Наличие слизисто-гнойной или гнойной мокроты было показанием к посегментарной-субсегментарной санации, когда фибробронхоскоп вводился в каждый сегментарный бронх, и проводилась инстилляция антисептиков в количестве 10-20 мл за одно введение (рис. 9, 10).



После общей санации бронхиального дерева проводилась проточная санация полости деструкции легкого через катетер.

Основываясь на данных рентгенологического обследования и наличие в дренирующем бронхе катетера, катетер постепенно продвигали в дистальном направлении бронха до упора (рис. 11, 12) и начинали проточную санацию. При проточной санации хорошо отмывалось содержимое полости (рис. 13). Когда вводимый раствор отмывал мокроту с помощью активной аспирации, эвакуация содержимого бронхов осуществлялась через инструментальный канал. Просвет между инструментальным каналом фибробронхоскопов



«Оlimpus» BF XT40, BF 1T20 и катетером позволял проводить постоянную аспирацию промывных вод бронхов. Для хорошей санации бронхиального дерева под местной анестезией использовалось от 120 до 800 мл антисептического раствора. Проточная санация полости деструкции заканчивалась тщательной аспирацией промывных вод из просвета бронхов, включая субсегменты, что предотвращала кратковременные подъемы температуры тела до 38-39°. По катетеру в деструктивную полость легкого вводились антибактериальные средства согласно чувствительности микрофлоры.

3.2.1.2 Оценка эффективности посегментарно-субсегментарной санации

Для оценки эффективности посегментарно-субсегментарной санации бронхов проведено сопоставление результатов лечения 2 групп больных:

основной (первой) - в нее входили 60 больных, у которых, наряду со стандартным общепринятым лечением, проводилась посегментарно-субсегментарная санация бронхов;

сравнения (вторая) - она включала 150 пациентов, у которых проводилось стандартное общепринятое лечение.

Среди пациентов основной группы было 42 (70,0%) пациентов с острым абсцессом легкого (табл. 74) и 18 (30,0%) - с гангреной легкого, а в группе сравнения было 104 (69,3%) больных острым абсцессом легкого (p>0,5) и 46 (30,7%) - гангреной легкого (p>0,5). В подавляющем большинстве случаев причиной нагноительных процессов легких были парапневмоническая и постпневмоническая деструкция легкого, в основной группе они составили 96,7%, в группе сравнения - 96,0% (табл. 75). Другие причины отмечены в 1-2 случаях. Различия показателей частоты причин острых гнойных деструкций легких в основной группе и группе сравнения были статистически не значимыми.



Таблица 74. Распределение больных по характеру заболеваний легких

Характер заболеваний легких	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	Р>
Абсцесс	146	69,5	42	70,0	104	69,3	0,5
Гангрена	64	30,5	18	30,0	46	30,7	0,5
Всего	210	100,0	60	100,0	150	100,0

Таблица 75. Причины острого абсцесса и гангрены легкого

Причины	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	Р>
Пневмония	202	96,2	58	96,7	144	96,0	0,5
Аспирация (без инородных тел)	2	1,0	1	1,7	1	0,7	0,5
Обострение хронического абсцесса	1	0,5	-	0,4	1	0,7	0,5
Септикопиемия	2	1,0	1	1,7	1	0,7	0,5
Бронхоэктазы	1	0,5	-	-	1	0,7	0,5
Травмы груди	2	1,0	-	-	2	1,3	0,5
Всего	210	100,0	60	100,0	150	100,0

Среди анализируемых больных было 87,6% мужчин и 12,4% женщин (табл. 76). Половой состав больных в основной группе и группе сравнения был одинаковым.

Таблица 76. Распределение больных по полу

Пол	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р>
Мужчин	184	87,6	53	88,3	131	87,3	0,5
Женщин	26	12,4	7	11,7	19	12,7	0,5
Всего	210	100,0	60	100,0	150	100,00

Больные острым абсцессом и гангреной легкого были в возрасте от 17 до 80 лет. Возрастной состав пациентов в основной группе и группе сравнения был одинаковым (табл. 77). Среди пациентов преобладали лица в возрасте от 31 - 60 лет.

Таблица 77. Возраст больных острым абсцессом и гангреной легкого

Возрастные группы (лет)	Все больные	Группы больных	р>
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
До 21	4	1,9	2	3,3	2	1,3	0,5
21 - 30	9	4,3	2	3,3	7	4,7	0,5
31 - 40	40	19,0	12	20,0	28	18,7	0,5
41 - 50	63	30,0	14	23,3	49	32,7	0,1
51 - 60	59	28,1	18	30,0	41	27,3	0,5
61 - 70	32	15,2	11	18,3	21	14	0,25
Старше 70	3	1,4	1	1,7	2	1,3	0,5
Всего	210	100,0	60	100,0	150	100,0

При анализе давности заболевания (табл. 78) установлено, что 45,2% больных с острым абсцессом и гангреной легкого поступила в клинику в сроки от 2 до 4 недель от начала заболевания. Больные с давностью заболевания до 2 недель составили 20,5%. По срокам давности болезни к моменту поступления в стационар обе группы были сопоставимы.

У больных основной группы и группы сравнения превалировали поражения правого легкого (табл. 79).

Таблица 78. Давность заболевания у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Давность заболевания (недель)	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс число	%	абс число	%	р>
До 2	43	20,5	12	20,0	31	20,7	0,5
От 2 до 4	95	45,2	27	45,0	68	45,3	0,5
От 4 до 6	40	19,1	10	16,7	30	20	0,5
6 и более	32	15,2	11	18,3	21	14	0,25
Всего:	210	100,0	60	100,0	150	100,0

Таблица 79. Локализация острого абсцесса и гангрены легкого

Локализация процесса в легком	Доли	Все больные (n=210)	Группы больных
			основная (n=60)	сравнения (n=60)
		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р>
Односторонние процессы	198	94,3	58	96,7	140	93,3	0,25
Правое легкое	верхняя	51	26,2	18	30,0	37	24,7	0,25
	средняя	7	3,3	3	5,0	4	2,6	0,25
	нижняя	60	28,3	13	21,7	47	31,3	0,1
	всего	122	58,1	34	56,7	88	58,7	0,5
Левое легкое	верхняя	23	11,0	10	16,7	13	8,7	0,1
	нижняя	53	25,2	14	23,3	39	26,0	0,5
	всего	76	36,2	24	40,0	52	34,7	0,25
Двусторонние процессы	12	5,7	2	3,3	10	6,7	0,25
Всего		210	100,0	60	100,0	150	100,0

Распределение больных по локализации гнойных деструкций в обеих анализируемых группах больных было примерно одинаковым.

Среди анализируемых больных превалировали пациенты со средней степенью тяжести и тяжелым состоянием (табл. 80).

По структуре тяжести состояний основная группа и группа сравнения были одинаковыми.

Таблица 80. Тяжесть состояния больных

Тяжесть состояния	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс число	%	абс число	%	абс число	%	Р>
Удовлетворительное	37	17,6	10	16,7	27	18,0	0,5
Средней степени тяжести	104	49,5	30	50,0	74	49,3	0,5
Тяжелое	69	32,9	20	33,3	49	32,7	0,5
Всего	210	100,0	60	100,0	150	100,0



Более чем у половины больных отмечалась боль в груди, кашель, выделение мокроты, одышка апорексия, гиподинамия, повышение температуры тела, тахикардия, тахипноэ (табл.81). По частоте клинических симптомов основная группа и группа сравнения были сопоставимы.

У 25,0% больных основной группы и у 25,3% пациентов группы сравнения (Р>0,5) уровень белка в плазме крови был менее 65 г/л (табл. 82).

