Концепция социально-ориентированной модернизации здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Концепция социально-ориентированной модернизации здравоохранения

Тихомиров Алексей Владимирович

Ростов-на-Дону - 2008



Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Солодкий Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Дементьева Надежда Федоровна

Доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кузьмишин Л.Е.

1. Общая характеристика работы

здравоохранение социальный модернизация

Актуальность темы работы.

В современных социально-политических условиях в России стали происходить изменения в экономической сфере: участвующие в товарных отношениях организации приобрели хозяйственную и имущественную автономию от государства (муниципальных образований). Новые организации стали создаваться на основе имущества частной принадлежности. Исключение составили бюджетные учреждения, прежде всего социальной сферы, в том числе здравоохранения, которые производят и реализуют продукт (медицинские услуги) как товар, но положение которых остается отличным от положения остальных организаций, участвующих в товарных отношениях, как и от положения государственных (муниципальных) органов.

Суть этого отличия заключается в том, что управление учреждениями здравоохранения подчинено не экономическим целям участников товарных отношений, а социально-политическим задачам государства, поставленным перед органами управления здравоохранением. Однако выполнение этих задач, возложенных на учреждения здравоохранения и осуществляемых за счет средств казны, происходит выполняют их настолько неэффективно, что перед государством встала задача реформирования сети этих учреждений (Герасименко Н.Ф., 1997; Денисов И.Н., 2005; Лисицын Ю.П., 1999; Солодкий В.А., 2006; Стародубов В.И., 1997-2006; Шевченко Ю.Л., 2002; Щепин О.П., 2000-2007 и др.).

Консервативность в управлении здравоохранением, обособление его от остальных отраслей экономики традиционным отнесением к непроизводственной сфере, пренебрежение экономическими реалиями и юридическими установлениями порождают иждивенческую политику потребления. Как показывает многолетний опыт, попытки здравоохранения провести реформы изнутри не привели к положительным результатам. В отсутствие доктрины интеграции в единое экономическое и правовое пространство современного российского государства стремление здравоохранения модифицировать собственное устройство на основе зарубежного опыта также оказалось малоэффективным. Тяжесть бремени непродуктивного содержания государством социальной сферы в целом и здравоохранения в частности определили необходимость реорганизации бюджетных учреждений и приватизации закрепленного за ними имущества. Однако предшествующий негативный опыт приватизации государственных предприятий, не исключающий опасность последующего коллапса производства, не может быть применен в социальной сфере, так как это связано со здоровьем граждан и их социальным благополучием.

Неспособность здравоохранения к реформированию изнутри сопровождается усугублением социальной обстановки в сфере охраны здоровья. В этих условиях государство в рамках приоритетного национального проекта вынуждено расходовать профицит бюджета на дополнительное финансирование здравоохранения для того, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение состояния социальной сферы.

Социальная сфера, включая здравоохранение, осталась единственной, не подвергшейся приватизации, что обусловлено, во-первых, отсутствием опыта приватизации учреждений здравоохранения, поскольку нигде за рубежом (кроме стран СНГ) не существует учреждений здравоохранения, и потому процесс приватизации своей новизной и прагматичностью может быть чрезвычайно болезненным для граждан и вызвать кризис в социальной сфере. Во-вторых, приватизация повлечет разрушение существующей системы здравоохранения, исключая его системообразование на иных основаниях. В-третьих, опыт существования частной медицины свидетельствует о неуправляемом удорожании медицинских услуг, что увеличивает долю здравоохранения в ВВП и, в случае оплаты из казны - объем государственного финансирования здравоохранения.

Вместе с тем необходимость разгосударствления бюджетных учреждений здравоохранения и преобразования их в частные коммерческие и некоммерческие организации (партикуляризации), как это существует за рубежом, назрела, так как государство и муниципальные образования не в состоянии обеспечивать их непродуктивное содержание.

В целях преодоления этих негативных тенденций необходим единый, обеспечиваемый мерами должной организации процесс последовательной адаптации здравоохранения к политическому устройству государства, сложившимся в нем экономическим условиям и оформляющим их юридическим установлениям, что до настоящего времени не было предметом научных исследований. Этот процесс должен обеспечить сохранность принадлежности материально-технической базы здравоохранения, исключая приватизацию государственного и муниципального имущества, и соразмерность финансовых вложений из государственной казны решению задач в социальной сфере.

Проведенные рядом авторов (Галь И.Г., 2002; Гайкович А.Ф., 2005; Проворова Г.Н., 2006 и др.) исследования по реформированию системы здравоохранения со всеми их положительными результатами не дают целостного комплексного представления о перспективе функционирования и развития системы здравоохранения и не решают задачи приведения этой системы в соответствие с существующими политическими, экономическими и правовыми реалиями.

Сложившееся реальное противоречие между все более возрастающей практической потребностью модернизации отечественного здравоохранения и отсутствием научных исследований по комплексному системному решению данной проблемы на основе концепции социально-ориентированной рыночной реформы отрасли обусловили актуальность и новизну настоящей диссертационной работы, определили ее цель и задачи.

