Реконструктивная хирургия в лечении больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Реконструктивная хирургия в лечении больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей

(14.00.14 - Онкология)

доктора медицинских наук

Соболевский Владимир Анатольевич

Москва - 2008

Диссертация выполнена в отделе общей онкологии (руководитель - академик РАМН, профессор М.Д.Алиев) ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов)

Научные консультанты: академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор

М.И. ДАВЫДОВ;

академик РАМН, д.м.н., профессор М.Д. АЛИЕВ

Официальные оппоненты:д.м.н., профессор Махсон А.Н.

д.м.н., профессор Голубев В.Г.

д.м.н., профессор Подвязников

Ведущее учреждение - Медицинский радиологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится «____»_____________ 2008 г. в ___ час. на заседании специализированного совета Д.001.17.01 при Онкологическом научном центре РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН

Автореферат разослан «____»___________ 2008 г.

Ученый секретарь

специализированного совета,

доктор мед. наук.Ю.В. ШИШКИН

Общая характеристика работы

дефект конечность грудной ягодичный

Актуальность темы. Местно распространенные опухоли костей, кожи и мягких тканей являются достаточно разнородной, обширной группой заболеваний, требующих комбинированных или комплексных методов лечения. Несмотря на значительные успехи химиотерапии и лучевой терапии, ведущим этапом комбинированного лечения остается хирургический. К сожалению, и сегодня довольно большой процент составляют больные с местно распространенными (Т3-Т4) формами заболевания. До недавнего времени, этой категории больных выполнялись только калечащие операции (ампутации или экзартикуляции) (Н.Н. Трапезников, 1996).

Последние десятилетия ознаменовались активным введением в онкохирургическую практику современных технологий, таких как эндопротезирование крупных суставов, протезирование магистральных сосудов, применение методов пластической реконструктивной хирургии, в особенности использование методик микрохирургической аутотрансплантации тканей, что позволяет выполнять этой категории пациентов органосберегающие операции, значительно улучшая функциональные и эстетические результаты лечения (М.И.Давыдов, М.Д. Алиев, В.И.Чиссов и соавт.,2000; Н.О. Миланов и соавт., 2001; O. Quao et al., 1996; J. Martinez et al., 1998; M. Siemionov et al., 2004; J. Schiff, 2004). Пациенты с местно распространенными формами заболевания составляют особо сложную категорию больных, так как удаление опухоли приводит к образованию обширных, комбинированных дефектов костей и мягких тканей. Закрытие послеоперационного дефекта в этих случаях путем простого сшивания краев раны, как правило, оказывается невозможным.

Проблематичным является использование стандартных хирургических методик при лечении рецидивных опухолей, особенно, когда на этапе комплексного лечения проводилась лучевая терапия. Нарушенная анатомия и постлучевые изменения тканей значительно ухудшают процессы заживления.

Применение современных методик пластической реконструктивной хирургии в такой ситуации является единственной альтернативой калечащим операциям. Использование регионарных перемещенных лоскутов или пересадка свободного лоскута на микрососудистых анастомозах создает новые возможности закрытия практически любого дефекта костей и мягких тканей (Б.В. Петровский и В.С. Крылов, 1976; М.В. Волков, 1982; В.И. Чиссов и соавт., 2000). Пересадка васкуляризированного костного трансплантата позволяет заместить протяженный дефект кости, причем срок консолидации такого трансплантата не превышает сроков консолидации обычного перелома (А.Е. Белоусов и С.С. Ткаченко, 1997; В.Г. Голубев, 1999). Пересадка кровоснабжаемого лоскута в условиях постлучевых изменений окружающих тканей, является общепризнанным оптимальным методом закрытия дефекта после удаления опухоли (Н.О. Миланов, Б.Л. Шилов, 1999). Быстрое приживление хорошо кровоснабжаемых тканей способствует скорейшей реабилитации больных
(R. Pho, J. Bajec, 1993; X. Wang et al., 2003; O. Hu et al., 2004). Несмотря на эти преимущества, свободная пересадка васкуляризированных лоскутов в онкологии используется редко, что значительно ограничивает возможности онкологов в области органосохраняющих операций (А.Н. Махсон, А.С. Бурлаков, 1999). Связано это с технической сложностью метода и необходимостью использования дорогостоящего оборудования, из чего следует вывод о необходимости проведения таких операций в крупных онкологических центрах. Очевидно, что микрохирургические методики, к настоящему времени достаточно хорошо отработанные в травматологии и пластической хирургии, требуют доработки в соответствии с требованиями онкологии (I. Paz, 1992; D. Hidalgo, 1992; В.И. Чиссов, 2000; И.В. Решетов, 2001).

Одним из простых и надежных методов реконструкции дефекта является использование регионарных перемещенных лоскутов. Однако, применение их существенно ограничено длиной сосудистой ножки и небольшими возможностями изменять тканевой состав лоскута. Тем не менее, в настоящее время метод максимально адаптирован в онкологии и является надежным вариантом выбора при реконструкции дефектов целого ряда локализаций.

Таким образом, имеющийся на сегодняшний день значительный набор материалов и реконструктивных методик, нуждается в анализе и систематизации, применительно к условиям и задачам онкохирургии. Именно эту цель преследует данная работа, что свидетельствует о ее актуальности.