Таблица 81. Частота симптомов у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Симптомы	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс число	%	абс число	%	абс число	%	р>
Боль в груди	140	64,6	38	63,3	102	68,0	0,5
Кашель	210	100	60	100	150	100,0	0,5
Выделение мокроты:	210	100,0	60	100,0	150	100,0	0,5
в том числе: до 50	72	34,3	21	35,0	51	34,0	0,5
от 50 до 200	74	35,2	22	36,7	52	34,7	0,5
от 200 до 500	43	20,5	12	20,0	31	20,7	0,5
500 и более	21	10,0	5	8,3	16	10,6	0,5
Одышка: в покое	55	26,2	16	26,7	39	26,0	0,5
в движении	120	57,1	35	58,3	85	56,7	0,5
Анорексия, снижение аппетита	210	100,0	60	100,0	150	100,0	0,5
Гиподинамия	140	66,7	39	65,0	101	67,3	0,5
Потеря массы тела	100	47,6	29	48,3	71	47,3	0,5
Температура тела (°С):
до 37	13	6,2	3	5,0	10	6,7	0,5
от 37 до 38	118	56,2	34	56,7	84	56,0	0,5
от 38 до 39	57	27,1	16	26,7	41	27,3	0,5
выше 39	22	10,5	7	11,7	15	10,0	0,5
Частота пульса (в 1 минуту):
до 80	8	3,8	2	3,3	6	4,0	0,5
от 80 до 100	75	35,7	21	35,0	54	36,0	0,5
100 и выше	127	60,5	37	61,7	90	60,0	0,5
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.):
выше 100	124	59,0	34	56,7	90	60,0	0,5
от 100 до 80	77	36,7	24	40,0	53	35,3	0,5
ниже 80	9	4,3	2	3,3	7	4,7	0,5
Частота дыхания (в 1 минуту ):
до 22	40	19,0	11	18,3	29	19,3	0,5
22-29	133	63,3	39	65,0	94	62,7	0,5
30-39	33	15,7	9	15,0	24	16,0	0,5
40 и более	4	1,9	1	1,7	3	2,0	0,5
Нарушения сознания	15	7,1	4	6,7	11	7,3	0,5
Отёки на ногах	16	7,6	4	6,7	12	8,0	0,5

Таблица 82. Частота изменений общего белка плазмы крови у больных острым абсцессом и гангреной лёгкого

Количество белка (г/л)	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р>
65 и более	157	74,8	45	75,0	112	74,7	0.5
Менее 65	53	25,2	15	25,0	38	25,3	0.5

Показатели частоты сопутствующих заболеваний и их структуры в основной группе и в группе сравнения статистически значимо не различались (табл. 83).

Таблица 83. Сопутствующие заболевания и состояния у больных острым абсцессом и гангреной лёгкого

Заболевания и состояния	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р>
Цирроз печени	4	1,9	1	1,7	3	2,0	0,5
Хронический гепатит	3	1,4	1	1,7	2	1,3	0,5
Гипертоническая болезнь	3	1,4	2	3,3	1	0,7	0,25
Бронхиальная астма	1	0,5	-	-	1	0,7	0,5
Хронический бронхит	3	1,4	2	3,3	1	0,7	0,25
Железодефицитная анемия	3	1,4	1	1,7	2	1,3	0,5
Ишемическая болезнь сердца	9	4,3	3	5,0	6	4,0	0,5
Сахарный диабет	3	1,4	1	1,7	2	1,3	0,5
Хронический пиелонефрит	2	1,0	-	-	2	1,3	0,5
ХОБЛ	7	3,3	5	8,3	2	1,3	0,05
Бронхоэктатическая болезнь	1	0,5	-	-	1	0,7	0,5
Хронический остеомиелит	2	1,0	-	-	2	1,3	0,5
Состояние после лапаратомии	1	0,5	-	-	1	0,7	0,5
Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения	3	1,4	1	1,7	2	1,3	0,5
Прочие (по одному случаю)	6	2,9	2	3,3	4	2,7	0,5
Всего	51	24,3	19	31,7	32	21,5	0,1

У всех исследуемых больных были хрипы. По характеру превалирующих хрипов группы больных статистически не различались (табл. 84).

Таблица 84. Превалирующие хрипы в легких у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Превалирующие хрипы		Группы больных
	Все больные	основная	сравнения
	абс число	%	абс число	%	абс число	%	Р>
Сухие	117	55,7	33	55,0	84	56,0	0,5
Влажные	93	44,3	27	45,0	66	44,0	0,5
Всего	210	100,0	60	100,0	150	100,0

У больных, у которых применялась в лечении посегментарно-субсегментарная санация бронхиального дерева при острых гнойных деструкциях легких количество осложнений было меньше, чем в группе сравнения на 30,0% (р<0,001), прежде всего за счет легочных кровотечений - на 9,0% (р<0,01), серозного плеврита - на 3,3% (р<0,05), контрлатеральной пневмонии - на 6,0% (р<0,01); (табл. 85).

В основной группе больных реже на 58,0%, чем в группе сравнения пришлось применять методы хирургического дренирования гнойников в легком и плевральной полости и вскрытия флегмоны грудной стенки (табл. 86).

У больных основной группы реже на 18,6% (р<0,01) выполнялось дренирование плевральной полости, на 35,0% (р<0,001) - плевральная пункция.

Таблица 85. Частота осложнений острого абсцесса и гангрены легкого

Осложнения	Все больные (n=210)	Группы больных
		основная (n=60)	сравнения(n=150)
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	Р
Легочные кровотечения	1 ст.	9	4,3	1	1,7	8	5,3	> 0,1
	2 ст.	5	2,4	-	-	5	3,3	< 0,05
	3 ст.	3	1,4	-	-	3	2,0	> 0,5
	всего	17	8,1	1	1,7	16	10,7	< 0,01
Эмпиема	17	8,1	3	5,0	14	9,3	> 0,5
Пиопневмоторакс	33	15,7	8	13,3	25	16,7	> 0,5
Серозный плеврит	5	2,4	-	-	5	3,3	< 0,05
Спонтанный пневмоторакс	2	1,0	-	-	2	1,3	> 0,5
Сепсис	5	2,4	1	1,7	4	2,7	> 0,5
Флегмона грудной стенки	4	1,9	1	1,7	3	2,0	> 0,5
Контрлатеральная пневмония	9	4,3	-	-	9	6,0	< 0,01
ЛСН, ПОН	1	0,5	1	1,7	1	0,7	> 0,5
Септический шок	1	0,5	-	-	1	0,7	> 0,5
Всего	94	44,8	14	23,3	80	53,3	< 0,01

Таблица 86. Методы эвакуации гнойного содержимого полостей у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Методы эвакуации гноя	Все больные (n=210)	Группы больных
		основная (n=60)	сравнения (n=150)
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	Р
Дренирование плевральной полости по Бюлау	63	30,0	10	16,7	53	35,3	<0,01
Плевральная пункция	56	26,7	1	1,7	55	36,7	<0,001
Трансторакальная пункция полости абсцесса	9	4,3	2	3,3	7	4,7	>0,5
Вскрытие, дренирование флегмоны груди	5	2,4	1	1,7	4	2,7	>0,5
Торакоскопия	1	0,5	-	-	1	0,7	>0,5
Абсцессоскопия	1	0,5	-	-	1	0,7	>0,5
Торакостомия	1	0,5	-	-	1	0,7	>0,5
Всего	136	64,8	14	23,3	122	81,3	<0,001

В основной группе больных реже на 9,0% (р<0,05), чем в группе сравнения в комплексном лечении применялись оперативные вмешательства (табл. 87). Пневмонэктомия и лобэктомия выполнялись только в группе сравнения, соответственно у 3,3% и 4,7% (p<0,01).