Цель исследования: разработка и научное обоснование концепции социально-ориентированной модернизации здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Изучить характеристику современного состояния отечественного здравоохранения по сигнальным индикаторам состояния общественного мнения.

2. Определить проблемы, приводящие к неэффективному функционированию здравоохранения и их приоритеты.

3. Проанализировать отражение проблем здравоохранения в состоянии отрасли.

4. Выявить факторы, препятствующие эффективному функционированию здравоохранения.

5. Разработать инновационную основу функционирования здравоохранения в сложившихся политических, экономических и правовых условиях.

6. Установить пути преодоления существующих препятствий эффективному функционированию здравоохранения на инновационной основе.

7. Научно обосновать основные положения концепции социально-ориентированной модернизации здравоохранения на инновационной основе.

Научная новизна исследования состоит в разработке концепции социально-ориентированной модернизации здравоохранения, трансформации отрасли непроизводственной, социальной сферы в индустриальную отрасль народного хозяйства.

На основе проведенного комплексного анализа существующей организации отечественного здравоохранения:

- определена необходимость и сформулированы основы концепции модернизации и развития здравоохранения на современном этапе;

- разработаны пути преобразования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения без приватизации государственного и муниципального имущества, а также имущественной консолидации отрасли на основе создания сети объектов здравоохранения;

- сформулированы основы реструктуризации финансирования здравоохранения с учетом консолидации и централизации соответствующих фондов и их банковского размещения, а также передачи функций держания этих фондов в индивидуализированных пределах гражданам, которым они предназначены.

Новым для отечественного здравоохранения является его приведение в результате модернизации к системе координат товарной организации, создания для товаропроизводителей экономической привлекательности удовлетворения социальных интересов граждан как путь реализации государственной социальной политики.

Впервые на основе проведенного исследования предложен механизм влияния на цену оплачиваемых государством медицинских услуг через себестоимость их производства, устраняя зависимость от их рыночного удорожания.

Научно обоснованные рекомендации по модернизации здравоохранения на инновационной основе приведут к повышению эффективности экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на положительный социальный результат.

Практическая значимость работы состоит в том, что содержащиеся в ней основные положения и выводы могут быть реализованы в масштабах страны. Предложенное в ходе исследования бесприватизационное сохранение объектов здравоохранения при партикуляризации учреждений здравоохранения позволит на основе их объединения по-новому сформировать системообразование здравоохранения.

Изученные характеристики состояния отечественного здравоохранения по результатам общественного мнения могут быть положены в основу стратегии развития здравоохранения в ближайшей перспективе.

Создание системы объектов здравоохранения, передаваемых в аренду субъектам медицинской деятельности, а также организация компенсации им арендных платежей и налоговые льготы из государственной казны позволят управлять себестоимостью медицинских услуг, оплачиваемых за счет средств финансирования здравоохранения, сократить затраты на этапе их образования и не влиять на рентабельность медицинских организаций.

Размещение находящегося в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием единого медико-социального фонда в специализированном медико-социальном банке, единственным владельцем которого является государство, допускает воспроизводство временно депонированных средств, в отличие от того, как если они находятся в казначействе. Кроме того, в отличие от казначейских, банковские операции позволяют оперативно направлять эти средства на цели оплаты товаропроизводителям сделанных гражданам предоставлений.

Ликвидация института учреждений здравоохранения и позиционирование государства в договорных отношениях оплаты медицинской помощи на стороне граждан позволит создать персонализованную платежную систему с предоставлением каждому гражданину в любом месте пребывания на территории страны в любой медицинской организации медицинской помощи по единым тарифам.

Основные положения диссертационной работы могут быть использованы при разработке нормативных и нормативно-правовых актов в области охраны здоровья граждан, в учебном процессе и в методических материалах кафедр экономики, юриспруденции, общественного здоровья и здравоохранения высших учебных заведений.

Основные положения работы, выносимые на защиту.

1. Отечественное здравоохранение, характеризуемое в настоящее время противоречиями между социальными ориентирами существующей организации отрасли и финансовыми ориентирами ее содержания государством, между бюджетными механизмами распределения средств финансирования отрасли и товарными механизмами их освоения, между административными задачами органов управления здравоохранением и хозяйственными задачами субъектов медицинской деятельности, нуждается в эффективной социально-ориентированной модернизации.

2. Социальный результат является следствием деятельности товаропроизводителей в социальной сфере. В отличие от них товаропроизводители в производственных отраслях народного хозяйства, как и граждане, через налоги создают средства финансирования здравоохранения, аккумулируемые в государственной казне. Но эти средства не порождают социальный результат иначе, чем лишь в порядке оплаты товара (медицинских услуг) через распределение государством собранных налогов между субъектами медицинской деятельности и другими товаропроизводителями в социальной сфере.