Целью исследования является: Улучшение результатов лечения больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей за счет расширения показаний к выполнению органосохраняющих операций и улучшения функциональных и эстетических результатов при выполнении одномоментных реконструктивных операций.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить современные возможности выполнения одномоментных реконструктивных операций больным с местно распространенными первичными и рецидивными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации.

2. Разработать и усовершенствовать методики реконструкции комбинированных дефектов после удаления опухолей головы и шеи. Определить оптимальный метод реконструкции в зависимости от локализации и состава дефекта.

3. Разработать и усовершенствовать методы реконструкции обширных дефектов нижней конечности в зависимости от локализации и состава дефекта, функциональной нагрузки оперируемой зоны.

4. Разработать и усовершенствовать методы реконструкции обширных дефектов верхней конечности с учетом распространенности и состава дефекта и функциональных потребностей конечности.

5. Разработать и усовершенствовать методы реконструкции комбинированных дефектов грудной стенки, брюшной стенки и крестцово-ягодичной области.

6. Разработать эффективные методы мониторинга состояния тканей пересаженных лоскутов в послеоперационном периоде. Выявить наиболее распространенные осложнения в ходе реконструктивных операций, в раннем послеоперационном периоде, и разработать эффективные меры их профилактики.

7. оценить непосредственные функциональные и эстетические результаты одномоментных реконструктивных операций у больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации.

Научная новизна работы.

Впервые на базе РОНЦ, на большом клиническом материале, проанализированы результаты лечения больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации, которым одномоментно с удалением опухоли выполнялся реконструктивный этап операции. Выработаны показания для применения конкретных методов реконструкции: перемещенных регионарных лоскутов и свободных васкуляризированных трансплантатов на микрососудистых анастомозах в зависимости от размера, локализации и состава дефекта, функциональной и эстетической значимости оперированной области. Проанализированы непосредственные функциональные и эстетические результаты подобных операций. Для анализа полученных результатов разработана оригинальная шкала, позволяющая объективно оценить непосредственные функциональный и эстетический результаты операции при опухолях головы и шеи, верхней и нижней конечности, грудной и брюшной стенки.

Разработаны эффективные методы предоперационного исследования состояния сосудов в донорской и реципиентной зонах перед проведением микрохирургических операций. Разработаны методы мониторного контроля пересаженных костных, и мягкотканых лоскутов. Для контроля кровоснабжения костного аутотрансплантата, наиболее эффективным методом является радиоизотопная динамическая сцинтиография. Для контроля кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, помимо клинической оценки цвета и температуры пересаженного лоскута, используется инструментальное определение сатурации кислорода в ткани лоскута и динамическая оценка скорости кровотока в лоскуте. Определены наиболее частые интра- и послеоперационные осложнения микрососудистых реконструкций и разработаны меры их профилактики. Отработана тактика активного послеоперационного ведения больных после одномоментных реконструктивных операций, позволяющая в ранние сроки выявлять нарушения кровотока в лоскуте, во время проводить ревизионные операции и, тем самым, добиться максимальной выживаемости пластического материала.

Впервые в настоящей работе разработан и внедрен в клиническую практику метод комбинированной реконструкции обширных сквозных дефектов грудной клетки, возникающих после тотального удаления грудины за счет комбинации проленовой сетки с костным цементом в сочетании с перемещенным торакодорсальным лоскутом. Данный метод «сендвича» позволяет моделировать синтетический материал непосредственно в ране, в соответствии с размером и формой дефекта и обеспечивает надежное восстановление каркасной функции грудной стенки.

В данном исследовании впервые разработан и внедрен в клинику метод использования перемещенного ректоабдоминального лоскута для замещения дефектов в крестцово-ягодичной области. Хирургическое лечение больных с распространенными опухолями данной локализации сопряжено с большим количеством (до 90%) послеоперационных осложнений в виде длительной лимфореи, вторичным заживлением раны, образованием длительно незаживающих свищей. Внебрюшинное проведение к месту дефекта кожно-мышечного ректоабдоминального лоскута позволяет надежно тампонировать полость, образующуюся после резекции крестца, восполнить дефицит покровных тканей в данной области, значительно снизить процент осложнений.

В настоящей работе, впервые на большом клиническом материале показана высокая эффективность выполнения одномоментных реконструктивных операций у больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей. В большом количестве случаев, использование одномоментных реконструктивных операций позволяет расширить показания к хирургическому вмешательству у больных, ранее считавшихся неоперабельными вследствие местной распространенности опухолевого процесса.

Практическое значение полученных результатов.

Активное внедрение в онкохирургическую практику методов пластической реконструктивной хирургии позволило значительно расширить показания к проведению сохранных операций больным с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации, при этом, значительно улучшив функциональные и эстетические результаты лечения.

Разработанные методы микрохирургической аутотрансплантации свободных лоскутов, особенно лоскута большого сальника, позволяют закрывать тотальные дефекты покровных тканей черепа. Использование индивидуальных титановых протезов, изготовленных по стереотоксическим моделям черепа, в комбинации со свободными микрохирургическими лоскутами позволяет наиболее точно восстанавливать контуры лица, надежно замещая дефект кожи и слизистых оболочек.