Таблица 87. Оперативные вмешательства у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Виды операций	Все больные (n=210)	Группы больных
		основная (n=60)	сравнения (n=150)
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	Р
Пневмонэктомия	5	2,4	-	-	5	3,3	<0,05
Декортикация легкого с париетальной субтотальной плеврэктомией	6	2,9	1	1,7	5	3,3	>0,5
Лобэктомия	7	3,3	-	-	7	4,7	<0,01
Атипическая резекция легкого	4	1,9	1	1,7	3	2,0	>0,5
Декортикация легкого с ушиванием легочной фистулы	2	1,0	1	1,7	1	0,7	>0,5
Всего	24	11,4	3	5,0	21	14,0	<0,05

Из 21 больных группы сравнения, у которых выполнялись операции, послеоперационные осложнения возникли у 11 (52,4%) пациентов в том числе эмпиема плевры (3 случая; 2,0%), внутриплевральное кровотечение (3 случая; 2,0%), несостоятельность культи бронха (2 случая; 1,3%), остеомиелит ребра (2 случая; 1,3%), нагноение послеоперационной раны (1 случай; 0,7%).

В основной группе больных было прооперировано всего 3 больных Послеоперационных осложнений у них не отмечено.

У больных с послеоперационными осложнениями в группе сравнения были применены 11 методов лечения: ушивание культи бронха (у 2 больных), пневмонэктомия (у 2 пациентов), реторакотомия с остановкой внутриплеврального кровотечения (у 1 пациента), дренирование плевральной полости по Бюлау (у 2 пациентов), резекция ребер (у 2 пациентов), пункция плевры (у 1 пациента), наложение вторичных швов (у 1 пациента).

Оценка бронхиального содержимого по данным фибробронхоскопии показала, что удельный вес больных со слизисто-гнойной мокротой в бронхах до лечения среди пациентов основной группы был больше на 23,4% (р<0,01), чем в группе сравнения (табл. 88).

Таблица 88. Изменения характера бронхиального содержимого по данным фибробронхоскопии (ФБС) у больных до и после лечения

Характер мокроты при ФБС	Группы больных
	основная (n=60)	сравнения (n=111)
	до лечения	после лечения	До лечения	после лечения	P До лечения	P после лечения
	абс число	%	абс число	%	Р1	абс число	%	абс число	%	Р1
слизиста	12	20,0	19	31,7	> 0,1	28	25,2	32	28,8	> 0,5	> 0,25	> 0,5
слизисто-гнойная	27	45,0	13	21,7	<0,01	24	21,6	27	24,3	> 0,5	< 0,01	> 0,5
гнойная	19	31,7	8	13,3	< 0,05	52	46,8	41	36,9	> 0,1	> 0,5	< 0,001
Нет	2	3,3	20	33,3	< 0,001	7	6,3	11	9,9	> 0,5	> 0,5	< 0,001
Всего	60	100	60	100		111	100	111	100



Различия частоты других по характеру видов содержимого бронхов до лечения между основной группой и группой сравнения были статистически не значимыми.

Проведенное лечение в основной группе больных привело к уменьшению частоты гнойного содержимого в бронхах на 18,4% (р<0,05), слизисто-гнойного содержимого - на 23,3% (р<0,01). В целом число больных в этой группе без содержимого в бронхах увеличилось на 30% (р<0,001).

В группе сравнения статистически значимых изменений по характеру содержимого в бронхиальном дереве не произошло.

После лечения число больных без патологического содержимого в бронхах в основной группе стало больше, чем в группе сравнения на 23,4% (р<0,001), а число больных гнойной мокротой - меньше на 23,6% (р<0,001).

По данным фибробронхоскопии до лечения характер слизистой оболочки бронхов в обеих анализируемых группах был одинаковым (табл. 89).

Таблица 89. Характер изменения слизистой оболочки бронхов у анализируемых групп больных до и после лечения

Характер поражения слизистой бронхов	Группы больных
	основная (n=60)	сравнения (n=111)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	p> до лече ния	P после лече ния
	абс число	%	абс число	%	p1	абс число	%	абс число	%	p1
Отёк +диффузная гиперемия 1 ст	11	18,3	10	16,7	>0,5	20	18,0	33	29,7	>0,05	0,5	>0,05
Отёк +диффузная гиперемия 2 ст	19	31,7	-	-	<0,001	35	31,5	24	21,6	>0,1	0,5	<0,001
Отёк +диффузная гиперемия 3 ст	17	28,3	-	-	<0,001	32	28,8	11	9,9	<0,001	0,5	<0,01
Очаговая гиперемия 1 ст	7	11,7	19	31,7	<0,02	13	11,7	19	17,1	>0,25	0,5	<0,05
Бледно-розовая	6	10,0	31	51,7	<0,001	11	9,9	24	21,6	<0,05	0,5	<0,001
Bсего	60	100,0	60	100,0		111	100,0	111	100,0

После лечения в основной группе больных с отеком и диффузной гиперемией 2 и 3 степеней слизистой оболочки бронхов не было, хотя до лечения они отмечались у 60% больных. Число больных с бледно-розовой слизистой оболочкой увеличилось на 41,7% (р<0,001), а очаговой гиперемией 1 степени - на 20% (р<0,02).

У больных группы сравнения число больных с отеком и диффузной гиперемией 3 степени после лечения уменьшилось на 28,9% (р<0,001). При этом выросло число лиц с отеком и диффузной гиперемией 1 степени на 11,7% (р<0,05). Количество больных с бледно-розовой слизистой оболочкой бронхов увеличилось лишь на 11,7% (р<0,05).

Сравнение характера изменений слизистой оболочки обеих групп больных после лечения показало, что количество больных с отеком и диффузной гиперемией 2-ой и 3-ей степени в группе сравнения составило 21,6% (p<0,01) и 9,9% (p<0,001), а в основной группе таких пациентов не было.

В тоже время число пациентов с очаговой гиперемией в основной группе было больше на 14,6%, чем в группе сравнения (p<0,05). Число пациентов с бледно-розовой окраской слизистой в основной группе было больше на 30,1%, в сравнении с группой сравнения (p<0,001).

Полное выздоровление у больных основной группы было достигнуто у 36,7% больных (табл. 90), а у пациентов группы сравнения - на 27,4% реже (р<0,001). Переход процесса в хронический в основной группе наблюдался реже на 12% (р<0,01). Летальность в основной группе была меньше, чем в группе сравнения на 8,3% (р<0,01).

Таким образом, при применении в комплексном лечении посегментарно-субсегментарной санации бронхов у больных острым абсцессом и гангреной легкого снижались - количество осложнений на 30%, частота применения оперативных методов лечения - на 9%, количество методов хирургического дренирования и вскрытия гнойников в грудной полости и флегмоны груди - на 58%.

Таблица 90. Исходы лечения больных острым абсцессом и гангреной легких в зависимости от применения в комплексном лечении посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева

Исходы лечения		Группы больных
	Все больные (n=210)	основная (n=60)	сравнения (n=150)
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	Р
Полное выздоровление	36	17,1	22	36,7	14	9,3	< 0,001
Клиническое выздоровление	107	51,0	29	48,3	78	52,0	> 0,5
в т.ч. пневмосклероз	76	36,2	22	36,7	54	51,9	> 0,1
ОПП	31	14,8	7	11,7	24	16,0	> 0,5
Улучшение	26	12,4	6	10,0	20	13,3	> 0,5
Переход процесса в хронический	25	11,9	2	3,3	23	15,3	< 0,01
Летальность	16	7,6	1	1,7	15	10,0	< 0,01
Всего	210	100,0	60	100,0	150	100,0

В основной группе улучшалась бронхоскопическая картина. Уменьшилось количество пациентов с гнойной мокротой на 23,6%, увеличилось количество больных с отсутствием мокроты на 23,4%, отсутствовали больные с диффузной гиперемией 2 и 3 степени, а число лиц с бледно-розовой слизистой оболочкой и ее очаговой гиперемией было больше, чем в группе сравнения на 30,1% (p<0,001) и на 14,6% (p<0,01). Полное выздоровление в основной группе достигалось чаще на 27,4%, чем в группе сравнения, а переход процесса в хронический реже на 12%. Летальность в основной группе была меньше, чем в группе сравнения на 8,3%.

