Социально-психологические детерминанты приверженности к лечению и минимизации риска распространения ВИЧ-инфекции

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата психологических наук

Социально-психологические детерминанты приверженности к лечению и минимизации риска распространения ВИЧ-инфекции

Специальность 05.26.02 - Безопасность в чрезвычайных ситуациях

Левина Ольга Святославовна

Санкт-Петербург - 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова" МЧС России.

Научный руководитель:

Рыбников Виктор Юрьевич, заслуженный деятель науки РФ, доктор психологических наук, доктор медицинских наук профессор.

Официальные оппоненты:

Решетников Михаил Михайлович, заслуженный деятель науки РФ, доктор психологических наук, профессор, НОУ ВПО Восточно-Европейский институт психоанализа, ректор;

Шаболтас Алла Вадимовна, кандидат психологических наук, доцент, ФГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный университет", заведующая кафедрой психологии поведения и превенции поведенческих аномалий, декан факультета психологии.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится "24" декабря 2013 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова" МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова" МЧС России по адресу: 197374, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д.54.

Автореферат разослан "23" ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук М.В. Санников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. С момента регистрации первых случаев заражения ВИЧ-инфекцией в 1981 году жертвами эпидемии стали миллионы людей в разных странах мира и, по данным экспертов, более миллиона граждан РФ (Рахманова А.Г., 2009, Федеральный Центр СПИД, 2011). Нарастание негативных тенденций в распространении ВИЧ-инфекции создаёт угрозу здоровью и благополучию населения, усугубляет тяжелые жизненные обстоятельства представителей наиболее уязвимых социальных групп и обуславливает демографические, экономические, психологические, морально-этические и другие проблемы (Жолобов, В.Е., 2010; Беляков Н.А., 2011; Рахманова А.Г., 2008).

Появление в РФ 2004 году высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) перевело ВИЧ-инфекцию в разряд хронических управляемых заболеваний, т.к. такое лечение позволяет продлить жизнь ВИЧ-инфицированных людей и значительно улучшить ее качество (Schackman, B.R., et al., 2006). По данным исследований в США и Западной Европе, продолжительность жизни больных после постановки диагноза ВИЧ увеличилась в среднем с 8-10 лет (в середине 1990-х) до 22-33 лет (в 2000-х гг.), что связано с широким внедрением в этих странах ВААРТ (Lohse N. et al., 2007; Harrison K.M. et al., 2010). В 2010 году было доказано, что применение ВААРТ снижает риски заражения ВИЧ в дискондартных парах на 92 % (Donnel D. et al.).

Таким образом, обеспеченность больных ВИЧ ВААРТ и ее корректное применение способствуют экономии ресурсов общества и минимизации негативных индивидуальных и общественных последствий распространения ВИЧ-инфекции.

В условиях обеспеченности АРВ-препаратами специализированных медицинских учреждений нашей страны основными проблемами стали низкая обращаемость инфицированных ВИЧ людей за получением медицинской помощи, и, постепенно, с ростом численности получающих ВААРТ пациентов, оставление ими приема препаратов ВААРТ (Покровский В.В., Ладная Н.Н., 2008, UNAIDS, 2011).

Отношение к лечению среди людей, заболевших смертельно опасным заболеванием, является одним из ключевых факторов в сохранении их жизней и характеризуется феноменом "приверженности к лечению", т.е. соблюдением пациентами предписанных им врачами и другими специалистами рекомендаций (Sabate E., 2003). Уровень приверженности к ВААРТ определяется комплексом индивидуально-психологических (Кольцова О.В., 2012; Беляева В.В., 2011) и социально-психологических и поведенческих факторов (DiClemente R.J., 2000; Bosworth H.B. et al., 2008; Бородкина О.И., 2008) жизнедеятельности пациентов. Указанные социально-психологические и поведенческие факторы являются важными детерминантами не только приверженного поведения, но рассматриваются как факторы риска распространения ВИЧ-инфекции на социальном уровне, особенно, в городах с высоким темпами распространения ВИЧ (Herek G.M., Glunt E.K., 1993; DeJong J., 2003; Attia, S., et al., 2009; Kalichman S.C., 2009: UNAIDS, 2011). Однако, такие исследования в РФ практически не проводились. Это определило выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования - выявление социально-психологических детерминант приверженности больных ВИЧ к ВААРТ и поведения высокого риска заражения других людей и обоснование рекомендаций по повышению приверженности к ВААРТ и минимизации распространения ВИЧ среди затронутых эпидемией жителей городов (на примере областного центра и крупного промышленного города).

Задачи исследования:

1. На основе кроссекционного сравнительного исследования выявить общие социально-психологические и поведенческие особенности больных ВИЧ, жителей российских городов с быстрыми темпами распространения ВИЧ.

2. Выявить социально-психологические и поведенческие особенности больных ВИЧ в российских городах с высокими темпами распространения заболевания, детерминирующие приверженность (неприверженность) к ВААРТ, как основы минимизации распространения ВИЧ.

3. С помощью многомерного математико-статистического анализа выявить социально-психологические и поведенческие детерминанты поведения высокого риска заражения окружающих больными ВИЧ.

4. На основе теоретико-эмпирических данных и материалов собственного исследования обосновать направления, принципы и рекомендации по сдерживанию распространения ВИЧ-инфекции в городах с быстрыми темпами распространения ВИЧ (на примере мегаполиса и регионального центра).

Объект исследования - индивиды - представители субпопуляций ВИЧ-инфицированных людей, жителей городов с высокими темпами распространения эпидемии, получающие ВААРТ, на примере областного центра (Иваново), и крупного промышленного города (Новосибирск).

Предмет исследования - социально-психологические и поведенческие характеристики ВИЧ-инфицированных людей, определяющие приверженность (неприверженность) в ВААРТ и поведение высокого риска заражения окружающих.

