Итак, не вызывает сомнения высокая социальная и экономическая значимость проблемы диабетической стопы и, в частности, таких аспектов как продолжительность и качество жизни пациентов с СД после потери одной или обоих нижних конечностей. Сохранение конечности или, в конечном итоге снижение уровня ампутаций и реампутаций - это сохранение и продление жизни больного СД, его возврат к бытовой и трудовой деятельности, значительное повышение качества жизни.

Наряду с этим, остается много нерешенных вопросов в оценке состояния кровоснабжения нижних конечностей, у пациентов перенесших ДГНК на фоне СД. Не до конца изучены функциональные возможности нарушенного кровоснабжения конечностей у больных с СД. Сложность изучения и оценки состояния кровоснабжения у больных СД связана со специфичностью поражения сосудов, функциональное состояние которых определяет прогноз пораженного сегмента конечности. К этому следует добавить, что на состояние кровообращения у больных СД большое влияние оказывает течение основного заболевания, реологические свойства крови, вид культивируемой микрофлоры. Все это создает трудности в оценки жизнеспособности конечности и прогнозировании течения гнойно-некротического процесса.

Приведенные литературные сведения свидетельствуют о том, что одним из частых осложнений СД являются гнойно-некротические поражения стопы. Эта одна из основных проблема в медицине, а именно ранняя инвалидизация, высокая смертность придает ей не только как медицинскую, но и социальную значимость. Поэтому разработки в этом направлении являются актуальными, а внедрение методов лечения, снижающих процент высоких ампутации и летальных исходов, имеет важное практическое значение в медицине.

При этом до сих пор нет ясности в использовании ДВАКТ при СД. Требуют разрешение вопросы технического порядка, режимы ,проведение и вводимые и ингредиенты. Не удовлетворяют результаты работ по оценке отдаленных результатов, а именно выживаемости, оценки качество жизни. Практически выпадает из анализов судьба контрлатеральной конечности, ее сохраненность, функциональное состояние.

Разработка этих вопросов и составила предмет настоящего исследования.

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика клинического материала

диабетический гангрена нижний конечность

В основу работы положен анализ результатов лечения 805 больных с СД (таб.№1), осложненным гнойно-некротическим поражением стопы (ДГНК) за период с 1991-2000 годы.

Больные в соответствии с применяемыми методами лечения условно распределены на три группы: из них 111 пациентов составили I (контрольную) группу, находившиеся на лечении в клинике с 1991 по1994 годы и получивших комплексное лечение по традиционной схеме. Вторую группу составили 448 больных, которым проводилась экономная ампутация стопы с удалением сухожильно-синовиального комплекса по разработанной нами методике.

В третью группу вошли 246 пациентов, которым в комплекс лечебных мероприятий включалась длительная внутриартериальная катетерная терапия. Эти больные отличались от пациентов второй группы тяжестью и обширностью поражения. У всех пациентов третьей группы имели место признаки лимфангоита или лимфаденита с выраженной интоксикацией. 89% из этих больных поступили в нашу клинику из других стационаров после безуспешного хирургического лечения (некрэктомия, экзартикуляция пальцев) в течение 2-8 недель ДГНК и отказа от предложенной там высокой ампутаций нижней конечности.

Таблица №1.

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст	Группы больных	ВСЕГО
	I	II	III
	М	Ж	М	Ж	М	Ж
21-40	1	-	3	2	5	4	15(1.86%)
41-50	7	5	109	59	48	59	261(32.4%)
51-60	30	38	101	63	52	55	339(42.1%)
Свыше 60 лет	18	12	64	47	26	23	190(23.6%)
Итого	56 (100)	55 (100)	277 (100)	171 (100)	131 (100)	115 (100)	805(100%)
Средний возраст	60.21.48	58.21,66	61.20.87

Как видно из таблицы №1, характер и распространенность поражения в контрольной и в основной группах больных были примерно идентичными.

Анализ клинического материала по продолжительности течения заболевания показал, что подавляющее большинство пациентов (67,8%) к

Таблица №2.

Распределение больных по продолжительности сахарного диабета.

Анамнез (лет)	I	II	III	ВСЕГО
1-5	20(18%)	48(17.48%)	43(10.7%)	111(13.8%)
6-10	32(28.8%)	142(31.6%)	98(39.8%)	272(37,8%)
11-15	28(25.2%)	189(42.1%)	65(26.4%)	282(35.3%)
16-20	23(20.7%)	50(11.6%)	28(11.4%)	101(12.5%)
Свыше 20 лет	8(7.2%)	19(4.24%)	12(4.87%)	39(4.84%)
Итого	111(100%)	448(100%)	246(100%)	805(100%)

моменту развития у них ГНП стопы болели сахарным диабетом на протяжении 6-15 лет (таблица № 2). В 13,8% случаев ДГНК развилась у пациентов страдающих СД менее, чем через 5 лет от начала заболевания. Лишь в 4, 8% случаев продолжительность СД превысила 20 лет. При сопоставлении данных показателей в анализируемых группах можно отметить, что контрольная группа выделялась меньшей продолжительностью диабетического анамнеза.

Инсулинозависимый сахарный диабет наблюдался у 2 (1.8%) больных, а инсулиннезависимый у 109 (98.1 %) пациентов в контрольной группе. В третьей группе инсулинозависимый тип был у 5 (2.3%), инсулиннезависимый тип - 241 (97.9 %) пациента, а во второй группе I тип сахарного диабета выявлен у 7 (1.56%) больных, а II тип у 441 (98.4%).

При оценке тяжести течения основного заболевания по классификации А. С. Ефимова было установлено, что в подавляющем большинстве случаев во всех группах отмечалась средняя или тяжелая степень тяжести заболевания (таблица №3).

Таблица № 3

Распределение больных по степени тяжести сахарного диабета.

Признаки	Легкая	Средняя	Тяжелая	Всего
I	11 (9,9%)	39 (35,1%)	61 (55,0%)	111(100)
II	9 (3,6%)	147 (59,8%)	90 (36,6%)	246(100)
III	68 (15,1%)	260 (58,1%)	120 (26,8%)	448(100)
Итого	88 (10,9%)	446 (55,5%)	271 (33,6%)	805(100)

Сопутствующие заболевания среди больных с ДГНК были отмечены в 121 случае (14,9%) (таблица №4).

Таблица №4.

Характер сопутствующей патологии у больных с ДГНК.

№	НОЗОЛОГИЯ	абс	в %
1.	Ишемическая болезнь сердца.	23	19
2.	Гипертоническая болезнь	35	28,9
3.	Хронический бронхит	19	15,7
4.	Хронический пиелонефрит	15	12,9
5.	Язвенная болезнь 12 п/кишки	12	9,91
6.	Калькулезный холецистит	7	5,78
7.	Хронический гепатит	3	2,3
8.	Хронический панкреатит	5	4,12
9.	Острое нарушение мозгового кровообращения	2	1,65
ВСЕГО	121	14,9%

К сожалению основной контингент больных поступил в поздние сроки с момента возникновения гнойно-некротического поражения. Это было как правило связано с безуспешным лечением пациентов в других стационарах г. Ташкента и областей нашей Республики.