3.2.2 Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легких с применением селективной транстрахеальной катетеризации гнойной полости

При патоморфологическом исследовании биоптатов крупных бронхов в 37,1% (у 13 из 35 больных) обнаружена картина катарального бронхита, в 34,3% -- катарально-склерозирующего бронхита и у 10 пациентов (в 28,6% случаев) обнаружена морфологическая картина склерозирующего бронхита. При этом в 45,7% случаев преобладали гиперпластические реакции слизистой оболочки, а в 14,3% дистрофически-атрофические. Важно отметить, что у тех больных, где визуально слизистая оболочка была без изменений, исследование биопсий выявило преобладание дистрофически-атрофических процессов.

Покровный бронхиальный эпителий крупных бронхов на большем протяжении сохранял характер многорядного цилиндрического с признаками выраженной гиперплазии базальных (в 17,1% случаев) и очаговой гиперплазии бокаловидных (в 28,6% случаев) клеток (табл.91).

Таблица 91. Частота выявления морфологических изменений бронхиального эпителия крупных бронхов у больных ГДЗЛ

Морфологический признак	ГДЗЛ (n=35)
	абс. Число	%
Атрофия	5	14,3
Гиперплазия базальных клеток	6	17,1
Гиперплазия бокаловидных клеток	10	28,6
Дистрофия	24	68,6
Метаплазия	4	11,4
Оголение базальных клеток	23	65,7
Увеличение межклеточных пространств	21	60
Толщина базальной мембраны, мкм (±m)	4,82±0,16

Последние содержали немногочисленные мелкие секреторные гранулы. Отмечалось умеренное повышение количества бокаловидных клеток в составе эпителиального пласта. Часто реснитчатое окаймление нарушалось. Определялись довольно многочисленные межэпителиальные лейкоциты, а также дезинтеграция клеток эпителиального пласта с образованием межэпителиальных полостей (в 60% наблюдений), заполненных остатками некротизированных клеток. Дистрофические изменения покровного многорядного эпителия в виде нарушения реснитчатого окаймления, увеличения межклеточных пространств отмечались в 68,6% случаев (рис.14).

Базальные клетки, лежащие на непрерывной базальной мембране, были кубические или низкопризматические, с малым объемом базофильной цитоплазмы, расположены в виде монослоя или в 2-3 ряда клеток. Ядра - округлой или овальной формы, ориентированы длинной осью перпендикулярно базальной мембране. На отдельных участках среди пролиферирующих базальных клеток появлялись темные полигональной формы отростчатые клетки - маркер начинающейся метаплазии.

Наблюдались обширные очаги некроза эпителиоцитов с последующей их десквамацией и обнажением базальных клеток (в 65,7% наблюдений).



В 11,4% наблюдений (4 пациента) отмечались изменения многорядного реснитчатого эпителия по типу плоскоклеточной метаплазии.

Функциональную активность сохраняли 26,8±4,32% клеток эпителиального пласта. В отдельных случаях определялось гнездное снижение функциональной активности эпителиальных клеток (рис.15).

Базальная мембрана нерезко утолщена, неравномерной толщины (в среднем 4,82±0,16 мкм), в отдельных случаях значительно утолщена (до 15--20 мкм) и гомогенизирована. Подэпителиальная инфильтрация характеризовалась небольшой интенсивностью и очаговым характером. Клеточный состав был представлен макрофагами, гистиоцитами, лимфоцитами и нейтрофильными гранулоцитами. Склеротические изменения собственной пластинки отмечались в 62,9% наблюдений. Подслизистая основа рыхлая, с явлениями отека.

В просвете бронхов, непосредственно связанных с полостью острой гнойной деструкции (дренирующие бронхи), определялись слущенные эпителиоциты. Реснитчатое окаймление было нарушено. Наблюдались выраженные дистрофические изменения покровного эпителия. Расстояние между базальными клетками было увеличено. Количество гландулоцитов варьировало от практически полного отсутствия до умеренных количеств. Часть бронхов имела гиперплазированный эпителий с участками плоскоклеточной метаплазии. Базальная мембрана была умеренно склерозирована, утолщена, местами частично оголена (рис.16). Отмечалась выраженная клеточная реакция собственной пластинки и подслизистого слоя (рис.17).

Обращает на себя внимание, что у больных острыми абсцессами легких в собственной пластинке было много клеточных элементов - преимущественно макрофагов, лимфоидных и гистиоидных элементов, и небольшое количество нейтрофильных гранулоцитов, в то время как у больных гангреной легких в воспалительных клеточных инфильтратах преобладали нейтрофильные гранулоциты.

В собственной пластинке слизистой было увеличено количество микрососудов, в просвете последних определялись фибриновые тромбы. Определялись дезориентированные гладкомышечные клетки собственной пластинки слизистой (рис.18).

В случаях острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких довольно часто видимая при бронхоскопии неизмененная слизистая оболочка бронхиального дерева или отсутствие видимых воспалительных изменений слизистой оболочки не могут служить показателем сохранения слизистой оболочкой бронхов присущих функциональных качеств.

При острых абсцессах и гангрене легких ассоциированными изменениями крупных бронхов являются преимущественно катаральная и склерозирующяя формы бронхита, которые способствуют нарушению дренажной функции бронхов и предшествуют развитию гнойно-деструктивных заболеваний легких. В покровном эпителии бронхов преобладали дистрофические изменения, оголение базальных клеток, дезинтеграция эпителиоцитов и увеличение межклеточных пространств, пролиферацией бокаловидных клеток и гнездное изменение функциональной активности эпителиоцитов.

Непосредственно дренирующие очаг гнойной деструкции бронхи поражались патологическим процессом гораздо сильнее, вплоть до полного лизиса стенки бронха в фокусе деструкции. В покровном эпителии определялись слущивание клеток, оголение базальной мембраны, дистрофические изменения и в большинстве случаев малое количество бокаловидных клеток. В собственной пластинке и подслизистой основе полнокровие микрососудов, часто с блокированием просвета фибрином, а также большое количество клеточных инфильтратов, с преобладанием при острых абсцессах легких мононуклеаров, а при гангрене легких - нейтрофильных гранулоцитов.

Учитывая полученные результаты в исследовании биоптатов слизистой оболочки бронхов при гнойно-деструктивных процессов лёгких, в комплексное лечение данной патологии был добавлен метод санационной ФБС.

3.2.2.1 Методика селективной транстрахеальной катетеризации гнойной полости

Видеоэндоскопическая селективная транстрахеобронхиальная катетеризация полости острого абсцесса лёгкого осуществлялась под наркозом. Трахея интубировалась жёстким тубусом фирм Фриделя или Шторца. Фибробронхоскопом находился дренирующий бронх на уровне субсегментарного деления и проводилась предварительная санация бронхиального дерева антисептическими растворами. Жёсткий тубус выводился в подсвязочное пространство и под видеоконтролем трахея пунктировалась ниже перстневидного хряща иглой (рис. 19), не повреждая перешеек щитовидной железы, через которую потом вводился катетер-микроирригатор в просвет трахеи (рис. 20). Игла извлекалась. Катетер захватывался гибкими биопсийными щипцами и устанавливался в дренирующий бронх и проводился в полость абсцесса. Установив катетер, приступали к проточной санации полости абсцесса с одновременной аспирации его содержимого через фибробронхоскоп. При правильном нахождении дренирующего полость абсцесса бронха и точном проведении в него катетера, введение растворов шприцом происходили свободно, без особых усилий с видимым оттоком содержимого полости. В случае неудачной установки катетера введение раствора происходило под давлением, так как им заполнялись альвеолы не повреждённого парадеструктивного участка лёгкого, что требовало немедленного прекращения введения раствора. Свободный наружный конец катетера фиксировался швом на коже шеи.

