Реконструктивная хирургия в лечении больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей

Таб.11 Локализация и вид опухоли туловища.

Среди пациентов с распространенными опухолями грудной стенки преобладали больные с костными опухолями (12 случаев). Наиболее распространенным гистологическим вариантом опухоли являлась хондросаркома грудины и ребер - 7 больных, остеосаркома ребер - 4 случая и злокачественная фиброзная гистиоцитома грудины - 1 случай. В 11 случаях (92%) операция выполнялась по поводу первичной опухоли, в 1 случае имелся рецидив остеосаркомы ребер. Всем пациентам с остеосаркомой ребер и пациенту с ЗФГ грудины, в предоперационном периоде проводилось от 4 до 6 курсов химиотерапии. У всех пациентов с хондросаркомой грудной стенки, при гистологическом исследовании биопсийного материала отмечена высокодифференцированная опухоль (G2) и им неоадъюваного лечения не проводилось.

Среди гистологических вариантов сарком мягких тканей грудной стенки отмечены 2 случая злокачественной фиброзной гистиоцитомы, 1 -

лейомиосаркома, 1 - злокачественная шваннома и 1 десмоид мягких тканей. Во всех случаях, удаление опухоли мягких тканей грудной стенки, сопровождалось резекцией от 2-х до 4-х ребер. Все пациенты поступили в клинику РОНЦ по поводу первичной опухоли. Пациенты с ЗФГ мягких тканей и лейомиосаркомой (G3-4) получили неоадьювантно по 4 курса химиотерапии, один из них получил предоперационно курс лучевой терапии 60Гр. Пациентам со злокачественной шванномой и десмоидом грудной стенки (G2) предоперационное лечение не проводилось.

В 2 случаях распространенной злокачественной опухоли эпителиальной природы имел место плоскоклеточный рак кожи.

Таб.12 Объем резекции грудной стенки и гистологический вид опухоли.

В настоящее исследование включены больные, у которых образовавшийся дефект грудной стенки требовал специальных методов реконструкции. По нашему мнению, реконструкция костного каркаса грудной стенки необходима в следующих случаях: а.Тотальный дефект грудины; б. субтотальный дефект грудины (более 50% площади), сочетающийся с удалением 2 и более ребер; в.обширный дефект грудной стенки, образовавшийся после удаления 3 и более ребер.

Восстановление каркаса грудной стенки с помощью различных синтетических материалов потребовалось у 8 из 12 больных с опухолями костей, и у 3 из 5 больных с опухолями мягких тканей. Двум больным с тотальным дефектом грудины, реконструкция жесткого каркаса грудной стенки выполнена полипропиленовой сеткой в комбинации с метилметакрилатом по типу «сендвич». Дефект мягких тканей над синтетическим материалом укрыт перемещенным кожно-мышечным регионарным лоскутом.

В 7 случаях, каркасность грудной стенки восстановлена за счет комбинации полипропиленовой сетки (2 случая), или политетрафторэтиленовой пластины Dual Mash «Gor-Tex» (5случаев) с перемещенным кожно-мышечным лоскутом. В оставшихся 8 случаях, когда выполнялась резекция не более 2- ребер, жесткий каркас грудной стенки не восстанавливался, дефект тканей восполнялся перемещенным кожно-мышечным лоскутом.

Восстановление жесткого каркаса грудной стенки полипропиленовой сеткой в комбинации с метилметакрилатом по типу «сендвич» считаем необходимым при наличии тотального дефекта грудины. Реконструкция дефекта мягких тканей и кожи над синтетической пластиной выполняется перемещенным пекторальным или торакодорсальным лоскутом.

Таб. 13 Вид реконструкции грудной стенки в зависимости от размера дефекта.

При наличии субтотального дефекта (более 50%) грудины с билатеральной резекцией более 2-х и более ребер, также необходимо выполнение реконструкции «сендвич», для создания дополнительной жесткой защиты органов средостения. Хорошие функциональные результаты при реконструкции субтотальных дефектов грудины могут быть достигнуты при использовании перемещенных двух, или одного (в зависимости от размеров дефекта) пекторального лоскута или торакодорсального лоскута.