Все больные до госпитализации в стационар получали сахаропонижающие средства, включая больных, которые впервые узнали о диабете только после развития у них гангрены нижней конечности.

С момента поступления в отделение определяли гликемический и глюкозурический профили. В зависимости от полученных данных проводили коррекцию углеводного обмена, основой которой являлась рациональная диета в сочетании с сахароснижающей медикаментозной терапией. Предпочтение отдавали инсулину короткого действия, так как только с его помощью у этой группы больных удавалось поддерживать уровень глюкозы в крови в допустимых пределах нормы. По мере стихания воспалительных процессов на коже, подкожной клетчатке стоп и голеней, нормализации углеводного обмена, переводили либо на одну инъекцию препаратами инсулина пролонгированного действия, либо на оральные сахароснижающие препараты. Применение инъекций простого инсулина исключало гипо- и гипергликемию, способствуя быстрой нормализации углеводного обмена, устраняя метаболические расстройства, являющиеся результатом нарушения всех видов обмена веществ, исключая колебания гликемии и глюкозурии в течение суток.

2.2 Характеристика проведения методов лечения

Учитывая патогенез и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний при гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом проводилась комплексная терапия, которая включала:

1.Контроль и коррекция уровня гликемии;

2. Дезинтоксикационную терапию;

3. Препараты, улучшающие метаболизм тканей;

4. Антикоагулянтные и дезагрегационные препараты (гепарин, синкумар, аспирин, курантил, реополиглюкин) под контролем коагулограммы;

5. Препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей пораженной области;

6. Лечение сопутствующих заболеваний;

7. Внутриартериальное введение лекарственных средств;

8. Антибактериальную терапию (метронидазол, линкомицин, цефалоспорины II-III поколения, диоксидин, левомицетин, далацин, аминогликозиды) в зависимости от результатов посева из раны в аэробных и анаэробных условиях;

9. Раннее хирургическое иссечение всех измененных тканей (экзартикуляции пальцев, некрэктомии, дренирование гнойников);

10. Применение в послеоперационном периоде методов физического воздействия с обязательным использованием для перевязок водорастворимых мазей и димексида;

Артериография выполнялась на аппарате TRIDOROS 5S фирмы SIMENS (ФРГ). Для диагностической артериографии применялись рентгенконтрастные катетеры F-5 F-7 фирмы "Эдман-Леден" (Швеция). Контрастирование выполнялось контрастными веществами Верографин, Урографин 76%, 60% фирмы "SPOFA" (Чехословакия), а также ультравистом. Пункция для катетеризации пораженных артерий, как правило, производилась через контралатеральную бедренную артерию с проведением катетера через бифуркацию аорты по методике Bechman (1979). Дистальный конец катетера устанавливался в бедренную артерию. Контраст вводился со скоростью 5-10 мл/сек. После установки катетера выполнялась фиксация катетера к коже бедра двумя кожными швами.

Методика проведения ДВАКТ. После установки и фиксации катетера больного сразу же переводили в палату интенсивной терапии, где в течение 6-8 дней в условиях постельного режима проводили ДВАКТ.

Для длительной внутриартериальной инфузии использовали дозатор лекарственных веществ (ДЛВ-1).

Аппарат позволял проводить постоянную инфузию лекарственной смеси с заданной скоростью введения, которая варьирует от 20 до 2000 мл в час. Устройство снабжено звуковым сигнализатором, который вступал в действие при попадании воздуха в систему катетеров и одновременно инфузия автоматически прерывалась. Скорость введения инфузата была 30-40 мл/час.

В состав вводимого инфузата входили: реополиглюкин 400 мл, препараты регулирующие реологические и свертывающие свойства крови (трентал, гепарин), спазмолитики, аскорбиновая кислота, антибиотики по показаниям .

Из антибиотиков наиболее часто использовали цефалоспорины: клафоран, цефамизин; аминогликозиды: гентамицин, в сочетание с метронидазолом в средне терапевтических дозах.

Общий объем инфузата составлял от 800,0 до 1000,0 мл в сутки.

Учитывая, что внутриартериальная инфузия при наличии ишемии сопряжена с повышенным выбросом в кровеносное русло токсинов и продуктов распада, катетерную терапию проводили обязательно на фоне форсированного диуреза. Это обеспечивалось введением мочегонных препаратов под контролем суточного диуреза.

Показанием для прекращения ДВАКТ были появление сочных грануляций на ране, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного или развитием осложнений связанных с ДВАКТ.

Во второй и третьей группе в основу местного хирургического лечения гнойно-некротических поражений стопы у больных с сахарным диабетом был положен принцип экономного удаления тканей и сохранения опорной функции стопы. С целью предупреждения распространения гнойно-некротического процесса в глубокие слои подошвенного пространства стопы, в нашей клинике разработаны новые способы удаления пальцев стопы или ее части для каждой конкретной локализации патологического процесса (Патент Республики Узбекистан, “Способ лечения анаэробной флегмоны стопы, заявка на изобретение № IH DP 9500869, 1996 г.).

Сущность этих способов заключается в том, что производится разрез кожи, подкожной клетчатки и мышц с дополнительным разрезом длиной до 7-8 см по тыльной и подошвенной поверхности стопы.

Через эти разрезы производится удаление сухожилий сгибателей и разгибателей пораженных пальцев с иссечением соответствующих суставных капсул плюснефалангового сочленения, а также плюсневой кости. Операционная рана не ушивается и рыхло тампонируется мазевыми салфетками. В послеоперационном периоде на протяжении 3-4 суток ежедневно один раз производилось обкалывание вокруг раны растворами антибиотиков на новокаиновой основе. После очищения ее и появления грануляционной ткани производилось закрытие раневого дефекта путем аутодермопластики.

2.3 Клинико-лабораторные методы исследования

Все больные, как правило, поступали в клинику по неотложным показаниям и подвергались всестороннему клиническому обследованию с применением инструментальных методов исследования на фоне уже проводимого активного лечения: биохимические анализы крови, ультразвуковая допплерография, транскутанное определение напряжения кислорода в тканях с нитроглицериновой пробой. На заключительном этапе больным III группы проводилась рентгенконтрастная ангиография с последующим оставлением катетера в просвете артерии для проведения ДВАКТ.

Всем больным, независимо от тяжести состояния, при поступлении в клинику проводили общеклинические исследования крови и мочи. Сахар крови определяли ортотолуидиновым методом.

Дозы инсулина варьировали в зависимости от типа сахарного диабета, тяжести состояния больного и степени нарушения кровообращения нижних конечностей. При этом считали максимально допустимый уровень сахара в крови не выше 9,0 ммоль/л.

Ультразвуковая допплерография проводилась всем больным для диагностики и определения тяжести диабетических ангиопатий, а также для оценки эффективности проведенного комплексного лечения. Во всех группах проведена УЗДГ сосудов нижних конечностей на аппарате Vasoflou - 4 (Великобритания). Исследование проводили по традиционной методике с использованием 4,0 Мнz датчиков. При этом обращали внимание на изменения максимальной скорости кровотока (Мах А) и индекса периферического сопротивления (RP). Исследование проводилось до и после комплексного лечения на протежении 1,2,3 и 4 года наблюдения.