В настоящей работе четко сформулированы показания для использования различных методов реконструкции комбинированных дефектов нижней челюсти. Показания к использованию реконструктивных пластин, в настоящее время резко ограничены. Данный метод рекомендован только у больных с неблагоприятным прогнозом основного заболевания. В настоящее время, стандартным методом замещения дефектов полости рта в сочетании с протяженным дефектом нижней челюсти в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, является использование свободного малоберцового трансплантата на микрососудистых анастомозах. Для замещения дефектов нижней челюсти меньшей протяженности (до 8см), показано использование свободного подвздошного трансплантата. Данные выводы основаны на результатах анализа собственного клинического материала и являются основанием для практического применения.

Разработанные в настоящем исследовании методы замещения обширных дефектов тканей проксимальных отделов бедра за счет использования перемещенного ректоабдоминального лоскута, в большом проценте случаев, принципиально позволили выполнить сохранные операции, значительно сократить количество послеоперационных осложнений. В настоящее время использование данного метода является стандартом в РОНЦ при лечении больных с местно распространенными саркомами мягких тканей бедра.

Использование перемещенного торакодорсального кожно-мышечного лоскута, также, является стандартной в РОНЦ методикой замещения обширных дефектов мягких тканей плеча. Включение моторного нерва в состав лоскута, позволяет в ряде случаев, восстановить функцию в локтевом или плечевом суставе.

Анализ накопленного в клинике материала по реконструкции протяженных дефектов костей голени и предплечья с использованием васкуляризированных костных аутотрансплантатов, позволяет рекомендовать данный метод, как оптимальный, обеспечивающий надежные функциональные результаты. Абсолютным показанием для применения данного метода является отсутствие возможности использовать эндопртез для замещения протяженного дефекта костей голени или предплечья.

Проведенный в настоящей работе анализ осложнений, оценка выживаемости пластического материала, позволяет заключить, что выполнение одномоментных реконструктивных операций больным с распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации, является надежным методом, позволяющим значительно сократить процент калечащих операций, при этом значительно улучшить функциональные и эстетические результаты лечения.

Все вышеперечисленное позволило оптимизировать диагностическую и лечебную тактику у больных с местно распространенными первичными и рецидивными опухолями головы и шеи, верхней и нижней конечности, грудной и брюшной стенки, находящихся на лечении в различных отделениях НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Апробация диссертации.

Основные положения и выводы диссертационной работы были доложены на совместной научной конференции с участием отдела общей онкологии, отдела торакальной и абдоминальной хирургии, отделения опухолей головы и шеи НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, отдела общей онкологии НИИ ДОиГ РОНЦ, кафедры РМАПО РАМН.

Внедрение результатов работы.

Результаты внедрены в подразделениях отдела общей онкологии, отделении опухолей головы и шеи, отделении опухолей черепно-челюстно-лицевой области НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 303 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, (включая литературный обзор и анализ полученных результатов), заключения и выводов. В работе использовано 245 рисунков и схем, 38 таблиц. В заключении приводится список использованной в работе литературы, содержащий 104 отечественных и 100 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования.

Данная работа основана на анализе результатов лечения 206 пациентов с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации, которым на этапе комбинированного лечения выполнялись оперативные вмешательства с использованием того или иного метода реконструкции дефекта. Все больные проходили лечение в ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина в период с 1996 г. по 2006 г. Во всех случаях, образовавшийся после удаления опухоли дефект, требовал одномоментного замещения с использованием того или иного метода реконструкции. В 107 случаях для реконструкции использовались различные перемещенные регионарные лоскуты. В 99 наблюдениях применялись свободные аутотрансплантаты на микрососудистых анастомозах. Во всех анализируемых случаях, использование реконструктивного этапа, являлось единственной возможностью для выполнения сохранной операции.

Мужчины составили 60,8% (125 пациентов), женщины -- 39,2% (81 пациентов). Возраст пациентов колебался от 10 до 78 лет. Основной контингент составили пациенты в возрасте от 20 до 50 лет (75%), то есть, наиболее социально значимый контингент.

Таблица 1. Локализация опухолевого процесса

Наибольшую группу больных в нашем наблюдении составили пациенты с местно распространенными опухолями головы и шеи. Этот факт обусловлен анатомическими особенностями данной области, в частности значительным дефицитом местных тканей, которые могут быть использованы для реконструкции дефекта не вызывая выраженного косметического и функционального дефекта.

Наиболее важной характеристикой для онкологических больных, определяющей выбор метода лечения и прогноз пациента, является гистологическое строение опухоли. Во всех случаях гистологический диагноз подтверждался в ГУ РОНЦ им Н.Н.Блохина при биопсии опухоли или пересмотре готовых гистологических препаратов. Определялась степень злокачественности опухоли, для сарком -- степень дифференцировки G, для уточнения гистогенеза опухоли в неясных случаях выполнялось иммуногистохимическое исследование.

В зависимости от этого фактора больные распределились следующим образом:

Таблица 2. Гистологические виды опухоли

Среди злокачественных опухолей костей преобладали остеосаркома и хондросаркома кости, реже встречались злокачественная фиброзная гистиоцитома и адамантинома кости. В группе пациентов с саркомами мягких тканей преобладали пациенты с недифференцированными формами (18), злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей (12), липосаркомой (8) и дерматофибросаркомой -- (8). В 50% отмечалась первичная опухоль мягких тканей, характеризующаяся распространенным местным характером, соответствуя стадии Т2-Т3. В остальных 50% случаев операция проводилась по поводу рецидива опухоли. В 12 случаях удаление опухоли сочеталось с резекцией участка магистрального сосудистого пучка с его протезированием.

