Совершенствование методов лечения диабетической гангрены нижних конечностей (по данным отдаленных результатов)

Сахарным диабетом страдает с 1986 года. Жалобы со стороны стопы в течение 1 месяца . Лечился по месту жительства амбулаторно и стационарно где ампутировали 1 палец левой стопы. Эффекта не было.

Локально: на месте первого пальца стопы имеется участок черного цвета покрытый гнойно-некротическим налетом, отделяемое скудное со зловонным запахом вокруг имеется гиперемия и отечность кожных покровов, которая доходит до нижней трети голени. Пульсация на бедренных, подколенных артериях определяется с обоих сторон, на стопных не определяется. Шумовой симптоматики в проекции магистральных артерий нет . Сахар крови 8,2 ммоль/л. Принимает манинил по 0,5 таблеток 3 раза в день .

Уровень СОЭ 40,5 мм./час, лейкоцитоз крови доходит до 11,1*109/л . Уровень ЛИИ составил 4,5 ед .

Начата консервативная терапия по принятому плану. Первые 2 недели состояние с некоторой положительной динамикой, проявляющая незначительным улучшением общего состояния, снижением явлений интоксикации. Однако со стороны локального статуса особой динамики не отмеченно.

24.02.94. появились боли в области стопы , гипертермия до 38,9 С, гиперемия и отечность вокруг раны увеличилось. Отделяемое из раны с резко неприятным запахом. Проводимое лечение без эффекта. К 27.02.94.г. гиперемия и отечность раны распространились на голень.

Нарастали общие признаки интоксикации, СОЭ 42,5 мм/час , лейкоцитоз крови поднялся до 13,5 *109 г/л , ЛИИ до 5,5 ед . в связи с чем больному 27.02.94 по жизненым показанием произведена ампутация на уровне нижней трети левого бедра. После операционный период протекал без осложнений.

На второй год наблюдений из 60 пациентов контрольной группы у 48 была сохранена конечность. 23 больных были повторно госпитилизированы в связи с развитием нового гнойно - некротического процесса , которым произведено оперативное вмещательство.

У 19 больных процесс купирован с сохранением анатомической структуры, как в ниже приведенном случае.

Пример №7

Больной Т. 60 лет ИБ № 2462/131 поступил в отделение 26.02.94. с жалобами на боли, почернение кожи в области первого, второго, третьего пальца правой стопы, гипертермия до 39,4С., затруднение при ходьбе.

Диагноз сахарный диабет 2 тип с избыточной массой тела средне-тяжелой степени тяжести. Диабетическая ангиопатия. Гангрена первого, второго, третьего пальца правой стопы. Правосторонний паховый лимфаденит.

Сахарным диабетом страдает с 1988 года. Жалобы со стороны ДГНК в течение 20 дней. Лечился по месту жительство амбулаторно и стационарно. Эффекта не было.

Локально: цвет первого, второго и третьего пальца правой стопы черного цвета, вокруг гиперемия и отечность которая доходит до середины стопы, отделяемое скудное со зловонным запахом, лимфатические узлы в паховой области справа увеличены, болезненны. Доплерография: пульсация на бедренных, подколенных артериях определяется с обеих сторон. Шумовой симптоматики в проекции магистральных артерий нет. Сахар крови 11,8 ммоль/л. Принимает манинил по 0,5 таб. 2 раза в день.

24.02.94 года произведена операция экзартикуляция первого, второго, третьего пальца правой стопы. Состояние с положительной динамикой. Обе нижние конечности теплые на всех уровнях. Явления интоксикации уменьшились. Больному 16.03.94 произведена операция аутодермопластика. Больной 24.03.94 удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.

В 3 случях вмешательство позволило сохранить опорно двигательную функцию конечности:

Пример № 8.

Больная Х, 48 лет ИБ № 7102/94 поступила в отделение 28.06.94. с жалобами на боли, почернение кожи в области пальцев, наличие гнойной раны между первым и вторым пальцами на тыльной и подошвенной поверхности правой стопы, гипертермия до 38,4С, затруднение ходьбы, общую слабость.

Диагноз: Сахарный диабет II тип с избыточной массой тела, тяжелой степени тяжести. Диабетическая ангиопатия. Гангрена правой стопы.

Сахарным диабетом страдает с 1985 года. Жалобы со стороны стопы предъявляет в течение 2х месяцев. Лечилась по месту жительства амбулаторно и стационарно без эффекта, где больному произведена операция вскрытие флегмоны.

Локально: в области между первым и вторым пальцами на тыльной и подошвенной поверхности правой стопы имеется рана размером 5 - 6 см с гнойным отделяемым со зловонным запахом. Дном раны являются некротические ткани, вокруг гиперемия и отечность, которая доходит до нижней 1/3 голени. Все пальцы правой стопы черного цвета на ощупь холодные. Доплерография: пульсация на бедренной, подколенной артериях определяются с обеих сторон магистральные, на стопных артериях не определяется. Шумовой симптоматики нет.

Сахар крови 10,9 ммоль/л. Получает 18 ЕД простого инсулина в сутки.

При поступлении СОЭ 42 мм/ч, лейкоциты 12,7 , ЛИИ = 4,8.

28.06.94 произведена операция ампутация правой стопы по Шарпу.

Больная 25.08 94 в удовлетворительной состоянии выписана на амбулаторное лечение по месту жительства на долечивание .

20.09.94 больная поступила повторно и произведена аутодермопластика по Тиршу.

30.09.94 года больная в удовлетворительном состоянии выписана по месту жительства.

У 3 больных в связи с не купируемым процессом вынуждены были пребегнуть к ампутации бедра.

Пример № 9.

Больной М.К. И.Б. № 1245/134. 58 лет поступил 12.02.94г. с жалобами на боли, отеки и почернение первого пальца левой стопы.

Из анамнеза: считает себя больным в течении месяца, когда появились пузырьки на I пальце с образованием черного струпа. Страдает сахарным диабетом 26 лет.

При осмотре левая стопа отечная, гиперимированая, первый палец резко увеличен в размере и черного цвета. Ткани отечные, сине-багровой окраски. Пульсация сосудов стопы на всех магистральных артериях определяется четко, только в стопных артериях пульсация не определяется из-за отека.

Диагноз: Сахарный диабет II тип средней тяжести.

Осложнение: Диабетическая ангионейропатия. Гангрена I пальцев левой стопы.

При поступлении состояние больного было расценено как тяжелое, температура 38С пульс 88 уд.в мин. АД - 130/80мм.рт.ст.

Анализ крови Hb-112г/л, эритроциты 4,2х1012, лейкоциты 14,5, СОЭ 35 мм/ч. Сахар крови 12.8ммоль/л.

Микробиологическое исследование гнойного отделяемого:

B. Fragilis -5х107 КОЕ/мл. Чувствительны к метронидазолу, клофорану, линдомицину;B. melaninogenicus - 3х106 КОЕ/мл. Чувствительны к линдомицину, линкомицину, гентомицину.

На ЭКГ гипертрофия левого желудочка. Метаболические изменения в миокарде.На рентгенографии левой стопы отмечаются признаки костной деструкции ногтевой фаланги первого пальца левой стопы.