Для оценки состояния кровотока использовалась ультразвуковая допплерография с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), который в норме составляет 1.0 и выше. Прогностически неблагоприятным являлась ЛПИ ниже 0.6. Измерение сегментарного давления производили в положении больного лежа по методике Короткова с использованием манжет сфигмоманометра шириной 18 см. Датчик аппарата устанавливали под углом 45 см по отношению к направлению кровотока в сторону его притока. Регионарное систолическое давление определяли в области лодыжек.

Чтобы оценить компенсаторные возможности магистрального и коллатерального кровообращения с гнойно-некротическими поражениями стопы у больных СД оценивались показатели транскутанного напряжения кислорода в покое и в положении ортостаза Транскутанное определение РО2 осуществляли с помощью оксиманометра ТСМ-2 фирмы «Радиометр» (Дания).

Для выявления спастического компонента в области микрососудов больному давали одну таблетку нитроглицерина под язык и через 5 минут фиксировали показатель нитроглицериновой пробы. Далее больного на фоне нитроглицериновой пробы переводили в положение ортостаза и через 5 минут фиксировали показатель пробы.

Рентгенологические исследования для оценки состояния костей стопы проводили стандартным методом. В зависимости от их структуры осуществлялся выбор тактики и техники операции.

Отдаленные результаты во всех группах больных с ДГНК оценивались через 1, 2, 3 и 4 года после выписки из стационара. Для этого нами была разработана специальная анкета, в которой ежегодно учитывались основные клинико-биохимические параметры пациентов (уровень глюкозы, гемоглобина, лейкоцитов и эритроцитов в крови, содержание глюкозы, ацетона и белка в моче), характер сопутствующих заболеваний, состояние зрения, течение и коррекция СД (приложение 1). В случае смерти пациентов на протяжении изучаемого года наблюдения указывалась причина смерти, а при госпитализации по поводу осложнений СД или рецидивов ГНП на одной из конечностей учитывались: причины, характер и объем поражения, объем проводимого лечения (включая повторные хирургические вмешательства) и исход данной госпитализации.

Наряду с этим, у наблюдаемых нами больных во всех трех группах раз в год оценивалось состояние сохраненной и контралатеральной нижних конечностей с учетом состояния кровообращения (включая допплерографию, ТрРО2), иннервации, трофических расстройств (приложение 2). Параллельно выявляли и регистрировали наличие или отсутствие нефропатии, ангиопатии, нейропатии, ретинопатии.

Результаты эффективности ближайший и отдаленных результатов лечения ДГНК оценивались нами по бальной системе (таблица № 5)

Таблица №5.

Бальная система оценки эффективности ближайших и отдаленных результатов лечения.

Балл	Результат лечения
Отличный	Анатомическая сохранность всей стопы или удаление 1-2 пальцев
Хороший	Сохранение опорной функции стопы
Удовлетворительный	Потеря конечности (ампутация бедра) и сохранение жизни пациента
Неудовлетворительный	Гибель пациентов

Оценку качества жизни пациентов в послеоперационном периоде (ближайшие и отдаленные сроки наблюдений до 4 лет) производили по стандартному индексу Spitzer W.O.(таблица № 6).

Таблица №6.

Индекс качества жизни (Spitzer W.1981)

Баллы	Работоспособность	Жизненная активность	Восприятие собственного здоровья	Собственная оценка качества жизни	Взаимоотношения в семье
	I	II	III	IV	V
2	Работал или занимался в полном объеме	Полностью обслуживает себя самостоятельно	Самочувствие хорошее	Хорошее	Полностью оказывали поддержку
1	Работал или занимался хозяйством ограниченное время	Требовалась частичная помощь посторонних	Испытывал физический дискомфорт	Удовлитворительно	Негативное отношение из-за болезни
0	Не работал	Не мог обойтись без посторонней помощи	Плохое самочувствие	Плохое	Поддержка только в случае экстренной необходимости

Полученные цивровые значения с вычесление по формуле:

QL - INDEX = I+II+III+IV+V

Общий объем проведенных клинико-инструментальных методов исследования в отдаленные сроки наблюдения представлен в таблице №7.

Таблица №7.

Общая характеристика клинико-инструментальных методов исследования в отдаленные сроки наблюдений после купирования ДГНК.

№	Вид исследования	Группы больных	Всего
		I	II	III
I. Клинико-биохимические исследования:
1.	Глюкоза крови, ммольл	150	400	300	850
2.	Гемоглобин крови, гл	50	250	400	700
3.	Эритроциты крови, 10л	50	250	400	700
4.	Лейкоцитоз,10л	50	250	400	700
5.	Глюкоза мочи, ммольл	15	60	30	105
6.	Ацетон мочи	10	100	200	310
7.	Белок мочи, %	20	150	200	370
II. Инструментальные исследования:
1.	Тактильная чувствительность	20	80	70
2.	ЭКГ	50	250	150	450
3.	Допплерография	15	20	15	50
4.	ТрРО2	20	30	20	70
5.	Рентгенография стоп	15	150	80	245

Полученные цифровые данные исследования приведены в соответствии с международной системой СИ.

Анализ полученных результатов и их математическая обработка проведены на компьютере типа Pentium III с помощью пакета прикладных программ фирмы “Borland”, “Quattro Pro”, версия 5.0, с использованием встроенных функций вариационной статистики.

Достоверность отличий параметров между группами определялись с помощью критерия Фишера-Стьюдента по Ойвину (1943).

Различие считали достоверным при значении Р<0,05.

Глава III. Анализ результатов лечения и выживаемости больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдений

3.1 Анализ результатов лечения и выживаемости I группы больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдения

Контрольную группу составили 111 пациентов, которым применялись традиционные методы лечения ДГНК, развивающейся на фоне СД. Из этого количества больных в стационаре, лечившиеся традиционным методами, в виду безуспешности попыток сохранения нижней конечности произведено 39 высоких ампутации бедра после исходного, что составило 35 %. Экзартикуляции пальцев стопы выполнены в 15 случаях, после исходного - 13,5% соответственно. У остальных 50 % больных выполнены различные некрэктомии с удалением гнойно-некротического очага.

В этот группе больных, в период стационарного лечения, по различным причинам умерло 5 пациентов и к моменту выписки состояло 106 пациента. Причинами смерти у них были инфаркт миокарда (3 случях), ОПН и гипогликемическая кома. Таковы ближайшие результаты лечения контрольной группы, которые были приведены в диссертационных работах Жанабаева Б.Б. и Камалова Т.Т. (1996). Эти исследования выполнены в нашей клинике. В течение 1 года наблюдения из выписавшихся больных, по различным причинам умерло 17 пациентов.

