Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Улитин Алексей Юрьевич

ГИГАНТСКИЕ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга

аденома гипофиз послеоперационный адаптация

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Олюшин Виктор Емельянович

доктор медицинских наук, профессор Мацко Дмитрий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Хилько Виталий Александрович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гайдар Борис Всеволодович

доктор медицинских наук, профессор Можаев Станислав Васильевич

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «___» ____________ 2008г. в ____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «___» ______________ 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Аденома гипофиза (АГ) представляет собой опухоль эндокринной системы, проявлением которой служит гипер- или гипосекреция гормонов передней доли гипофиза, а также клинические симптомы, вызванные воздействием новообразования на окружающие селлярную область анатомические структуры. Среди интракраниальных опухолей аденомы гипофиза занимают 3-е место, составляя от 7,3% до 18 % всех верифицированных опухолей мозга и поражая лиц преимущественно работоспособного возраста, на который приходится около 75% всех случаев заболевания (Угрюмов В.М., 1969; Самотокин Б.А., 1985; Пацко Я.В., 1989; Федоров С.Н., 1989; Ciric D.F. et al., 1988; Fahlbush R., 1992).

Хирургия данной патологии развивается в течение нескольких десятилетий. В последние годы улучшение результатов комплексного обследования больных АГ (радиоиммунное определение гормонов сыворотки крови; использование тестов для определения того или иного вида гормональной недостаточности; КТ и МРТ), развитие оптической техники и микрохирургии, совершенствование анестезиологического пособия позволили значительно улучшить результаты оперативного лечения. Расширилась возможность более радикального удаления опухолей при одновременном снижении послеоперационной летальности. Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблема лечения больных АГ далека от своего разрешения.

В первую очередь это относится к гигантским аденомам гипофиза, количество которых составляет около 10% всех прижизненно диагностируемых АГ (Мелькишев В.Ф., 1982; Fisher B.J., Gaspar L.E., Noon B.,1993). Именно среди больных данной группы отмечается высокая послеоперационная летальность, значительно число послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов, а также рецидивов опухоли.

Послеоперационная летальность при аденомах гипофиза гигантских размеров составляет от 5 до 13% (Кадашев Б.А., 1989; Коновалов А.Н., 1999; Григорьев А.Ю., 2003; Hardy D., 1995). У многих больных сохраняются после операции тяжелые нарушения зрительных и эндокринных функций; расстройство репродуктивной функции носит, как правило, необратимый характер.

Высоким остается число рецидивов - до 17,3-26,4% (Самотокин Б.А., 1985; Кадашев Б.А., 1989). При отсутствии проведения послеоперационной лучевой терапии частота рецидивов может достигать 55,5% (Luton J.P., 1991).

Несмотря на расширение в последние годы показаний к транссфеноидальному доступу (до 80% операций у больных с АГ, Mushima S., 1995; Hardy D., 1997), для гигантских АГ остается актуальным применение широких транскраниальных доступов, позволяющих визуализировать все отделы хиазмально-селлярной области и выявить взаимоотношения опухоли с окружающими ее анатомическими структурами.

Хирургическая тактика при резекции гигантских АГ не вполне разработана. Радикальное удаление опухолей затрудняет тот факт, что большинство из них обладают агрессивным ростом и в 60-70% случаев инфильтрируют окружающие анатомические структуры, в частности, стенки кавернозных синусов - в 30-50% случаев (Atkin S.L. et al., 1997; Asano K. et al., 1996). При выраженном антеселлярном, латероселлярном или ретроселлярном росте, а также при многоузловых формах опухоли именно транскраниальные доступы позволяют с наибольшей радикальностью в один этап выполнить резекцию опухоли. Поэтому транскраниальные оперативные вмешательства многими хирургами признаются методом выбора для удаления гигантских и многоузловых АГ (Коновалов А.Н., 1984; Кадашев Б.А., 1989; Zager E.L., 1987; Dolenc V.V., 1997; Jane J.A., Laws E.R., 2001). При этом следует подчеркнуть, что отсутствуют четкие показания для выбора транскраниального доступа в зависимости от варианта роста опухоли.

Не вызывает сомнения и тот факт, что лечение АГ не только удел нейрохирургов, но и других специалистов, в первую очередь, эндокринологов, так как возникающий после операции или лучевой терапии практически у всех больных с гигантскими АГ гипопитуитаризм (а часто и пангипопитуитаризм) требует заместительной (иногда пожизненной) или коррегирующей гормональной терапии (Угрюмов В.М., 1963; Старкова Н.Т., 1983; Вакс В.В., 1999; Greenman Y. et al., 1996).

К настоящему моменту в группе больных гигантскими АГ не выяснены причины продолженного роста опухоли и определяющие его факторы, не определена тактика хирургического или консервативного лечения в данных случаях. Среди большого количества существующих классификаций АГ, отсутствуют классификации, отражающие в полной мере размеры опухоли, пути ее распространения, характер роста, гормональную активность, что представляет определенные трудности для формирования развернутого клинического диагноза, тактики хирургического лечения и коррекции гормональных нарушений. Широко обсуждается, несмотря на доказанную эффективность, применение лучевого лечения при гигантских АГ, в связи с большим количеством осложнений (Sheline G.E., 1979; Tsang R.W. et al., 1996; Sasaki R. et al., 2000).

Таким образом, в настоящее время результаты хирургии гигантских аденом гипофиза нельзя считать удовлетворительными, а тактика терапии в послеоперационном периоде далека от совершенства. Значительная послеоперационная летальность, высокий уровень инвалидизации больных диктуют необходимость дальнейшего целенаправленного исследования данной проблемы, направленного на улучшение результатов лечения. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящей темы исследования.

За последние 20 лет в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л.Поленова накоплен значительный опыт в лечении больных с гигантскими аденомами гипофиза, который позволяет разработать оптимальную тактику хирургии и послеоперационной терапии больных с данной патологией.

Цель исследования

Улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с гигантскими аденомами гипофиза путем оптимизации тактики хирургического лечения и повышения уровня послеоперационной социальной адаптации и качества жизни.

Задачи исследования

1. Изучить основные клинические симптомокомплексы, характерные для гигантских аденом гипофиза с различными вариантами их распространения.

2. Уточнить влияние гистологического строения, вида аденомы, ее ультраструктуры на способность к инвазивному росту и иммунофенотип инвазивных аденом.

3. Разработать показания к транскраниальным доступам, оценить их эффективность в хирургии гигантских аденом гипофиза, изучить влияние инвазивно-инфильтративного роста аденом гипофиза на радикальность хирургического вмешательства и их рецидивирование.

