Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Оптимизация комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легких

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

абсцесс гангрена легкое

Актуальность проблемы

Лечение острого абсцесса и гангрены легкого (ОАГЛ) остается одной из актуальных проблем хирургии легких. Ее актуальность обусловлена достаточно высокой частотой ОАГЛ, большой частотой их осложнений, тяжестью течения, нередким переходом острого процесса в хроническую стадию, выходом на инвалидность и высокой летальностью [Михеев А.В., 2004; Шойхет Я.Н. и соавт., 2009].

Несмотря на совершенствование оказания специализированной пульмонологической помощи, широкое использование современных антибактериальных средств частота острых инфекционных легочно-плевральных деструкции не имеет тенденции к снижению [Михеев А.В., 2004].

Также не снижается частота гангрены легкого и колеблется от 2 до 16 % от всех гнойных заболеваний легких [Кротов П.Ф., 1992; Боско О.Ю., 1995].

Летальность при острых абсцессах и гангренах легкого колеблется от 4% до 50% [Григорьев Е.Г., 2011, Татур А.А., 2014].

По данным Муромского Ю.А. с соавт. [1988], сохраняется высокая летальность при осложненных абсцессах легких. Переход острого процесса в хронический отмечается от 5-10% до 32% случаев [Иванов В.И. и соавт., 2007; Муконин A.A. и соавт., 2008; Ott S. R. et al., 2006, Григорьев Е.Г., 2011, Татур А.А., 2014].

Это служит поводом для поиска новых патогенетически обоснованных методов лечения [Плечев В.В., Авзалетдинов А.М., 2006].

Комплексное лечение больных с ОАГЛ в настоящее время включает в себя дренирование гнойных полостей, массивную антибактериальную терапию, санацию бронхиального дерева, криоплазменно-антиферментную терапию, плазмаферез и др. [Тулупов А.Н., 1991; Шойхет Я.Н. и соавт., 2006].

Одной из ведущих причин неблагоприятного течения абсцессов легкого, отрицательно влияющих на эффективность консервативной терапии, считают нарушение дренажной функции бронхов [Тулупов А.Н., 2003]. В этой связи большое практическое значение приобретают способы малоинвазивного хирургического лечения абсцессов легких [Балясников A.B., 2007; Wali S.O. et al., 2002; Herth F., Ernst A., Becker H.D., 2005].

Важнейшим направлением в лечении больных с данным видом патологии признается адекватное дренирование и санация полостей деструкции [Гостищев В.К. и соавт., 2008, Wali S.O., 2012, Ingenito E.P. et al, 2013]. Предложен ряд трансбронхиальных и трансторакальных методов дренирования абсцессов легких [Yunus M., 2009].

В последнее десятилетие в патогенезе ОАГЛ определяющее значение придается нарушениям микроциркуляции в пораженном органе, обусловленным развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [Шойхет Я.Н. и соавт., 2012], что ведет к гипоксии, тканевой дезорганизации, нарушению диффузионной способности легких, нарастанию гипоксии, общей интоксикации, препятствует проникновению в легкие антибактериальных и лекарственных препаратов и способствует развитию тромботических и геморрагических осложнений [Бельских и соавт., 1994].

Купирование ДВС-синдрома и деблокирование микроциркуляции с помощью криоплазменно-антиферментного комплекса способствовало резкому снижению активности гнойно-деструктивных процессов в легких, улучшило результаты лечения, снизило летальность [Шойхет Я.Н. и соавт., 2012, Устинов Г.Г. и соавт., 2014].

Таким образом, совершенствование методов малой хирургии, адекватная санация гнойного очага в легких и обеспечение доступности их для антибактериальной терапии на основе деблокирования микроциркуляции могут оптимизировать подходы к лечению острых абсцессов и гангрены легкого, но для этого требуется дальнейшее сравнительное исследование.

Цель исследования

повышение эффективности комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легкого путем применения криосупернатантной фракции плазмы, в том числе с плазмаферезом, посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, транстрахеальной катетеризации гнойных полостей, дестенозирования дренажных бронхов.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Осуществить сравнительную оценку комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легких с применением новых подходов к деблокированию микроциркуляции и местных методов санации бронхов и легочных полостей.

2. Оценить эффективность применения криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.

3. Определить эффективность применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.

4. Осуществить сравнительную оценку эффективности комплексного лечения с применением криосупернатантной фракции плазмы и плазмафереза с возмещением плазмопотери супернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.

5. Разработать и определить эффективность посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.

6. Оценить эффективность в комплексном лечении применения селективный транстрахеальной катетеризации гнойных полостей в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.

7. Разработать методику дестенозирования дренажных бронхов при остром абсцессе и гангрене легких и оценить его эффективность.

8. Оценить эффективность лечения острых абсцессов и гангрен легких в хирургической клинике.

Научная новизна

Доказана клиническая эффективность применения криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, что позволило снизить количество осложнений, улучшить бронхоскопическую картину и увеличить число пациентов с полным выздоровлением, уменьшить частоту перехода процесса в хронический.

