Размещено на http://www.allbest.ru

АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Металкогольные психозы - это затяжные и хронические нарушения психической деятельности в форме экзогенных, эндоформных и психоорганических расстройств, возникающих на II-III стадиях алкоголизма.

Металкогольные психозы развиваются у 10% больных хроническим алкоголизмом, чаще у мужчин (в соотношении 4:1).

Максимальная заболеваемость алкогольными психозами приходится на возраст 36-44 года у мужчин и 45-49 лет у женщин. Психозы у мужчин возникают значительно чаще, чем у женщин.

Металкогольные психозы - затяжные и хронические нарушения психической деятельности в форме экзогенных, эндоформных и психоорганических расстройств, возникающие во второй и третьей стадии развития алкоголизма.

Было установлено, что психозы развиваются преимущественно тогда, когда в результате длительной интоксикации поражаются внутренние органы и нарушается обмен. Часто развитию психозов предшествуют дополнительные соматические и психические вредности.



ПАТОГЕНЕЗ МЕТАЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

Ведущим в патогенезе металкогольных психозов является нарушение обменных и нейровегетативных процессов. В первую очередь это относится к алкогольным делириям и энцефалопатиям. Постоянные при них поражения печени приводят к нарушению её антитоксической функции и последующему токсическому поражению центральной нервной системы, прежде всего диэнцефальных отделов, недоокисленными метаболитами белково-липидного обмена. Добавочные соматические вредности, очень часто предшествующие развитию психозов, усиливают проявления токсикоза. Это приводит к нарушениям нейровегетативной регуляции и функции гипофизарно-надпочечниковой системы. Очень большое значение, особенно при алкогольных энцефалопатиях, имеет нарушение витаминного баланса. Особо важное место занимает В₁-гиповитаминоз. Недостаточность витамина В₁ приводит к резкому нарушению углеводного обмена, особенно в головном мозге, в котором углеводы служат важнейшим энергетическим ресурсом. При делириях и энцефалопатиях наблюдается также недостаточность витамина В₆, что способствует нарушению функции центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Дефицит витаминов С, Р и группы В приводит к увеличению проницаемости капилляров и способствует развитию гемодинамических нарушений в головном мозге. Патогенез других металкогольных психозов почти неизвестен. Отмечена роль добавочных органических вредностей, в первую очередь, черепно-мозговых травм и конституциональных факторов в развитии сложных, атипичных и затяжных алкогольных психозов.



КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТАЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

Развиваются 2 группы психозов: острые и хронические.

1.Острые психозы:

а) алкогольный делирий;

б) острый алкогольный галлюциноз;

в) острый параноид;

г) острая энцефалопатия Гайе-Вернике.

2. Хронические психозы:

а) хронический параноид;

б) хронический галлюциноз;

в) хронический бред ревности;

г) хронический психоз Корсакова.



КЛИНИКА МЕТАЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ. ОСТРЫЕ ПСИХОЗЫ. ДЕЛИРИЙ

Делирий («белая горячка», delirium tremens) - самая частая форма, составляющая 1/2-3/4 и более всех металкогольных психозов. Возникает не раньше 5 лет злоупотребления алкогольными напитками; 64% случаев «белой горячки» приходятся на возраст 40-50 лет, 22% - до 40 и 14% - старше 60 лет.

Алкогольный делирий («белая горячка») составляет до 83% всех острых алкогольных психозов. Он развивается на 2-5 сутки после резкого прекращения запоя на высоте алкогольного абстинентного синдрома. Первому приступу делирия обычно предшествует продолжительный запой, последующие возникают и после непродолжительных периодов пьянства.

В продроме, продолжающемся дни, недели и даже месяцы, преобладают расстройства сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми пробуждениями и вегетативные симптомы, а днём астенические явления и изменчивый аффект в форме пугливости и тревоги. У женщин постоянно выявляются депрессивные расстройства. Продромальный период может отсутствовать. Делирий развивается чаще всего (в 89% случаев) через 2-4 дня после прекращения пьянства, на фоне выраженных похмельных расстройств или при обратном их развитии. В 10-19% случаев развитию делирия предшествуют единичные или множественные судорожные припадки; возможны эпизоды вербальных иллюзий или образного бреда.

Стадии делирия

В развития делирия можно выделить ряд стадий, психопатологические особенности которых во многом совпадают со стадиями «лихорадочного делирия».



Начальная стадия делирия

Эта стадия характеризуется появлением, обычно к ночи, общей взбудораженности, при которой больные становятся говорливыми, непоседливыми, их высказывания становятся непоследовательными, иногда бессвязными. Наступает гиперестезия на различные раздражители, в первую очередь, на тактильные, например, лёгкое прикосновение заставляет больных вздрагивать. Настроение легко меняется. Подавленность. Беспокойство или боязливость легко сменяются эйфорией, восторженностью или даже вспышками безудержного веселья. Такое изменение в состоянии больных при одновременном усилении вегетативных симптомов (в том числе гиперемия лица), тремора и бессонницы указывает с определённостью на наступление «белой горячки».

Граф. схема 3

Размещено на http://www.allbest.ru



Иллюзорная стадия

Эта стадия характеризуется появлением зрительных иллюзий. Они то немногочисленны и обыденны по содержанию, то множественны и способны принимать формы парейдолий. Встречаются лишённые объёмности зрительные галлюцинации с сохранением известного критического отношения к ним. При закрывании глаз возникают гипногагические зрительные иллюзии. Их появление сопровождается чувством страха. Сон беспокойный, с кошмарными сновидениями. В дальнейшем развивается полная бессонница. Больные очень внушаемы. В этой стадии отмечаются «внушённые» галлюцинации. Например, при надавливании на закрытые глаза можно вызвать соответствующие вопросу зрительные галлюцинации (симптом Липмана). алкогольный психоз делирий параноид депрессия

Стадия полного развития делирия (галлюцинаторная)

Характеризует появление наряду с иллюзиями истинных зрительных галлюцинаций. Преобладают уменьшенные (микроскопические), в основном зооптические галлюцинации: больные видят различных насекомых и мелких животных, рыб, змей. Характерны также зрительные галлюцинации в виде паутины, нитей, спиралей, струй воды, которые меняются в размерах и быстро трансформируются. Поведение больных соответствует содержанию галлюцинаций. Появление других галлюцинаций - слуховых, обонятельных, термических, тактильных, в частности локализующихся в полости рта, - свидетельство углубления делириозного помрачения сознания. Часто наблюдаются расстройства, проявляющиеся нарушением координации положения тела в пространстве. Характерна ложная ориентировка в месте, которую особенно легко выявить при наводящих вопросах. Самосознание (сознание своего «я») всегда сохранено.

