Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

динамика рефракции, диагностика и принципы очковой коррекции аметропии у детей и подростков

14.00.08. - глазные болезни

Проскурина Ольга Владимировна

Москва - 2007

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава»

Директор - доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор мед. наук, профессор

Ю.З. Розенблюм

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор мед. наук, профессор А.В. Хватова

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор мед. наук, профессор Е.С. Либман

Доктор мед. наук, профессор А.И. Ивашина

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский институт

глазных болезней РАМН

Защита состоится «_____» __________2007 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава».

Автореферат разослан «_____»______________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор мед. наук, профессор М.Б. Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Дефекты оптического аппарата глаза являются одним из самых частых отклонений в развитии детского организма. Большое количество работ посвящено их статистике и методам исследования. Несмотря на обширную литературу по развитию рефракции человеческого глаза (Э.С. Аветисов, 1974, М.Т. Азнабаев, 1990, Hirsh, 1968), происхождению и клинике аметропий у детей, принципы их оптической коррекции мало разработаны. Методы подбора очков у детей отличаются консерватизмом. Сложившаяся практика исследования рефракции и назначения оптической коррекции детям основана на применении длительной атропинизации (от 3 до 10 дней) с последующей скиаскопией, предполагающей повторные визиты к врачу. Между тем, при длительном применении атропина возможны местные и системные токсические реакции (Stolovitch Loewenstein, Nemmet, Lazar, 1992), а дети школьного возраста надолго лишаются возможности чтения и письма. Усовершенствование этой методики сводилось к замене атропина более мягкими циклоплегическими средствами (Л.Л. Верниц, 1964; В.Ф.Уткин, 1965; Alimgil, 1992). Были предложены методы штрих-скиаскопии (Kommerel, 1993) и цилиндроскиаскопии (Lindner, 1925; К.А. Адигезалова-Полчаева, 1956). Новые возможности в диагностике аметропии открыло применение автоматических рефрактометров, а в последующем, и так называемых, фото- и видеорефракторов, позволяющих оценить рефракцию при исследовании на большом расстоянии у маленьких детей (Atkinson, Braddick, 1982; Hodi, 1994). Однако, применение указанных методов в детской практике пока не получило достаточных обоснований. Известно, что циклоплегические средства мягкого действия не дают полного паралича аккомодации у детей, а данные автоматической рефрактометрии, проведенной в естественных условиях, дают варьирующие результаты. В зарубежной литературе последних лет много внимания уделяется описанию современных методов исследования рефракции, их точности и отсутствуют сведения о применении полученных данных для назначения очков у детей. В солидных современных руководствах по оптометрии (Borish, 1970; Fannin, Grosvenor, 1996 Mehtling, Maxam, 1989) особое внимание уделяется диагностике аметропий и нет рекомендаций по их коррекции. Таким образом, остается недостаточно ясным использование данных объективной рефрактометрии, выполненной разными методами, при назначении очков детям.

Э.С. Аветисовым и Ю.З. Розенблюмом (1981) была сформулирована, а позднее развита С.Э. Аветисовым (2004), концепция о компенсации аномалий рефракции у детей. Было предложено выделить две цели оптической коррекции: «тактическую» - сделать все для улучшения зрительных функций и «стратегическую» - создать условия для правильного развития рефракции. Не подлежит сомнению, что оптическая коррекция способствует повышению остроты зрения, если она снижена вследствие рефракционных причин. Сведения о влиянии коррекции на формирование рефракции у детей ограничены и противоречивы (Ю.З. Розенблюм, 1975; Л.В. Марасанова, 1975; В.И. Балабанов, 1971; Ingram, Arnold, Dally, Lucas, 1990; Atkinson, Braddick, Robier, 1996; Rosner, 2004). Несколько большее внимание уделено коррекции близорукости и ее влиянию на формирование рефракции (Э.С. Аветисов, 1999; Е.П. Тарутта, 2005; Grosvenor, Perrigin, Perrigin, Maslovitz, 1987; Horner, Soni, Salmon, Swartz, 1999; Parssinen, Hemminki, Klemetti, 1989). Роль коррекции дальнозоркости исследована, в основном, в связи с проблемой косоглазия. Практически не исследовано влияние коррекции на формирование органа зрения при астигматизме.

Цель работы: изучить динамику рефракции у детей и подростков с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией в продольном срезе, оценить влияние очковой коррекции на рефрактогенез и зрение и разработать рациональную тактику очковой коррекции аметропии в детском возрасте.

Основные задачи работы:

1. Оценить точность автоматической рефрактометрии и штрихскиаскопии по сравнению субъективным подбором коррекции у детей и повторяемость данных этих методов в естественных условиях и при циклоплегии.

2. На основе утвержденных Минздравом РФ таблиц для исследования остроты зрения построить таблицу силуэтных картинок для детей с равной распознаваемостью знаков и провести ее испытание по методике ISO. Определить возрастные границы применения у детей силуэтных картинок, колец Ландольта, компьютерной визометрии и традиционных проб для уточнения сферического и астигматического компонентов рефракции.

3. Определить нормальные значения привычного тонуса аккомодации у детей разного возраста и с разной рефракцией путем сравнения данных авторефрактометрии в естественных условиях и под атропином

4. Разработать методику «щадящей» циклоплегии у детей и определить возрастные и рефракционные пределы подбора очков без предварительной циклоплегии.

5. Оценить методом экспертного исследования сложившиеся в России принципы подбора коррекции у детей.

6. Изучить в продольном срезе динамику рефракции и остроты зрения у детей с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией, оценить влияние очковой коррекции и ее полноты на рефрактогенез и зрение.

7. Оценить зрительные функций у взрослых лиц с дальнозоркостью, астигматизмом и анизометропией, ранее не носивших очки и носивших очки с разной полнотой коррекции аметропии.

8. Разработать рациональную схему исследования при подборе очков детям и подросткам, при однократном визите к врачу и сформулировать принципы назначения оптимальной коррекции аметропии у детей и подростков.

9. Разработать новые методы коррекции, улучшающие адаптацию к очкам.

Научная новизна

1. Впервые проведена сравнительная оценка современных и традиционных методов рефрактометрии, определена точность и повторяемость данных объективного исследования рефракции у детей и их соответствие результатам субъективной коррекции; усовершенствован метод штрих-скиаскопии для точной диагностики астигматизма (патент РФ №58324, 2006г.), обозначены возрастные границы возможного применения различных методов диагностики аметропии у детей.