В последующем через катетер проводилась санация полости абсцесса антисептиками с введением антибактериальных препаратов согласно чувствительности микрофлоры в течение 10-14 дней (рис. 21). При регулярном промывании полости абсцесса через установленный катетер увеличивалось активное откашливание, значительно улучшался дренаж. При введении и создании высокой постоянной концентрации антибактериальных препаратов полость быстро очищалась, воспаление стихало.



З.2.2.2 Эффективность комплексного лечения с применением селективной транстрахеальной катетеризации гнойной полости в легком

Для оценки эффективности селективной транстрахеальной катетеризации в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого сопоставили результаты лечения двух групп. В первую (основную) группу вошли 65 больных острым абсцессом и гангреной легкого, у которых, наряду со стандартным, общепринятым комплексным лечением, применялась селективная транстрахеальная катетеризация. Во вторую группу (сравнения) вошли 150 пациентов, у которых проводилось стандартное, общепринятое комплексное лечение.

По характеру заболеваний обе группы были сопоставимы (табл. 92). Среди пациентов основной группы было 46 (70,8%) пациентов с острым абсцессом легкого и 19 (29,2%) - с гангреной легкого, а в группе сравнения было 104 (69,3%) больных острым абсцессом легкого (p>0,25) и 46 (30,7%) - гангреной легкого (p>0,25).

Таблица 92. Распределение больных по характеру

Характер заболеваний легких	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс.число	%	абс.число	%	абс.число	%	р>
Абсцесс	150	69,8	46	70,8	104	69,3	0,5
Гангрена	60	30,2	19	29,2	46	30,7	0,5
Всего	215	100,0	65	100,0	150	100,0

Развитию острого абсцесса и гангрены легкого у наших больных (табл. 93) в подавляющем большинстве случаев способствовали парапневмоническая и постпневмоническая деструкции легкого. Аспирация пищевых масс, желудочного содержимого послужили причиной развития острых деструктивных процессов легких в 1 случае в основной группе (1,5%) и в 1 случае в группе сравнения (0,7%). В группе сравнения по 1 случаю причиной стали обострение хронического процесса, септикопиемия, бронхоэктазы, травма груди.

Таблица 93. Причины острого абсцесса и гангрены легкого

Причины	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р>
Пневмония	208	96,7	64	98,5	144	96,0	0,25
Аспирация (без инородных тел)	2	0,9	1	1,5	1	0,7	0,1
Обострение хронического абсцесса	1	0,5	-	-	1	0,7	0,25
Септикопиемия	1	0,5	-	-	1	0,7	0,25
Бронхоэктазы	1	0,5	-	-	1	0,7	0,25
Травмы груди	2	0,9	-	-	2	1,3	0,25
Всего:	215	100,0	100,0	100,0	150	100,0

Среди больных основной группы было 87,7% мужчин и 12,3% (табл. 94). В группе сравнения мужчин - 87,3%, женщин - 12,7%.

Таблица 94. Распределение больных по полу

Пол больных	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р>
Мужчин	188	87,4	57	87,7	131	87,3	0,5
Женщин	27	12,6	8	12,3	19	12,7	0,5
Всего	215	100,0	65	100,0	150	100,0

Больные острым абсцессом и гангреной легкого были в возрасте от 17 до 80 лет. В основной группе не было пациентов моложе 21 года и старше 70 лет (табл. 95). По возрастной структуре обе анализируемые группы больных были одинаковыми.

Таблица 95. Возраст больных острым абсцессом и гангреной легкого

Возратные группы (лет)	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р>
до 21	2	0,9	-	-	2	1,3	0,1
21 - 30	12	5,6	5	7,7	7	4,7	0,25
31 - 40	41	19,1	13	20,0	28	18,7	0,5
41 - 50	69	32,1	20	30,8	49	32,7	0,5
51 - 60	61	28,4	20	30,8	41	27,3	0,5
61 - 70	28	13,0	7	10,8	21	14	0,5
Старше 70	2	0,9	-	-	2	1,3	0,1
Всего:	215	100,0	65	100,0	150	100,0

При анализе давности заболевания больных с острым абсцессом и гангреной легкого установлено, что почти половина больных обеих групп поступила в клинику через 2-4 недели от начала заболевания (табл. 96). По давности заболевания основная группа и группа сравнения между собой существенно не различались.

Таблица 96. Давность заболевания у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Давность заболевания (недель)	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс число	%	р>
До 2	44	20,5	13	20,0	31	20,7	0,5
От 2 до 4	96	44,7	28	45,0	68	45,3	0,5
От 4 до 6	42	19,5	12	16,7	30	20	0,5
6 и более	33	15,3	12	18,3	21	14	0,25
Всего:	215	100,0	65	100,0	150	100,0

У больных в основной группе поражения правого легкого гнойно-деструктивным процессом отмечено у 39 больных (60,0%), левого - у 22 (33,8%), двухсторонняя локализация легочной деструкции имелось у 4 (6,5%) больных (табл. 97). По особенностям локализации острого абсцесса и гангрены легкого обе группы больных были сопоставимы.

По тяжести состояния в обеих группах преобладали больные со средней степенью тяжести (табл. 98). Различия обеих групп бюольных по тяжести состояния были статистически не значимыми.

Таблица 97. Локализация острого абсцесса и гангрены легкого

Локализация процесса в легком	Доли	Все больные	Группы больных
			основная	сравнения
		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р>
Односторонние	201	93,5	61	93,5	140	93,3
Правое	верхняя	55	25,6	18	27,7	37	24,7	0,5
	средняя	5	2,3	1	1,5	4	1,6	0,5
	нижняя	67	31,2	20	30,8	47	31,3	0,5
	всего	127	59,1	39	60,0	88	58,7	0,5
Левое	верхняя	20	9,3	7	10,8	13	8,7	0,5
	нижняя	54	25,1	15	23,1	39	26,0	0,5
	всего	74	34,4	22	33,8	52	34,7	0,5
Двухсторонние	14	6,5	4	6,5	10	6,7	0,5
Всего	215	100,0	65	100,0	150	100,0

Таблица 98. Тяжесть состояния больных

Тяжесть состояния		Группы больных
	Все больные	основная	сравнения
	абс число	%	абс число	%	абс число	%	р>
Удовлетворительное	38	17,7	11	16,9	27	18,0	0,5
Средней степени тяжести	108	50,2	34	52,3	74	49,3	0,5
Тяжелое	69	28,4	20	30,8	49	32,7	0,5
Всего	215	100,0	65	100,0	150	100,0

У всех больных отмечались кашель с выделением мокроты, анорексия, снижение аппетита, (табл. 99).