При углублении психоза наблюдается симптомы профессионального делирия. Обычно клиника психоза ограничивается стадией полного развития без появления симптомов профессионального бреда. В 90% случаев делирий протекает непрерывно; в остальных случаях наблюдается 2-3 делириозных приступа, разделённых «светлыми промежутками», продолжительностью около суток. Продолжительность алкогольного делирия составляет в основном от 2 до 8 суток, чаще всего 5 суток.

Чаще всего выздоровление наступает критически после глубокого сна, значительно реже - постепенно. Делирий во всех случаях завершается астенией. Критическое отношение к своему состоянию восстанавливается постепенно, или сразу. У мужчин на выходе из психоза нередко наблюдается резидуальный бред, у женщин - субдепрессивные и депрессивные состояния.

Делирий всегда сопровождается неврологическими и соматическими расстройствами: тремор с фибрилярными подёргиваниями мышц, атаксия, мышечная гипотония, гиперрефлексия. Постоянно встречается гиперемия кожных покровов, особенно лица, потливость, тахикардия, колебания артериального давления, одышка, увеличение печени, желтушность склер. Температура чаще всего субфебрильная, но в ряде случаев достигает 39-40⁰С.

Больные жалуются на головные боли. Приблизительно у 5% больных во время делирия возникают судорожные припадки.

Редуцированный делирий

Отличается от классического делирия кратковременностью, подострой психотической симптоматики и её фрагментарностью и неразвёрнутостью формы проявления. Психоз длится несколько часов. Иллюзорные, галлюцинаторные, аффективные расстройства нестойки и определяют поведение больного на короткое время. При этом не возникает нарушение ориентировки. В отдельных случаях клиника редуцированного делирия ограничивается гипногагическими расстройствами восприятия с частичной утратой ориентировки, неврологическая ориентировка не выражена.

Атипичный смешанный делирий

Клиника указанного варианта включает в себя симптоматику, более свойственную для эндогенных психозов. На высоте развития делирия возникает идеаторные и двигательные автоматизмы, бред воздействия, сенестопатические и ипохондрические бредовые идеи.

Атипичные проявления констатируют ещё в стадии начального развития делирия в виде деперсонализационных расстройств с нарушениями схемы тела, чувства уже виденного, дереализационных расстройств и появлением симптомов бредового восприятия в структуре элементов чувственного бреда.

Особенностью атипичного делирия является преобладание в клинике вербальных галлюцинаций - голоса комментируют и предвосхищают события. Характерным является множественность тактильных галлюцинаций, сенестопатических расстройств. Интерпретация ощущений носит бредовый характер и включает в себя мысли о преследовании и воздействии на больного с помощью лазеров, тока, гипноза.

Глубина помрачения сознания при атипичных делириях незначительна.

Тяжёлые делирии

Развитию тяжёлых вариантов делирия предшествует, как правило, ежедневное длительное (многомесячное или многолетнее) употребление спиртных напитков или суррогатов алкоголя.

В начальной развёрнутой стадии делирия обращает на себя внимание наличие двух прогностически неблагоприятных клинических форм патокинеза: 1. Сочетания у одних больных нарушений пространственно-временного ориентирования, а также иллюзорных расстройств восприятия с двигательной и аффективной неподвижностью, сменяющейся аменцией. 2. Наличие у других больных трансформации классического делирия в профессиональный и мусситирующий делирий.

Неблагоприятными прогностическими признаками, указывающими на возможность возникновения тяжёлых вариантов делирия, являются повышение температуры (до 38-39 ⁰С), резкое усиление тремора, появление миоклонических подёргиваний, развитие в части случаев тяжёлого психомоторного возбуждения.

Профессиональный делирий

Проявляется так называемым бредом занятий - в бреду больной имитирует свою профессиональную деятельность. Обычно полностью амнезируется, иногда в памяти остаются отдельные факты, относящиеся к началу психоза. Вслед за профессиональным делирием могут возникать переходные синдромы в форме транзиторного дисмнестического, Корсаковского синдрома или псевдопаралича.

Мусситирующий делирий

Чаще сменяет профессиональный делирий, значительно реже - «классический». Больные отрешены от окружающего. Двигательное возбуждение ограничивается пределами постели. Преобладают простейшие двигательные акты - неуверенное ощупывание, разглаживание, хватание. Частые миоклонические подёргивания отдельных мышечных групп и хореоформные гиперкинезы придают такому возбуждению «неврологическую» окраску. Речь представляет собой набор отдельных восклицаний, слогов, междометий, звуков. Утяжеление состояния сопровождается оглушением сначала днём, а впоследствии и ночью. После выздоровления весь период делирия амнезируется.

Оба варианта тяжёлого делирия всегда сопровождаются выраженными соматоневрологическими расстройствами. Отмечаются тахикардия или брадикардия, резкие перепады артериального давления (чаще понижение), вплоть до развития тяжёлых коллаптоидных состояний. Дыхание поверхностное, прерывистое, неровное, учащенное. Сильный гипергидроз, особенно на верхней половине туловища, сопровождается обезвоживанием организма, олигурией, вплоть до анурии. Гипертермия может достигать 40-41⁰С. Из неврологических симптомов наблюдаются атаксия, дизартрия, тремор, гиперкинезы, рефлекс орального автоматизма, глазные симптомы, различные нарушения мышечного тонуса, патологические стопные рефлексы, ригидность мышц затылка, симптом Кернига.

