Монофиламент Рентгенография стопы Доплерография

Камертон ТрРО₂

Нейропатия Ишемия Нейроишемическая

Реконструктивные

сосудистые операции

Иссечение гнойно-некротического очага ДВАКТ

Купирование Прогрессирование

Процесса ДГНК. Лимфангоит.

Сепсис.

Выздоровление Ампутация бедра

Рис.15. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при ДГНК.

Сразу после поступления пациента в клинику для диагностики характера поражения производится оценка состояний пораженной конечности с изучением характера чувствительности (монофиламент и камертон) и кровоснабжения (доплерография и измерение ТрРО2). Оценивается также и состояние костных тканей (рентгенография).

Обязательными компонентами лечебно-диагностических мероприятий является изучение уровня гликемии и его коррекция посредством инсулинотерапии, а также изучение степени и характера микробной обсемененности патологического очага на стопе с проведением целенаправленной антибактериальной терапии. В зависимости от характера поражения стопы (нейропатия, ишемия или смешанное поражение) выбирается этапность лечебных мероприятий.

При нейропатическом характере ДГНК производится экономное иссечение гнойно-некротического очага вместе с заинтересованными сухожильно-синовиальными образованиями в зависимости от локализации процесса на пальцах или отделах стопы. При прогрессировании ДГНК пациентам проводится ДВАКТ для создания высокой концентрации антибиотиков в очаге и улучшения перфузии воспаленных тканей. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса производится вынужденная высокая ампутация бедра.

При выявлении ишемической или смешанной формы поражения стопы, осложненных присоединением инфекции и развитием ДГНК обязательным условием для купирования патологического процесса становится улучшение перфузии пораженной конечности, обеспечиваемое при макроангиопатии реконструктивными сосудистыми операциями или в случае поражения мелких артерий - ДВАКТ. Лишь в этих условиях иссечение измененных гнойно-некротических тканей дает положительный эффект.

Показаниями к высокой ампутаций бедра при ДГНК является прогрессирование гнойно-некротического процесса септическими явлениями, обширные некрозы переднего и среднего отделов стопы и пяточной области, влажная гангрена стопы с переходом на голень или критическая ишемия конечности с выраженным болевым синдромом при невозможности выполнения сосудистой операции или неэффективности ДВАКТ.

Заключение

По оценке экспертов ВОЗ, заболеваемость сахарным диабетом в промышленно развитых странах составляет 1,5-4% от общей популяции, а в возрастной группе старше 50 лет - 7-9%, что в общем составляет более 100 млн. Больных в земном шаре. Причем каждые 15 лет эта цифра удваивается.

Приблизительно у 5 больных сахарным диабетом развивается поражение стоп, которые в последние 10 лет объединены в понятие «синдром стопы диабетика» (ССД). Последний проявляется специфическим сипмтомокомплексом, в патогенезе которого, с учетом возрастных изменений, играет роль диабетические микро и макроангиопатии, периферическая нейропатия и остеоартропатия, развивающаяся параллельно, взаимоотягающая друг друга, с присоединением гнойно-некротических процессов, характеризующихся особым составов микрофлоры на фоне глубоких нарушений обменных процессов с иммунодепрессией. Указанная патология у 3% больных сахарным диабетом является непосредственно причиной высоких ампутаций нижних конечностей.

Длительность госпитализации больных с ДГНК на сахарного диабета составляет, в среднем срок в пределах от 86 до 91дня и на 47% превышает таковую, при других осложнениях диабета. Это требует значительных материальных затрат, что ложится тяжелым бременем на больного, в частности, и на общество, в целом. Поэтому проблема сахарного диабета в большинстве стран мира определяется, как медико-социальная. Создаются и внедряются в практику комплексные программы оказания специализированной медицинской помощи и социальной реабилитации больных. Только динамические наблюдения и оказание квалифицированной помощи в профилактике возникновения гнойно-некротических процессах на стопах позволяет уменьшить количество ампутаций нижних конечностей с 68% до 21%.

Несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении диабетической стопы, ампутация нижней конечности остается «привилегией» сахарного диабета (СД). Так по данным И.В. Гурьевой с соавт.(2000) 40-60% всех ампутаций производится у больных сахарным диабетом, в 85% случаев диабетической гангрене нижней конечности (ДГНК) как правило предшествует образование язвы стопы (2.3). При этом пациенты, подвергшиеся ампутации конечности, составляют неблагоприятную прогностическую группу как по риску потери контрлатеральной конечности, так и по показателям фатального исхода после хирургического вмешательства (4.5).

Популяционные исследования показали, что до 30% больных СД после ампутации одной конечности теряют другую в сроки от 1 до 3 лет(2).

Анализ летальности у этой группы больных также неутешителен. Так если в течение 1 года после ампутации смертность составляет 11-41%, то в течение 3-х лет 20-50%, а через 5 лет она повышается до 39-68% (1).

Следует отметить, что на фоне увеличения числа больных с СД, вопросы связанные с реабилитацией и прогнозированием жизни пациентов, перенесших ДГНК недостаточно изучены. В частности нет сведений о выживаемости пациентов с «малыми» ампутациями стопы, причинах летальности среди них в отдаленные сроки наблюдений, отсутствуют конкретные схемы реабилитации пациентов в посткритическом (ДГНК) периоде.

Несмотря на применение современных методов лечения ДГНК результаты ее лечения оставляют желать лучшего. Так, процент ампутации нижних конечностей на разных уровнях, по данным различных авторов, составляет от 35 до 85%. Летальность у данной категории больных так же остается высокой и составляет от 6 до 44%.

Судьба больных сахарным диабетом, перенесших ампутацию на уровне бедра и голени, часто трагична. По данным половина этих больных умирает в течение 2-х лет после операции. У 50-70% больных развиваются гнойно-некротические изменения на стопе оставшейся конечности, что является показанием к ее ампутации. Приблизительно 50% больных после первой ампутации на уровне бедра и голени теряет подвижность или способны к передвижению только в пределах квартиры.

В связи с этим на сегодняшний день при лечении ДГНК акцент делается на разработке и применении различных щадящих методов устранения гнойно-некротического очага на стопе, направленных на сохранение опорной функции нижних конечностей. К их числу следует отнести длительную внутриартериальную катетерную терапию (ДВАКТ) экономное иссечение некротических тканей с учетом анатомического строения стопы и т.д..

Большинство авторов при оценке эффективности применения этих методов лечения обычно ограничивается лишь констатацией состояния пациентов и пораженной конечности при выписке из стационаров. В отдаленные сроки наблюдений в основном анализируют судьбу пациентов потерявших конечность в результате ДГНК. Сведений о состоянии сохраненной и контрлатеральной нижней конечности в отдаленные сроки наблюдений в литературе крайне мало. Отсутствуют и сведения о эффективности щадящих методов лечения, включая ДВАКТ по данным отдаленных результатов.

В связи с эти целью данного исследования явилось - улучшение результатов лечения больных с ДГНК путем совершенствования применяемых методов и на основании полученных отдаленных результатов определить их роль и место в лечении ДГНК.

Анализу подвергаются ближайшие и отдаленные результаты лечения 805 больных с ДГНК, которые находились на стационарном лечении в клинике II ТашГосМИ в 1990-2000. Они в зависимости от применяемых методик лечения условно были разделены на три группы:

111 пациентов составили I (контрольную) группу, находившиеся на лечении в клинике с 1990 по1993 гг и получавших комплексное лечение по традиционной схеме. Вторую группу составили 448 больных которым проводилась экономная резекция стопы с удалением сухожильно-синовиального комплекса по разработанной нами методике.

В третью группу вошли 246 пациентов, которым в комплекс лечебных мероприятий включалась длительная внутриартериальная катетерная терапия. Эти больные отмечались от пациентов второй группы тяжестью и обширностью поражения. У всех пациентов третьей групп имели место признаки лимфоангоита или лимфаденита с выраженной интоксикацией. 89% из этих больных поступили в нашу клинику из других стационаров после безуспешного лечения в течение 2-8 недель ДГНК и отказа от предложенной там высокой ампутаций нижней конечности.

