Дезадаптация и реабилитация психически больных, страдающих туберкулезом легких

Средний медицинский персонал, при достаточно высокой стигматизации, проявляя должное внимание, в то же время испытывал потребность в максимальном дистанцировании от больного, что было связано с эмоциональным выгоранием, которое у средних медицинских работников было выражено в большей степени, чем у других сотрудников.

Сопоставив ответы больных с ответами средних и младших медицинских работников, было выявлено, что медицинские работники психотуберкулезных отделений демонстрировали большую стигматизацию психического заболевания, чем больные, по таким понятиям как неизлечимость психической болезни (66,2+5,9% и 46,7+7,4% соответственно, р<0,05) , необычность ее протекания (86,2+4,3% и 60+7,3%, р<0,05) при одновременно меньшем восприятии ее опасности (43,1+6,1% и 68,9+6,9%, р<0,05). Вера в успех лечения у больных (66,7+7%) была выше, чем у медицинского персонала (43,1+6,1%). Отношение к «психически больному» у младшего и среднего медицинского персонала, в целом, совпадало со взглядами пациентов на никчемность (84,6+4,5% и 77,8+6,2%), ненужность (43,1+6,1% и 40+7,3%) и необходимость социальной изоляции психически больных, в особенности, страдающих туберкулезом легких (43,1+16,1% и 42,2+7,4%). Наиболее резкое отличие, со смещением акцентов на негативную установку, у персонала вызвал вопрос о возможности психически больных иметь детей (больные - 48,9+6,7%, сотрудники - 12,3+4,1%, р<0,05). Полученные результаты свидетельствовали о неблагоприятном стигматизирующем воздействии окружающей среды (медицинских работников, находящихся в непосредственном круглосуточном контакте) на пациентов, проходящих лечение в психиатрическом стационаре. Результатом чего явилось неприязненное отношение более трети больных ПТО (28,9+6,8%) к обслуживающему медицинскому персоналу, особенно младшего звена.

Половина больных (51,1+6,7%) отмечала, что персонал невнимателен к их просьбам, часто забывает, игнорирует. Согласие с больными высказала только четверть (23,1+5,2%) медработников, еще 21,5+5,1% вообще не считали просьбы пациентов заслуживающими внимания, с готовностью реагировали на элементарные требования только 40+6,1% сотрудников, в связи с чем половина больных (48,9+6,7%) ощущала к себе презрительное отношение со стороны медперсонала.

Преобладающее число медицинских работников полагало, что из-за заболевания туберкулезом больные требовали особого внимания (93,8+3%), а сам туберкулез являлся дополнительным источником льгот и привилегий (75,4+5,3%), причем медперсонал воспринимал льготы, предоставляемые больному с позиции вторичной выгоды от болезни. Согласие с медицинскими работниками выразили 73,3+6,6% (р<0,05) и 57,8+7,4% (р<0,05) пациентов соответственно, что выявило различное восприятие больными и медицинским персоналом понятия «внимание». Для медработников «внимание» - это ответственное и добросовестное выполнение должностных обязанностей, для пациентов - заботливое отношение к «равному».

Социальные работники, проявляя средний уровень стигматизации, демонстрировали самый высокий - эмпатии и готовности к партнерским отношениям. В 100+20% случаев социальные работники были единодушны во мнении, что самочувствие больного зависит от того, как к нему относится медицинский персонал. Все социальные работники (100+20%) принимали больных без предвзятости, такими, какие они есть. Специфика деятельности социальных работников: удовлетворение каждодневных нужд больных (закупка продуктов питания, одежды, предметов первой необходимости) формировали стереотип «домашней заботливости», что способствовало установлению партнерских отношений, повышало комплайентность больных.

По сравнению с другими сотрудниками, клинические психологи выявляли самый низкий уровень стигматизации по категории «психически больной» и «психическая болезнь». 87,5+12,5%, р<0,05, верили в успех лечения психического заболевания, что даже выше аналогичного показателя у врачей (80,0+10,7%). Клинические психологи с большим желанием шли на контакт с больными. 100+33,3% опрошенных психологов согласились с тем, что больные ищут у них поддержку. Однако малая степень стигматизации и высокая готовность к контакту у психологов сочеталась с низким уровнем эмпатии. Только половина психологов (50+18,9%, минимальный показатель среди всех опрошенных сотрудников) ставила себя на место больного.

Клинические психологи были стигматизированы в отношении туберкулезной инфекции, что связано с их недостаточной осведомленностью в вопросах фтизиатрии.

Низкий уровень стигматизации психически больных и психической болезни, высокая готовность к социальному контакту в сочетании с недостаточной эмпатией у клинических психологов определялись их профессиональной деятельностью. Знание особенностей личности больного и клиники психического заболевания способствовало дестигматизации, которая, в то же время, сопровождалась дистанцированием от пациента. Но, если у младшего персонала дистанцирование от больного было обусловлено личностными проектировками и неприязнью, то у психологов дистанция была основана на «должной» субординации, а активный контакт с больным являлся добросовестным выполнением своих должностных обязанностей, мерилом профессиональной компетенции.

Социальные работники и клинические психологи, решая насущные проблемы пациентов по восстановлению документов, необходимых для материального обеспечения, навыков самостоятельного проживания, связей с родственниками, выступали тем «буфером», который уменьшал явления госпитализма, поддерживал психическую сохранность и оптимальный уровень социального функционирования больных в условиях психотуберкулезных отделений. Тем самым сокращался разрыв между психически больным и обществом, который неизбежно возникал при длительном стационарном лечении.