В результате, после 1 года под наблюдением осталось 89 пациентов (Таблица № 9). Из 89 пациентов у 60% была сохранена опорная функция нижней конечности в результате проведенных различных операций на уровне стопы и пальцев. Таким образом, отдаленные результаты лечения в течение первого года наблюдения оценены по состоянию функционирования 60 конечностей. Из 60 пациентов в течение 1 года наблюдения по различным причинам связанным с патологией сохраненной конечности госпитализированы 34 больных, что составило 66,7% от общего количества пациента. 26 (43,3%) больных в течение этого года на стационарное лечение по поводу каких либо проблем с сохраненной конечностью не обращалась. Из 34 пациентов в контрольной группе ампутация на уровне бедра была выполнена у 2 больных.

Таблица №8.

Общая характеристика первой группы больных в отдаленные сроки наблюдения после перенесения ДГНК

№	Показатели	0	1	2	3	4	Итого
1	Расчетное количество больных	111 (100%)	106 (100%)	89 (100%)	68 (100%)	45 (100%)	111 (100%)
2	Из них погибли (Всего)	5 (4.5%)	17 (16.0%)	21 (23.6%)	23 (33.8%)	13 (28.9%)	79 (100%)
А	С функционирующей нижней конечностью	2 (9%)	10 (12.7%)	12 (17.7%)	13 (14.0%)	7 (15.6%)	44 (55,7%)
Б	После ампутации	3 (2.7%)	7 (9.5%)	9 (13.6%)	10 (14.7%)	6 (13.6%)	35 (44,3%)
3.	Осталось больных Всего	106 (95.5%)	89 (83.9%)	68 (76.4%)	45 (66.2%)	32 (71,1%)	32 (28,8%)
4	В.т.ч. функционирующей н/к	70 (100%)	60 (100%)	48 (100%)	35 (100%)	28 (100%)	171 (100%)
А	Из них госпитализиро-ваны в течение года.	-	34 (56.7%)	23 (47.9%)	15 (42.9%)	14 (50.0%)	86 (50,3%)
Б	Не было проблем с нижней конечностью	-	26 (43.3%)	25 (52.0%)	20 (57.1%)	14 (50.0%)	85 (49,3%)

Для наглядности полученных данных приводим следующий пример:

Пример № 1.

Больной М. ИБ № 4880/357. Поступил 6.04.93г. с жалобами на наличие боли, припухлости и почернение первого пальца правой стопы.

Из анамнеза страдает сахарным диабетом в течении 7 лет. 12.03.93 дома, после срезания ногтя I пальца правой стопы получил микротравму.

Локально: правая стопа отечная в области первого пальца, кожа темного цвета. По подошвенной поверхности первого пальца имеется рана с гнойным отделяемым. Пульсация на стопных артериях не определяется. Не рентгенографии отмечается деструкция концевой фаланги первого пальца правой стопы.

Диагноз: сахарный диабет 2 тип тяжелая форма, диабетическая ангиопатия. Гангрена первого пальца правой стопы.

Назначен курс антибактериальной терапии: метронидазол по 100мл 3 раза в/в, клофоран по 1г. 3 раза в/м, реополиглюкин 400,0 в/в, трентал 5мл в/в, простой инсулин 12 ЕД.

13.04.93. произведена экзартикуляция первого пальца правой стопы. В послеоперационном периоде 1 раз в день производилась смена повязки с сентомициновой мазью. Несмотря на проводимую терапию гнойно-воспалительный процесс прогрессировал. Назначена лазерная терапия на область послеоперационной раны. Однако гнойно-воспалительный процесс распространился на голень, отмечалось повышение температуры тела до 38 - 39С. Сахар крови составил 14 ммоль/л.

В связи с ухудшением общего состояния больного и учитывая прогрессирование гнойно-воспалительного процесса 17.05.93. произведена правого бедра ампутация на уровне ср/3. Осложнение со стороны послеоперационной раны не наблюдалось. Больной выписан домой 29.05.93.

У 5 пациентов выполнена ампутация по Шарпу, наглядным примером которого может служить следующий случай.

Пример №2.

Больной П.Х. ИБ № 1245/256, 48 лет поступил 15. 07.93.

Диагноз: Сахарный диабет 2 тип. Диабетическая ангио-нейропатия. Гангрена третьего пальца левой стопы.

Страдает сахарным диабетом в течении 10 лет. Гнойно-некротический процесс в области ногтевой фаланги третьего пальца появился 17.06.93. после стрижки ногтей. Лечился амбулаторно в течении 30 дней, однако процесс прогрессировал. На 10 сутки третий палец значительно отечный, гиперемия стопы и подъем тем-ры тела до 38С. Местно для перевязки использовали хлоргексидин. 13.09.93 гиперемия с пальца стала распространятся на подошвенную поверхность стопы, температура тела поднялась до 39С, присоединился озноб и больной был направлен на стационарное лечение к нам.

Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 96 уд.в мин. АД = 120/80 мм.рт.ст.

Локально: в области третьего пальца левой стопы имеется рана размерами 0,5 - 0,3 см. С гнойным отделяемым. Пульсация на стопных артериях из-за отека прощупывается с трудом. Допплерография

Больному 15.07.93 по неотложным показаниям произведена ампутация стопы по Шарпу. В послеоперационном периоде рану санировали . Перевязка с мазью на водо-растворимой основе. Грануляция появилась на 12 сутки. Рану закрыли аутодермопластикой на 16 сутки. На 21 сутки больной выписан домой в удовлетворительном состоянии.

В 8 (16%) случаях выполнена экзартикуляция пальцев по ниже следующему примеру.

Пример №3.

Больной А.Т. ИБ№ 1230/236. 62 лет поступил 11.12.93г. с жалобами на боли, отеки и гиперемию правой стопы с почернение второго пальца, повышением температуры тела до

Из анамнеза: Страдает сахарным диабетом 14 лет. Боли и гиперемия второго пальца правой стопы появились в течении двух недель после ожога грелкой.

Общее состояние при поступлении средней тяжести. В легких с обеих сторон везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, АД - 110/70 мм.рт.ст.

При осмотре стопа отечная, гиперимированая, второй палец резко увеличен в размере, черного цвета. Ткани отечные, сине-багровой окраски. Пульсация сосудов правой стопы на всех магистральных артериях определяется четко, на тыльных артериях стопы она не определяется.

Диагноз: Сахарный диабет II тип средней тяжести течения.

Осложнение: Диабетическая ангионейропатия. Гангрена II пальца левой стопы.

Анализ крови Hb-126г/л, эритроциты 4,2х1012/л, лейкоциты 10х109/л, СОЭ 25 мм/ч. Сахар крови 18,1ммоль/л.

ЭКГ дистрофические изменения в миокарде

Ренгенография правой стопы - деструкция и лизис основных фаланг II пальца.

Больному 11.12.93 г. произведена операция экзартикуляция II пальца левойстопы по предложенной нами методике и назначена антибактериальная терапия. Уже на 5 сутки рана очистилась от гноя. Грануляционная ткань появилась на 12 сутки. Больной на 14 сутки выписан домой на амбулаторное наблюдение. Рана зажила без аутодермопластики.