4. На основе определения факторов агрессивного биологического поведения опухоли и изучения отдаленных результатов лечения больных с гигантскими аденомами гипофиза выявить возможные причины рецидивов опухолей.

5. Определить причины неблагоприятных послеоперационных исходов.

6. Оценить влияние питуитарной апоплексии на результаты лечения у пациентов с гигантскими аденомами гипофиза.

7. Изучить эффективность и обосновать необходимость проведения интраоперационного электрофизиологического мониторинга при гигантских аденомах гипофиза.

8. Проанализировать эффективность лучевого лечения у больных с гигантскими аденомами гипофиза.

9. На основе анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения оценить качество жизни больных с гигантскими аденомами гипофиза в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

10. Определить основные причины неудовлетворительной диагностики гигантских аденом гипофиза и предложить оптимальный диагностический комплекс для данной патологии.

Научная новизна

Впервые на представительном материале изучены особенности нейровизуализации и клинического течения гигантских аденом гипофиза, которые дают основание выделить основные симптомокомплексы, свойственные гигантским аденомам гипофиза с различными вариантами роста и позволяют уточнить значение питуитарной апоплексии в клинической картине гигантских аденом гипофиза, ее влияние на тактику лечения и прогноз.

Оптимизирована тактика и техника хирургии гигантских инвазивных аденом гипофиза при транскраниальных вмешательствах и определены показания для выполнения трансбазального доступа.

Впервые изучены морфологические (гистологические, иммуногистохимические и ультраструктурные) характеристики аденом гипофиза с инвазивным ростом.

Впервые определены прогностические критерии интраоперационного электро физиологического контроля (вызванные зрительные и акустические стволовые потенциалы и измерение кровотока в зрительных нервах) в хирургии гигантских аденом гипофиза (патент № 2303954).

Впервые на основе анализа большого числа габлюдений оценена роль лучевой терапии в профилактике рецидивирования гигантских аденом гипофиза.

Выявлен спектр основных послеоперационных осложнений и причины летальности при транскраниальной резекции гигантских аденом гипофиза. Проведен анализ влияния инвазивного роста опухолей на результат хирургического лечения и частоту возникновения рецидивов.

Изучено качество жизни пациентов с гигантскими аденомами гипофиза в отдаленном послеоперационном периоде, уровень их инвалидизации и социально-бытовой адаптации. Разработана новая шкала оценки состояния пациентов с гигантскими аденомами гипофиза.

Практическая значимость

Определены показания и оптимальная тактика хирургического транскраниального вмешательства и послеоперационного лечения больных с гигантскими аденомами гипофиза, позволяющая снизить число рецидивов и повысить качество жизни больных.

Изучена роль интраоперационного электрофизиологического контроля и исследования кровотока в зрительных нервах для прогнозирования послеоперационных зрительных нарушений и определения объема удаления опухоли.

Показана эффективность проведения лучевого лечения при гигантских аденомах гипофиза для снижения частоты рецидивов.

Изучено качество жизни и уровень инвалидизации пациентов с гигантскими аденомами гипофиза в отдаленном послеоперационном периоде.

Разработана шкала оценки качества жизни для больных с гигантскими аденомами гипофиза, позволяющая более адекватно оценить их состояние и уровень социально-бытовой адаптации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гигантские аденомы гипофиза следует выделять в особую группу доброкачественных новообразований гипофиза, характеризующуюся особенностями клинических проявлений, высокой частотой послеоперационной летальности и осложнений, а также более частым рецидивированием.

2. Радикальность резекции данной группы опухолей ограничена и обусловлена особенностями их роста, часто имеющего инвазивный характер, и взаимоотношением опухоли с окружающими анатомическими структурами.

3. Транскраниальные доступы являются методом выбора в хирургии гигантских аденом гипофиза с многоузловым и инвазивным ростом.

4. Эффективность лечения гигантских аденом гипофиза, в том числе качество жизни и длительность безрецидивного периода, зависит от рационального комплексного лечения, включающего кроме хирургического лечения также лучевую и гормональную терапию.

5. Лучевая терапия существенно уменьшает частоту рецидивов аденом гипофиза гигантских размеров.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на расширенном заседании Ученого Совета РНХИ им. проф. А.Л.Поленова. Основные положения диссертации были представлены и обсуждались на III и IV съездах нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2006), на III и IV съездах нейрохирургов Украины (2003, 2008); на научно-практических конференциях нейрохирургов и невропатологов (Екатеринбург, 2004; Хабаровск, 2004; Калининград, 2005; Тамбов, 2006; Ярославль, 2007; Коктебель, 2007; Кострома, 2007; Саранск, 2008); на Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008); на конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2005); на международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); на Санкт-Петербургском обществе нейрохирургов (2005, 2006); на конференции украинских нейрохирургов (Коктебель, 2007).

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской МАПО, а также практическую деятельность нейрохирургических отделений многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга (больницы №26, №3), отделения нейрохирургии №1 Института мозга человека, нейрохирургического отделения Челябинской областной больницы.

Публикации

По теме диссертации автором опубликовано 66 научных работ (13 в журналах, рекомендованных списком ВАК для публикации результатов докторской диссертации), в том числе, одна монография, а также изобретен способ прогнозирования сохранности функций зрительного нерва.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав исследовательского материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Она изложена на 360 страницах собственно текста, иллюстрирована 84 рисунками и 58 таблицами. Указатель литературы содержит 486 источников, из них 87 отечественных и 399 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положено изучение результатов клинического обследования и хирургического лечения 296 больных с первично выявленными аденомами гипофиза гигантских размеров, находившихся на лечении в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга Российского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова в период с 1986 по 2004гг.

Гигантской считали опухоль, достигшую 4 см в диаметре. Мужчин было 150 (50,6%), женщин 146 (49,4%). Возраст пациентов варьировал от 15 до 74 лет. Средний возраст среди мужчин был 42,7 лет, среди женщин - 45,3 года (средний возраст составил 44+ 11,3 года. 250 больных (84,4%) находились в трудоспособном возрасте от 20 до 59 лет. Отмечалось преобладание гормонально-активных аденом у лиц старшего репродуктивного возраста (30-49 лет): 80% ПРЛ-АГ, 84% СТГ-АГ и почти 77% АГ смешанной активности. Гормонально-неактивные гигантские АГ чаще диагностировались в возрастном промежутке 40-59 лет - 52,2% случаев, хотя более чем 15% опухолей отмечались в интервалах 30-39 лет и 60-69 лет. В молодом и старческом возрастах гигантские АГ встречались редко - менее 4% случаев. Существенных различий среди лиц мужского и женского пола по диагностике опухолей в различных возрастных группах не выявлено (Р < 0,05). У 40 (13%) больных диагностированы пролактиномы, у 25 (8,4%) - соматотропиномы, у 13 (4,4%) - смешанные (пролактин- и соматотропин - секретирующие аденомы), у 215 (72,9%) - гормонально-неактивные аденомы гипофиза и у 3 (1%) пациентов выявлен рак гипофиза.