Использование реконструктивной пластины «Gor-Tex» или полипропиленовой сетки, в комбинации с перемещенным мышечным или кожно-мышечным лоскутом, считаем необходимым во всех случаях резекции 3-х и более ребер, особенно, в случаях локализации дефекта по передней и передне-боковой поверхности грудной клетки.

В настоящей главе проводится анализ результатов хирургического лечения 5 пациентов с распространенными опухолями брюшной стенки. Во всех случаях мы имели дело с рецидивами сарком мягких тканей. В 2 случаях имели место рецидивы липосаркомы, в 1 случае - рецидив дерматофибросаркомы, 1 - рецидив ЗФГ мягких тканей, и в 1 - рецидив лейомиосаркомы.

В 3 случаях удаление рецидивной опухоли передней брюшной стенки сопровождалось резекцией подлежащих костных структур. В 1 случае, при рецидиве липосаркомы, выполнена частичная резекция 8-9 ребер, в другом случае, при рецидиве ЗФГ мягких тканей, потребовалось выполнение краевой резекции крыла подвздошной кости, при рецидиве дерматофибросаркомы выполнена краевая резекция лонной кости. В 1 случае, при удалении рецидива лейомиосаркомы мягких тканей, выполнена резекция участка наружной подвздошной артерии и вены с протезированием сосудистым протезом «Gor-Tex» протяженностью 7см.

Во всех случаях в нашем наблюдении, удаление рецидивной опухоли передней брюшной стенки, требовало использование перемещенного кожно-мышечного регионарного лоскута.

При локализации дефекта в верхних отделах брюшной стенки (эпигастральная область) мы использовали перемещенный торакодорсальный лоскут. При локализации дефекта в нижних отделах брюшной стенки (подвздошная, гипогастральная области) использовался ректоабдоминальный лоскут, либо лоскут на основе мышцы напрягающей широкую фасцию бедра. Выбор лоскута был обусловлен в первую очередь его дугой ротации и тканевым составом.

В 3-х случаях, для замещения дефекта апоневроза брюшной стенки, использовалась полипропиленовая сетка.

Таб.14 Гистологический вариант опухоли и вид реконструкции брюшной стенки

Отдельного анализа, на наш взгляд, требует группа пациентов с распространенными опухолями крестцово-ягодичной области. Данная область представляет определенные трудности для реконструкции в связи с низкой сосудисто-нервной трофикой тканей, малой мобильностью кожи и мышц в этой области. Кроме того, сама по себе резекция крестца приводит к образованию достаточно большой полости, которая является причиной длительной ликвореи и часто является причиной длительного заживления операционной раны. Оптимальным методом реконструкции дефекта в подобном случае, считаем использование перемещенного лоскута большого сальника или ректоабдоминального лоскута.

В наше исследование включено 6 пациентов с различными опухолями крестца, у которых удаление опухоли сопровождалось реконструкцией дефекта перемещенным ректоабдоминальным лоскутом. В 4 случаях операция выполнялась по поводу хордомы крестца, в 1 - хондросаркомы, в 1 случае - по поводу рецидива эпиндимомы крстца. В 5 случаях уровень поражения крестца начинался с S2, в одном случае - с S1. Один пациент с хордомой, ранее, по месту жительства, получил курс лучевой терапии СОД 70Гр. Пациент с рецидивом эпиндимомы, также, ранее получал курс лучевой терапии 70Гр. на область крестца. Одному пациенту с хондросаркомой в предоперационном периоде проведено 2 курса химиотерапии. В 3-х наблюдениях отмечалось распространение опухоли на одно из крестцово-подвздошных сочленений, что требовало выполнения его блоковой резекции. Для стабилизации тазового кольца в этих случаях использовались металлоцементные конструкции. Во всех случаях мы использовали перемещенный ректоабдоминальный лоскут, что в 100% случаев позволило избежать развития осложнений.

Оценка результатов лечения больных с распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей.