Больному 12.02.94г. произведена операция экзартикуляция первого пальца стопы по предложенной нами методике и назначена антибактериальная терапия против анаэробной микрофлоры - Флагил 75мл. 3 раза в сутки, линкомицин по 60 мг 2 раза в сутки.

В послеоперационном периоде ежедневно 1 раз проводилось обкалывание вокруг раны растворами антибиотиков согласно чувствительности. Целью санации раны проводилась озонотерапия газообразном озоном.

Смена повязки производилась с мазью на водорастворимой основе 2 раза в день. На 10 сутки после операции несмотря на проводимую комплексную терапию состояние больного ухудшилось из-за прогрессирования гнойно-воспалительного процесса. Отмечалось повышение температуры тела до 39С, нарастание лейкоцитоза 15х109/л , понижение аппетита.

На 12 сутки после экзартикуляции 24.02.94 произведена ампутация на уровне бедра. Операция без осложнений. На 4 сутки после реампутации появился аппетит, нормализовалась температура тела и лейкоцитоз крови. Швы сняты на 12 сутки и больной выписан домой.

На третий-четвертый годы наблюдений из-за рецидивов ДГНК были госпитализированы 15 пациентов, у которых в 3 случаях была выполнена ампутация стопы по Шарпу и в 2 случаях - ампутация бедра (таблица .№17).

Всего за 4 года наблюдений было 86 случаев повторных госпитализации в стационар с проведением в 5 случаях ампутаций бедра и потерей опорной функции нижней конечности, а в 11 случаях - ампутаций по Шарпу (таблица №17).

При исследовании тактильной чувствительности стопы на сохраненной конечности на первый год наблюдений у больных контрольной группы было выявлено отсутствие чувствительности в 11,7% случаев, её снижение у 70%. В 18,3% случаев тактильная чувствительность была сохранена. К моменту выписки из стационара лишь у 15% пациентов была сохранена тактильная чувствительность, а в остальных случаях она была нарушена. Из них почти в 49.5% она была снижена, в 35% чувствительность вобщее не определялось.

Данная картина сохранилась во все последующие сроки наблюдений, при этом к концу второго года наблюдений состояние тактильной чувствительности было почти таким же, как и в предыдущие сроки. В целом нейропатия выявлялась в 78 - 83 % у больных контрольной группы на протяжении всего периода наблюдений.

При изучении состояния кровооснабжения сохраненой конечности, методом ультразвуковой доплерографии, было обнаружено, что на пораженной конечности у больных этой группы с ДГНК при поступлении отмечалось резко снижение кровообращения на всех уровнях. При этом к моменту выписки, средняя скорость линейного кровообращения на бедренной артерии составляла 36,5+3.5 см /сек; на подколенной артерии она уменьшилась почти в 2 раза и составляла уже 17,5 +1,6 см/сек; на задних тибиальных артериях 10,2+0,9 см/сек и на артериях тыла стопы 5,3+ 0,5 см/сек (таблица.№19).Исследований состояния кроваснабжения нижних конечностей при ДГНК при поступлении и после их лечения проводились нами совместно с Камаловым Т.Т.и отражены в его диссертации(1997).

Таблица №19

Скорость линейного кровотока на магистральных артериях сохраненной нижней конечности у больных контрольной группы в отдаленные сроки наблюдений.

	Артерия	Сроки наблюдения
		0 (n- 18)	1(n-15)	2(n-12)	3(n-14)	4(n-14)
1	А.femoralis	36.53.0	38.03.5	37.53.5	37.03.0	36.52.5
2	A. poplitea	17.51.6*	19.01.8*	19.01.6*	18.01.5*	17.6.5*
3	A. tibialis posterior	10.21.0*	11.01.1*	10.51.05*	10.01.0*	10.01.0*
4	A.dorsalis pedis.	5.250.5*	5.50.3*	5.20.55*	5.00.52*	5.00.45*

* - достоверная разница, i - того и выше стоящего показателя.

Изучение кровообращения на сохраненной конечности в отдаленные сроки показало, что величина этого показателя на протяжении 4х лет наблюдения у изученных пациентов колебалось приблизительно на одном и том же уровне. Это связано с тем, что при острых критических нарушениях кровоснабжения нижних конечностей у больных контрольной группы им на протежении данного срока проводилось лечение и нередко из за ампутации конечности они выбивали из дальнейших исследований состояния кровотока.



Рис. 4. Показатели лодыжечно-плечевого индекса в контрольной группы на сохранной и контрлатеральной нижних конечностях в отдаленные сроки наблюдения.

Изучение лодыжечно-плечевого индекса, показало, что этот показатель составляет 0,78 0,06 пораженной конечности при поступлении и 0,9 0,05 на контрлатеральной конечности (р>0,05). В динамике наблюдений после выписки из стационара, к концу первого года этот показатель начал на сохранной конечности увеличивался до 0,810,06(р<0,05) на пораженной конечности, а на контрлатеральной конечности почти не менялся с 0,92 0,03 (р>0,05) (рис. 4).

В последующем сохранялся приблизительно такой же уровень и к концу четвертого года наблюдений величина лодыжно-плечевого индекса была недостоверно ниже чем в ближайшие сроки наблюдений.

Оценка транскутанного напряжения кислорода в тканях пораженной стопы (ТрРО2) показало, что к моменту выписки из стационара в положении покоя оно составило 25,2 +2,3 мм. рт. ст. При переводе в ортостаз отмечалось возрастание ТрРО2 до 38,3+3,2 мм. рт. ст(р<001), что свидетельствовало о сохранении достаточно высоких функциональных способностей сосудистого русла на пораженных конечностях (рис.№ 5). К концу первого года наблюдений в результате проведенного комплексного лечения наблюдалось возрастание этих показателей как в покое до 32,1+3,0 мм. рт. ст (р>0,05), так и при ортостазе до 48,4+ 3,5 мм. рт. ст (р<005). К концу четвертого года наблюдений отмечалось некоторое снижениеТрРО2, однако даже к концу четвертого года наблюдений этот показатель несколько превышал цифры, которые были при поступлении (27,1+2,3 мм. рт. ст, в состоянии покоя и 40,8+ 3,7 мм. рт. ст. в состоянии ортостаза ).

Рис. 5. Состояние парциального напряжения кислорода(ТрРО2) на сохраненной нижней конечности в контрольной группе в отдаленные сроки наблюдения.

4.1.2 Анализ состояния сохраненной нижней конечности у больныхс ДГНК в отдаленные сроки наблюдений (II группа)

В конце четвертого года наблюдения из 347 пациентов второй группы с сохраненной нижней конечностью, к моменту выписки из стационара оставалось ( ). По мере увеличения продолжительности наблюдений количество больных с ампутированной нижней конечностью уменьшилось с 92 % до 89 % (таблица.№20 ). При анализе больных с сохраненной нижней конечностью было установлено, что в отдаленные сроки наблюдений наибольший процент госпитализации с развитием ДГНК отмечалось в первый год наблюдений (24,4%). В последующем этот показатель снижался и сохранялся на уровне 20,5- 22,3 %. На 4 год этот показатель составил 67 случаев (20,5%).