Установлено, что применение плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, позволяет снизить количество осложнений, необходимость операции декортикации легкого, улучшить бронхоскопическую картину и увеличить частоту полного выздоровления.

Разработана и применена впервые методика посегментарно-субсегментарной санации бронхов в комплексном лечении у больных острым абсцессом и гангреной легкого, позволившая в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, уменьшить количество осложнений, частоту применения оперативных методов лечения, повысить число пациентов с полным выздоровлением и снизить частоту перехода процесса в хронический.

Доказана клиническая эффективность применения селективной транстрахеальной катетеризации в комплексном лечении, способствовавшая в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, снижению частоты осложнений, применения оперативных методов лечения, улучшению бронхоскопической картины, увеличению частоты полного выздоровления и снижению частоты перехода процесса в хронический.

Установлено, что применение дестенозирования в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких, в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, способствовало восстановлению дренажной функции и анатомической конфигурации бронхов, купировало гнойно-воспалительный процесс дистальнее места сужения у всех пациентов, имевших нарушение проходимости и целостности просвета бронхов.

Доказана клиническая эффективность комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легких, включающего в себя применение криосупернатантной фракции плазмы, плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы, посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективной транстрахеальной катетеризации гнойных полостей и дестенозирования бронхов, что позволило повысить частоту полного и клинического выздоровления, снизить частоту перехода процесса в хронический и летальность. Применение хирургического лечения при отсутствии эффекта от консервативного лечения или в связи с осложнением способствует росту числа пациентов с выздоровлением.

Установлено, что при отсутствии эффекта от применения разработанного комплексного лечения или возникших осложнений у больных острым абсцессом с секвестрацией в большинстве случаев удается выполнить органосохраняющие операции и у всех оперированных больных достигнуть полного выздоровления.

Показано, что у больных с острым абсцессом без секвестрации и гангреной легкого применение операции при неэффективности разработанного комплексного лечения или возникших осложнений повышает частоту полного выздоровления и уменьшает частоту перехода процесса в хронический, при этом при гангрене легкого не увеличивается летальность.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Полученные данные о возможности улучшения исходов комплексного лечения острых абсцессов и гангрены легкого на основе современных методик, позволяющих деблокировать микроциркуляцию в пораженном органе, а также санировать очаг гнойной деструкции местными методами с использованием видеобронхоскопической технологии обосновывает необходимость развитие новых подходов к коррекции микроциркуляции обеспечения, проходимости дыхательных путей.

Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легкого с применением криосупернатантной фракции плазмы, плазмафереза с заменой удаленной плазмы криосупернатантной фракцией плазмы, санации гнойных полостей в легких и дренажных бронхов (посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективной транстрахеальной катетеризации гнойных полостей, дестенозирования дренажных бронхов), позволяет по сравнению с общепринятым стандартным лечением уменьшить необходимость оперативных вмешательств на 6,4%; частоту послеоперационных осложнений на 38,1%; достигнуть полного выздоровления чаще на 23,6%; уменьшить частоту перехода процесса в хронический на 10,2%; снизить летальность - на 7,8%.

У больных с острым абсцессом без секвестрации при неэффективности консервативного лечения и развитии осложнений применение хирургического лечения позволяет повысить частоту полного выздоровления на 45,7%, снизить переход процесса в хронический - на 26,8%.

У больных острым абсцессом легкого с секвестрацией при неэффективности разработанного комплексного лечения или развитии осложнений применение хирургической операции повышает частоту полного выздоровления на 78,6%, обеспечивая у всех пациентов благоприятный исход.

У больных гангреной легкого при неэффективности консервативного лечения и развившихся осложнений применение хирургической операции повышает частоту полного выздоровления на 52,1%, уменьшает частоту перехода процесса в хронический на 20,8%, не увеличивает частоту летальности.

Методология и методы исследования

Проведенное исследование является открытым, проспективным, ретроспективным, сравнительным. В основу работы положены данные о 2801 больных острым абсцессом и гангреной легких, находившихся на лечении в Алтайском краевом пульмонологическом центре.

В качестве группы сравнения было обследовано 150 больных, у которых проводилось общепринятое лечение, включающее антибактериальную терапию, переливание свежезамороженной плазмы, противовоспалительную терапию, физиотерапию и т.д.

В работе использованы современные методы клинического, функционального, рентгенологического, эндоскопического, видеоэндоскопического обследования больных. Прослежены ближние и отдаленные результаты лечения.

Математическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационного анализа, статистическая значимость различий определялась методом Стьюдента.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Целесообразность включения в программу комплексного лечения больных острым абсцессом и гангреной легкого методов деблокирования, улучшения дренирования гнойных полостей в легком.

2. Необходимость применения криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого для снижения частоты осложнений, необходимости применения методов эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры, частоты гнойной мокроты в бронхиальном дереве, увеличения количества пациентов с полным выздоровлением и снижения количества пациентов переходом процесса в хронический.