Многочисленные мультицентровые исследования доказали, что результаты общей и безрецидивной выживаемости больных с опухолями костей, кожи и мягких тканей зависят только от радикальности выполненной операции (состояния краев резекции), степени дифференцировки опухоли (G) и эффективности проводимой комбинированной терапии, и не зависят от проведения реконструктивного этапа операции данным пациентам (W.F. Enneking 1983, F. Eilber et al. 1984). Учитывая многообразие гистологических вариантов опухолей и локализаций, анализируемых в данном исследовании, мы не ставили себе задачи оценить отдаленные онкологические результаты лечения пациентов. Все больные проходили комбинированное или комплексное лечение в клинике РОНЦ в зависимости от гистологического варианта опухоли в соответствии с имеющимися лечебными протоколами. В послеоперационном периоде больным проводилось комбинированное лечение в положенные сроки вне зависимости от метода реконструкции дефекта.

В задачи настоящего исследования входит оценка непосредственных функциональных и эстетических результатов, полученных при лечении больных с использованием различных методов реконструкции дефекта. С этой целью мы анализировали характер и частоту общих хирургических осложнений, связанных с тем или иным методом реконструкции, жизнеспособность использованного пластического материала, функциональное состояние оперированной зоны и полученный эстетический результат .

Оценка общих хирургических осложнений

Выполнение реконструктивного этапа операции у больных с распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей, безусловно, связано с увеличением времени и травматичности хирургического вмешательства. Зачастую, время выделения лоскута, формирования микрососудистых анастомозов, остеосинтез костного фрагмента лоскута, значительно превышает время удаления опухоли. Кроме того, взятие трансплантата является дополнительной хирургической травмой для пациента, связанной с дополнительной кровопотерей. Однако, совершенствование современных методов анестезиологического пособия, хорошая техническая отработка методов формирования лоскута, возможность, в ряде случаев, одновременной работы двух бригад хирургов, позволяет нивелировать эти недостатки. Анализируя общие хирургические осложнения при выполнении одномоментных реконструктивных операций, мы оценивали объем кровопотери и необходимость проведения гемотрансфузий. Надо отметить, что основной объем кровопотери приходится на этап удаления опухоли. Ни в одном случае в нашем исследовании, кровопотеря во время выкраивания свободного трансплантата или перемещенного лоскута, не превысила 200мл.

Имеющиеся хирургические осложнения, мы разделили на инфекционные (пневмония, медиастенит, остеомиелит, абсцесс) и соматические (ОНМК, инфаркт миокарда, инсульт, перфоративная язва).

Таб.15 Инфекционные осложнения.

Наиболее частым осложнением являлось развитие пневмонии (14), причем, чаще это осложнение наблюдалось в группе пациентов с опухолями грудной стенки. Этот факт вполне закономерен, так как подобные операции, как правило, сопровождались пневмотораксом или атипичной резекцией ткани легкого.

Нагноение послеоперационной раны отмечено в 11 случаях. Во всех случаях проводилось консервативное лечение, заключающееся в адекватном дренировании раны и назначении антибиотиков с учетом чувствительности.

Формирование слюнного свища отмечалось в 8 случаях. Ни в одном из них не потребовалось проведения хирургического лечения. Все они закрылись самостоятельно в сроки до 4-х недель.

Таб.16 Соматические осложнения.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность отмечена у 6 больных. Все больные были старше 50 лет и имели сердечно-сосудистую недостаточность в анамнезе. Развитие лимфостаза отмечено у 7 больных, после удаления опухоли нижней конечности с реконструкцией дефекта перемещенным ректоабдоминальным лоскутом и пластикой бедренной артерии. Коррекция лимфатического отека проводилась консервативно, путем эластичного бинтования конечности и лимфодренирующего массажа.

Прободная язва 12-перстной кишки послужила поводом к экстренной операции у 2-х пациентов. Смерть больного от острого нарушения мозгового кровообращения отмечалась в 1 случае на 4 сутки после операции.

Выживаемость использованного пластического материала.

Важной характеристикой эффективности реконструктивной операции является жизнеспособность использованного пластического материала.