2. Построена таблица детских силуэтных картинок с равной распознаваемостью знаков, соответствующая стандарту ISO, позволяющая получать результаты, сопоставимые с результатами визометрии по кольцам Ландольта.

3. Впервые в детской практике апробирован метод компьютерной визометрии.

4. Введено понятие объективного тонуса аккомодации у детей, за который принята арифметическая разница в величине сферэквивалента рефракции, выявленного объективным путем (методом автоматической рефрактометрии) в естественных условиях и при атропиновой циклоплегии. Установлены нормальные значения объективного тонуса аккомодации в разных рефракционных группах у детей и подростков.

5. Изучено влияние на объективный тонус аккомодации возраста, постоянного ношения очков и разных циклоплегических средств (атропина, циклопентолата и тропикамида), определен порядок их применения для первичных и повторных исследований рефракции и подбора очков. Установлены возможности исследования рефракции и подбора очков детям без циклоплегии.

6. Впервые на большом клиническом материале, полученном в продольном срезе, изучена динамика рефракции у детей с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией в течение III (дошкольного) и IV (школьного) возрастных периодов; доказана возможность увеличения, уменьшения и стабилизации любого вида аметропии; установлено характерное влияние очковой коррекции разной полноты на рефрактогенез и остроту зрения у детей и подростков. Доказано, что коррекция повышает зрительные функции при любой аметропии, если они снижены вследствие рефракционных причин, и оказывает эмметропизирующее влияние на формирование рефракции при астигматизме и гиперметропии.

7. Разработана рациональная четырехэтапная схема подбора очков детям при однократном визите к врачу. На основании длительных наблюдений определена и обоснована необходимая и достаточная полнота коррекции аметропии для оптимального развития рефракции и зрения в детском возрасте.

8. Разработаны новые эффективные способы коррекции, улучшающие адаптацию к очкам (патент РФ №2295935, 2007г., патент РФ №2297653, 2007г.), разработана и утверждена Росздравом новая медицинская технология диагностики и коррекции астигматизма в разном возрасте.

Практическая значимость работы

- определен методический подход к использованию автоматических рефрактометров и штрих-скиаскопии в детской практике и дана оценка их точности и повторяемости данных в естественных условиях и при циклоплегии;

- внедрена в практику таблица силуэтных картинок для исследования остроты зрения у детей, соответствующая стандарту ISO;

- определены возрастные границы применения у детей различных знаков для оценки остроты зрения, компьютерной визометрии и субъективных тестов для уточнения рефракции;

- обозначены рефракционные границы применения циклоплегических средств кратковременного действия при первичных и повторных осмотрах и возможности назначения очков детям без предварительной циклоплегии;

- предложена четырехэтапная схема исследования рефракции и назначения очков детям и подростком при однократном визите к врачу;

- определены подходы к коррекции аметропии в детском возрасте, необходимая и достаточная полнота коррекции при разных видах аметропий;

- предложены эффективные способы коррекции, улучшающие адаптацию к очкам.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный новый комплексный методический подход к исследованию рефракции и зрения у детей, предусматривающий дифференцированное использование наиболее информативных для разного возраста объективных и субъективных методов, позволяет получать при минимальном числе исследований достаточную информацию для оптимальной и эффективной коррекции аметропии у детей и подростков при однократном визите к врачу.

2. Применение циклоплегических средств кратковременного действия позволяет избегать негативных влияний традиционной атропинизации и индуцирует циклоплегию, достаточную для исследования рефракции и назначения очков детям и подросткам.

3. В процессе рефрактогенеза при общей тенденции к усилению рефракции в III (дошкольном) и IV (школьном) возрастных периодах возможно увеличение, уменьшение и стабилизация любого вида аметропии.

4. Очковая коррекция рефракционных нарушений в детском возрасте не обладает аметропизирующим действием, способствует развитию рефракции по пути эмметропизаци при гиперметропии и астигматизме, повышает остроту зрения, если она снижена вследствие рефракционных причин, при любом виде аметропии.

5. Впервые полученные данные многолетних наблюдений за большой группой детей с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией, обосновывают предложенные принципы очковой коррекции позволяющие добиваться наилучших сенсорных и рефракционных результатов.

6. Разработанные новые способы коррекции - эффективные и целесообразные приемы, позволяющие улучшить адаптацию к очкам.

Внедрение результатов работы в практику

По результатам работы разработана и утверждена Росздравом новая медицинская технология «Диагностики и коррекции астигматизма в разном возрасте». Выпускаются: таблица силуэтных картинок для исследования остроты зрения у детей, альбом таблиц для исследования остроты зрения с разных расстояний, таблица для исследования остроты зрения в домашних условиях с расстояния 3 и 4 метра и таблица одиночных оптотипов для исследования остроты зрения с разных расстояний.

Результаты работы внедрены в клиническую практику отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики и детского консультативно-поликлинического отделения Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, поликлинического отделения оптико-физиологических методов коррекции и восстановления зрения «Зоркость» научного центра здоровья детей РАМН, детского глазного отделения ГОУ ВПО СпБ ГПМА, офтальмологического отделения ГУЗ ИОКБ, сети салонов оптики ООО «Линзмастер».

Материалы диссертации включены в учебную программу циклов тематического усовершенствования для врачей офтальмологов «Аметропия, близорукость и глазодвигательная патология», «Оптометрия и контактная коррекция» проводимых в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на международной конференции, посвященной 90-летию со дня основания РГМУ «Актуальные проблемы аметропии у детей» (Москва, 1996), научно-практической

конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 1997), XI и XII конгрессах Европейского общества офтальмологов (Будапешт, 1997; Стокгольм, 1999), XXVIII Международном конгрессе по офтальмологии (Амстердам, 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Укрепление здоровья в школе» (Казань, 2000), международном симпозиуме, посвященном памяти профессора Э.С. Аветисова (Москва, 2001), II конференции детских офтальмологов Украины «Современные технологии диагностики и лечения глазной патологии у детей» (Судак, 2003), Всероссийском форуме «Медицинские изделия для здравоохранения России», симпозиуме «Оптика на службе офтальмологии» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Роль гигиены зрения в профилактике формирования близорукости и ее прогрессирования» (Тюмень, 2005), межгосударственной конференции «Актуальные вопросы очковой оптики и контактной коррекции зрения» (Москва, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» (Евпатория, 2006), научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению миопии у детей» (Санкт- Петербург, 2006).