Количество больных у которых не было проблем со сохраненной нижней конечностью, возрастало с 75,6 % (на 1 год наблюдений) до 79,5 % (на 4 год наблюдения - таблица.20).

При анализе объема хирургических вмешательств, которые применялись по поводу рецидивов ДГНК на протяжении отдаленных сроков наблюдений выяснилось (таблица.№20), что на протяжении четырех лет наблюдений, 21 больному была выполнена ампутация на уровне бедра. Наибольшее количество ампутации на сохраненной конечности приходилось на 1 и 2 годы наблюдений (14 случаев).

Достаточно часто выполнялась ампутация стопы по Шарпу (6-7 случаев) в 1 и 2 годы наблюдений. На 3 и 4 годы наблюдений, количество ампутаций бедра и ампутаций стопы по Шарпу снижалось в 2 раза по сравнению с первым годом. На этом фоне хотелось бы отметить, что даже в отдаленные сроки наблюдений во второй группе наблюдений при возобновлении ДГНК предпочтение отдавалось экономным хирургическим вмешательствам на стопе, экзартикуляции пальцев выполненной в 38 случаев. Частота некрэктомии в отдаленные сроки наблюдений была наибольшей, причем особенно популярной она была в первый год наблюдения - 62 случаев. Их количество начинало несколько увеличиваться как к третьему, так и четвертому году наблюдения (таблица № 20).

Таблица №20.

Характеристика вмешательств на сохраненной нижней конечности во второй группе больных в отдаленные сроки после перенесения ДГНК.

		0	1	2	3	4
1	Число больных с сохраненной нижней конечностью	382 (100%)	369 (100%)	350 (100%)	336 (100%)	326 (100%)
		448 (100%)	90 (24,4%)	78 (22,3%)	75 (22.3%)	67 (20,5%)
А	- некрэктомия	251 (561%)	62 (16,8%)	54 (15,4%)	60 (17,8%)	58 (17,8%)
Б	-экзартикуляция	88 (19,6%)	15 (4,1%)	10 (2,9%)	9 (2,71%)	4 (1,2%)
В	- Ампутация по Шарпу	48 (10,7%)	6 (1,6%)	7 (2,01%)	2 (0,6%)	2 (0,6%)
Г	-Ампутация бедра	61 (13,6%)	7 (1,9%)	7 (2,01%)	4 (1,21%)	3 (0,9%)

Оценка состояния тактильной чувствительности стопы в отдаленные сроки наблюдения у больных второй группы показала, что увеличение сроков наблюдения сопровождалось сохранением одинакового уровня тактильной чувствительности в первые 3 года наблюдений, в пределах 42,5-43,4 % и лишь к четвертому году этот показатель снижался до 39,2 %,указывая на высокую частоту нейропатий при СД .

На этом фоне следует отметить, что в момент выписки, тактильная чувствительность полностью отсутствовала у 25 % пациентов. В конце первого года наблюдения этот показатель снижался до 13,2 % за счет того, что у некоторых пациентов были выполнены резекции стопы по Шарпу или ампутации нижней конечности. На этом фоне количество больных, с отсутствующей тактильной чувствительностью, уменьшилось с 25 % в ближайшие сроки наблюдения до 10 % к концу первого года наблюдения.

Таблица №21.

Скорость линейного кровотока в магистральных артериях нижней конечности у больных второй группы в отдаленные сроки наблюдения, после перенесения ДГНК.

№	Артерии	Сроки наблюдений
		0	1	2	3	4
1	А.femoralis	36,03.6	37,03.7	37,53.5	38,53.3	37,03.4
2	A poplitea	17,01.6	18,01.8	18,51.5	19,51.6	19,01.8
3	A tibialis posterior	10,51.0	11,01.1	11,51.1	12,51.2	12,01.2
4	A. dorsalis pedis	5,00.5	5,80.4	5,00.4	5,00.5	5,00.4

* - достоверная разница, i - того и вышестоящего показателя.

Оценка состояния кровообращения сохраненной нижней конечности в отдаленные сроки наблюдений позволила установить, сохранение приблизительно одного и того же уровня кровоснабжения, за исключением первого года, когда линейная скорость кровотока по всем сосудам недостоверно возрастала (таблица №21).

В момент выписки из стационара линейная скорость кровообращения на бедренной артерии составляла 36+3,2см/сек; на подколенной артерии 17+1,3см / сек и на артерии tibialis. posterior. 10,5+0,9 см сек и на артерии тыла стопы 5,0+0,7 см/сек; на первый год наблюдений эти показатели составили 37,0 +3,7 см/сек, 18,0+2,1 см/сек, 11,0+1,1см/сек и 5,8+0,7 см/сек соответственно.

К четвертому году наблюдения отмечалось сохранение данного уровня кровоснабжения .

Оценка состояния лодыжечно-плечевого индекса на сохраненной нижней конечности показала (рис.6), что у больных 2 группы в отдаленные сроки наблюдений по сравнению с состоянием на момент выписки не достоверно возрастает(рис.6).



Рис 6.Показатели лодыжечно-плечевого индекса во второй группе больных на пораженной и контрлатеральной нижней конечности в отдаленные сроки наблюдения.

Изучение динамики изменений ТрРО2 на тыльной стороне стопы во 2 группе больных, в отдаленные сроки наблюдений показало, что этот параметр на протяжении всего периода наблюдений лет за исключением четвертого года сохранялся на одном уровне (рис.7).

В конце первого года отмечалось некоторое возрастание ТрРО2 с 28+0,9 мм.рт.ст. до 33+0,1 мм.рт.ст., в состоянии покоя(р< 0,05) c почти таким же возрастанием в состоянии ортостаза. К концу четвертого года этот показатель недостоверно снижался по сравнению с первым годом наблюдений, свидетельствуя о некотором ухудшение кислородного режима ткани тыльной поверхности стопы.



Рис.7 Состояние парциального напряжения кислорода (ТрРО2) на сохраненной нижней конечности у больных во второй группы в отдаленные сроки наблюдений.

4.1.3 Анализ состояния сохраненной нижней конечности у больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдений( третьея группа)

В отдаленные сроки 4 года наблюдений всего было отмечено 165 случаев госпитализации в клинику (таблица №22). При этом ряд больных в течение четырехлетнего наблюдения было госпитализирован неоднократно. Из них однократно лечилось в стационаре 50 больных, а неоднократно госпитализировано- 58 больных. На протяжении данного срока в 14 случаях пришлось сделать высокие ампутации сохраненных нижних конечностей. В первый год наблюдений ампутации были выполнены в 5 случаях, в последующем эта цифра несколько снизилась. Число ампутаций бедра на второй год наблюдения составило 4 случая, а в последующие годы 2-3 случая соответственно .

В 20 случаях при повторной госпитализации была выполнена ампутация стопы по Шарпу.

Таким образом на протяжении первого четырехлетнего срока наблюдения, опорная функция конечностей была потеряна у 14 пациентов, а резекция на уровне стопы с сохранением опорной функции стопы произведена у 20 пациентов.