В 19(38%) случаях производились различные некроэктомии. Анализ контингентов контрольной группы по их выживаемости на протяжении 4-х летнего срока наблюдения после выписки из стационара позволил выявить, что в этот период отмечалось прогресс ирующие уменьшение количества наблюдаемых пациентов, связаное с их смертью на протяжении каждого года, как видно из рис. 1



Рис. 1 Актуарная кривая выживаемости в контрольной группе больных, перенесших ДГНК

Аналогичным образом было изучено количество больных в каждый из последующих лет наблюдений. Среди них учитывалось количество умерших больных и на основании этого в таблице № 9 приводятся данные по количеству функционирующих конечностей, которые были первично поражены при поступлении в клинику Эти случаи при анализе данных были взяты за 100%, для данного срока наблюдения. Из них, также как в 1 год наблюдения, определено количество больных госпитализированных по различным причинам на стационарное лечение с поражением сохраненной конечности. Отдельно выделены случаи, когда по поводу патологии этой конечности пациенты на стационарное лечение не обращались.

Анализ общих тенденций, показывает, что из 111 наблюдавшихся в контрольной группе больных к концу 4 года наблюдений осталось 32 больных от исходного (28,8% таблица №9).

Большие потери были отмечены в первые 2 года наблюдения после обращения больных для лечения по поводу ДГНК. В первый год наблюдений умерло 17 пациентов, а во второй год - 21 пациентов, что составило 16%-23,6% больных наблюдавшихся в данный срок. Это обусловлено прогрессированием основного заболевания вследствии неадекватной коррекции и контроля за уровнем гликемии среди наименее грамотной части пациентов контрольной группы.

Из 70 сохранённых конечностей в контрольной группе больных к моменту завершения наблюдений, спустя 4 года после первичного обращения в клинику функционировали - 28.

В течение этого срока (4 года) наблюдений были выполнено 5 ампутаций конечностей, что в совокупности с ампутациями, выполненными в момент обращения составило - 39,6%. Хотелось бы отметить так же, что контрольная группа больных по своей численности к завершению 4 летнего срока наблюдений была представлена достаточным количеством наблюдений. Количество пациентов, у которых с момента выписки из клиники не отмечалось рецидива ДГНК на сохранненой конечности составило - 16.

Кроме того, в течение данного срока наблюдения в 11 случаях были выполнены ампутации по Шарпу и в 15 случаях были выполнены экзартикуляции пальцев стопы. При этом наиболее высокий процент этих случаев приходится на 1 год наблюдения.

Таким образом, как показывает таблица №8, критическим периодом для функционирования сохраненной конечности и жизни пациентов контрольной группы являлись в первые 2 года наблюдений. На наш взгляд у этих пациентов (умерших в первые 2 года ) наряду с психоэмоциональными, семейными и финансовыми проблемами, вызванными лечением в стационаре с одним из наиболее тяжелых осложнений СД -ДГНК, немаловажную роль играло и дальнейшие прогрессирование основного заболевания.

Поэтому четырехлетний рубеж выживаемости переходили пациенты, отмечающиеся высоким индексом качества жизни и уровнем диабетического образования с знанием методов самоконтроля СД.

При суммарном анализе результатов четырехлетнего срока наблюдений следует отметить(таблица № 9), что наибольшее количество летальных исходов отмечено среди больных с ампутациями конечности из 39 пациентов погибло 29(71%).Наименьшим этот показатель был среди больных , которым выполнены щадящие методы операций - некрэктомия в пределах пальцев и сохранена анатомическая структура стопы - 28 случаев из 57 (51%). Промежуточное место приходилось на больных, у которых производилась экзартикуляция пальцев - 9 случаев летальных исходов за четыре года наблюдений из 15 (60%).

Таблица №9.

Зависимость выживаемости среди больных контрольной группы от объема оперативного вмешательства по поводу ДГНК в отдаленные сроки наблюдений.

N	Название операции	0	1	2	3	4
1	Ампутация бедра	39 (35%)	36 (33%)	29 (32.6%)	20 (26.5%)	10 (22.2%)
2	Экзартикуляция	15 (13.2%)	13 (13.2%)	9 (10.1%)	9 (13.5%)	6 (13.4%)
3	Некрэктомия	57 (51.8%)	57 (53.8%)	51 (57.3%)	39 (60.3%)	29 (64.4%)
4	Всего	111 (100%)	106 (100%)	89 (100%)	68 (100%)	45 (100%)

Анализ выживаемости больных ДГНК контрольной группы за 4 года наблюдений, после ампутаций конечности, экзартикуляци пальцев или иссечения только гнойно некротических тканей стопы показал, что даже через 4 года из 39 больных, потерявших конечности, 7 больных продолжали жить, что составило 18 % от общего количества. Всего к пятому году наблюдений из 111 больных оставалось под наблюдением 32 пациента. Наименьшие потери при анализе были отмечены со стороны больных, которым выполнена некрэктомия на пальцах стоп с сохранением ее анатомической структуры. Их количество снизилось с 57 до 29 случаев (таблица №9).

Хотелось бы отметить, что 4 годам наблюдений 45 пациентов доминировали больные с полным сохранением структуры стопы. Это 29 пациентов, что составило - 64,4% от количества наблюдаемых больных в этот срок наблюдений (таблица №9).Это связано с активным образом жизни этих пациентов и возвращением их к трудовой деятельности.

Анализ эффективности лечения ДГНК пациентов в контрольной группе с применением разработанной бальной шкалы позволил установить (таблица №10), что по мере увеличения сроков наблюдений (до 4 лет) отмечается постепенное увеличение удельного веса неудовлетворительных результатов за счет гибели пациентов от декомпенсации основного заболевания - С Д и прогрессирования его осложнений . Этот показатель возрастает с 5 случаев из 111 (4,5% при выписке из стационара до 79 (71,2%) через 4 года после перенесения ДГНК. На этом фоне отмечается снижение удельного веса отличных (с 63,1% до 23,4%) и удовлетворительных (с 32,4% до 5,4%) результатов. У больных контрольной группы хороших результатов не было, так как им не выполнялись операции по сохранению опорной функции стопы.

Раздельный анализ структуры результатов лечения ДГНК в каждый из 4 лет наблюдений показал, что удельный вес удовлетворительных результатов среди наблюдавшихся в этот срок пациентов прогрессивно падает (32,4% - 29,2% - 23,6% - 14,7% - 13,3%) в то время как удельный вес отличных результатов остается стабильным (63,1% - 50,0% - 49,4% - 50,0% - 57,8% ). Это связано с плохим прогнозом на выживание среди пациентов, потерявших нижнюю конечность .

Отдаленные результаты лечения контрольной группы (I группы) больных с ДГНК стопы.