Среди злокачественных новообразований эпителиальной природы в нашем наблюдении преобладали рак слизистой оболочки дна полости рта 36,9% (34 пациента) и рак слизистой оболочки щеки 19,5% (18 больных) В эти группы объединены пациенты со злокачественными опухолями дна полости рта, корня языка, слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти, слизистой щеки. В большом количестве случаев отмечалось вовлечение нижней челюсти в опухолевый процесс, что требовало ее сегментарной или краевой резекции. Местно распространенный рак кожи составил 23,9%, местно распространенная меланома кожи -- 10,8%.

В 69.6% случаев (142 больных) одномоментное реконструктивное вмешательство выполнялось по поводу удаления первичной опухоли. Распространенность первичной опухоли соответствовала символу Т3-Т4 в 97 наблюдениях (68,3%). В 30.4% (64 больных) операция проводилась по поводу рецидива опухоли.

Степень местной распространенности опухоли определяли с помощью стандартной рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ. При подозрении на вовлечение магистральных сосудов в опухолевый процесс выполняли ангиографию, КТ-ангиографию и УЗ-доплерографию. Для уточнения стадии использовали рентгенографию или КТ органов грудной клетки и сцинтиографию скелета.

Всем пациентам хирургическое лечение проводилось как этап комбинированного или комплексного лечения, в зависимости от морфологического диагноза.

Таблица 3. Виды предоперационного лечения

Комментируя таблицу №3, следует отметить, что 35,2% первичных больных получили от 2 до 6 курсов химиотерапии в предоперационном периоде. Количество курсов определялось в зависимости от клинического ответа опухоли на лечение. В эту группу включены все больные с саркомами мягких тканей, низкодифференцированными опухолями костей, распространенным раком кожи. 10,6% первичных больных получали различные дозы лучевой терапии и 15,5% получали химиолучевое лечение до операции. 55 больным хирургическое лечение с реконструкцией дефекта проводилось без предварительного лечения. В эту группу вошли пациенты с высоко дифференцированными опухолями костей, такими как гигантоклеточная опухоль, адамантинома кости, хондросаркома G1-G2, остеосаркома нижней челюсти, хордомы крестца, а также распространенные меланомы кожи, дерматофибросаркомы и десмоиды мягких тканей.

64 больных с рецидивными опухолями относятся к группе с исходно неблагоприятным прогнозом. Двадцать из них получали перед операцией от 2 до 4 курсов химиотерапии, 17 -- различные курсы лучевой терапии, 14 -- химиолучевое лечение. В 13 случаях рецидивные опухоли удалялись без предварительного лечения. Это случаи рецидивов высокодифференцированных опухолей -- базалиома кожи, дерматофибросаркома и десмоид.

В зависимости от гистогенеза и дифференцировки опухоли, выраженности лечебного патоморфоза, радикальности выполненной операции и соматического состояния, больным проводилось адъювантное лечение.

Таблица 4. Виды послеоперационного лечения

В большинстве случаев, после радикального удаления опухоли с реконструкцией дефекта, дополнительного лечения не проводилось. В группе первичных опухолей 64,8%, в группе рецидивных опухолей 56,2% -- дополнительного лечения не требовалось. Послеоперационные курсы химиотерапии (от 2 до 4) проведены в 32,4% наблюдений у больных с первичными опухолями и 34,5% при рецидивных опухолях. Эту группу составили в основном пациенты с саркомами мягких тканей. Проведение лучевой терапии потребовалось лишь в 1,4% и 1,5% случаев соответственно. Сочетанная химиолучевая терапия потребовалась 2 пациентам в группе первичных опухолей и 5 при рецидивных опухолях.

В каждом конкретном случае выбор метода реконструкции проводился индивидуально, в зависимости от локализации опухоли, распространенности процесса, проведенного ранее лечения, состава и характера планируемого дефекта тканей, соматического состояния пациента.

Всего, для реконструкции дефекта после удаления опухоли у 206 больных, нами было использовано 215 различных лоскутов. Разница обусловлена тем, что в нескольких случаях для реконструкции дефекта использовались сразу два лоскута. Классификация лоскутов по типам и видам представлена в таблице 5.

Таблица 5. Виды и типы лоскутов

Выбор метода реконструкции. Наиболее простым и надежным методом реконструкции мы считали использование регионарного перемещенного лоскута. При отсутствии возможности использования перемещенного лоскута или при заведомо неудовлетворительных функциональных и эстетических результатах его использовании, предпочтение отдавалось свободному микрохирургическому лоскуту. Для определения возможности выполнения микрохирургической реконструкции проводилась клиническая оценка реципиентной области, пальпаторное определение пульсации артериальных сосудов, наличие вен пригодных для анастомозирования, оценивалось состояние покровных тканей в области предстоящей операции, рубцов от предшествующих операций. Затем, при помощи ультрасонографии с доплерфлоуметрией изучают расположение и состояние сосудов, а также показатели кровотока в них. Так, показатель скорости кровотока в артерии реципиентной области должен быть не менее 0,5м/сек., что будет обеспечивать хорошую перфузию трансплантата. Кроме того, желательна небольшая разница в скорости кровотока в планируемом реципиентном сосуде и сосудистой ножке будущего трансплантата. В случае разницы более чем на 0,2 м/сек., желательно искать другие варианты донорских и реципиентных сосудов.