Таблица № 22

Характеристика вмешательств на сохраненной конечности у больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдений.

№		0	1	2	3	4
1	Число больных с сохраненной нижней конечностью.	184 (100%)	154 (100%)	145 (100%)	126 (100%)	103 (100%)
		246 (100%)	61 (39.6%)	47 (32.4%)	36 (28.6%)	26 (25.2%)
А	Из них -некрэктомия	67 (27.2%)	35 (22.7%)	27 (18.6%)	19 (15.1%)	12 (11,7%)
Б	-экзартикуляция	71 (28.8%)	17 (11.1%)	11 (7.9%)	9 (7.1%)	6 (5.8%)
В	-ампутация по Шарпу	51 (20.7%)	4 (2.6%)	5 (3.4%)	6 (4.8%)	5 (4.8%)
Г	-Ампутация бедра	57 (23.1%)	5 (3.2%)	4 (2.8%)	2 (1.6%)	3 (2.9%)

Изучение кровотока пораженной нижней конечности у больных III группы показал, что линейная скорость кровообращения у больных в момент выписки составляет на бедренной артерии 35,6 см/сек, подколенных артериях - 16,5 +1,7 см/сек, задних тибиальных артериях - 9,0+0,7 см/сек, и на артерия тыла стопы - 4,5 +0,6 см/сек.

В отдаленных сроках наблюдение состояние кровотока на изученных сосудах особенно не менялось. В отдаленные сроки наблюдения изменение кровотока носили снижающий характер.

На бедренной артерии к концу 4-го года наблюдения линейная скорость кровообращения составила 36,0 +2,4 см/сек. Подколенная артериях 18,0+ 2,1 см/cек, на аретериях tib. post. отмечалось некоторое недостоверное повышение 11,0+1,3 см/сек, на артериях тыла стопы 4,2 + 0,5 см/сек

Таблица №23.

Скорость линейной кровотока в магистральных артериях на сохраненной конечности у больных третей группы в отдаленные сроки наблюдения.

	Артерии	0	1	2	3	4
1	A femoralis	35.63.5	38.03.8	38.03.5	36.03.2	36.03.0
2	a. popletea	16.51.6	20.02.0	19.51.9	18.81.8	18.01.5
3	a. tibialis post	9.00.85	12.41.2	12.51.2	11.01.0	11.01.0
4	a.dorsalis pedis	4.50.4	5.50.5	5.40.45	4.20.4	4.00.5

* - достоверная разница, i - того и выше стоящего показателя.

Оценка результатов доплерографического исследования сосудистого русла у больных, в частности, подсчет лодыжечно- плечевого индекса спасенной нижней конечности.

Рис. 8. Показатели ЛПИ у больных III группы на пораженной и контралатеральной нижней конечности в отдаленные сроки наблюдения.

В момент выписки лодыжечно- плечевой индекс у больных на пораженной нижней конечности был низкий 0,65+0,07. В последующем на фоне проведения ДВАКТ отмечалось увеличение лодыжечно-плечевого индекса и концу первого года увеличилось до 0,81+0,09 (р<0,05). В последующие сроки наблюдения 2-3 год величина лодыжечно- плечевого индекса колебалась в пределах 0,77+0,8 и в четвертом году наблюдения отмечается некоторые снижения лодыжечно-плечевого индекса 0,7+0,07 (р<0,05).

Изучение транскутанного напряжения кислорода на спасенной нижней конечности в третьей группе больных показал, что этот показатель к моменту выписки составил 24,5+1,4 мм.рт.ст. в покое, а в ортостазе этот показатель повысился до 32,2+2,6 мм.рт.ст (р<0,05).

Рис.9 Состояние парциального напряжения кислорода сохраненной нижней конечности в 3 группе в отдаленные сроки наблюдений.

На следующий год у больных, которым проводился ДВАКТ отмечено повышение транскутанного напряжения кислорода до 30,2+2,6 мм.рт.ст. (р < 0,05) в покое, а также в ортостазе 46,3+4,1 мм.рт.ст (n 0,05).

Этот уровень сохранился на протяжении второго и третьего года наблюдения. К четвертому году отмечено некоторое снижение транскутанного напряжения кислорода, причем степень снижения более выражена в покое -до 27,0+1,8 мм.рт.столба (p < 0,05).

4.2 Анализ состояний контрлатеральной нижней конечности в отдаленные сроки наблюдений после применения различных методов лечения ДГНК

4.2.1 Анализ состояния контрлатеральной нижней конечности у больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдений .( контрольная группа)

При анализе состояния контрлатеральной конечности ДГНК на протяжении 4 лет наблюдений было установлено следующее: в первые два года наблюдений контрлатеральная конечность у больных контрольной группе, почти не беспокоила. Для этого была изучена частота госпитализации в стационар по поводу каких- либо нарушений на контрлатеральной нижней конечности.(рис.7).

Рис 10. Частота госпитализации по поводу поражения контралатеральной конечности у больных контрольной группы в отдаленные сроки наблюдения .

Из рис. 10 видно, что на протяжении ближайшего года после выписки из стационара, госпитализировалось по поводу каких- либо проблем 18 пациентов, а ближайшие два года наблюдений этот показатель составил от 4 до 7 случаев. К третьему году отмечалось почти трех кратное возрастание числа госпитализаций по поводу каких- либо патологических изменений контрлатеральной конечности достигшего до 14. К четвертому году этот показатель увеличился еще на 10 составив 24 случая.

Таблица №24.

Состояние кровотока (см/сек) в магистральных артериях контрлатеральной конечности у больных контрольной группы в отдаленные сроки наблюдения.

Артерии	Сроки наблюдения (годы)
	0	1	2	3	4
А femoralis	40.54.1	41.54.0	41.03.4	40.03.9	40.04.0
А. Poplitea	22.02.0	23.62.3	23.02.0	22.02.1	21.02.0
A..tibialis posterior	11.01.1	12.51.2	11.51.0	11.01.0	11.01.1
A.dorsalis pedis.	5.50.5	6.00.45	5.50.5	5.20.6	5.50.5

- достоверная разница, i - того и вышестоящего показателя (р<0,05)

Изучение кровотока на контрлатеральной конечности показало таблица №24 , что скорость линейного кровотока в бедренной артерии к моменту выписки из стационара составляла 40,5 + 4,1 см/сек., в подколенной артерии - 22,0+2,0см/сек, на задних тибиальных артериях -11,3+1,1см/сек, и на артериях тыла стопы - 5,5 + 0,5 см/сек. (р<0,05) Эти показатели были несколько выше, чем показатель на пораженной конечности. На протяжении 4-х лет наблюдений исследований показатели линейной скорости кровообращения почти не изменялись и колебались в пределах данного уровня, составляя приблизительно такой же уровень, что и исходный уровень (таблица.№ 27.)



Рис. 11. Состояние парциального напряжения кислорода(ТрРО2) контрлатеральной конечности у больных контрольной группы в отдаленные сроки наблюдения .