Таблица №10

Результаты	0	1	2	3	4	Итого
Отличный	70 (63,1%)	53 (50,0%)	44 (49,4%)	34 (50,0%)	24 (57,8%)	24 (23,4%)
Хороший	-	5(4,7%)	3(3,4%)	1(1,5%)	2(4,4%)	2(1,8%)
Удовлетворительный	36 (32,4%)	31 (29,2%)	21 (23,6%)	10 (14.7%)	6 (13,3%)	6 (5,4%)
Неудовлетворительный	5 (4,5%)	17 (16,1%)	21 (23,6%)	23 (33,8%)	13 (28,9%)	79 (71,2%)
Всего	111 (100%)	106 (100%)	89 (100%)	68 (100%)	45 (100%)	111 (100%)

3.2. Анализ результатов лечения и выживаемости II группы(экономных резекции) больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдения

В данную группу были включены 448 пациентов, из которых к моменту выписки из стационара после произведенного лечения погибло 14 пациентов. Из них с функционирующими нижними конечностями - 5, а после ампутации на уровне бедра - 9. К моменту выписки осталось 434 пациентов - из них 54 пациентов с ампутации бедра, 382 пациентов с функционирующими нижними конечностями (таблица №11).

В течении четырехлетнего периода наблюдения за больными, ежегодно отмечена смерть пациентов, причем наибольшее количество летальности отмечено у пациентов на протяжении первого и второго года наблюдений. Так из 28 случаев во второй год 19 больных умерли с сохраненной нижней конечностью (67,8%) и только 9 ампутированной конечностью.

В первый год наблюдений после перенесения ДГНК количество больных погибших после ампутаций бедра было больше чем пациентов с сохраненной конечностью (таблица №11). Однако начиная с второго года наблюдений эта тенденция нарушалась. На 3 год наблюдений из 18 погибших больных с функционирующими конечностями умерло - 14 (77,8%). На 4 год из 13 больных -10(76,9%). И только в четырех и трех случаях соответственно погибли больные, перенесшие ампутацию на уровне бедра.

В целом из 448 больных поступивших в клинику к четвертому году наблюдений дошли 360 пациентов, а к пятому году из 448 пациентов оставалось 347 пациентов (таблица №11).

Среди наблюдавшихся на протяжении 4 лет после перенесения ДГНК во второй группе процент госпитализации по поводу каких либо проблем с сохраненной конечностью колебался в пределах 20,5-24,4%.

Таблица№11.

Общая характеристика второй группы больных в отдаленные сроки наблюдения после перенесения ДГНК.

№		0	1	2	3	4	Итого
1.	Расчетное количество больных.	448 (100%)	434 (100%)	406 (100%)	378 (100%)	360 (100%)	448 (100%)
2.	Из них погибли (всего)	14 (13,1%)	28 (6,5%)	28 (6,9%)	18 (4,8%)	13 (3,6%)	101 (100%)
А..	С функционирующей нижней конечностью	5 (1,1%)	15 (3,5 %)	19 (4,7%)	14 (2,7%)	10 (2,8%)	63 (62,4%)
Б.	После ампутации	9 (2,0%)	13 (3,0 %)	9 (2,24%)	4 (1,8%)	3 (0,8%)	38 (37,6%)
3.	Осталось больных (всего)	434 (96,9%)	406 (93,5%)	378 (93,1%)	360 (95,2%)	347 (96,4%)	347 (77,45%)
А.	В.т.ч. функционирующей нижней конечностью	382 (100%)	371 (100%)	348 (100%)	329 (100%)	318 (100%)	318 (100%)
Б.	Госпитализация в течение года.	-	90 (24,3%)	78 (22,4%)	75 (22.8%)	67 (21,1%)	310 (22,4%)
В.	Не было проблем с нижней конечностью	-	281 (75,7%)	270 (77,6%)	254 (77,2%)	251 (78,9%)	107 (77,6%)

Наибольшим этот параметр был в первый год наблюдений (24,3%), а минимальным - на 4 год (21,1% таблица №11).

Таким образом, во второй группе больных, перенесших ДГНК следует отметить одну, достаточно выраженную тенденцию. Она заключается в том, что если на первый год наблюдений основные потери среди умерших больных приходились на пациентов, с сохраненной конечностью (13 из 28 - 46,4%), то начиная с второго года наблюдений продолжалт умирать пациенты с сохраненной конечностью: 67,8% - 2 года наблюдений и 76,9-77,8% на 4 и 3 годы соответственно. Причиной этого может быть прогрессирование сахарного диабета из-за снижения контроля за уровнем гликемии, неадекватная его коррекция и различные другие обстоятельства.

В результате этой тенденции структура выживаемости больных второй группы в отдаленные сроки наблюдений после перенесения ДГНК в зависимости от объема операции подвергались меньшим изменениям, чем в первой группе.

Рис. 2 Актуарная кривая выживаемости в II группе больных, перенесших ДГНК

Удельный вес выживших больных с ампутированной конечности несколько снижался лишь в первые два года (с 13,6 до 11,0 - таблица №12). В последующие годы наблюдений этот показатель почти не менялся.

Таблица №12. Зависимость выживаемости среди больных второй группы от объема оперативных вмешательств по поводу ДГНК в отдаленные сроки наблюдения.

	Название операции	0	1	2	3	4
1	Ампутация бедра	61 (13.6%)	48 (11,0%)	39 (9,6%)	35 (9,3%)	32 (8,9%)
2	Ампутация по Шарпу	48 (10,7%)	47 (11,0%)	38 (9,4%)	36 (9,5%)	34 (9,4%)
3	Экзартикуляция пальца	88 (19,6%)	88 (20,2%)	82 (20,2%)	74 (20,2%)	64 (18,0%)
4	Некрэктомия	251 (56%)	251 (57,8%)	247 (60,8%)	233 (61,6%)	230 (63,7%)
5	Всего	448 (100%)	434 (100%)	406 (100%)	378 (100%)	360 (100%)

Характеризуя другие оперативные вмешательства по данной таблице (таблица №12) следует отметить некоторое снижение удельного веса выживших больных с сохраненной опорной функцией стопы (операция Шарпа): 10,7%-9,4%. Приблизительно такие же изменения отмечены среди больных, которым выполнена экзартикуляция пальца (19,6%-18%). На этом фоне тем не менее следует выделить неуклонное возрастание удельного веса выживших пациентов, которым была произведена минимальная операция: 56% в ближайшие сроки наблюдений, 57,8% - 60,8% - 61,6% и 63,7% на 1,2,3 и 4 годы наблюдений соответственно.

Анализ эффективности предложенных нами экономных методов иссечения гнойно-некротического очага при ДГНК у больных второй группы с применением бальной шкалы оценки показал что к выписке из стационара в ближайшие сроки наблюдений отличные результаты отмечались в 334 случаях из 448 (74,6% таблица №13) хорошие результаты с сохранением опорной функции конечности в 48 случаях (10,7%), удовлетворительные в 52 (11,6%) и неудовлетворительные в 14 (3,1%) случаев. В отдаленные сроки наблюдений наибольший удельный вес неудовлетворительных результатов по отношению к наблюдаемым в этот срок больным отмечался в 1 и 2 годы, составляя 6,5 и 6,9% соответственно. В последующие годы этот показатель снижался до 4,8 и 3,6%, однако суммарная величина неудовлетворительных результатов через 4 года перенесения ДГНК во второй группе составила 22,8% (101 случай летальных исходов из 448 пациентов). Это произошло на фоне почти двукратного снижения удельного веса удовлетворительных результатов (до 7,1%). Сохранение опорной функции конечности и возможность вести активный образ жизни позволила 35 пациентам из 48 прожить свыше 4 лет. Следует отметить, что при сопоставлении тенденции изменений хороших и удовлетворительных результатов вышеуказанная мысль находит достаточное подтверждение: удельный вес хороших результатов все эти годы, кроме первого, почти не меняется составляя 9,9-9,7%. Напротив, из года в год удельный вес удовлетворительных результатов снижается с 11,6% до 8,9% и в результате этого через 4 года из 61 больных, потерявшего нижнюю конечность выжило только 32(8,9%).