Варианты делирия

1. Гипногагический делирий ограничивается многочисленными, яркими, в ряде случаев сценоподобными сновидениями или зрительными галлюцинациями при засыпании и при закрывании глаз. Сопровождается нерезким страхом, реже аффектом удивления и соматовегетативными симптомами. В ряде случаев при возникновении галлюцинаций больные переносятся в иную, созданную этими расстройствами обстановку. При открывании глаз или пробуждении критическое отношение к болезненным симптомам и ориентировка иногда восстанавливаются не сразу и в соответствии с этим нарушается поведение больных. Гипногагический делирий длится 1-2 ночи и может смениться иными делириозными картинами или формами острых металкогольных психозов.

2. Гипногагический делирий фантастического содержания (гипногагический ониризм) возникает в тех же условиях, что и предыдущий вариант. Отличается фантастическим содержанием обильных чувственно-ярких зрительных галлюцинаций, сценоподобностью галлюцинаторных расстройств с последовательной сменой одной ситуации другой. Зрительные галлюцинации исчезают при открывании глаз, а затем вновь возникают так, что развитие галлюцинаторного эпизода не прерывается. Преобладающий аффект - интерес, удивление, боязливое восхищение. Дезориентировка в окружающем - постоянное явление. Продолжительность и возможность видоизменения сходны с обычным гипнагогическим делирием.

3. Делирий без делирия во многом соответствует описанному J. Salum (1972) синдрому дрожания. Возникает остро. Преобладает суетливое возбуждение с выраженным тремором и потливостью. Сенсорные и бредовые расстройства отсутствуют или рудиментарны. Бывает преходящая дезориентировка в окружающем. Делирий длится 1-3 дня. Возможен переход в развёрнутые делириозные состояния.

4. Абортивный делирий определяется развитием необильных, а в ряде случаев единичных зрительных иллюзий и микроскопических галлюцинаций, не создающих впечатление определённых, а тем более законченных ситуаций, как при развёрнутых формах делирия. Встречаются акоазмы и фонемы. Преобладает однообразный аффект тревоги или страха. Рудиментарные бредовые расстройства (недоверие, подозрительность, опасения) в некоторых случаях сопровождаются бредовой защитой. Возникает непродолжительное двигательное возбуждение. Ориентировка во времени может быть нарушена. Продолжительность не превышает одни сутки.

5. Делирий с онирическими расстройствами (алкогольный ониризм). Психопатологические симптомы развиваются в определённой последовательности. Сначала возникает гипнагогический ониризм, сменяющийся через несколько часов, самое большее через двое суток, иным состоянием. Нарастает не исчезающая и днём идеомоторная заторможенность. Больные часами сидят или лежат, не меняя позы. Явления кататонии отсутствуют. На вопросы больные отвечают односложно. Аутопсихическая ориентировка остаётся сохранной. Иногда можно получить и правильные ответы на простые вопросы, касающиеся происходящего вокруг, хотя внешне больные выглядят отрешёнными. Отдельные ответы свидетельствуют о расстройствах фантастического содержания. На лице попеременно возникают удивление, страх, заинтересованность, напряжённая сосредоточенность. Описанные симптомы манифестного психоза исчезают после многочасового глубокого сна. Общая продолжительность всех психических расстройств не превышает недели. На основании последующего достаточно подробного самоописания болезненного состояния можно восстановить характер и последовательность имевшихся расстройств. Со слов больных можно установить, что гипнагогический ониризм сменяется по мере развития психоза расстройствами, которые можно квалифицировать как ориентированный и полный ониризм. В период ориентированного ониризма возникающие в сознании больных сцены фантастического содержания временами переплетаются с окружающими событиями. При развитии полного ониризма содержание сознания определяется только одними фантастическими представлениями. Самосознание остаётся сохранным на всём протяжении психоза. Делирий с онирическими расстройствами отличается от фантастического делирия преобладанием чувственно-ярких галлюцинаций, симптомов субступора и ступора.



ОСТРЫЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГАЛЛЮЦИНОЗ

Острый алкогольный галлюциноз как и делирий возникает во второй стадии алкоголизма после длительной алкоголизации на высоте абстинентного синдрома. В отличие от алкогольного делирия острый алкогольный галлюциноз чаще встречается в среднем и пожилом возрасте и несколько чаще у женщин, чем у мужчин. Продолжительность бывает от нескольких часов до нескольких недель, но не более 1 месяца.

Слуховые галлюцинации в форме акоазмов и фонем при остром галлюцинозе появляются вечером или ночью на фоне бессонницы или короткого беспокойного сна. Они возникают периодически, сопровождаясь то тревогой, двигательным беспокойством, диффузной бредовой настроенностью, то удивлением, любопытством. Среди физических симптомов преобладают вегетативные нарушения. Вначале словесные галлюцинации обычно неотчётливы, имеют преимущественно нейтральное содержание и не адресуются непосредственно к больному.

Возникновение собственно галлюциноза, сопровождается выраженным аффектом недоумения (растерянностью), напряжённой тревогой и приступами страха, а также двигательными расстройствами и бредом.

Обычно больные слышат голоса большого числа людей, значительно реже - одного-двух человек. Голоса то говорят и спорят о больном между собой, упоминая о нём в третьем лице, то обращаются непосредственно к нему. Их речь часто имеет императивное содержание, но иногда они высмеивают, дразнят или издеваются. В отличие от больных с делирием при вербальном галлюцинозе отсутствует повышенная внушаемость, поэтому воздействовать на содержание слышимого не удаётся. Сам больной всегда становится заинтересованным участником развёртывающихся галлюцинаторных ситуаций. Его погружённость в их мир и отрешённость от окружающего резко усиливается тогда, когда возникает сценоподобный поливокальный галлюциноз, представляющий собой последовательно меняющиеся галлюцинаторные ситуации, связанные единой основной темой. Содержание бредовых идей всегда тесно связано с преобладающими слуховыми галлюцинациями, то есть развивается галлюцинаторный бред преследования, физического уничтожения, обвинения, эротический и т.д.

