92	1,2	0,43-3,37

Примечание: НОМА - индекс инсулинорезистентности; RR- относительный риск; OR - отношение шансов; CI - доверительный интервал.

За критерии достаточной эффективности лечения мы принимали результаты, при которых снижение массы тела соответствовало 5% и более от исходного уровня. Таких пациентов в группе наблюдения оказалось 72,8%, в группе сравнения 44,7% (табл.4).

Таблица 4 - Эффективность снижения массы тела у пациентов в зависимости от типа и степени тяжести ожирения по завершению курса МР

Конечная точка	Группа наблюдения	Группа сравнения	Р
	АКО-АТ	АКО-ГТ	АКО-АТ	АКО-ГТ
I степень ожирения
n	(n=22) n / %		(n=38) n / %	(n=17) n / %		(n=39) n / %
Лица, достигшие снижения ИМТ более 5% от исходного уровня	22/100	38/100	10/58,8	26/66,7	P1>0,05 P2<0,05 P3<0,001 P4<0,001
II степень ожирения
n	(n =19)	(n =37 )	(n =23)	(n =33)
Лица, достигшие снижения ИМТ более 5% от исходного уровня	15/78,9	31/83,8	7/30,4	14/42,4	P1>0,05 P2<0,05 P3<0,001 P4<0,001
III степень ожирения
	АТ(19чел.)	ГТ(12чел.)	АТ(16 чел.)	ГТ(13 чел.)
Лица, достигшие снижения ИМТ более 5% от исходного уровня	14/73,7	9/75	3/18,7	3/23,1	P1>0,05 P2<0,05 P3<0,001 P4<0,001

Примечание: Р₁ - достоверность различий в группе наблюдения у пациентов с различными типами ожирения; Р₂ - достоверность различий в группе сравнения у пациентов с различными типами ожирения; Р₃ - достоверность различий показателей у пациентов группы наблюдения и сравнения с АКО-АТ; Р₄ - достоверность различий показателей у пациентов группы наблюдения и сравнения с АКО-ГТ.

Использование разработанной технологии позволило обеспечить одинаковую эффективность в группах с различным типом и степенью тяжести ожирения. В группе сравнения эффективность снижалась по мере увеличения степени ожирения (с 55,8-66,7% у пациентов с I степенью до 18,7-23,1% с III степенью). Причем отмечена достоверная разница в достижении эффекта у пациентов с АКО-АТ и АКО-ГТ группы сравнения (табл.4).

Изучение особенностей пищевого поведения показало, что вечерняя или ночная гиперфагия (потребление пищи более 25% суточной калорийности после ужина или ночью ?2 раз в неделю) встречалась у больных с АКО в 53,1% наблюдений (153 чел.). Максимальный объем пищи приходился на ужин у большинства обследованных: АКО-АТ - 61,2% (71 чел.); АКО-ГТ - 51,2% (88 чел.). В группе наблюдения после завершения курса медицинской реабилитации большинство пациентов отказались от вечернего или ночного переедания, начали равномерно распределять пищу в течение дня. Резко уменьшилось число пациентов с ограничительным и смешанным типами нарушения пищевого поведения (табл. 5).

Таблица 5. Динамика показателей нарушения пищевого поведения у пациентов сравниваемых групп

Нарушения пищевого поведения (тип)	Группа наблюдения n=147	Группа сравнения n=141	Р1	Р2	Р3
	1 иссл. (%)	2 иссл. (%)	1 иссл. (%)	2 иссл. (%)
Экстернальный	14,3	7,5	12,8	11,3	0,089	0,843	0,373
Ограничительный	19,0	4,1	19,1	14,9	0,0001	0,440	0,003
Смешанный	51,0	8,8	52,5	46,8	0,0001	0,401	0,0001
Вечерняя/ночная гиперфагия	23,9	2,1	26,9	12,1	0,0001	0,003	0,002
Макс. пищи вечером	63,3	2,7	60,9	18,4	0,0001	0,0001	0,0001

Примечания: 1 иссл. - первичное обследование на начало наблюдения; 2 иссл. - обследование пациента через 10 месяцев медицинской реабилитации; Р₁ - достоверность различий в показателях в группе наблюдения; Р₂ - достоверность различий в показателях в группе сравнения; Р₃ - достоверность различий в показателях пациентов сравниваемых групп через 10 месяцев медицинской реабилитации.

В группе сравнения также были получены положительные результаты (уменьшение частоты ночной гиперфагии и максимального употребления пищи вечером (Р₂). Однако по критерию достоверности полученных данных результаты в группе наблюдения были гораздо убедительнее. Анализируемые показатели после курса лечения у пациентов группы наблюдения и сравнения различались по всем параметрам, кроме встречаемости экстернального типа нарушений пищевого поведения (Р₃).