Публикции

По теме диссертации опубликованы 40 работ, в том числе в центральной печати опубликовано - 6 работ, в зарубежной печати опубликовано - 3 работы, в монографиях - 2 работы. Получены три патента РФ. Утверждена Росздравом новая медицинская технология.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, включающих описание материалов и методов, результатов исследования и их обсуждение, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы включает 330 публикаций, в том числе 106 отечественных и 224 иностранных источников. Диссертация изложена на 372 страницах и включает 85 таблиц и 77 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы.

Под наблюдением находилось 1012 детей с аметропиями в возрасте 1-18 лет, из них 488 детей находились под наблюдением в течение 2-16 лет (в среднем 6 лет). Под наблюдением также находились 240 взрослых с аметропиями в возрасте 19-78 лет.

Обследование включало визометрию по детским силуэтным картинкам, кольцам Ландольта и компьютерную визометрию. Рефракцию исследовали методами авторефрактометрии, скиаскопии плоским зеркалом, штрих-скиаскопии и субъективно по наивысшей остроте зрения в естественных условиях, в условиях кратковременной циклоплегии и трехдневной атропиновой циклоплегии. Для уточнения сферического компонента рефракции использовали дуохромный и красно-зеленый тесты, для уточнения астигматического компонента - пробы с кросс-цилиндром. Использовали офтальмометрию, эхобиометрию, исследование бинокулярного зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию. Проведено экспертное исследование путем опроса 43 детских офтальмологов, для чего им была предложена анкета, содержащая 37 вопросов касающихся исследования рефракции, коррекции аметропии и ее влияния на зрение и рефрактогенез у детей.

Математическую обработку полученных данных проводили с использованием параметрических и непараметрических методов. Стандартную статистическую обработку осуществляли при помощи программы SPSS for Windows, в качестве основных показателей для сравнительного анализа применяли среднее значение (М) и стандартную ошибку средней величины (m). Уровень достоверности определяли по стандартному критерию Стьюдента, уровень корреляции - по коэффициенту корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Диагностика аметропии у детей и подростков

Несмотря на стремительное внедрение новых технологий в область медицины, методы исследования рефракции у детей отличаются консерватизмом, скиаскопия плоским зеркалом в условиях атропиновой циклоплегии остается основным методом исследования рефракции. Между тем, современные методы исследования рефракции (штрих-скиаскопия и авторефрактометрия) позволяют получать быстрые результаты в естественных условиях и при циклоплегии и могут быть использованы у детей. Сравнение разных методов позволяет оценить повторяемость их данных. Наиболее точную оценку инструментальных методов дает их сравнение с субъективным подбором (В.В. Волков, А. И. Горбань, О.А. Джалиашвили, 1976; С.Э. Аветисов, 1977).

Сравнение данных штрих-скиаскопии с данными скиаскопии плоским зеркалом и субъективной коррекции в условиях трехдневной атропиновой циклоплегии

Для оценки точности и преимуществ штрих-скиаскопии по сравнению с другими способами рефрактометрии исследовали рефракцию в условиях трехдневной атропиновой циклоплегии у 85 детей (170 глаз) в возрасте от 0 до 18 лет методом штрих-скиаскопии. У 39 детей (78 глаз) в возрасте от 1 до 18 лет сравнили данные штрих-скиаскопии с данными скиаскопии плоским зеркалом, у 20 детей (40 глаз) в возрасте от 5 до 18 лет - с данными субъективной коррекции с применением уточняющих тестов.

Штрих-скиаскопия по сравнению со скиаскопией плоским зеркалом давала сдвиг сферэквивалента рефракции в сторону гиперметропии в среднем на 0,18±0,03дптр, по сравнению с субъективной коррекцией - на 0,26±0,05дптр. Разница между методами в определении величины анизометропии составила 0,32±0,08дптр и 0,28±0,11дптр соответственно.

При астигматизме, в 18 случаях из 26 (69,23±9,23%), когда скиаскопически выявлялась сферическая аметропия, с помощью штрих-скиаскопии был выявлен астигматизм в 0,5-1,5дптр. Штрих-скиаскопия выявляла большую величину астигматизма по сравнению со скиаскопией плоским зеркалом на 0,41±0,05дптр (t=3,15; p<0,01), по сравнению с субъективной коррекцией на 0,19±0,05дптр (t=1,0; p>0,3). По сравнению с субъективным подбором данные штрих-скиаскопии были завышены при астигматизме в 3,0дптр и более, в среднем на 0,83±0,05дптр.

В 17 случаях из 37 (45,9±8,2%), когда скиаскопически определялось горизонтальное и вертикальное направление главных меридианов, методом штрих-скиаскопии было выявлено их отклонение от горизонтали и вертикали на 10-35є (в среднем 12,3±0,18є). По сравнению с субъективной коррекцией ошибка штрих-скиаскопии в определении направления оси цилиндра составила 8,86±0,73є и зависела от величины астигматизма (r=-0,43; p<0,05).

Оригинальная методика штрих-скиаскопии предполагает использование фороптера для определения направления главных меридианов астигматического глаза, что неприменимо в детской практике. Усовершенствовав метод штрих-скиаскопии и адаптировав его для детей, в проведенных исследованиях использовали разработанное простое устройство в виде полукольца с нанесенной на него шкалой ТАБО фиксируемое к лицу ребенка (патент РФ №58324, 2006 г.).

Таким образом, штрих-скиаскопия может использоваться в любом возрасте и при высокой точности исследований имеет явные преимущества перед скиаскопией плоским зеркалом, в особенности, в диагностике астигматизма.

Сравнение данных авторефрактометрии с данными штрих-скиаскопии и субъективной коррекции в условиях трехдневной атропиновой циклоплегии

Сравнение данных, полученных у 75 детей (150 глаз) в возрасте 3-18 лет с использованием стационарного авторефрактометра и у 4 детей (8 глаз) в возрасте 1-2 лет с помощью ручного авторефрактометра с данными штрих-скиаскопии у 79 детей в возрасте 1-18 лет, а также с данными субъективной коррекции у 55 детей (110 глаз) в возрасте 5-18 лет показало, что авторефрактометрия давала сдвиг сферэквивалента рефракции в сторону гиперметропии по сравнению со штрих-скиаскопией в среднем на 0,35±0,05дптр, по сравнению с субъективной коррекцией - на 0,38±0,04дптр, который был тем больше, чем более плюсовой была рефракция (p<0,01). Ошибка в определении разницы рефракции двух глаз составила 0,04±0,04дптр и 0,11±0,05дптр соответственно.

