Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Клиническое и прогностическое значение эпикардиального ожирения у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска

Клиническое и прогностическое значение эпикардиального ожирения у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска

Особенности метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных нарушений у мужчин с ишемической болезнью сердца с разной толщиной эпикардиальной жировой ткани. Исследование основной связи ожирения с риском возникновения рестеноза коронарных артерий.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 10.03.2018
Размер файла 356,6 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭПИКАРДИАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

Веселовская Н.Г.

Барнаул - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН

Научный консультант:

Чумакова Галина Александровна доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Куимов Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии Новосибирского государственного медицинского университета

Чукаева Ирина Ивановна доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии № 2 Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, г. Москва Кошельская Ольга Анатольевна доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца Научно-исследовательского института кардиологии, г. Томск

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «23» апреля 2014 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01, созданного на базе Алтайского государственного медицинского университета по адресу: 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126)

Автореферат разослан «____» _______________ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Е.И. Буевич

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ожирение является важным фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - лидирующей причины смертности во всем мире (Eckel R.H., 2004; Hensrud D.D., 2006; Anderson P., 2008). В то же время в ряде исследований было выявлено, что увеличенная масса тела не всегда ассоциируется с высоким сердечно-сосудистым риском и ухудшением прогноза (Lavie C.J., 2008; Artham S.M., 2009; Hastie C.E., 2010; Lainscak M., 2012). Описанный «парадокс ожирения» доказывает, что факторы, определяющие развитие и прогрессирование середечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с ожирением, изучены недостаточно.

В последние годы опубликован ряд научных работ, показавших важное клиническое значение увеличения объема висцеральной жировой ткани (ВЖТ), в которой, в отличие от подкожного жира, вырабатывается ряд нейрогуморальных факторов, участвующих в патогенезе ССЗ (Juge-Aubry C.E., 2005; Brook R.D., 2006).

Изучено, что при прогрессировании ожирения гиперплазия и гипертрофия адипоцитов происходит в эпикардиальном жировом депо. Доказано, что соединительно-тканные перегородки не отделяют эпикардиальную жировую ткань (ЭЖТ) от миокарда, а мышечная и жировая ткань сердца имеют общую систему микроциркуляции (Montani J.P., 2004; Iacobellis G., 2005). Поэтому биологически-активные вещества (БАВ), продуцируемые адипоцитами, свободно проникают в стенку коронарных артерий (КА).

За последние годы проведены исследования, посвященные изучению анатомии, морфологии, диагностики эпикардиального жирового депо (Moore K.L., 2003; Corradi D., 2004; Iacobellis G., 2009; Mahabadi A.A., 2009), но остается малоизученным клиническое и прогностическое значение оценки эпикардиального ожирения в практическом здравоохранении. Не существует общепринятых пороговых значений толщины эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) как метаболического и сердечно-сосудистого ФР, в том числе у пациентов разных этнических групп.

Большое внимание уделяется метаболическому синдрому (МС), предиктору развития ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета 2 типа (СД) (Tanko L.B., 2005; Gami A.S., 2007; Vazzana N., 2011). Основным компонентом МС является абдоминальное ожирение (АО), так как традиционно считалось, что накопление висцерального жира, который через нейрогуморальные факторы индуцирует развитие инсулинорезистентности (ИР), артериальной гипертонии (АГ), атерогенеза происходит преимущественно в абдоминальной области (Franssen R., 2011; Kurukulasuriya L.R., 2011). Но при измерении окружности талии (ОТ) - основного критерия АО - оценивается не только объем ВЖТ абдоминальной области, но и объем инертной подкожной жировой ткани области измерения(Klein S., 2007). Поэтому изучение чувствительности и специфичности толщины эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) - показателя эпикардиального ожирения (ЭО) - как неинвазивного маркера ИР и метаболических нарушений, а также как возможного критерия висцерального ожирения при диагностике МС имеет важное практическое значение.

Несмотря на новые современные методы реваскуляризации миокарда, сохраняется проблема возобновления клиники стенокардии из-за развития рестенозов КА после их стентирования (Smith S., 2006; Dangas G., 2002). В патогенезе рестеноза известна роль процессов миграции и пролиферации гладко-мышечных клеток (ГМК) сосудов, сосудистого воспаления, в которых принимают участие и адипокины ЭЖТ (Juge-Aubry C.E., 2005; Payne G.A, 2012). Но роль ЭО в риске возникновения рестеноза до настоящего времени остается неизученной.

Результаты проведенных исследований показали, что в разных возрастных и клинических группах частота встречаемости субклинического атеросклероза составляет от 9,4 % до 79 % (Bachar G.N., 2007; Karim R., 2008; Lubanski M.S., 2010; Jin K.N., 2012). Поэтому поиск и изучение совокупности ФР, наиболее значимо связанных с риском развития коронарного атеросклероза, является важным направлением в профилактической кардиологии.

Таким образом, всестороннее изучение взаимосвязи ЭО с метаболическими, нейрогуморальными нарушениями и тяжестью коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС в российской популяции с определением пороговых значений тЭЖТ как ФР является актуальной научной и практической задачей. Данное исследование позволит расширить понимание механизмов, связывающих ожирение с коронарным атеросклерозом, для последующего создания методов воздействия на липотоксические эффекты ЭЖТ и профилактики ССО.

Цель исследования. Изучить и обосновать клиническое и прогностическое значение эпикардиального ожирения у мужчин высокого сердечно-сосудистого риска.

Задачи исследования

1. Изучить особенности метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных нарушений у мужчин с ИБС при разной тЭЖТ.

2. Провести сопоставление показателей абдоминального и эпикардиального ожирения (ОТ и тЭЖТ) как маркеров метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных нарушений в изучаемой группе больных.

3. Определить прогностическую ценность и пороговое значение тЭЖТ как маркера инсулинорезистентности у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением.

4. Сравнить показатели тЭЖТ и ОТ как возможных основных критериев диагностики МС у мужчин с ИБС.

5. Оценить взаимосвязь тЭЖТ и ряда метаболических факторов с индексом распространенности коронарного атеросклероза Gensini (ИКАG) у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением.

6. Изучить связь эпикардиального ожирения с риском возникновения рестеноза КА после их стентирования и определить значение тЭЖТ как фактора данного риска у мужчин с ожирением.

7. Выявить совокупность метаболических факторов риска, наиболее значимо связанных с риском рестеноза после стентирования КА, и создать способ прогнозирования данного риска у мужчин с ожирением.

8. Изучить взаимосвязь эпикардиального ожирения со структурными и функциональными параметрами ЛЖ.