Врачи демонстрировали наибольшую степень внимания и уважения к больному по сравнению с остальными сотрудниками, причем 93,3+6,7% врачей полагали, что внимание «в связи с психическим заболеванием должно быть особенным». Все опрошенные врачи (100+21,1%) были уверены, что самочувствие больных зависит от того, как к ним относится медицинский персонал. Пренебрежительного, безразличного отношения к жалобам пациентов среди врачей не отмечалось, все доктора (100+21,1%) ответили, что больные ищут у них поддержки. 80+10,7% врачей верили в успех лечения психического заболевания. Уважительное, внимательное отношение к больному в сочетании с верой в излечимость психического заболевания, формировали у пациентов комплайенс, определяющий результат лечения.

Современная оценка результатов лечения не фокусируется на динамике клинических симптомов как терапевтической самоцели, а включает ряд параметров, касающихся пациента, его семьи, общества, меру комплайенса. Именно соблюдение лекарственного режима определяет эффективность терапии отдельного пациента.

Полипрофессиональный подход к лечению психически больных в рамках модели управления болезнью расширяет смысл комплайенса до принятия всего объема медицинской помощи. Мы придерживались этой точки зрения и считали, что желание пациента следовать рекомендациям врача начинается с желания вступать в доверительный контакт с медицинским персоналом того отделения, в котором он находится на лечении.

Изучив характер межличностных отношений в ПТО было выявлено, что коммуникация «медицинский персонал - пациент», с точки зрения больных являлась недостаточной для формирования у последних комплайенса. Отмечался низкий процент заинтересованности самих больных в результатах лечения, инфантильная позиция пациентов, связанная как с психическим заболеванием и формирующимся слабоумием, так и с директивными формами отношений внутри отделения.

Проанализировав характер течения туберкулеза легких от комплайентности, было выявлено, что вера в успех лечения в 2 раза уменьшала процент больных с отрицательной динамикой (10+5,5%) и в 6 раз увеличивала вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса (+Д/-0Д=9) по сравнению с пациентами, такой верой не обладавшими (26,7+11,8%, +Д/-0Д=1,5).

Внимательное отношение к жалобам больных, а не восприятие их «ерундой» и «пустяками», в 1,3 раза повышало вероятность благоприятного исхода туберкулеза (+Д/-0Д=4,3) и в 2,3 раза уменьшало процент больных с прогрессирующим течением (12,5+5,8%), по сравнению с полагавшими, что их жалобы игнорируются (+Д/-0Д=3,3, и 29,1+12,2% соответственно, р>0,05).

Внимательное отношение не только к жалобам, но и просьбам больных, которые медперсонал не забывал и которые не игнорировал, в 2,3 раза повышало вероятность благоприятного исхода (+Д/-0Д=6,8) и в 2,4 раза уменьшало количество пациентов с отрицательной динамикой (9,1+6,3%) по сравнению с теми больными, просьбы которых медработники забывали (+Д/-0Д=2,8 и 21,7+8,8%, р>0,05).

Немедленное удовлетворение элементарных требований и нужд пациентов так же способствовало повышению благоприятного исхода туберкулеза легких (+Д/-0Д=4,7) в 1,8 раза по сравнению с теми больными, требования которых не удовлетворялись (+Д/-0Д=2,6), прогрессирование туберкулеза в этом случае уменьшалось в 2,3 раза (11,8+5,5% и 27,3+14,1% соответственно, р>0,05).

Возможность найти у медицинского персонала поддержку в 2,2 раза уменьшало процент пациентов с неэффективным курсом химиотерапии (13,2+5,5%) и в 1,8 раза повышало вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса (+Д/-0Д=4,4) по сравнению с больными, такой поддержки не имевшими (28,6+18,5%, р>0,05, +Д/-0Д=2,5).

У пациентов, которые строили с медицинским персоналом доброжелательные отношения, считая, что санитары и медсестры внимательно и добросовестно выполняют свои обязанности, туберкулез прогрессировал (11,8+5,5%) в 2,3 раза реже, а лечение расценивалось как эффективное в 1,7 раза чаще (+Д/-0Д=4,7), чем у больных, характеризовавших медработников невнимательными и безответственными (+Д/-0Д=2,7, 27,3+14,1%, р>0,05).

Желание сотрудничать с медперсоналом повышало ответственность больных за конечный результат терапии. У пациентов, которые стремились соблюдать режим отделения, выполнять распоряжения медицинских работников, добросовестно принимать лекарства и испытывали муки совести за обман, вероятность благоприятного исхода туберкулеза была в 2 раза выше (+Д/-0Д=5), а отрицательная динамика (11,1+5,2%) диагностировалась в 3 раза реже по сравнению с теми больными, которые не связывали себя моральными обязательствами перед медперсоналом (+Д/-0Д=2 и 33,3+16,7%, р>0,05).

Отсутствие унижающего, оскорбительного отношения в 2,3 раза повышало вероятность благоприятного исхода туберкулеза (+Д/-0Д=4,6) и в 2,6 раза уменьшало отрицательную динамику (12,8+5,3%) по сравнению с больными, которые испытывали унижающее отношение медицинских работников (+Д/-0Д=2, 33,3+21,1%, р>0,05 ).

Было установлено, что динамика туберкулезного процесса зависела от характера межличностных отношений, от избирательности и предпочтения, которое отдавали больные при общении в условиях ПТО.

Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких увеличивало: общение больных с социальными работниками (+Д/-0Д=8,3) в 4 раза по сравнению с медицинским персоналом (+Д/-0Д=1,3), в 2,6 раз при общении с больными (+Д/-0Д=3,2); доверительные отношения с медицинским персоналом (+Д/-0Д=3,3) в 1,7 раза по сравнению с недоброжелательными (+Д/-0Д=2); заинтересованный прием противотуберкулезных препаратов (+Д/-0Д=4,1) в 1,5 раза по сравнению с негативным (+Д/-0Д=2,8) и в 1,2 раза - с безразличным (+Д/-0Д=3,3).