Сравнение астигматического компонента рефракции, выявленного методами авторефрактометрии и штрих-скиаскопии, обнаружило незначительную разницу между методами, которая составила по силе цилиндра 0,010,04дптр. Разница по оси составила 8,16±0,84є и находилась в обратной зависимости от величины астигматизма (r=-0,13; p<0,01). По сравнению с субъективным исследованием авторефрактометрия несколько завышала величину астигматизма, в среднем, на 0,220,03дптр, разница зависела от величины астигматизма (r=0,28; p<0,01). Разница в определении оси цилиндра составила в среднем 4,18±0,39є и уменьшалась по мере увеличения астигматизма (r=-0,30; p<0,01).

Сравнение данных штрих-скиаскопии и авторефрактометрии с субъективной коррекцией в естественных условиях

Штрих-скиаскопия давала близкие к данным субъективной коррекции результаты. Сравнение методов у 58 детей в возрасте 5-18 лет (116 глаз), показало, что разница между субъективной коррекцией и штрих-скиаскопией по сферэквиваленту рефракции составила +0,17±0,07дптр и не зависела от рефракции (r=0,05; p>0,6). Штрих-скиаскопия завышала величину астигматизма в среднем на 0,55±0,06дптр, ошибка была тем больше, чем выше был астигматизм (r=0,28; p<0,01), разница в определении направления оси составила 3,23±0,59є, в определении анизометропии -0,08±0,06дптр.

Авторефрактометрия. Сравнение данных авторефрактометрии с субъективным подбором у 519 детей в возрасте 5-18 лет (1037 глаз) показало, что по сравнению с субъективной коррекцией, авторефрактометрия давала достоверный сдвиг сферэквивалента рефракции в сторону гиперметропии (t=3,08; p<0,01) в среднем на 0,40±0,02дптр, который зависел от величины рефракции (r=0,35; p<0,01) и возраста (r=-0,14; p<0,01): чем моложе был испытуемый, тем больший сдвиг рефракции в сторону гиперметропии был выявлен при авторефрактометрии по сравнению с субъективной коррекцией.

Авторефрактометрия достоверно завышала величину астигматического компонента по сравнению с субъективной коррекцией (t=4,83; p<0,01). Ошибка составила в среднем 0,290,01дптр и зависела от величины астигматизма (r=0,19; p<0,01). Наибольшая разница была выявлена в группах детей с астигматизмом менее 1,0дптр (0,3±0,02дптр) и 3,0дптр и более (0,49±0,04дптр). Разница в определении направления оси цилиндра, составила в среднем 4,37±0,19є и уменьшалась по мере увеличения астигматизма (r=-0,13; p<0,01). Ошибка в определении разницы в рефракции двух глаз составила в среднем 0,16±0,02дптр.

Результаты повторных исследований рефракции методом авторефрактометрии

При сравнении результатов повторных исследований рефракции методом авторефрактометрии с использованием одного прибора TOPCON RM-A6500, разница по сферэквиваленту была одинакова для всех рефракционных групп и составила в естественных условиях в среднем 0,160,05дптр, при циклоплегии- 0,11±0,06дптр. Разница в определении астигматизма не зависела от условий исследования и составила по силе цилиндра - 0,100,02дптр, по направлению оси - 3,950,59. Разница в определении анизометропии составила 0,25±0,07дптр.

Таблица 1

Разница в данных автоматической рефрактометрии при повторных исследованиях рефракции с использованием приборов разных моделей (сравнение с данными TOPCON RM-A6500)

Модель прибора	HUMPH-REY 580	NIKON Retinomax K-plus	CANON R-50	SHIN-NIPPON SR-7000
Разница между приборами
Сферэквивалент в естествен. усл.(дптр)	С учетом знака	-0,29±0,15	-0,15±0,09	-0,38±0,06	-0,38±0,17
	Без учета знака	0,88±0,1	0,52±0,06	0,46±0,05	0,62±0,12
Сферэквивалент при циклоплегии (дптр)	С учетом знака	-0,19±0,18	0,05±0,1	-0,08±0,08	-0,18±0,19
	Без учета знака	0,34±0,15	0,12±0,06	0,23±0,15	0,28±0,12
Разница в рефракции двух глаз (дптр)	0,61±0,13	0,41±0,07	0,39±0,07	0,31±0,05
Астигматизм (дптр)	С учетом знака	-0,390,08	-0,040,08	-0,060,05	-0,010,08
	Без учета знака	0,490,07	0,460,06	0,270,03	0,230,06
Ось (є)	5,11,8	13,53,2	7,31,7	8,32,1

При повторных исследованиях с использованием разных приборов (табл.1) повторяемость была наименьшей по сферэквиваленту рефракции в естественных условиях. Ошибка составила в среднем 0,510,03дптр и зависела от величины сферэквивалента рефракции и возраста (p<0,01). Более стабильными были результаты повторных измерений сферэквивалента рефракции при циклоплегии - в среднем 0,17±0,06дптр, которые не зависели от рефракции и возраста (p>0,3). Отличались стабильностью результаты повторных измерений астигматизма, не зависящие от условий исследования: ошибка в силе в среднем составила 0,320,03дптр и зависела от величины астигматизма (r=0,32; p<0,01); ошибка по оси цилиндра составила 7,690,81є и уменьшалась по мере увеличения степени астигматизма (r=-0,33; p<0,01). Большое отклонение по оси (в силу конструктивных особенностей) давал ручной прибор. Ошибка в определении разницы в рефракции двух глаз при исследовании на разных приборах составила 0,340,04дптр.

Таблица силуэтных картинок для исследования остроты зрения у детей

Для оптимизации исследования остроты зрения у детей на основе утвержденных Минздравом РФ таблиц «РОРБА» была построена, в соответствии со стандартом ISO 8596, таблица детских силуэтных картинок с равной распознаваемостью знаков.