Особенности анестезиологического пособия и послеоперационного периода. Всем пациентам с микрохирургическими методами реконструкции дефекта, предоперационная подготовка, ведение анестезии и послеоперационного периода проводилось по единой схеме. Тактика анестезии при проведении реконструктивных операций в следующем. На этапе удаления опухоли проводят максимально эффективное обезболивание. Компенсируют крово- и плазмопотери. В конце этапа удаления опухоли вводят ингибиторы кининов -- контрикал, гордокс. Перед началом пластического этапа стабилизируют все основные показатели: АД на уровне 110-120 мм.рт.ст., Нв 100г/л, КЩС при необходимости коррегируют раствором соды. На стабильном кровотоке мобилизуют трансплантат, в конце этого этапа вводят раствор реополиглюкина и трентала. Микрохирургический этап сопровождают введением ацелизина в дозе 0,5 в/в. Перед пуском кровотока вновь анализируют состояние свертывающей системы крови, при необходимости вводят фраксипарин или клексан. За 30 мин. до снятия сосудистых клипс, начинают введение свежезамороженной плазмы. Терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови проводят в течение 5-7 дней после операции. В течение раннего послеоперационного периода проводился активный мониторинг состояния пересаженного лоскута. С этой целью у всех больных проводилось клиническая визуальная оценка состояния тканей лоскута (цвет, температура, капиллярная реакция) УЗДГ исследование зоны сосудистых анастомозов. В случаях использования костных трансплантатов, недоступных визуальному осмотру, использовалась радиоизотопная сцинтиография. Для получения объективных показателей кровоснабжения поверхностно расположенных лоскутов мы использовали метод инфракрасной оксиметрии. С помощью прибора с игольчатыми и накожными датчиками, определялось насыщение кислородом тканей лоскута в стандартных единицах. Комбинация инструментальных и клинических методов контроля состояния лоскута позволяет эффективно выявлять нарушения кровоснабжения лоскута и вовремя проводить лечебные мероприятия.

В зависимости от локализации опухолевого процесса и выбранного нами метода реконструкции больные в нашем наблюдении распределились следующим образом:

Таблица 6. Локализация опухоли и метод реконструкции

Анализируя таблицу 6, мы видим общую закономерность, чем дистальнее расположена опухоль, тем выше частота использования свободного лоскута на микрососудистых анастомозах. При локализации опухоли на туловище, как правило, используются перемещенные регионарные лоскуты. При локализации опухоли в проксимальных отделах конечности, также преобладают перемещенные кожно-мышечные лоскуты. В 82% при расположении опухоли на голени и в 80% при локализации на стопе, потребовалось использовать свободный лоскут на микрососудистых анастомозах для реконструкции дефекта. Дефекты предплечья, также в 80% случаев замещались с помощью свободных микрохирургических лоскутов. Исключение из данной закономерности составляют случаи реконструкции дефектов кисти. Это обусловлено исключительной возможностью использования лучевого лоскута на реверсированном кровотоке.

Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи.

Реконструктивный этап лечения пациентов с опухолями головы и шеи направлен на решение трех основных задач: надежное укрытие жизненно важных органов данной области (магистральных сосудов, нервов, ткани головного мозга); устранение косметического дефекта покровных тканей и контуров лица, возникшего после удаления опухоли; восстановление функции органов оперированной области.

В настоящей главе проведен анализ результатов лечения 78 больных с местно распространенными злокачественными опухолями головы и шеи, которым одномоментно с удалением опухоли выполнялся тот или иной вид реконструкции дефекта.

Таб.7 Локализация и гистология опухолей головы и шеи.

Анализируя данные таблицы, мы видим явное преобладание злокачественных опухолей эпителиальной природы (83%).

В нашей серии наблюдений, из 45 больных с распространенным опухолевым процессом полости рта с вовлечением нижней челюсти, в 34 случаях (75,5%), потребовалось выполнение сегментарной ее резекции. В 11 случаях была выполнена краевая резекция нижней челюсти.

Из 56 пациентов с распространенными опухолевыми процессами полости рта 41 (73,2%) получали лечение по поводу первичной опухоли. Распространенность процесса у всех больных соответствовала символу Т3-Т4. Метастазы в регионарные лимфоузлы присутствовали у 29 первичных больных (51,8%). Всем больным удаление опухоли с тем или иным видом реконструкции дефекта выполнялось как этап комплексного или комбинированного лечения. Из пациентов с первичными опухолями полости рта, в предоперационном периоде 3 больным (7,3%) проводилась химиотерапия, 13 больных (31,7%) получали лучевую терапию, 21 (51,2%) комбинацию лучевой и химиотерапии, 4 больных (9,7%) оперированы без предварительного лечения.

Из 15 больных с рецидивными опухолями у 7 (46,6%) имелись регионарные метастазы. Всем больным с рецидивными опухолями до поступления в РОНЦ проводилась лучевая терапия в дозах от 60 до 70 Гр., 7 из них были ранее оперированы по месту жительства, у 8 - рецидивы развились после химио-лучевого лечения.

Необходимо отметить, что при проведении операции по поводу первичной опухоли в 10 случаях удалось ограничиться краевой резекцией нижней челюсти, в то время, как при удалении рецидивов, краевую резекцию удалось выполнить только в одном случае.