Подавляющее число некрозов свободных лоскутов в нашем исследовании вызвано техническими погрешностями наложения анастомозов, либо ошибками послеоперационного ведения и относятся к начальному периоду освоения метода. При использовании для реконструкции дефекта перемещенного лоскута с фиксированной сосудистой ножкой, также возможны некротические осложнения связанные со сдавлением или перекрутом сосудов лоскута при проведении его к месту дефекта. Результаты жизнеспособности использованного пластического материала представлены в таблице:

Таб.17 Выживаемость пластического материала.

Тромбоз сосудов свободного лоскута отмечался в 11 случаях. Для раннего выявления нарушений кровообращения в лоскуте мы использовали тактику активного мониторинга, с использованием клинического и инструментального методов контроля. Использование данной тактики позволило выявить нарушения кровоснабжения в лоскуте в ранние сроки (до 24ч) у 5 больных. Больные экстренно оперированы в объеме ревизии сосудистых анастомозов. В 1 случае выявлен тромбоз артериального анастомоза, в 4- тромбирован венозный анастомоз. После резекции тромбированных участков сосудистой ножки, проводилась ревизия донорских и реципиетных сосудов, промывание сосудов лоскута раствором гепарина до получения кровотока по вене лоскута. В 2 наблюдениях, после удаления тромбов, были наложены повторные сосудистые анастомозы, в результате чего удалось добиться полного приживления лоскута. В 3-х случаях лоскут пришлось удалить в связи с отсутствием кровотока в нем. Таким образом, из 11 случаев тромбоза сосудистой ножки лоскута, удаление лоскута выполнено в 9 случаях, в 2-х случаях после наложения повторных анастомозов удалось добиться приживления трансплантата. Необходимо отметить, что несколько чаще тотальный некроз свободного лоскута отмечался у больных, получавших перед операцией лучевую терапию (12,5%), чем у необлученных пациентов (7,5%). Этот факт обусловлен повреждающим воздействием облучения на сосудистую стенку. Единственной профилактикой данного осложнения мы считаем наложение микрососудистых анастомозов вне зоны облучения.

Тромбоз сосудов ножки и некроз перемещенного лоскута отмечался в 2-х случаях при использовании кожно-мышечного ректоабдоминального лоскута для восстановления тканей бедра. Оба осложнения обусловлены излишним натяжением сосудистой ножки лоскута, при проведении его к месту дефекта. При сравнении частоты краевых некрозов лоскута уже не наблюдается столь значимого отличия в этих группах.

Сроки заживления операционной раны и консолидации трансплантата зависели от вида и состава трансплантата и локализации дефекта. В среднем, срок заживления операционной раны (время от момента операции до полного снятия швов, при отсутствии деэпителизированных участков) составил 2-3 недели у больных с неосложненным послеоперационным течением. Такое неосложненное послеоперационное течение отмечено у 165 больных, что составило 81,7%. В случаях, когда отмечался краевой некроз лоскута (26 больных,12,8%), время заживления раны составило от 3-х недель при локализации дефекта на лице, до 5 недель при локализации дефекта на стопе. В случае полного некроза лоскута (11 больных, 5,5%) срок заживления раны зависел от сложившейся конкретной ситуации. 1 больной умер на 4 сутки от инсульта и присоединившегося менингита. В 3-х случаях больным выполнена повторная срочная операция - удаление трансплантата с замещением дефекта регионарным перемещенным лоскутом. Срок заживления раны в этих случаях составил 3 недели. В одном случае больной выполнена операция - ампутация голени. В одном случае, при использовании комбинированной пластики двумя лоскутами, при некрозе свободного костного трансплантата выполнено его удаление, что не повлияло на общие сроки заживления раны 3 недели. У 1-го пациента, при полном некрозе свободного лоскута, после его удаления, удалось выполнить пластику дефекта местными тканями, что значительно ухудшило косметические результаты. Срок заживления раны 3 недели. В оставшихся 4 случаях, после удаления некротизированного лоскута, рана заживала вторичным натяжением. Срок заживления составил 6-8 недель при наличии неудовлетворительных косметических и функциональных результатах.