Изучение транскутанного напряжения кислорода на коллатеральной нижней конечности показало, что к моменту выписки из стационара транскутанное напряжение кислорода в тканях на тыле стопы у больных контрольной группы составило в положении покоя 40,32,6 мм.рт.ст. В ортостазе эта цифра возрастала до 50,1 6,4 см/сек (р<0,01). К концу первого года наблюдений на контрлатеральной конечности также отмечалась некоторое увеличение ТрРО2 на стопе и затем к четвертому году отмечалась постепенная депрессия этого показателя до 38,1+ 3,1 мм.рт.ст. в положении покоя и 47,1+2,6 мм.рт.ст. при положении ортостаза. (рис. 11).

Изучение тактильной чувствительности на контрлатеральной нижней конечности у больных контрольных группы показало, что в отличие от пораженной конечности здесь картина гораздо лучше. Так к моменту выписки на контрлатеральной нижней конечности сохраненная чувствительность была отмечена в 37 случаях из 111, т.е пострадало всего 33% пациентов, что почти в 2 раза было лучше, чем на пораженной конечности. Снижение чувствительности было отмечено в 68 (61%) случаях и лишь в 6 (5,4%) случаях было отмечено полное отсутствие тактильной чувствительности даже на контрлатеральной нижней конечности. В дальнейшем, в отдаленные сроки, эти цифры несколько изменились и к 4-му году наблюдений, отмечалось возрастание сохраненной чувствительности на этой нижней конечности у 18 пациентов (48.6%), а снижение было в 19 случаях (51.4%).

4.2.2 Анализ состояния контрлатеральной нижней конечности у больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдений .( вторая группа)

Изучение частоты госпитализации пациентов по поводу заболевания контрлатеральной нижней конечности во второй группе больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдений после выписки из стационара позволило установить следующее (рис.12).

В течении ближайшего периода наблюдений по поводу каких-либо изменений контрлатеральной конечности было пролечено 1,8 %, затем на протяжении первого года эта цифра составила 3,1 %.



Рис.12. Частота госпитализации по поводу поражения контралатеральной конечности у больных во второй группе в отдаленные сроки наблюдения.

Изучение кровотока на контрлатеральной конечности показало (таблица № 27), что скорость линейного кровотока в бедренной артерии к моменту выписки из стационара составила 40,0+4,0 см/сек, в подколенной артерии 22,6+2,2см/сек (таблица.№ 25). Этот показатель был несколько выше, чем показатель на пораженной конечности. На протяжении четырехлетних исследований показатели линейной скорости кровообращения почти не изменились и колебались в пределах данного уровня.

Таблица №25

Состояние кровотока (см/сек) в магистральных артериях контралатеральной нижней конечности у больных второй группы в отдаленные сроки наблюдения.

	Артерии	Сроки наблюдений (годы)
№		0	1	2	3	4
1	A.femoralis	40,04.0	42,04.2	41,04.0	40,04.0	39,03.5
2	A. poplitea	22,62.2	23,02.0	22,02.0	21,62.1	21,5.0
3	A.tibialis posterios	10,51.0	12,01.1	12,51.1	10,51.0	10,01.0
4	A dorsalis pedis	5,00.4	6,20.5	5,80.45	5,50.4	5,50.5

- достоверная разница i - того и вышестоящего показателя (р<0,05)

Изучение транскутанного напряжения кислорода на контрлатеральной нижней конечности показало, что к моменту выписки из стационара ТрРО2 стопы у больных составило в положении покоя39,3+3,6 мм.рт.ст. в положении ортостаза эта цифра составила 50,1 + 5,5 см/сек (p<0,05)(рис.13). К концу первого года в контрлатеральной конечности отмечалось некоторое увеличение ТрРО2, а затем отмечалось постепенное снижение этого показателя.



Рис. 13. Состояния парциального напрежения кислорода(ТрРО2) контрлатеральной нижней конечности у больных второй группы в отдаленные сроки наблюдения.

Изучение тактильной чувствительности контрлатеральной нижней конечности у больных второй группы показало, что в отличие от пораженной конечности нарушений тактильной чувствительности было намного меньше. Так к моменту выписки на контрлатеральной нижней конечности сохраненная чувствительность была отмечена в 250 случаях из 448, а снижение чувствительности было отмечено в 157 случаях (35.04%) и лишь в 41 случаях (9.15%) было отмечено полное отсутствие тактильной чувствительности даже на контралатеральной нижней конечности .

4.2.3 Анализ состояния контрлатеральной нижней конечности у больных в III группы с ДГНК в отдаленные сроки наблюдений.

Анализ результатов наблюдений за больными III группы за состоянием контрлатеральной нижней конечности, показал, что на протяжении первого года наблюдений частота госпитализации по поводу каких- либо проблем со стороны контрлатеральной конечностисоставила 6% (рис.14).

Рис. 14. Частота госпитализации больных 3 группы по поводу изменений контрлатеральной конечности в отдаленные сроки наблюдения.

На 2 год наблюдения этот показатель снизился до 5,6 % и на 3-4 год госпитализации по поводу каких-либо заболеваний контрлатеральной конечности были отмечены 1,4 - 1,8% случаев.

Изучение состояния кровотока в магистральных артериях контрлатеральных нижних конечностей у больных 3 группы (таблица №26), позволило установить, что к моменту выписки линейная скорость кровообращения на бедренной артерии, несмотря на установку катетера, была выше, чем на пораженной стороне и составила на бедренной артерии 40,0+2,4 см/сек, на подколенной артерии 22,5+1,7 см/сек, на задних большеберцовых артериях 11,5+1,6 см/сек на артериях тыла стопы 5,5+0,7 см/сек (p< 0,05) (таблица.№26).

Таблица №26.

Состояние кровотока (см/сек) в магистральных артериях контралатеральной нижней конечности у больных третьей группы в отдаленные сроки наблюдений.

№	Артерия	Сроки наблюдений (годы)
		0	1	2	3	4
1	А. Femoralis	40.04.0	38.13.5	37.53.4	39.6395	39.53.0
2	A.poplitea	22.52.2	19.51.8	20.52.0	22.52.1	21.02.0
3	A. tibialis posterior	11.51.1	9.50.9	11.01.0	11.51.1	11.01.0
4	A.dorsalis pedis	5.50.5	5.20.45	5.00.4	5.40.45	5.50.5

- достоверная разница i - того и выше стоящего показателя (р<0,05).

На 1 и 2-й год наблюдений можно было отметить некоторое снижение линейной скорости кровообращения на бедренной артерии, которая достигала до минимума 37,5 3,8 см/сек на бедренной артерии(p>0,05). Однако, на второй год наблюдений скорость кровообращения на бедренный, задних большеберцовых и стопных артериях не менялась. Данный уровень кровотока на сосудах контр латеральной нижней конечности сохранялся на протяжении всех 4-х лет.

Изучение ЛПИ на контрлатеральной конечности в третей группе больных показало (рис.15), что если в момент поступления он составлял 0,8+0,07 при том, что он был повышен к концу первого года наблюдения, снижаясь до 0,7+0,05 на второй год, сохраняясь на этом уровне на 3-4 год наблюдений.