Распределение пациентов в зависимости от особенностей роста опухоли представлено на табл. 1.

Таблица 1.

Распределение гигантских АГ в зависимости от особенностей роста (в абс. числах и в % к общему числу опухолей).

Направление роста	Количество наблюдений	в % к общему числу аденом гипофиза
Преимущественно супраселлярный	98	33,1%
Преимущественно инфраселлярный	22	7,4%
Супра-антеселлярный	8	2,7%
Односторонний латероселлярный	18	6%
Двухсторонний латероселлярный	17	5,74%
Ретроселлярный	8	2,7%
Смешанный вариант	110	37,1%
Многоузловая форма	15	5%
Всего	296	100%

Наиболее часто отмечался смешанный (37,1%) - вариант роста гигантских АГ. Несколько реже диагностирован супраселлярный рост опухоли - в 33,1% случаев. Только у пациентов с опухолями, секретирующими ПРЛ и СТГ, данный вариант роста встречался чаще других (67,5%). Реже всего нами был отмечен антеселлярный и ретроселлярный варианты распространения опухоли - оба в 2,7% случаев.

Средний балл по шкале Карновского при поступлении в стационар составил 74 балла, подавляющее число больных с гигантскими аденомами гипофиза - 264 (89,2%) - находились в удовлетворительном и хорошем состоянии (от 70 до 90 баллов). Менее 60 баллов отмечалось у 22 (7,4%) пациентов; 7(2,3%) больных при поступлении нуждались в лечении в условиях реанимационного отделения. Состояние поступивших зависело от выраженности, в первую очередь, зрительных и эндокринных нарушений. Грубые неврологические или соматические расстройства имелись у незначительного количества пациентов и они лишь отягощали общую картину заболевания, как правило, не являясь ведущими в определении тяжести состояния. Нами была разработана шкала для больных с гигантскими АГ, более полно отражающая тяжесть их состояния в зависимости от выраженности отдельных клинических проявлений (табл. 2).

Таблица 2.

Шкала оценки состояния больных с гигантской аденомой гипофиза.

баллы	Зрительные нарушения	Эндокринные нарушения	Психоневрологические нарушения	Соматические нарушения
1	выраженные	выраженные	выраженные	выраженные
2	умеренные	умеренные	умеренные	умеренные
3	легкие	легкие	легкие	легкие
4	нет	нет	нет	нет

Выраженные зрительные нарушения включали амавроз или остроту зрения до 0,1 на один или оба глаза с остаточным полем зрения на один или оба глаза; умеренные предусматривали остроту зрения до 0,5 на один или оба глаза с грубыми дефектами поля зрения; при легких нарушениях острота зрения была 1,0 с незначительными изменениями поля зрения; при отсутствии зрительных нарушений острота зрения составляла 1,0, а поле зрения было не изменено.

Под выраженными эндокринными нарушениями понимали пангипопитуитаризм или гипопитуитаризм, требующие заместительной гормональной терапии; под умеренными - гипопитуитаризм, требующий коррегирующей терапии; под легкими - слабо выраженный гипопитуитаризм; нет нарушений - отсутствие эндокринных нарушений.

Психо-неврологические нарушения считали выраженными при наличии грубых двигательных или психических нарушений, требующих посторонней помощи для больного; умеренными - при наличии двигательных или психических расстройств, затрудняющих самостоятельное существование; легкими - при наличии слабого гемипареза; нет нарушений - отсутствие двигательных и психических нарушений.

Выраженные соматические нарушения характеризовались присутствием заболеваний, при которых больному требовалась посторонняя помощь; умеренные - при наличии заболеваний, затрудняющих самостоятельное существование больного; легкие - при наличии слабо выраженных заболеваний, не мешающих жизни пациента; нет нарушений - отсутствие заболеваний.

При общей сумме баллов до 6 состояние больного следует оценивать, как тяжелое; при сумме баллов от 7 до 11 - как удовлетворительное; от 12 до 16 - как хорошее. В тяжелом состоянии (менее 6 баллов) находились 10 (3,3%) больных, в удовлетворительном (7-11 баллов) - 163 (55%) и в хорошем (12-16 баллов) - 123 (41,5%) пациента.

Не выявлено зависимости тяжести состояния пациентов ни от возраста, ни от гормональной активности аденомы (р<0,1). Отмечалась незначительная связь тяжести состояния пациентов от варианта направления роста опухоли.

Пациенты, поступившие в стационар в тяжелом состоянии чаще имели АГ с выраженным супраселлярным ростом (31,2%), многоузловую форму опухоли (37,5%) и смешанный вариант роста (25%). 40,8% случаев с выраженными клиническими проявлениями приходилось на супраселлярный рост и 45% - на смешанный вариант роста опухоли. Среди всех больных с многоузловой формой АГ 40% были в тяжелом состоянии и еще 40% имели выраженные клинические проявления. Клинические признаки у пациентов с инфраселлярным, антеселлярным и латероселлярным ростом АГ были выражены значительно слабее: у 50% больных с инфраселлярным ростом и почти у 39% обследованных с односторонним латероселлярным ростом опухоли клинические проявления заболевания были выражены незначительно.

Оперативное вмешательство с применением транскраниальных доступов выполнено всем больным: в 263 (88,2%) случаях использовался двухсторонний субфронтальный доступ; в 31(10,4%) случаев в зависимости от направления роста опухоли он комбинировался с птериональным, подвисочным, транскортикальным-трансвентрикулярным и трансбазальным подходами. В 4-х случаях был выполнен орбито-зигоматический доступ.