Сокращало сроки закрытия полостей и распада и прекращения бактериовыделения: контакт с социальными работниками, заинтересованность в приеме противотуберкулезных препаратов. У больных, доверяющих медперсоналу, закрытие полостей распада к концу первого года лечения отмечалось в 77+4,5% случаев, у не испытывающих доверия - в 57,1+13,7%, р>0,05. За 6 месяцев полости распада закрылись у 35+10,5% больных предпочитающих общение с социальными работниками, у 18,8+10,1% - с медицинским персоналом, прекращение бактериовыделения имело место соответственно у 71,4+18,4% и 42,9+13,7%, р>0,05. У пациентов, заинтересованных в приеме ПТП через 6 месяцев от начала лечения полости распада закрылись у 34,8+10,1% больных, было абациллировано 81,8+12,2%, у больных, негативно настроенных на приема ПТП - в 28,6+8,7% и 64,7+11,9% случаев соответственно, р>0,05.

Удовлетворенность больных условиями содержания в психотуберкулезных отделениях психиатрического стационара отражала удовлетворенность потребителей психиатрических и фтизиатрических услуг качеством оказываемой помощи и влияла на динамику туберкулезного процесса.

Было изучено влияние субъективных оценок пациентов, характеризующих социальное функционирование, на динамику туберкулеза легких.

Более 2/3 больных высказали удовлетворенность одеждой (66,7+7,0%), питанием (62,2+7,2%), материальным положением (64,4+7,1%), социальными контактами (68,6+6,9%), половина - жилищными условиями (51,1+6,7%).

У больных, удовлетворенных своими социальными контактами прогрессирование туберкулеза (9,7+5,3%) отмечалось в 2,9 раза реже, а вероятность благоприятного исхода (+Д/-0Д=10) в 7,7 раз чаще, чем у неудовлетворенных пациентов (28,6+12,5% и 1,3, р>0,05). У больных, испытывающих зависть к успехам других вероятность благоприятного исхода туберкулеза (соотношение +Д/-0Д=1) не превышала вероятности пессимистического прогноза, у больных зависти не испытывающих, была в 6,4 раза выше (+Д/-0Д=6,4).

Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких увеличивали: постановка жизненных целей и интересы, связанные с творческой самореализацией; в 1,4 раза - удовлетворенность судьбой (+Д/-0Д=5), в 1,4 раза - жилищными условиями (+Д/-0Д=4,8) по сравнению с теми больными, которые выражали недовольство (+Д/-0Д составило 3,5 и 3,4 соответственно); в 2,2 раза - неудовлетворенность материальным положением (+Д/-0Д=7), в 2 раза - одеждой (+Д/-0Д=6,5) по сравнению с теми, кто был доволен (+Д/-0Д составило 3,1 и 3,3 соответственно). Неудовлетворенность одеждой и материальным положением свидетельствовали о высоком уровне притязаний больных, которые не могли быть осуществлены в условиях стационара, что усиливало их стремление к выписке.

Удовлетворенность социально значимыми потребностями (в общении, материальном обеспечении, статусе) оказывала большее влияние на характер течения туберкулеза легких, чем физиологическими.

Самовосприятие пациента напрямую связано с теми стереотипами и ярлыками, которое общество «приклеивает» к больному в связи с фактом наличия у него определенного заболевания. Стигма заразности туберкулеза легких служит дополнительным фрустрирующим и дистанцирующим фактором для больных с коморбидной патологией.

Проведенное исследование выявило высокий уровень самостигматизации психически больных, находившихся на лечении в ОПБ № 1 по таким понятиям как неизлечимость (46,7+7,4%) , опасность (68,9+6,9%) и постыдность (60+7,3%) психического заболевания. Пациенты видели в психической болезни причину социальной изоляции (53,3+7,4%) и отгороженности (77,8+6,2%), фактор, препятствующий возможности вступления в брак и рождения детей (51,1+6,7%). Психически больной воспринимался никчемным (77,8+6,2%), презираемым (48,9+6,7%) и ненужным (40+7,3%), попусту расходующим время медицинского персонала (22,2+6,2%).

Наличие туберкулеза легких являлось дополнительным стигматизирующим фактором: почти половина больных считала, что из-за туберкулеза контакт с ними должен быть сведен к минимуму (42,2+7,4%).

Самостигматизация больных оказывала наиболее сильное негативное влияние на исход туберкулеза легких по сравнению с другими субъективными установками.

Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких снижало в 2,8 раза восприятие психической болезни как постыдной (+Д/-0Д=2,9), в 2 раза - как опасной (+Д/-0Д=2,5), в 1,6 раза - как неизлечимой (+Д/-0Д=3,2), а психически больного как презираемого и никчемного (+Д/-0Д=2,7) - в 2,5 раза, бесполезного члена общества, который никого не интересует (+Д/-0Д=2) - в 4 раза, ненужного, обременительного, на которого попусту тратит время даже медицинский персонал (+Д/-0Д=2,3) - в 2,1 раза по сравнению с теми больными, которые склонности к самостигматизации не имели (+Д/-0Д составило соответственно: 8; 4,9; 5; 6,7; 8; 4,8).

Наиболее выраженное стигматизирующее действие оказывало утверждение о том, что психически больной не может иметь детей. У тех пациентов, которые придерживались того же мнения отрицательная динамика (26,1+9,4%) в течение туберкулеза диагностировалась в 6 раз чаще, а вероятность благоприятного исхода туберкулеза (+Д/-0Д=2,3) была в 4,3 раза ниже, чем у несогласных больных (4,5+4,5%, р<0,05, +Д/-0Д=10).