Поздняя госпитализация значительной части больных, наличие интоксикации, большое число пожилых лиц, страдающих сопутствующими заболеваниями, явились неблагоприятным фоном для комплексного лечения гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом.

Все больные до госпитализации в стационар получали сахаропонижающие средства.

С момента поступления в отделение определяли гликемический и глюкозурический профили. В зависимости от полученных данных проводили коррекцию углеводного обмена, основой которой являлась рациональная диета в сочетании с сахароснижаюшей медикаментозной терапией. Предпочтение отдавали инсулину короткого действия, так как только с его помощью у этой группы больных удавалось поддерживать уровень глюкозы в крови в пределах нормы.

Всем больным с ДГНК проводилась комплексная терапия, которая включала: 1 Контроль и коррекция уровня гликемии

2. Дезинтоксикационная терапия.

3. Препараты, улучшающие метаболизм тканей.

4. Антикоагулянтные и дезагрегационные препараты (гепарин, синкумар, аспирин, курантил, реополиглюкин) под контролем коагулограммы.

5. Препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей пораженной области.

6. Лечение сопутствующих заболеваний.

7. Внутриартериальное введение лекарственных средств.

8. Антибактериальную терапию (метронидазол, линкомицин, цефалоспорины II-III поколения, диоксидин, левомицетин, далацин, аминогликозиды) в зависимости от результатов посева из раны в аэробных и анаэробных условиях.

9. Раннее хирургическое иссечение всех измененных тканей (экзартикуляции пальцев, некрэктомии, дренирование гнойников).

10. Применение в послеоперационном периоде методов физического воздействия (ультразвуковая кавитация растворами, содержащими антибиотики и антисептики, лазерная терапия; озоновые санации ран; рентгенотерапия) с обязательным использованием для перевязок водо-растворимых мазей и димексида.

Для внутриартериального введения инфузата в пораженную артерию пункция производилась через контрлатеральную бедренную артерию с проведением катетера через бифуркацию аорты по методике Bechman (1983). Дистальный конец катетера устанавливался в общую бедренную артерию.

Все больные подвергались всестороннему клиническому обследованию с применением инструментальных методов исследования: ультразвуковая допплерография, транскутанное определение напряжения кислорода в тканях с нитроглицериновой пробой, биохимические анализы крови. На заключительном этапе больным III третьей группы проводилась рентгенконтрастная ангиография с последующим оставлением катетера в просвете артерии для проведения длительной внутриартериальной катетерной терапии (ДВАКТ).

Оценку отдаленных результатов во всех группах производили при помощи специальной анкеты, в которой ежегодно учитывались основные клинико-биохимические параметры пациентов (уровень глюкозы, гемоглобина, лейкоцитов и эритроцитов в крови, содержание глюкозы, ацетона и белка в моче), характер сопутствующих заболеваний, состояние зрения, течение и коррекция сахарного диабета (приложение 1). В случае смерти пациентов на протяжении этого года наблюдений указывалась причина смерти, а при госпитализации по поводу осложнений СД или рецидивов ДГНК на одной из конечностей учитывались причины, характер и объем поражения, объем проводимого лечения (включая повторные хирургические вмешательства) и исход данной госпитализации.

Наряду с этим, у наблюдаемых больных во всех трех группах раз в год оценивалось состояние сохраненной и контрлатеральной н нижних конечностей с учетом состояния кровообращения (включая допплерографию, ТрРО2), иннервации, трофических расстройств.

Для оценки отдаленных результатов была использована бальная шкала, при этом отличный балл выставлялся при анатомической сохранности всей стопы или удалении 1-2 пальцев ; хороший - при сохранении опорной функции стопы; удовлетворительный при потере конечности (ампутация бедра) и сохранении жизни пациента; неудовлетворительный при гибели пациентов.

Эти баллы выставлялись по результатом исследований пациентов каждый из 4 лет наблюдений.

Оценку качества жизни пациентов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений по методике Spitzer W.O. et al. (1981).