У 85,1% пациентов (245 человек) отмечалось снижение общей физической работоспособности, причем у больных с андроидным типом (88,8% - 103 человека) чаще, чем у больных с гиноидным типом (79,1% - 136 человек) (p<0,05). Полученные данные подтверждались результатами динамометрии: кистевая динамометрия (%) в группе наблюдения 38,3±4,12, в группе сравнения - 36,7±3,4 (р ?0,01), в группе контроля - 47,0±4,22 (р<0,01). Силовой индекс руки (%)в группе наблюдения 0,59±0,06, в группе сравнения - 0,54±0,10 (р ?0,01), в группе контроля - 0,66±0,13 (р<0,01). Аналогичные характеристики по показателям становой динамометрии. Полученные данные свидетельствуют, что саркопения является одним из наиболее значимых и естественных следствий ожирения. Приступая к исследованию, мы исходили из понимания многофункционального воздействия рефлексотерапии, в том числе и направленного на улучшение нервной трофики, восстановление мышечной активности и уменьшение проявлений саркопении. Включение физиологических механизмов регулирования на уровне сегментарных структур не только уменьшает содержание жира, но и осуществляет физиологическую перестройку с увеличением мышечной силы, что косвенно свидетельствует и об увеличении мышечной массы. Предложенная нами технология позволила уменьшить и проявления саркопении.

Таблица 6. Динамика показателей мышечной массы в группах обследованных

Показатель	Начало наблюдения (n=147)	Завершение курса (n=144)	Группа контроля (n=38)	Р1	Р2	Р3
Группа наблюдения
КД (%)	38,3±4,12	44,8±2,9	47,0±4,22	<0,01	<0,01	?0,01
Силовой индекс руки	0,59±0,06	0,63±0,11	0,66±0,13	? 0,01	<0,01	?0,01
СД (кг)	121,0±11,3	133,1±9,9	138,0±14,5	< 0,01	<0,01	? 0,01
Силовой индекс спины (%)	175,1±13,4	182,8±9,7	185,0±16,9	< 0,05	<0,001	?0,001
Группа сравнения
КД (%)	36,7±3,4	38,8±6,1	47,0±4,22	?0,01	<0,01	<0,01
Силовой индекс руки	0,54±0,10	0,55±0,10	0,66±0,13	?0,01	<0,01	<0,01
СД (кг)	118,1±6,7	129,3±3,3	138,0±14,5	<0,01	<0,01	<0,01
Силовой индекс спины (%)	169,3±7,9	177,0±6,7	185,0±16,9	?0,01	<0,01	<0,01

Примечание: Р₁ - достоверность различий между группами на начало наблюдения и после завершения курса лечения; Р2 - достоверность различий между группами на начало наблюдения и контроля; Р₃ - достоверность различий между группой наблюдения после завершения курса лечения и группой контроля. КД - кистевая динамометрия; СД - становая динамометрия.

По завершении полного курса медицинской реабилитации (10 месяцев) мы получили значимые различия в группах наблюдения и сравнения (табл. 6.).

В процессе наблюдения, анализируя динамику течения процесса медицинской реабилитации, мы ориентировались на тип и степень ожирения, особо оценивая гормонально-метаболические нарушения и проявления первичной инсулинорезистентности.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2. График зависимости уровня гликемии от индекса массы тела и коэффициента ОТ/ОБ у пациентов группы с андроидным типом алиментарно-конституционального ожирения.

Как свидетельствуют результаты нашего исследования, даже при нормальных значениях гликемии риск формирования первичной инсулинорезистентности у пациентов с АКО-АТ был значительно выше у пациентов с индексом массы тела выше 38 кг/мІ и отношении ОТ/ОБ выше 0,86. У пациентов с АКО-ГТ четкой зависимости не установлено (рис.2.).

При андроидном типе ожирения наблюдались более высокие показатели коморбидности по кумулятивной шкале рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale, CIRS) - максимальная - 56 баллов. CIRS пациентов с андроидным типом ожирения был выше - 11,0±1,2 балла, против 7,3±0,8 балла в группе пациентов с гиноидным типом. Всем пациентам на начальном этапе исследования рассчитывался показатель адаптационного соответствия, который оценивался в зависимости от типа и степени тяжести ожирения. В группе с гиноидным типом ожирения практически не выявлены пациенты с низким уровнем функциональных резервов (ПАС >0,3), а в группе с абдоминальным типом истощение функциональных резервов наблюдалось уже у пациентов с ожирением II степени.

В группе пациентов с АКО-ГТ почти у половины сохранялся высокий уровень функциональных резервов организма (ПАС <0), что в три раза чаще, чем у пациентов с АКО-АТ. Срыв адаптации в группе пациентов с гиноидным типом также наблюдался в 2 раза реже.