Но в еще большей степени характер течения туберкулеза легких определяло принятие больного как равного, полноценного члена общества, без предвзятости, «таким, какой есть». У больных, испытывающих к себе предвзятое отношение в связи с наличием психического заболевания прогрессирование туберкулеза отмечалось в 6,2 раза чаще, у каждого второго (50+18,9%), неэффективное лечение превышало процент пациентов, у которых удалось достичь положительной динамики (25+16,4%, +Д/-0Д=0,3), а вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса была в 36,7 раз ниже, чем у больных предвзятого отношения не испытывающих (+Д/-0Д=11, -Д - 8,1+4,5%, р<0,05).

Изучив влияние дезадаптации, социального статуса и субъективных оценок больных на характер течения туберкулеза легких была составлена биопсихосоциальная модель туберкулеза легких у психически больных, которая определяла объем и направленность лечебно-реабилитационных мероприятий. Интегративные показатели изученных факторов были расположены в зависимости от их максимального влияния к минимальному.

Таблица 4 Достоверно влияли на течение туберкулеза легких:

Анализ влияния интегративных показателей на динамику туберкулеза легких не выявил ни одного фактора, демонстрирующего сильную корреляционную связь с характером течения туберкулезного процесса, следовательно, ни один из изученных показателей не детерминировал исход туберкулеза, который зависел от совокупного воздействия и взаимного влияния нескольких составляющих клинической, социальной и психологической направленности.

Если дезадаптацию в первую очередь формировали социально-психологические и клинические факторы, характеризующие психическое заболевание, то динамику туберкулезного процесса - те показатели, которые определяли клинику туберкулеза легких (устойчивость МБТ, адекватность проводимого противотуберкулезного лечения, эффективность амбулаторного этапа). В то же время динамику туберкулезного процесса достоверно и высоко значимо обуславливали диагноз психического заболевания, тип его течения, характеристика ремиссии, объем проводимого психотропного лечения, а так же ряд социальных и психологических факторов, связанных с самовосприятием больного. Причем сила воздействия этих факторов (коэффициент Спирмена) на динамику туберкулеза была ниже, чем на дезадаптацию, и в большинстве случаев (за исключением нескольких психологических показателей) характеризовалась как слабая (R<0,3).

Исход туберкулеза легких у психически больных не определяли биологические факторы (пол, возраст, наследственность) которые, выявляли слабые корреляционные связи и низкий уровень достоверности (R=-0,103274, p=0,117510; R=-0,066439, p=0,314692; R=0,061316, p=0,353545 соответственно).

На динамику туберкулезного процесса с психическими расстройствами не влияли такие факторы как «форма туберкулеза легких на момент выявления» (R=-0,048328, р=0,464804), «наличие полостей распада на момент выявления туберкулеза» (R=-0,012645 р=0,848408), «объем поражения легкого в начале заболевания» (R=0,002270, р=0,973623), «МЛУ в начале заболевания» (R=0,012401, р=0,851292, в связи с малым числом наблюдений: 7 человек), «хронические соматические заболевания» (R=0,032091, р=0,617525). Оказывали слабое влияние - «начало туберкулеза по отношению к психическому заболеванию» (R=0,084346, р=0,201506), «осложнения туберкулеза» (R=0,058856, р=0,373226), «побочные действия ПТП» (R=0,078914, р=0,232189).

Характер течения туберкулеза легких достоверно зависел от способа его выявления (R=9,130811, р=0,047043): у больных, диагноз туберкулеза у которых был выставлен рентгенологически (75,8+2,8%), положительная динамика отмечалось в 73,1+3,3% случаев, вероятность благоприятного исхода (+Д/-0Д) составила 2,7. У пациентов, у которых изменения в состоянии отмечал медицинский персонал (15,6+2,4%) положительная динамика выявлялась достоверно чаще - в 91,7+4,6% (р<0,05), соотношение +Д/-0Д составило 11, что в 4 раза превышало аналогичный показатель у больных, прошедших профилактический рентгенологический осмотр. У пациентов, предъявляющих жалобы (8,7+1,9%), вероятность благоприятного исхода туберкулеза (+Д/-0Д = 4) была в 1,5 раза выше, чем при выявлении туберкулеза рентгенологически, но в 2,8 раза ниже, чем при направленном отборе больных.

Показаниями для направленного отбора больных на рентгенологическое обследование, который осуществлял медицинский персонал, являлись не только появление интоксикационного и бронхолегочного синдромов, но и нарастание дезадаптации пациентов при их отсутствии.

Значительно большее влияние на характер течения туберкулезного процесса оказывало «наличие бактериовыделения в начале заболевания» (R=0,191003, р=0,003567), «устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам» (R=0,258043, р=0,000072), демонстрирующие высокую степень достоверности, и «метод определения МБТ в начале заболевания» (R=0,116361, р=0,077574), не достоверный, но высоко значимый фактор. Именно наличие МБТ в начале заболевания (выявленных методом посева) с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам являлось причиной прогрессирования туберкулезного процесса.

Максимально значимой для больных с психическими расстройствами, так же как и для психически здоровых лиц, являлась непрерывность противотуберкулезной терапии, что подтверждала высокая степень достоверности, выявленная по таким показателям, как «выписка из стационара» (R =0,294227,р=0,000005), «злоупотребление алкоголем при выписке» (R=0,284922, р=0,000011), «посещение туберкулезного диспансера при выписке» (R=0,268085, р=0,000037), «лечение ПТП дома» (R=0,262331, р=0,000054), «динамика туберкулезного процесса на амбулаторном режиме» (R=0,320386, р=0,000001).