3. Результаты анализа состояния проблем отечественного здравоохранения свидетельствуют о том, что бюджетные учреждения здравоохранения не являются товаропроизводителями, поскольку в круговороте средств государственной казны не происходит товарообмена, а действительные потребители медицинских услуг - граждане, выведены за пределы бюджетных отношений государства с учреждениями здравоохранения, и его финансирование осуществляется не в пользу граждан, а в пользу бюджетных учреждений здравоохранения, что определяет необходимость реформирования экономических основ здравоохранения.

4. Изучение общественного мнения по вопросам функционирования системы здравоохранения показывает, что граждан страшит утрата бесплатной медицинской помощи, а не товарная организация здравоохранения. Здравоохранение на современном этапе нуждается в такой организации, чтобы размещенные между товаропроизводителями средства финансирования приводили к социальному результату через стимулирование экономического оборота в отрасли, а деятельность товаропроизводителей имела экономическую свободу, не препятствующую наступлению социального результата. Ориентиры государства на имущественную принадлежность субъектов медицинской деятельности (учреждений здравоохранения), а не на пользование выгодами товарообмена, не на приоритеты товаропроизводителей обусловливает необходимость пересмотра механизмов организации и финансирования здравоохранения в аспекте перехода к товарным отношениям.

5. Разработанный инновационный подход к реформе здравоохранения состоит в позиционировании интересов участников товарных отношений в отрасли, в том, чтобы платежные отношения между государством и субъектами медицинской деятельности основывались на интересах граждан, которым надлежит быть носителями средств оплаты медицинских услуг и иных социальных предоставлений в этих отношениях.

6. Приоритетными направлениями модернизации здравоохранения является бесприватизационная партикуляризация учреждений здравоохранения, в результате чего они приобретают формы частных организаций, а их имущество, оставаясь в государственной (муниципальной) собственности, становится передаваемым в аренду субъектам медицинской деятельности объектом здравоохранения, сеть которых по всей стране воссоздает системность отрасли.

7. Согласно разработанной концепции государство нуждается в экономичности аккумулирования средств финансирования здравоохранения, что достигается ликвидацией многочисленных (федеральных и территориальных) государственных внебюджетных фондов как субъектов и сосредоточением соответствующих фондов как объектов, а также бюджетных ассигнований из государственной казны в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием и позволяет консолидировать и централизовать средства финансирования социальной сферы. Последующее фондирование этих средств по направлениям деятельности должно осуществляться в зависимости от предмета договоров, на основании которых они осваиваются, что упорядочивает финансовые потоки и делает прозрачным их расходование. Обособление потоков финансирования в пользу государства и в пользу общества достигается размещением средств финансирования органов управления здравоохранением в казначействе, а средств финансирования практического здравоохранения - в банке медико-социального развития, который может быть создан специально для этих целей на условиях полного или частичного участия государства.

8. Государство нуждается в экономичности расходования средств финансирования здравоохранения в части оплаты из казны медицинских услуг в пользу граждан, что достигается созданием механизмов влияния на себестоимость их производства товаропроизводителями. Снижение арендной платы за пользование объектами здравоохранения, налоговые льготы и иные компенсации субъектам медицинской деятельности позволяют экономическими мерами препятствовать росту цен на медицинские услуги.

Апробация и внедрение результатов работы.

Представленные в диссертации материалы доложены на общественных слушаниях в Общественной палате РФ: в Комиссии по вопросам развития гражданского общества и участия общественности в реализации национальных проектов (2007), в Комиссии по вопросам здравоохранения (2007).

Материалы диссертационной работы использованы при проведении сертификационных циклов для руководителей учреждений здравоохранения (МГМСУ, 2002-2006) и на семинарах для руководителей частных медицинских организаций (ЮрИнфоЗдрав, 2006-2007).

Для внедрения результатов проводимых исследований в 2003 году автором был создан специализированный научно-практический журнал «Главный врач: хозяйство и право», посвященный вопросам модернизации здравоохранения, экономики, права и управления в условиях рынка медицинских услуг.

Основные положения диссертации отражены в 70 основных опубликованных научных работах, в том числе, в 2 монографиях и в 2 научно-практических пособиях, а с января 2007 года - представлены для всеобщего обозрения во всемирной сети Интернет на сайте www.jurinfozdrav.ru.

Объем и структура работы.

Диссертация выполнена на 342 страницах и состоит из введения, 7 глав, включающих 17 параграфов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 209 источников. Иллюстративный материал представлен 43 рисунками и 27 таблицами.

2. Основное содержание работы

Во Введении приведено обоснование актуальности, раскрыты цели, задачи, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, положения, выносимые на защиту.