Основная гипотеза исследования. Приверженность больных ВИЧ к ВААРТ характеризуется чрезвычайно сложным комплексом социально-психологических и поведенческих детерминант, в значительной степени обусловленных социальным контекстом их жизнедеятельности, имеющим региональную специфику и высокую парциальную значимость для поведения высокого риска заражения окружающих.

Результаты исследования позволили обосновать следующие научные положения, выносимые на защиту:

1. Социально-психологические и поведенческие особенности больных ВИЧ ассоциированы с высокой и низкой приверженностью к лечению ВААРТ. Ведущими детерминантами приверженного поведения являются характеристики активности и автономности личности (поиск информации, наличие половых (не коммерческих) партнеров), регион проживания. Неприверженное поведение ассоциировано с опытом употребление алкоголя и инъекционных наркотиков, негативными социальными последствиями позитивного ВИЧ-статуса, сексуальными девиациями, совместным проживанием с матерью, отрицательным опытом до-тестового консультирования, недостаточной психолого-социальной поддержкой.

2. Социально-психологические и поведенческие характеристики ВИЧ-инфицированных людей определяют поведение высокого риска заражения окружающих и распространения ВИЧ (незащищенный секс) и обусловлены девиантным поведением, отсутствием социальной поддержки, социально-культуральными особенностями города проживания, а также возрастом и положительным ВИЧ-статусом партнера и недостатком доверия к нему.

3. Формирование приверженности к ВААРТ как условие сдерживания эпидемии ВИЧ должно базироваться на принципах и социально-психологической модели минимизации негативных последствий ВИЧ и реализовываться посредством комплекса дифференцированных и специфичных для регионов мер на индивидуальном (личность), микро- (социальная группа) и макро (социальной общности жителей, социальная инфраструктура) уровнях с акцентом на формирование адаптивных стратегий стресс-преодолевающего поведения, самоэффективности и автономности личности, навыков самоменеджмента болезни, толерантного отношения, а также развитие социально-поддерживающей инфраструктуры.

Теоретическо-методологической основой исследования являлись следующие психологические и социально-психологические теории: психологии здоровья (Ананьев В.А., 2008; Никифоров Г.С., 2005), девиантологии личности и группы (Змановская Е.В., Рыбников В.Ю., 2010), социального научения (Miller N.E., Dollard J., 1941; Bandura A., 1962), социально-экологической модели (Bronfenbrenner U., 1999) самоэффективности (Bandura A., 1997), теория защитной мотивации (Rogers R.W.,1983), убеждений в отношении здоровья (Rosenstock I.M., 1966, Kirscht J.P., 1988), диффузии инноваций (Rogers E..M.,1983), копинг-поведения (Lazarus R.S., 1984), отношения к здоровью (Лоранский Д.Н., Водогреева Л.В., Журавлева И.В., Шилова Л.С., Антонова А.И., Березовская Р.А., Никифоров Г.С., Куликов Л.В. и др., 2005), информационно-мотивационно-поведенческая теория приверженности к ВААРТ (Fisher J.D., Fisher W.A., 1992).

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. На основе кроссекционного сравнительного исследования выявлены общие и парциальные социально-психологические и поведенческие особенности больных ВИЧ, жителей российских городов с быстрыми темпами распространения ВИЧ. Обоснованы ведущие социально-психологические и поведенческие особенности больных ВИЧ в российских городах с высокими темпами распространения заболевания, детерминирующие приверженность (неприверженность) к ВААРТ. Доказано, что социально-психологические и поведенческие особенности больных ВИЧ ассоциированы с высокой и низкой приверженностью к лечению ВААРТ.

С помощью многомерного регрессионного анализа выявлены ведущие социально-психологические и поведенческие детерминанты поведения высокого риска заражения окружающих больными ВИЧ. Доказано, что социально-психологические и поведенческие характеристики ВИЧ-инфицированных людей определяют поведение высокого риска заражения окружающих и распространения ВИЧ и обусловлены девиантным поведением, отсутствием социальной поддержки, социально-культуральными особенностями города проживания, а также возрастом и положительным ВИЧ-статусом партнера и недостатком доверия к нему.

Научной новизной характеризуются результаты исследования, включающие направления, принципы, модель и рекомендации по сдерживанию распространения ВИЧ-инфекции в городах с быстрыми темпами распространения ВИЧ.

Полученные результаты позволяют расширить современные представления о социально-психологических факторах и поведенческих детерминантах приверженности к специфическому лечению ВИЧ инфицированных пациентов как основы вторичной профилактики распространения ВИЧ-инфекции в различных городах России.

Теоретическая значимость данных результатов заключается в том, что соискателем внесен существенный вклад в создание базы научных знаний о социально-психологических детерминантах приверженности ВИЧ-инфицированных больных к ВААРТ, о вторичной профилактике рисков заражения ВИЧ-инфекцией и поддержании непрерывности терапии ВИЧ-инфекции, для углубления понимания факторов, которые воздействуют на развитие эпидемии.

Практическая значимость. Полученные данные имеют большую практическую значимость для совершенствования вторичной профилактики ВИЧ-инфекции в городах с высокими темпами ее распространения, а также организации психологической, медицинской и социальной работы в территориальных центрах СПИД, осуществляющих практическую деятельность в каждом регионе РФ.

Материалы диссертационного исследования имеют большую практическую значимость для формирования региональных, городских программ по борьбе со СПИДом и сдерживанию эпидемии ВИЧ в городах РФ.

Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в учебном процессе вузов и организаций, реализующих образовательную деятельность по программам дополнительного профессионального образования в рамках повышения квалификации и профессиональной переподготовки медицинских психологов, специалистов по социальной работе, а также медицинского персонала специализированных центров СПИД.

Достоверность результатов исследования и личный вклад автора. Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечена применением комплекса взаимодополняющих диагностических и исследовательских методик, релевантных целям и задачам исследования, а также учитывающих наиболее актуальные тенденции в понимании и изучении психологии и поведения больных ВИЧ в РФ и за рубежом.