При построении детской таблицы, для отбора одинаково распознаваемых картинок провели исследование, в котором участвовали 22 ребенка в возрасте 3-5 лет. В двух сериях предъявлений фиксировали процент правильного распознавания картинок. В первой серии предъявлялись незнакомые картинки, во второй - картинки, с которыми дети были предварительно ознакомлены с близкого расстояния. По результатам исследования из таблицы были исключены картинки, узнаваемость которых составила 50% и менее. В результате, таблица включает 12 равно распознаваемых картинок: круг, самолет, слона, звезду, дом, ель, гриб, танк, машину, молоток, лошадь, лодку.

Для определения соответствия остроты зрения, определяемой по таблице силуэтных картинок, остроте зрения определяемой по стандартным тестам (кольцам Ландольта), провели сравнительное исследование по методике ISO 8597 на 10 испытуемых в возрасте 10-18 лет с корригированной остротой зрения 1,0. Исследование состояло из трех серий предъявлений тестов с убывающими угловыми размерами. Фиксировался процент правильных ответов. В первой серии предъявлялись кольца Ландольта, во второй - незнакомые картинки, в третьей - картинки, с которыми испытуемые были предварительно ознакомлены с близкого расстояния. Процент правильных ответов для колец Ландольта составил 43,74±11,38%, для незнакомых картинок - 22,02±9,51%, для знакомых картинок - 40,17±11,25%. Результаты исследования по картинкам соответствовали результатам исследования по кольцам Ландольта только в случае предъявления знакомых картинок.

Компьютерная визометрия у детей

Компьютерная визометрия предполагает предъявление на экране компьютера одиночных тестов «Е» с убывающими угловыми размерами. Испытуемый дает ответы с помощью «мыши» или клавиатуры компьютера. Результат фиксируется автоматически и выдается на экране компьютера после завершения полного цикла исследования. Сравнили данные, полученные методом компьютерной визометрии с данными визометрии по кольцам Ландольта, максимально приблизив методику оценки результатов к ISO 8597. В исследовании участвовали 10 детей в возрасте 4-10 лет с корригированной остротой зрения 1,0. Острота зрения, определяемая методом компьютерной визометрии, составила в среднем 1,21±0,04, острота зрения, определяемая по кольцам Ландольта, была достоверно выше - 1,37±0,04 (t=2,66; p<0,02). Сравнение некорригированной остроты зрения определяемой двумя методами у тех же детей, дало сопоставимые результаты. По данным компьютерной визометрии средняя острота зрения составила 0,61±0,07, по кольцам Ландольта - 0,62±0,06 (t=0,11; p>0,9), что позволяет использовать метод компьютерной визометрии для скрининга сниженной остроты зрения у детей.

Субъективные исследования у детей

Возможности субъективного исследования проанализировали на основании обследования 789 детей в возрасте от 3 до 18 лет. Контрольную группу составили 89 взрослых испытуемых.

Субъективный контроль коррекции по наивысшей остроте зрения к трем годам удавался у 69,44±7,68% детей по силуэтным картинкам. К пяти годам 71,59±4,81% детей легко справлялись с задачей определения разрыва в кольце Ландольта. Применение тестов для уточнения сферы оказалось возможным с 6 лет. При этом чаще (70,37±8,96%) удавалось исследование с помощью красно-зеленого теста, предполагающего выбор лучше видимых фигур из красных и зеленых окружностей, предъявляемых на темном фоне. Реже (47,96±5,05%) удавалось исследование с помощью дуохромного теста, предполагающего выбор лучше видимых черных оптотипов предъявляемых на красно-зеленом поле. К 11-14 годам частота успешного применения этих тестов приближалась к результатам у взрослых. Применение проб с кросс-цилиндром у детей дошкольного возраста было ограничено, частота их успешного применения составила к 7 годам - 26,47±5,35%, к 8-10 годам - исследование удавалось у 53,57±3,85% детей, к 11-14 годам частота их успешного применения приближалась к результатам у взрослых - 73,68±3,82% (табл.2).

Таблица 2

Возрастные границы применения субъективных методов исследования у детей

Методы исследования	Возраст (годы)
	3	4	5	6	7	8-10	11-18
Силуэтные картинки для детей	Возможно	Нецелесообразно
Кольца Ландольта	Удается редко	Возможно
Дуохромный Тест	Невозможно	Удается редко	Возможно
Красно-зеленый тест	Невозможно	Возможно
Осевая проба с кросс-цилиндром	Невозможно	Удается редко	Возможно
Силовая проба с кросс- цилиндром	Невозможно	Удается редко	Возможно

Таким образом, у детей с аметропиями при исследовании рефракции и зрительных функций предпочтение должно отдаваться методам наиболее информативным для их возраста. Штрих-скиаскопия может использоваться в любом возрасте, ручные авторефрактометры - с 1 года, стационарные авторефрактометры - с 3 лет. Высокая повторяемость данных этих методов у детей, позволяет использовать для исследования рефракции только один из них. Если субъективное исследование возможно, острота зрения определяется вначале по силуэтным картинкам, с которыми ребенок предварительно ознакомлен с близкого расстояния в случайном порядке, а затем, как можно раньше, по кольцам Ландольта (либо тестам «Е»). Субъективное уточнение сферического компонента коррекции проводится по наивысшей остроте зрения. С 6 лет возможно применение уточняющих тестов (красно-зеленого), до 8-10 лет - астигматические компоненты определяются объективными данными.

II. Обоснование тактики подбора очков у детей

Тонус аккомодации у детей

Исследование рефракции и подбор очков у детей затруднены влиянием привычного тонуса аккомодации. Арифметическая разница в величине сферэквивалента рефракции, выявленного методом авторефрактометрии в естественных условиях и при атропиновой циклоплегии, была определена нами, как объективный тонус аккомодации. Объективный тонус аккомодации считали положительным (привычный тонус аккомодации), если величина рефракции в естественных условиях была сильнее рефракции, выявленной в условиях циклоплегии (при этом тонус имел отрицательное значение, что в оптике означает усиление оптической системы), и наоборот.

Тонус аккомодации исследовали у 169 детей (336 глаз) в возрасте 3-18 лет. Была выявлена общая тенденция к ослаблению тонуса аккомодации по мере усиления рефракции (r=-0,33;p<0,001). Наибольший тонус аккомодации был выявлен при гиперметропии (-1,550,08дптр), где он имел приспособительное значение и способствовал частичной или полной ее компенсации. Нормальным для гиперметропии следует считать объективный тонус аккомодации в 1,0дптр и более, приближающий оптическую установку глаза в естественных условиях к эмметропии и не превышающий величину гиперметропии. В случаях недостаточного тонуса аккомодации (меньшего, чем степень гиперметропии) возможно формирование амблиопии. В случаях избыточного тонуса аккомодации (большего, чем выявленная гиперметропия) следует говорить о гипертонусе аккомодации (псевдомиопии).