В первой главе отражена проблематика управления здравоохранением и раскрыта степень разработанности проблем здравоохранения. Показано, что научная мысль концентрируется на понимании того, что здравоохранение не может быть преобразовано изнутри, силами отраслевой экономики социальной сферы и без комплексных, системных, существенных изменений оно будет оставаться прежним в современных политических, экономических и правовых условиях; что определяет необходимость изменения самой сложившейся модели реформ, а в некоторых случаях - и самого вектора преобразований; что социальная политика должна интерпретироваться в терминах не столько бюджетных ассигнований и технических процедур, сколько обслуживаемых ими социальных взаимодействий; и что необходима реформа бюджета, нацеленная на получение конечного результата. Решение задачи реформирования здравоохранения находится в сфере экономики производственной сферы. Такое решение находится не в сфере платежных институтов, а в сфере результирующего действия финансовых средств в интересах пациентов (в среде товаропроизводителей), на которые должна быть переориентирована сложившаяся модель реформирования здравоохранения.

Однако, поскольку здравоохранение осталось в публичной сфере, его проблемы и происходят из ведомственной ориентации системы органов управления здравоохранением. Административная реформа, наряду с министерствами, образовала федеральные службы и агентства, позиционирование которых в отрасли в соответствии с существующей ведомственной ориентацией определяет ее состояние.

Освещены проблемы функционирования органов надзора в сфере здравоохранения, которые обусловлены недостаточным правовым регулированием, отсутствием формальной определенности оснований и усугубляющейся репрессивностью сложившейся практики государственного надзора. Деятельность органов государственного надзора в сфере здравоохранения должна соответствовать политике государства в области надзора, основываться на положениях Конституции и иных законов и быть исчерпывающе определенной, чтобы подзаконное нормотворчество не смогло истолковывать, расширять и восполнять пробелы правовых актов. Акцентировано внимание, что осуществление не являющимися государственными органами, но состоящими в инфраструктуре государственных органов государственными учреждениями товарной деятельности (оказание консультационных услуг), в том числе в сфере государственного надзора, не соответствует принципам деятельности государства.

Рассмотрены проблемы позиционирования органов здравоохранения по вопросам размещения средств финансирования здравоохранения. Показано, что, несмотря на административную реформу, в результате которой единственным субъектом размещения средств финансирования здравоохранения стало Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию, в полной мере сохранились многочисленные (федеральные и территориальные) фонды (обязательного медицинского страхования, социальный, пенсионный и т.д.), продолжающие представлять себя в качестве таких субъектов. Ныне ликвидированное Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию выполняло функции посредника в договорных отношениях между государством и товаропроизводителями.

Выявлены проблемы современного состояния идеологии отечественного здравоохранения. Показано, что для реализации политики в ее основе должна лежать соответствующая концепция, которая придает ей не только основательность, но и системность. Существующая концепция здравоохранения не претерпела изменений в течение последних лет, тогда как политические, экономические и правовые условия в стране поменялись в корне.

С изменением политического устройства в России содержательные различия принципов концепции здравоохранения приобрели определяющее значение: подходы к экономике и организации здравоохранения мерой медико-технологических принципов стали невозможны. Более того, если экономические аспекты концепции здравоохранения (финансирование государством бесплатной для граждан медицинской помощи) подходят равно для прежнего и настоящего государственного устройства, то организационные принципы - оказание такой помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения - нет.

Разработка новой концепции модернизации здравоохранения состоит не в противопоставлении организационных новаций традиционным институтам, а в нахождении того механизма, который позволит репозиционировать здравоохранение, придать ему необходимую устойчивость для последующего развития в существующих политических, экономических и юридических реалиях.

Необходима дальнейшая диверсификация функций в здравоохранении. Не произошло разделение деятельности с результатом, не имеющим товарной формы (государственных и муниципальных органов), и деятельности с результатом, имеющим форму товара (учреждений здравоохранения и частных медицинских организаций). Не произошло также разделения экономической деятельности по предмету финансирования (по видам договоров и пр.) и соответствующей ему дифференциации направлений финансирования здравоохранения. Равным образом, не произошло выделения и обособления государственного платежного института от посреднического механизма системы обязательного медицинского страхования.

Необходима дифференциация принципов, лежащих в основе концепции модернизации здравоохранения, и применение тех из них там и тогда, где и когда именно они применимы. Нельзя применять медико-технологические принципы там, где применимы экономические и организационные принципы, и наоборот. Нужна разработка таких принципов в границах каждой группы как незыблемых на перспективу оснований выработки идеологии и формирования политики здравоохранения.

Освещены современные проблемы развития отечественного здравоохранения. Показано, что здравоохранение разделяет два полюса: полюс социальных ориентиров и полюс имущественных ориентиров.

Основы законодательства об охране здоровья граждан (ст.12, 13, 14), проведя системообразование здравоохранения по имущественным ориентирам форм собственности, разграничили государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения (рис. 1).



Рис. 1. Системообразование здравоохранения

Если прежде система здравоохранения была объединена административной соподчиненностью субъектов, то в настоящее время вместо одной существует три системы, разъединенных принадлежностью объектов (имущества), которая не является фактором системообразования. Между тем частная медицина не консолидирована в систему формой собственности. А включение в государственную и муниципальную системы здравоохранения и учреждений здравоохранения, и органов управления здравоохранением, объединенных имущественной принадлежностью, но не единством характера деятельности, является фактором разъединения.