В основе методических решений исследования - результаты теоретического анализа большого объема научно-методической литературы по проблеме. Привлечение обширного фактического материала, охват сходных целевых групп, проживающих в разных регионах страны, и оптимальный возможный подход к построению выборок исследования позволили выполнить разносторонний анализ полученных данных с применением современных методов математико-статической обработки в соответствии с задачами и гипотезами исследования.

Достоверность результатов исследования обеспечивается теоретико-методическими основами исследования, применением современных методов обследования, привлечением достаточно обширного фактического материала, репрезентативностью выборки обследованных, использованием общепринятых методик, математико-статистической обработкой полученных данных.

Экспериментальные материалы, представленные в диссертации, получены с личным участием автора в ходе комплексного (медицинского и психологического) исследования ВИЧ-инфицированных пациентов, жителей городов (Иваново и Новосибирск) с быстрыми темпами распространения ВИЧ в рамках международного проекта CRDF(RUB-7001-ST-08).

Всего обследовано 203 пациента - больных ВИЧ из числа жителей областного города (Иваново) и мегаполиса (крупного промышленного города - Новосибирск), а также проанализированы медико-социальные данные 207 их половых партнеров.

Планирование исследования, анализ и обобщение полученных данных, подготовка текста диссертации выполнены лично диссертантом.

Публикации, апробация и внедрение результатов. Материалы диссертации достаточно полно отражены в 41 опубликованной научной работе, среди которых 9 статей в российских научных рецензируемых изданиях для опубликования результатов диссертационных исследований и 18 статей и публикаций в зарубежных изданиях.

Сформулированные в рамках данной работы рекомендации по формированию "приверженности к лечению" у людей с ВИЧ и повышению для них доступности ВААРТ представлены профильным специалистам, в том числе органов государственной исполнительной власти Санкт-Петербурга и Оренбурга в рамках докладов на международных конференциях в Оренбурге (USAID, 2007), Санкт-Петербурге (USAID, ВОЗ Европа, 2008; AITRP, СПБ Центра СПИД и Комитета по социальной политики Правительства Санкт-Петербурга 29 января - 3 февраля 2012 года) и Москве ("ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии", 28-30 октября 2009 года).

Данные о социально-психологических и поведенческих детерминантах приверженности к ВААРТ и снижения риска распространения ВИЧ-инфекции апробированы на международных конференциях (II Виноградовских чтениях 21-22 октября 2010 года, III Виноградовских чтениях 17-18 октября 2011 года в Санкт-Петербурге, Prevention Research Society Annual Meeting (USA), 28 мая - 1 июня 2012 года, 7^th International Adherence Conference (USA), 2-5 июня, 2012 года), международном конгрессе "Нейронауки и ВИЧ-инфекция" (Санкт-Петербург, 21-22 октября 2013 года). Результаты работы использованы при подготовке руководств и рекомендаций для медицинских и социальных работников, психологов, руководителей, занимающихся проблемой ВИЧ (2011, 2012).

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы (346 наименования, из них 271 на английском языке), приложения. Объем работы - 208 страниц. Текст работы иллюстрирован 18 рисунками и 34 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, определяется его цель, задачи, объект, предмет, формулируются гипотезы исследования, описываются теоретические и методологические основы, методики и процедуры исследования, определяются положения, выносимые на защиту, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

Первая глава "Теоретико-методические основы изучения отношения ВИЧ-инфицированных людей к лечению и обоснование направлений собственного исследования" посвящена теоретическому анализу отечественной и зарубежной литературы по проблеме исследования.

Рассмотрены концепции поведения в сфере здоровья применительно к проблеме отношения ВИЧ-инфицированных больных к лечению и в соотнесении с тремя условными стадиями жизни человека с таким диагнозом: 1) тестирование для получения информации о статусе (обращаемость в учреждения здравоохранения) как проявление отношения к здоровью (напр., Kotler P., 1984; Freimuth V.S., 1992; Rusbult C.E., Van Lange P.A.M., 2003; Heaney C.A., Israel B.A., 2002), 2) формирование отношения к собственной болезни и (не)согласия с медицинскими рекомендациями (комплайенс) (напр., Eraker S., Kirsht J.P., Becker M.H., 1984; Leventhal H., Diefenbach M., Leventhal E.A., 1992; Гурвич И.Н., 1999; Bosworth H.B., Voils C.I., 2006 и др.), 3) (не)приверженность к лечению (в сотрудничестве с профильными специалистами формирование оптималь-ной программы улучшения состояния здоровья и качества жизни и ее выполнение) (Fisher J.D. & Fisher W.A., 1992; Reynolds N.R., 2003; Kennedy S., 2004). Применимость и опыт верификации социально-психологических теорий поведения человек в сфере здоровья (Markova I., Power K., 1992; Collins B.E., 1990; Freimuth V.S., 1992; Taylor A.H., May S., 1996; Reynolds N.R., 2003; Amico K.R., 2005 и др.), в том числе специально разработанных для понимания поведения ВИЧ-инфицированных в связи с их заболеванием, рассматриваются в соответствующих подразделах главы.