9. Создать шкалу риска Субклинического Коронарного Атеросклероза у Больных с Ожирением (СКАБО) без клинических проявлений ИБС.

10. Провести сопоставление прогностической ценности созданной шкалы СКАБО со шкалами Framingham и PROCAM для оценки риска субклинического коронарного атеросклероза.

Научная новизна

1. Впервые показано, что при разной степени ЭО у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением, выявлены значимые отличия изучаемых метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных параметров. Наиболее значимый дисбаланс выявляется при тЭЖТ ? 6 мм.

2. Впервые выявлено, что ЭО по значению тЭЖТ показало более сильную взаимосвязь и с большим числом метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных факторов риска, по сравнению с АО по значению ОТ у мужчин с ИБС и общим ожирением.

3. Впервые выявлена прогностическая ценность показателя тЭЖТ как маркера ИР у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением, с верным предсказанием по уравнению логистической регрессии 91 % и оптимальном пороговом значении ?7 мм.

4. Впервые доказано, что использование показателя тЭЖТ как возможного основного критерия диагностики МС у мужчин с ИБС выявило большую степень ИР по уровням инсулина, индекса HOMA-IR, а также уровням лептина и резистина, участвующих в формировании ИР, чем при использовании величины ОТ.

5. Выявлена взаимосвязь ЭО с ИКАG у мужчин с ИБС и ожирением. Впервые показано, что совокупностью ФР, наиболее значимо связанных с ИКАG, являются тЭЖТ, резистин, глюкоза, адипонектин, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли-б (ФНО-б).

6. Впервые доказано, что ЭО значимо взаимосвязано с риском возникновения рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением при тЭЖТ ? 6 мм.

7. Впервые рассчитана и обоснована совокупность ФР, наиболее значимо связанных с риском рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением, в которую наряду с тЭЖТ вошли лептин, липопротеин «а»(ЛПа), ИЛ-6, глюкоза, ХС ЛПВП с процентом верного предсказания по уравнению логистической регрессии 81,5 %.

8. Впервые показано, что ЭО взаимосвязано со структурно-геометрическими и функциональными нарушениями сердца у пациентов с ИБС и общим ожирением при тЭЖТ ? 7 мм.

9. Впервые создана шкала риска Субклинического Коронарного Атеросклероза у Больных с Ожирением (СКАБО) с точностью прогнозирования 76,6 % (Framingham - 52 %, PROCAM - 55 %), в которой учитываются тЭЖТ, уровни триглицеридов (ТГ), лептина, адипонектина, С-реактивного белка (СРБ), наличие АГ и углеводных нарушений.

Практическая значимость

1. Предложен показатель тЭЖТ ? 7 мм в качестве нового неинвазивного скринингового маркера ИР и метаболических нарушений, который может использоваться для отбора пациентов в группы профилактических вмешательств.

2. Предложено использовать показатель тЭЖТ ? 7 мм в качестве более точного, чем общепринятый показатель ОТ ? 94, критерия висцерального ожирения и ИР для уточняющей диагностики МС.

3. Предложен показатель тЭЖТ ? 6 мм как новый ФР развития рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением.

4. Предложен вероятностный калькулятор прогнозирования риска рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением на основе уровней лептина, ЛПа, ИЛ-6, глюкозы, ХС ЛПВП и тЭЖТ

5. Предложен рискометр СКАБО для оценки риска субклинических форм коронарного атеросклероза у мужчин с ожирением.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разная степень ЭО по показателю тЭЖТ у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением, сопровождается разной степенью нарушений метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных параметров. Значимый дисбаланс выявляется при тЭЖТ ? 6 мм.

2. ЭО по величине тЭЖТ показало более сильную корреляционную взаимосвязь с большим числом метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных факторов риска, по сравнению с АО по величине ОТ у мужчин с ИБС и общим ожирением.

3. При уровне ?7 мм тЭЖТ является более точным маркером ИР у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением, чем ОТ ? 94 мм.

4. Показатель тЭЖТ может быть использован как уточняющий основной критерий диагностики МС у мужчин с ИБС, так как выявляет большую степень ИР по уровням инсулина, индекса HOMA-IR, а также уровням лептина и резистина, участвующих в формировании ИР, чем ОТ.

5. ЭО взаимосвязано с распространенностью коронарного атеросклероза по ИКАG у мужчин с ИБС и ожирением. Совокупностью ФР, наиболее значимо связанных с ИКАG, являются тЭЖТ, резистин, глюкоза, адипонектин, ХС ЛПВП, ИЛ-6, ФНО-б

6. При тЭЖТ ? 6 мм ЭО значимо взаимосвязано с риском возникновения рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением.

7. Совокупностью факторов риска, наиболее значимо связанных с риском рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением, являются тЭЖТ, уровни лептина, ЛПа, ИЛ-6, глюкоза, ХС ЛПВП с процентом верного предсказания 81,5.

8. При тЭЖТ ? 7 мм ЭО взаимосвязано со структурно-геометрическими и функциональными нарушениями сердца у пациентов с ИБС и общим ожирением.

9. Созданная шкала риска субклинического коронарного атеросклероза у больных с ожирением (СКАБО) имеет процент прогнозирования 76,6 %, что точнее, чем в известных шкалах Framingham (52 %) и PROCAM (55 %). В СКАБО учитываются тЭЖТ, уровни ТГ, лептина, адипонектина, СРБ, наличие АГ и углеводных нарушений.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным Алтайского краевого кардиологического диспансера (г. Барнаул), Краевой клинической больницы (г. Барнаул), Городской больницы № 1 (г. Барнаул), в учебный процесс лечебного факультета и факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на 20-м и 22-м Европейских конгрессах по артериальной гипертонии (Осло, 2010; Лондон, 2012), на 79-м и 81-м конгрессах Европейского общества по атеросклерозу (Гетеборг, 2011; Лион, 2013), на 4-м Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому (Мадрид, 2011), на Европейском конгрессе по профилактике (Женева, 2011), на конгрессах Европейского общества кардиологов (Париж, 2011; Амстердам, 2013), на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2011, 2012), на 3-м и 4-м съездах кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 2011; Томск, 2012), на 7-й международной (16-й Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2012); на Международном научно-образовательном форуме «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012); на Конкурсе молодых ученых в рамках Всероссийской конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2012), на Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013); на Конкурсе молодых ученых в рамках Российского национального конгресса кардиологов (Санкт-Петербург, 2013).

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии Научно-исследовательского института Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Кемерово).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 17 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов исследования.