Аффект на высоте галлюциноза определяется напряжённой тревогой, отчаянием, страхом. Поведение обычно соответствует галлюцинациям и бреду. Достаточная сохранность ориентировки в окружающем на протяжении всего психоза, свидетельствует о том, что галлюциноз протекает при ясном сознании.

Психические расстройства обычно исчезают критически, после глубокого сна.

Подострые (протрагированные, затяжные) галлюцинозы

Продолжительность здесь больше - от одного до шести месяцев, бывают случаи длительностью до одного года. Чаще всего подострые галлюцинозы продолжаются 2-3 месяца. В анамнезе больных с подострыми галлюцинозами часто встречаются острые алкогольные психозы, в основном галлюцинозы, и значительно реже делирии. Симптоматика дебюта в подострых случаях чаще совпадает с наблюдаемой при «классическом» галлюцинозе. Различие возникает позже и обычно связаны либо с присоединением к галлюцинозу выраженных депрессивных или бредовых расстройств, либо с тем, что вербальные галлюцинации приобретают стойкость без склонности к редукции и начинают определять клиническую картину. По преобладанию в картине затянувшегося галлюциноза выделяют три основных варианта галлюциноза: подострый галлюциноз с преобладанием вербальных галлюцинаций, с преобладанием депрессивного аффекта, сочетающийся с бредом.

Подострый галлюциноз с преобладанием вербальных галлюцинаций имеет много сходного с началом «классического» острого галлюциноза. В дальнейшем происходит редукция аффективных расстройств и бреда. Поведение больных либо остаётся достаточно упорядоченным с начала заболевания, либо быстро нормализуется. Критическое отношение к болезненным переживаниям обычно сохранено, поэтому больные нередко сами обращаются за медицинской помощью.

Подострый галлюциноз с преобладанием депрессивного аффекта определяется вербальным галлюцинозом, развивающимся на его основе бредом и двигательным возбуждением, сочетающимися с аффектом напряжённой тревоги и страха. В дальнейшем появляется подавленность, достигающая выраженной тоски, а в поведении - малая подвижность, отгороженность от окружающих, отсутствие инициативы и интереса к чему бы то ни было. Иногда появляются эпизоды депрессивного субступора. Редукция психоза происходит постепенно, начиная с аффективных расстройств.

Подострый галлюциноз, сочетающийся с бредом, отличается постепенной редукцией галлюцинаций. Доминируют бредовые идеи отношения и преследования. На фоне тревоги и страха часто можно наблюдать появление вербальных иллюзий, достигающих при усилении аффективных расстройств интенсивного иллюзорного галлюциноза. Обычно проявления психоза усиливаются при изменениях окружающей обстановки, переводе больного в другое отделение и т.п. Редукция психоза начинается с исчезновения, в первую очередь, иллюзий, затем галлюцинаций и нормализации аффекта. Бред исчезает последним.



ОСТРЫЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ПАРАНОИД

«Классический» алкогольный параноид подобно делирию и галлюцинозу, развивается в похмелье, в конце запоя.

Это состояние проявляется образным бредом, аффектом страха, двигательным возбуждением и отдельными сенсорными расстройствами.

Как правило, психозу предшествует короткий, исчисляемый часами или сутками, продромальный период - немотивированная тревога или страх, бредовая настроенность, бессонница. Иногда психоз развивается без предвестников.

Основным синдромом острого алкогольного параноида является систематизированный бред преследования. В первые часы заболевания нарушается сон, появляется немотивированный страх, настроение снижено. На этом фоне развивается бред преследования: бред первичен, бредовые идеи конкретны, последовательны, систематизированы, всегда связаны с окружающей обстановкой и окружающими больного лицами. Больной напряжен, подозрителен, тревожен. Постоянно существует аффект недоумения, касающийся происходящего, но не своего «Я». В этом состоянии больные представляют значительную общественную опасность. Острый алкогольный параноид длится несколько дней, недель.



ОСТРАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (БОЛЕЗНЬ ГАЙЕ-ВЕРНИКЕ)

Острая энцефалопатия развивается во второй стадии алкоголизма. Это сложное заболевание, в котором сочетаются соматические, неврологические и психические расстройства, в основе которых лежат дегенеративно-деструктивные процессы.

Внешний вид больного с алкогольным параноидом.

Начальные и особенно манифестные проявления психоза определяются симптомами, свойственными тяжело протекающим делириям. Иногда в дебюте манифестного психоза возникают тревожно-депрессивные или депрессивно-бредовые состояния с элементами образного бреда с вербальными галлюцинациями, т.е. появляются расстройства, напоминающие шизофреноподобные. Утяжеление проявляется профессиональным или «тихим» делирием.

Тяжелая форма делирия протекает в виде аментивноподобного помрачения сознания. Нарастает оглушенность, развивается псевдоэнцефалитический синдром. Психические симптомы всегда сочетаются с неврологическими и соматическими. Ухудшение психического состояния постоянно сопровождается их усилением. Выражены неврологические симптомы (симптом орального автоматизма, хоботкового рефлекса, глотательного, сосательного, хватательного рефлекса, атаксия, нистагм). Характерны глазные симптомы (птоз, двоение в глазах, страбизм, сокращение полей зрения, неподвижный взгляд, зрачковые расстройства). Летальный исход обычно наступает в конце второй недели, нередко в связи с присоединением интеркуррентных заболеваний.

В случаях, не заканчивающихся смертью, симптомы манифестного периода сменяются через 3-6 недель более транзиторным или относительно продолжительным Корсаковским психозом, психоорганическим или псевдопаралитическим синдромом.



ХРОНИЧЕСКИЕ АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Длительность психоза составляет более 6 месяцев или даже одного года, но нередко продолжается и несколько лет. Хронический галлюциноз составляет около 10% общего числа галлюцинозов. По клинической картине условно можно выделить два основных варианта хронического галлюциноза, хотя каждый из них может смениться другим; при этом первоначальная клиническая картина усложняется или упрощается.