Отдельное внимание уделяется обсуждению терминов согласие и приверженность к лечению, в концептуальном и операциональном определении которых до настоящего момента нет согласованного видения специалистов (Tanner K.C., 1999). Первые, и до сих пор наиболее цитируемые, понятийные определения приверженности дали Сакетт (Sackett D., 1978) и Хайнс (Haynes R.B., 1979): "согласие с лечением (compliance)- степень соответствия поведения человека [в смысле приема лекарств, соблюдения диеты, изменения повседневных привычек или посещения клиник] предписаниям врача/медицинского работника" (Haynes R.B., Taylor D.W., Sackett D.L., 1978). На сегодняшний день большинство специалистов предпочитает термины adherence (приверженность) (Mullen P.D., 1997; Sabate E., 2003), подразумевающие активное участие пациента в формировании программы действий по сохранению и укреплению его здоровья и последующее ее выполнение. В настоящей работе термин "приверженность" понимается как разновидность социальной установки, характеризующая отношение человека к лечению (в соответствии с концепцией отношения к здоровью Березовской Р.А., Никифорова Г.С. и др., 2003, Куликова Л.В., 2000) и проявляющейся: А) на когнитивном уровне - как совокупность мнений, представлений и оценок относительно необходимости, содержания, реализуемости, следствий и прочих аспектов лечения в соотнесении с воспринимаемыми больными собственными характеристиками как объектов лечения; Б) на эмоциональном уровне - чувства, эмоции и переживания индивида в связи с требованиями режима и опытом приема ВААРТ; В) на поведенческом уровне - как комплекс действий, соотносимых с рекомендациями специалистов медико-социальной сферы и влияющих на состояние здоровья индивида.

Третий подраздел главы посвящен анализу современных тенденций эмпирического изучения приверженности ВИЧ-инфицированных к ВААРТ. Распространение получили методы опроса пациентов, их лечащих врачей, самоотчеты (Tanner K.C., 1999, Саранков Ю.А., 2005). Анализ данных социально-психологических исследований позволил выделить ряд ключевых факторов обращения ВИЧ-инфицированных людей за помощью и их приверженности к лечению (Gir E., 1998; Fogarty L. et al, 2002; Ammassari A. et al, 2002; Sabate E., 2003, DiMatteo M.R., 2004, Mills E. et al, 2006 и др.). Это макроэкономические факторы (Schwalm D.U., 1997, Epstein H., 2001, DeJong J., 2003 и др.), социально-экономические факторы (Ono H., 1992, Turner B.J. et al., 2003, Vaz M.J.R., 2003 и др.), политические (Shilts R., 1987, Herek G.M., Glunt E.K., 1993, Исакова О.П., 2003, Bogart L.M., 2006, Kalichman S.C., 2009 и др.); социально-культуральные условия жизнедеятельности (Kelly J.A., St.Lawrence J.S., Smith S., Hood H., Cook D.J., 1987, Weiner B., 1988, Jemmott J.B., Jones J.M., 1993, Березовская Р.А., Никифоров Г.С., 2003, Лепшин А. и др., 2003, Бовина И.Б., 2004, Шереги Ф.Э., 2005, Вовк Е., 2006 и др.), принадлежность к группам риска (Bouhnik A.D., 2002, Gebo K.A., 2003, Gordillo V., 1999, Platt et all, 2005, Лосева О.К. и др., 2006), характеристики лечения (Murphy D.A., 2003, Stone V.E. et al., 2004, Safren S.A., 2005), характеристики общения больного с врачом и особенности системы медико-социальной помощи (Katz I., Hass R.G., Parisi N., 1987, Vilas A., 1998, Bansberg D.R. et al., 2002, Bogart L.M., 2004, Golin C.E., 2004, Barfod T.S., 2004 и др.), семья и социальное окружение (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1996, Gordillo, 1999, Лыкова Н.М., 2004, Pujari, 2005), индивидуально-психологические особенности больного (Давыдова А.А., 1993, Тухтарова И.В., 2003, Molassiotis A., Nahas-Lopez V., Chung W.Y. et al., 2003, Reynolds N.R., 2004, Барков Д.А., Улюкин И.М., 2006, Коваленко С. Н., 2006, Болдырева Т.А., 2006, Кольцова О.В., Сафонова П.В., 2012 и др.).

В этом подразделе главы выполнен анализ наиболее распространенных видов программ по формированию приверженности ВИЧ-инфицированных к лечению ВААРТ и их эффективность. Стратегии по повышению приверженности, как правило, можно подразделить на когнитивную (познавательную) (Tuldra A. et al., 2000, Goujard C. Et al., 2003, Van Servellen G. et al., 2003, Pradier C. et al., 2003 и др.), эмоциональную (Di Iorio C. et al., 2003, Adamian M.S. et al., 2004, Safren S.A., 2001, Smith S.R. et al., 2003, Lyon M.E. et al., 2003, Jones, 2003 и др.) или поведенческую (Molassiotis A. et al., 2003; Collier A.C. et al., 2002; Dunbar P.J. et al., 2003; Andrade A. et al., 2001). Особо подчеркивается необходимость индивидуального подхода к ВИЧ-инфицированным людям, роль эффективной коммуникации между проводниками медико-социальных услуг и пациентами, потенциал кейс-менеджмента (Шаболтас А.В., Скочилов Р.В., 2011), а также значительный потенциал групп взаимопомощи заболевших и их родных в преодолении барьеров к приверженности (Workman C. et al., 1998; Malta M. et al., 2003; Сапрыкина Н.В., 2006; Плавинский С. Л., 2007).

В четвертом подразделе главы рассматривается понятие "стигматизирующей установки" и негативное влияние интолерантности к ВИЧ на поведение риска заражения других людей и приверженность к ВААРТ у ЛЖВС. Goffman (1963) выделяет три типа стигмы: стигма черт характера, физическая стигма, стигма групповой принадлежности, каждая из которых проявляется в случае ВИЧ-инфекции, поскольку риск заражения ВИЧ обусловлен особенностями поведения людей (Herek et al., 2002, Taylor, 2001, Звоновский В.Б., 2008). Предубеждения переживаются индивидом на эмоциональном, стереотипы на когнитивном, а дискриминация на поведенческом уровне (Earnshaw, Chaudoir, 2009).

Исходя из сказанного, выделяется интернализованная стигма, ожидаемая стигма - воспринимаемая интолерантность общества, фактическая стигма - опыт дискриминации.