Личный вклад автора заключается в ведении больных, заполнении медицинской документации, проведении анализа отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, выполнении статистической обработки с интерпретацией результатов и их обсуждением.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу материал и методы исследования, 6 глав с описанием результатов собственных исследований, а также заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (41 отечественных и 284 иностранных источника). Диссертация содержит 44 таблицы и 45 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

B исследование было включено 253 пациента мужского пола в возрасте 38-70 лет, которые составили 2 группы исследования. Набор в обе группы исследования проводился на базе Алтайского краевого кардиологического диспансера.

Первую группу (группа А) длительного наблюдения составили 186 мужчин (58,20 лет ± 6,82 лет), которые имели хроническую ИБС со стабильным течением в последние 3 месяца. Все пациенты имели общее ожирение I-III степени по классификации ВОЗ (1997) (ИМТ 34,23 кг/м ± 3,97 кг/м). Всем пациентам из основной группы исследования было проведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием одной КА голометаллическими стентами «SINUS» (Россия). С целью оценки исходов реваскуляризации миокарда пациенты наблюдались в кабинете восстановительного лечения поликлинического отделения Алтайского краевого кардиологического диспансера в течение 6-14 месяцев (9,4 мес. ± 1,2 мес.) (рис. 1). Анализ конечных точек проводился на основании клинических и ангиографических результатов в сроке до 14 месяцев после имплантации стента. Рестенозом КА считали значимое (?50 %) сужение просвета сосуда в месте вмешательства.

Рисунок 1 - Дизайн исследования. Группа А

Диагностика рестенозов и новых стенозов КА проводилось с помощью повторной коронароангиографии (КАГ) у больных с возобновлением болевого синдрома в грудной клетке и/или появлением признаков ишемии миокарда на электрокардиограмме (ЭКГ) при проведении теста с физической нагрузкой. Пациентам группы А после проведения стентирования КА была назначена двойная дезагрегантная терапия и препараты для лечения ИБС по общепринятым рекомендациям.

Вторую группу (группа В) исследования составили 67 мужчин 40-65 лет, средний возраст 50,95 лет ± 6,54 лет с отсутствием клиники стенокардии и клинических проявлений атеросклероза другой локализации. Все пациенты имели общее ожирение I-III степени, ИМТ 35,16 кг/м2 ± 3,32 кг/мІ. Для диагностики наличия субклинического коронарного атеросклероза была проведена КАГ или мультиспирпальная компьютерная томография (МСКТ) КА с контрастированием (рис. 2).

Рисунок 2 - Дизайн исследования. Группа В

Методы исследования. В начале исследования у всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на обследование. По итогам обследования на каждого пациента составлялась индивидуальная карта.

Клинические методы включали:

- проведение анкетирования;

- определение индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах, возведенных в квадрат);

- определение ОТ проводилось в положении стоя, точкой измерения являлась середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Согласно рекомендациям ВНОК (2009), признаком абдоминального типа ожирения у мужчин считалась ОТ ?94, см;

- измерение АД проводилось с помощью тонометра Omron MX по стандартной методике Н.С. Короткова;

- метаболический синдром оценивался согласно критериям, рекомендованным ВНОК, 2009. Наличие у пациента АО и двух любых других перечисленных ФР служило основанием для постановки заключения - МС;

- оценка коронарного риска у пациентов группы В проводилась с помощью шкалы Framingham и с помощью шкалы PROCAM. Критерием «высокого» коронарного риска служили показатели 20 % и выше.

Лабораторные методы включали оценку уровня общего холестерина (ОХС), ТГ, которая проводилась с помощью фотометрического метода. Определение уровня ХС ЛПВП, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), которая проводилась с использованием колориметрического анализа. Определение уровня аполипопротеина А1 (Апо A1), аполипопротеина В (Апо В), ЛПа проводилось с использованием метода, основанного на измерении иммунопреципитации При этом использовались наборы ThermoFisher SCIENTIFIC и анализатор Konelab. Уровень адипонектина, лептина, резистина определялся с использованием наборов Human Adiponektin, Leptin, Resistin ELISA, методом, основанном на конкурентном иммуноферментном анализе. Количественное определение уровня глюкозы проводилось с помощью гексокиназного метода. Проводился тест толерантности к глюкозе (ТТГ), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) определялась при показателях глюкозы капиллярной крови после нагрузки в следующих интервалах 7,8-11,1 ммоль/л. Оценку уровня инсулина в сыворотке проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы DRG (США). Для оценки степени резистентности к инсулину использовалась малая модель гомеостаза (Homeostasis Model Assessment) с определением индекса HOMА-IR по формуле: [инсулин натощак (мкМЕ/мл) Ч глюкоза крови натощак (ммоль/л)] / 22,5. При показателе индекса HOMА-IR > 2,77 диагностировалась ИР. ФНО-б и ИЛ-6 определяли методом иммуноферментного анализа с помощью тестовых наборов «BenderMedSystems», США. С-реактивный белок (СРБ) определялся высокочувствительным методом иммунопреципитации с латексным усилением с помощью наборов Thermo Fisher Scientific (Финляндия).

Инструментальные методы включали проведение:

- эхокардиографии (ЭХОКГ) на ультразвуковой системе Vivid-5 GE датчиком 3S и аппарате Acuson Sequoia S512, фирмы Siemens (Германия). ЭХОКГ проводилась по стандартной методике и из стандартных доступов в В- и М-режиме. Исследование включало в себя определение линейных размеров, объемов ЛЖ по Simpson, фракции выброса (ФВ) ЛЖ, типа диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ с помощью импульсной доплерометрии и тканевого допплера. Определение толщины эпикардиальной жировой ткани проводилось в В-режиме в стандартной левой парастернальной позиции только по длинной оси левого желудочка (Iacobellis G., 2003; Iacobellis G., 2009). ЭЖТ определялась как ЭХО - негативное пространство между свободной стенкой миокарда ПЖ и висцеральным листком перикарда, её толщина измерялась перпендикулярно свободной стенки ПЖ в конце систолы в 3 последовательных сердечных сокращениях (фиксировалось среднее значение). В каждом случае измерение проводилось по линии максимально возможно перпендикулярной аортальному кольцу, которое использовалось как анатомический ориентир;

- МСКТ коронарных артерий проводилось на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе фирмы «Toshiba» (Япония) 64-срезовый томограф «Aquilion» с обработкой данных на рабочей станции VITREA;

- коронароангиография проводилась на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США). Определялся индекс распространенности коронарного атеросклероза Gensini.

Статистический анализ данных выполнен под руководством кандидата технических наук Леонова В. П.

Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.3, STATISTICA 10 и SPSS-21. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков в отдельных группах сравнения проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка. Для сравнения центральных параметров групп использовались параметрические и непараметрические методы: дисперсионный анализ, в т.ч. с критерием Краскела-Уоллиса и ранговыми метками Вилкоксона, медианный критерий и критерий Ван дер Вардена. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и стандартных отклонений, а также медианы, определение 25 % и 75 % процентилей. Дескриптивные статистики в тексте представлены как M ± SD, где М - среднее, а SD - стандартное отклонение при нормальном распределение признака, или Med (НКв, ВКв) при ненормальном распределение признака. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Анализ взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого, результирующего показателя, и подмножеством количественных и качественных признаков проводился с использованием модели логистической регрессии с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов. Для создания шкалы прогнозирования коронарного атеросклероза в качестве регрессионной модели была выбрана регрессия с оптимальным шкалированием (Regression with Optimal Scaling (CATREG)). Взаимосвязь между количественными признаками проводилась с помощью корреляционного анализа по Спирмену и канонической корреляции. Для исследования множественных связей между одним количественным признаком и подмножеством количественных признаков использовался метод множественной линейной регрессии.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпикардиальное ожирение и метаболические факторы риска. В начале нашего исследования были изучены особенности нейрогуморальных и провоспалительных нарушений у пациентов с разной толщиной эпикардиальной жировой ткани (табл. 1).

Таблица 1 - Сравнительная характеристика уровней адипокинов и провоспалительных цитокинов у пациентов с разной тЭЖТ

Показатель

Группы

тЭЖТ ?5 мм

(n = 82)

тЭЖТ 6-9 мм (n = 87)

тЭЖТ ?10 мм

(n = 17)

р

Лептин, нг/мл

Мед (ВКв; НКв)

9,3 (6,7; 15,3)

10,7 (7,8; 16,2)

18,9 (10; 23,5)

0,001

Адипонектин, мкг/мл

Мед (ВКв; НКв)

12,0 (6,9; 14,5)

8,0 (5,3; 13,1)

4,4 (3,1; 12,3)

0,013

Резистин, нг/мл

Мед (ВКв; НКв)

7,5 (4,7; 12,0)

8,9 (5,0; 13,0)

16,4 (8,1; 18,7)

0,006

ФНО-б, пг/мл

Мед (ВКв; НКв)

3,4 (1,7; 5,9)

4,3 (2,5; 6,7)

11,7 (11,2; 13,8)

<0,001

ИЛ-6, пг/мл

Мед (ВКв; НКв)

2,8 (1,7; 7,4)

5,3 (2,4; 7,9)

11,3 (7,2; 15,9),

0,001

Примечание: р - уровень статистической значимости в группах с разной тЭЖТ

Самые высокие средние показатели лептина, резистина, ИЛ-6, ФНО-б и самые низкие показатели адипонектина были в группе пациентов с тЭЖТ ? 10 мм.

Далее была проведена сравнительная характеристика средних показателей адипокинов и провоспалительных цитокинов в группах с АО и без АО (табл. 2). У пациентов с АО были более высокие уровни лептина и резистина, уровень адипонектина в группах не отличался. Значимость различий средних показателей резистина в группах с разной тЭЖТ был выше (р = 0,006), чем в группах с разной ОТ (р = 0,026). Было выявлено, что средние показатели ФНО-б в группах с АО и без АО не отличались (табл. 2). Наблюдались только статистически значимые различия уровней провоспалительных цитокинов в группах без АО и группой с выраженным АО (ОТ ? 102 см).

Таблица 2 - Уровни адипокинов и цитокинов у пациентов с разной ОТ

Показатели

Окружность талии (ОТ)

ОТ < 94 см

(n = 60)

ОТ ? 94 см

(n = 126)

ОТ ? 102 см

(n = 26)

р1

р2

Лептин, нг/мл

Мед (ВКв; НКв)

8,5 (6,6; 13,2)

12,3 (7,8; 17,6)

18,4 (12,4; 22,0)

0,001

0,001

Адипонектин, мкг/мл

Мед (ВКв; НКв)

9,7 (6,7; 13,8)

8,7 (5,0; 14,5)

5,5 (3,8; 9,0)

0,889

0,065

Резистин, г/мл

Мед (ВКв; НКв)

7,0 (4,8; 12,5)

9,6 (5,9; 14,7)

14,1 (8,1; 18,7)

0,026

0,005

ФНО-б, пг/мл

Мед (ВКв; НКв)

4,9 (3,0; 8,5)

5,0 (2,7; 7,0)

8,4 (2,0; 11,7)

0,160

0,048

ИЛ-6, пг/мл

Мед (ВКв; НКв)

6,0 (2,3; 9,0)

5,6 (1,9; 9,4)

10,3 (7,1; 15,7)

0,846

0,003

Примечания: р1 - уровень статистической значимости между группами без АО и АО; р2 - уровень статистической значимости между группами без АО и группой с ОТ ? 102 см

Для оценки взаимосвязей изучаемых показателей общего и висцерального ожирения у больных ИБС с метаболическими ФР был проведен корреляционный анализ по Спирмену. Результаты анализа представлены в таблице 3. Показатель тЭЖТ коррелировал с наибольшим количеством изучаемых метаболических ФР: инсулином, индексом HOMA-IR, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, Апо А1. Показатель ОТ коррелировал только с маркерами ИР, уровнем ДАД и показал слабую положительную корреляционную связь с возрастом.

Показатель тЭЖТ положительно коррелировал с ФНО-б и ИЛ-6 (рис. 3). Корреляционной взаимосвязи ОТ с ФНО-б (r = 0,068; p = 0,350) и ИЛ-6 (r = 0,120; p = 0,10) выявлено не было.