Оценка состояния транскутанного напряжения кислорода на контрлатеральной нижней конечности позволило установить, что проведение артериального катетера по методу Сельдингера, для проведения ДВАКТ и спасения пораженной нижней конечности не очень влияет на кровоток контрлатеральной конечности. Уровень ТрРО2 на коже стопы держался в пределах 37,11,3мм.рт.ст. в покое и 48,2 0,9 мм.рт.ст в положении ортостаза соответственно.

Рис. 15. Состояния парциального напрежения кислорода (ТрРО2) контралатеральной нижней конечности у больных в третьей группе в отдаленные сроки наблюдения.

В последующие сроки наблюдений этот уровень ТрРО2 сохранялся.

При изучении тактильной чувствительности на контрлатеральной конечности в третей группе больных признаки нейропатии выявлены в 57,3% случаев в ближайшие сроки наблюдений.

В последующие сроки отмечалось сохранение этого уровня данного показателя.

Таким образом оценка состояния сохраненной и контрлатеральной нижней конечности у больных, перенесших ДГНК в отдаленном сроке наблюдений позволило установить, что в большинстве случаев у них имеет место наличие различных трофических расстройств, зачастую связанных с периферической нейропатией. Следует отметить, что состояние кровоснабжения конечностей по данным проведенных инструментальных исследований на протяжении четырех лет наблюдений можно расценить как компенсированное.

Для сопоставления и выявления оптимального способа лечения ДГНК был проведен сравнительный анализ эффективности различных примененных методик, результаты которого приведены в следующей главе.

4.3 Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения по данным отдаленных результатов наблюдений

Проведенный анализ результатов различных вариантов лечения в отдаленные сроки наблюдения было установлено, что к концу 4-х летнего наблюдения осталось 556 (69,1%) пациентов. В контрольной группе к 5 года наблюдения выжило 45 больных из 111 (40,5%) пациентов. Из второй группы процент выживших больных к концу 4- летнего наблюдения был гораздо выше - 360 пациентов из 448 .

Количество выживших пациентов в третьей группе с применением ДВАКТ занимало промежуточное место 151 пациента из 246 больных.

Таким образом, по критерию выживаемости пациентов наиболее благоприятное течение отмечалось у больных, которым применялись экономные методы воздействия на ткани стопы, с учетом топографо-анатомической структуры и распространения гнойно-некротического поражения при СД. Промежуточное место занимали по выживаемости больные 3 группы, хотя они были самыми тяжелыми среди анализируемых пациентов.

Таблица №27.

Сравнительная характеристика различных вариантов гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете, в зависимости от состояния сохраненной конечности по отдаленным результатам наблюдений.

№	Показатель	Группы	0	1	2	3	4
1	Количество больных	I	111 (100%)	106 (95.5%)	89 (80.2%)	68 (61.3%)	45 (40.51%)
		II	448 (100)	434 (96.9%)	406 (90.6%)	378 (84.4%)	360 (80.4%)
		III	246 (100%)	235 (95.5%)	199 (80.9%)	178 (72.4%)	151 (61.4%)
	Всего		805 (100%)	775 (96.3%)	694 (86.2%)	624 (77.5%)	556 (69.1%)
2	В том числе с функционирующими н/к	I	70 (63.1%)	60 (66.6%)	48 (53.9%)	35 (51.5%)	28 (62.2%)
		II	382 (85.3%)	371 (85.0%)	348 (86.2%)	329 (88.9%)	318 (90.5%)
		III	183 (74.4%)	154 (65.5%)	151 (72.9%)	128 (70.8%)	109 (68.2%)
	Всего		635 (79.0%)	585 (75.2%)	547 (78.2%)	492 (79.5%)	455 (82.2%)
А	Из них госпитализированы в течении года	I		34 (56.7%)	23 (47.9%)	15 (42.5%)	14 (50.0%)
		II		90 (24.4%)	78 (22.3%)	75 (22.3%)	67 (20.5%)
		III		61 (38.2%)	47 (32.4%)	32 (26.2%)	26 (26.5%)
	Всего			185 (31.3%)	148 (27.7%)	122 (24.5%)	107 (22.3%)
Б	Число больных не имевших проблем с н/к	I		26 (43.3%)	25 (52.0%)	19 (55.8%)	13 (48.1%)
		II		279 (75.6%)	272 (77.7%)	261 (77.7%)	259 (79.5%)
		III		93 (60.4%)	98 (67.8%)	94 (74.6%)	77 (74.8%)
	Всего			498 (68.3%)	395 (72.7%)	374 (75.2%)	349 (76.4%)

Из общего количества 805 пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей в результате проведения различных операции на уровне стопы удалось сохранить опорную функцию конечности в 79% случаях (таблица №29). Большой процент сохраненных конечностей был у больных второй группы, где к традиционным методам лечения добавилось экономное иссечение измененных сухожильно-синовиальных оболочек и целенаправленная антибиотикотерапия (85,3%; таблица №29).

Хотелось бы отметить, что даже в 3 группе больных с выраженным поражением тканей стопы с явлениями лимфаденита, благодаря применению ДВАКТ в 74,8% случаев конечности удавалось спасти. В последующем, к завершению 4-х летнего срока наблюдения из 636 спасенных конечностей, оставались функционирующими - 457 конечности, что по отношению к больным (в общем контингенте) составило - 82,2% пациента.

Таким образом, следует отметить, что удельный вес больных с функционирующей нижней конечностью увеличился с 79,0% до 82,2% . Объяснение этому может быть связано с более высокой летальностью у больных с ампутированными нижними конечностями.

При дифференцированном анализе этого явления между группами следует отметить прирост удельного веса больных с сохраненной нижней конечностью во второй группе с 85,3% до 90,5% (таблица №29).

Частота госпитализированных пациентов по поводу рецидивов процесса на сохраненной нижней конечности на протяжении всего 4-х летнего срока наблюдения постепенно снизилась с 31,3% до 22,3% в год (таблица №29).

Наиболее частая госпитализация отмечалась у пациентов первой группы, где в среднем из наблюдаемых больных ежегодно по каким- либо проблемам нижней конечности госпитализировалось от 42,5% до 56,7%.

В третьей группе этот показатель был существенно ниже, и его минимум был у больных во второй группе (24,2% в 1 год).

В результате этого, на протяжении данного срока наблюдений количество больных, у которых не было проблем с сохраненной нижней конечностью возрастало из года в год (таблица №29). В первый год этот показатель был 68,3%, а в последующий годы наблюдения этот показатель повысился до 76,4%. Эти данные свидетельствует, что попытки спасения нижней конечности были вполне оправданными у 349 (76,4%) больных из 457 наблюдаемых пациентов данного срока. Даже спустя 4 года после лечения в стационаре у 349 больных отмечалось адекватное функционирование сохраненной нижней конечности без развития у них каких либо повторных приступов развития гнойно-некротического процесса на этой конечности. Эти изменения были у 244 пациентов из 435, что составляет 78,5% удельного веса. Без проблемное функционирование конечности в группе ДВАКТ было приблизительно таким же у 71(73,2%) пациентов из 97 больных в данном сроке наблюдения. Самый минимальный процент больных был в первой группе - 13(48,1%) пациентов из 27, что составило меньше половины.