Достоверно влияло на течение туберкулеза «количество назначенных ПТП в интенсивную фазу химиотерапии» (R=0,146404, р=0,026076). Наибольшего успеха удавалось добиться при назначении стандартных схем, с применением 4-5 ПТП. Отклонения от стандартных схем, с назначением меньшего количества ПТП (2-3), были связаны с развитием побочных реакций от противотуберкулезной терапии, которые диагностировались у 27,3+2,9% больных. Это требовало временной отмены отдельных препаратов (наиболее часто изониазида, рифампицина, стрептомицина) или полного прекращения противотуберкулезного лечения.

Для лечения психически больных преимущественно использовались комбинированные (многокомпонентные) формы ПТП (59,3+2,3%) непрерывными курсами (86,1+2,3%). Назначение комбинированных форм ПТП пациентам с психическими расстройствами имело ряд преимуществ по сравнению с назначением отдельных противотуберкулезных препаратов. Назначение комбинированных форм в 2-3 раза уменьшало количество принимаемых в течение суток таблеток, уменьшало паранойяльную настроенность больных, упрощало контроль за приемом лекарств.

Проанализировав характер течения туберкулеза легких в зависимости от диагноза психического заболевания, мы получили следующие результаты. Самая высокая вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса отмечалась у пациентов, страдающих умственной отсталостью F70-F73 (+Д/-0Д составило 7), далее деменцией F01-F02 (+Д/-0Д=5), затем органическим расстройством личности F06-F07 (+Д/-0Д=3,6), шизофреническими и бредовыми расстройствами F20-F22 (+Д/-0Д=2,6), самая низкая - алкоголизмом F10 (+Д/-0Д=1,5) и аффективными расстройствами F31-F33 (+Д/-0Д=1).

На характер течения туберкулеза легких у больных с психическими расстройствами достоверно влияло назначение психотропной терапии: транквилизаторов (R=-0,190963, p=0,003574) и антидепрессантов (R=-0,174802, p=0,007747).

У пациентов, получавших антидепрессанты в средне-терапевтических дозах положительная динамика (89,2+3,6%) отмечалась в 1,3 раза чаще, отрицательная (6,8+2,9%) - в 3,1 раза реже, а вероятность благоприятного исхода туберкулеза была в 3,5 раза выше (+Д/-0Д=8,3), чем у больных, которым тимоаналептическая терапия не проводилась (69,7+4% и 21,4+3,6%, р<0,05, +Д/-0Д=2,4 соответственно).

Назначение транквилизаторов в высоких терапевтических дозах достоверно, в 1,5 раза, увеличивало положительную динамику в течение туберкулеза (90,9+9,1%) по сравнению с теми больными, которые транквилизаторы не получали (61,4+5,2%, р<0,05). Вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса у больных, не принимавших транквилизаторы (+Д/-0Д=2) была в 1,8 раза ниже, чем у тех, кто принимал их в малых терапевтических дозах (+Д/-0Д=3,6), в 2,9 раза - по сравнению с получавшими средние дозы (+Д/-0Д=5,8) и в 5 раз ниже тех, кому транквилизаторы назначались в высоких терапевтических дозировках (+Д/-0Д=10).

У больных, получавших нейролептики в низких терапевтических дозировках, или не получавших их вообще, достоверно чаще отмечалась положительная динамика в течение туберкулеза (87,2+4,9% и 88,1+5% соответственно) и достоверно реже отрицательная (10,6+4,5% и 4,8+3,3% соответственно, р<0,05), чем у пациентов, принимавших нейролептики в средних (+Д - 67,7+4,8%, -Д - 22,9+4,3%) и высоких дозах (73,9+6,5% и 17,4+5,6%).

Назначение транквилизаторов и антидепрессантов в высоких и средних терапевтических дозировках способствовало благоприятному исходу туберкулеза легких, назначение высоких доз нейролептиков, напротив, вероятность благоприятного исхода снижало.

Из психологических факторов достоверно влияли на исход туберкулезного процесса удовлетворенность социальными контактами (R=0,360094, p=0,015110), отсутствие чувства зависти к успехам и благополучию других (R=0,333434, p=0,025203), непредвзятое восприятие больного «таким, каков он есть» (R=0,586715, p=0,000023). Значительное влияние на течение туберкулеза оказывали заинтересованность в судьбе пациента как со стороны общества, так и со стороны близких, а также возможность иметь собственных детей. Причем психологические факторы по силе воздействия на характер течения туберкулезного процесса (коэффициент Спирмена) превосходили все остальные показатели, в том числе наличие МБТ в начале заболевания, устойчивость МБТ к ПТП, количество назначенных ПТП в интенсивную фазу химиотерапии и злоупотребление алкоголем.

Сопоставив биопсихосоциальную модель дезадаптации и биопсихосоциальную модель туберкулеза легких у психически больных, было выявлено, что ряд факторов с различной силой воздействия, но достоверно (р<0,05) обуславливали как дезадаптацию, так и динамику туберкулезного процесса: «каналы» поступления больных, злоупотребление алкоголем до заболевания туберкулезом, злоупотребление алкоголем во время выписки из стационара, неоднократные выписки из психиатрического стационара за период лечения активного туберкулеза легких, число госпитализаций в стационар в связи с обострением психического заболевания, количество ремиссий с момента возникновения психического заболевания, характер достигнутой в результате лечения ремиссии психического заболевания, характер течения психического заболевания, характер аффекта. Однако направленность их действия была различной. Так, нахождение в ПНИ, отсутствие выписок из психиатрического стационара, непрерывный тип течения психического заболевания с быстрым формированием дефекта усугубляли дезадаптацию, но способствовали положительной динамике туберкулеза, в то время как частые выписки, проживание самостоятельно или с родственниками уменьшали дезадаптацию, но оказывали неблагоприятное влияние на характер течения туберкулеза легких, приводя к его прогрессированию.