Для регистрации ЭЭГ и полимодальных вызванных потенциалов использовали не менее 6 (обычно 10) стерильных игольчатых электродов, которые устанавливались после обработки операционного поля по следующей схеме: Т4 (А2), Т3 (А1), Fz, Pz, Oz (дополнительно можно С2, С1, Р2, Р1). Коммутация для регистрации ЭЭГ: Т4-Fz, Т4-Pz, Т4-Oz, Т3-Fz, Т3-Oz (при использовании 6 электродов), запись биполярная со скоростью 30 мм/с. В последней серии наблюдений помимо визуальной оценки ЭЭГ применяли трендовый индекс альфа-ритма. Схема коммутации для ЗВП: Oz-Fz с раздельной стимуляцией каждого глаза вспышечным паттерном через светодиоидные очки. Характеристики условий регистрации ЗВП: полоса частот 0,5-100 Гц, эпоха анализа - 200-500 мс, число усреднений - 100-200. Стимул с частотой подачи 3,1 Гц длительностью 100 мс. Схема коммутации для АСВП: A1-Cz, A2-Cz. Стимуляция биауральная около 70 дБ с высокой частотой подачи - 33,3 Гц. Эпоха анализа - 10-15 мс, число усреднений - 1500-2000, чувствительность после усреднения - 0,5-1 мкВ/дел.

Исследование кровотока в зрительном нерве проводили с помощью контактного микродоплерографического датчика 25 МГц. При этом были установлены параметры нормы линейной скорости кровотока (ЛСК), пульсовых индексов (ПИ) и индексов сосудистого сопротивления (РИ) для артерий зрительных нервов, что позволило в дальнейшем фиксировать наличие критических отклонений показателей.

Патоморфологический диагностический комплекс включал в себя световую микроскопию (у всех больных), иммуногистохимические методы - в 29 (9,8%) случаев, в том числе, расширенное иммуногистохимическое исследование с использованием антител к гормонам гипофиза - в 7 случаях; в 12 (4%) наблюдений была применена электронная микроскопия.

Расширенное иммуногистохимическое окрашивание выполнено на парафиновых срезах ткани опухолей от 7-и произвольно (критериями отбора служили лишь качество и объем присланного материала) выбранных больных с выраженными магнитно-резонансными, клиническими и интраоперациоными признаками инвазивности. Независимая первичная диагностика на светооптическом уровне (окраска гематоксилином и эозином) в двух морфологических лабораториях (НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург и Стенфордский университет медицины, Стенфорд) оказалась полностью идентичной. Срезы предварительно обрабатывали при высокой температуре для демаскировки антигенов. Использовались коммерческие моноклональные антитела (Daco, Novocastra) к гормону роста, адренокортикотропному гормону, пролактину. Экспрессия низкомолекулярных кератинов определялась с помощью антител к CAM 5.2. Первичные антитела выявляли с помощью биотинилированных вторичных антител и стрептавидина, меченого пероксидазой (Novocastra, Великобритания). Для визуализации специфического связывания применяли диаминобензидин. Ядра клеток докрашивали гематоксилином. Результаты реакций в клетках опухолей оценивали полуколичественным методом в зависимости от интенсивности окрашивания и процента антигенпозитивных клеток.

Трансмиссионной электронной микроскопии было подвергнуто 12 случаев аденом гипофиза, имевших морфологические и рентгенологические признаки инвазивного роста. Во время операции фрагментированнную опухолевую ткань фиксировали в 2,5 % глутаровом альдегиде на фосфатном буфере с рН 7,3-7,4 в течение 10-15 мин. Затем кусочки размерами 0,1 х 0,1 х 0,1 помещали в свежую порцию 2,5 % глутарового альдегида с последующим перемещением в буфер, состоящий из смеси одно- и двузамещенного фосфата натрия на 24 часа. Далее материал перекладывали в раствор свежего фосфатного буфера на 1 час, после чего обезвоживали в спиртах восходящей крепости и дополнительно фиксировали в 1 % растворе тетраосмия и затем обрабатывали уранилацетатом. Кусочки пропитывались и заливались в смесь эпона и аралдита. Из полученных блоков на ультратоме LKB-III изготовлялись полутонкие срезы толщиной 1 мкм, окрашиваемые толуидиновым синим. После просмотра срезов в световом микроскопе блоки затачивались прицельно на наиболее информативный участок и с них приготовлялись ультратонкие срезы толщиной 60 нм, которые докрашивались уранилацетатом и цитратом свинца. Полученные препараты просматривались в микроскопе JEM 1200 EX. Ультраструктура клеточных и неклеточных элементов фиксировалась на фотопластинках, с которых были приготовлены отпечатки. Идентификация ультраструктурно исследованных аденом в 3 случаях была осуществлена иммуногистохимически (соматотропная, смешанная соматотропно-лактотропная и 0-клеточная), в других - на основании клинических проявлений, уровня гормонов в крови и на основании собственно ультраструктуры.

Лучевая терапия жителям Санкт-Петербурга проводилась в послеоперационном периоде на кафедре рентгенологии и радиологии СПб МГУ им. И.П. Павлова, в отделении радиологии городского онкологического диспансера и в Центральном научно-исследовательском институте радиологии и рентгенологии. Стандартная методика радиотерапии заключалась в облучении зоны турецкого седла с двух противолежащих полей под углами. Размеры полей выбирались в зависимости от имеющегося объема опухолевой ткани (капсулы опухоли) с отступлением от границ опухоли на 0,5-1см. Разовая очаговая доза составляла 1,9-2 Гр до суммарной дозы 50-54 Гр за 5-8 недель. Облучение проводилось на ЛУЭ SL- 75-5 (Ex 6 MeV) и РОКУС-АМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая симптоматика, общая для всех типов гигантских АГ, независимо от их гормональной активности отражена на рис.1. Хиазмальный синдром диагностировали у 267 (91,1%) больных, чаще в возрасте старше 50 лет. Аменорея выявлена более чем у половины женщин старшего репродуктивного возраста (старше 30 лет), всего - у 110 (37,1%), а галакторея в три раза реже - в 10,1% случаев; и, как следствие, первичное бесплодие - у 10,8% женщин, преимущественно молодого возраста. Гинекомастия отмечена только у трех мужчин. Пирамидные симптомы, обычно слабо выраженные, присутствовали у 143 (48,3%), а стволовые симптомы - у 26 (8,8%) пациентов. У каждого третьего больного, чаще до 40 лет, выявлено ожирение, у каждого четвертого - признаки диэнцефального синдрома, выраженного, порой, весьма слабо. Остальные симптомы диагностировались значительно реже.