Сроки консолидации трансплантатов, имеющих костный фрагмент, зависели от локализации костного дефекта и составили в среднем 12 недель при реконструкции дефектов нижней челюсти, от 16 до 25 недель при реконструкции костей голени, от 9 до 16 недель при реконструкции костей предплечья, 16 недель - при реконструкции пяточной кости. Нагрузочный перелом малоберцового трансплантата отмечен только в 1 случае, при реконструкции больше берцовой кости. Проводилось консервативное лечение, наложение гипсовой лонгеты, срок сращения 32 недели.

Оценка функциональных и эстетических результатов

Конечной целью выполнения реконструктивного этапа операции является не только надежное замещение образовавшегося дефекта, но и, в конечном счете, скорейшее достижение наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больного. Анализ полученных функциональных результатов, при лечении больных с опухолями конечностей проводился по шкале MSTS усовершенствованной Enneking в 1994г. В связи с отсутствием подобной шкалы для оценки результатов лечения при других локализациях, основываясь на принципах заложенных в уже существующих системах MSTS, TESS, протоколах EORTC Quality of life study Group, шкале Karnovsky и EGOG, мы разработали собственную функционально-эстетическую систему оценки полученных результатов реконструктивных операций при опухолях головы - шеи и туловища.

Система включает в себя общие критерии: Интенсивность болевых ощущений в покое и возникающих при определенных движениях, различные варианты купирования болевого синдрома; зависимость профессиональной пригодности и трудоспособности пациента от функциональных возможностей оперированной области; эмоциональная оценка пациента функциональных и косметических результатов операции.

Далее, для каждой анатомической области, используются специфические функциональные и косметические критерии оценки: Голова и шея - Способность принимать любую пищу (жевание, глотание), степень нарушения артикуляции и речи, уровень адаптации в обществе, необходимость ношения эндо- и экзопротезов, ношения маскирующих повязок. Грудная и брюшная стенка - Наличие или отсутствие дыхательной недостаточности (степень выраженности отдышки в покое и при нагрузке), сохранение каркасности грудной и брюшной стенок, пародоксальное дыхание, наличие грыжи (необходимость ношения наружного бандажа).

Каждый фактор оценивается по пятибалльной шкале, причем каждому баллу соответствуют определенные признаки. Для получения окончательного результата необходимо подсчитать соотношение максимально возможного числа баллов, к набранному, в данном конкретном случае. Итоговая оценка «отлично» соответствует 80-100%, «хорошо» - 60-80%, «удовлетворительно» - 40-60%, «неудовлетворительно» - до 40%. Проводя оценку полученных результатов по разработанной шкале мы получили следующие данные:

Таб.18 Оценка результатов операций на нижней конечности.

Таб.19 Оценка результатов операций на верхней конечности.

Таб.20 Оценка результатов операций при опухолях головы и шеи.

Таб.21 Оценка результатов операций при опухолях туловища.

В заключение следует сказать, что методы реконструктивной хирургии и, в частности методы микрохирургической аутотрансплантации тканей, являются важной составляющей современного противоопухолевого лечения. Метод позволяет оказывать эффективную помощь больным, которым ранее было отказано в лечении в связи с местной распространенностью процесса. Надежная пластика дефекта с низкой частотой осложнений, сокращает время лечения, ускоряет время проведения специальной противоопухолевой терапии, создает оптимальные условия для скорейшей реабилитации больных.

Выводы

1. Выполнение одномоментных реконструктивных операций у больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей, характеризуется низким количеством осложнений, высоким процентом выживаемости пластического материала (94,5%), не препятствует проведению специальных методов комбинированного лечения.

2. Выполнение одномоментных микрохирургических реконструктивных операций возможно больным, после проведенного ранее комплексного лечения, в том числе, после проведения лучевой терапии, хотя частота тромботических осложнений в данной группе несколько выше (12,5%) по сравнению с контрольной (7,5%).

3. Оптимальным методом реконструкции комбинированных дефектов нижней челюсти является использование васкуляризированных костных трансплантатов с возможностью моделирования их по форме и включения в их состав кожной и мышечной порции.

4. Оптимальные результаты при реконструкции комбинированных дефектов скуло-орбитальной зоны, получены при использовании свободных микрохирургических лоскутов, как в самостоятельном виде, так и в комбинации с индивидуальными титановыми протезами костей черепа.