Таблица 3 - Корреляционный анализ показателей ожирения с другими ФР

Фактор риска (ФР)

Показатели ожирения

тЭЖТ

ОТ

ИМТ

тЭЖТ, мм

------

r = 0,194; p = 0,007

r = 0,106; p = 0,146

ОТ, см

r = 0,194; p = 0,007

------

r = 0,410; p < 0,001

ИМТ, кг/м2

r = 0,106; p = 0,146

r = 0,410; p < 0,001

------

Возраст, лет

r = 0,025; p = 0,725

r = 0,148; p = 0,042

r = 0,260; p = 0,003

Глюкоза, ммоль/л

r = 0,021; p = 0,767

r = 0,135; p = 0,055

r = -0,061; p = 0,402

Инсулин, мкМЕ/мл

r = 0,202; p = 0,005

r = 0,188; p = 0,009

r = 0,119; p = 0,105

Индекс HOMA-IR

r = 0,203; p = 0,005

r = 0,172; p = 0,018

r = 0,121; p = 0,098

ХС ЛПВП, ммоль/л

r = -0,174; p = 0,017

r = -0,129; p = 0,079

r = -0,014; p = 0,840

ХС ЛПНП, ммоль/л

r = 0,144; p = 0,048

r = 0,060; p = 0,411

r = -0,018; p = 0,797

ТГ, ммоль/л

r = 0,153; p = 0,036

r = 0,021; p = 0,761

r = -0,087; p = 0,235

Апо А1, г/мл

r = -0,145; p = 0,044

r = -0,034; p = 0,641

r = 0,131; p = 0,074

Апо В, г/мл

r = 0,084; p = 0,560

r = 0,093; p = 0,202

r = 0,106; p = 0,146

САД, мм рт. ст

r = 0,074; p = 0,313

r = 0,115; p = 0,080

r = 0,178; p = 0,015

ДАД, мм рт. ст

r = 0,125; p = 0,089

r = 0,170; p = 0,019

r = 0,156; p = 0,032

Рисунок 3 - Корреляционная связь тЭЖТ с провоспалительными цитокинами

При проведении канонической корреляции показателей ожирения с адипокинами наибольший вклад в формирование взаимосвязи между двумя подмножествами признаков из маркеров ожирения внес показатель тЭЖТ (r = 0,693). У показателя ОТ коэффициента корреляции был значительно ниже (r = 0,388), чем у тЭЖТ, и наименьший вклад в формировании связи внес показатель ИМТ (r = 0,252).

Таким образом, при разной степени эпикардиального ожирения у мужчин с ИБС выявлены значимые отличия изучаемых нейрогуморальных и провоспалительных параметров. Показатель тЭЖТ показал более сильную корреляционную взаимосвязь с большим числом метаболических ФР по сравнению с показателем ОТ у мужчин с ИБС на фоне ожирения.

Толщина эпикардиальной жировой ткани как маркер инсулинорезистентности. Для оценки прогноза вероятности принадлежности пациента к одной из двух групп с наличием или отсутствием ИР с помощью одного критерия - тЭЖТ - был проведен логистический регрессионный анализ, в котором каждое значение тЭЖТ выступало в качестве предиктора, а зависимой переменной была выбрана ИР, диагностированная по критерию HOMA-IR. Было построено уравнение, которое отражало зависимость вероятности наличия ИР от значения тЭЖТ. Уравнение имело следующий вид:

, где

Р - теоретическая вероятность ИР;

тЭЖТ - конкретное значение толщины эпикардиальной жировой ткани;

1,35 - коэффициент регрессии; 9,37 - свободный член уравнения.

Процент верного предсказания (Percent Concordant) для полученного уравнения составил 91 %. Таким образом, в 91 % случаев полученное уравнение логит-регрессии правильно предсказывало наличие ИР в группе исследования. Сила связи факта наличия ИР и предсказания ИР выражалась коэффициентом D-Зомера (Somers' D), который был равен 0,837; достигнутый уровень значимости составил р = 0,001.

Был получен оптимальный порог отсечения для тЭЖТ (optimal cut-off value), который составил ?7 мм (чувствительность 91,5 %, специфичность 90,6 %). Таким образом, нами впервые было получено пороговое значение тЭЖТ ?7 мм как фактора риска ИР у пациентов с ИБС на фоне ожирения.

Для оценки возможности применения показателя тЭЖТ в качестве критерия МС была проведена диагностика МС двумя способами. В первом способе в соответствии с существующими рекомендациями в качестве основного критерия МС использовалась ОТ - МС (ОТ), во втором способе за основной критерий принималось полученное нами ранее значение тЭЖТ ?7 мм - МС (тЭЖТ). Дополнительные критерии в обеих группа соответствовали критериям ВНОК (2009). Так были сформированы 3 группы сравнения: МС (тЭЖТ), МС (ОТ) и группа без МС. В группе с МС (тЭЖТ) был проведен анализ дополнительных метаболических ФР, которые не входят в критерии диагностики МС с проведением сравнительного анализа с группой без МС с целью оценки тЭЖТ как дифференциального критерия при формирования группы высокого риска нейрогуморальных и провоспалительных нарушений. Так в группе пациентов МС (тЭЖТ) были более высокие средние показатели уровня лептина 12,4 (7,9; 17,8) нг/мл, чем в группе пациентов без МС 8,6 (5,9; 13,5) нг/мл (рис. 4).

Рисунок 4 - Уровни лептина (нг/мл) в группах с МС (тЭЖТ) и без МС

Также в группе пациентов МС (тЭЖТ) были выявлены более высокие уровни резистина и более низкие адипонектина - 12,8 (8,1; 16,7) нг/мл и 7,3 (4,4; 12,9) мкг/мл, соответственно, чем у пациентов без МС, где их уровень был 6,9 (2,8; 11,7) нг/мл и 10,1 (7,8; 12,8) мкг/мл, соответственно.

Кроме того, при анализе провоспалительных цитокинов в группе МС (тЭЖТ) были выявлены более высокие средние значения ИЛ-6, чем у пациентов без МС (табл. 4). Прослеживалась тенденция к более высоким показателям ФНО-б у пациентов с МС (тЭЖТ), чем у пациентов без МС, но различия между группами были статистически незначимыми (р = 0,094).

Таблица 4 - Уровни цитокинов в группах МС (тЭЖТ) и без МС

Цитокины

Группы

МС (тЭЖТ)

(n = 63)

Без МС

(n = 52)

р

ИЛ-6, пг/мл, Меd (ВКв, Нкв)

9,4 (4,6; 12,0)

2,6 (1,8; 7,7)

р < 0,001

ФНО-б, пг/мл, Меd (ВКв, Нкв)

4,8 (2,3; 10,7)

3,7 (1,7; 7,4),

0,094

Примечание: р- уровень статистической значимости различий между группами сравнения

Было проведено сравнение показателей ИР, нейрогуморальных и провоспалительных ФР в группах МС (тЭЖТ) и МС (ОТ) (табл. 5). При сравнении двух групп с МС было выявлено, что в группе с МС (тЭЖТ) более высокие уровни инсулина и индекса HOMA-IR, резистина, ИЛ-6. Наблюдалась тенденция к более высоким значениям ФНО-б и более низким уровням адипонектина, но различия были статистически незначимыми.