В последнем подразделе главы рассмотрены особенности психологии и поведения больных ВИЧ в связи с риском заражения других людей с позиций концепции социальных рисков (Giddens, 1991, Паутов И.С., 2010). Отсюда индивидуальный риск - вероятность наступления негативных жизненных событий в связи с заболеванием ВИЧ. Социальный риск - вероятность негативных последствий для здоровья и благополучия населения в связи с распространением ВИЧ-инфекции. Группы риска - совокупность индивидов, носителей риска заражения ВИЧ.

Обозначенные тенденции показывают необходимость развивать подходы, учитывающие не только индивидуальную психологию пациентов, но также и социально-психологические и поведенческие детерминанты, которые в большей степени отвечают целям построения вмешательств на уровне личности, группы, общности (социума).

Во второй главе "Общая характеристика и методы исследования" приведены данные о структуре, объеме и принципах формирования выборок, методиках, процедурах и организации сбора данных, методах математико-статистической обработки. поведенческая вич распространение терапия

Для изучения социально-психологических детерминанты приверженности к лечению и обоснования рекомендаций минимизации риска распространения ВИЧ-инфекции по рекомендации Роспотребнадзора были выбраны города с высокими темпами распространения ВИЧ-инфекции - областной город Иваново (далее - традиционный город) и крупный промышленный город Новосибирск (далее - мегаполис), характеризующиеся высокими темпами распространения ВИЧ-инфекции.

Таблица 1. Основные направления, регион и объем выборок исследования, абс. ч.

Для обследования ВИЧ инфицированных пациентов использовались общепринятые в психологии методы (беседа, наблюдение, анкетирование, опрос, психологическое обследование с помощью опросника "Поведение в сфере здоровья для лиц живущих с вирусом СПИД", включающего адаптированные в рамках международных проектов шкалы, широко применяющиеся в зарубежной социальной психологии здоровья: "социальных взаимодействий" LSNS-6 (Lubben, 2006), "воспринимаемой толерантности общества" (WHO, 2008), "самостигматизации" (Sowell R at al., 1997), "самоэффективность в раскрытии статуса" (Kalichman, 2009), "алкоголизма" (CAGE) (Ewing, 1984).

Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке с использованием пакета программ SPSS-19, Statistica 10 и Microsoft Office Excel 2010 (одномерная и многомерная, параметрическая и непарамет-рическая статистика: критерий Крамера, t критерий Стьюдента, Хи-квадрат, критерий альфа Кронбаха, корреляционный и регрессионный анализ).

В третьей главе "Исследование отношения ВИЧ-инфицированных к лечению: описание и анализ результатов" представлены результаты эмпирии-ческого исследования в двух городах.

В первом подразделе главы представлены результаты исследования социально-демографических и поведенческих особенностей, получающих лечение больных ВИЧ, из числа жителей городов с быстрыми темпами распространения ВИЧ. Установлено, что ВИЧ-инфицированные пациенты, вне зависимости от пола, это преимущественно люди молодого возраста (до 30 лет - 67 %), работающие (64 % и 59,2 % соответственно областной центр и мегаполис), имеющие высшее и средне-специальное образование (63 и 55 %), обладающие социальной поддержкой в связи с заболеванием со стороны родных и/или друзей (32 и 28 %), что может быть следствием факторов селекции и/или самоселекции пациентов, чаще обращающихся за помощью и посещающих врачей при условии приемлемых либо благоприятных социальных условий; с проблемами социальной интеграции - 23 и 42 % респондентов (неустойчивые семейно-партнерские и дружеские взаимоотношения), путь ВИЧ-инфицирования - половой (52 и 48 %) и парентеральный (48 и 52 %). Жители традиционного города в большей степени опираются на неформальные контакты для получения помощи в связи с ВИЧ (69 и 35 %, p?0.001); убеждены в доступности помощи (57 и 34 %, p?0.001) в традиционном городе также чаще, чем в мегаполисе встречаются семьи с более чем одним больным ВИЧ (p?0.01).

Больные ВИЧ характеризуются низким и средним (67 и 75 %) уровнем самоэффективности (убежденность в собственной способности реализовать запланированное поведение с нужным результатом, Bandura, 1994). Самоэффективность в раскрытии диагноза и использовании защищенных сексуальных практик характеризует личные установки больного в отношении собственных возможностей, варьирует по степени выраженности и связана с его актуальным опытом (p?0.001), не зависит от социально-культуральных условий проживания.

Больные ВИЧ характеризуются значительным уровнем интернализованной (негативное отношение к себе) и фактической (дискриминация - увольнения с работы, физическое насилие, травля, разрыв семейных и партнерских отношений) стигмы, тяжелым психоэмоциональным состоянием в связи с переживаниями стигмы ("стыдно признаться, что болен" - 94 %, чувством вины - 86 %), отторжением окружающими (73 %), имеющим невыраженные возрастные и гендерные отличия. Выраженная интернализованная стигма характерна для больных ВИЧ, однако чаще встречается среди жителей мегаполиса (p?0.01), которые склонны тяжело переживать свой статус и в меньшей степени рассчитывать на толерантное отношение со стороны общества (p?0.001).

С травлей, оскорблениями и отказом в помощи чаще сталкивались наиболее "уязвимые" пациенты СПИД Центров, характеризующиеся: постоянным прожива-нием в городе отдельно от супругов либо сожителей (p<0.001), неработающие (p<0.001), имеющие иные, чем заработки, пособия либо помощь близких источники дохода (p<0.05), низкой самоэффективностью в раскрытии ВИЧ-статуса половым партнерам (p<0.01), тяжелыми переживаниями интернализованной стигмы (p<0.01).

Во втором подразделе главы приведены выявленные нами различия социально-психологических и поведенческих характеристик пациентов СПИД Центров мегаполиса и традиционного города с разным уровнем приверженности к ВААРТ.