3. Возможность снижения частоты осложнений, необходимости применения методов эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры, количества декортикаций легкого с париетальной субтотальной плеврэктомией, числа больных с гнойным отделяемым в бронхиальном дереве, увеличения числа пациентов с полным выздоровлением, уменьшения частоты перехода процесса в хронический процесс путем применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы при комплексном лечении больных острым абсцессом и гангреной легкого.

4. Целесообразность применения в комплексном лечении посегментарно-субсегментарной санации бронхов для снижения количества осложнений, частоты применения оперативных методов лечения, методов хирургического дренирования и вскрытия гнойников груди, повышения числа больных с полным выздоровлением, уменьшения числа лиц с переходом процесса в хронический, снижения летальности.

5. Целесообразность применения селективной транстрахеальной катетеризации в комплексном лечении больных острым абсцессом и гангреной легкого для снижения частоты осложнений острых гнойных деструкций легких, количества применяемых оперативных методов лечения, повышения количества пациентов с полным выздоровлением, уменьшения числа лиц с переходом процесса в хронический, летальности.

6. Возможность снижения у больных острым абсцессом и гангреной легких частоты применения оперативных методов лечения и их осложнений, частоты перехода процесса в хронический и летальных исходов, увеличения частоты полного выздоровления при комплексном лечении с применением эффективных методов деблокирования микроциркуляции и санации гнойных полостей и дренажных бронхов.

Степень достоверности и апробация работы

Используемые в работе методы современны, адекватны поставленным целям и задача. Объем клинического материала достаточен для решения задач, поставленных в работе, для достижения цели исследования. Сформулированные в работе основные положения, выводы и рекомендации базируются на результатах исследования. Полученные результаты обработаны с использованием методов математического анализа.

Основные положения диссертации доложены - на пленуме общества эндоскопических хирургов России (Барнаул, 2006); на конференции хирургов Сибири (Красноярск, 2006); на XVII (Санкт-Петербург, 2006), XVIII (Екатеринбург, 2008), XIX (Москва, 2010) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на конгрессе евроазиатского респираторного общества (Москва, 2010); на международных научно-практических конференциях V, VII, VIII, IX (Семей, 2009); на V конгрессе хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии» (Алма-Ата, 2014).

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в учебный процесс студентов и курсантов кафедры факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов «Алтайского государственного медицинского университета» Минздрава России.

Результаты исследований внедрены в практическую работу пульмонологического центра: КГБУЗ «Городская больница №5» г. Барнаул.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, из них 10 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем работы

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Текст изложен на 302 страницах машинописи, содержит 178 таблиц, 28 рисунков. Библиографический список включает 601 источников, из них 452 - отечественных и 149 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные о 2801 больных острым абсцессом и гангреной легких, находившихся на лечении в Алтайском краевом пульмонологическом центре (таблица 1).

Таблица 1

Характер острых гнойно-деструктивных заболеваний легких

Характер заболеваний	абс. число	%
Острый абсцесс легкого в том числе: без секвестрации с секвестрацией	2575 2397 178	91,9 85,6 6,3
Гангрена	226	8,1
Всего	2801	100,0

У подавляющего большинства больных был острый абсцесс легкого (у 91,9%). Среди этих больных преобладал острый абсцесс легкого без секвестрации (у 85,6%). У 6,3% пациентов отмечен острый абсцесс с секвестрацией. Гангрена легкого встречалась в 11,4 раза реже, чем острый абсцесс.

Среди анализируемых больных было 2473 (88,3%) мужчин и 328 (11,7%) - женщин. Больные острым абсцессом и гангреной легкого были в возрасте от 17 до 82 лет. В возрасте от 41 до 60 лет было 59,6% больных. В трудоспособном возрасте было 2450 (87,5%) больных.

Одностороннее поражение легких было у 2658 (94,9%) больных, в том числе правого легкого - у 1646 (58,8%), левого - у 1012 (36,1%). Двусторонние поражения были у 143 (5,1%) пациентов.

В правом легком чаще всего процесс локализовался в верхней доле - у 596 (21,3%) больных, в нижней - у 506 (18,1%), в средней - у 86 (3,1%). Две доли правого легкого были поражены у 72 (2,6%) больных, все легкое - у 386 (13,8%).

В левом легком нижняя доля была поражена у 512 (18,3%) больных, верхняя - у 224 (8,0%). Поражение всего легкого было у 276 (9,8%) пациентов.

Развитию острого абсцесса и гангрены легкого у наших больных способствовали следующие патогенетические механизмы:

- парапневмоническая и постпневмоническая деструкция легкого - у 2612 (93,2%) больных;

- аспирация пищевых масс, желудочного содержимого, инородных тел - у 65 (2,3%);

- обострение хронического абсцесса - у 54 (1,9%);

- септикопиемия - у 30 (1,1%);

- инфаркт легкого - у 5 (0,2%);

- инородное тело - у 2 (0,07%);

- бронхоэктазы - у 9 (0,3%);

- перевязка ветви легочной артерии - у 1 (0,03%);

- травмы груди, ранения легкого - у 21 (0,8%);

- прорыв нагноившейся полости распада альвеококка печени через диафрагму в бронхи нижней доли правого легкого - у 1 (0,03%);

- ретростенотическая абсцедирующая пневмония - у 1 (0,03%).