При смешанном астигматизме объективный тонус аккомодации составил в среднем -1,330,13дптр и отличался вариабельностью (от -5,88дптр до +0,63дптр), что имеет приспособительное значение и связано с попыткой установки глаза к одной из фокальных плоскостей или кругу наименьшего светорассеяния.

Наименьший объективный тонус аккомодации был при эмметропии - -0,560,13дптр. Нормальным для эмметропии следует считать тонус аккомодации в 1,0дптр и менее. Больший тонус аккомодации, по-видимому, следует считать гипертонусом, способствующим формированию устойчивой псевдомиопии.

При миопии объективный тонус аккомодации составил в среднем -0,650,07дптр и в 69,7±5,14% случаев укладывался в пределы от 0 до -1,0дптр, хотя при миопии слабой степени возможна относительная компенсация ее за счет отрицательного тонуса аккомодации (5,1±2,46%). В 25,7±4,89% случаев миопии был выявлен тонус аккомодации более 1,0дптр. К подобным случаям следует отнести, также, примеры эмметропии и гиперметропии при которых тонус аккомодации бывает выше выявленной рефракции (псевдомиопия).

Величина тонуса аккомодации зависела от возраста, чем моложе был ребенок, тем больше был положительный тонус аккомодации (r=0,22;p<0,01). Тонус аккомодации не зависел от предшествующего ношения очков (p>0,2). При миопии ношение очков не способствовало увеличению привычного тонуса аккомодации (t=0,72; p>0,4).

Применение циклоплегических средств кратковременного действия для исследования рефракции и подбора очков у детей.

Для сравнительной оценки глубины циклоплегического действия атропина, циклопентолата и тропикамида сравнили их действие у детей с разными видами аметропии. У 59 детей (118 глаз) рефракция была исследована в естественных условиях, после двукратных инстилляций 1%циклопентолата (Cyclomed, Promed Exports, Индия) и после трехдневной атропинизации. У 57 детей (113 глаз) рефракция была исследована в естественных условиях, после двукратных инстилляций 1%тропикамида (Mydriacyl, Alcon Couvreur, Бельгия) и после трехдневной атропинизации.

Наиболее сильным циклоплегическим действием обладал атропин. Циклопентолат по глубине циклоплегического действия приближался к атропину. Остаточный тонус аккомодации после его использования по сравнению с атропином составил в среднем -0,32±0,06дптр: при гиперметропии - -0,28±0,08дптр, при миопии - -0,29±0,10дптр, при смешанном астигматизме - -0,40±0,14дптр и был недостоверным для всех рефракционных групп (p>0,1). Разница между препаратами в определении силы и оси цилиндра составила -0,06±0,01дптр и 3,390,36.

Предшествующее ношение очков не влияло на глубину циклоплегического действия циклопентолата (p>0,2). Ориентировочная очковая коррекция, выбранная после применения циклопентолата, в 85,6±3,2% случаев совпадала с окончательной коррекцией назначенной после проведения атропинизации, и эта величина существенно не отличалась в разных рефракционных группах. В группе детей, носивших очки, совпадений было больше (86,5±4,7%), чем в группе, не носивших очки (84,8±4,4%). В 50,84±6,51% случаев после инстилляций циклопентолата отмечались отек и гиперемия конъюнктивы, удерживавшиеся в течение 10-60 минут после последней инстилляции капель. Аллергическая реакция отмечалась в 2 случаях (3,39±2,36%), общая реакция - в одном случае (кратковременное повышение температуры). Мидриаз удерживался более суток в 4 случаях (6,78±3,27%), максимальное время мидриаза составило 3 суток.

Тропикамид по глубине циклоплегического действия оказался существенно слабее атропина. Остаточный тонус аккомодации после его использования по сравнению с атропином составил в среднем -0,67±0,08дптр: при гиперметропии - -0,67±0,08дптр, при смешанном астигматизме - -0,75±0,19дптр и в этих группах был достоверным (p<0,05). При миопии остаточный тонус составил -0,51±0,06дптр и оказался недостоверным (p>0,5). Разница между препаратами в определении силы и оси цилиндра составила -0,04±0,06дптр и 3,310,34.

При миопии и смешанном астигматизме предшествующее ношение очков не влияло на глубину циклоплегического действия тропикамида (p>0,1). При гиперметропии в группе детей, носивших очки, разница между препаратами была достоверно меньше, чем в группе, не носивших очки. (р<0,01). Ориентировочная очковая коррекция, выбранная после применения тропикамида, в 68,1±4,4% случаев совпадала с окончательной коррекцией, назначенной после проведения атропинизации. При миопии и смешанном астигматизме совпадение результатов коррекции отмечалось в 81,0±8,8% и 81,5±7,6% случаев соответственно, при гиперметропии - в 58,5±7,1%. В группе детей, носивших очки, совпадений было больше (76,5±7,3%), чем в группе, не носивших очки (64,6±5,4%). В 14,04±4,60% случаев после инстилляций тропикамида отмечались отек и гиперемия конъюнктивы, удерживавшиеся в течение 10-60 минут после последней инстилляции капель. Аллергическая реакция отмечалась в 3 случаях (5,26±2,96%), общих реакции не отмечено. Мидриаз удерживался менее суток.

Таблица 3.

Границы применения циклоплегических средств кратковременного действия при первичных и повторных исследованиях рефракции у детей.

	Рефракционные группы
	Гиперметропия	Миопия	Смешанный астигматизм.
Первичные исследования	Циклопентолат	Циклопентолат Тропикамид	Циклопентолат
Повторные исследования	Циклопентолат		Циклопентолат Тропикамид

Оценка действия циклопентолата и тропикамида у детей в разных рефракционных группах позволила определить границы их применения при первичных и повторных осмотрах - методику «щадящей» циклоплегии (табл.3).

Оценка возможности подбора очков детям без циклоплегии.