Хронический вербальный галлюциноз

Хронический вербальный галлюциноз без бреда является наиболее частой формой алкогольного галлюциноза. Вербальные галлюцинации, особенно в первые годы заболевания, существуют постоянно на протяжении всего дня в форме множественного галлюциноза, диалога или монолога. Содержание галлюцинаций связано с повседневной жизнью или реальным прошлым. Чаще больные слышат фразовую речь; возможно ритмическое повторение отдельных слов или коротких предложений. Слуховые галлюцинации в ряде случаев неотличимы от реально слышимого. В первые месяцы и годы больные споря, переругиваются с голосами, апеллируют к окружающим. Со временем больные свыкаются с тем, что им приходится слышать, да и галлюциноз постепенно утрачивает интенсивность.

Хронический алкогольный галлюциноз с бредом отличается тем, что в одних случаях больные непоколебимо уверены в том, что является объектом преследования, в других - они сообщают мотивы преследования в самом общем виде. Обычно больные излагают бредовые доводы в одних и тех же стереотипных формулировках. Бредовые высказывания всегда тесно связаны с содержанием вербальных галлюцинаций. Психоз имеет тенденцию к застыванию, в ряде случаев с некоторой редукцией галлюцинаторных расстройств.

Хронический алкогольный параноид

Хронический алкогольный параноид характеризуется затяжным течением, возникает спустя 10-15 дней после начала болезни, во 2-й или 3-й стадиях алкоголизма. Чаще всего психоз начинается на фоне тяжелого или затянувшегося похмельного синдрома, после острого эпизода делирия или галлюциноза. Ведущим признаком этого психоза является не галлюцинации, а бред. Чаще всего он носит характер преследования. Спасаясь от мнимых преследователей, больной сам может стать преследователем и первым совершить нападение из страха перед ожидаемым несчастьем. Преобладает тревожно-угнетённое настроение. В ряде случаев очень трудно бывает отличить симптомы хронического параноида от резидуального бреда. Против диагноза резидуального бреда свидетельствует постоянно изменённый аффект. Алкогольные эксцессы вызывают обострения.

Хронический бред ревности

Алкогольный бред ревности относят к одному из синдромов алкогольного параноида. Это хроническая форма психоза с преобладанием первичного паранояльного бреда. Составляет около 3% от всех алкогольных психозов и встречается, как правило, у мужчин с психопатическими чертами характера в преморбиде.

Бред монотематический, развивается исподволь и малозаметно. Сначала бредовые высказывания появляются эпизодически, лишь в период опьянения или на фоне похмелья, далее они сохраняются вне состояний алкогольной интоксикации. К началу формирования бредового синдрома в семье больного уже складываются ситуации, вызывающие отчуждение супругов, поэтому интерпретации затрагивают не только мнимые, но и реальные изменения отношения супругов.

Обычно бредовые подозрения нелепы, упреки в супружеской неверности недоказательны, наивны. У лиц, страдающих алкоголизмом, рано наступает импотенция, что также стимулирует бредовую настроенность. Некритичные к себе, они склонны в этом обвинять жен. Иногда эти идеи возникают во время простого опьянения, «белой горячки», галлюциноза, а затем фиксируются. Содержание бредовых патологических переживаний сохраняет определённую правдоподобность, поэтому окружающие долго не считают состояние больного патологическим. По той же причине психиатры часто видят в высказываниях больного не бредовые расстройства, а лишь сверхценные идеи. В последующем, эта связь бредовых интерпретаций с реальными фактами исчезает, расширяется круг явлений, трактуемых в бредовом плане. Систематизация бреда сопровождается появлением вербальных иллюзий. Поведение больного всё больше определяется бредом; он задаётся целью доказать измену и добиться разоблачения жены. В части случаев с самого начала заболевания больные необычайно умело и даже изощрённо диссимулируют возникающие у них бредовые переживания. В подобных случаях болезнь обнаруживается лишь после того, как больной завершает заранее подготовленные убийства.

При прекращении злоупотребления алкоголем интенсивность бреда обычно ослабевает, и он принимает черты резидуального. С возрастом в содержании присоединяющихся к бреду ревности других бредовых идей всё больше преобладают идеи ущерба, а также увеличивается число бредовых конфабуляций.

Корсаковский психоз

Это заболевание встречается редко, причем у женщин чаще, чем у мужчин. Преимущественный возраст больных 40-50 лет. Чаще всего Корсаковский психоз развивается после тяжёлых делириев или энцефалопатии Гайе-Вернике, иногда после сложных по клинической картине делириев, например, сочетающихся с вербальным галлюцинозом.

Клиническая картина Корсаковского психоза складывается из психических, неврологических и соматических нарушений. Психический компонент определяется триадой симптомов: амнезией, дезориентировкой и конфабуляциями.

Корсаковский амнестический психоз на третьей стадии алкоголизма

Амнестические расстройства проявляются полным или частичным нарушением памяти на текущие события (фиксационная амнезия), в той или иной степени страдает память на события, предшествующие заболеванию (ретроградная амнезия), продолжительность которой колеблется от нескольких недель до многих лет.

Конфабуляции (ложные воспоминания) чаще наблюдаются при расспросах больных, а не как спонтанные высказывания и проявляются в рассказах о якобы только что происшедших с ними событиях. Изредка встречаются конфабуляции в виде сложных и фантастических историй о происшествиях и приключениях. Множественные, в частности фантастические, они часто встречаются при незначительных расстройствах памяти. С фиксационной амнезией и конфабуляциями связана амнестическая дезориентировка или, напротив, ложная ориентировка больных в месте, времени и окружающем.

Неврологические расстройства проявляются обычно в форме невритов в области конечностей, сопровождаемых атрофией мышц, нарушениями чувствительности, ослаблением или даже отсутствием (реже повышением) сухожильных рефлексов.

При лечении, а иногда и без него, болезнь течёт обычно регредиентно, особенно у лиц молодого и среднего возраста.