До 2 недель от начала заболевания в клинику поступили - 600 (21,4%). В сроки от 2 до 4 недель - 1258 (44,9%), от 4 до 6 недель - 553 (19,7%), 6 и более - 390 (13,9%).

У 2801 больного было 1210 осложнений (таблица 2). Наиболее часто наблюдались пиопневмоторакс и эмпиема плевры (27,5%) пациентов, флегмона грудной стенки (3,6%), кровохарканье и кровотечение (5,2%), серозный плеврит (2,1%), контрлатеральная пневмония (2,2%).

Таблица 2 Частота осложнений у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Характер осложнений	абс. число	Частота осложнений в % (n-2801)	Структура осложнений в % (n-1210)
Пиопневмоторакс	431	15,4	35,6
Эмпиема плевры	338	12,1	27,9
Серозный плеврит	59	2,1	4,9
Флегмона грудной стенки	100	3,6	8,3
Гнойный перикардит	12	0,4	1,0
Токсический миокардит	6	0,2	0,5
Кровохарканье	34	1,5	2,8
Кровотечение легочное	105	3,7	8,7
Токсический гепатит	8	0,3	0,7
Токсический менингоэнцефалит	1	0,03	0,08
Медиастинит гнойный	2	0,07	0,2
Пневмония контрлатеральная	61	2,2	5,0
Пневмоторакс спонтанный	14	0,5	1,2
Токсическая энцефалопатия	12	0,4	1,0
Острый гематогенный остеомиелит бедра и голени	3	0,1	0,25
Токсическая нефропатия	4	0,1	0,3
Подкожная эмфизема туловища	1	0,03	0,08
Острое гастродуоденальное кровотечение	2	0,07	0,2
Септикопиемия с абсцессами в мягких тканях	12	0,4	1,0
Тромбоэмболия легочной артерии	2	0,07	0,2
Абсцесс печени	1	0,03	0,08
Токсико-аллергический дерматит	1	0,03	0,08
Полиорганная недостаточность	1	0,03	0,08
Всего:	1210	43,2	100,0

У всех больных отмечался кашель, анорексия. У 100% больных отмечено выделение мокроты. У 9,4% пациентов ее количество превышало 500 мл.

У 1432 (51,1%) больных течение заболевания характеризовалось средней степенью тяжести, у 973 (34,7%) - тяжелой, у 191 (6,8%) - крайне тяжелой. Удовлетворительным состоянием было лишь у 205 (7,3%) больных.

Сопутствующие заболевания и состояния наблюдались у 314 (11,2%) из 2801 больного острым абсцессом и гангреной лёгкого. Среди них на уровне 1,8-1,9% отмечены бронхиальная астма и ХОБЛ, сахарный диабет, ИБС. Другие заболевания имели частоту менее 1%.

У всех больных на начальном этапе обследования применялись общие клинические методы, клинико-инструментальные обследования.

Функция внешнего дыхания оценивалась по пневмотахометрии, спирографии, произведённым с помощью дыхательной лаборатории «Мастер Лаб.», спироанализатора «Этон 01-22» 6 версии.

Для оценки архитектоники бронхиального дерева, легочной ткани - всем больным проводилось рентгенологическое исследование.

Важным звеном всестороннего обследования больных проведение диагностической фибробронхоскопии. Для этой цели использовались фибробронхоскопы фирмы «Olympus» BF XT40, BF P20, BF P30. Всем больным проводился забор мокроты на микрофлору с чувствительностью на антибактериальные препараты, смывы на цитологию и микобактерии туберкулёза. Для оценки эффективности лечения в динамике проводилась видео- и фото запись эндоскопической картины.

Для оценки состояния системы гемостаза у больных проведено комплексное исследование свертывающей системы крови на базе лаборатории гемостаза Алтайского филиала Российского научного гематологического центра.

При исследовании гемостаза определялись следующие параметры:

- подсчет количества тромбоцитов в камере Горяева с использование фазового контраста по Brecher et al. (1953). В части исследований подсчет тромбоцитов и других клеток крови производили на счетчиках Cell-Dyn 3500 или Cell-Dyn 1600 (фирмы «Abott», США);

- активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) определяли по методу Caen et al. (1968); протромбиновое время определяли по методу Quick (1935); тромбиновое время определяли по методу Biggs, Macfarlane (1962);

- эхитоксовое время свертывание с применением яда Vipera echis multiscuamatus по З.С. Баркагану, Л.П. Цыквиной и др. (1988). Концентрация фибриногена в плазме по Р.А. Рутберг (1961). В ряде исследований концентрацию этого белка определяли на коагулометре Coag-A-Mate RA4 по Clauss (1957). Определение активности антитромбина III (АТ III) выполнялась по Abildgaard (1970). Тесты, выявляющие тромбинемию выполнялись по наличии в плазме РФМК: этаноловый тест (ЭТ) по Godal et. al. (1971); ортофенантролиновый тест (ОФТ) по методике В.А. Елыкомов, А.П. Момот, А.С, СССР № 1371219, 1987; З.С. Баркаган и др., 1989. Применялись тесты, характеризующие фибринолиз: XIIа-зависимый лизис эуглобулинов по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архипову [1982].