Таблица №13.

Оценка эффективности лечения II группы больных.

Результат	0	1	2	3	4	Итого
Отличный	334 (74,6%)	316 (72,8%)	301 (74,1%)	288 (76,2%)	280 (77,8%)	280 (62,5%)
Хороший	48(10,7%)	48(11%)	40(9,9%)	37(9,8%)	35 (9,7%)	35 (7,8%)
Удовлетворительный	52 (11,6%)	42 (9,7%)	37 (9,1%)	35 (9,3%)	32 (8,9%)	32 (7,1%)
Неудовлетворительный	14 (3,1%)	28 (6,5%)	28 (6,9%)	18 (4,8%)	13 (3,6%)	101 (22,8%)
Всего	448 (100%)	434 (100%)	406 (100%)	378 (100%)	360 (100%)	448 (100%)

3.3 Анализ результатов лечения и выживаемости III группы больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдения

В ближайшие сроки наблюдений из 246 больных третьей группы после применения ДВАКТ и устранения гнойно-некротического очага погибло 11 пациентов, при этом 5 пациентов были после высокой ампутации нижней конечности. В результате в течении первого года наблюдений было 235 пациентов, причем у 183 из них несмотря на обширность поражения и тяжесть состояния больных третьей группы благодаря применению ДВАКТ конечность была сохранена. Нижнюю конечность пришлось ампутировать в 57 случаях.

По показателю летальности в течении 4 летнего срока наблюдений наибольшее число в III группе отмечено в 1 и 4 годы: (36 и 35 случаев соответственно). На 2 и 3 годы эти показатели составляли 21 и 27 (таблица № 14).

На протяжении этих четырех лет в третьей группе следует выделить более частую смерть пациентов с сохраненной конечностью (81 случай) по сравнению с пациентами, потерявшими ее (38 случай) рис.№ 3. Эта картина была особенна отчетливой в 1 год наблюдений: 30 против 6. Такая картина объясняется сосредоточением в III группе наиболее тяжелого контингента пациентов как соматически, так и по тяжести СД.

Таблица №14 Общая характеристика третьей группы больных в отдаленные сроки наблюдения после перенесения ДГНК.

		0	1	2	3	4	Итого
1	Расчетное количество больных	246 (100%)	235 (100%)	199 (100%)	178 (100%)	151 (100%)	246 (100%)
2	Из них погибли (Всего)	11 (4.5%)	36 (15.3%)	21 (10.5%)	27 (15.2%)	35 (23,2%)	130 (100%)
	С функционирующей нижней конечностью	6 (2.4%)	30 (12.8%)	9 (4.5%)	19 (10,7%)	23 (15.2%)	87 (66,9%)
	После ампутации	5 (2.1%)	6 (2.5%)	12 (6.0%)	8 (4,5%)	12 (8.0%)	43 (33,1%)
3	Осталось больных (всего)	235 (95,5%)	199 (84.7%)	178 (89,5%)	151 (84,8%)	116 (76.8%)	116 (47,2%)
	- в.т.ч функционирующей нижней конечностью из них	183 (100%)	154 (100%)	151 (100%)	128 (100%)	109 (100%)	542 (100%)
	Госпитализация В течение года	-	61 (39.6%)	47 (31.2%)	32 (25,0%)	26 (23.9%)	166 (30,7%)
	Не было проблем	-	93 (60.4%)	104 (68.8%)	96 (75.0%)	83 (76.1%)	376 (69,3%)

Наблюдаемыми пациентами в течении 4 лет было сделано 166 госпитализаций по поводу проблем с сохраненной конечностью. При этом наибольшая частота госпитализаций пришлась на 1 год наблюдений: 61 (39,6%) .

Рис. 3 Актуарная кривая вижываемости в контрольной группе больных, перенесших ДГНК

При изучении зависимости летальности среди больных третьей группы от объема операции на нижней конечности было установлено следующее(таблица№15):

Таблица №15. Характер зависимости летальности больных III группы от объема оперативных вмешательств

	Название операции	0	1	2	3	4
1	Ампутация Бедра	57 (23.1%)	51 (21.7%)	39 (19.6%)	31 (17.4%)	19 (12.6%)
2	Ампутация по Шарпу	51 (20.7%)	46 (17.6%)	39 (19.6%)	35 (19.7%)	31 (20.5%)
3	Экзартикуляция пальцев	71 (28.8%)	71 (30.2%)	57 (28.6%)	52 (29.2%)	47 (31.1%)
4	Некрэктомия	67 (27.2%)	67 (28.5%)	64 (32.2%)	60 (33.7%)	54 (35.8%)
5	Всего	246 (100%)	235 (100%)	199 (100%)	178 (100%)	151 (100%)

Удельный вес больных с ампутацией бедра уменьшился с 23,1% до 12,6%, т.е. из 57 больных к концу четвертого года наблюдений осталось всего 19 больных. В процентном отношении этот показатель снизился почти на 9%, что говорит о влиянии вынужденного пассивного образа жизни пациентов, психологических травм на выживаемость в различные сроки. Напротив, хотелось бы отметить, что удельных вес больных, у которых была выполнена экономная резекция стопы по Шарпу в этот промежуток времени (4 года) не изменился и составил на 4 год 20,5% (таблица №15). Следует отметить, что на протяжении 4 летнего срока наблюдений отмечалось увеличение удельного веса пациентов с минимальными вмешательствами на стопе: после экзартикуляции пальцев с 28,8% до 31,1% и некрэктомий с 27,2% до 35,8% соответственно.

Таблица №16.

Оценка эффективности лечения III группы больных.

Результаты	0	1	2	3	4	Итого
Отлично	132 (53,7%)	103 (43,8%)	103 (51,8%)	86 (48,3%)	72 (47,7%)	72 (29,3%)
Хорошо	51 (20,7%)	46 (19,6%)	44 (22,1%)	40 (22,5%)	34 (22,5%)	34 (13,8%)
Удовлетворительно	52 (21,1%)	50 (21,3%)	31 (15,6%)	25 (14,0%)	10 (6,6%)	14 (4,1%)
Неудовлетворительно	11 (4,5%)	36 (15,3%)	21 (10,5%)	27 (15,2%)	35 (23,2%)	130 (52,8%)
Всего	246 (100%)	235 (100%)	199 (100%)	178 (100%)	151 (100%)	246 (100%)

Анализ эффективности результатов лечения по бальной системе позволил выявить, что в ближайшие сроки наблюдений из 246 пациентов отличный результат был отмечен у 132 больных (53,6%) - таблица №16. Хорошие результаты с сохранением опорной функции были отмечены в 51 (20,7%) случаях, удовлетворительные в 52 (21,1%) и неудовлетворительные в 11 (4,5%) случаях. Характерным для III группы больных является высокий удельный вес неудовлетворительных результатов в четырехлетний период наблюдений (от 10,5% до 23,2%) к концу этого срока. В общей сложности этот показатель составил 130 случаев (52,8%) из 246 больных, включенных в третью группу. Уместно отметить, что к 4 году наблюдений сохраняется тот же удельный вес хороших результатов, что и в ближайшие сроки: 20,7% и 22,5% соответственно. Это происходило на фоне почти двухкратного снижения удельного веса удовлетворительных результатов (с 21,1% до 6,6%) и существенного уменьшения отличных результатов (с 53,6% до 47,7%).