Алкогольная депрессия

Алкогольная депрессия - термин, который объединяет различные по клинической картине и длительности депрессивные расстройства у больных хроническим алкоголизмом. Депрессия возникает чаще во время абстинентного синдрома и может сохраняться после его исчезновения. Реже депрессия появляется вслед за делирием и галлюцинозом. Преобладают неглубокие дисфорические депрессии и депрессии со слезливостью и тревогой. Они могут сопровождаться отдельными идеями самоуничижения. Состояния витальной тоски, в том числе элементы депрессивной деперсонализации, не часты. К алкогольной депрессии можно отнести и психогенно возникающие, особенно на фоне похмелья, депрессивные реакции. Алкогольная депрессия продолжается от нескольких дней до 1-2 недель. Пролонгированные состояния обычно связаны с определённой конституциональной предрасположенностью. Депрессивные расстройства тесно связаны с предпсихотическими состояниями (похмелье), началом и окончанием острых психозов, что позволяет отнести алкогольную депрессию к одному из переходных синдромов. Больные с алкогольной депрессией, особенно женщины, часто совершают в этом состоянии суицид.

Алкогольная эпилепсия

Эпилептиформные припадки, единичные или множественные, чаще всего возникают в дебюте алкогольного делирия и алкогольной энцефалопатии Гайе-Вернике, в первые дни развития похмельного абстинентного синдрома, значительно реже - в период развития других психозов, в опьянении и во время запоя. Малых припадков, абсансов, аур при алкогольной эпилепсии не бывает. После прекращения пьянства припадки исчезают.

Металкогольные психозы, возникающие на фоне других психических заболеваний

Металкогольные психозы у больных шизофренией встречаются при вялотекущей шизофрении или при длительных ремиссиях после единичных приступов, чаще в форме шубов. Металкогольные психозы развиваются у больных шизофренией, злоупотребляющих алкоголем в течение нескольких лет, пьющих запоями либо непрерывно. Возможно иступлённое пьянство с употреблением значительных (до 1 литра и более) количеств водки. Алкогольные психозы у больных шизофренией возникают в состоянии похмелья или в период запоя. Чаще всего встречается алкогольный галлюциноз, несколько реже алкогольный параноид и реже всего алкогольный делирий. Каждый из этих психозов часто заканчивается длительным резидуальным бредом. Отдельные наблюдения свидетельствуют и о возможности развития у больных шизофренией психозов типа алкогольной энцефалопатии Гайе-Вернике и Корсаковского психоза. При их регредиентном течении в случае выздоровления и прекращения пьянства можно наблюдать в последующем усложнение и процессуальной симптоматики с появлением развёрнутых галлюцинаторно-бредовых и парафренных картин.

Острый галлюциноз у больных шизофренией

В структуре вербального галлюциноза с самого начала наряду с истинными галлюцинациями могут возникать слуховые псевдогаллюцинации и другие проявления психического автоматизма (идеаторные, сенсорные, кинестетические автоматизмы). Кроме галлюцинаторного бреда, нередко возникает образный бред (инсценировки, значения, интерметаморфозы) и выраженный бред объяснения голосов. Уже в первом приступе психоза могут появиться симптомы фантастической парафрении и онейроидные расстройства вплоть до полного онейроида. В течение психоза аффект страха часто сменяется выраженной депрессией, а двигательные расстройства сопровождаются отчётливыми кататоническими симптомами. Продолжительность психоза колеблется в пределах 2-3 недель. В ряде случаев он затягивается на более продолжительные сроки.

Острый параноид у больных шизофренией

Образный бред преследования не ограничивается начальными стадиями, как при типичном алкогольном параноиде, а быстро усложняется бредом инсценировки и значения. В двигательном возбуждении часты отчётливые кататонические симптомы; преобладают не характерные для алкогольного психоза реакции бегства и поиски защиты от мнимых преследователей, а пассивность. Возникает растерянность, нарушение самосознания. Страх либо непродолжителен, либо не выражен, а депрессивный компонент значителен, в связи с чем состояние может приближаться к депрессивно-параноидному. Сенсорные расстройства в форме вербальных галлюцинаций и психических автоматизмов сближают это состояние с галлюцинаторно-параноидным.

Делирий у больных шизофренией

Чаще проявляется неразвёрнутой симптоматикой, обычно бедной зрительными галлюцинациями. Значительно реже наблюдаются множественные, в том числе и сценоподобные, зрительные галлюцинации и иллюзии. Постоянны слуховые галлюцинации, нередко бывают псевдогаллюцинации зрения, слуха и другие компоненты психического автоматизма. Возбуждение может носить отчётливые кататонические черты и сменяться субступорозными состояниями с мутизмом, негативизмом, элементами каталепсии. Аффект страха не достигает значительной интенсивности. Психоз может окончиться в обычные для алкогольных делириев сроки, но нередко продолжается несколько недель.

Гипногагический делирий у больных шизофренией

Этот делирий протекает со зрительными и слуховыми псевдогаллюцинациями: видения и голоса локализуются в голове. Аффективные расстройства незначительны. Поведение может заметно не измениться.

Наряду с особенностями клинической картины для диагностики алкогольного психоза у больного шизофренией, имеет значение его возраст. Появление алкогольного психоза, особенно сложного или атипичного, у больного моложе 25 лет всегда заставляет заподозрить эндогенный процесс.

Металкогольные психозы на фоне органических процессов

Различные органические церебральные заболевания (сосудистые, травматические и др.), как текущие, так и резидуальные, могут изменить симптоматику делирия и галлюциноза путём присоединения состояний более глубокого помрачения сознания, в первую очередь, в форме онейроида, привести к выраженному возбуждению. В том числе с кататоническими чертами, психическим автоматизмом и различным по продолжительности состояниям резидуального бреда.



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Алкогольные галлюцинозы и параноиды требуют дифференциальной диагностики с шизофренией, осложнённой алкоголизмом, в том числе с развивающимися на фоне процесса алкогольными психозами.