При лабораторном обследовании больных, получающих гепарин перед выполнением тестов, чувствительных к этому антикоагулянту (АПТВ, протромбиновое и тромбиновое время, концентрация фибриногена, активность АТ 3 и ТСС), плазму дополнительно обрабатывали сорбентом гепарина по предложенной в лаборатории гемостаза краевого гематологического центра методике [А.П. Момот и др., 1995].

Математическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационного анализа, статистическая значимость различий определялась методом Стьюдента.

Таким образом, материал исследований достаточен для изучения эффективности разработанных и примененных методик лечения в целом у больных острым абсцессом и гангреной легких.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная оценка эффективности применения методов деблокирования и методов санации гнойных полостей осуществлялась на 2 группах больных.

Первую группу (основную) составили 277 больных, у которых в комплексном лечении для деблокирования микроциркуляции применялась криосупернатантная фракция плазмы в качестве инфузионной терапии и для замещения утильной плазмы при плазмаферезе. Для местного лечения использовалась методика посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективная транстрахеальная катетеризация гнойных полостей и дестенозирования бронхов.

Вторую группу (сравнения) составили 150 больных, у которых проводилось общепринятое лечение с применением криоплазменно-антиферментного комплекса, включающее антибактериальную терапию, переливание свежезамороженной плазмы, противовоспалительную терапию, физиотерапию.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕБЛОКИРОВАНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Эффективность применения криосупернатантной фракции плазмы

С целью сравнительной оценки эффективности применения свежезамороженной плазмы и криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении проанализированы данные о 210 больных с острым абсцессом и гангреной легкого. У 60 (28,6%) из них (основная группа) в комплексном лечении, разработанном в клинике, применялась криосупернатантная фракция плазмы. У 150 (71,4%) пациентов (группа сравнения) проводилось общепринятое комплексное лечение.

В основной группе было 38 (63,3%) пациентов с острым абсцессом легкого и 22 (36,7%) - гангреной легкого, а в группе сравнения было 104 (69,3%) больных острым абсцессом легкого (p>0,25) и 46 (30,7%) - гангреной легкого (p>0,25). Больные группы сравнения и основной группы были сопоставимы по характеру заболевания, возрасту, полу. Криосупернатантная фракция плазмы переливалась в соответствии с разработанной в клинике методикой применения у больных острым абсцессом и гангреной легких криоплазменно-антиферментного комплекса (свежезамороженная плазма, гепарин, контрикал или гордокс), в состав которого вместо свежезамороженной плазмы была включена криосупернатантная фракция ее. Последняя переливалась в объеме 200-600 мл в течение 3-6 суток. У особо тяжелых больных длительность введения криосупернатантной фракции плазмы увеличивалась до 7-12 дней. В последующем 2-3 раза в неделю переливалось по 200-400 мл криосупернатантной фракции плазмы.

В основной группе частота осложнений острого абсцесса и гангрена легкого составила 33,3%, а в группе сравнения - 53,3% (p<0,01). Разница в 20% между анализируемыми группами частично связана с частотой кровотечений. В основной группе она составила 3,4%, а в группе сравнения - 10,7% (р<0,05). Меньше требовалось в основной группе на 28% (р<0,001) применения методов эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры, в основном за счет более частого (на 20,0%; р<0,01) использования плевральных пункций в группе сравнения.

В основной группе в бронхах не определялось гнойное содержимое, в отличие от группы сравнения, в которой оно было у 36,9% (p<0,001) больных. В основной группе чаще на 56,8% (p<0,001), чем в группе сравнения отсутствовала мокрота в бронхах, а также чаще отмечалась бледно-розовая слизистая оболочка и очаговая гиперемия 1 ст., соответственно на 30,1% (р<0,001) и на 12,9% (р<0,02). У пациентов основной группы реже на 20,0% (р<0,001) отмечался отек и диффузная гиперемия 2 ст., на 9,9% (р<0,001) - отек и диффузная гиперемия 3 ст.

Уровень АТ III в основной группе был выше, чем в группе сравнения на 11% (р<0,05).

У больных, у которых применялась криосупернатантная фракция плазмы (таблица 3) полное выздоровление наступало чаще на 24,3% (р<0,001), переход процесса в хронический процесс был реже на 12% (р<0,01), чем у лиц, леченных с применением свежезамороженной плазмы.

Таким образом, комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легкого с применением криосупернатантной фракции плазмы по сравнению со стандартным комплексным лечением позволило снизить количество осложнений на 20% и количество методов эвакуации гнойной жидкости из полости на 28%; повысить уровень АТ III на 11%; уменьшить по данным бронхоскопии количество пациентов с гнойной мокротой в бронхиальном дереве на 36,9%, с отсутствием ее в бронхах - на 56,8%; увеличить число пациентов с бледно-розовой слизистой оболочкой бронхов на 30,1%, а лиц с отеком и диффузной гиперемией 2 ст. - на 20,0%, с отеком и диффузной гиперемией 3 ст. на 9,9%. В основной группе больных полное выздоровление отмечено чаще на 24,3%, переход процесса в хронический процесс - реже на 12%, чем в группе сравнения.