Установлено, что более 10 % опрошенных больных отметили отсутствие у них необходимой информации о ВААРТ. На момент проведения опроса принимали терапию 34 % респондентов. В среднем уровень приверженности таких пациентов был высоким - 87 % (90-100 %-ый уровень имели, по данным самооценок, 60,3 % респондентов). Уровень приверженности больных ВИЧ к ВААРТ значимо зависит от города (p<0.01). В мегаполисе общее количество получающих терапию больных меньше, чем в традиционном городе, но доля высоко приверженных значительно выше, равно как и людей, убежденных в эффективности терапии (63 % мегаполис и 37 % традиционный город) (p<0.01). Убежденность ВИЧ-инфицированных людей в том, что ВААРТ им поможет, сопряжены с городом проживания и статусом занятости (p<0.001), уровнем образования больных (p<0.01) и интенсивностью употребления ими алкоголя и инъекционных наркотиков (p<0.05). Возраст пациента и продолжительность его проживания в конкретном городе оказались среди важных показателей приверженности (p<0.05), наряду с уровнем образования (p<0.05), что также согласуется с данными зарубежных исследований (Satz et al., 1993).

Затруднения в обращении к врачам в связи с негативными переживаниями ВИЧ статуса никогда не испытывали только 10 % пациентов. В то же время, 50 % женщин и 38 % мужчин сообщили, что им часто психологически трудно обращаться к врачам, остальные респонденты также сталкиваются с такими проблемами. Высоко приверженные люди, по нашему мнению, острее переживают воспринимаемые ими реакции на их статус со стороны окружающих. Значимых различий в приверженном поведении у мужчин и женщин не обнаружилось.

Против ожиданий, занятость, семейный статус и количество совместно проживающих человек, не оказывают влияния на приверженность больных к ВААРТ. Оказалось, что совместное проживание с матерью сопряжено с недостаточной приверженностью больных ВИЧ к лечению (p<0.05). Среди высоко приверженных к ВААРТ пациентов меньше доля тех, кто прошел тестирование на ВИЧ в связи с инъекционным наркопотреблением (p<0.05), но значительно чаще встречаются люди, искавшие информацию о ВИЧ (p<0.001). Приезжие люди чаще демонстрируют высокую приверженность к ВААРТ, чем коренные жители крупных городов (p<0.001). Это косвенно указывает на целесообразность изучения автономности как возможной личностно-психологической детерминанты приверженного поведения у больных ВИЧ. Как и следовало предполагать, высоко приверженные к лечению пациенты в целом в меньшей степени злоупотребляют алкоголем (p<0.05), чем больные ВИЧ, не выполняющие требования лечебного режима, среди которых чаще отмечаются признаки тяжелой алкогольной зависимости.

Негативные последствия злоупотребления алкоголем явственно ярче проявляются среди людей с недостаточной приверженностью к ВААРТ, многие из которых сопряжены с негативными социально-психологическими и экономическими следствиями для семей больных и общества в целом. Среди неприверженных больных настораживает распространенность абсентеизма (48 %, p<0.001), увольнений с мест работы/учебы (22 %, p<0.01), аресты (15 %, p<0.05), конфликты на работе и в семье (63 %, p<0.001). Опыт обращения за помощью в связи с алкопотреблением, встречающийся среди неприверженных больных (26 %, p<0.05), указывает на осознанность ими этой проблемы и желании изменить стереотип жизнедеятельности.

Опыт употребления наркотиков до постановки диагноза ВИЧ несколько реже встречается у людей с высокой приверженностью к ВААРТ (45 %) по сравнению с неприверженными (70 %) или теми, кому врачи не назначили терапию (60 %) (p<0.05). Изменения в поведении людей в сфере употребления инъекционных наркотиков после постановки им диагноза ВИЧ отмечаются во всех подгруппах респондентов, а различия в уровне их приверженности к ВААРТ не являются значимыми. Частота обращения за помощью в Центры СПИД значительно различается у пациентов с высокой и низкой приверженностью к ВААРТ (p<0.001).

В третьем разделе приведены результаты анализа социально-психологических детерминант приверженности к ВААРТ. Убеждения респондентов в том, что ВААРТ им поможет, явно отличают высоко приверженных пациентов (p<0.01).

С помощью многомерного регрессионного анализа выделен перечень социально-психологических и поведенческих детерминант приверженности, который позволяет достаточно точно (на 83 %) прогнозировать уровень приверженности ВИЧ-инфицированных жителей крупных российских городов.

Базовые переменные, вошедшие в прогностическую модель приверженности к ВААРТ по итогам анализа значимых влияний с поправкой на город: путь инфицирования (половой путь заражения связан с большей потенциальной приверженностью, чем парентеральный, p<0.098), совместное проживание с матерью (может быть сопряжено с недостаточной приверженностью, p<0.036), до-тестовое консультирование (против ожиданий, оказалось отрицательно связанным с высоко приверженным поведением больных, p<0.059), частота обращения к специалистам государственных служб психолого-социальной помощи (опыт обращения за такой помощью связан с высокой приверженностью больных ВИЧ, p<0.022), количество (тяжесть) негативных исходов алкопотребления (негативное влияние на приверженность, p<0.01), употребление алкоголя в течение года до оценки (негативное влияние на приверженность, p<0.042), количество (тяжесть) негативных исходов наркопотребления (негативное влияние на приверженность, p<0.071), употребление инъекционных наркотиков в течение года до оценки (негативное влияние на приверженность, p<0.067), покупка секс-услуг (опыт покупки негативно связан с приверженностью, p<0.032), общее количество половых партнеров за год, предшествовавший оценке (наличие одного и более половых партнеров сопряжено с приверженным поведением, p<0.042), просмотр новостных и поисковых сайтов в Интернете (поиск информации в сети интернет сопряжен с приверженностью к лечению, p<0.029), самостоятельный поиск информации о ВИЧ (высоко согласован с приверженностью, p<0.001).