Гипогонадизм в возрасте до 49 лет среди ПРЛ АГ отмечался у 90% мужчин и 75% женщин; среди СТГ АГ - у 89% мужчин и 84,6% женщин, среди смешанных АГ - у 83,3% мужчин и 100% женщин и среди НАГ - у 50,8% мужчин и 76,4% женщин. Более чем у половины больных опухоль манифестировала нарушением зрительных функций: снижением остроты зрения - в 109 (36,8%) и появлением различных дефектов поля зрения - в 61 (20,6%) случаев. Аменорея и галакторрея были первым симптомом у 18 (6,1%) и 4 (1,37%) женщин, соответственно, но надо заметить, что на нарушение месячного цикла в климактерический период (после 45 лет) многие пациентки просто не обращали внимания. Часто первые признаки гормональных расстройств, появляющиеся в данном возрасте, воспринимались больными (и врачами) как явления начинающегося климакса как у мужчин, так и у женщин. Как следствие, первичное бесплодие было у значительного числа женщин - 32 (10,8% от всех больных). Различные проявления синдрома акромегалии отмечались в качестве первого симптома у 13 (4,4%) заболевших. В единичных случаях опухоль проявила себя первично генерализованным эпилептическим припадком и назальной ликвореей (0,4%).

Клиническая симптоматика при гигантских АГ определялась и направлением роста опухоли. Хиазмальный синдром выявлен у 95 (97%) больных с супраселлярным ростом опухоли, у 108 (98%) - со смешанным ростом и у 100% - с 2-х сторонним ростом, тогда как при ее преимущественно инфраселлярном распространении -только у 6 (27,2%) пациентов. Различные проявления диэнцефального синдрома также значительно чаще отмечались при супраселлярном и смешанном росте аденомы - у 40 (40,8%) и 30 (27,3%) пациентов, соответственно. При антеселлярном росте новообразования и распространении его в лобные доли отмечалась аносмия (у 87,5% больных), эпилептические припадки (у 12,5%) и изменения личности (у 25%). Ликворея диагностирована при преимущественно инфраселлярном росте АГ с разрушением дна основной пазухи - в 9% и латероселлярном росте - в 5,5% случаев (рис. 2).

Жалобы на снижение остроты зрения и различные дефекты поля зрения отмечали, соответственно, 70% и 87,5% больных с ПРЛАГ; 64% и 76% больных с СТГАГ; 92,1% и 94,3% - с ГНАГ и 28% и 36% - больных смешанными АГ. Во всей

Рис. 2. Основные клинические симптомы у больных с гигантскими АГ в различных возрастных группах.

группе больных острота зрения была снижена у 249 (84,9%), а изменение поля зрения выявлено у 267 (91,1%) пациентов. Хиазмальный синдром различной степени выраженности присутствовал у 95% больных с ПРЛАГ; у 76% - с СТГАГ; у 69,2% - с ПРЛ+СТГ; у 94,9% - с ГНАГ примерно с одинаковой частотой, всего у 267 (91,1%) больных.

В качестве первого симптома снижение остроты зрения и изменение поля зрения превалировали во всех возрастных группах, отмечаясь в 36,8% и в 20,6% случаев соответственно.

Хуже всего острота зрения была у больных с ГНАГ: 24 (5,6%) глаз были полностью слепыми; у больных с ПРЛ АГ - 2 (2,5%) и с СТГ АГ - 2 (4%) случаев. Очень низкое зрение (неясное светоощущение, движение руки у лица и острота зрения ниже 0,1) отмечались у 32% глаз больных ГНАГ, у 33,75% глаз пациентов с ПРЛ АГ, у 10% - с СТГ АГ и у 15,3% больных смешанными АГ.

Слепота на оба глаза при поступлении была у 2 (0,7%) пациентов, на один глаз - у 24 (8,2%), неясное светоощущение и движение руки у лица на оба глаза - у 3 (1%) и на один глаз - у 28 (9,5%). Острота зрения ниже 0,1 на оба глаза диагностирована у 15 (5,1%) больных, на один глаз - у 104 (35,5%). Простая атрофия нервов, как следствие длительного воздействия на зрительные нервы, выявлена на оба глаза у 143 (48,8%) и на один глаз - у 27 (9,2%) пациентов. Побледнение дисков зрительных нервов на один или оба глаза присутствовало в 38,5% случаев.

Рис. 2. Зависимость клинической симптоматики у больных с гигантскими АГ от направления роста опухоли (в абс. числах и в % от числа опухолей с различными вариантами роста и от общего числа опухолей).

Застойные явления на глазном дне, как признак внутричерепной гипертензии, выявлены у 13 (4,4%) больных. Острота зрения (более 0,5) хотя бы на один глаз отмечена у половины больных в нашей серии наблюдений.

Изменение поля зрения диагностировано у подавляющего числа больных - 267 (91,1%) - и часто наблюдалось даже при нормальной остроте зрения. Наиболее распространенным дефектом поля зрения была височная гемианопсия на оба или хотя бы на один глаз: полная височная гемианопсия - у 22,5%; почти полная - у 9,1%; неполная - у 15,7%; с сужением в носовой половине - у 21,2%; с выраженным сужением в носовой половине - у 16,1%; с сужением по всем меридианам - у 8,1% больных.

Остаточное поле зрения в носовой половине на оба или на один глаз выявлено в 25,5% случаев - практически у каждого 4-го больного. У 8 (2,7%) больных отмечено остаточное центральное поле зрения. Абсолютная центральная скотома на один и оба глаза диагностирована в 7,8% случаев.

У ряда больных отмечалось хорошее зрение при поступлении в стационар: острота зрения 1,0 на оба глаза - у 18 (6,1%) и нормальное поле зрения на оба глаза (значительно реже) - у 5 (1,7%) больных. 57 (19,4%) пациентов имели остроту зрения 1,0 и 16 (5,5%) - нормальное поле зрения на один глаз. Отсутствие зрительных нарушения у больных гигантскими АГ обычно связано с особенностями роста опухоли: хорошая острота зрения на оба глаза отмечена при инфраселлярном росте аденомы у 36,4%, а при многоузловой форме опухоли - у 46,6% больных. Нормальное поле зрения на оба глаза встречалось лишь у 3 (13,6%) пациентов с инфраселлярным ростом.

6 (2%) пациентов были полностью слепыми, 214 (72,7%) имели плохое или очень плохое зрение, и лишь у 74 (25,2%) зрительные функции расценивались, как хорошие и удовлетворительные. Хуже всего зрение было у больных с НАГ: слепота, плохое и очень плохое зрение отмечалось у 77,6% пациентов, что связано со спецификой клинических проявлений этого вида АГ. Среди изучаемых возрастных групп самые плохие зрительные функции были у лиц в возрасте 60-69 лет, что вполне объяснимо.

У подавляющего большинства - 241 (86,5%) пациентов - зрение уменьшалось медленно, постепенно, в течение, порой, многих лет и чаще у лиц среднего возраста - от 30 до 60 лет (72%). Быстрое ухудшение зрения отмечалось у 16 (6%) больных, а внезапное - у 8 (3%) и у всех пациентов это было связано с кровоизлиянием в ткань опухоли.

Признаки кровоизлияния выявлены у 61 (20,8%) больных с гигантскими АГ. У женщин несколько чаще, чем у мужчин - 35 (57,4%) и 26 (42,6%), соответственно. По возрастным группам геморрагии распределились относительно равномерно (19-26%), за исключением лиц молодого возраста (до 19 лет), в котором они диагностированы почти в половине случаев - в 44,4%. Определяется отчетливая зависимость частоты кровоизлияний в аденому от направления ее роста (табл. 3). При супраселлярном и смешанном варианте распространения опухоли, а также в случае ее многоузловой формы апоплексия отмечалась гораздо чаще - в 27,5%, 20% и 26,6% соответственно.

Таблица 3.

Частота питуитарной апоплексии у больных с гигантскими АГ в зависимости от направления роста опухоли (в абс. числах и в %).

гормональная активность	ПРЛ АГ	СТГ АГ	Н АГ	СТГ+ПРЛ	всего
направление роста
супраселлярный	3 (37,5%)	1 (20%)	22 (46,8%)	1 (100%)	27 (27,5%)
инфраселлярный	-	1 (20%)	1 (2,1%)	-	2 (4,5%)
антеселлярный	-	-	-	-	-
односторонний латероселлярный	1 (12,5%)	1 (20%)	1 (2,1%)	-	3 (16,6%)
2-х сторонний латероселлярный	1 (12,5%)	1 (20%)	-	-	2 (11,7%)
ретроселлярный	-	-	1 (2,1%)	-	1 (12,5%)
смешанный вариант	1 (12,5%)	1 (20%)	20 (42,5%)	-	22 (20%)
многоузловая форма	2 (25%)	-	2 (4,2%)	-	4 (26,6%)
всего	8 (100%)	5 (100%)	47 (100%)	1 (100%)	61 (100%)

Первые симптомы внутриопухолевого кровоизлияния чаще всего были представлены головной болью (31,6%), снижением зрительных функций (21%), диэнцефальной симптоматикой (10,5%). Поражение черепных нервов (в первую очередь, глазодвигательного с частичной или полной офтальмоплегией) было первым проявлением апоплексии в 13,1% случаев у больных со средней и легкой формой течения, а в целом отмечалось у трети больных. У большинства пациентов (75%) глазодвигательные нарушения регрессировали до оперативного вмешательства, и лишь в одном случае офтальмоплегия сохранилась к моменту выписки из стационара. У одного больного кровоизлияние манифестировало потерей сознания и у одного - эпилептическим припадком.

Самым распространенным симптомом при ПА была головная боль - у 89,5% пациентов; диэнцефальная симптоматика выявлена у 60,5%; нарушение зрительных функций - у 26,3%; поражение III, IV, VI - у 34,2%. Полушарная и мозжечковая симптоматика выявлена у небольшого числа (около 5%) пациентов.

Изучение клинических проявлений ПА позволили выделить бессимптомную и собственно клиническую ее формы, а последнюю подразделить на три степени - тяжелую, среднюю и легкую.

Бессимптомная форма кровоизлияния в аденому гипофиза отмечалась у 23 (37,7%) больных, тяжелая - у 6 (9,8%), средняя - у 13 (21,3%) и легкая - у 19 (31%).

Тяжелая форма течения проявлялась интенсивной гипертензионной головной болью, нарушением сознания (в 2 случаях до комы), как проявлением нейро-эндокринного синдрома, нарушением функций черепных нервов (III, IV, VI, V) (в 4 случаях отмечалась частичная или полная офтальмоплегия), стволовыми и мозжечковыми симптомами, полушарной и менингеальной симптоматикой. Субарахноидальное кровоизлияние диагностировано в одном случае у больного с многоузловой формой.

Вегетативно-диэнцефальная симптоматика сопровождала все случаи апоплексии с тяжелым, а также 77% случаев со средним и 63% с легким течением. Она включала вегетативные кризы, лабильность АД, вестибуловегетативные нарушения, сонливость, гипертермию, потоотделение, проявления несахарного мочеизнурения.

Средняя форма течения ПА характеризуется отсутствием нарушения сознания (или недолговременным оглушением легкой степени), слабо выраженной диэнцефальной симптоматикой, умеренной головной болью и обычно преходящими глазодвигательными расстройства.

При легкой форме кровоизлияния в АГ обычно встречается слабая и кратковременная головная боль с легкой вегетативной симптоматикой и редкими транзиторными глазодвигательными нарушениями.

Половина тяжелых форм апоплексии отмечалась у больных с выраженным супраселлярным ростом, что, вероятно, обусловлено раздражением близко расположенных гипоталамических структур и развитием острой гипотоламо-гипофизарной дисфункции. Асимптомная форма течения кровоизлияния в опухоль чаще выявлена при многоузловой форме опухоли.

Летальность среди больных с питуитарной апоплексией была в 8 раз выше, чем без таковой; зрительные функции и глазодвигательные нарушения регрессировали медленнее и реже.

У 18 (8,8%) пациентов имелся значительный рост АГ в СЧЯ и у 4 (1,9%) - в ЗЧЯ. У значительной части больных (45,5%) опухоли имели многоузловую форму и все они обладали инвазивным ростом. У 10 (45,4%) больных в этой группе использовалась комбинация субфронтального и птерионального доступов, поскольку традиционный птериональный доступ при удалении аденом с выраженным супраантеселлярным распространением имеет ряд недостатков, сводящихся к отсутствию контроля самых передних и верхних отделов опухоли и маленькому углу операционного действия при выполнении декомпрессии хиазмы. В 4-х случаях, когда имел место выраженный латеро-ретроселлярный рост АГ с распространением на верхние и средние отделы блюменбахова ската был использован стандартный орбито-зигоматический доступ, который позволил увеличить радикальность резекции опухоли (тем не менее, в одном случае выполнено частичное, а в одном - субтотальное ее удаление). Выбор хирургического доступа в зависимости от варианта роста АГ представлен в табл. 4.

Таблица 4.

Хирургические доступы при различных вариантах роста гигантских аденом гипофиза (в абс. числах и в % от числа опухолей для каждого из вариантов роста).