Показано, что существующая схема финансирования здравоохранения замыкает в автономный круговорот средства казны, обращающиеся через бюджет, внебюджетные фонды и учреждения здравоохранения помимо, вне причастности граждан (рис. 2).



Рис. 2. Круговорот средств финансирования здравоохранения

Единственным, что объединяет и учреждения здравоохранения, и частные медицинские организации, является их деятельность, результат которой имеет форму товара - медицинской услуги. И, напротив, именно это и отличает тех и других от государственных или муниципальных органов, в частности органов управления здравоохранением, результат деятельности которых не имеет товарной формы. Производить услуги и получать доходы от их реализации могут учреждения здравоохранения и не могут - органы управления здравоохранением.

Для здравоохранения имеет первостепенное, определяющее значение, в какой сфере оно находится - административного управления или экономического оборота.

Для развития здравоохранения необходима дифференциация не по вертикали имущественной общности, а по горизонтали общности результата осуществляемой деятельности.

Возможность развития здравоохранения зависит и от того, в пользу чего будет сделан выбор - потребления или воспроизводства государственного и муниципального имущества здравоохранительного назначения. Иными словами, здравоохранение стоит перед выбором воспроизводства расходов или воспроизводства доходов.

Основной вопрос изменения функционирования социальной сферы, что составляет социальные гарантии государства, касается конкретных предоставлений гражданам или оплаты этих предоставлений.

Во второй главе представлены материалы, организация и методы исследования.

В соответствии с задачами исследования оно осуществлено в четыре этапа. Объектом исследования является сложившаяся система организации здравоохранения, предмет исследования - организация экономики здравоохранения, т.е. внутренняя упорядоченность экономической составляющей системы организации здравоохранения.

Структура исследования представлена на рис. 3.

На первом этапе изучена структура общественного мнения по данным Интернет-обращений к Президенту РФ по теме «Здоровье нации». Из общей совокупности 4625 по состоянию на 6 июля 2006 года произведена стратифицированная теоретическая выборка:

- 399 единиц (8,6%) - для характеристики общей структуры обращений;

- 271 единица (5,9%) - для характеристики структуры обращений пациентов;

- 438 единиц (9,5%) - для характеристики структуры обращений медицинских работников (субтотальная выборка).

Рис. 3. Структура исследования

На втором этапе проанализирована структура поисковых Интернет-запросов по вопросам управления медицинскими организациями (всего 2627454), которые затем изучены в динамике за 2005 год по трем системам показателей (абсолютные, относительные - простые и приведенные - величины) по трем динамическим категориям (год, квартал и месяц), а также в географическом разрезе - по федеральным округам и по регионам (крупным городам). С целью выяснить наличие статистической связи между изучаемыми временными рядами поисковых словосочетаний проведен корреляционный анализ. Изучены приведенные к средней поквартальные показатели поисковых словосочетаний, которые также впоследствии ранжированы по прогнозу востребованности (рис. 4).

В соответствии с целью исследования был проведен комплексный анализ выборки из 360 000 запросов в месяц по соответствующим теме исследования поисковым словосочетаниям в русскоязычном Интернете (Рунете). Для создания выборки использована поисковая Интернет-система Yandex. Изучена структура, динамика и география поисковой обращаемости в течение 2005 года.

Рис. 4. Основные результаты исследования поисковой Интернет-обращаемости в течение 2005 года

На третьем этапе проведено изучение структуры экономики здравоохранения по данным Госкомстата РФ. Единицей исследования явилась медицинская организация как товаропроизводитель в аспекте ее экономической деятельности; объем исследования - 334 млрд. руб. на 114 тыс. экономических единиц в год.

На четвертом этапе изучены состояние и структура сферы потребления в здравоохранении по результатам сопоставления данных предшествующих социологических опросов:

- пациентов: исследования фонда ИНДЕМ (2017 респондентов, 2001); исследования Акопяна А.С. (данные опроса населения Москвы 1995 года - 1198 респондентов);

- медицинских работников - равно практического и руководящего звена (данные Пиддэ А.Л. оценки 4026 врачами изменения своих личных доходов за период 1996-2001 г.г.).

Материалы последнего исследования подвергнуты собственному статистическому изучению преобразования структуры рангов по методике Елисеевой И.И. и Юзбашева М.М.

На всех этапах исследования использован комплекс современных методов исследований: документальный, аналитический, аналитико-графический, контент-анализ, метод сравнительного анализа, экспертных оценок, социологический, статистический.

В третьей главе представлены результаты исследований фактического состояния современного отечественного здравоохранения (рис. 5).

Рис. 5. Содержание исследования



Относительный сдвиг структуры удовлетворенности медицинских работников своими доходами свидетельствует о динамике адаптации административного и практического врачебного персонала учреждений здравоохранения к товарной организации общества: администрация больниц и поликлиник - в ходе ее становления, врачи стационаров - раньше, чем врачи поликлиник, приспособившиеся к ней на переломе дефолта.