Методом обратной селекции из общего числа были выявлены следующие высоко значимые для прогноза уровня приверженности к ВААРТ характеристики получающих лечение пациентов: город проживания (в нашем исследовании доказано, что проживание в мегаполисе повышает шансы приверженного поведения, p<0.053), отсутствие опыта покупки сексуальных услуг (p<0.027), количество сексуальных партнеров за последние 12 месяцев (активная половая жизнь, как оказалось, сопутствует приверженности, p<0.42), самостоятельный поиск информации о ВИЧ (p<0.001).

Негативное влияние опыта покупки сексуальных услуг на приверженность, на наш взгляд, объяснимо с позиций теорий девиантного поведения личности и группы. Сходные рискованные для здоровья практики людей с ВИЧ-инфекцией могут по-разному проявляться в зависимости степени тяжести аддиктивного поведения и индивидуально-психологических особенностей (Змановская Е.В., Рыбников В.Ю., 2011).

Установлено, что среди людей, практикующих секс-услуги, нельзя выявить какие-либо устойчивые социально-демографические характеристики, но отмечаются их склонность к злоупотреблению алкоголем и характерные мотивационно-поведенческие паттерны: употребление наркотиков, вовлеченность в криминальную активность (сбыт наркотиков, сутенерство), ночной образ жизни, склонность к насилию, переживание одиночества и трудностей в межличностных взаимоотношениях и пр.

С целью более глубокого понимания особенностей, выявленных и представленных выше детерминант приверженного поведения, для каждой из них были построены регрессионные модели на основе идентичного с первоначальным, т.е. использованным для выявления социально-психологических детерминант приверженности к ВААРТ, перечня переменных.

На рис. 1 на основе результатов регрессионного анализа схематически изображены основные социально-психологические детерминанты приверженности пациентов с ВИЧ к ВААРТ, в значительной степени обусловленные социально-культуральными условиями их жизнедеятельности. При этом роль города, т.е. социального контекста, проявляется как непосредственно, через условия проживания пациентов, распространенность девиантного поведения в регионе (подверженность рискам заражения и вовлечения в алкопотребление, наркопотребление и проституцию) и инфраструктуру содействия больным ВИЧ, так и опосредованно, через городскую субкультуру, интолерантные установки и доминирующее в обществе отношение к больным ВИЧ. Таким образом, социальный контекст определяет значимые социально-психологические детерминанты и, одновременно, действует как модератор иных факторов приверженности больных ВИЧ к ВААРТ (p?0.05) (рис. 1). Отсутствие девиаций повышает шансы приверженности пациента к ВААРТ непосредственно и опосредованно (p?0.05), посредством влияний на реализацию проблемно-ориентированного копинг-поведения. Среди опосредованно значимых факторов приверженности к ВААРТ интернализованная стигма больных ВИЧ (p?0.05) и совместное проживание с матерью (p?0.05), модерирующее влияние которых на поведение ЛЖВС требует дополнительного изучения.

Рис. 1. Ведущие социально-культуральные условия жизнедеятельности в крупном промышленном городе и областном центре как факторы приверженности больных ВИЧ к ВААРТ

В подразделе 3.4 работы приведены данные о характеристиках поведения больных ВИЧ, способствующих заражению других людей и сопряженных негативных социальных последствиях. С увеличением роли полового пути передачи ВИЧ возрастает необходимость мер для минимизации негативных влияний факторов, способствующих риску заражения жителей регионов страны.

Анализ детерминант сексуального поведения риска среди больных ВИЧ из традиционного города и мегаполиса, характеризующихся высокими темпами распространения эпидемии, показал целесообразность более пристального внимания при реализации профилактических и помогающих мер к характеристикам партнеров в дискондартных парах и их взаимоотношениям.

В результате статистического анализа данных отмечено, что личностно-психологические характеристики (знания, установки, убеждения в отношении болезни, лечения, раскрытия диагноза, интернализованная стигма) не влияли на рискованные практики респондентов столь значимо как их опыт межличностных взаимоотношений (p?0.05) и особенности партнерств (p?0.001). Согласно ожиданиям, было выявлено большое значение активных семейных связей, поддержки со стороны родных (p?0.01). Интересным результатом нам представляется выявленная протективная роль поиска информации в сети Интернет (p?0.01), что, вероятно, свидетельствует о целесообразности развития у больных с ВИЧ проблемно-ориентированной копинг-стратегии "поиск информационной поддержки". Сравнительно большую вероятность использования больными с ВИЧ презерватива с партнерами, у которых также есть ВИЧ и/или которым они доверяют (p?0.001), указывают на трудности раскрытия диагноза и подтверждают опасность дальнейшей стигматизации заболевших и недостатка профилактических мер для конкретных людей и общества в целом. В таблице 2 приведены расчеты потенциала сдерживания распространения ВИЧ-инфекции посредством медицинской профилактики ВИЧ.

Таблица 2. Потенциал сдерживания распространения ВИЧ посредством медицинской профилактики (на примере двух российских городов с быстрыми темпами роста заболеваемости)

Представленные в таблице 2 оценки верхней границы потенциала сдерживания распространения ВИЧ посредством ВААРТ в российских городах совпадает с экспертными оценками UNAIDS (2011) и не превышает 22 %. В Санкт-Петербурге удалось за счет психологической работы с пациентами и их окружением обеспечить приверженность 72.5 % пациентов (Кольцова О.В., 2013), что значительно снижает потенциал распространения ВИЧ.

Расчет рисков заражения здорового населения ВИЧ посредством полового пути его передачи: 100 % контактов - (21-22 %) (снижена вирулентность) - (37.8-63.2 %) (незащищенный секс) = 41.2-15.8 % опасные контакты в двух городах. Таким образом, каждый второй половой контакт в традиционном городе и каждый пятый в мегаполисе могут стать источником заражения других людей (при этом, 99 % пациентов ведут сексуальную жизнь, в среднем 3 партнера в год).