Таблица 5 - Уровни показателей ИР, адипокинов и цитокинов в группах МС (тЭЖТ) и МС (ОТ)

Показатели

Группы

МС (тЭЖТ)

(n = 63)

МС (ОТ)

(n = 92)

р

Инсулин, мкМЕ/мл (Мед; НКв, ВКв)

11,2 (5,2; 19,9)

6,9 (3,5; 14,2)

0,040

HOMA-IR, (Мед; НКв, ВКв)

2,6 (1,1; 4,6)

1,8 (0,9; 3,4)

0,041

Лептин, нг/мл (Мед; НКв, ВКв)

12,4 (7,9; 17,8)

12,4 (4,8; 16,7)

0,545

Адипонектин, мкг/мл (Мед; НКв, ВКв)

7,3 (4,4; 12,9)

7,9 (4,8; 14,4)

0,092

Резистин, нг/мл (Мед; НКв, ВКв)

12,8 (8,1; 16,7)

10,8 (6,6; 16,1)

0,044

ФНО-б, пг/мл (Мед; НКв, ВКв)

4,8 (2,3; 10,7)

4,0 (2,1; 7,7)

0,277

ИЛ-6, пг/мл (Мед; НКв, ВКв)

9,4 (4,6; 12,0)

6,8 (1,8; 10,6)

0,044

Был проведен анализ количества пациентов с гиперлептинемией, гиперрезистинемией и гипоадипонектинемией в двух группах с МС, диагностированном с помощью разных основных критериев (рис. 5).

.

Рисунок 5 - Частота нейрогуморальных нарушений в группах с МС(тЭЖТ) и МС(ОТ)

Было выявлено, что в группе с МС (тЭЖТ), несмотря на то, что 47 % пациентов из этой группы вошли в группу сравнения - МС (ОТ), чаще встречалась гиперлептинемия на 7 %, гипоадипонектинемия на 21 %, гиперрезистинемия на 11 %.

Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о том, что показатель тЭЖТ ? 7 мм является более точным косвенным маркером ИР, чем ОТ ? 9 см. При использовании тЭЖТ ? 7 мм в качестве основного критерия МС, в сформированную группу попадает большее количество пациентов с ИР и нейрогуморальными нарушениями.

Эпикардиальное ожирение и индекс распространенности коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС на фоне ожирения. Было проведено сопоставление средних показателей ИКАG с разной тЭЖТ. Самый высокий показатель ИКАG - 34 (32; 36) баллов был в группе пациентов с тЭЖТ ? 10 мм, (р = 0,005) (рис. 6).

С целью определения прогностического значения тЭЖТ для оценки степени тяжести поражения коронарного русла был проведен однофакторный линейный регрессионный анализ, где в качестве предиктора был включен только показатель тЭЖТ, а в качестве результирующей переменной был принят показатель ИКАG (табл. 6).

Рисунок 6 - Сравнительная характеристика ИКАG в группах с разной тЭЖТ

Результаты анализа показали, что исследуемый предиктор (тЭЖТ) оказывает статистически значимое влияние (F = 76,23, p < 0,001) на прогноз величины ИКАG. Таким образом, 34,1 % вариабельности признака тЭЖТ было связано с вариабельностью величины ИКАG (табл. 7).

Таблица 6 - Результаты линейной регрессии для предиктора тЭЖТ и зависимой переменной ИКАG

N = 149

Итоги регрессии для зависимой переменной ИКАG

R = 0,58436524; R2 = 0,34148273; Скорр. R2 = 0,33700303, р < 0,001; Стд. ош. оценки = 4,3649

БЕТА

Стд. Ош. БЕТА

В

Стд. Ош. В

T (147)

р

Св. член

_____

_____

18,27879

0,956049

19,11910

0,00000

тЭЖТ

0,584365

0,066931

1,24833

0,142979

8,73091

0,00000

Для оценки наиболее значимой совокупности предикторов, оказывающих влияние на конкретное значение ИКАG у пациентов с ожирением, был проведен многофакторный линейный регрессионный анализ

В результате регрессионного анализа были выделены 7 предикторов, статистически значимо определяющих зависимую переменную - ИКАG (табл. 7). Полученную совокупность предикторов составили: тЭЖТ, резистин, глюкоза, адипонектин, ХС ЛПВП, ИЛ-6 и ФНО-б. Таким образом, изменение величины полученных предикторов в 54,9 % случаев приводило к изменению величины ИКАG..

Таблица 7 - Результаты многофакторной линейной регрессии для оценки предсказательной ценности совокупности ФР в отношении ИКАG

N = 153

Итоги регрессии для зависимой переменной ИКАG

R = 0,74161192; R2 = 0,54998825; Скорр. R2 = 0,52166583, р < 0,001; Стд. ош. оценки = 4,0993

БЕТА

Стд. Ош. БЕТА

В

Стд. Ош. В

T (147)

p

Св. член

_____

_____

34,395

7,552

4,55

0,000

тЭЖТ

0,390

0,069

0,918

0,163

5,63

0,000

Резистин

0,453

0,063

0,451

0,063

7,15

0,000

Глюкоза

0,152

0,058

0,734

0,283

2,60

0,010

Адипонектин

-0,175

0,062

-0,253

0,089

-2,84

0,005

ХС ЛПВП

-0,138

0,057

-0,723

0,301

-2,40

0,018

ИЛ-6

0,118

0,065

0,125

0,069

1,83

0,069

ФНО-б

0,117

0,063

0,173

0,094

1,85

0,066

HOMA-IR

0,105

0,060

0,194

0,111

1,75

0,082

ОТ

-0,113

0,065

-0,136

0,078

-1,74

0,085

Таким образом, в представленном исследовании повышенные показатели тЭЖТ ассоциировались с более тяжелым атеросклеротическим поражением коронарного русла. Кроме того, показатель тЭЖТ вошел в совокупность наиболее значимых метаболических ФР, связанных с ИКАG.

Особенности ремоделирования миокарда и его функции у пациентов с эпикардиальным ожирением. Учитывая доказанные ранее связи показателя тЭЖТ с нейрогуморальными, провоспалительными изменениями и тяжестью поражения коронарного русла атеросклерозом, а также полученные данные о пороговом значении тЭЖТ ? 7 мм как фактора риска ИР, нами в качестве диагностического критерия ЭО был принят показатель тЭЖТ ? 7 мм. Из исследования были исключены пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда. Далее из оставшихся пациентов были выделены 2 группы сравнения: группа ЭО (-) с тЭЖТ < 7 мм (n = 55) и группа ЭО (+) с тЭЖТ ? 7 мм (n = 49).