Для реконструкции образовавшихся дефектов у 78 больных было использовано 84 различных тканевых лоскута, 46 свободных и 38 перемещенных (см. таблицу 8). В 5 наблюдениях имело место комбинация свободного и перемещенного лоскутов. В 3-х случаях, для реконструкции фрагмента нижней челюсти использована реконструктивная пластина в комбинации с перемещенным кожно-мышечным лоскутом. В 2 наблюдениях, для реконструкции костей основания черепа и лицевого скелета, использованы индивидуальные титановые протезы, изготовленные по стереотоксическим моделям черепа в комбинации со свободным тканевым лоскутом на микрососудистых анастомозах. В 2 случаях, для замещения сквозного дефекта костей свода черепа, использованы пластины из метилметакрилата в комбинации со свободными лоскутами.

Таб.8 Использованный пластический материал при реконструкции в области головы и шеи.

Для замещения поверхностных дефектов, локализованных в косметически не значимых областях (волосистая часть головы) оптимальным считаем использование расщепленного кожного трансплантата. При обширных дефектах покровных тканей черепа, сопровождающихся резекцией костей свода черепа, считаем целесообразным, использование свободных кожно-фасциальных лоскутов (лучевой, лопаточный) в комбинации с различными синтетическими материалами. Оптимальным лоскутом, позволяющим закрыть практически всю поверхность свода черепа, является лоскут большого сальника.

Наиболее сложную для реконструкции группу, составляют пациенты с распространенными опухолями скуло-орбитальной области. Дефекты, образовавшиеся после удаления опухоли этой зоны, как правило комбинированные, сообщаются с полостью носо- и ротоглотки и придаточными пазухами черепа, могут распространяться на кости основания черепа. Лечение данной группы пациентов требует участия врачей нескольких специальностей: онколога, нейрохирурга и реконструктивного хирурга. Самым перспективным методом реконструкций дефектов костного скелета является, использование индивидуальных титановых протезов, изготовленных по стереотоксическим моделям черепа. Тканевой лоскут, помимо восстановления кожи скулоорбитальной зоны, должен надежно замещать внутреннюю выстилку пазух и тампонировать образовавшиеся полости. Чаще всего с этой целью мы использовали лучевой и торакодорсальный лоскуты.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей полости рта, в случаях, когда не требуется выполнение сегментарной резекции нижней челюсти, требует использования фасциальных, кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, для реконструкции образовавшегося дефекта. Для замещения дефектов, слизистой оболочки задних отделов полости рта и ретромолярной области, оптимальным методом считаем использование перемещенного фасциального височного лоскута. При реконструкции несквозных дефектов средних и передних отделов, наиболее надежным методом является использование перемещенных кожно-мышечных лоскутов на кивательной мышце и на подкожной мышце шеи. Для замещения сквозных дефектов щеки, наилучшие функциональные и эстетические результаты получены при использовании свободного дублированного кожно-фасциального лучевого лоскута.

Для замещения комбинированных дефектов слизистой полости рта и сегментарного дефекта нижней челюсти мы использовали несколько вариантов реконструкции. Использование реконструктивной пластины в комбинации с перемещенным кожно-мышечным лоскутом считаем оправданным у больных с плохим онкологическим прогнозом заболевания или у соматически отягощенных пациентов. Применение перемещенных кожно-мышечно- костных лоскутов (пекторальный лоскут с фрагментом 5-го ребра и трапециевидный лоскут с остью лопатки) оправдано у пациентов с ограниченными дефектами латеральных отделов нижней челюсти при наличии каких либо противопоказаний для проведения микрохирургической реконструкции.

Применение свободных кожно-мышечно-костных трансплантатов обеспечивает оптимальные функциональные и эстетические результаты у больных с комбинированными дефектами слизистой оболочки полости рта и сегментарным дефектом нижней челюсти. За счет костной порции лоскута возможно замещение как ограниченных, так и протяженных дефектов челюсти, кожная порция лоскута позволяет восстановить дефект слизистой оболочки и покровных тканей нижнечелюстной области.

Для восстановления дефектов нижней челюсти, возникших после удаления первичных опухолей, мы использовали свободные костные трансплантаты. При реконструкции ограниченных дефектов нижней челюсти (до 8см) мы использовали свободный гребень подвздошной кости. Ни в одном случае использования этого трансплантата не потребовалось выполнения остеотомий, для коррекции его формы. При замещении протяженных (более 8см) и субтотальных дефектов нижней челюсти мы использовали малоберцовый трансплантат на микрососудистых анастомозах. Для коррекции формы трансплантата потребовалось выполнение от 1 до 3-х остеотомий. Ни в одном наблюдении, выполнение остеотомий не привело к нарушению питания лоскута.

Реконструктивные операции при опухолях верхней конечности.

Основной задачей при реконструкции дефекта после удаления опухоли верхней конечности, помимо восполнения анатомического дефицита тканей, является восстановление нарушенной функции.

В наше исследование включены 35 пациентов с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей, локализованных на верхней конечности, которым одномоментно с удалением опухоли выполнен реконструктивный этап операции.

Таб.9 Вид и локализация опухолей верхней конечности

Наибольшую группу составили пациенты с саркомами мягких тканей плеча. Вовлечение плечевой артерии в опухолевый процесс отмечено лишь в одном случае у пациента с рецидивом липосаркомы мягких тканей плеча. Реконструкция дефекта артерии 7см. выполнена сосудистым протезом «Gor-Tex» с замещением дефекта мягких тканей перемещенным торакодорсальным лоскутом.