Таким образом, раздельный анализ выживаемости больных после применения им различных методов лечения ДГНК позволил установить, что одним из существенных факторов, отражающихся на данном показателе является степень сохраненности пораженной нижней конечности.Следует отметить, что этот фактор имеет место при условии адекватного ведения основного заболевания - СД . Неоспоримым фактом выживаемости больных СД на сегодняшний день является адекватный контроль и коррекция уровня гликемии. При этом сушественную роль играет метод ее коррекции. Предпочтительным среди которых является инсулинотерапия. Качество и доступность инсулина в данном случае являются решающими факторами. В этом плане все 3 сравниваемые группы были идентичными и сопоставимыми. В этих условиях, наибольшая выживаемость отмечалась среди больных с полным сохранением анатомической структуры, а наименьшая выживаемость среди больных, потерявших конечность. Следует особо подчеркнуть, что применение во II и в III группах больных оригинальных методов экономного, анатомически обоснованного иссечения сухожильно-синовиальных образований в пределах здоровых тканей и стремление сохранить хотя бы опорную функцию стопы по данным отдаленных результатов наблюдений вполне себя оправдало. Это подтверждается сохранением стабильного удельного веса среди выживших больных при выполнении ампутации стопы по Шарпу как в ближайшие сроки, так и на 4 год наблюдений, свидетельствуя о высокой роли активного образа жизни пациентов.

Достаточно интересным и малоизученным аспектом данной проблемы является состояние сохраненной нижней конечности в отдаленные сроки наблюдений после перенесения ДГНК, а также изменения, происходящие в этих же условиях на контрлатеральной конечности. Эти вопросы освещены в следующей главе данной работы.

Глава IV. Анализ отдаленных результатов различных вариантов лечения ДГНК стопы у больных с СД

4.1 Анализ состояния сохраненной нижней конечности у больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдений

4.1.1 Анализ состояния сохраненной нижней конечности у больных с ДГНК 1 группы в отдаленные сроки наблюдений

Таблица №17.

Характеристика вмешательств на сохраненной конечности у больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдения.

	Показатели	Сроки наблюдения
		0	1	2	3	4
1	Число больных с сохраненной нижней конечностью	70 (100%)	60 (100%)	48 (100%)	35 (100%)	28 (100%)
		111 (100%)	34 (56.6%)	23 (47.9%)	15 (42.8%)	14 (50.8%)
А	Из них некрэктомия	57 (51.5%)	19 (31.7%)	15 (31.2%)	12 (34.3%)	9 (32.2%)
Б	Экзартикуляция	15 (13.5%)	8 (13.3%)	4 (8.3%)	2 (5.7%)	1 (3.6%)
	Ампутация стопы по Шарпу	-	5 (8,3%)	3 (6,3%)	1 (2,8%)	2 (2,1%)
В	Ампутация бедра	39 (35.1%)	2 (3.3%)	1 (2.0%)	-	2 (7.1%)

В ближайшие сроки наблюдения пролеченных больных по поводу гнойно-некротического очага из 111 пациентов выжило 106 (таб. № 17). Из них пораженную нижнюю конечность удалось сохранить в 62,1% случаях. В течение первого года наблюдения по поводу рецидивов гнойно-некротического процесса в стационар было госпитализировано 34 больных (56,6%). В 27 случаях из них процесс был купирован с иссечением гнойного очага посредством некроэктомии или экзартикуляции пальца (таблица № 17 ). Во всех этих случаях была сохранена анатомическая структура стопы. Примером этому может служить следующий случай.

Пример № 5

Больной Х.Н. ИБ№1347/678. 57 лет поступил 17.09.94г. с диагнозом : Сахарный диабет II тип . Осложнение: Диабетическая ангионейропатия. Гангрена первого пальца правой стопы.

Из анамнеза: страдает Сахарным диабетом в течении 12 лет. Гнойно-некротический процесс в области ногтевой фаланги третьего пальци появился после ожога (17.06.94). Лечился амбулаторно по мету жительства в течение 15 дней, однако процесс прогрессировал. На 10 сутки (27.09.94г). третий палец стал значительно отечным появилась гиперемия вокруг раны и повышение температура тела до 38С. В связи с чем 30.09.94г. гиперемия с пальца ыстала распространяться на подошвенную поверхность стопы. Температура тела поднялась до 39С. Присоединился озноб и больной был направлен на стационарное лечение.

Состояние при поступлении средней тяжести . пульс 96 уд.в мин. АД 130/90мм.рт.ст. В области третьего пальца имеется рана размерами 0,6х0,4см. с гнойным отделяемым. Пульсация на стопных артериях из-за отека прощупывается с трудом.

Анализ крови Hb-120г/л. Эритроциты 4,5х1012/л, лейкоциты 14х109/л СОЭ 30мм/ч. Сахар крови 11 ммоль/л.

Микробиологические исследования при поступлении - в раневом экссудате высеялись бактерии:

B. melaninogenicus - 5х104КОЕ/мл. В дистальной части сухожилия его концентрация составила 3х105КОЕ/мл., а в проксимальной 5х104КОЕ/мл.

Он был чувствительным к диоксидину, метронидазолу, далацину.

Больному 15.07.94г. по неотложным показаниям произведена ампутация 1 пальца правое стопы по предложенной нами методике. В послеоперационном периоде рану санировали газообразным озоном и проводили ультразвуковую кавитацию в течении 3-5 мин. Перевязка с мазью на водорастворимой основе. Грануляция появилась на 12 сутки. Рану закрыли аутодермопластикой на 16 сутки. 3.10.94г. больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

У 5 пациентов, которые находились на лечении в 1994 по 1995 год для устранения гнойно-некротического очага потребовалось выполнение ампутации стопы по Шарпу с сохранением опорной функции конечности. В 2 случаях пациентам была выполнена высокая ампутация бедра.

Пример №6

Больной Х ., 67 лет (история болезни N26616/735) поступил в отделение 4.02.94 г. с жалобомами на наличие гнойной раны и боли в области первого пальца левой стопы. Гипертермия тела 38,4 С.

Диагноз: сахарный диабет, II тип с избыточной массой тела. Средне тяжелая степень тяжести, диабетическая ангиопатия, диабетическая нейропатия. Состояние после ампутации 1 пальца левой стопы. Гангрена левой стопы.