При проведении сравнительного анализа параметров ЛЖ и правого желудочка (ПЖ) у пациентов в группах сравнения было выявлено, что средние значения конечно-диастолического объема ЛЖ (КДО), конечно-систолического объема (КСО), линейны размеры левого предсердия (ЛП) и конечно-диастолический размер (КДР) ПЖ в группе ЭО (+) были значимо больше, чем у пациентов в группе ЭО (-) (табл. 8).

Таблица 8 - Сравнительная характеристика параметров сердца в группах сравнения

Параметры

Группы

ЭО(+) (n = 49)

ЭО(-) (n = 55)

р

КДО ЛЖ, мл (М ± SD)

132,67 ± 15,67

124,45 ± 12,69

0,005

КСО ЛЖ, мл (М ± SD)

51,89 ± 8,31

46,73 ± 8,32

0,002

ФВ ЛЖ по Симпсону, % (М ± SD)

52,85 ± 8,99

56,47 ± 8,32

0,035

ЛП, мм (М ± SD)

44,37 ± 4,97

40,54 ± 2,98

0,001

КДР ПЖ, мм (М ± SD)

29,31 ± 3,48

25,43 ± 3,12

0,001

С целью диагностики наличия ДД была проведена оценка параметров трансмитрального кровотока, кровотока в лёгочных венах и оценка скорости раннего диастолического подъёма основания ЛЖ с помощью тканевого доплера (табл. 9).

Выявлено, что в группе ЭО (+) была более высокая скорость кровотока в систолу предсердий (пика А), чем в группе ЭО(-) (р = 0,001). Более высокие значения времени раннего диастолического расслабления ЛЖ (DT) регистрировались в группе ЭО (+), чем в группе ЭО (-) (р = 0,011). Показатели скорости раннего диастолического подъёма основания ЛЖ (Em) в группе ЭО (+) составили 11,23 см/с ± 2,31 см/с и были статистически значимо ниже, чем в группе ЭО (-) - 13,56 см/с ± 2,09 см/с (р = 0,001).

Таблица 9 - Параметры импульсного и тканевого доплера в оценке диастолической функции левого желудочка

Параметры

Группы

Группа ЭО (+) (n = 49)

Группа ЭО(-) (n = 55)

р

Еmitr, см/с (М ± SD)

73,34 ± 8,72

72,41 ± 7,89

0,582

Аmitr, см/с (М ± SD)

71,11 ± 8,13

62,32 ± 6,48

0,001

DT,мс (М ± SD)

216,74 ± 50,67

184,14 ± 54,88

0,011

Ard,мс (М ± SD)

110,74 ± 12,37

108,27 ± 11,19

0,288

Ad,мс (М ± SD)

109,23 ± 8,14

106,45 ± 12,69

0,128

Em, см/с (М ± SD)

11,23 ± 2,31

13,56 ± 2,09

0,001

Таким образом, в нашем исследование увеличение тЭЖТ ? 7 мм было связано со снижением систолической и диастолической функции ЛЖ, а также со структурными изменениями левых и правых отделов сердца у пациентов с ИБС без ОИМ в анамнезе. Значение тЭЖТ ? 7 мм может служить ориентиром при проведении будущих исследований в других клинических группах с целью изучения тЭЖТ как ФР ремоделирования миокарда у пациентов с ожирением в рамках первичной профилактики хронической сердечной недостаточности.

Эпикардиальное ожирение как фактор риска рестеноза коронарных артерий после их стентирования. Пациенты группы исследования (n = 186) после проведения стентирования наблюдались в кабинете восстановительного лечения Алтайского краевого кардиологического диспансера в течение 1 года (9,4 мес. ± 1,2 мес.). Всем пациентам с возобновлением клиники стабильной стенокардии напряжения была проведена диагностическая КАГ. В результате признаки рестеноза с сужением просвета стентированной артерии более 50 % были выявлены у 26 пациентов. Кроме того, у 6 пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом на диагностической КАГ, был выявлен также рестеноз. Таким образом, рестеноз был диагностирован в 32 случаях, что составило 17,3 % от числа всех пациентов, которым удалось оценить исходы реваскуляризации (n = 185).

С целью оценки ФР рестеноза КА у пациентов с ожирением из анализа были исключены больные с другими ССО. Таким образом, оставшиеся пациенты составили 2 группы сравнения: Группа Р(+) - больные с рестенозом после стентирования КА, n = 32; Группа Р(-) - больные без рестеноза и других ССО после стентирования КА, n = 127

Оценка индивидуального риска рестеноза по величине толщины эпикардиальной жировой ткани. Для оценки прогностического значения тЭЖТ в риске возникновения рестеноза и определения оптимального порогового значения тЭЖТ был проведен логистический регрессионный анализ, в котором каждое значение тЭЖТ выступало в качестве предиктора, а зависимой переменной был выбран рестеноз КА. Было построено уравнение, которое отражало зависимость вероятности возникновения рестеноза от значения тЭЖТ. Уравнение имело следующий вид:

Р - теоретическая вероятность развития рестеноза;

Х - конкретное значение тЭЖТ;

-2,4007 - свободный член уравнения.

Таблица 10 - Результаты логистической регрессии для прогнозирования риска рестеноза по тЭЖТ

Предиктор, включенный в уравнение

Статистика

Вальда

Хи-квадрат

Стандартизованный

Коэффициент

регрессии

Процент верного предсказания

Достигнутый уровень значимости

тЭЖТ

22,6463

0,3066

58,6 %

0,0017

Основной показатель - процент верного предсказания (Percent Concordant) был 58,6 %. Таким образом, в 58,6 % случаев полученное уравнение логит-регрессии правильно предсказывало наличие рестеноза. Сила связи факта рестеноза и предсказания выражалась коэффициентом D-Зомера (Somers' D), который составил 0,247 (табл. 10).

Примечание: Association of Predicted Probabilities and Observed Responses Concordant-58,6 %; Somers' D 0,247, Hosmer and Lemeshova Goodness-of Fit Test Statistic 36,1128 with 5 DF (p < 0,0001)

Был получен оптимальный порог отсечения для тЭЖТ (optimal cut-off value), который составил ?6 мм (чувствительность 77,6 %, специфичность 52,3 %, Таким образом, нами впервые было получено пороговое значение тЭЖТ как ФР развития рестеноза после стентирования голометаллическими стентами у пациентов с ИБС на фоне ожирения.

Прогнозирование риска рестеноза коронарных артерий после их стентирования у мужчин с ожирением. Для оценки связи изучаемых ФР с рестенозом нами был применен метод логистической регрессии, который позволяет проводить расчет вероятности принадлежности конкретного пациента к группе с рестенозом КА.