Таблица 3 Исходы лечения больных острым абсцессом и гангреной легких в зависимости от применения в комплексном лечении криосупернатантной фракции плазмы

Исходы лечения	Все больные	Группы больных	p
		сравнения	основная
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Полное выздоровление	34	16,2	14	9,3	20	33,6	<0,001
Клиническое выздоровление в т.ч.:	107	51,0	78	52,0	29	48,3	>0,5
пневмосклероз	76	36,2	54	36,0	22	36,6	>0,5
ОПП	31	14,8	24	16,0	7	11,6	>0,5
Улучшение	26	12,4	20	13,3	6	10,0	>0,5
Переход процесса в хронический	25	11,9	23	15,3	2	3,3	<0,01
Летальность	18	8,6	15	10,0	3	5,0	>0,5
Всего	210	100,0	150	100,0	60	100,0

Эффективность применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы

С целью определения эффективности применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких проведено сопоставление эффективности лечения двух групп больных. В группе сравнения (150 больных) проводилось общепринятое лечение. В основной группе (60 пациентов) в комплексном лечении применялся плазмаферез с возмещением плазмопотери супернатантной фракцией плазмы.

Среди пациентов основной группы было 43 (71,7%) пациентов с острым абсцессом легкого и 17 (28,3%) - с гангреной легкого, а в группе сравнения было 104 (69,3%) больных острым абсцессом легкого (p>0,5) и 46 (30,7%) - гангреной легкого (p>0,5). Разницы по полу и возрасту между группами основной и сравнения не было.

Применение методики плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы в лечении острых абсцессов и гангрены легкого при сопоставлении с группой сравнения снижало частоту всех осложнений на 20,0% (р<0,02), в т.ч. частоту кровотечений - на 7,3% (р<0,05). В основной группе реже выполнялось дренирование гнойников легкого и плевральной полости на 34,7% (р<0,001), уменьшалось необходимость выполнения декортикаций легкого с париетальной субтотальной плеврэктомией на 3,3% (р<0,05).

Анализ бронхоскопической картины после лечения в обеих группах показал, что в основной группе чаще на 23,4% (р<0,002) отсутствовало отделяемое в бронхах, а гнойное отделяемое наблюдалось только в группе сравнения у 36,9% (р<0,001) больных.

Больные с отеком и диффузной гиперемией 3 степени были только в группе сравнения, в 9,9% (p<0,01) случаев. В тоже время число пациентов с отеком и диффузной гиперемией 1 степени было в основной группе на 20,3% (p<0,02) больше, чем в группе сравнения.

В основной группе уровень АТ - III составил 95,6%, что было выше данных группы сравнения на 10,6% (p<0,05).

В основной группе больных полное выздоровление достигалось чаще на 19,0% (р<0,001), чем в группе сравнения (таблица 4), а переход процесса в хронический отмечался реже на 12% (р<0,01).

Таким образом, применение плазмафереза с возмещением плазмопотери супернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении снижало количество осложнений на 20% и количество методов эвакуации - на 34,7%; количество декортикаций легкого с париетальной субтотальной плеврэктомией - на 3,3%; повышало уровень АТ III - на 10,6%; улучшало бронхоскопическую картину после лечения - позволяло снизить количество пациентов с гнойной мокротой на 36,9%, увеличить количество больных с отсутствием мокроты на 23,4%, число пациентов с бледно-розовой слизистой на 30,1%, уменьшить число лиц с отеком и диффузной гиперемией 3 ст. на 9,9%. Количество пациентов с полным выздоровлением увеличивалось при сопоставлении с группой сравнения на 19,0%, а частота перехода процесса в хронический уменьшилась на 12%.

Таблица 4 Исходы лечения больных острым абсцессом и гангреной легких в зависимости от применения в комплексном лечении плазмафереза с заменой плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы

Исход лечения	Все больные	Группа больных
		основная	сравнения
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	Р
Полное выздоровление	31	14,8	17	28,3	14	9,3	<0,01
Клиническое выздоровление	110	52,4	32	53,3	78	52,0	>0,5
в т.ч. пневмосклероз	78	37,1	24	40,0	54	36,0	>0,1
ОПП	32	15,2	8	13,3	24	16,0	>0,5
Улучшение	27	12,9	7	11,7	20	13,3	>0,5
Переход процесса в хронический	25	11,9	2	3,3	23	15,3	<0,01
Летальность	18	8,6	2	3,3	15	10,0	>0,1
Всего:	210	100,0	60	100,0	150	100,0

Сравнительная оценка эффективности комплексного лечения с применением криосупернатантной фракции плазмы и плазмафереза с возмещением плазмопотери супернатантной фракцией плазмы

Сравнительная оценка эффективности комплексного лечения с применением криосупернатантной фракции плазмы (1 группа) и плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы (2 группа) не выявила значительных отличий в результатах лечения.