Таблица 99. Частота симптомов у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Симптомы	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс число	%	абс число	%	абс число	%	р>
Боль в груди	141	65,6	39	62,4	102	68,0	0,25
Кашель	215	100,0	65	100,0	150	100,0	0,5
Выделение мокроты:	215	100,0	65	100,0	150	100,0	0,5
в том числе: до 50 мл	73	34,0	22	33,8	51	34,0	0,5
от 50 до 200 мл	74	34,4	22	33,8	52	34,7	0,5
от 200 до 500 мл	45	20,9	14	21,5	31	20,7	0,5
500 мл и более	23	10,7	7	10,8	16	10,6	0,5
Одышка: в покое	5	26,0	17	26,2	39	26,0	0,5
в движении	122	56,7	37	56,9	85	56,7	0,5
Анорексия, снижение аппетита	215	100,0	65	100,0	150	100,0	0,5
Гиподинамия	142	66,0	41	66,1	101	67,3	0,5
Потеря массы тела	101	47,0	30	46,2	71	47,3	0,5
Температура тела (°С):
до 37	14	6,5	4	6,2	10	6,7	0,5
от 37 до 38	119	55,3	35	53,8	84	56,0	0,5
от 38 до 39	58	27,0	17	26,2	41	27,3	0,5
выше 39	24	11,2	9	13,8	15	10,0	0,25
Частота пульса (в 1 минуту ):
до 80	9	4,2	3	4,6	6	4,0	0,5
от 80 до 100	77	35,8	23	35,4	54	36,0	0,5
100 и выше	129	60,0	39	60,0	90	60,0	0,5
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.):
выше 100	126	58,6	36	55,4	90	60,0	0,5
от 100 до 80	79	36,7	26	40,0	53	35,3	0,5
ниже 80	10	4,7	3	4,6	7	4,7	0,5
Частота дыхания (в 1 минуту ):
до 22	42	19,5	13	20,0	29	19,3	0,5
22-29	134	62,3	40	61,5	94	62,7	0,5
30-39	34	15,8	10	15,4	24	16,0	0,5
40 и более	5	2,3	2	3,1	3	2,0	0,5
Нарушения сознания	15	7,0	4	6,2	11	7,3	0,5
Отёки на ногах	17	7,9	5	7,7	12	8,0	0,5

Различия частоты различных симптомов заболевания между анализируемыми группами больных были статистически не значимыми. У 25,6% больных уровень белка в плазме крови был ниже 65 г/л (табл. 100).

Таблица 100. Частота изменений общего белка плазмы крови у больных острым абсцессом и гангреной лёгкого

Количество белка (г/л)	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р>
65 и более	160	74,4	48	75,0	112	74,7	0.5
Менее 65	55	25,6	17	25,0	38	25,3	0.5
Всего	215	100,0	65	100,0	150	100,0

По частоте уменьшения уровня белка в плазме крови обе группы больных были одинаковыми.

Среди анализируемых больных наблюдалось 51 сопутствующих заболеваний и состояний (табл. 101). Одним из наиболее часто встречающихся болезней являлась ишемическая болезнь сердца. Частота сопутствующих заболеваний в целом и по отдельным видам в обеих группах больных статистически была одинаковой.

Хрипы выслушивались у всех исследуемых больных (табл. 102). По характеру превалирующих хрипов в легких обе группы были одинаковыми.

Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легких с применением селективной транстрахеальной катетеризации гнойной полости способствовало снижению количества осложнений (табл. 103) на 39,5% (р<0,001) за счет разницы в частоте кровотечений (на 7,6%; р<0,01), пиопневмотораксов (на 12,1%; р<0,01), пневмонии в контрлатеральном легком (на 6,0%; р<0,01).

Таблица 101. Сопутствующие заболевания и состояния у больных острым абсцессом и гангреной лёгкого

Заболевания и состояния	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р>
Цирроз печени	3	1,4	-	1,7	3	2,0	0,05
Хронический гепатит	2	0,9	-	-	2	1,3	0,1
Гипертоническая болезнь	2	0,9	1	1,5	1	0,7	0,5
Бронхиальная астма	1	0,5	-	-	1	0,7	0,25
Хронический бронхит	1	0,5	-	-	1	0,7	0,25
Железодефицитная анемия	2	0,9	-	-	2	1,3	0,1
Ишемическая болезнь сердца	8	3,7	2	3,1	6	4,0	0,5
Сахарный диабет	5	2,3	3	4,6	2	1,3	0,25
Хронический пиелонефрит	2	0,9	-	-	2	1,3	0,1
ХОБЛ	4	1,9	2	3,1	2	1,3	0,25
Бронхоэктатическая болезнь	1	0,5	-	-	1	0,7	0,25
Хронический остеомиелит	2	0,9	-	-	2	1,3	0,1
Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения	2	0,9	-	-	2	1,3	0,1
Состояние после лапаратомии	3	1,4	2	3,1	1	0,7	0,25
Прочие (по одному случаю)	6	2,9	2	3,3	4	2,7	0,5
Всего	44	20,5	12	18,5	32	21,5	0,5



Таблица 102. Превалирующие хрипы в легких у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Превалирующие хрипы	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс число	%	абс число	%	абс число	%	р>
Сухие	120	55,8	36	55,4	84	56,0	0,5
Влажные	95	44,2	29	44,6	66	44,0	0,5
Всего	215	100,0	65	100,0	150	100,0

Таблица 103. Частота осложнений острого абсцесса и гангрены легкого

Осложнения	Все больные (n=215)	Группы больных
		основная (n=65)	Сравнения (n=150)
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	Р
Легочные кровотечения	1 ст.	9	4,3	1	1,5	8	5,3	>0,1
	2 ст.	6	2,8	1	1,5	5	3,3	>0,25
	3 ст.	3	1,4	-	-	3	2,0	>0,05
	всего	18	8,4	2	3,1	16	10,7	<0,01
Эмпиема	16	7,4	2	3,1	14	9,3	>0,1
Пиопневмоторакс	28	13,0	3	4,6	25	16,7	<0,01
Серозный плеврит	6	2,8	1	1,5	5	3,3	>0,25
Спонтанный пневмоторакс	2	0,9	-	-	2	1,3	>0,1
Сепсис	4	1,9	-	-	4	2,7	>0,05
Флегмона грудной стенки	4	1,9	1	1,5	3	2,0	>0,5
Контрлатеральная пневмония	9	4,2	-	-	9	6,0	<0,01
ЛСН, ПОН	1	0,5	-	-	1	0,7	>0,25
Септический шок	1	0,5	-	-	1	0,7	>0,25
Всего	89	41,4	9	13,8	80	53,3	<0,001

Методы эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры в основной группе (табл. 104) применялись чаще на 37,2%, чем в группе сравнения (р<0,001). При этом в основной группе у всех больных проводилась селективная транстрахеальная катетеризация гнойных полостей в легком, а в группе сравнения чаще выполнялось дренирование и пункции плевральной полости, соответственно на 27,6% (р<0,001) и 35,2% (р<0,001).

Таблица 104. Методы эвакуации гнойного содержимого полостей у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Методы эвакуации гноя	Все больные (n=215)	Группы больных
		основная (n=65)	сравнения (n=150)
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	Р
Дренирование плевральной полости по Бюлау	58	27,0	5	7,7	53	35,3	<0,001
СТТК с санацией полости абсцесса	69	32,1	69	106,2	-	-	<0,001
Плевральная пункция	56	26.0	1	1,5	55	36,7	<0,001
Трансторакальная пункция полости абсцесса	8	3,7	1	1,5	7	4,7	>0,1
Вскрытие, дренирование флегмоны груди	5	2,3	1	1,5	4	2,7	>0,5
Торакоскопия	1	0,5	-	-	1	0,7	>0,25
Абсцессоскопия	1	0,5	-	-	1	0,7	>0,25
Торакостомия	1	0,5	-	-	1	0,7	>0,25
Всего	199	64,8	77	118,5	122	81,3	<0,001

В основной группе больных реже на 10,9% (р<0,01) выполнялись операции (табл. 105). Это связано, прежде всего, с тем, что в группе сравнения у 3,3% больных были применены пневмонэктомия (р<0,05) и у 3,3% - декортикация легкого с париетальной субтотальной плеврэктомией (р<0,05).