Всего, из 18 больных с распространенными опухолями, локализованными в области плеча, в 17 случаях использованы перемещенные регионарные лоскуты (16-торакодорсальных, 1-лучевой) и в 1 случае - свободный подвздошный трансплантат на микрососудистых анастомозах при поражении плечевой кости. Использование перемещенного торакодорсального лоскута позволяет надежно заместить практически любые дефекты мягких тканей плеча, причем, при необходимости, возможно выполнение функциональной реконструкции мышц плеча, за счет использования перемещенного лоскута с сохраненным моторным нервом.

Совершенно другая тенденция видна при анализе вариантов реконструкции дефектов после удаления опухолей, локализованных дистальнее локтевого сустава. Из 11 пациентов с опухолями предплечья, только в 2-х случаях удалось выполнить реконструкцию за счет перемещенного лучевого лоскута, в 9 случаях мы были вынуждены использовать свободный лоскут на микрососудистых анастомозах. В 7 случаях реконструкция выполнялась по поводу опухолей костей предплечья, в 3-х - по поводу опухолей мягких тканей предплечья и в 1 - по поводу распространенного рака кожи. Микрохирургические методы реконструкции дефектов костей предплечья выполнялись в 2 случаях по поводу остеосаркомы, в 3 случаях - по поводу массивной гигантоклеточной опухоли, 1 - параостальная саркома, 1 - фибросаркома кости. Протяженность дефекта составила от 7 до 13см. В 6 случаях, использовался накостный остеосинтез металлическими пластинами, в 1 - аппарат Илизарова.

Необходимость использования свободного кожно-мышечного лоскута после удаления распространенных опухолей мягких тканей предплечья обусловлена анатомическим строением данной области, в частности, дефицитом местных тканей пригодных для реконструкции. Особенностями анатомического строения предплечья объясняется и более часто встречающееся вторичное поражение кости и сосудсто-нервных образований. Из 4 случаев опухолей кожи и мягких тканей предплечья в 3 случаях отмечалось вторичное вовлечение кости в опухолевый процесс, потребовавшее ее краевой резекции.

При локализации злокачественных процессов на кисти, перемещенный лучевой лоскут на дистальной сосудистой ножке, является оптимальным методом реконструкции. В нашей серии наблюдений, в 5 случаях из 6, при локализации опухоли на кисти, использован именно этот метод реконструкции.

Реконструктивные операции при опухолях нижней конечности.

Планируя объем удаления опухоли и реконструктивный этап при операциях на нижней конечности, основной задачей является сохранение или восстановление опорной функции конечности. Для достижения данной цели необходимо наличие адекватного кровоснабжения и иннервации всех сегментов конечности, наличие опорных костных структур, надежное восполнение покровных тканей опорных частей конечности. В данной главе анализируются результаты лечения 63 больных.

Таб.10 Вид и локализация опухолей нижней конечности.

Всю группу пациентов с локализацией опухолевого процесса на бедре, составили больные с распространенными саркомами мягких тканей. Проксимальные отделы бедра являются «излюбленной» локализацией сарком мягких тканей. До 50% злокачественных образований мягких тканей локализуются именно в этой области. В 12 случаях (63%) больные поступили в клинику с первичной опухолью, 7 больных (37%) - с рецидивными образованиями, после предшествующего лечения по месту жительства. Наиболее распространенным гистологическим вариантом опухоли была -Злокачественная фиброзная гистиоцитома (7), недифференцированная саркома мягких тканей (5), злокачественная шваннома (3), липосаркома (3), рабдомиосаркома (1).

В большинстве случаев имели место низкодифференцированные опухоли (G 3). Все пациенты в зависимости от гистологического вида опухоли и степени ее дифференцировки получали от 2-х до 4-х курсов химиотерапии в предоперационном периоде и, в зависимости от степени лечебного патоморфоза, от 2 до 4 курсов химиотерапии в послеоперационном периоде.

В 9 случаях (47,3%) удаление опухоли мягких тканей бедра сопровождалось резекцией фрагмента магистрального сосудистого пучка с одномоментной его реконструкцией сосудистым протезом. Ни в одном случае перевязки бедренной вены мы не отметили выраженных нарушений венозного оттока конечности.

Во всех случаях удаления распространенной опухоли мягких тканей бедра требовалось использование лоскута, для замещения дефекта кожи и мышц, надежного укрытия сосудистого пучка. В 18 случаях (95%) с этой целью использовался кожно-мышечный ректоабдоминальный лоскут, перемещенный на нижних эпигастральных сосудах. Данный метод реконструкции обширных дефектов проксимальных отделов бедра, является стандартом в нашей клинике, позволяет надежно укрыть сосудистый пучок, особенно в случаях его протезирования.

В 1 случае, при расположении опухоли в нижней трети бедра мы использовали свободный торакодорсальный лоскут.

Анализируя таблицу № 10 мы видим, что в группе больных с локализацией опухолевого процесса на голени, преобладают пациенты с опухолями костей (12 больных). Большую часть составили пациенты с адамантиномой больше берцовой кости (5 больных), причем 2 из них получали лучевую терапию по месту жительства в дозе 40Гр. Злокачественная фиброзная гистиоцитома больше берцовой кости наблюдалась у 3 больных, гигантоклеточная опухоль дистального отдела у 2 больных, остеосаркома - у 1, хондросаркома - у 1. При наличии протяженного диафизарного поражения кости или локализации его в дистальных отделах, при невозможности эндопротезирования, методы реконструкции с использованием васкуляризированных костных аутотрансплантатов, пока, являются оптимальным методом. Во всех случаях реконструкции костей голени васкуляризированными костными трансплантатами (12 больных), для фиксации пересаженного фрагмента кости, мы использовали аппарат Илизарова. Метод позволяет надежно фиксировать трансплантат, дозируя осевую нагрузку на него, позволяет активизировать больных в ранние сроки после операции.