Рассмотрены социальные последствия сложившейся организации хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения, которая имеет альтернативу: либо доходы получают учреждения здравоохранения, либо - непосредственно медицинские работники. Если организационно-имущественное устройство учреждений здравоохранения рассчитано на получение доходов, которые не отражаются на доходах медицинских работников, то учреждения здравоохранения лишаются тех доходов, которые получают непосредственно медицинские работники.

В ходе исследования установлено, что учреждения здравоохранения не позиционируются в обществе, относя себя к государству, хотя и не обнаруживая места в его механизме среди государственных органов. А поскольку механизм финансирования учреждений здравоохранения относит их к сфере общественного потребления, как и практический медицинский персонал, руководители учреждений здравоохранения, как свидетельствуют данные исследования, ориентированы не на преумножение доходов для соразмерных расходов возглавляемых организаций, а на простое увеличение лично получаемого дохода - как в виде зарплаты, так и в виде теневых поступлений.

Выявлено что, при существующей организации здравоохранения учреждения здравоохранения занимают место потребителей - граждан, в части финансирования из государственной казны позиционируясь в сфере общественного потребления. И лишь в части финансирования за счет средств граждан (от «платных» медицинских услуг) учреждения здравоохранения находятся в сфере общественного воспроизводства, что из-за административно-нормативного распределения доходов не делает их хозяйствующими субъектами, товаропроизводителями.

Достижение социального эффекта от деятельности учреждений здравоохранения - это вопрос не платы за лечение, а организации хозяйственной деятельности (организационно-имущественного устройства) учреждений здравоохранения, позволяющей совместить в точке согласия разнонаправленные имущественные интересы граждан и медицинских работников.

Социальный эффект от деятельности учреждений здравоохранения достижим при условии такого их организационно-имущественного устройства, при котором признаются их имущественные интересы, и эти интересы являются не противоречащими имущественным интересам медицинских работников.

В данной главе проведено также изучение организационно-финансового состояния здравоохранения по результатам 4625 Интернет-обращений к Президенту России медицинских работников (рис. 6) и остальных граждан (рис. 7).

Рис. 6. Структура Интернет-обращений к Президенту России медицинских работников по вопросам организационно-финансового состояния здравоохранения



Рис. 7. Структура Интернет-обращений к Президенту России остальных граждан по вопросам организационно-финансового состояния здравоохранения

Показано, что 51% медицинских работников озабочено уровнем своей зарплаты и только 8% предлагает меры по изменению организационно-финансового состояния здравоохранения, в то время как из числа остальных граждан такие меры предлагает 32% респондентов.

Четвертая глава посвящена изучению экономических основ здравоохранения как индустрии охраны здоровья.

В ходе исследования установлено, что в государственном и муниципальном здравоохранении используется метод нормативно-целевого финансирования, разновидностями которого являются метод оплаты по нормативам за законченные случаи лечения, метод глобального бюджета (оплата согласованных объемов медицинской помощи), метод оплаты по подушевым нормативам на число прикрепленных к учреждению здравоохранения граждан и др., а медицинской услугой признается койко-день в стационаре и посещение в поликлинике, в то время как в частной медицине услуга как объект отчуждения конфигурируется под запросы потребителя.

Показано, что медицинская помощь бесплатно для граждан оказывается в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не за счет этих учреждений, а за счет соответствующих плательщиков этим учреждениям здравоохранения в пользу граждан; гарантиями государства являются не сами медицинские услуги, а оплата этих услуг соответствующим плательщиком; бесплатно, т.е. за счет средств соответствующих плательщиков, граждане имеют право на получение медицинской помощи, но не всего того, что сопутствует ее оказанию.

Изучена оборотная структура современной экономики здравоохранения.

Показано, что расходы консолидированного бюджета России на здравоохранение относятся к экономике здравоохранения, притом что понятием здравоохранения охватывается бюджетная отрасль - сфера подведомственности органам управления здравоохранением и финансирования из казны бесплатного оказания медицинских услуг гражданам учреждениями здравоохранения.

Несмотря на то, что доля нерыночных услуг отражается в статистике создания ВВП, и нерыночным, дополнительным к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, медицинским услугам придается значение товара как оплачиваемым за счет казны, при этом не происходит товарообмен, переход денежных средств от одного правообладателя к другому, поскольку при существующем устройстве здравоохранения (и бюджетной сферы в целом) и со стороны плательщика, и со стороны получателя средств оплаты выступает казна (государство или муниципальное образование) (рис. 8).



Рис. 8. Характеристика оборотной структуры экономики здравоохранения

Иными словами, имеет место перераспределение денежных средств в пределах казны, особыми путями приводящее к такому же нетоварному их потреблению, как и при обычном бюджетном их расходовании.