Опыт формирования защищенных сексуальных практик варьирует в зависимости от характеристик пациентов и программ, есть успешный мировой опыт (DiClemente, 1997, 1998), который может быть адаптирован к российским условиям. Требуются дополнительные исследования для подтверждения полученных результатов и расширения знаний о механизмах преодолевающего поведения больных с ВИЧ в связи с болезнью и особенностями лечения, а также детерминантах поведения опасного для здоровья их половых партнеров.

В четвертой главе диссертации "Комплексная модель, принципы, направления и программа повышения приверженности к ВААРТ и минимизации негативных последствий распространения ВИЧ" предложены обобщающая модель, изложены принципы, основные направления, уровни и рекомендуемые меры содействия формированию приверженности больных к ВААРТ и минимизации негативных последствий распространения ВИЧ. В виде блок-схемы представлена обобщающая модель социально-психологических характеристик отношения ВИЧ-инфицированных к лечению (рис. 2). Предлагаемая модель базируется на биопсихосоциальном подходе (Bronfenbrenner U., 1999), концепции отношения к здоровью (Березовская Р.А., Никифоров Г.С., 2003), информационно-мотивационно-поведенческой модели (The Information-Motivation-Behavioral Skills model of highly active antiretroviral therapy (HAART) adherence (IMB model)), специально предложенной братьями Фишер (Fisher J.D. et al., 2006) для решения теоретико-прикладных задач по повышению приверженности к ВААРТ среди ВИЧ-инфицированных, а также учитывает данные обзора литературы и материалы собственного эмпирического исследования (рис. 2).

Кроме того, нами обоснованы принципы снижения риска распространения ВИЧ-инфекции и реализации программ в городах с быстрыми темпами распространения ВИЧ:

1. Целенаправленность (воздействие на группу риска с ориентацией на формирование адаптивных стратегий стресс-преодолевающего поведения, самоэффективности и автономности личности, навыков самоменеджмента болезни, толерантного отношения).

2. Клиент-ориентированный подход (учет социально-психологических и поведенческих характеристик пациентов, кейс-менеджмент).

3. Корректность (учет социально-культуральных особенностей города проживания).

4. Создание насыщенной информационной среды и благоприятного социально-психологического климата в учреждениях инфраструктуры лечебной помощи.

5. Содействие социальной интеграции ВИЧ-инфицированных пациентов.

6. Комплексность (воздействие на индивидуальном (личность), микро- (социальная группа) и макро- (социальной общности жителей, социальная инфраструктура) уровнях, развитие социально-поддерживающей инфраструктуры).

Также нами были обоснованы уровни и направления снижения риска распространения ВИЧ-инфекции и реализации программ в городах с быстрыми темпами распространения ВИЧ.

На индивидуально-психологическом уровне - это психологическое состояние и эмоциональные переживания пациентов, в том числе переживания в связи с интернализованной стигмой; мнения, представления, знания по вопросам заболевания и его лечения; самоэффективность; социальные навыки; стратегии преодоления трудных жизненных ситуаций (в первую очередь поиска информационной поддержки посредством сети Интернет), склонность к девиантному поведению (алкоголизация, наркотизация, коммерческий секс).

На уровне анализа социальных групп и межличностных отношений (мета уровень), в которые включены ВИЧ-инфицированные, значительное влияние на их отношение к лечению ВААРТ оказывают следующие факторы как социальная поддержка, при этом эмоциональная поддержка способствует большей выраженности позитивной установки по отношению к лечению; стереотипы, стигма в отношении ВИЧ-инфицированных, сформированность социальных норм поведения близких и родных в случае инъекционного наркопотребления и заражения ВИЧ-инфекцией кого-либо из членов семьи; положительное отношение к ВААРТ среди ВИЧ - инфицированных друзей заболевшего; поддержка больного со стороны партнера, освоение знаний и навыков для здоровья сберегающего поведения и повышения качества жизни партнеров в дискордантных и конкордантных парах; поддержка больного со стороны лечащего врача.

Рис. 2. Структурно-функциональная модель социально-психологических характеристик отношения ВИЧ-инфицированных к лечению ВААРТ

Эти факторы должны быть определены в качестве психокоррекционных "мишеней".

На уровне общества и его социальных институтов (макросоциальные влияния) - стигма и дискриминация заболевших ВИЧ; развитие инфраструктуры и современных научно-обоснованных методик оказания помощи и профилактики ВИЧ; социально-психологические аспекты функционирования учреждений здравоохранения и социального обеспечения; особенности коммуникативных воздействий на целевые аудитории, формирование доверия к содержанию и источнику сообщения, его релевантность особенностям восприятия и образу жизни реципиентов, доступность для них предлагаемой информации.

На основе представленных выше принципов, направлений и комплексной модели социально-психологических детерминант приверженности ЛЖВС к ВААРТ в разделе 4.3 была сформулирована многоуровневая программа формирования приверженности к лечению и минимизации негативных последствий ВИЧ, детализировано представленная в диссертации.

Результаты исследования подтвердили выдвинутую гипотезу и позволили обосновать следующие выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. В РФ отмечается увеличение распространенности (428,8 на 100 тыс. населения, 703781 - количество лиц с установленным диагнозом на 22.11.2012) и заболеваемости (с 41,0 в 2009 до 43,6 в 2011) ВИЧ, особенно высоки темпы распространения в городах с населением более 100 тыс. ВИЧ-инфицированные больные таких городов преимущественно люди молодого возраста (до 30 лет - 67 %), работающие (64 % и 59 % соответственно областной центр и мегаполис), имеют высшее и средне-специальное образование (63 и 55 %), социально неинтегрированные (63 %), имеют неустойчивые семейно-партнерские отношения (55 %), обладают социальной поддержкой в связи с заболеванием со стороны родных и/или друзей (32 и 28 %), путь ВИЧ-инфицирования - половой (52 и 48 %) и парентеральный (48 и 52 %).