Детальный анализ приведенных данных свидетельствует о том, что в данном случае следует выделить эффективность применения ДВАКТ при лечении ДГНК, которая использована, как указывалось выше при значительном больше объеме поражения тканей стопы на фоне признаков генерализации процесса в виде лимфангоита и лимфаденита. Применение ДВАКТ через контрлатеральную нижнюю конечность, позволило в 74,8% обеспечить адекватное функционирование сохраненной конечности через 4 года наблюдения (таблица №29).

Суммарный анализ отдаленных результатов лечения 805 больных спустя 4 года показал, что несмотря на наличие выраженного гнойно-деструктивного поражения стопы на фоне СД, у 79% (636) пациентов удалось сохранить нижнюю конечность. В основном спасение конечности было достигнуто за счет выполнения некрэктомии и иссечения измененных участков ткани ( 46,4%), экзартикуляции пальцев стопы 170 (21%) случаев и в 101 (12,5%) случаев спасение конечности было осуществлено за счет операции ампутации стопы по Шарпу с сохранением опорной функции нижней конечности (таблица №29).

Сравнение трех анализируемых вариантов лечения показывает, что самые хорошие результаты отмечены во второй группе больных, где процент сохраненных нижних конечностей составил - 90,5%. В 68,2% случаях удалось спасти конечность в третьей группе больных, у которых применялась ДВАКТ. Хотелось бы особенно остановиться на данной группе, так как она характеризуется наибольшим процентом выполненных операций с резекцией дистального отдела стопы по Шарпу 18,7 % по отношению к общему числу наблюдаемых больных.

Аналогичным больным в первой группе выполняли высокие ампутации бедра. В данном случае следует отметить, что проведение ДВАКТ позволило добиться отграничения патологического процесса в пределах дистального отдела стопы или пальцев, тем самым способствуя возможности выполнения щадящих оперативных вмешательств на стопе. С другой стороны, третья группа больных по своему контингенту была более тяжелой, чем первая и вторая группы. Доказательством этого может быть более частое выполнение в первой и второй группах некрэктомий: (50,4-63,7%). Наихудшие результаты отмечены у больных первой группы, которым применяли традиционные методы лечения ДГНК (таблица №29).

На протяжении 4-х летнего наблюдения, как было показано выше, неоднократно по поводу каких либо проблем на сохраненной нижней конечности этим пациентам выполнялись дополнительные хирургические вмешательства. Общее количество повторных госпитализаций больных составляет 562 пациента (69,8% по отношению к 805 пациентам).

Наименьший процент повторных операций по поводу проблем на сохраненной нижней конечности был во второй группе, где было отмечено только 300 вмешательств (66.9 % по отношению к 448 больным). В 3 группе этот показатель составил 67.5 %, т.е. 166 вмешательства из 246 пациентов. В результате повторных вмешательств в течение 4-х лет, дополнительно выполнено 40 высоких ампутаций сохраненных нижних конечностей, что составляет 4.96 % по отношению к 805 пациентам. Наиболее часто ампутация нижней конечности выполнялась в третьей группе 5,7 % (14 случаев из 246 больных) . Следующей по частоте была вторая группа 21(4.7%), в первой группе высокая ампутация сохраненной конечности была выполнена в 5 случаях 4,5% по отношению к 111 больным. Следует отметить также, что третья группа в отдаленные сроки наблюдений (4 года) отмечается более частым выполнением ампутации стопы по Шарпу - 20 случаев (8,1%). Данное направление представляется достаточно перспективным, т.к. этот подход позволяет сохранить пациентам опорную функцию конечности.

В целом ампутации дистального отдела стопы по Шарпу выполнялись у 48 (5,96%) пациентов из 805.

При анализе суммарного количества функционирующих нижних конечностей спустя 4 года наблюдений установлено, что из 805 пациентов, которые были включены в настоящее исследование, осталось 457 (56,8%) пациентов с функционирующей нижней конечностью (таблица №.30).

Следует отметить, что минимальный процент сохранения пораженной нижней конечности был у больных первой группы в 28 случаев (25,2 %) по отношению к исходному контингенту - 111 пациентов. Больше всего сохранение функционирующей нижней конечности в течение 4-х летнего срока наблюдения было отмечено во второй группе - 326 (72,8%) пациентов. Промежуточное место занимают больные третьей группы с обширным гнойно-некротическим поражением

Таблица №30

Характеристика эффективности лечения повторных поражений сохраненных нижних конечностей при различных вариантах лечения ДГНК в отдаленные сроки 4 года наблюдения.

№	Показаткли	I	II	III	Всего
1	Количество больных	111 (100%)	448 (100%)	246 (100%)	805 (100%)
2	С сохраненной конечностью.	70 (63,1%)	382 (85.3%)	184 (74.8%)	636 (79.0%)
	-некрэктомии	56 (50.4%)	251 (63.7%)	67 (27.2%)	374 (46.4%)
	-экзартикуляции	14 (12.6%)	84 (18.8%)	71 (28.9%)	170 (21.1%)
	-Ампутация по Шарпу	-	47 (10.5%)	46 (18.7%)	101 (12.5%)
3	Выполнено дополнительных Операций	86	300	166	552
	-некрэктомии	55 (49,5%)	224 (50.0%)	89 (36.2%0	368 (45.7%)
	-экзартикуляции	15 (13,5%)	38 (8.5%)	43 (17.5%)	96 (11.9%)
	-Ампутация по Шарпу	11 (9,9%)	17 (3.8%)	20 (8.1%)	48 (5.96%)
	-Ампутация бедра	5 (4.5%)	21 (4.7%)	14 (5.7%)	40 (4.96%)
4	Летальность за 4 года	79 (71.2%)	101 (22.5%)	130 (52.8%)	310 (38.5%)
5	Осталось н.к.	27 (24,3%)	311 (69.4%)	97 (39.4%)	435 (54%)

тканей стопы и нередко голени, с явлениями лимфаденита и лимфангоита, которым проведение ДВАКТ и соответствующую интенсивную терапию, которая позволила даже через 4 года обеспечить функционирование нижней конечности в 103 (41,9%) случаях из 246 пациентов. Мы считаем, что данный результат является достаточно серьезным и указывает на крайнюю необходимость включения ДВАКТ в комплекс лечебных мероприятий у данного контингента больных. Достоверно более высокий процент функционирующих конечностей во второй группе (72,8%) по сравнению с первой группой (25,2%) свидетельствует о значимости учета патогенетических механизмов распространения патологического процесса по структурам стопы и экономном щадящем отношении к ее тканям. Щадящее отношение к тканям стопы, даже спустя 4 года, позволило на 47,2% улучшить результаты лечения данного контингента больных по сравнению с традиционными лечебными мероприятиями.

В целом при анализе летальности следует отметить, что минимальная четырехлетняя летальность была отмечена во второй группе больных - 27,2%. При этом максимальная отмечалась в первой группе - 78 (70,3%) пациентов. Из третьей группы больных погибли 143 больных из 246, что составляет 58,1%.