В группе с ожирением III степени пациентов с высоким уровнем функциональных резервов (ПАС <0) оказалось меньше всего (18,3%), особенно в сравнении с группой пациентов с ожирением I степени (Р<0,05). В группах со II и III степенью ожирения достоверной разницы по изучаемым показателям выявлено не было. Низкий уровень сохранности функциональных резервов наблюдался у пациентов начиная со II степени ожирения. Динамика показателя адаптационного соответствия в сравниваемых группах позволила подтвердить эффективность разработанной технологии немедикаментозного воздействия (табл.7). Максимальная эффективность разработанной технологии проявилась в увеличении функциональных резервов у пациентов группы наблюдения. У пациентов группы сравнения достоверной положительной динамики зафиксировано не было.

Таблица 7. Динамика показателя адаптационного соответствия в процессе медицинской реабилитации пациентов с ожирением

Показатель сохранности функциональных резервов	Группа наблюдения	Группа сравнения
	Начало наблюдения n/%	10-12 мес. n/%	Начало наблюдения n/%	10-12 мес. n/%
ФР высокие (ПАС <0)	39/26,5	44/29,9	48/34,0	51/36,2
ФР удовлетворительные (0?ПАС?0,3)	85/57,8	95/64,6*	71/50,4	72/51,0
ФР низкие (ПАС >0,3)	23/15,6	8/5,4**	22/15,6	18/12,8
Р	Р1<0,0001; Р2<0,0001; Р3<0,0001

Примечание: ФР - функциональные резервы; ПАС - показатель адаптационного соответствия. * - уровень статистической значимости (* - Р<0,05; ** - Р<0,001).

Основной акцент в исследовании мы сделали на предупреждение рецидивов ожирения у пациентов достигших целевого снижения массы тела, поэтому был проведен анализ по оценке частоты рецидивов в сравниваемых группах (табл.8).

Таблица 8 - Частота рецидивов после завершения курса МР

Конечная точка	Группа наблюдения	Группа сравнения	Р
	АКО-АТ	АКО-ГТ	АКО-АТ	АКО-ГТ
I степень ожирения
n	(n=22) n / %		(n=38) n / %	(n=17) n / %		(n=39) n / %
Лица, достигшие снижения ИМТ более 5% от исходного уровня	0/0	0/0	4/23,5	12/30,8	P1>0,05 P2<0,05 P3<0,001 P4<0,001
II степень ожирения
n	(n =19)	(n =37 )	(n =23)	(n =33)
Лица, достигшие снижения ИМТ более 5% от исходного уровня	1/5,3	1/2,7	18/78,3	14/90,9	P1>0,05 P2<0,05 P3<0,001 P4<0,001
III степень ожирения
	АТ(19чел.)	ГТ(12чел.)	АТ(16 чел.)	ГТ(13 чел.)
Лица, достигшие снижения ИМТ более 5% от исходного уровня	2/10,5	1/8,3	16/100	13/100	P1>0,05 P2<0,05 P3<0,001 P4<0,001

Примечание: Р₁ - достоверность различий в группе наблюдения у пациентов с различными типами ожирения; Р₂ - достоверность различий в группе сравнения у пациентов с различными типами ожирения; Р₃ - достоверность различий показателей у пациентов группы наблюдения и сравнения с АКО-АТ; Р₄ - достоверность различий показателей у пациентов группы наблюдения и сравнения с АКО-ГТ.

Эффективность разработанной технологии позволила достоверно снизить риск развития рецидива и уравнять шансы на достижение стойкой длительной (год и более) стабилизации массы тела у пациентов вне зависимости от типа и степени ожирения.

На начальном этапе исследования уровень гормона лептина у больных в группе с андроидным типом ожирения был значительно увеличен по сравнению со здоровыми (p<0,01) и пациентами из группы с гиноидным типом (p<0,01). При этом, чем выше была степень тяжести, тем выше уровень лептина как у пациентов с АКО-АТ (р<0,001), так и у пациентов с АКО-ГТ (р<0,005). В процессе медицинской реабилитации после подготовительного и базового этапов достоверных различий в уровне показателя лептина в группах наблюдения и сравнения не выявлено, однако по завершении полного курса медицинской реабилитации результаты оказались различны (табл.9.). Период начального снижения уровня лептина наблюдался в процессе проведения 2-месячного базового этапа терапии. В группе наблюдения он характеризовался падением уровня лептина среднем на 5-6% от исходных значений, однако достоверной указанная динамика была только в группе больных с III степенью АКО-АТ. В группе наблюдения период относительной стабилизации уровня лептина регистрировался в течение 2-4 месяцев. При I степени ожирения - 2 месяца и удлинялся с увеличением степени ожирения (медленное снижение уровня лептина). Если уровень лептина в сыворотке крови повышался на 1,5% и более по сравнению с предыдущим исследованием, это являлось ранним признаком возможного рецидива, срыва адаптации к новому стереотипу пищевого поведения и показанием для курса поддерживающей рефлексотерапии.