5. Стандартным методом замещения распространенных дефектов кожи и мягких тканей плеча, позволяющим восстановить не только объем, но и двигательную функцию в плечевом и локтевом суставах, является использование перемещенного торакодорсального лоскута с сохранением его моторного нерва.

6. Стандартным методом реконструкции дефектов кожи и мягких тканей бедра, позволяющим значительно снизить процент послеоперационных осложнений (до 11%), является использование перемещенного ректоабдоминального лоскута.

7. Надежным методом замещения протяженных дефектов костей голени и предплечья, в случаях, когда эндопротезирование затруднительно, является использование васкуляризированных костных трансплантатов с фиксацией аппаратом Илизарова.

8. Использование перемещенных кожно-мышечных регионарных лоскутов в комбинации с синтетическими композитными материалами позволяет, позволяет выполнять радикальные операции и надежно замещать обширные комбинированные дефекты грудной и брюшной стенки, значительно улучшая функциональные и эстетические результаты лечения.

9. Использование перемещенного кожно-мышечного ректо-абдоминального лоскута при реконструкции обширных дефектов крестцово-ягодичной области, позволяет надежно заместить дефект тканей, значительно снизить количество послеоперационных осложнений, особенно в случаях использования металлоостеосинтеза.

10. Активная тактика послеоперационного мониторинга лоскута позволяет выявить нарушения кровообращения в пересаженных тканях в ранние сроки (до 24 часов) и своевременно выполнить ревизию анастомозов, что в свою очередь в 40% случаев позволяет сохранить лоскут.

11. Выполнение одномоментных реконструктивных операций, является неотъемлемой частью комплексного лечения больных злокачественными опухолями, расширяет показания к выполнению сохранных операций, позволяет добиться «отличных» и «хороших» функциональных и эстетических результатов более чем в 85% случаев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Реконструкция магистральных артерий конечностей при опухолях опорно-двигательного аппарата. I съезд онкологов стран СНГ, материалы съезда, часть II, 3-6 декабря 1996 г, 415-416 стр.

2. Реконструкция магистральных артерий конечностей при опухолях опорно-двигательного аппарата. Первый интернациональный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии, Москва, Россия, Март 19-21 1997.

3. Using of vascular grafts in limb salvage surgery for Musculoskeletal Tumors. Austria, Viena, 28/06/97.Материалы конгресса.

4. Treatment of musculo-skeletal tumors involving main neurovascular bundles. 4-th Combined meeting, May 6-10, 1998, Washington - USA, p. 20. Материалы конференции.

5. «Микрохирургическая аутотрасплантация тканей при лечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата». Тезисы II съезда онкологов стран СНГ, Украина, Киев, 23-26 мая 2000 г., абст. 817.

6. «Наш опыт микрохирургической аутотрансплантации при сохранных операциях у больных с опухолями костей». Материалы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии», Казань, октябрь 2000 г., том 3, стр. 394-395.

7. «Возможности сохранения и восстановления нижней челюсти при злокачественных опухолях полости рта и нижней челюсти». Материалы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии», Казань, октябрь 2000 г., том 3, стр.374-375

8. Опыт применения методов микрохирургической аутотрансплантации тканей при лечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. «Вестник ОНЦ», №3, 2000 г., стр. 27-30

9. Пластическая реконструктивная микрохирургия при опухолях костей и мягких тканей. Мат. II конгресса онкологов закавказских государств, 17-19 мая, 2001 г., Баку, стр. 160.

10. Наш опыт микрохирургической пластической хирургии при лечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. Сб. научн. трудов «Новое в онкологии», вып. 5, Воронеж, 2001г., стр. 318-325.

11. Our Experience of Using Revascularised Flaps in Oncology. «SARCOMA» a multi-discip-linary journal; Abs. EMSOS Congress and Symposium of the Nurse Group, 22-24 May 2002, Leiden, The Netherlands, p. 21.