Наиболее сильные корреляционные связи (R>0,3) как с дезадаптацией, так и с характером течения туберкулезного процесса демонстрировали психологические факторы, связанные с функционированием пациента в условиях психотуберкулезных отделений, характером межличностных отношений, самовосприятием.

Влияние клинических факторов «в чистом виде» на динамику туберкулеза легких имело место у больных III уровня дезадаптации, лишенных из-за глубокого слабоумия социально-психологических потребностей. Глубоко дезадаптированные, лишенные критики больные, которые не тяготились пребыванием в стационаре наименее «чутко» реагировали на психологические условия содержания и, при достаточном уровне ухода, туберкулез имел наиболее благоприятное течение. У больных III уровня дезадаптации воздействие туберкулезных химиопрепаратов на очаг поражения было лишено опосредованного влияния центральной нервной системы, осознанное восприятие болезни, реакция на нее отсутствовали, из патогенеза был исключен субъективный фактор, который являлся значимым для больных II и особенно I уровня дезадаптации.

У больных I и II уровня дезадаптации к клиническим показателям, определяющим течение туберкулеза легких, присоединялись факторы социальной и психологической направленности, причем, как было показано выше, их воздействие проявлялось с наибольшей силой.

Разнонаправленность действий изученных факторов обуславливало разнонаправленность лечебно-реабилитационных мероприятий, комплексное воздействие которых обеспечивало ликвидацию клинических проявлений туберкулеза, стойкое заживление туберкулезных изменений, максимально возможное восстановление способности к труду и социального статуса.

Психосоциальная и медицинская реабилитация в их взаимодействии были индивидуализированы и дифференцированы в зависимости от уровня дезадаптации больных.

Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных I уровня дезадаптации включал: нахождение в стационаре без выписки до достижения стойкого клинического эффекта; возможность выписки при наличии семьи, стойкой мотивации к выздоровлению и труду, при благоприятных семейных отношениях, отсутствии алкоголизации в анамнезе и в периоды выписки; психосоциальную реабилитацию, основанную на привлечении больных к мотивированному труду, творческому самовыражению, активному участию в досуговой терапии, повышении юридической грамотности; проведение с пациентами комплекса образовательных программ, направленных на дестигматизацию психического заболевания и информирование о клинических особенностях, лечении и профилактике туберкулеза легких; поддержание и налаживание связи с родственниками; аппелирование к личности больного, принятие его равным, формирование партнерских отношений, наделение больных полномочиями с целью формирования комплайенса;

Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных II уровня дезадаптации определялся: нахождением в стационаре без выписки до перевода в III группу ДУ; возможностью выписки в случае отсутствия в анамнезе алкоголизации и при наличии сознательных родственников; психосоциальной реабилитацией направленной на восстановление и поддержание на максимально высоком уровне навыков самообслуживания, на преодоление явлений госпитализма, решение «базовых» социальных проблем; проведением комплекса образовательных занятий с родственниками пациентов с целью формирования у них «опосредованного комплайенса»: готовности следовать рекомендациям врача в вопросах лечения их близких; назначение больным комбинированных ПТП с целью повышения комплайентности; повышением роли обслуживающего медицинского персонала в выявлении туберкулезной инфекции при нарастании дезадаптации больных.

Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных III уровня дезадаптации включал: нахождение в условиях психотуберкулезных отделений до полного излечения туберкулезного процесса и еще 3 года на III гр. ДУ (до снятия с фтизиатрического учета) в условиях реабилитационно-диагностического психотуберкулезного отделения; восстановление до максимально возможного уровня навыков самообслуживания, поддержание их на достигнутом уровне на протяжении всего периода пребывания в стационаре; тщательный уход за больным, основанный на внимательной оценке его соматического, психического статуса и глубины дезадаптации, быстрое и адекватное реагирование на их изменения с целью своевременного выявления прогрессирования, обострения, рецидива туберкулезного процесса, а также возникших осложнений.

Медицинская реабилитация психически больных, страдающих туберкулезом легких, включала: введение в условиях психиатрического стационара фтизиатрической учетности и отчетности; группировку больных в соответствии с группами учета противотуберкулезных диспансеров; лечение больных в соответствии со стандартными режимами химиотерапии противотуберкулезными препаратами в адекватных дозах, с установлением индивидуальной длительности интенсивной фазы химиотерапии (до 12 месяцев у 73,6+4,2% больных); непрерывное, без выписки из психиатрического стационара лечение до полного излечения туберкулезного процесса вне зависимости от характера достигнутой ремиссии психического заболевания; наблюдение, с проведением противорецидивного лечения, по III группе ДУ в условиях реабилитационно-диагностического отделения в течении 3 лет, до снятия с фтизиатрического учета, пациентов из ПНИ, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара и лиц БОМЖ; полипрофессиональное обслуживание больных с обязательным включением в состав бригады врачей-фтизиатров, врачей-психиатров, клинических психологов и социальных работников; создание психотерапевтического климата в ПТО, в основе которого лежит уважительное, не унижающее человеческое достоинство, внимательное отношение со стороны медицинского персонала к нуждам больных и который оказывает патогенетическое воздействие, повышая вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких.

Лечение больных II и III уровня дезадаптации целесообразно осуществлять в психотуберкулезных отделениях психиатрического стационара, I уровня - в специализированных закрытых противотуберкулезных стационарах, создание которых является потребностью современного периода.