У больных шизофренией, осложнённой алкоголизмом и психозами, можно отметить следующие особенности алкогольного анамнеза: 1) раннее появление изменённых форм опьянения; 2) быстрое возникновение и большую интенсивность изменений реактивности на алкоголь; 3) в развёрнутых стадиях алкоголизма психические компоненты в форме выраженной тоски и отчётливой параноидной настроенности могут возникать в начальный период формирования похмелья; 4) при воздержании от алкоголя, то есть вне периодов похмелья, часто наблюдаются аутохтонно возникающие субдепрессивные состояния различной продолжительности; 5) психоз при шизофрении, осложнённой алкоголизмом может развиваться ещё до формирования похмельного синдрома, в то время как при алкогольных психозах необходимо не менее 2-3 лет (а чаще 5 лет и более) существования сформировавшегося похмельного синдрома; 6) длительность запоя даже перед первым психозом у больных шизофренией нередко составляет лишь несколько дней, а при алкогольных психозах (особенно первых) запои длятся неделями; 7) даже сформировавшийся алкоголизм у больных шизофренией не сопровождается отчётливыми, свойственными ему изменениями личности.

Острый галлюциноз при шизофрении, осложнённой алкоголизмом, отличают следующие особенности: 1) вербальные галлюцинации лишены содержания, свойственного алкогольным галлюцинозам, их содержание может быть больному вообще не понятно; они локализуются больными или очень далеко (вне пределов слуховой досягаемости), или (особенно при первом приступе психоза) в какой-нибудь части тела, например, в животе; в содержании не отражаются другие, одновременно существующие галлюцинаторные расстройства (зрительные, тактильные); 2) возникновение кататонических расстройств, острого чувственного бреда, экстатического аффекта; совершение необычных поступков, не вытекающих из содержания вербальных галлюцинаций.

Хронические алкогольные галлюцинозы характеризуются стабильностью клинической картины, обострения возможны лишь под влиянием алкогольных эксцессов. Если во время обострений появляется новая симптоматика (депрессивно-параноидная, парафренная, острый бред) - это должно насторожить в отношении шизофрении.

О шизофреническом генезе параноида на фоне алкоголизма говорят следующие особенности картины психоза: 1) возникающий образный бред вскоре усложняется бредом инсценировки, значения, вплоть до развития острой парафрении; 2) наряду с идеями физического уничтожения, чем обычно ограничивается бред при алкогольном параноиде, возникают идеи колдовства и отравления, ипохондрического содержания, занимающие значительные и даже преобладающее место; 3) слабо выражен столь характерный для алкогольного параноида аффект страха; в ряде случаев может появиться никогда не встречающийся при алкогольном параноиде экстатический аффект; 4) возникающая при параноидах шизофренического генеза растерянность касается самосознания, а не происходящего вокруг, как при алкогольном параноиде; 5) при параноидах шизофренического генеза на высоте психоза может существовать сознание болезни, которое при алкогольном параноиде отсутствует; 6) по окончанию психоза больные шизофренией часто не могут объяснить своих поступков, а больные алкогольным параноидом обычно способны это сделать. Косвенным признаком принадлежности острого параноида у больных алкоголизмом к шизофрении являются результаты терапии психотропными средствами: после редукции психоза под влиянием лечения отмена психотропных средств при шизофрении нередко влечёт за собой новое обострение психоза, чего не бывает при алкогольных параноидах.

ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ У ПОДРОСТКОВ

У подростков собственно алкогольные психозы встречаются редко - в 1,5% случаев среди подростков, госпитализируемых в связи с алкоголизмом. После интенсивной и продолжительной алкоголизации возникает делирий.

Наиболее характерны абортивные (делирии). Клиническая картина не отличается от классических делириев. Среди галлюцинаторных переживаний преобладают сюжеты, отражающие страхи, свойственные подросткам, видят и слышат голоса сверстников, которые собираются с ними «расправиться», бандитов в масках, которые намерены их убить.

Острый параноидный психоз. Если бред и галлюцинации возникают у подростка на фоне вполне ясного сознания, при сохранности ориентировки в окружающем, если преобладают слуховые обманы или даже дело только ими ограничивается, то развивающийся психоз вовсе не является ни алкогольным галлюцинозом, ни алкогольным параноидом.

Острые металкогольные психозы в позднем и старческом возрасте

В этом периоде могут развиться впервые или повторно как типичные делирии, галлюцинозы и параноиды, так и сложные и атипичные их варианты. Типичные металкогольные психозы чаще возникают у лиц с незначительным органическим снижением или возрастными изменениями психики, а сложные и атипичные психозы преимущественно на фоне заметного органического снижения, связанного, в первую очередь, с сосудистой патологией. В этих случаях при делириях часто встречаются зрительные галлюцинации фантастического или, напротив, обыденного содержания, в психомоторном возбуждении преобладают профессиональные действия. Часто наблюдается резидуальный бред. При галлюцинозах возникают галлюцинации с обыденно-ущербной тематикой. При параноидах часто встречаются конфабуляции.



ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА

Известен способ лечения алкоголизма в гипнотическом состоянии - коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия (В.Е. Рожнов. 1975). Недостатком способа является длительность курса лечения, а также то, что в большой степени её можно рассматривать как методику активной условно-рефлекторной терапии.

Другим методом является методика «кодирования» от алкоголизма, предложенная народным врачом СССР А.Р. Довженко (1984). Однако при этом методе проводится коллективная рациональная психотерапия в бодрствующем состоянии с целью выработки у больного стойкой эмоции страха, а затем проводится физиогенное «кодирование» с раздражением точек Валле и применением рвотных или анестезирующих средств. Недостатком является отсутствие психологического «кодирования» в гипнозе, предварительного психологического обследования пациентов и недостаточно высокая эффективность лечения.