	Хирургические доступы
Варианты роста аденомы гипофиза	2-х сто- ронний суб-фронталь-ный	Субф-ронта-льный-транс-базальный	Субфрон тальный трансвентр-икулярный	Птери- ональный	Подви- сочный	Орбито зигома- тический
cупраселлярный N = 98	91 (92,8%)		7 (7.2%)
латероселлярный N = 18	12 (66,6%)			4(22,2%)		2(11,1%)
2-х сторонний латероселлярный N = 17	13 (76,5%)			4(23,5%)
ретроселлярный N = 8	4 (50%)			2 (25%)	1(12,5%)	1(12,5%)
инфраселлярный N = 22	-	22 (100%)
антеселлярный N = 8	8 (100%)
смешанный вариант N = 110	109 (99%)				1(1%)
многоузловая форма N = 15	14(93,3%)					1(6,7%)

Ведущим, как на этапе оперативного вмешательства, так и в прогнозировании результатов лечения является характер взаимоотношения опухоли с окружающими анатомическими структурами, и здесь огромное значение приобретает такой фактор, как инвазивный характер роста опухоли. Под АГ с инвазивным ростом мы понимали опухоли, врастающие в арахноидальную оболочку зрительных нервов и хиазмы; инфильтрирующие стенку кавернозных синусов (или врастающих в их просвет); инфильтрирующие дно III желудочек и врастающие в него, а также в передние рога боковых желудочков; эрозирующие кости основания черепа с (или без) роста в основную пазуху, носовые ходы или ротоглотку; инвазиирующие ТМО и распространяющиеся по ней или экстрадурально на бугорок и площадку клиновидной кости, в орбиту и в СЧЯ или (очень редко) - в ЗЧЯ. Наконец, инвазивными мы считали аденомы, врастающие в ткань мозга (лобные и височные доли). Вероятность возникновения инвазии АГ в окружающие анатомические структуры увеличивается при широком отверстии в диафрагме турецкого седла.

Среди 296 пациентов нашей группы, исходя из собственных операционных наблюдений и анализа операционных протоколов, к инвазивным АГ отнесено 205 (69,2%) случаев. Различий между мужчинами и женщинами не отмечено, но установлено, что у лиц моложе 50 лет инвазивный рост аденом отмечался в три раза чаще - у 159 (77,5%) пациентов. Представление об особенностях инвазивного роста среди АГ различной гормональной активности дает табл. 5.

Таблица 5.

Особенности инвазивного роста различных видов аденом гипофиза гигантских размеров (в абс. числах и в %).

Инвазивный рост опухоли	ПРЛ АГ N=22 (55%)	СТГ АГ N=16 (64%)	Смешанные АГ N=4 (30,7%)	Н АГ N=160 (74,4%)	Рак N=3 (100%)	Всего 205 (69,2%)
Зрительные нервы и хиазма	18 (81,8%)	13 (81,2%)	4 (100%)	128 (80%)	2 (66,6%)	165(80,5%)
ПМА, ПСА, ВСА, ЗМА	3 (13,6%)	2 (12,5%)	1 (25%)	32 (20%)	1 (33,3%)	39 (19%)
Кавернозный синус	10 (45,4%)	9 (56,2%)	2 (50%)	98 (61,2%)	2 (66,6%)	121 (59%)
Дно III желудочка	11 (50%)	9 (56,2%)	2 (50%)	106 (66,5%)	2 (66,6%)	130(63,4%)
III и боковой желудочек	2 (9%)	-	-	8 (5%)	1 (33,3%)	11 (5,4%)
Решетчатый лабиринт, носовые ходы	4 (9%)	2 (6.2%)	-	15 (9,3%)	1 (33,3%)	22 (10,7%)
Ротоглотка	-	-	-	2 (1,2%)	-	2 (1%)
СЧЯ	2 (9%)	1 (6,2%)	-	14 (8,7%)	1 (33,3%)	18 (8,8%)
ЗЧЯ	1 (4,5%)	-	-	3 (3,6%)	-	4 (1,9%)
Орбита	-	-	-	2 (1,2%)	-	2 (2,2%)
Бугорок и площадка клиновидной кости	1 (4,5%)	1 (6,2%)	-	8 (5%)	-	10 (4,9%)
Лобная и височная доли	3 (13,5%)	2 (12.5%)	1 (25%)	14 (8,7%)	1 (33,3%)	21 (10,2%)

Чаще всего опухоль инвазировала зрительные нервы и хиазму - (80,5%) случаев (эти структуры полностью находились в массе опухоли у 4 больных), дно III желудочка - (63,4%), медиальную стенку кавернозного синуса - (59%) и сосуды передних отделов Виллизиевого круга - (19%). Редко отмечался рост аденомы в ротоглотку и орбиту (2%), а также в ЗЧЯ (4%).

На основании анализа 58 случаев инвазивного роста в кавернозный синус, выявленного на операции, и оценки дооперационных МРТ проведена попытка выявления радиологических признаков инвазивного роста АГ в кавернозный синус. Наиболее достоверными признаками инвазии, определяемыми на МРТ, можно считать следующие: 1. полный охват опухолью интра-кавернозной части ВСА - инвазия КС подтверждена на операции у 55 (94,8%) пациентов; 2. экспансия опухоли под ВСА - инвазия отмечалась у 43 (74,1%) пациентов; 3. смещение опухолью интракавернозной части ВСА соответствовало инвазии в 39 (67,2%) случаев; 4. асимметричное положение кавернозных синусов - в 34 (58,6%) случаев.

Инвазивный рост аденомы в кости основания черепа (как правило, имела место эрозия тела и крыльев клиновидной кости) отмечался редко - у 8 (2,7%) больных и ни в одном случае не носил выраженного характера. Следует подчеркнуть, что все аденомы, имеющие многоузловую форму, обладали выраженным инвазивным ростом в окружающие структуры.

Несмотря на то, что травматичность манипуляций на структурах ХСО на современном этапе развития микрохирургической техники и оптических интраоперационных систем сведена к минимуму, в ряде случаев она ведет к ухудшению зрительных функций, что требует от хирурга во время операции учитывать степень инвазии опухоли с хиазмой и зрительными нервами. Последний фактор являлся одним из основных, заставляющих ограничиться только внутрикапсулярной резекцией АГ. При слабом сращении капсулы опухоли с арахноидальной оболочкой зрительных нервов и хиазмы (отмечалось у 127 (77%) больных с инвазивным ростом в зрительные нервы)) стремление к радикальности оправдано и не приводило в последующем к снижению зрительных функций. Напротив, больные, у которых опухоль была плотно сращена с хиазмой и зрительными нервами или инфильтрировала их, при значительном радикализме операции все отмечали ухудшение зрения в послеоперационном периоде (в первую очередь, наросли дефекты поля зрения).

Консистенция аденомы гипофиза также влияла на радикальность оперативного вмешательства. В серии наших наблюдений плотную консистенцию опухоли имели 28 больных; из них радикальное удаление аденомы выполнено у 11 пациентов, субтотальное - у 10 и частичное - у 7.