В здравоохранении объем потребления составляет сотни и тысячи миллиардов рублей, а объем воспроизводства (платных медицинских услуг) исчисляется лишь десятками миллиардов рублей, притом что именно оборот платных услуг является выражением экономики (товарообмена) в здравоохранении. Доля платных медицинских услуг составляет ежегодно около 5% от общего числа платных услуг в стране, из которых на 2 единицы оплаты услуг государственных и муниципальных учреждений здравоохранения приходится 1 единица оплаты услуг частных медицинских организаций, притом что на 5 государственных и муниципальных учреждений здравоохранения приходится 1 частная медицинская организация. На каждые 2 единицы официальной оплаты платных медицинских услуг, оказываемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, приходится 1 единица теневой оплаты (некассовая оплата врачам). С учетом оплаты нерыночных услуг за счет налогов для потребителя государственное и муниципальное здравоохранение является значительно более накладным, чем оплата медицинских услуг частных организаций. Только 1/3 выпуска платных медицинских услуг, производимых 1/5 от числа государственных и муниципальных учреждений здравоохранения численностью частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей, создает легальную сферу реального создания ВВП.

Изучены особенности предпринимательской деятельности в здравоохранении, которая осуществляется частными организациями, оказывающими медицинские услуги гражданам за плату, не происходящую из казны государства или муниципальных образований.

Объективными факторами общественного неприятия предпринимательства в здравоохранении являются: распределение прибыли в коммерческих организациях; нестабильность существования коммерческих организаций, осуществляющих деятельность по производству и реализации товаров, работ и услуг медицинского назначения; неуклонное удорожание медицинских услуг; отождествление предпринимательства в сфере производства и реализации товаров, работ и услуг медицинского назначения и предпринимательства в платежной сфере; неспособность публичных институтов нормализовать ситуацию с оплатой медицинской помощи.

Как свидетельствуют данные исследования, объективных причин неприятия предпринимательства в здравоохранении - две: недостаточность публичных средств для оплаты товаров, работ, услуг медицинского назначения в пользу граждан и избыточность нормативно-правового регламента и (или) недостаточность правового регулирования оборота товаров, работ, услуг медицинского назначения.

Анализ указанных причин показал, что недостаточность публичных средств для оплаты товаров, работ, услуг медицинского назначения в пользу граждан обусловлена тем, что, будучи предназначены для потребления, эти средства не участвуют в воспроизводстве, не оборачиваются с прибылью. Капитал должен воспроизводить добавочный капитал, а распределение капитала не должно приводить к сокращению его величины. Существующее нормативное распределение денежных средств при обязательном медицинском страховании приводит к тому, что капитал не только не воспроизводится, но и сокращается в процессе распределения через фонды и страховые организации, а в конечном звене (учреждениях здравоохранения) не работает так, как должен работать.

В связи с этим недостаточность публичных средств для оплаты товаров, работ, услуг медицинского назначения в пользу граждан может быть преодолена путем устранения посредничества страховых организаций; инвестиционного размещения денежных средств фондов ОМС; перехода от обязанностей по нормативам к ответственности по обязательствам.

Избыточность нормативно-правового регламента и (или) недостаточность правового регулирования оборота товаров, работ, услуг медицинского назначения может быть преодолена оптимизацией законодательства в области охраны здоровья и организации его исполнения.

В целом, не предпринимательство угрожает бесплатности медицинской помощи в порядке социальных гарантий государства, а непродуманное нормирование в этой сфере, непонимание существа предпринимательской деятельности и неопределенность понятия здравоохранения и предмета публичного управления в области охраны здоровья.

В пятой главе представлен анализ состояния управления медицинскими организациями по данным Интернет-активности.

В результате исследования потребностей управления медицинскими организациями по поисковым Интернет-запросам в течение 2005 года получены следующие данные:

- если по общим вопросам управления организациями пользователи Рунета отправляются от понятия «бизнес» по умолчанию, то запросы по поводу бизнеса применительно к понятиям «здравоохранение» и «медицина» общего отправного начала не имеют;

- запросы по вопросам управления медицинскими организациями формулируются без знания общих вопросов управления организациями, в связи с чем аудитории запросов по вопросам управления медицинскими организациями и по общим вопросам управления организациями разные: те, кто задается первыми, не задается вторыми;

- понятие управления (менеджмента, администрирования) в здравоохранении не приведено к единообразно понимаемым субъекту (организации, а не отрасли) и объекту (бизнесу, предприятию или предпринимательству, хозяйству или хозяйствованию), в связи с чем словосочетание «медицинский бизнес» становится компромиссным для характеристики управления медицинской организацией.

Понятия «здравоохранение» и «медицина» до настоящего времени не нашли консолидирующего начала в субъекте («учреждения здравоохранения» и «медицинские организации»), чтобы можно было говорить о единстве объекта управления.

Исследована структура потребностей управления медицинскими организациями по специализированным Интернет-баннерам.