Анализ полученных результатов позволил установить, что из 805 пациентов к моменту из стационара погибло 30 пациентов, в течении первого года наблюдения из 775 пациентов погибли 81; второго из 694 больных 70; третьего из 624 -68; четвертого года из 556- 61 пациентов. Таким образом, за четыре года из 805 пациентов в живых оставалось 556 больных, что составило 69,2% от общего числа наблюдаемых пациентов.

Уже при анализе отдаленных результатов первой группы было установлено, что наиболее выраженные потери отмечались среди пациентов, которые из-за безуспешного лечения ДГНК потеряли нижнюю конечность. Так к начале 5 года наблюдений из 39 таких больных дожили лишь семь (приблизительно один из шести), тогда как после малых вмешательств - некрэктомии темпы потерь пациентов были менее выраженными: из 57 больных выжило 25.

При этом выявлено что по мере увеличения сроков наблюдений (до 4 лет) отмечается постепенное увеличение удельного веса неудовлетворительных результатов за счет гибели пациентов от декомпенсации основного заболевания - сахарного диабета и прогрессирования его осложнений. Этот показатель возрастает с 5 случаев из 111 (4,5%0 при выписке из стационара до 79 (71,2%) через 4 года после перенесения ДГНК. На этом фоне отмечается снижение удельного веса отличных (с 60,4% до 25,5%) и удовлетворительных (с 35,1% до 3,6%) результатов. У больных контрольной группы хороших результатов не было, так как им не выполнялись операции по сохранению опорной функции стопы.

Раздельный анализ структуры результатов лечения ДГНК в каждый из 4 лет наблюдений показал, что удельный вес удовлетворительных результатов среди наблюдавшихся в этот срок пациентов прогрессивно падает (35,1% - 26,4% - 19,1% - 11,8% - 8,9%) в то время как удельный вес отличных результатов остается стабильным (60,4% - 57,5% - 57,3% - 54,4% - 62,2%).

Характеризуя общие тенденции изменений отдаленных результатов наблюдений во второй группе следует отметить, что только в первый год наблюдений они были схожи с данными первой группы. Начиная со 2 года наблюдений среди этих пациентов отмечалось относительно более высокая смертность среди больных, перенесших минимальное вмешательство - некрэктомию. Из 61 пациента потерявшего нижнюю конечность через 4 года выживало 32, а из 48 больных сохраненной опорной функции стопы - 34.

Анализ эффективности предложенных нами экономных методов иссечения гнойно-некротического очага при ДГНК у больных второй группы с применением бальной шкалы показал что к выписке из стационара в ближайшие сроки наблюдений отличные результаты отмечались в 325 случаях из 448 (72,5%) хорошие результаты с сохранением опорной функции конечности в 48 случаях (10,4%), удовлетворительные в 61 (13,6%) и неудовлетворительные в 14 (3,1%) случаев. В отдаленные сроки наблюдений наибольший удельный вес неудовлетворительных результатов по отношению к наблюдаемым в этот срок больным отмечался в 1 и 2 годы, составляя 6,2-6,8%. В последующие годы этот показатель снижался до 4,8 и 3,6%, однако суммарная величина неудовлетворительных результатов через 4 года перенесения ДГНК во второй группе составила 22,5% (101 случай летальных исходов из 448 пациентов). Это произошло на фоне почти двукратного снижения удельного веса удовлетворительных результатов (до 7,1%). Сохранение опорной функции конечности и возможность вести активный образ жизни позволила 34 пациентам из 48 прожить свыше 4 лет. Следует отметить, что при сопоставлении тенденции изменений хороших и удовлетворительных результатов вышеуказанная мысль находит достаточное подтверждение: удельный вес хороших результатов все эти годы, кроме первого, почти не меняется составляя 9,3-9,5%. Напротив, из года в год удельный вес удовлетворительных результатов снижается: 11,0% - 9,6% - 9,2% - 8,8% и в рез ультате через 4 года из 61 больных, потерявшего нижнюю конечность выжило только 32.