12. Our experience of using revascularised flaps in oncology. International Journal of Cancer, 18th UICC

International Cancer Congress, 30 June - 5 July 2002, Oslo, Norway, Abs. Book, p.280

13. Methods of microvascular reconstructive surgery in treatment of local advanced bone and soft tissue

tumours. 16th Annual Meeting of the European Musculoskeletal Oncology Society, 7-9 May, Budapest,

Hungary, 2003 A-070, p. 100

14. Microvascular free flaps reconstruction in limb salvage surgery of bone and soft tumors. 12th International Symposium on Limb Salvage, September 15th-17th, 2003, Rio de Janeiro, Brazil. PO 103

15. Лечение местно-распространенных опухолей грудной стенки. Два случая из практики (Case Report). Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, №2 (дополн.1), 2003 г., стр. 93-96

16. Surgical techniques in extremity and axial malignant tumors of bone and soft tissue. The 30th Meeting of the Scandinavian Sarcoma Group 25 Years Jubilee, St. Petersburg, May 4-7, 2004, p. 11.

17. Возможности реконструктивной хирургии при местнораспространенных опухолях мягких тканей. III Съезд онкологов и радиологов стран СНГ, ч.2, 25-28 мая 2004 г., Минск, стр. 285

18. Роль и место реконструктивной микрохирургии в лечении больных злокачественными новообразованиями органов головы и шеи. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №4, 2004 г., стр. 146-147

19. Значение различных методов реконструктивной сосудистой и микрососудистой хирургии в онкологии . «Вопросы онкологии» нучн.-практ. Журнал, №3, 2005, т.51, стр. 311-313

20. Возможности лечения местно-распространенного рака кожи. «Вопросы онкологии» нучн.-практ. Журнал, №3, 2005, т.51, стр. 385-387.

21. Buccal mucous cancer (BMC): the choice of plastic technique according to the localization and spreading of tumor process. A Journal Related to Head and Neck oncology and Pathology. Vol 1, №1, April 2005 p. 83-84.

22. Рак слизистой оболочки щеки (РСОЩ): выбор способа пластики в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса . Мат. VII Международного конгресса по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии, Москва, 2005 г. стр. 13.

23. Реконструктивно-пластические операции при раке слизистой оболочки полости рта. Мат. VI Всероссийского съезда онкологов, Ростов-на-Дону, 2005 г., т.2, стр. 368.

24. Рак слизистой оболочки щеки: особенности клинического течения и пластического замещения

дефекта. Украинский Радиологический журнал 2005г. Материалы 4-го Съезда радиологов и онкологов Украины.

25. К вопросу о хирургическом лечении сарком мягких тканей медиальной группы мышц бедра. «Медицинская кафедра» Журнал 5(17) 2005 стр 30 - 37.

26. Free flaps in mandible reconstruction after segmental mandibulectomy. Book of abstract 3^rd World congress of international federation of head and neck oncologic societies June 27-july1 2006 Prague. Czech Republic.

27. Iliac crest free flap in mandible reconstruction after segmental mandiblectomy. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. Vol 34 Sup 1,September 2006.

28. Реконструктивные операции на нижней челюсти у больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области. Сибирский онкологический журнал. Научно-практическое издание. Приложение №1 2006.

29. Different reconstructive methods in musculoskeletal оncology . Вестник Российского онкологического научного центра 1 том 17 2006 приложение 1.

30. Выбор оптимального метода реконструкции в хирургическом лечении местно распространенных опухолй костей, кожи и мягких тканей. IVСъезд онкологов и радиологов стран СНГ, 28сентября 2006 г.,Баку, стр. 197.

31. Реконструктивные операции у больных раком молочной железы. «Вместе против рака.

Врачам всех специальностей» - Москва, 2007г. №1-2, стр. 10 - 14.

32. Варианты реконструктивных оперативных вмешательств у больных раком молочной железы.

«Маммология» - Ежеквартальный научно-практический журнал,

Москва, 2006, №3, с.14-18.

33. Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта . Учебно-методическое

пособие Москва 2007.

34. Операции при опухолях опорно-двигательного аппарата. «Атлас онкологических операций» Издательство «Геотар» Москва 2008г. Глава в атласе стр.564-622.

Размещено на Allbest.ru