Таблица 105. Оперативные вмешательства у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Виды операций	Все больные (n=215)	Группы больных
		основная (n=65)	сравнения (n=150)	Р
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Пневмонэктомия	5	2,3	-	-	5	3,3	<0,05
Декортикация легкого с париетальной субтотальной плеврэктомией	5	2,3	-	-	5	3,3	<0,05
Лобэктомия	8	3,7	1	1,5	7	4,7	>0,1
Атипическая резекция легкого	3	1,4	-	-	3	2,0	>0,05
Абсцессотомия с секвестрэктомией	1	0,5	1	1,5	-	-	>0,25
Декортикация легкого с ушиванием легочной фистулы	1	0,5	-	-	1	0,7	>0,25
Всего	24	11,4	2	3,1	21	14,0	<0,01

Из 2 больных основной группы, у которых выполнялись операции, у 1 возникла эмпиема плевры. У 21 оперированных больных группы сравнения возникло 11 осложнений. У всех больных проводились мероприятия по ликвидации осложнений.

До лечения характер бронхиального содержимого в основной группе и группе сравнения несколько различался (табл. 106). В группе сравнения мокрота в бронхах чаще на 14,4% (р<0,02) носила слизистый характер и реже на 18,4% (р<0,02) - слизисто-гнойный.

В основной группе больных в результате лечения уменьшилась частота гнойного содержимого в бронхах на 36,9% (р<0,001), слизисто-гнойного - на 33,8% (р<0,001), чаще стало отмечаться слизистое содержимое (на 12,3%; р<0,05). Частота отсутствия содержимого в бронхах возросла на 58,4% (р<0,001).

В группе сравнения после лечения характеристика содержимого в бронхах статистически значимо не изменилась.

После лечения количество больных с отсутствием жидкого содержимого в бронхах в основной группе было больше на 51,6% (р<0,001), чем в группе сравнения. В основной группе реже, чем в группе сравнения в бронхах отмечалась гнойная (на 27,7%; р<0,001) и слизисто-гнойная (на 18,1%; р<0,002) мокрота.

Таблица 106. Изменения характера бронхиального содержимого по данным фибробронхоскопии (ФБС) у больных до и после лечения

Характер мокроты при ФБС	Группы больных
	основная (n=65)	сравнения (n=111)
	До лечения	после лечения	До лечения	после лечения	P До лечения	P после лечения
	абс число	%	абс число	%	Р1<	абс число	%	абс число	%	Р1>
слизистая	7	10,8	15	23,1	0,05	28	25,2	32	28,8	0,5	<0,02	>0,25
слизисто-гнойная	26	40,0	4	6,2	0,001	24	21,6	27	24,3	0,5	<0,02	<0,002
гнойная	30	46,1	6	9,2	0,001	52	46,8	41	36,9	0,1	>0,5	<0,001
нет	2	3,1	40	61,5	0,001	7	6,3	11	9,9	0,25	>0,25	<0,001

Характер изменений слизистой оболочки бронхов перед лечением в клинике в анализируемых группах был одинаковым (табл. 107).

В основной группе больных после лечения отек и диффузная гиперемия 2, 3 степеней, которые наблюдались у 78,5% (р<0,001) пациентов, исчезли. Больных с очаговой гиперемией после лечения было больше почти в 3 раза и составило - 20,0% (р<0,05). Частота встречаемости бледно-розовой слизистой оболочки бронхов возросла на 67,7% (р<0,001). В группе сравнения после лечения уменьшилась частота отека и диффузной гиперемии 3 степени на 18,9% (р<0,001), а число больных с бледно-розовой слизистой оболочкой бронхов увеличилось на 11,7% (р<0,05).

Таблица 107. Характер изменения слизистой оболочки бронхов у анализируемых групп больных до и после лечения

Характер поражения слизистой бронхов	Группы больных
	основная (n=65)	сравнения (n=111)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	p> до лечения	P после лечения
	абс число	%	абс число	%	p1	абс число	%	абс число	%	p1
Отёк +диффузная гиперемия 1 ст	8	12,3	6	9,2	>0,5	20	18,0	33	29,7	>0,05	0,25	<0,002
Отёк +диффузная гиперемия 2 ст	23	35,4	-	-	<0,001	35	31,5	24	21,6	>0,25	0,5	<0,001
Отёк +диффузная гиперемия 3 ст	28	43,1	-	-	<0,001	32	28,8	11	9,9	<0,001	0,05	<0,01
Очаговая гиперемия 1 ст	4	6,1	13	20,0	<0,05	13	11,7	19	17,1	>0,25	0,25	>0,5
Бледно-розовая	2	3,1	46	70	<0,001	11	9,9	24	21,6	<0,05	0,05	<0,001



Сравнительная оценка характера изменений слизистой оболочки бронхов в обеих группах больных показала, что в основной группе чаще на 49,2% (р<0,001) отмечалась бледно-розовая слизистая оболочка бронхов, реже на 9,9% (р<0,01) - отек и диффузная гиперемия 3 степени, на 21,6% (р<0,001 - отек и гиперемия 2 ст., на 20,5% (р<0,002) - отек и диффузная гиперемия 1 степени.

Полное выздоровление в основной группе (табл. 108) было достигнуто чаще на 32,2% (р<0,001), чем в группе сравнения, реже отмечен переход процесса в хронический на 9,1% (р<0,05). В основной группе больных не было летальности, а в группе сравнения умерли 10% (р<0,001) больных.

Таблица 108. Исходы лечения больных острым абсцессом и гангреной легких в зависимости от применения в комплексном лечении селективной транстрахеальной катетеризации гнойной полости

Исходы лечения		Группы больных
	Все больные (n=215)	основная (n=65)	сравнения (n=150)
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р
Полное выздоровление	41	19,1	27	41,5	14	9,3	<0,001
Клиническое выздоровление	106	49,3	28	43,1	78	52,0	>0,25
в т.ч. пневмосклероз	73	34,0	19	29,2	54	36,0	>0,25
ОПП	33	15,3	9	13,8	24	16,0	>0,5
Улучшение	26	12,1	6	9,2	20	13,3	>0,25
Переход процесса в хронический	27	12,6	4	6,2	23	15,3	<0,05
Летальность	15	7,0	-	-	15	10,0	<0,001

Таким образом, селективная транстрахеальная катетеризация в комплексном лечении способствует выраженному снижению частоты осложнений острых гнойных деструкций легких на 39,5% (p<0,001), снижению количества оперативных методов лечения на 10,9% (p<0,01), улучшению бронхоскопической картины - число больных с отсутствием жидкого содержимого в бронхах было меньше на 51,6% (p<0,001), с гнойной мокротой в бронхах - меньше на 27,7% (p<0,001), отсутствовали больные с отеком и диффузной гиперемией 3 степени и отеком и гиперемией 2 ст., а в группе сравнения их было 9,9% (р<0,01), и 21,6% (р<0,001).

Количество пациентов с полным выздоровлением в основной группе было больше, чем в группе сравнения на 32,2%, переход процесса в хронический отмечался реже на 9,1%. В основной группе не было летальности при уровне ее в группе сравнения 10% (р<0,001).

3.2.3 Дестенозирование в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких

Оперировано 28 больных с рубцовыми стенозами бронхов на фоне гнойно-воспалительных процессов в лёгких, осложнившихся острым абсцессом легкого. У 19 больных рубцовые стенозы на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов из них: со II степенью - 7 больных, с III степенью - 12 больных. У 7 пациентов отмечалось поражение на уровне долевых бронхов: рубцовый стеноз среднедолевого бронха II степени у 1 больного, III степени - у 2; на уровне нижнедолевого бронха I степени - 1 пациент, II степень рубцового стеноза - у 3 больных (рис. 22, 23, 24). У 2 пациентов оперированы рубцовые стенозы главных бронхов I-II степени.

Показанием к дестенозированию бронхов у больных с острым абсцессом и гангреной легкого явились - острый абсцесс, деструктивная пневмония на фоне рубцового стеноза бронха и наличие единичных рубцовых, экстромуральных стенозов 2-3 степеней в долевых, сегментарных и субсегментарных бронхах.