Наиболее тяжелым контингентом из анализируемых больных были больные третьей группы. Это подтверждалось и по летальности на протяжении первого года наблюдений - 36 пациентов. Уместно отметить, что 30 пациентов из 36 погибли при наличии функционирующей нижней конечности. Видимо, у всех этих больных продолжало иметь место декомпенсация основного заболевания - СД и купирование ДГНК к сожалению не позволило приостановить прогрессирование инсулярной недостаточности и развития тяжелых осложнений со стороны сердца, ЦНС и почек.

Анализ эффективности результатов лечения по бальной системе позволил выявить, что в ближайшие сроки наблюдений из 246 пациентов отличный результат был отмечен у 132 больных (53,6%) . Хорошие результаты с сохранением опорной функции были отмечены в 51 (20,7%) случаях, удовлетворительные в 52 (21,2%) и неудовлетворительные в 11 (4,5%) случаях. Характерные для III группы больных является высокий удельный вес неудовлетворительных результатов в четырехлетний период наблюдений: от 10,5% до 21,2%, что привело концу этого срока.

В сумме в 130 случаев (52,8%) из 246 больных, включенных в третью группу-погибло. Уместно отметить, что к 4 году наблюдений сохраняется тот же удельный вес хороших результатов, что и в ближайшие сроки: 20,5% и 20,7% соответственно. Это происходило на фоне почти двукратного снижения удельного веса удовлетворительных результатов (с 21,1% до 9,3%) и существенного уменьшения отличных результатов (с 53,6% до 47,0%).

Интерестным и вполне соответствующим данным литературы, моментом явилось наличие высокого удельного веса нейропатии, выявленные во всех трех группах больных в 68-72% случаев и сохраняющихся на протяжении всего периода (4 года) наблюдений.

Характеризуя общие тенденции изменения ближайших и отдаленных результатов наблюдений за больными, перенесшими ДГНК можно отметить, что на протяжении каждого из четырех лет отмечался достаточно стабильный уровень неудовлетворительных результатов (10,1-10,9%), приводившие к прогрессивному уменьшению наблюдаемого контингента больных с 775 в первый год наблюдения до 556 в четвертый год.

Изменения в структуре распределения пациентов перенесших ДГНК в отдаленные сроки наблюдений по баллам, обусловленные резким и стойким увеличением числа неудовлетворительных баллов в основном отражалась на доли удовлетворительных баллов. Они соответствовали числу выполненных в стационаре высоких ампутаций нижних конечностей ввиду безуспешности проведенного лечения ДГНК, но сохранении жизни пациентов.

В целом прогрессирование основного заболевания у анализируемого контингента больных в отдаленные сроки наблюдений и пассивный образ жизни пациентов потерявших нижнюю конечность приводил к тому, что через 4 года после перенесения ДГНК из 805 пациентов суммарное число неудовлетворительных результатов достигало 310, что соответствовало 38,5%. При этом удельный вес отличных результатов снижался 46,6%, хороших до 8,1% и удовлетворительных до 6,8%. Уместно отметить, что наиболее резко (почти в 3 раза) за 4 года уменьшился удельный вес удовлетворительных результатов.

Оценка качества жизни, больных перенесших ДГНК, позволила установить, что самый плохой индекс качества был отмечен у больных I группы, которым были применены традиционные методы лечения ДГНК. В значительной степени это обусловлено высоким процентом пациентов, потерявших нижнюю конечность. Кроме того, большинство пациентов, сохранивших опорную функцию стопы во II и III группах отмечали могли заниматься хозяйством в полном объеме и отмечали возможность полностью обслуживать себя самостоятельно.

С учетом ближайших и отдаленных результатов для лечения больных с ДГНК был разработан и успешно применяется оригинальный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий дифференцировать в зависимости от характера изменения стопы и динамики течения патологического процесса выбрать оптимальный вариант лечения.

Принципиальной позицией, на которой стоит весь предложенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий заключается в обеспечении возможности больным иметь высокий индекс качества жизни. Условием для этого является проведение щадящих экономных вмешательств на пораженной стопе с сохранением анатомической целостности или опорной функции стопы.

Выводы