Отличия имелись лишь в бронхоскопической картине после лечения. В первой группе больных без мокроты в бронхах было больше, чем во второй группе на 33,4% (р<0,001), а лиц со слизистой и слизисто-гнойной мокротой в них - меньше на столько же. После лечения в первой группе число больных с бледно-розовой слизистой оболочкой бронхов было больше на 35% (р<0,05), чем во второй, а число лиц с отеком и диффузной гиперемией 1 степени - меньше на 33,3% (р<0,001). Отек и диффузная гиперемия 2 степени чаще встречались во 2 группе больных - на 15,1% (р<0,01).

Исходы лечения обеих групп больных были одинаковыми.

применение местных методов в комплексном лечении острых абсцессов и гангрены легких

Исследование проведено совместно с В.А. Куртуковым.

Посегментарно-субсегментарная санация бронхиального дерева при острых гнойных деструкциях легких. Санационная фибробронхоскопия при гнойной деструкции легких состояла из трёх этапов: местная анестезия, введение фибробронхоскопа, осмотр и санация трахеобронхиального дерева.

При выполнении санационной фибробронхоскопии применялось местное обезболивание. Оно включало подготовку больного, премедикацию и собственно анестезию.

Целью подготовки больных явилось безопасное и эффективное проведение санационной фибробронхоскопии. Необходимо учитывать общее состояние (пол, возраст, характер основного и сопутствующих заболеваний), вид и тяжесть предстоящей манипуляции. Подготовка включала общие и местные меры.

Общая подготовка заключалась в коррекции функциональных нарушений органов и систем, прежде всего, кровообращения, со стороны которого можно ожидать наиболее серьёзные осложнения. Важное значение имело разъяснение больному цели и задачи проводимой санационной фибробронхоскопии, правил поведения во время проведения лечебной процедуры. Обязательна беседа с больным накануне лечебной фибробронхоскопии для установления контакта с ним и уточнения психического состояния. В случае беспокойства больного или запланированной массивной санации - ограничивались премедикацией, проводимой перед процедурой: 1 мл-1% раствора димедрола.

Местную анестезию начинали с анемизации верхних дыхательных путей: орошение ротоглотки раствором лидокаина 10% в виде аэрозоли, в спрей-упаковке. Орошение проводилось в два этапа. На первом этапе во время спокойного вдоха производили орошение языка, нёбных душек и язычка мягкого нёба тремя дозами аэрозоли 10% лидокаина. Выжидали в течение 30-40 секунд и после этого проводили второй этап: на глубоком вдохе орошали тремя дозами аэрозоли 10% лидокаина на корень языка, надгортанник, черпало-надгортанные складки и голосовые связки. Перерыв между первым и вторым этапами обусловлен тем, что при первом попадании на слизистую оболочку ротоглотки аэрозоли лидокаина возникало неприятное жжение, которое проходило через 30-40 секунд. После этого следующие три дозы лидокаина (10%) на глубоком вдохе полностью обеспечивали обезболивание в области голосовой щели, включая слизистую оболочку подсвязочного пространства и нередко до границы средней и нижней трети трахеи. После анестезии ротоглотки, через 1-2 минуты, под визуальным контролем через канал фибробронхоскопа проводили одномоментное введение шприцом 6 мл 2% раствора лидокаина, орошая карину и главные бронхи. По истечении 2 минут приступали непосредственно к фибробронхоскопии.

Умеренное и большое количество мокроты в просвете бронхов препятствовало хорошему проникновению анестетика в слизистую. Поэтому проводили аспирацию и предварительную санацию для очищения слизистой оболочки главных, долевых бронхов и сегментарных устьев, после чего дополнительно орошали 6,0 мл 2% раствора лидокаина каждую сторону бронхиального дерева. Этим добивались тщательного обезболивания главных зон (бифуркации трахеи, шпоры долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов), что позволило более детально проводить санацию. После данной анестезии во время фибробронхоскопии больные вели себя спокойно, у них в течении 10-20 минут был подавлен кашлевой рефлекс, что позволяло за указанное время проводить адекватную санацию бронхиального дерева, а также избежать гипоксию.

Введение фибробронхоскопа осуществляли через рот в положении больного сидя или лёжа, используя для предохранения аппарата ротоблокатор. Данный метод введения имеет свои преимущества - лёгкость выполнения и атравматичность, а также позволяет свободно и быстро извлекать аппарат и вводить его повторно, при необходимости промывать канал. Часто у больных бывает искривление носовой перегородки, затрудняющей свободное проведение аппарата. Для адекватной санации использовались фибробронхоскопы «Olympus» BF XT40, BF 1Т20 с аспирационными каналами 2,2 мм, 2,4 мм с диаметром наружной части тубуса - 5,9 мм и 6,2 мм. Наружный диаметр аппаратов не позволял свободно проходить через носовые ходы. Недостатками этого метода можно считать риск повреждения тубуса зубами больного, а также контакт аппарата с флорой полости рта.