При этом следует отметить, что практически почти все больные, включенные в третью группу (246 пациентов), получали первичное лечение в других лечебных учреждениях. На первом этапе лечения до поступления в нашу клинику им была предложена высокая ампутация бедра, от которой пациенты или их родственники отказались и эти больные были госпитализированы в нашу клинику. Ближайшие и отдаленные результаты наблюдений за этими больными указывают на то, что в таких случаях имеет смысл бороться за нижнюю конечность даже при наличии выраженного процесса, однако комплекс лечения должен быть обязательно дополнен ДВАКТ.

Из 805 наблюдаемых больных по поводу патологии со стороны контрлатеральной нижней конечности на протяжении первого года наблюдения было госпитализировано 31 (4,0%) пациентов по отношению к 775 пациентам, оставшихся под наблюдением (таблица №31).

Таблица №31

Сравнительная характеристика различных вариантов лечения ДГНК в зависимости от состояния контрлатеральной нижней конечности по отдаленным результатам исследования.

№		Группы	0	1	2	3	4
1	Количество Больных.	I II III Всего	111 (100%) 448 (100%) 246 (100%) 805 (100%)	106 (95.5%) 434 (96.6%) 235 (95.5%) 775 (96.3%)	89 (80.2%) 406 (90.6%) 199 (80.9%) 694 (86.2%)	68 (61.3%) 378 (84.4%) 178 (72.4%) 624 (77.5%)	45 (40.5%) 360 (80.4%) 151 (61.4%) 556 (69.1%)
2	Из них Госпитализаций в течение года	I II III Всего	2 (1.8%) 6 (1.3%) 3 (1.2%) 11 (1.4%)	7 (6.6%) 13 (2.99%) 11 (4.7%) 31 (4.0%)	3 (3.4%) 5 (1.23%) 11 (5.5%) 19 (2.7%)	7 (10.3%) 7 (1.85%) 3 (1.7%) 17 (2.7%)	9 (20.0%) - 2 (1.3%) 11 (1.98%)

В течение второго года наблюдений было госпитализировано и лечилось по поводу гнойно-некротических заболеваний на контрлатеральной нижней конечности 19 (2,7%) пациентов, на третий год - 17 (2,7%) пациентов, на четвертый год наблюдений было госпитализировано 11 (1,9%) пациентов из 556 больных (таблица №31).

При сравнительной характеристике групп с различными вариантами лечения ДГНК наиболее часто проблемы с контрлатеральной нижней конечностью были отмечены у больных первой группы, у которых процент госпитализации колебался от 3,4 до 20%. Следует отметить, что увеличение продолжительности наблюдений в отдаленные сроки у больных первой группы сопровождалось резким увеличением частоты развития гнойно-некротического процесса на контрлатеральной нижней конечности (таблица №31). Сравнительно реже это отмечалось во второй и третьей группах, которым в комплекс лечебных мероприятий был включен ДВАКТ через контрлатеральную нижнюю конечность. Эти пациенты (3 группа) были в течение первого года наблюдения в 3 (1,2 %) случаях, а на второй год в 11 (4,7%) случаях.

Количество больных поступивших на стационарное лечение в первый год наблюдения составило 6 (1,3%), а на второй год 13 (3,0%) - (таблица №31).

На протяжении четырехлетнего срока наблюдения наиболее высокий процент госпитализации больных в стационар по поводу патологических изменений на контрлатеральной нижней конечности был отмечен в I группе - 28 пациентов (25,2 %), в 3-ей группе с ДВАКТ - 30 пациентов (12,1%), наименее часто по поводу патологии этой конечности обращались больные второй группы - 31 пациента, что составляет - 6,9%. Из 805 больных, которые были включены для анализа отдаленных результатов, на протяжении четырехлетнего наблюдения после проведения стационарного лечения находилось на лечении 88 пациента, что составило - 10,9% (таблица №32). Анализ объема вмешательств на КЛНК в 3-ей группе за 4 года показал, что у этих больных ампутация бедра выполнена у 5 пациентов (15,6%) из 32 обращенных (таблица №4). Менее часто ампутации КЛНК на протяжении четырехлетнего срока наблюдений выполнялись в 1-ой группе (14,3%) - 4 случая из 28 обращений.

Таблица №32

Характеристика эффективности лечения поражений контрлатеральной нижней конечности при различных вариантах коррекции лечения ДГНК в отдаленные сроки наблюдений (4 года).

№		I	II	III	Всего
1	Количество больных	111 (100%)	448 (100%)	246 (100%)	805 (100%)
2	Из них госпитализировано	28 (25,2%)	33 (7.4%)	32 (13.0%)	93 (11.6%)
3 А	Объем вмешательств -некрэктомии	12 (42.9%)	22 (66.7%)	11 (34.8%)	45 (48.4%)
Б	-экзартикуляции	12 (42.9%)	6 (18.2%)	7 (21.9%)	25 (26.9%)
В	-ампутации по Шарпу	-	4 (12.1%)	9 (28.1%)	13 (13.97%)
Г	-ампутация бедра	4 (14.3%)	1 (3.03%)	5 (15.6%)	10 (1.8%)

В 3 группе больных ампутации КЛНК выполнены в 1 случае из 33 (3,3%). Группа больных с ДВАКТ характеризуется также более частым выполнением ампутации стопы по Шарпу - 9 случаев (28,1%) и экзартикуляции пальцев - 7 случаев (21,9%).

Частота выполнения ампутации КЛНК в контрольной группе и группе с ДВАКТ приблизительно одинаковая (14,3-15,6 %).

Из 805 пациентов, выбранных для анализа отдаленных результатов наблюдений и находившихся на лечении в клинике с ДГНК на протяжении 1-го года наблюдения потеря составила 81 пациентов (10,1%) - рис.16.



Рис 16. Общая динамика движения больных с ДГНК при различных вариантах лечения в отдаленные сроки наблюдения.

В последующие годы процентное соотношение темпа потерь на протяжении 2-3 лет было приблизительно таким же, как и в первый год наблюдений колеблясь от 10,1% до 10,5%, на 3 и 4 год наблюдений темп потерь снизился на 7,5%, что составляет 61 пациентов из 485 больных доживших до 4-го года наблюдения.



Рис.17. Сравнительный анализ летальности больных с ДГНК с различными вариантами лечения в отдаленные сроки наблюдения.

В ближайшие сроки наблюдений наименьшая величина летальности была отмечена в 2-ой группе больных. К моменту выписки из стационара этот показатель, у больных второй группы составил 16,0% против 15,8% контрольной группы и группы больных с ДВАКТ. К концу 1-го года наблюдения процент летальности был максимальным в 1-ой группе (17%). В третьей группе больных этот показатель был приблизительно таким же - 15,3%, во второй группе он был минимальным - 6,5%.

При сравнительном анализе летальности в каждый из сроков наблюдений выяснилось, что на 2-ой год процент летальных исходов во 2 и 3 группах относительно близок и составил 6,9-10,5%, когда как в контрольной группе этот показатель составил 23,6% случаев. К 3-му и 4-му году наблюдений процент летальности в контрольной группе возрос до 33,8%-28,9%. В третьей группе, отмечалась тенденция к нарастанию летальности с 15,3%-23,2%, тогда как во 2 группе этот показатель составил 3.6-4.8 %.