В группе пациентов с саркомами мягких тканей голени, которым на этапе комбинированного лечения выполнялись реконструктивные операции, оказались 8 больных, причем 6 из них (75%) с рецидивными образованиями. 2 пациента с первичной липосаркомой мягких тканей голени, 2 - с рецидивом лейомиосаркомы. 2 - с рецидивом недифференцированной саркомы, 1 - с рецидивом ЗФГ мягких тканей, и 1 - с рецидивом дерматофибросаркомы. Всем больным, кроме пациента с дерматофибросаркомой, в плане комбинированного лечения проводились от 2 до 4 курсов химиотерапии перед операцией и от 2 до 4 курсов химиотерапии после операции, в зависимости от степени лечебного патоморфоза.

В 1 случае наблюдалось вторичное поражение малоберцовой кости, потребовавшее ее сегментарной резекции. В 1 случае отмечено вовлечение заднего большеберцового сосудисто-нервоного пучка, сегмент которого был резецирован вместе с опухолью, и затем восстановлен сосудистым и невральным трансплантатами.

Анализируя примененные методы реконструкции дефектов в этой области, мы видим, что в 5 случаях (62,5%) потребовалось использование свободного лоскута на микрососудистых анастомозах. Только в 3-х случаях, при локализации опухоли в проксимальных отделах голени, дефект удалось закрыть с использованием перемещенного икроножного лоскута в комбинации с расщепленным кожным трансплантатом.

Довольно большую группу (9 больных) составили пациенты с распространенными злокачественными опухолями эпителиальной природы голени, которым потребовалось выполнение того или иного вида реконструкции дефекта. В 8 случаях диагностирован рак кожи, в 1 случае - распространенная меланома кожи. В 4 случаях (44,4%), при расположении опухоли в проекции больше берцовой кости, потребовалось выполнение ее краевой резекции в связи с признаками ее вторичного вовлечения. В 7 случаях (77,7%) для реконструкции использован свободный лоскут на микрососудистых анастомозах. Только в 2-х наблюдениях, при локализации опухоли в проксимальном отделе голени, удалось заместить дефект за счет перемещенного мышечного икроножного лоскута в комбинации с расщепленным кожным трансплантатом.

Стопа является, пожалуй, наиболее сложной анатомической областью для реконструкции. Это обусловлено высокими функциональными требованиями к данному сегменту конечности и дефицитом местных тканей в этой области. В группу больных с реконструкциями тканей стопы вошли 15 пациентов. Из них 2 - с опухолями пяточной кости, 3 - с саркомами мягких тканей стопы и 10 - со злокачественными опухолями эпителиальной природы. В 12 случаях (80%) для реконструкции использован свободный микрохирургический лоскут, в 3 случаях дефект замещен перемещенным регионарным лоскутом.

Выбор оптимального метода реконструкции покровных тканей стопы зависит, в первую очередь, от локализации дефекта. Дефекты покровных тканей стопы, расположенные в неопорных зонах, дном которых являются хорошо кровоснабжаемые ткани, могут быть закрыты с помощью простого расщепленного кожного трансплантата. Небольшие по площади дефекты, расположенные на тыле или боковых поверхностях стопы, могут быть закрыты местными тканями. Однако, наличие более распространенных дефектов на неопорных поверхностях стопы, требуют использования свободных микрохирургических лоскутов. Оптимальным методом реконструкции обширных дефектов опорной поверхности стопы является использование свободных микрохирургических лоскутов. В нашем исследовании, в случаях, когда имел место тотальный дефект покровных тканей пяточной области (7 больных), для замещения дефекта использовался свободный торакодорсальный лоскут (6 случаев). В 1 наблюдении, для реконструкции дефекта занимающего практически весь свод и часть опорной поверхности стопы, использован свободный кожно-фасциальный лопаточный лоскут. Выбор данного метода обусловлен требованием, выдерживать большую статическую и динамическую нагрузки. Мышечная, наиболее толстая часть лоскута, располагается непосредственно в проекции пяточного бугра. Периферическая часть лоскута, состоящая только из кожи и подкожной клетчатки, располагается на боковых поверхностях стопы.

Реконструктивные операции при распространенных опухолях туловища.

Местно распространенные злокачественные процессы грудной и брюшной стенки представляют собой довольно обширную и разнообразную группу заболеваний. Поскольку в состав грудной и брюшной стенки входят такие ткани как кожа, подкожная клетчатка, мышечный слой и костные структуры, поражение опухолью одного из слоев, часто является поражением грудной или брюшной стенки в целом. Вследствие довольно тесного прилежания слоев грудной стенки друг к другу, часто, опухолевое поражение одного из слоев, приводит к образованию сквозных, полнослойных дефектов при радикальном удалении опухоли, с обнажением органов средостения, грудной и брюшной полости.

В данной главе проводится анализ результатов лечения 30 пациентов с распространенными опухолями грудной, брюшной стенки и ягодичной области, которым с целью замещения дефекта были выполнены различные виды реконструкций с использованием синтетических материалов и тканевых лоскутов.