Всем больным санационная фибробронхоскопия проводилась в положении сидя. Больные самостоятельно держали лоток на полотенце под подбородком для сплёвывания слюны и мокроты.

Фибробронхоскоп вводили через рот по спинке языка к язычку мягкого нёба. Далее, чуть сгибая дистальную часть аппарата вниз, входили в ротоглотку. Аппарат ложился на надгортанник, по средней линии, между черпало-надгортанными складками, находясь в проекции голосовой щели. На вдохе фибробронхоскоп плавно продвигался между голосовыми связками через основание треугольника, который они образуют. Продвижение аппарата не форсировалось, чтобы не травмировать голосовые связки.

Общепринятый метод санационной фибробронхоскопии под местной анестезией в клинике модифицирован. Процедура начиналась с аспирации содержимого бронхов с помощью электровакуумного отсоса с хорошим разрежением через канал фибробронхоскопа. Аспирация, как и санация, начиналась с более поражённой стороны. После аспирации проводились инстилляции через канал фибробронхоскопа раствора физиологического или фурацилина, подогретых до температуры тела в количестве до 8-10 мл за одно введение в главные и долевые бронхи для удаления мокроты с поверхности слизистой оболочки. Предварительная санация продолжалась до очищения поверхности слизистой оболочки бронхов от слизисто-гнойной мокроты, до уровня устьев сегментарных бронхов. После этого следовала дополнительная анестезия 2% раствором лидокаина по 6,0 мл в каждое бронхиальное дерево при наличии мокроты с обеих сторон. В дальнейшем проводилась непосредственно санационная фибробронхоскопия.

Наличие слизисто-гнойной или гнойной мокроты было показанием к посегментарной-субсегментарной санации, когда фибробронхоскоп вводился в каждый сегментарный бронх, и проводилась инстилляция антисептиков в количестве 10-20 мл за одно введение. После общей санации бронхиального дерева проводилась проточная санация полости деструкции легкого через катетер.

Основываясь на данных рентгенологического обследования и наличия в дренирующем бронхе катетера, он постепенно продвигался в дистальном направлении бронха до упора и начиналась проточная санация. При проточной санации хорошо отмывалось содержимое полости. С помощью активной аспирации осуществлялась эвакуация содержимого бронхов через инструментальный канал. Просвет между инструментальным каналом фибробронхоскопов «Оlimpus» BF XT40, BF 1T20 и катетером позволял проводить постоянную аспирацию промывных вод бронхов. Для хорошей санации бронхиального дерева под местной анестезией использовалось от 120 мл и до 800 мл антисептического раствора. Проточная санация полости деструкции заканчивалась тщательной аспирацией промывных вод из просвета бронхов, включая субсегменты, что предотвращала кратковременные подъемы температуры тела до 38-39°. По катетеру в деструктивную полость легкого вводились антибактериальные средства согласно чувствительности микрофлоры.

Для оценки эффективности посегментарно-субсегментарной санации бронхов проведено сопоставление результатов лечения 2 групп больных:

основной - в нее входили 60 больных, у которых, наряду со стандартным общепринятым лечением, проводилась посегментарно-субсегментарная санация бронхов;

сравнения - она включала 150 пациентов, у которых проводилось стандартное общепринятое лечение.

Среди пациентов основной группы было 42 (70,0%) пациентов с острым абсцессом легкого и 18 (30,0%) - с гангреной легкого, а в группе сравнения было 104 (69,3%) больных острым абсцессом легкого (p>0,5) и 46 (30,7%) - гангреной легкого (p>0,5). По характеру заболеваний, возрасту, полу основная группа и группа сравнения были сопоставимыми.

Применение посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева при острых гнойных деструкциях легких способствовало снижению ряда осложнений: легочных кровотечений - на 9,0% (р<0,01), серозного плеврита - на 3,3% (р<0,05), контрлатеральной пневмонии - на 6,0% (р<0,01), а также количества всех осложнений на 30,0% (р<0,001).

В основной группе больных реже на 58,0%, чем в группе сравнения пришлось применять методы хирургического дренирования гнойников в легком и плевральной полости и вскрытия флегмоны грудной стенки.

В основной группе реже на 9,0% (р<0,05), чем в группе сравнения в комплексном лечении применялись пневмонэктомии (3,3%; р<0,05) и лобэктомии (4,7%; p<0,01).

Эффективность лечения острого абсцесса и гангрены легкого больных группы с посегментарно-субсегментарной санацией бронхов подтверждена исследованием бронхоскопической картины. После лечения число больных без патологического содержимого в бронхах в основной группе стало больше, чем в группе сравнения на 23,4% (р<0,001), а число больных гнойной с мокротой - меньше на 23,6% (р<0,001). Больные с отеком и диффузной гиперемией 2-ой и 3-ей степени после лечения были только в группе сравнения, соответственно у 9,9% (p<0,01) и у 21,6% (p<0,001). Число пациентов с бледно-розовой окраской слизистой и с очаговой гиперемией в основной группе было больше, чем в группе сравнения, соответственно на 30,1% (p<0,001) и на 14,6% (p<0,02).