Всего было получено несколько десятков уравнений логит-регрессии, из которых производился отбор уравнения, имеющего самые высокие значения верного предсказания - более 80 %. Таким образом, получено уравнение, которое имело следующий окончательный вид:

еxp (-8,0248 + 0,0893·Х1 + 0,00354·Х2 + 0,1397·Х3 - 1,1194·Х4 + 0,3286·Х5 + 0,0665·Х6)

1+ еxp (-8,0248 + 0,0893·Х1 + 0,00354·Х2 + 0,1397·Х3 - 1,1194·Х4 + 0,3286·Х5 + 0,0665·Х6),

где Р - вероятность возникновения рестеноза в %; Х1 - значение лептина пациента в нг/мл; Х2 - значение липопротеин «а» в мг/л; Х3 - толщина эпикардиальной жировой ткани в миллиметрах; Х4 - значение холестерина липопротеидов высокой плотности в ммоль/л; Х5 - значение глюкозы крови в ммоль/л; Х6 - значение интерлейкина - 6 в пкг/мл; -8,0248 - свободный член уравнения.

Пошаговый порядок (Step) включения отобранных предикторов (Variable) в уравнение, c указанием процента верного предсказания на каждом шаге и коэффициентов регрессии отражен в таблице 11. Так уровень конкордации для всего уравнения составил 81,5 %.

Таблица 11 - Результаты пошаговой процедуры логистической регрессии

Step

Variable

Статистика

Вальда

Хи-квадрат

Стандартизованный коэффициент

регрессии

Процент верного предсказания

р

1

Лептин

15,327

0,3394

66,2 %

<0,0001

2

ЛПа

25,815

0,4095

76,3 %

<0,0001

3

тЭЖТ

27,789

0,1936

78,1 %

<0,0001

4

Глюкоза

30,202

0,2083

79,3 %

<0,0001

5

ИЛ-6

31,451

0,2023

80,6 %

<0,0001

6

ХСЛПВП

31,813

0,1612

81,5 %

<0,0001

Примечания: Association of Predicted Probabilities and Observed Responses Concordant = 82,5 %, Somers'D 0,630, Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test = 7,3416 with 8 DF (p = 0,5003)

Таким образом, у пациентов с ожирением наиболее неблагоприятной совокупностью предикторов рестеноза, обеспечивающих процент верного предсказания рестеноза 81,5 %, были показатели, характеризующие нейрогуморальную активность ВЖТ (лептин), показатели липидного спектра крови (ЛПа, ХС ЛПВП), показатель углеводного обмена (глюкоза), показатель провоспалительной активности плазмы (ИЛ-6) и показатель эпикардиального ожирения (тЭЖТ).

Для удобства и простоты практического применения предлагаемой математической модели нами создан вероятностный калькулятор развития рестеноза (MS Exсel, MS Office 2007).

Таким образом, результаты полученного исследования имеют не только прогностическое, но и дифференциально-диагностическое значение с предложением набора наиболее значимых предикторов, которые могут быть включены в алгоритм обследования пациентов перед проведением стентирования КА у мужчин с ожирением.

Шкала риска субклинического коронарного атеросклероза у пациентов с ожирением. На рисунке 2 представлен дизайн исследования группы В. Нами была поставлена задача создать рискометр Субклинического Коронарного Атеросклероза у Больных с Ожирением (рискометр СКАБО), позволяющий оценить риск субклинического коронарного атеросклероза у пациентов с ожирением с целью формирования группы для ранних профилактических вмешательств.

Для редукции переменных-предикторов и повышения качества дальнейшего исследования была проведена сравнительная оценка изучаемых ФР в двух группах (группа I и группа II) с наличием и отсутствием коронарного атеросклероза (рис. 2). Предикторы, показавшие статистически значимую связь с зависимой переменной (наличие субклинического коронарного атеросклероза), были включены в регрессионную модель.

Так, в число потенциальных предикторов вошли: наличие АГ, наличие углеводных нарушений (гипергликемия натощак или НТГ), ТГ, лептин, адипонектин и СРБ. Для определения пороговых значений количественных предикторов и редукции интервальных переменных в категориальные был проведен ROC-анализ. ишемический сердце эпикардиальный ожирение

Так, для ТГ оптимальной точкой отсечения было значение 1,8 ммоль/л (чувствительность 72 %, специфичность 66,7 %), для лептина 12,8 нг/мл (чувствительность 80 %, специфичность 64 %) (рис. 7).

Рисунок 7 - ROC -кривые оценки лептина и ТГ как предикторов субклинического коронарного атеросклероза

Для адипонектина точкой отсечения стало значение 10 мкг/мл (чувствительность 84 %, специфичность 45 %), для СРБ 5 мг/мл (чувствительность 64 %, специфичность 76 %) (рис. 8).

Рисунок 8 - ROC -кривые оценки адипонектина и СРБ как предикторов субклинического коронарного атеросклероза

После получения пороговых точек отсечения далее был проведен регрессионный анализ с оптимальным шкалированием для оценки значимости предикторов шкалы СКАБО. Полученные коэффициенты важности были выбраны в качестве весовых значений для создания шкалы. Для каждого из 6 включенных в регрессионную модель предикторов был подсчитан балл путем умножения абсолютного значения соответствующего коэффициента важности на 100 и округления до целых чисел (табл. 12).

Таблица 12 - Результаты регрессионного анализа оценки значимости предикторов шкалы СКАБО

Предикторы

Значение порогов отсечения

Стандартизованные коэффициенты

Стат. знач.,

Р

Коэфф. частной корреляции

Коэфф. важности

Баллы

Бета

Стандартная ошибка

Триглицериды,

ммоль/л

?1,8

0,262

0,105

0,015

0,314

0,234

+23

Лептин, нг/мл

?12,8

0,240

0,147

0,107

0,213

0,246

+25

Адипонектин,

мкг/мл

?10,0

0,060

0,087

0,493

0,063

0,043

+4

СРБ, мг/л

?5,0

0,233

0,128

0,074

0,251

0,222

+22

Артериальная гипертензия

Есть

0,189

0,089

0,039

0,233

0,126

+13

Углеводные нарушения

Есть

0,236

0,102

0,024

0,278

0,129

+13

Примечания: Бета-коэффициент отражает суммарный вклад предиктора в значение отклика; коэффициент частной корреляции отражает самостоятельный вклад предиктора в значение отклика

Таблица 13 - Результаты адекватности классификации с помощью регрессионной модели

Наблюдаемые результаты

Предсказанные результаты

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены