Дезадаптация и реабилитация психически больных, страдающих туберкулезом легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ДЕЗАДАПТАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.26 - фтизиатрия

14.00.18 - психиатрия

Зубова Елена Юрьевна

Москва 2008

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу продолжает оставаться сложной. Хотя с 2001г. официальный рост заболеваемости туберкулезом легких прекратился, показатель этот по-прежнему высок. Для Волгоградской области в 2006 году территориальный показатель составил 106,2 на 100 тыс. населения. Заболеваемость же туберкулезом легких психически больных достигает 21000 (Нечаева О.Б. и соавт., 1998).

XIY съезд психиатров России (2005) определил приоритетным направлением современной психиатрии интеграцию психически больных в общество, которая представляет существенные трудности при присоединении к психическому заболеванию туберкулеза легких.

Проводимая реформа здравоохранения требует нового подхода к вопросам лечения и реабилитации больных, страдающих не только туберкулезом легких, но и психическими расстройствами, которые все чаще рассматриваются с позиции биопсихосоциальной концепции, основанной на взаимозависимости, взаимообусловленности и взаимовлиянии биологических, клинических, социальных и психологических факторов (Гнездилова Е.В., Сухов В.М., 2002; Холмогорова А.Б., 2002). Поэтому клиентцентрированные модели оказания медицинской помощи определяют конечным результатом лечения не только купирование клинических симптомов, но и восстановление удовлетворяющего пациента «качества жизни» (Шмуклер А.Б., 1999; Солохина Т.А., 2003; Гурылева М.Э., 2004; Кошелев В.В., Собчик Е.Ю., 2005), а вопросы реабилитации больных после перенесенных заболеваний занимают приоритетные направления как во фтизиатрии, так и в психиатрии (Горбач Л.А., Гиткина Л.С., 2001; Кабанов М.М., 2001; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2002, Жук Н.А., 2007; Казимирова Н.Е. и соавт., 2007). Объем и характер реабилитационных и профилактических мероприятий определяется степенью дезадаптации, к которой привела болезнь (Гурович И.Я., Сторожакова Я.А.. 2001, Оруджев Н.Я., 2002; Оруджев Я.С., Власов В.Н., 2003). В доступной литературе не было найдено материалов, изучающих дезадаптацию больных с коморбидной (психической и туберкулезной) патологией.

Полноценная реадаптация психически больных возможна только благодаря проводимой полипрофессиональными бригадами (врач-психиатр, психотерапевт, клинический психолог и социальный работник) психосоциальной реабилитации пациентов. На необходимость полипрофессионального ведения больных, страдающих туберкулезом легких, врачом-фтизиатром, психологом и социальным работником указывал Р.Ш.Валиев (1999). Данных о психосоциальной реабилитации и о влиянии реабилитационных мероприятий на характер течения туберкулеза легких у пациентов, страдающих коморбидной патологией, не найдено.

Туберкулез, и в еще большей степени психическое расстройство, относятся к заболеваниям, которые вызывают отгороженность, дистанцированность, в конечном итоге стигматизацию, а в отношении психически больных и дискриминацию со стороны общества. Реакцией больного на стигматизацию общества является его самостигматизация (Кабанов М.М., 1999; Ястребов B.C., 2001; Гурович И.Я., 2001). Исследований о влиянии самостигматизации психически больных на характер течения туберкулеза легких нет.

Длительное нахождение психически больных в закрытом стационаре, удлинение сроков госпитализации присоединившимся туберкулезом легких, ставит актуальным вопрос о психотерапевтическом (или ятрогенном) воздействии на пациентов среднего и младшего медицинского персонала (Лиманкин О.В., 2003). Влияние среды, в которой находятся больные, характера межличностных отношений «медперсонал-пациент» на динамику туберкулеза легких не изучалось.

Таким образом, актуальность настоящего исследования в первую очередь определяется необходимостью изменения методологического подхода к концепции лечения и реабилитации психически больных, страдающих туберкулезом легких, основанного на биопсихосоциальной модели заболевания; отсутствием дифференцированных мероприятий по оказанию противотуберкулезной помощи психически больным в связи со стигмой инвалидности и традиционным отнесением последних к глубоко дезадаптированному контингенту; отсутствием исследований о влиянии степени дезадаптации, субъективных оценок больных и проводимой психосоциальной реабилитации на характер течения туберкулеза легких; потребностью разработки комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий индивидуализированных в соответствии с уровнем дезадаптации.

Цель исследования: Определить и обосновать тактику ведения, объем реабилитационных и профилактических мероприятий у психически больных с активным туберкулезом легких в зависимости от глубины дезадаптации. Разработать индивидуализированные реабилитационные программы, направленные на коррекцию имеющегося психосоциального дефицита и на повышение эффективности противотуберкулезной терапии у больных с коморбидной патологией.

Задачи исследования:

1. Изучить основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, смертность) туберкулеза легких у психически больных Волгоградской области.

2. Составить биопсихосоциальную модель туберкулезного процесса у пациентов с коморбидной патологией.

3. Выявить клинические, психологические и социально-средовые факторы, влияющие на выраженность дезадаптации у психически больных, страдающих туберкулезом легких.

4. Выявить зависимость характера течения туберкулезного процесса от уровня дезадаптации, глубины нарушения трудовых, коммуникативных, социальных навыков, навыков самообслуживания, «базовых» проблем, изучить влияние психосоциальной реабилитации на динамику туберкулеза легких.

5. Определить зависимость динамики туберкулезного процесса от субъективных оценок больных: удовлетворенности жизнью в условиях психотуберкулезных отделений психиатрического стационара, самостигматизации, отношения к медицинскому персоналу.

6. Изучить эффективность амбулаторного и стационарного режимов при оказании противотуберкулезной помощи психически больным.

7. Разработать тактику ведения психически больных с активным туберкулезом легких, определить объем и направленность лечебных и профилактических противотуберкулезных мероприятий в зависимости от степени дезадаптации.

Научная новизна:

Впервые проведена комплексная оценка биологических, клинических, социальных и психологических факторов, влияющих на дезадаптацию больных, страдающих туберкулезом легких и психическими расстройствами; составлена биопсихосоциальная модель дезадаптации и туберкулеза легких у психически больных; изучена корреляция между уровнем дезадаптации пациентов с коморбидной патологией и характером течения туберкулезного процесса, а так же влияние психосоциальной реабилитации, особенностей межличностных отношений и субъективных оценок больных (удовлетворенности жизнью в условиях психотуберкулезных отделений, самостигматизации, готовности к сотрудничеству с медицинским персоналом) на характер течения туберкулеза легких;

Впервые описан опыт оказания помощи психически больным, страдающим туберкулезом легких полипрофессиональными бригадами, состоящими из врача-психиатра, фтизиатра, клинического психолога и социального работника;

Впервые разработан комплексный дифференцированный подход к ведению психически больных с активным туберкулезом легких и оказанию профилактической противотуберкулезной помощи, основанный на совокупности данных о соматическом, психическом, социальном статусе и уровне дезадаптации пациента.

Практическое значение работы:

Изучение биологических, клинических, социальных и психологических факторов, влияющих на дезадаптацию больных и динамику туберкулеза легких, позволит определить наиболее значимые из них, что в свою очередь акцентирует внимание врачей на приоритетные направления в лечебной и реабилитационной работе с каждым конкретным пациентом. Выделение групп больных с определенным уровнем дезадаптации позволит прогнозировать вероятность появления и характер течения различных форм туберкулеза легких у этих пациентов и оценить их эпидемическую опасность. Группировка больных в зависимости от уровня дезадаптации, выявленные закономерности в характере течения туберкулеза легких, позволят разработать комплекс профилактических противотуберкулезных, реабилитационных мероприятий и очертить круг лиц, нуждающихся в пристальном фтизиатрическом внимании.

Данные указанного исследования могут быть использованы клиницистами при ведении больных с коморбидной патологией, находящихся на лечении в психотуберкулезных отделениях психиатрического стационара, противотуберкулезных диспансеров, проживающих в психоневрологических интернатах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость и смертность от туберкулеза психически больных Волгоградской области значительно превышают аналогичные показатели постоянного населения области. Противоэпидемические мероприятия, реструктуризация фтизиатрической службы психиатрического стационара способствовали снижению заболеваемости среди обеспеченных ПНИ и психически больных, находящихся на длительном стационарном лечении.

2. Биопсихосоциальная модель дезадаптации и биопсихосоциальная модель туберкулеза легких у психически больных представлена совокупностью биологических, клинических, социальных и психологических факторов в их взаимодействии.

3. Эпидемическая опасность, эффективность амбулаторного и стационарного этапов лечения туберкулеза легких у психически больных определяются их уровнем дезадаптации.

4. Психосоциальная реабилитация, решение «базовых» проблем пациентов, полипрофессиональное обслуживание увеличивают вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких.

5. Удовлетворенность условиями жизни, доверительные, партнерские отношения с медицинским персоналом, заинтересованность в противотуберкулезном лечении повышают вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких.

6. Младший и средний медицинский персонал, обслуживающий больных, оказывает неблагоприятное стигматизирующее действие. Самостигматизация, возникающая как реакция на стигматизацию, уменьшает вероятность благоприятного исходы туберкулеза легких.

7. Объем лечебно-реабилитационных мероприятий определяется уровнем дезадаптации больных.

Апробация работы:

Основные положения диссертации были доложены на Научно-практической конференции «Организация работы противотуберкулезного стационара» (Москва, 2005), Научно-практической конференции «Выявление больных туберкулезом легких» (Москва, 2006), на Областном совещании фтизиатров с участием экспертов ВОЗ (Волгоград, 2006), VIII Съезде фтизиатров России (Москва, 2007).

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» Волгоградского государственного медицинского университета 19 июня 2007 года.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику Областной психиатрической больницы №1, учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии, цикла ФУВ кафедры психиатрии ВолГМУ.

Публикации: Материалы диссертации отражены в 21 печатной работе, 6 - в центральной печати, 2 - в материалах международного конгресса, 2 - в материалах конференций с международным участием, 5 - в материалах съездов.

2. Содержание работы

Общая характеристика обследованных больных и сотрудников.

Работа проводилась в психотуберкулезных отделениях (ПТО) Областной психиатрической больницы № 1 (ОПБ № 1) в период с 2001 по 2006 г.

Был обследован 231 пациент, в возрасте от 20 до 75 лет, страдающий психическим заболеванием в сочетании с активным туберкулезом легких: 58 (25,1%) женщин и 173 (74,9%) мужчины. Отбор больных для исследования осуществлялся сплошным методом.

Туберкулез легких был представлен следующими нозологиями: инфильтративный - 176 больных (76,2%), очаговый - 34 (14,7%), диссеминированный - 3 (1,3%), фиброзно-кавернозный - 10 (4,3%), плеврит туберкулезной этиологии - 5 (2,2%), туберкуломы - 3 (1,3%). Полости распада (CV+) в начале заболевания были выявлены у 140 больных (60,6%), бактериовыделение (МБТ+) - у 69 (29,9%). Устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) определялась у 30 пациентов (13%), МЛУ - у 7 (3%).

Психическая патология: диагноз шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-F22) был выставлен 138 больным (59,7%), органические психические расстройства (F06-F07) 23 (10%), умственная отсталость (F70-F73) 57 (24,6%), алкоголизм (F10) 5 (2,2%), деменция (F01-F02) 6 (2,6%), аффективные расстройства (F31) - 2 (0,9%).

213 обследованных пациентов (92,2%) имели группу инвалидности, причем 183 из них - вторую (79,2%), 8 (3,5%) - первую, 22 (9,5%) - являлись инвалидами детства, 18 больных (1,8%) группы инвалидности не имели.

Однако группа инвалидности не давала полного и четкого представления о способности конкретного больного адаптироваться в обществе, в том числе и в условиях психиатрического стационара, поскольку она отражала степень нарушения функции (способности к самообслуживанию, профессиональному труду, обучению), а не адаптивную характеристику. В связи с чем все больные были разделены на 3 уровня дезадаптации, в основу группировки которых были положены психосоциальные характеристики.

Критериями отнесения больных к определенному уровню дезадаптации являлись:

I уровень дезадаптации (Группа А): полная сохранность навыков самообслуживания; избирательный, мотивированный, по инициативе больных труд; организация досуга, связанная с интересами и увлечениями больных, с социальной и творческой активностью, требующая межличностных контактов; интерактивная, двусторонняя связь с родственниками - 71 чел, - 30,7%.

II уровень дезадаптации (Группа В): частичная сохранность навыков самообслуживания; недифференцированный, «грязный», по принуждению и под контролем медицинского персонала труд; пассивный безынициативный досуг; связь с родственниками формальная или отсутствует - 124 чел, 53,7%.

III уровень дезадаптации (Группа С): полная утрата навыков самообслуживания, отсутствие способности к труду, нуждаемость в постоянном уходе и надзоре, ограничение интересов витальными потребностями - глубоко дезадаптированные больные, 36 чел. 15,6%.

Было опрошено 45 психически больных, страдающих туберкулезом легких, отвечающих критериям включения (отсутствие острой психотической симптоматики, относительная интеллектуальная сохранность) и проявивших желание участвовать в персональном анкетировании.

Проведено анонимное анкетирование 234 сотрудников: 15 врачей, 8 клинических психологов, 16 социальных работников, 94 средних медработников и 101 сотрудник из младшего медицинского персонала (57 мужчин и 177 женщин в возрасте от 21 до 67 лет, со стажем работы от 2 до 46 лет).

Опрошены независимые эксперты - 43 врача фтизиатра и психиатра, со стажем работы 7- 42 года, мнение которых учитывалось при проведении ранжирования качественных показателей, необходимого для статистической обработки материала.

Методы исследования.

Методологической основой исследования являлся биопсихосоциальный подход к концепции заболевания, лечения и реабилитации. Для чего была разработана «Карта клинико-психолого-социального обследования больного», включающая 84 критерия, условно разделенных на биологические, клинические, психологические и социальные факторы. Каждый критерий характеризовался несколькими признаками, которые впоследствии были ранжированы для проведения статистической обработки материала.

Больные с коморбидной патологией обследовались стандартными клинико-рентгенологическими методами, результаты которых заносились в «Карту клинико-психолого-социального обследования больного».

Для анкетирования были использованы стандартные опросники, в которых часть вопросов анализировалась в прикладном аспекте в соответствии с целями и задачам исследования: шкала «Симпатической дистанции», «Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998, 2002), ЛОБИ (Личностный опросник Бехтеревского института).

Оценка эффективности лечения проводилась по двум индикаторам: закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения в соответствии с данными бактериологического исследования. Было выделено 3 варианта течения туберкулеза легких:

+Д - положительная динамика, эффективное лечение: при клинико-рентгенологическом обследовании отмечалась редукция имевших место изменений, закрытие полостей распада, прекращение бактериовыделения - 177 человек, 76,6%.

-Д - отрицательная динамика, неэффективное лечение: при клинико-рентгенологическом обследовании наблюдалось прогрессирование туберкулезного процесса, появление новых полостей распада, бактериовыделения - 37 человек, 16%.

0Д - динамика отсутствовала, течение туберкулеза вялое, затяжное, торпидное или волнообразное. Лечение неэффективное - 17 человек, 7,4%.

Для оценки вероятности благоприятного исхода туберкулеза легких был использован количественный показатель: +Д/-0Д, равный отношению процента больных с эффективным лечением к проценту больных с неэффективным лечением (процент больных с отрицательной динамикой + процент больных с вялым затяжным течением туберкулеза).

При обработке результатов применялась электронная программа «Статистика», с использованием коэффициентов достоверности Стьюдента (t), корреляции Вальда-Вольфовица (Z) и Спирмена (R). Результаты оценивались как достоверные при t?2, p<0,05, высоко значимыми при 0,05<р<0,1. Слабая корреляция выявлялась при R=0-0,29, средняя - R=0,3-0,69, сильная (высокая) при R=0,7-1,0.

Результаты исследований и их обсуждение

Заболеваемость туберкулезом легких у психически больных Волгоградской области за период 1999-2006г. была в 2,2-5,4 раза выше заболеваемости постоянного населения (ф.33), колебалась в пределах 148,2 - 450,7 на 100 000 и характеризовалась нестабильными величинами с пикообразными подъемами и спадами показателя в отдельные годы, рис. 1.

Высокая заболеваемость туберкулезом психически больных обуславливала высокие показатели смертности от этого заболевания. Показатель смертности от туберкулеза колебался от 11,7 на 100 000 (2004г., когда он был в 1,4 раза меньше смертности постоянного населения области) до 100,9 (1999г., когда он в 5,2 раза его превышал), рис. 1.

Пикообразный подъем заболеваемости в 2002г. был связан с групповыми вспышками туберкулеза легких среди пациентов психоневрологических интернатов (ПНИ) и среди больных, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара.

Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза психически больных и постоянного населения Волгоградской области (на 100 000).

Снижению заболеваемости в ПНИ области в 3 раза (с 2151,9 в 2002г. до 684,2 - в 2006) способствовало проведение комплекса противоэпидемических и организационных мероприятий: тщательный рентгенологический контроль перед поступлением больных в ПНИ; систематические профилактические рентгенологические (флюорографические) осмотры 2 раза в год; ежемесячное взвешивание больных; ежедневная термометрия; после групповой вспышки проведение профилактического лечения всем пациентам, находившимся в контакте с заболевшими; сокращение сроков между рентгенологическим обследованием, консультацией фтизиатра и переводом в специализированные психотуберкулезные отделения ОПБ №1 при выявлении активного туберкулеза легких.

Снижению заболеваемости среди психически больных, находящихся на длительном лечении в психиатрическом стационаре, в 2 раза (с 2147,5 в 2002г. до 1066,7 в 2006) способствовало проведение реструктуризации фтизиатрической службы психиатрического стационара: выделение в отдельное структурное подразделение, введение должности заместителя главного врача по медицинской части с решением вопросов по фтизиопульмонологии, выполняющего координационную и методическую функции; организация фтизиатрической помощи по принципу противотуберкулезного диспансера (распределение больных по группам диспансерного учета, которые определяли объем диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий); создание реабилитационно-диагностического отделения для пациентов 0, I (малые формы туберкулеза) и III групп ДУ; введение этапа медицинской реабилитации для больных, перенесших туберкулез легких (наблюдение обеспеченных ПНИ, лиц БОМЖ и пациентов, находящихся на длительном лечении в психиатрическом стационаре, в условиях реабилитационно-диагностического отделения по III группе ДУ в течение 3 лет, до снятия с фтизиатрического учета); замена консультативной помощи врачей-фтизиатров на штатные должности, с закреплением фтизиатра за конкретным отделением; профессиональная подготовка среднего медицинского персонала на сертификационном цикле «Сестринское дело во фтизиатрии», проведение комплекса обучающих занятий с младшим медицинским персоналом, освещающих вопросы ухода за психически больными, страдающими туберкулезом легких.

Реструктуризация фтизиатрической службы психиатрического стационара способствовала (за период 1999-2006г.г.) уменьшению процента больных с рецидивами туберкулеза легких из III гр. ДУ в 3,2 раза (с 23,7% до 7,4%), летальности от туберкулеза - в 4,4 раза (с 32,4% до 7,4%), удельного веса госпитального туберкулеза (среди больных, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара) - в 9,6 раза (с 85,7% до 9,6%).

У половины больных (44,6%) активный туберкулез легких был выявлен при поступлении в психиатрический стационар в связи с обострением психического заболевания. В соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992г., госпитализация в психиатрический стационар осуществляется в добровольном порядке, с согласия пациента. Так же в добровольном порядке, по заявлению больного, осуществляется выписка из стационара, если психическое состояние пациента не соответствует критериям статьи 29, в которой определены показания для недобровольной госпитализации, осуществляемой с санкции судьи. Основанием для госпитализации и выписки больного из психотуберкулезных отделений психиатрической больницы является его психическое состояние. Наличие коморбидной патологии, активного туберкулеза легких вне зависимости от формы и стадии процесса, сдерживающим выписку фактором не является. Поэтому из стационара выписываются недолеченные, имеющие полости распада и бактериовыделение психически больные.

Пациенты с психическими расстройствами традиционно относятся к дезадаптированным, склонным к асоциальному поведению, нуждающимся в контроле и руководстве со стороны окружающих, личностям.

Но клинические наблюдения не подтверждают общепринятые в отношении психически больных стереотипы. Хотя 79,2% обследованных имели II группу инвалидности по психическому заболеванию, адаптивные возможности отдельных больных в условиях микро- и макросоциума отличались значительной вариабельностью, в связи с чем они были разделены на 3 группы, соответствующие трем уровням дезадаптации.

Изучение влияния биологических, клинических, социальных и психологических факторов на дезадаптацию определенного уровня позволило составить биопсихосоциальную модель дезадаптации психически больных, страдающих туберкулезом легких. Интегративные показатели факторов, формирующих и усугубляющих дезадаптацию расположены от их максимального влияния к минимальному.

Таблица 1 Достоверно обуславливали дезадаптацию больных в условиях стационара

Выявленные в результате исследования закономерности подтверждают гипотезу о многообразии причин, приводящих к дезадаптации. Было установлено, что дезадаптацию психически больных, страдающих туберкулезом легких, в первую очередь формировали факторы, определяющие социальное функционирование больных в макросоциуме (сохранность навыков самообслуживания, причем данный показатель демонстрировал сильную корреляционную связь (R=0,7), свидетельствующую о доминантном и детерминирующем влиянии на дезадаптацию; способность участвовать в трудовых процессах, структурировать свой досуг, проявлять социальную и политическую активность, творческую инициативу), в микросоциуме (в условиях психотуберкулезных отделений: явления госпитализма, поддержка родственников, важное значение приобретало наличие и качество межличностных контактов с окружающими пациентами, медицинским персоналом, социальными работниками), «базовые» социальные проблемы, которые обеспечивали больному независимое проживание и возможность выписки из стационара (наличие жилья, семьи).

Желание больных сохранить в условиях стационара удовлетворяющий уровень функционирования обусловили достоверную значимость для дезадаптации таких субъективных психологических установок, как удовлетворенность одеждой и потребность в уважительном, внимательном, заботливом отношении к себе со стороны медицинского персонала, который добросовестно выполняет свои должностные обязанности, не забывает просьбы больных, не притесняет и не унижает. Дезадаптирующе на пациентов действовала отстраненность медицинских работников, отсутствие интереса к психически больному, нежелание обсуждать его болезнь.

Дезадаптацию формировали тип течения психического заболевания, частота и длительность госпитализаций, частота, длительность и характер достигнутых в результате лечения ремиссий, наличие инвалидности, недееспособности. Симптомами психического заболевания, формирующими дезадаптацию, являлись внушаемость, характер аффекта, выраженность негативной (дефицитарной) симптоматики, аутизация больных.

Усугубляло дезадаптацию асоциальное поведение больных (нахождение в исправительно-трудовых учреждениях (ИТУ), злоупотребление алкоголем до возникновения туберкулеза легких и во время выписки), а так же наличие хронических соматических заболеваний.

Достоверно обуславливали дезадаптацию всех уровней осложнения туберкулеза и отрицательная динамика туберкулезного процесса.

Ряд признаков, характеризующих клинику туберкулеза легких, усугублял дезадаптацию отдельных уровней. Дезадаптацию I уровня усугубляли факторы, приводящие к удлинению сроков госпитализации больных в связи с особенностями туберкулезного процесса: характер (впервые выявленный, рецидив, хронический); длительность туберкулеза; объем поражения легкого; лекарственная устойчивость МБТ в начале заболевания. Дезадаптацию II уровня углубляли факторы, приводящие к смене установившихся стереотипов поведения (ограничение выхода за пределы психотуберкулезных отделений, увеличение объема принимаемых лекарств): наличие МБТ+ в начале заболевания; наличие полостей распада к концу первого года лечения; количество назначенных противотуберкулезных препаратов (что нередко провоцировало появление паранойяльных тенденций, бреда отравления, медицинских экспериментов). Дезадаптацию III уровня усугубляло острое начало туберкулеза легких.

Уровень дезадаптации больных определял их эпидемическую опасность и эффективность лечения туберкулеза на стационарном и амбулаторном режимах.

Таблица 2 Зависимость основных показателей, характеризующих клинику туберкулезного процесса и эффективность его лечения от уровня дезадаптации (M+m)

* - р<0,05

У больных I уровня дезадаптации туберкулез легких по обращаемости диагностировался у каждого шестого (15,5+4,3%, р>0,05), в 2 раза чаще, чем у пациентов II и в 3 раза - III уровня; количество бактериовыделителей и коэффициент МБТ+/CV+ были самыми высокими (33,8+5,6% и 54,5%); на амбулаторное долечивание выписывался каждый третий больной (33,8+5,6%), но эффективность амбулаторного лечения была неудовлетворительной (отрицательная динамика отмечалась у 66,7+9,8%), поскольку каждый второй из выписанных злоупотреблял алкоголем (58,3+10,3%). Осложнения туберкулеза отмечались редко (2,8+2%), наиболее частым осложнением являлся пневмоторакс, табл. 2.

Эпидемическая опасность больных I уровня дезадаптации определялась преобладающим количеством бактериовыделителей в начале заболевания, самыми длительными сроками закрытия полостей распада и абациллирования, частыми перерывами в лечении из-за выписки больных из психиатрического стационара, злоупотреблением алкоголя во время выписки и неэффективностью амбулаторного этапа лечения.

У больных II уровня дезадаптации активный туберкулез легких чаще, чем в других подгруппах, выявлялся рентгенологически (79,8+3,6%); микобактерии туберкулеза устойчивые к ПТП высевались у каждого второго бактериовыделителя (55,6+8,3%); количество больных с прогрессированием туберкулеза было максимальным (21,8+3,7%), с положительной динамикой - минимальным (71+4,1%), а вероятность благоприятного исхода туберкулеза - самой низкой (+Д/-0Д составило 2,4); реже наблюдалось закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения; наиболее частым осложнением туберкулеза являлось кровотечение и пневмоторакс. Амбулаторное лечение характеризовалось как абсолютно неэффективное: у 4/5 больных (82,4+6,5%) процесс прогрессировал, табл. 2.

Эпидемическую опасность больных II уровня дезадаптации обуславливали преобладающее количество бактериовыделителей с устойчивостью к ПТП (в том числе с МЛУ) в начале заболевания, прогрессирующее течение туберкулеза у каждого пятого больного, выписки из психиатрического стационара и злоупотребление алкоголем во время выписок, неэффективность амбулаторного этапа лечения. Эпидемическую опасность усугубляла частичная сохранность навыков самообслуживания и, как следствие, несоблюдение санитарно-гигиенических норм.

У каждого четвертого больного III уровня дезадаптации (25+7,2%) туберкулез легких был выявлен при направленном отборе пациентов медицинским персоналом из-за изменившегося состояния (нарастание явлений дезадаптации, появление интоксикационного и бронхолегочного синдромов), что в 2 раза превышало аналогичные показатели у больных I и II уровня (р>0,05); чаще диагностировался инфильтративный туберкулез легких, осложненное течение туберкулеза, причем наиболее частыми осложнениями являлись эмпиема плевры и ателектаз, табл. 2.

При наличии самого высокого процента деструктивных форм в начале заболевания, с одновременно самым низким бактериовыделением, осложненного течения туберкулеза и более частого развития побочных эффектов от проводимой противотуберкулезной терапии у глубоко дезадаптированных больных отмечалась самая высокая вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса, самый высокий процент положительной динамики, и самым низкий - отрицательной, самые ранние сроки закрытия полостей распада и абациллирования, что было связано с непрерывным противотуберкулезным лечением до достижения стойкого клинического эффекта в условиях стационара.

Было установлено негативное влияние выписок больных из ПТО на динамику туберкулеза легких.

Было выявлено, что только 24 пациента (39,3+6,3%) из 61 выписанного из психиатрической больницы посещали противотуберкулезный диспансер и только 22 (36,1+6,1%) продолжили прием противотуберкулезных препаратов в амбулаторных условиях по месту жительства. Треть больных, 24 человека (39,3+6,3%), злоупотребляли алкоголем во время выписки.

67,2+6% больных поступили повторно на лечение в психотуберкулезные отделения ВОПБ №1 с прогрессированием туберкулеза, только у 4,9+2,8% в амбулаторных условиях наступило улучшение, у остальных 27,9+5,7% динамика в течение туберкулеза отсутствовала (рис. 2), причем наиболее часто прогрессирование туберкулеза отмечалось у больных II уровня дезадаптации, в 82,4+6,5% случаев, табл. 2.

При лечении на стационарном режиме у 63,9+6,1%, поступивших повторно больных, была достигнута положительная динамика, что в 13 раз (p<0,01) превышало аналогичный показатель при амбулаторной терапии, у трети (31,1+5,9%) - процесс продолжал прогрессировать, у 3,3+2,3% остался без изменений, рис 2.

Рис. 2. Динамика туберкулеза легких у больных неоднократно выписывающихся из стационара в зависимости от режима лечения (%).

У пациентов, которые с момента выявления активного туберкулеза легких неоднократно выписывались из стационара в 2 раза чаще отмечался рецидив туберкулеза легких (29,5+5,8%, р<0,05), в 4 раза - хроническое течение туберкулезного процесса (42,6+6,3%, р<0,01), чем у тех больных, которые получали непрерывную противотуберкулезную терапию (170 человек - 73,6+2,9%; 11,8+2,5% и 14,1+2,7% соответственно). Эти пациенты чаще являлись бактериовыделителями (44,3+6,4%, р<0,05), причем выделяли в основном устойчивые к ПТП МБТ (74,1+8,6%, р<0,01), у них чаще диагностировались полости распада в начале заболевания (67,2+6%, р>0,05), чем у тех больных, которые из стационара не выписывались (24,7+3,3%, 19+6,1%, 58,2+5% соответственно), рис. 3.

У каждого третьего пациента, стационарное лечение которого прерывалось, отмечалось прогрессирующее, волнообразное течение процесса с частыми обострениями и склонностью к хронизации (32,8+6%), у каждого девятого (11,5+4,1%) сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких, у больных с непрерывной терапией аналогичные показатели составили 10+2,3% и 1,8+1%, р<0,01.

Рис. 3. Характеристика туберкулезного процесса у больных в зависимости от выписки из стационара (I группа - непрерывное стационарное лечение, II группа - прерываемое, в %).

Достижение высокой эффективности при стационарном лечении туберкулеза легких у психически больных требовало длительной госпитализации, которая, в свою очередь, приводила и усугубляла дезадаптацию пациентов за счет отрыва от привычного социального окружения и развития явлений госпитализма. Формировался порочный круг, когда мероприятия, направленные на повышение эффективности противотуберкулезной терапии (удлинение сроков госпитализации) приводили к углублению дезадаптации, а ее уменьшение за счет частых выписок вело к прогрессированию туберкулеза легких. Преодолению возникших противоречий способствовала психосоциальная реабилитация, направленная на решение «базовых» проблем, преодоление явлений госпитализма, уменьшение фрустрирующих ситуаций в период лечения больных в условиях стационара, на обеспечение успешной реинтеграции пациентов в общество после выписки.

Было установлено, что психосоциальная реабилитация, проводимая в ОПБ №1 (решение «базовых» проблем больных: восстановление жилья, связи с родственниками, документов, удостоверяющих личность и дающих право на получение пенсии; стимуляция трудовой, социальной, творческой и гражданской активности, досуговая занятость) оказывала влияние на течение туберкулеза легких, повышая вероятность благоприятного исхода.

Восстановление навыков самообслуживания в 1,3 раза снижало процент прогрессирования туберкулеза и в 1,6 раза повышало вероятность благоприятного исхода по сравнению с теми больными, у которых навыки самообслуживания сохранились частично (15,7+3,2% и 21,1+4,8%, +Д/-0Д составило 3,5 и 2,2 соответственно).

Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких была в 1,3 раза выше у пациентов, трудящихся осознанно по сравнению с теми, кто вовлекался в труд по принуждению и в 1,2 раза - с теми, кто не трудился вообще (коэффициент +Д/-0Д составил 3,9, 3 и 3,2 соответственно).

Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких у социально активных больных была в 1,2 и 1,3 раза выше, чем у социально безынициативных и пассивных (+Д/-0Д составило 4,3, 3 и 3,1 соответственно). Закрытие полостей распада (91,3+6%) и прекращение бактериовыделения (100+25%) в этой подгруппе отмечались чаще, чем у социально пассивных (76,5+7,2% и 77,8+10,1%, р>0,05) и апатичных больных (75,9+4,7%, р<0,05 и 76,9+6,7%, р>0,05). Социальная активность в условиях ПТО способствовала более раннему закрытию полостей распада: в подгруппе, проявляющих социальную активность процент больных с редукцией рентгенологической картины в течении первых 6 месяцев лечения (52,4+11,1%) был в 2-2,8 раза больше аналогичных показателей в подгруппе пациентов полностью себя обслуживающих (24,2+5,4%) и проявляющих избирательность в труде (18,8+6,9%).

Структурирование досуга в условиях ПТО (активное и пассивное) повышало вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких соответственно в 1,5 и в 1,8 раза по сравнению с апатичной позицией пациентов (+Д/-0Д составило 3,4, 3,9 и 2,2 соответственно). Прекращение бактериовыделения у больных, проявляющих инициативу и активность в организации собственного досуга достоверно чаще отмечалось в первые 3 (55+11,4%) и 6 месяцев лечения (80+9,2%), чем у безынициативных больных (16+7,5% и 48+10,2%, р<0,05).

У пациентов, увлеченных декоративно-прикладным творчеством, абациллирование и закрытие полостей распада наблюдалось во всех случаях (100%) с CV+ и МБТ+ в начале заболевания, что достоверно превышало процент больных с СV-, увлеченных художественно-поэтическим творчеством (37,5+18,3%, р<0,05). Вероятность благоприятного исхода туберкулеза у пациентов, увлеченных декоративно-прикладным творчеством, была в 3,8 раза выше тех, кого интересовала поэзия и рисование и в 1,5 раза тех больных, которые склонности к творческим занятиям не проявляли (+Д/-0Д составило 5, 1,3 и 3,4 соответственно).

У пациентов, имеющих активную гражданскую позицию и интересующихся своими правами прогрессирование туберкулеза (6,9+4,8%) диагностировалось в 3,2 раза реже, а вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса (+Д/-0Д = 3,8) - в 1,4 раза чаще, чем у больных, политический интерес которых ограничивался событиями в стране (-Д - 22+5,4%, р<0,05, +Д/-0Д = 2,7).

Проанализировав зависимость динамики туберкулеза легких от социального статуса больных (наличия пакета документов, удостоверяющих личность и дающих право на получение пенсии) было выявлено, что восстановление полного пакета документов увеличивало вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса в 1,6 раза по сравнению с теми пациентами, которые имели часть документов и в 1,2 раза - с теми, кто документов не имел (+Д/-0Д составило 3,9, 2,5 и 3,3 соответственно).

Полный пакет документов давал возможность получать пенсию по инвалидности, которая являлась основным источником средств существования у 88,7+2,1% больных. Но только треть пациентов (32,5+3,1%) расходовала ее самостоятельно по месту лечения (приобретение дополнительных продуктов питания, одежды, предметов личной гигиены, досуга), у трети больных (33,8+3,1%) пенсией распоряжались родственники. У пациентов, самостоятельно расходующих денежные средства положительная динамика (81,1+4,6%) отмечалась достоверно чаще (р<0,05), прогрессирование (10,8+3,6%, р>0,05) - в 2 раза реже, а вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса (+Д/-0Д = 4,3) была в 2,3 раза выше, чем у тех больных, пенсией которых распоряжались родственники (64,6+5,4%, 22,1+4,7% и 1,9 соответственно).

Вероятность благоприятного исхода туберкулеза у больных, имевших свою семью, была в 1,7 раза выше, чем у пациентов, никогда собственной семьи не создававших (+Д/-0Д составило 5,5 и 3,3 соответственно). У всех семейных больных (в 100% случаев) с CV+ и МБТ+ в начале заболевания было достигнуто абациллирование и закрытие полостей распада, у оставшихся холостыми эти показатели составили 80,4+5,6% и 47,9+4,1%, р>0,05.

ВОПБ № 1 является больницей загородного типа, расположенной в сельской местности, на достаточном отдалении от города. Свидетельством заинтересованности родственников в судьбе пациентов являлись их посещения, присылаемые денежные переводы, посылки, избавляющие больных от чувства брошенности и ненужности, уменьшающие явления фрустрации.

Для психически больных, находящихся на длительном стационарном лечении в условиях психотуберкулезных отделений регулярные и систематические посещения родственников являлись важным социальным фактором, способствующим благоприятному течению туберкулеза. В подгруппе пациентов, которых активно и регулярно посещали их родные и близкие, вероятность благоприятного исхода туберкулеза была в 2,2 раза выше, чем у тех, поддержка родственников которым ограничивалась посылками и денежными переводами (+Д/-0Д составило 4 и 1,8) и не отличалась от аналогичных показателей у больных, лишенных помощи или не имеющих родственников (+Д/-0Д=3,9). Отмечалась отчетливая тенденция к уменьшению количества больных с благоприятным и увеличению с неблагоприятным течением туберкулеза у пациентов, контакт с родственниками которых ограничивался посылками и денежными переводами.

Противоречивые, на первый взгляд, данные объяснялись характером межличностных отношений: к тем родственникам, которые посещали пациентов в стационаре, доброжелательное отношение проявляли 58,3+6,4% больных, негативное - 5+2,8%. К тем родственникам, которые ограничивали общение денежными переводами и посылками, пациентов, настроенных доброжелательно было в 2,6 раза меньше (22,5+6,1%), а негативно и агрессивно - в 4 раза больше (20,5+6,1%, р<0,05).

Проанализировав зависимость характера течения туберкулеза легких от отношения больных к родственникам, было установлено, что у пациентов, которые сохранили теплые взаимоотношения с родными и близкими, поддерживали с ними активную связь, проявляли заботу прогрессирование туберкулеза (7,9+3,4%) диагностировалось в 3 раза реже, а вероятность благоприятного исхода (+Д/-0Д составило 5,3) - в 1,6 раза чаще, чем у больных, настроенных к родственникам негативно (23,5+10,6%, р<0,05 и 3,3 соответственно).

Анализ динамики туберкулезного процесса в зависимости от наличия собственного жилья выявил настораживающие тенденции: у больных, не имеющих и имеющих собственное жилье, прогрессирование туберкулеза наблюдалось в примерно одинаковом проценте случаев - 20,7+7,7% и 19+3,6%. Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких у имеющих собственное жилье была даже несколько ниже, чем у пациентов, жилья не имеющих: соотношение +Д/-0Д составило 2,4 и 2,6. Было установлено, что определяющее значение приобретало то, с кем живет пациент.

У больных, проживающих с родителями, самостоятельно и у родственников отмечался высокий процент прогрессирования туберкулеза: у каждого четвертого-пятого больного (25+6,8%, 19,4+5%, 18,2+8,4% соответственно). У проживающих самостоятельно в 1,9 и 1,6 раза чаще отмечалась хронизация процесса (14,5+4,5%, р<0,05), у проживающих с родителями и у родственников этот показатель составил соответственно 7,5+4,2% и 9,1+6,3%. У самостоятельных больных была самая низкая вероятность благоприятного исхода туберкулеза (у проживающих с родителями +Д/-0Д - 2,1, самостоятельно - 2, у родственников - 2,7), в то время, как у проживающих в ПНИ она составила 6,2, а у лиц БОМЖ диагностировалась только положительная динамика (в 100% случаев).

Таблица 3 Деонтологические характеристики сотрудников ОПБ № 1

++++ - выражены в наибольшей степени; +++ - выражены достаточно сильно; ++ - выражены умеренно; + - выражены малозначительно

Младший медицинский персонал демонстрировал неуважительное, невнимательное отношение к больным. Потребность дистанцироваться от пациентов была основана на предвзятости в связи со стигмой категории «психически больной», доходящей до дискриминации: 97+1,3% младших медработников не допускали возможности вступления в брак с психически больными, 80,2+4% - иметь детей, 70,3+4,5% сообщили, что из-за психической болезни общение с пациентами для них затруднительно, каждый третий забывал о чем их просил больной (33,7+4,4%), не воспринимал жалобы пациентов всерьез (30,7+4,6%), не считал нужным скрывать свое пренебрежение особенно к больным, страдающим туберкулезом легких (31,7+4,6%, р<0,05).

Высокая стигматизация категории «психически больной» при низкой -«психическая болезнь» свидетельствовала о недостаточной осведомленности младшего медицинского персонала в вопросах клиники психических расстройств. Только 44,6+4,9% младших медработников верили в успех лечения психического заболевания. «Психически больной» воспринимался в отрыве от «психической болезни», что приводило к низкому уровню эмпатии. Младшим медперсоналом не соблюдалась должная субординация, партнерские отношения превращались в панибратские, с проектировкой на больных своих проблем, симпатий и антипатий, что приводило к грубому обращению с пациентами, игнорированию их нужд.

Среди сотрудников, имеющих профессиональную подготовку по психиатрии, ответы среднего медицинского персонала оказались наиболее неоднозначными и настораживающими. Средние медработники демонстрировали высокий уровень стигматизации категорий «психически больной» и «психическая болезнь», а их ответы были близки ответам младшего медперсонала. В то же время, средние медицинские работники в максимальном (по сравнению с другими сотрудниками) проценте случаев (95,7+2,1%) полагали, что психически больные нуждаются в сострадании, причем это внимание должно быть еще большим при возникновении туберкулезного процесса (97,9+1,5%). Однако, именно у среднего медицинского персонала, по сравнению с остальными сотрудниками, была наиболее выражена потребность дистанцироваться от больного: третьей части медицинских сестер (30,9+4,8%) мешал «сам факт пребывания человека в психиатрическом стационаре». 70,2+4,7%, сообщили, что психическая болезнь затрудняет их общение с пациентом, каждая вторая медсестра (51,1+5,2%) считала целесообразным сократить контакт с психически больным, страдающим туберкулезом, каждая четвертая (26,6+4,8%) демонстрировала презрение или отрицательное мнение о больном. Меньше половины медсестер (48,9+5,2%) верили в успех лечения психического заболевания.