Этих недостатков лишен психотерапевтический метод лечения алкоголизма, предложенный профессором М. Л. Аграновским (DP № 4308, 1995). При этом способе лечения алкоголизма конкретно применялись приёмы прямого и косвенного суггестивного воздействия и психокоррекция, проводимые в состоянии гипнотического сна (психологическое кодирование) и в состоянии бодрствования (физиогенное кодирование). У больных с прекращением употребления алкоголя подавляется патологическое влечение к нему и меняются личностные установки, что и повышает эффективность всего лечения.

Способ лечения алкоголизма осуществляется в один день в три этапа. На первом этапе проводится изучение и отбор больного для лечения: проводится индивидуальная беседа с больным и родственниками с целью выяснения твердого, самостоятельного желания больного на лечение и установки на излечение, длительности воздержания от алкоголя, определяется стадия алькогольной болезни, выявляются осложнения и сопутствующие заболевания. Также проводится психологическое обследование для определения особенностей психологической структуры личности - тест ММРI и цветовой тест Лющера (Л.Н. Собчик, 1990). Это на втором этапе при лечении нашим методом позволяет осуществлять психокоррекцию личности больных. Обязательно учитываются два условия: искреннее желание больного на излечение и воздержание от приёма алкоголя не менее одной недели. На обследование больного отводится от 30 минут до 1 часа.

На втором этапе лечения проводится индивидуальный сеанс глубокой гипнотерапии (психологическое кодирование), при котором больному вводится психологический «код». При этом в процессе сеанса словесным гипнотическим внушением, волей врача, суггестивными приёмами гипнотического воздействия в коре головного мозга пациентов формируется устойчивый очаг возбуждения (типа «бодрствующего очага» по И.П.Павлову). Он с момента «кодирования» и будет контролировать поведение больного в течение выбранного ими самими срока (6 месяцев, год, три, пять, десять лет). Психологический «код» создаёт в коре головного мозга пациентов доминантную зону возбуждения, благодаря чему своевременно гасится патологическое влечение к алкоголю. При этом происходит также и перестройка всех физиологических систем организма, нормализуются обменные процессы. «Кодирование» основано на внушении больному устойчивого отвращения к алкоголю и другим спиртосодержащим веществам. Подкрепляется это осуществлением тонатофобической суггестией - у больного формируется сознание неотвратимости «наказания», вплоть до летального исхода при несоблюдении сроков «кодирования». Параллельно с этим у пациентов формируется уверенность в том, что они могут в любое время прервать ремиссию, явившись к врачу с просьбой о «раскодировании». В процессе проведения сеанса гипнотерапии врач внимательно следит за состоянием пациента: глубиной гипнотического состояния, вегетативно - сосудистыми реакциями, проявлениями каталепсии. А также проводится психокоррекция психологических особенностей личности пациента (мнительность, сензитивность, тревожность, эксплозивность, эмоциональная неустойчивость и др.), выявленных при психологическом обследовании на первом этапе. Продолжается сеанс гипнотерапии - 1 час.

На третьем этапе проводится физиогенное «кодирование», которое также осуществляется строго индивидуально. В отличие от методики А.Р. Довженко, эта манипуляция дополняется световым раздражением сетчатки глаза. Продолжительность этого этапа составляет 10 минут на одного пациента.

Таким образом, в течение относительно небольшого времени (вся процедура продолжается 2-2,5 часа) осуществляется эффективное лечение от алкоголизма

Абсолютным противопоказанием является наличие у больных стойкой и выраженной алкогольной деградации личности. В относительной степени метод противопоказан больным, перенесшим черепно-мозговую травму, перенёсшим органическое поражение головного мозга, с психопатией и наличием судорожных приступов, больным старше 60 лет.

Результаты лечения. Лечение предлагаемым методом прошли 347 больных с хроническим алкоголизмом. 112 больных с первой стадией алкоголизма, 195-со второй стадией и 40 больных с третьей стадией болезни. Их возраст составлял 20-58 лет. Женщин - 46, мужчин - 301. Длительность систематического употребления алкоголя составляла 5-33 года.

Проведение лечебного сеанса начиналось через 1-3 недели после прекращения запоя или периода алкоголизации. Срок «кодирования» составил от 1 года до 10 лет.

У больных первой стадией алкоголизма (112 человек) прекращение употребления наблюдалось в 100% случаев. У больных со второй стадией алкоголизма (195 человек) эффективность лечения способом «двойного кодирования» составила 94,9 %: 6 больных обратились с просьбой провести досрочное «раскодирование», и у 4 больных отмечался «срыв», причина которого заключалась в несоблюдении срока воздержания приёма алкоголя перед сеансом (1-3 дня). При третьей стадии алкоголизма (40 больных) прекращение приёма алкоголя наблюдалась у 57,5 % больных: 8 больных досрочно обратились с просьбой провести «раскодирование», и у 9 больных наблюдался «срыв», также обусловленный несоблюдением срока воздержания приёма алкоголя перед сеансом (2-3 дня).

Таким образом, при лечении больных алкоголизмом предлагаемым способом наблюдается достоверно значимое число ремиссии качественно лучшего состояния: прекращение употребления алкоголя сочетается с исчезновением у больных патологического влечения к спиртным напиткам. Общая эффективность лечения алкоголизма нашим способом составила 92,2%.



Граф. схема 5

Размещено на http://www.allbest.ru



ЛЕЧЕНИЕ МЕТАЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

Лечение всегда должно быть комплексным, а нередко и очень динамичным.

В последние годы в лечении алкогольных психозов ведущую роль приписывают многопрофильной инфузионной терапии. Интенсивная инфузионная терапия должна начинаться как можно раньше. Она направлена на ликвидацию метаболических сдвигов (гипоксии, ацидоза, изменения состава белков, гипо- и авитаминоза) и нарушений водно-электролитного баланса); устранение гемодинамических сдвигов; борьбу с нарушениями дыхания; предупреждение или ликвидацию нарушений функций почек и печени; борьбу с отёком мозга. борьбу с гипертермией; лечение интеркуррентных заболеваний.

Начальная терапевтическая тактика определяется физическим состоянием больного. Если имеются симптомы обезвоживания, то проводят регидратацию. Общее количество вводимой жидкости определяют по суточной потребности организма.