Применение микрохирургической техники способствовало заметному расширению объема операции, однако стремление к радикальности при инвазивных формах опухоли не всегда оправдано и целесообразно, что, в частности, связано с анатомической недоступностью отдельных участков новообразования. У 39 (19%) больных отмечена инвазия и обрастание (редко) опухолью сосудов передних отделов Вилизиевого круга (ПМА, ПСА, СК отделы ВСА, реже - М1 СМА), а у 37 из них они сочетались также с инфильтрацией зрительных нервов и/или хиазмы.

Данные, представленные в таблицах 6 и рис. 3 показывают зависимость радикальности оперативного вмешательства от направления роста аденомы и характера инвазивного роста опухоли. Всего радикально удалены 226 (76,3%), субтотально - 46 (15,5%) аденом; у 24 (8,1%) больных выполнено частичное удаление опухоли или биопсия. Наименьшая радикальность была достигнута в серии наших наблюдений при ретроселлярном и многоузловом росте опухоли - частичное удаление в 37,5% и в 40% случаев.

Таблица 6.

Степень радикальности гигантских аденом гипофиза в зависимости от их инвазивности (в абс. числах и в %).

Инвазивный рост опухоли	Радикальное удаление	Субтотальное удаление	Частичное удаление	Биопсия	Всего
Зрительные нервы и хиазма	111 (67,2%)	14 (8,4%)	37 (22,4%)	3 (1,8%)	165(80,5%)
ПМА, ПСА, ВСА, ЗМА	22 (56,4%)	6 (15,4%)	9 (23%)	2 (5%)	39 (19%)
Кавернозный синус	19 (15,7%)	38 (31,4%)	50 (41,3%)	14 (11,5%)	121 (59%)
Дно III желудочка	74 (56,9%)	12 (9,2%)	39 (3%)	5 (3,8%)	130(63,4%)
III и боковой желудочек	3 (27,3%)	4 (36,3%)	3 (27,3%)	1 (0,9%)	11 (5,4%)
Решетчатый лабиринт, носовые ходы	2 (0,9%)	10 (45,4%)	8 (36,3%)	2 (0,9%)	22 (10,7%)
Ротоглотка	-	2 (100%)	-	-	2 (1%)
СЧЯ	7 (38,8%)	5 (27,7%)	4 (22,2%)	2 (11,1%)	18 (8,8%)
ЗЧЯ	-	2 (50%)	-	2 (50%)	4 (1,9%)
Орбита	-	1 (50%)	1 (50%)	-	2 (2,2%)
Бугорок и площадка клиновидной кости	8 (80%)	-	2 (20%)	-	10 (4,9%)
Лобная и височная доли	17 (80,9%)	2 (9,5%)	1 (4,8%)	1 (4,8%)	21 (10,2%)

Радикальность удаления аденомы была значительно ниже при распространении опухоли в ячеи решетчатого лабиринта, в носовые ходы, в ротоглотку и в среднюю черепную ямку. Наиболее полно удавалось резецировать опухоли с супра-антеселлярным ростом - радикальное удаление у 100% и с преимущественно супраселлярным ростом - у 86,7% больных. Из 205 аденом, имевших инвазивный характер роста, 143 удалены радикально, 40 - субтотально и в 22 случаях выполнено частичное удаление опухоли и биопсия (менее 50% ее объема). Из 91 случаев АГ, которые не характеризовались инвазивным ростом, в 83 (90%) удалось радикально ее резецировать.

Степень радикальности удаления опухоли во многом определяется и физиологической дозволенностью хирургических манипуляций на структурах головного мозга. Своевременное определение границ такой дозволенности с помощью электрофизиологического контроля (ЭФК) в определенной степени оказывает влияние и на исход лечения. ЭФК состояния головного мозга на основных этапах оперативного вмешательства является одним из важнейших условий, определяющих успех хирургического лечения. За период с 1999-2004гг. ЭФК, включающий в себя регистрацию ЭЭГ, зрительных и акустических стволовых вызванных потенциалов, проведен у 54 больных с гигантскими АГ.

ЭФК производили на всех этапах операции - от разреза кожи до ушивания раны. На этапе до декомпрессии мозга наиболее важной составляющей ЭФК является регистрация ЭЭГ, так как на этом этапе существует потенциальная возможность некоторого увеличения объема опухоли, что может привести к повышению внутричерепного давления - при этом на ЭЭГ появляются характерные перестройки в виде резкого угнетения биоэлектрической активности, которые требовали от хирурга ускорить декомпрессию мозга. После рассечения ТМО эти изменения на ЭЭГ регрессировали.

При подходе к хиазме и зрительным нервам и удалении опухоли определяющее значение для результата оперативного вмешательства приобретает постоянный контроль не только ЭЭГ, но и ЗВП и АСВП. Ответственным моментом резекции новообразования является низведение супраселлярного полюса при внедрении его в III и боковые желудочки, а также в гипоталамическую и диэнцефальную область. Появление в этот момент признаков резко выраженной дисфункции диэнцефальной области, проявляющейся на ЭЭГ в виде дистантно-синхронизированной альфа-тета-активности, служит сигналом к изменению тактики и техники удаления опухоли.

Рис. 3. Зависимость радикальности операции от особенностей роста АГ.

Если же и после коррекции тактики проведения операции изменения на ЭЭГ сохраняются, это является основанием для оставления части опухоли, плотно связанной с дном III желудочка. При выделении из массы опухоли магистральных сосудов основания мозга могут возникать прессорные сосудистые реакции с ограничением мозгового кровотока в соответствующем бассейне.

Контроль пульсового кровенаполнения мозга по данным плетизмограммы и изменений ЭЭГ позволяет своевременно, еще до того, как это заметит хирург, диагностировать наличие и степень нарушений кровоснабжения, приостанавливать операцию, применять локально и централизованно спазмолитики и, тем самым, избегать необратимой ишемии мозга и его отека.

Для постоянного контроля состояния ствола головного мозга в последней серии наших наблюдений помимо ЭЭГ мы использовали регистрацию АСВП. Изменения на АСВП в случае стволовой ирритации проявлялись либо появлением высокоамплитудных пиков VI, VII, либо повышением их амплитуды по сравнению с исходными значениями. Если ЭЭГ при этом оставалась стабильной, то такие реакции не требовали кардинального изменения тактики операции. Если же при этом появлялись изменения на ЭЭГ в виде ее гиперактивации, то операцию следовало закончить. Также абсолютным показанием к прекращению операции являлось резкое угнетение амплитуды пиков VI, VII АСВП, что отражало грубые гипоксические изменения в стволе головного мозга.