На лечение в специализированные противотуберкулезные стационары закрытого типа целесообразно направлять: социально-дезадаптированных больных, уклоняющихся от лечения и нуждающихся в обязательном лечении от туберкулеза в соответствии со ст. 10 Закона РФ № 77-ФЗ от 24.05.2001; лиц БОМЖ, утративших жилье и родственные связи; психически больных I уровня дезадаптации, страдающих туберкулезом легких, и не нуждающихся в лечении в условиях психиатрического стационара в недобровольном порядке; пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами (вне зависимости от наличия соответствующего диагноза), неоднократно нарушавших стационарный режим, амбулаторный этап лечения у которых характеризовался неэффективностью.

Это требует разработки междисциплинарных нормативных документов, юридически закрепляющих госпитализацию до достижения клинического излечения туберкулезного процесса и обязательное лечение от алкоголизма и наркомании при назначении судом обязательного лечения от туберкулеза.

Выводы

1. Заболеваемость туберкулезом легких психически больных Волгоградской области в 2,2 - 5,4 раза превышала заболеваемость постоянного населения, колебалась от 148,2 до 459,7 на 100 000 и увеличивалась за счет роста заболеваемости у пациентов из психоневрологических интернатов и находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара. Смертность от туберкулеза, находясь в пределах 11,7 - 100,9 на 100 000, характеризовалась крайне нестабильными величинами с пикообразными спадами и подъемами показателя, который был в 1,4 раза меньше областного или в 5,2 раза его превышал.

2. Дезадаптацию больных достоверно формировали клинические факторы, связанные как с типом течения психического заболевания (частота обострений, непрерывность пребывания в стационаре, количество, длительность, характер ремиссий и выписок, склонность к агрессии, аутизация), так и с теми, которые определяли динамику туберкулеза легких, его осложнения и наличие соматических заболеваний.

3. Дезадаптацию больных с коморбидной патологией достоверно обуславливали «базовые» социальные проблемы (наличие жилья, семьи, детей, инвалидности и дееспособности, материальной помощи родственников), социальное функционирование в макро- (уровень образования, склонность к асоциальному поведению: нахождение в исправительно-трудовых учреждениях, злоупотребление алкоголем) и микросоциуме (способность к труду и организации досуга, социальная, творческая и политическая активность, проявляемая больным в условиях психиатрического стационара, явления госпитализма), характер межличностных отношений (невнимательное, недобросовестное выполнение медицинским персоналом своих должностных обязанностей, приводящее к игнорированию просьб больных), приверженность к проводимой противотуберкулезной терапии, удовлетворенность оказанной медицинской помощью, стремление больных к самоизоляции в связи со стигмой заболевания. Абсолютно детерминировала дезадаптацию сохранность навыков самообслуживания.

4. Дезадаптацию I уровня усугубляли факторы, приводящие к удлинению сроков госпитализации больных в связи с особенностями туберкулезного процесса (впервые выявленный, рецидив, хронический, длительность туберкулеза, объем поражения легкого), дезадаптацию II уровня - смена установившихся стереотипов поведения, требующая ограничения выхода за пределы ПТО и увеличения объема принимаемых противотуберкулезных препаратов (наличие МБТ+ в начале заболевания, полостей распада к концу первого года лечения), дезадаптацию III уровня - острое начало туберкулеза легких.

5. Уровень дезадаптации больных определял их эпидемическую опасность и эффективность лечения туберкулеза легких на стационарном и амбулаторном режимах. Наибольшую эпидемическую опасность представляли больные I и особенно II уровня дезадаптации, наибольшую эффективность лечения - III.

Эффективность амбулаторного режима лечения была значительно (в 13 раз) ниже стационарного.

6. Динамику туберкулеза легких достоверно обуславливали клинические факторы, к которым относились: характер, длительность и путь выявления туберкулеза легких, бактериовыделение и ЛУ в начале заболевания, наличие и эффективность амбулаторного этапа лечения, количество назначенных противотуберкулезных препаратов в интенсивную фазу химиотерапии; факторы психиатрической направленности, а именно: диагноз психического заболевания, тип его течения, характер госпитализаций и ремиссий, склонность к агрессии, объем проводимого психотропного лечения; социальные факторы: уровень дезадаптации, злоупотребление алкоголем, а также психологические: удовлетворенность социальными контактами, непредвзятое отношение к больным.

7. Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких повышали психосоциальная реабилитация (социальная активность больных, структурирование досуга в условиях ПТО, занятие декоративно-прикладным творчеством, интерес к гражданским правам, мотивированный труд, регулярные посещения родственников, самостоятельное расходование денежных средств), решение «базовых» проблем пациентов, удовлетворительные межличностные коммуникации, общение больных с социальными работниками, заинтересованный прием противотуберкулезных препаратов.

Сокращали сроки закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения социальная активность больных, контакт с социальными работниками, доверительное отношение к медицинскому персоналу, заинтересованность в приеме противотуберкулезных препаратов.

8. Динамика туберкулезного процесса определялась влиянием субъективных оценок больных: вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких повышали вера в успех лечения, удовлетворенность условиями содержания, оказанной медицинской помощью, отношением медицинского персонала, социальными контактами, постановка жизненных целей и интересы, связанные с творческой самореализацией, неудовлетворенность материальным положением и одеждой. Удовлетворенность социально значимыми потребностями оказывала большее влияние на динамику туберкулеза легких, чем физиологическими.

Снижала вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких ятрогенная стигматизация обслуживающего медицинского персонала и самостигматизация больных: восприятие имеющейся психической болезни постыдной, опасной, неизлечимой, а психически больного - презираемым, никчемным, бесполезным членом общества, который никого не интересует; ненужным, обременяющим, на которого попусту тратит время даже медицинский персонал; лишенным права «жить как все», не достойным иметь детей; испытывающим предвзятое отношение, а не воспринимаемым «таким, какой есть».

9. Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных I уровня дезадаптации предусматривал: нахождение в стационаре без выписки до прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада; возможность выписки при наличии семьи, стойкой мотивации к выздоровлению и труду, при благоприятных семейных отношениях, отсутствии алкоголизации; направленность психосоциальной реабилитации на привлечение больных к мотивированному труду, творческому самовыражению, социальной активности, участию в досуговой терапии, повышении юридической грамотности; поддержание и налаживание связи с родственниками; проведение с пациентами комплекса образовательных программ, направленных на дестигматизацию психического заболевания и информирование об особенностях клиники, лечения и профилактики туберкулеза легких.

10. Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных II уровня дезадаптации включал: нахождение в стационаре без выписки до перевода в III группу ДУ; возможность выписки в случае отсутствия в анамнезе алкоголизации и при наличии сознательных родственников; психосоциальную реабилитацию направленную на восстановление и поддержание на максимально высоком уровне навыков самообслуживания, преодоление явлений госпитализма, решение «базовых» социальных проблем; проведение комплекса образовательных занятий с родственниками пациентов с целью формирования у них «опосредованного комплайенса»: готовности следовать рекомендациям врача в вопросах лечения их близких; назначение больным комбинированных ПТП с целью повышения комплайентности; повышение роли обслуживающего медицинского персонала в выявлении туберкулезной инфекции при нарастании дезадаптации больных.

11. Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных III уровня дезадаптации предусматривал: нахождение в условиях психотуберкулезных отделений до полного излечения туберкулезного процесса и еще 3 года на III гр. (до снятия с фтизиатрического учета) в условиях реабилитационно-диагностического психотуберкулезного отделения; восстановление до максимально возможного уровня навыков самообслуживания, поддержание их на достигнутом уровне на протяжении всего периода пребывания в стационаре; тщательный уход за больным, основанный на внимательной оценке его соматического, психического статуса и глубины дезадаптации, быстрое и адекватное реагирование на их изменения с целью своевременного выявления прогрессирования, обострения, рецидива туберкулезного процесса, а также возникших осложнений.

12. Потребностью современного периода является создание специализированных противотуберкулезных стационаров закрытого типа для социально-дезадаптированных больных, уклоняющихся от лечения и нуждающихся в обязательном лечении от туберкулеза; лиц БОМЖ, утративших жилье и родственные связи; психически больных I уровня дезадаптации, страдающих туберкулезом легких и не нуждающихся в лечении в условиях психиатрического стационара в недобровольном порядке; пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами (вне зависимости от наличия соответствующего диагноза), неоднократно нарушающих стационарный режим, амбулаторный этап лечения у которых характеризуется неэффективностью. Это требует разработки междисциплинарных нормативных документов, юридически закрепляющих госпитализацию до достижения клинического излечения туберкулеза легких и обязательное лечение от алкоголизма и наркомании при назначении судом обязательного лечения от туберкулеза.

Научно-практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности противотуберкулезной помощи целесообразно выделение фтизиатрической службы психиатрического стационара в отдельное структурное подразделение, введение должности заместителя главного врача по медицинской части с решением вопросов по фтизиопульмонологии, выполняющего координационную и методическую функции.

2. Организацию фтизиатрической помощи в условиях психиатрического стационара необходимо осуществлять по принципу противотуберкулезного диспансера: распределение больных по группам диспансерного учета, которые определяют объем диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

3. Необходимость медицинской реабилитации для больных, перенесших туберкулез, в условиях психиатрического стационара обеспечивается созданием реабилитационно-диагностического отделения для ведения пациентов, наблюдающихся по 0, I (малые формы туберкулеза) и III группам диспансерного учета.

4. Наблюдение в условиях реабилитационно-диагностического отделения по III группе ДУ в течение 3 лет, до снятия с фтизиатрического учета, с проведением противорецидивного лечения, целесообразно для пациентов из психоневрологических интернатов, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара и лиц БОМЖ.

5. Повышению эффективности противотуберкулезной помощи способствует замена консультативных приемов врачей-фтизиатров на штатные должности, с закреплением фтизиатра за конкретным отделением; проведение профессиональной подготовки среднего медицинского персонала на сертификационном цикле «Сестринское дело во фтизиатрии», комплекса обучающих занятий, освещающих вопросы ухода за больными с коморбидной патологией - с младшими медицинскими работниками.

6. Показанием для направленного отбора больных на рентгенологическое обследование, который осуществляет медицинский персонал, является не только появление интоксикационного и бронхолегочного синдромов, но и нарастание дезадаптации пациентов при их отсутствии.

7. При лечении психического заболевания у больных с коморбидной патологией целесообразно использовать монотерапию психотропными средствами, особенно нейролептиками. При назначении нескольких психотропных препаратов различной направленности действия наиболее рациональным является комбинирование транквилизаторов и антидепрессантов в средне-терапевтических дозах с нейролептиками в минимальных терапевтических дозировках.

8. Биопсихосоциальный подход методологически обосновывает полипрофессиональное обслуживание больных с обязательным включением в состав бригады клинических психологов и социальных работников.

9. Представляется целесообразным проведение комплекса обучающих занятий со средним и младшим медицинским персоналом, направленных на дестигматизацию, преодоление эмоционального выгорания, повышение роли сотрудников в создании психотерапевтической среды ПТО, освещающих вопросы особенностей ухода за больными с коморбидной патологией, а также влияние характера межличностных отношений и микроклимата отделения на динамику туберкулеза легких.

10. С целью уменьшения неблагоприятного воздействия субъективных оценок больных на динамику туберкулеза легких необходимо проведение комплекса образовательных программ с пациентами и их родственниками, которые направлены на повышение уровня знаний о психической болезни и туберкулезе легких, формирование «прямого» и «опосредованного» комплайенса.