В детской практике бывают случаи, когда использование циклоплегических средств невозможно. В таких ситуациях очковая коррекция назначается на основании исследования в естественных условиях. Возможность назначения очков детям без предварительной циклоплегии оценивали по разнице ориентировочной коррекции выбранной в естественных условиях и окончательной коррекции назначенной после проведения атропинизации. Ошибка в выборе коррекции зависела от сферэквивалента рефракции и возраста. Чем более плюсовой была рефракция, тем больше была разница в результатах окончательной и ориентировочной коррекции (r=0,12; p<0,05) и тем более минусовой была ошибка ориентировочной коррекции (r=-0,11; p<0,05). Чем старше был ребенок, тем меньше было расхождение между ориентировочной и окончательной коррекцией (r=-0,19; p<0,01) и тем менее минусовой была ошибка коррекции (r=0,17; p<0,01). Среди детей ранее не носивших очки, частота безошибочного прогноза коррекции составила 53,4±3,9%, в группе носивших очки - 70,7±3,8%. При повторных исследованиях в группе детей 15-18 лет частота безошибочного прогноза коррекции достигла 75% и более при всех видах рефракции. Таким образом, применение современных методов рефрактометрии не исключает проведения исследований в условиях циклоплегии, однако позволяет проводить оценку рефракции и подбор очков при однократном визите к врачу у большинства детей.

Порядок исследования рефракции при подборе очков у детей

Дифференцированное использование различных способов объективного исследования рефракции, циклоплегических средств и субъективных методик у детей разного возраста предполагает проведение исследования при однократном визите к врачу: в четыре этапа, если субъективное исследование возможно; в два этапа, если субъективное исследование невозможно; в три этапа, если исследование в условиях циклоплегии невозможно. Выбор коррекции производится на основании данных объективного и субъективного исследований в естественных условиях, исследование при циклоплегии проводится для окончательного уточнения сферического компонента коррекции.

Четырехэтапная схема исследования рефракции при подборе очков у детей

I этап. Объективное исследование рефракции в естественных условия (авторефрактометрия или штрих-скиаскопия) для ориентировочного определения знака и величины аметропии и диагностики астигматизма.

II этап. Оценка имеющихся очков. Определение остроты зрения с наилучшей субъективной коррекцией в естественных условиях, бинокулярный контроль, выбор ориентировочной коррекции, с учетом рефракции, зрительных функций, бинокулярного статуса и возраста.

III этап. Объективное исследование рефракции в условиях кратковременной циклоплегии для уточнения сферического компонента рефракции.

IV этап. Выбор оптимальной коррекции с учетом полученных данных.

III. Динамика рефракции у детей и подростков, влияние на нее оптической коррекции (по данным продольных исследований)

В продольном срезе в течение III (дошкольного) и IV(школьного) возрастных периодов исследовали динамику рефракции и остроты зрения и влияние на эти показатели очковой коррекции разной полноты у детей и подростков с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией.

Динамика гиперметропии

Для оценки динамики гиперметропии исследовали рефракцию у 181 ребенка (355 глаз): начало наблюдения в возрасте 3-12 лет, окончание - в 6-18 лет. В течение срока наблюдения, который составил в среднем 5 лет, отмечалась общая тенденция к уменьшению степени гиперметропии, которое составило в среднем -0,70±0,08дптр (t=3,88; p<0,01). Усиление рефракции наблюдалось в 50,7±2,65% случаев, в 34,93±2,53% случаев рефракция оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения, в 14,37±1,86% случаев наблюдалось ослабление рефракции.

Усиление рефракции было наиболее выражено при гиперметропии слабой степени, из которой в 13,52±1,81% случаев формировалась эмметропия, в 9,58±1,56% случаев в конце наблюдения была выявлена миопия, преимущественно слабой степени (в среднем -1,68±0,25дптр). Динамика гиперметропии зависела от сферэквивалента рефракции в начале наблюдения (r=0,11; p<0,05): чем больше была величина гиперметропии, тем меньше был сдвиг рефракции в сторону ее усиления. Среднее усиление рефракции за период наблюдения при гиперметропии слабой степени составило -0,86±0,11дптр, при гиперметропии средней степени - -0,61±0,14дптр, при гиперметропии высокой степени - -0,18±0,15дптр. В период с 3 до 6 лет усиление рефракции было наименьшим (-0,02±0,12дптр), с 7 до 14 лет наиболее выражено (-0,64±0,09дптр), с 15 до 18 лет тенденция к усилению рефракции вновь уменьшалась (-0,25±0,18дптр).

Влияние очковой коррекции на динамику рефракции при гиперметропии

Влияние коррекции на динамику рефракции и зрительных функций при гиперметропии зависело от ее степени и наличия признаков декомпенсации.

Влияние коррекции на динамику рефракции при гиперметропии разной степени. При гиперметропии высокой степени ношение очков способствовало усилению рефракции (уменьшению степени гиперметропии) в среднем на -0,41±0,12дптр, отказ от коррекции способствовал ослаблению рефракции (увеличению степени гиперметропии) в среднем на +1,18±0,64дптр (t=2,45; p<0,02). При гиперметропии средней степени ношение очков не влияло на развитие рефракции (t=0,10; p>0,9). При гиперметропии слабой степени ношение очков способствовало уменьшению сдвига рефракции в сторону ее усиления (-0,72±0,09дптр), отказ от ношения очков способствовал большему усилению рефракции (-1,36±0,25дптр) - t=2,37; p<0,02, и увеличению в 4 раза частоты формирования миопии (t=3,15; p<0,01).

Влияние коррекции на динамику рефракции при гиперметропии в зависимости от признаков ее декомпенсации. При гиперметропии сопровождающейся сходящимся косоглазием и/или амблиопией высокой и средней степени ношение очков способствовало усилению рефракции в среднем на -0,64±0,09дптр, отказ от коррекции способствовал ее ослаблению в среднем на +0,68±0,49дптр (t=2,64; p<0,01). В остальных случаях, у носивших очки, средний сдвиг рефракции в сторону ее усиления был меньше (-0,74±0,1дптр), чем у тех, кто очков не носил (-1,29±0,17дптр) - t=2,75; p<0,01. Полнота коррекции гиперметропии (полная коррекция или гипокоррекция - на 1,0дптр и на 2,0дптр слабее рефракции выявленной объективно в условиях циклоплегии) не влияла на динамику рефракции при гиперметропии (r=0,03; p>0,5) (табл.4).