Всем больным проводилась реконструктивная комплексная методика видеоэндоскопического дестенозирования бронхов под местной анестезией, которая включала: ликвидацию стеноза «аргоно-плазменной» коагуляцией с последующим курсом санационной бронхоскопии в сочетании с эндобронхиальной лазеротерапией. Облучение проводилась красным гелий-неоновым лазером для купирования воспалительного процесса в стенки бронхов и восстановления слизистой оболочки на месте рубца.

Восстановлена дренажная функция и анатомическая конфигурация бронхов. Купирован гнойно-воспалительный процесс дистальнее места сужения. Все больные выписаны с выздоровлением.

Для иллюстрации приводим следуюее наблюдение. Больной 41 года с бронхоэктатической болезнью лёгких, осложнившейся острым асбцессом легкого, в связи с обострениями заболевания 2-3 раза в год проходил консервативное лечение в пульмонологическом отделении. Больной получал противовоспалительную антибактериальную терапию. Ему многократно проводились санационные фибробронхоскопии.

В январе 2002 года при очередном обострении гнойного бронхита был выявлен рубцовый экстромуральный стеноз устья бронха S₈^b слева 3 степени (рис. 25). Больному проведено дестенозирование (рис. 26, 27). Анатомическая конфигурация бронха и его функции были восстановлены (рис. 28).

За последние 6 лет больной лишь дважды был госпитализирован с явлениями катарально-слизистого обострения 1 степени активности хронического атрофического бронхита.



3.3 Сравнительная оценка комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легкого в зависимости от применения методов деблокирования микроциркуляции и местного лечения

Для решения поставленной задачи были сопоставлены результаты лечения двух групп больных.

Первую группу (основную) составили 277 больных, у которых в комплексном лечении для деблокирования микроциркуляции применялась криосупернатантная фракция плазмы в качестве инфузионной терапии и для замещения утильной плазмы при плазмаферезе. Для местного лечения использовалась методика посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективная транстрахеальная катетеризация гнойных полостей и дестенозирования бронхов.

Вторую группу (сравнения) составили 150 больных, у которых проводилось общепринятое лечение с применением криоплазменно-антиферментного комплекса, включающее антибактериальную терапию, переливание свежезамороженной плазмы, противовоспалительную терапию, физиотерапию.

По характеру заболеваний легких обе группы были одинаковыми (табл. 109). Среди пациентов основной группы было 162 (58,5%) пациентов с острым абсцессом легкого без секвестрации, 35 (12,6%) пациентов - с острым абсцессом легкого с секвестрацией, 80 (28,9%) - с гангреной легкого. В группе сравнения было 81 (54,0%) пациентов с острым абсцессом легкого без секвестрации, 23 (15,3%) пациентов с острым абсцессом легкого с секвестрацией, 46 (30,7%) - с гангреной легкого.



Таблица 109. Распределение больных по характеру заболеваний легких

Характер заболеваний Легких	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения	р>
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Абсцесс без секвестрации	243	56,9	162	58,5	81	54	0,25
Абсцесс с секвестрацией	58	13,6	35	12,6	23	15,3	0,25
Гангрена	126	29,5	80	28,9	46	30,7	0,5
Всего	427	100,0	277	100,0	150	100,0

Среди причин острого абсцесса и гангрены легкого резко превалировали пневмония, которая отмечена у 95,8% пациентов (табл. 110).

Таблица 110. Причины острого абсцесса и гангрены легкого

Причины	Все больные (n=427)	Группы больных
		основная (n=277)	сравнения (n=150)	р>
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Пневмония	409	95,8	265	95,7	144	96,0	0,5
Аспирация	4	0,9	3	1,1	1	0,7	0,5
Обострение хронических абсцессов	3	0,7	2	0,7	1	0,7	0,5
Септикопиемия	3	0,7	2	0,7	1	0,7	0,5
Бронхоэктазы	2	0,5	1	0,4	1	0,7	0,5
Травмы груди	6	1,4	4	1,4	2	1,3	0,5
Всего:	427	100,0	277	100,0	150	100,0

Среди анализируемых групп больных не было статистически значимых различий по причинам гнойных деструкций легких.

Количество мужчин среди этих групп больных было в 6,5 раз больше, чем женщин (табл. 111).



Таблица 111. Распределение больных по полу

Пол	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р>
Мужчин	370	86,7	239	86,3	131	87,3	0,5
Женщин	57	13,3	38	13,7	19	12,7	0,5
Всего	427	100,0	277	100,0	150	100,0

Таблица 112. Возраст больных острым абсцессом и гангреной легкого

Возрастные группы (лет)	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	Р
до 21	5	1,2	3	1,1	2	1,3	0,5
21-30	31	7,2	24	8,7	7	4,7	0,1
31-40	81	19,0	53	19,1	28	18,7	0,5
41-50	119	27,9	70	25,3	49	32,7	0,1
51-60	128	30,0	87	31,4	41	27,3	0,25
61-70	57	13,3	36	13,0	21	14	0,25
Старше 70	6	1,4	4	1,4	2	1,3	0,5
Всего	427	100,0	277	100,0	150	100,0

Среди пациентов превалировали лица в возрасте 31-60 лет.

Почти половина больных (44,5%) поступила в клинику в сроки от 2 до 4 недель с начала заболевания (табл. 113).

Таблица 113. Давность заболевания у больных острым абсцессом и гангреной

Давность заболевания (недель)	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	Р>
до 2	86	20,1	55	19,9	31	20,7	0,5
от 2 до 4	190	44,5	122	44,0	68	45,3	0,5
от 4 до 6	85	19,9	55	19,9	30	20	0,5
6 и более	66	15,5	45	16,2	21	14	0,5
Всего	427	100,0	277	100,0	150	100,0

По давности заболевания при поступлении больных в клинику обе группы были одинаковыми.

Правосторонняя локализация процесса превалировала в обеих группах больных (табл. 114). В правом легком почти одинаково часто поражалась верхняя и нижняя доли, а в левом легком существенно чаще - нижняя доля.

Таблица 114. Локализация острого абсцесса и гангрены легкого

Локализация процесса в легких	Доли	Все больные (n=427)	Группы больных
			основная (n=277)	сравнения (n=150)	р>
		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Односторониие поражения	399	93,4	259	93,5	140	93,3	0,5
Правое	верхняя	109	25,5	72	26,0	37	24,7	0,5
	средняя	11	2,6	7	2,5	4	1,6	0,5
	нижняя	125	29,3	78	28,2	47	31,3	0,5
	всего	245	57,4	157	56,7	88	58,7	0,5
Левое	верхняя	41	9,6	28	10,1	13	8,7	0,5
	нижняя	113	26,4	74	26,7	39	26	0,5
	всего:	154	36,0	102	36,8	52	34,7	0,5
Двусторонние поражения	28	6,6	18	6,5	10	6,7	0,5
Всего	427	100,0	277	100,0	150	100,0

Частота однотипных локализаций заболевания в основной группе и группе сравнения была одинаковой.

По тяжести состояния преобладали лица со средней степенью тяжести (табл. 115). Основная группа и группа сравнения по тяжести состояний между собой не различались.



Таблица 115. Тяжесть состояния больных

Тяжесть состояния при поступлении	Все больные	Группы больных
		основная	сравнения
	абс число	%	абс число	%	абс число	%	р>
Удовлетворительное	75	17,6	48	17,3	27	18,0	0,5
Средней степени тяжести	209	48,9	135	48,7	74	49,3	0,5
Тяжелое	143	33,5	94	33,9	49	32,7	0,5
Всего	427	100,0	277	100,0	150	100,0

Частота клинических симптомов, изменения уровня белка крови были одинаковыми (табл. 116, 117).