Таблица 4

Зависимость изменения рефракции и остроты зрения от полноты коррекции гиперметропии

Тактика коррекции	Динамика рефракции (дптр)	Острота зрения в начале и конце наблюдения	Изменение остроты зрения
Полная	-0,52±0,12	0,54±0,03>0,80±0,03	1,78±0,19
На 1,0дптр слабее	-0,62±0,12	0,48±0,02>0,78±0,03	1,87±0,12
На 2,0дптр слабее	-0,69±0,12	0,61±0,03>0,84±0,02	1,75±0,13
Без коррекции	-1,0±0,23	0,60±0,04>0,68±0,04	1,27±0,05

скиаскопия визометрия атропиновый очки

Влияние очковой коррекции на остроту зрения при гиперметропии

Коррекция способствовала повышению зрительных функций при гиперметропии любой степени. Острота зрения в группе детей носивших очки повысилась в среднем в 1,78±0,09 раза, в группе не носивших очки - в 1,27±0,07 раза - t=4,64; p<0,01. Полнота коррекции имела значение при гиперметропии, сопровождающейся грубыми признаками декомпенсации (косоглазием и/или амблиопией высокой и средней степени), когда наилучший функциональный результат достигался при назначении коррекции на 1,0дптр слабее рефракции выявленной объективно в условиях циклоплегии. В случаях гиперметропии сопровождавшейся негрубыми признаками декомпенсации (амблиопией слабой степени, снижением некорригированной остроты зрения и/или астенопией) полнота коррекции не оказывала какого-либо характерного влияния на остроту зрения.

Динамика астигматизма

Для оценки динамики астигматизма исследовали рефракцию в продольном срезе у 312 детей (572 глаза): начало наблюдения в возрасте 2-12 лет, окончание - в 6-18 лет. В течение срока наблюдения, составившего в среднем 6 лет, астигматизм оставался стабильным в 42,83±2,01% случаев. В остальных случаях астигматизм изменялся в обе стороны: в 31,12±1,94% - уменьшался на 0,5-3,0дптр, в 26,05±1,84% - увеличивался на 0,5-4,5дптр. Изменение астигматизма составило в среднем 0,96±0,03дптр и было связано с изменением роговичного астигматизма (r=0,65; p<0,01), величиной рефракции в начале наблюдения (r=-0,18; р<0,01), ее усилением (r=-0,19; p<0,01) и ростом глаза (r=0,62; р<0,01). Усиление рефракции у детей при астигматизме было более выражено, чем у детей со сферическими аметропиями. Средний годовой градиент усиления рефракции был достоверно больше при астигматизме (-0,16±0,02дптр), чем в контрольной группе (-0,08±0,04дптр) - t=2,0; p<0,05.

В течение срока наблюдения у детей была выявлена общая тенденция к приближению направления сильного меридиана к горизонтали. Показатель астигматичности Кб (косинус угла между горизонталью и направлением более сильного меридиана) в начале наблюдения составил 0,18±0,01, в конце наблюдения - 0,21±0,01 (t=2,14: p<0,05). Поворот сильного меридиана общего астигматизма глаза был связан с аналогичным поворотом роговичного астигматизма (r=0,44; p<0,01), усилением рефракции (r=0,24; p<0,05), и удлинением передне-задней оси глаза (r=-0,47; p<0,01).

Влияние очковой коррекции на динамику астигматизма и рефракции

Ношение очков при астигматизме способствовало: во-первых, уменьшению его степени - изменение астигматизма в группе детей, носивших очки, составило в среднем -0,44±0,04дптр, в группе детей, не носивших очки, - +0,21±0,11дптр (t=2,08; p<0,01); во-вторых, уменьшению сдвига рефракции в сторону миопии, который в группе носивших очки составил в среднем -0,90±0,09дптр, в группе не носивших очки - -1,37±0,21дптр (t=2,04; p<0,05), средний годовой градиент усиления рефракции в группе детей, носивших очки, составил -0,15±0,02, в группе детей, не носивших очки - -0,23±0,04 (t=2,0; p<0,05).

Полнота коррекции астигматизма оказывала влияние на его динамику: чем более полной была коррекция астигматизма, тем больше была тенденция к его уменьшению (r=-0,11; p<0,01). Более полная коррекция астигматизма способствовала уменьшению сдвига рефракции в сторону усиления (r=0,09; p<0,05). При астигматизме любого вида и величины наилучший рефракционный результат достигался в результате коррекции составляющей более половины выявленного объективно астигматизма (достоверной разницы в динамике астигматизма и рефракции между группами детей пользовавшихся полной и неполной коррекцией астигматизма выявлено не было - p>0,3). Частичная коррекция астигматизма, составляющая 1/2 и менее его величины, давала рефракционные результаты, аналогичные результатам, полученным в группах детей, не пользовавшихся очками (p<0,6) (табл.5).

Таблица 5

Зависимость изменения астигматизма, рефракции и остроты зрения от полноты коррекции астигматизма

Тактика коррекции	Динамика астигматизма (дптр)	Динамика рефракции (дптр)	Острота зрения в начале и конце наблюдения	Изменение остроты зрения
Полная (2/3 и более астигматизма)	-0,03±0,04	-1,01±0,12	0,60 ±0,02>0,82±0,02	1,68±0,08
Неполная (менее 2/3 и более Ѕ астигматизма)	-0,06±0,05	-1,03±0,13	0,59±0,02>0,85±0,01	1,84±0,09
Частичная (1/2 и менее астигматизма)	+0,13±0,11	-1,46±0,17	0,66±0,03>0,77±0,03	1,36±0,05
Без коррекции	+0,21±0,11	-1,44±0,21	0,54±0,02>0,69±0,02	1,28±0,05

Влияние коррекции астигматизма на остроту зрения

Коррекция астигматизма способствовала повышению корригированной остроты зрения, которая в группе детей носивших очки повысилась в среднем в 1,58±0,04 раза, в группе не носивших очки - в 1,28±0,05 раза (t=3,33; p<0,01). Полнота коррекции астигматизма влияла на зрительные функции: чем более полной была коррекция астигматизма, тем больше повышалась острота зрения в течение наблюдения (r=0,12; p<0,01). При астигматизме любого вида и величины наилучший функциональный результат достигался в результате коррекции составляющей более половины выявленного астигматизма (достоверной разницы в динамике остроты зрения между группами детей пользовавшихся полной и неполной коррекцией астигматизма выявлено не было - p>0,1). Частичная коррекция астигматизма, составляющая 1/2 и менее его величины, давала сенсорные результаты, аналогичные результатам, полученным в группах детей, не пользовавшихся очками - t=1,14; p<0,2 (табл.5).