Установлено, что потребности заинтересованных пользователей Интернета по вопросам управления медицинскими организациями в динамике календарного года отличаются аморфной бесструктурностью, отсутствием внятных и единых ориентиров и активной избирательной востребованности. Баннеры корреспондирующего содержания

- сохранялись одновременно на первых и на последних местах:

на первых ранговых местах	на последних ранговых местах
Как развить бизнес в здравоохранении? Составление договора об оказании медицинских услуг Способы оплаты медицинских услуг	Как увеличить доходы медицинской организации? Конъюнктура рынка медицинских услуг

и пользовались одновременно наиболее стабильной и наиболее нестабильной востребованностью в течение года:

наибольшая стабильность	наибольшая нестабильность
Бизнес-планирование Как застраховаться от рисков? Как оценить состояние своего бизнеса? Как получить информацию, необходимую для управления бизнесом? Как привлечь инвестиции в бизнес? Представительство медицинских организаций Развитие бизнеса в здравоохранении Как уменьшить риски в бизнесе?	Как уменьшить убытки? Ликвидность медицинских услуг Медицинская организация в суде Составление договора об оказании медицинских услуг Управление медицинской организацией и право

В шестой главе представлены основные направления и условия модернизации здравоохранения на инновационной основе.

Изучено современное состояние организации здравоохранения и показано, что существующая организация здравоохранения замкнута внутриведомственным циклом распределения и потребления средств государственной казны и не ориентирована на потребности сферы охраны здоровья. Частная медицина и общество находятся вне сферы здравоохранения. Общество и государство недовольны здравоохранением и требуют от него изменений. Однако реформы здравоохранения изнутри самого здравоохранения не происходят ввиду отсутствия научно обоснованной концепции новой организации здравоохранения, которая должна быть разработана и осуществлена обществом, так как только влияние общества на государство способно привести к переменам в организации здравоохранения. Общество в позиционировании перед субъектами исполнительной власти или экономической деятельности должно опираться на соответствующие правила, которые должны порождать нетоварную (для субъектов исполнительной власти) или товарную (для субъектов экономической деятельности) обязанность перед обществом. Именно гражданин должен выступать перед субъектами исполнительной власти или экономической деятельности носителем их обязанностей перед ним, подкрепленных силой государства - понудительной для первых и финансовой для вторых.

В данной главе исследованы предпосылки формирования современной концепции модернизации здравоохранения и показано, что задачами отечественной теории организации здравоохранения является развитие технологий управления.

В настоящее время технологии управления в области охраны здоровья не получили научного обоснования и внедрения, поскольку не сформировалась соответствующая политическому, экономическому, правовому и социальному устройству государства концепция модернизации здравоохранения, не обозначены ее предмет и метод, практические цель и задачи управления в области охраны здоровья.

Рассмотрены отправные начала концепции модернизации здравоохранения. Сформировавшаяся в здравоохранении идеология потребления перешла в стадию декомпенсации. Существует проблема неправильного использования бюджетных и внебюджетных средств на финансирование охраны здоровья и неработающего механизма размещения средств казны в обязательствах, что обусловливает нерентабельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и формирования идеологии воспроизводства в здравоохранении, основанной на договорных обязательствах.

Договор не приобрел в здравоохранении присущее ему значение. Но независимо от того, какое место ему отводится в здравоохранении, он сохраняет предусмотренное законом значение универсального регулятора отношений. Не договор утрачивает свою значимость ввиду того, что не используется должным образом в здравоохранении, а здравоохранение терпит убытки, которых можно избежать, так как не использует существующие возможности договора.

Размещение средств государственной казны в договорных обязательствах означает не свободу безудержного контроля со стороны государства как плательщика за внутриорганизационным распределением средств оплаты в медицинских организациях, как это без соответствующих правовых оснований принято в настоящее время в системе ОМС, а оценку исполнения обязательств по их окончании.

Итак, модернизация здравоохранения должна основываться на концепции, которая отвечает политическим, экономическим и юридическим реалиям в государстве и имеет научно обоснованную перспективу.

В ходе исследования показано, что недостаточное внимание государства к проблеме реформирования организации здравоохранения имело следующие последствия:

- сохранение медицинских организаций в форме государственных и муниципальных учреждений здравоохранения;

- совмещение политических и экономических интересов в области охраны здоровья;

- совмещение противоположных и разобщение односторонних интересов в механизме оплаты медицинских услуг;

- обособление медицинских услуг, оказываемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, от медицинских услуг, оказываемых частными медицинскими организациями;

- сохранение ведомственной инфраструктуры здравоохранения, уполномоченной на экономическую деятельность в товарных отношениях с третьими лицами.

Государство позиционируется на стороне принадлежащих ему учреждений здравоохранения, а не на стороне пациента. По существу государство платит гражданам оказанием медицинских услуг принадлежащими ему учреждениями здравоохранения.

Закон (ст.430 ГК РФ) между тем предусматривает позиционирование плательщика на стороне выгодоприобретателя (рис. 9).

В соответствии с указанным положением закона, во-первых, гражданин является носителем прав требований к медицинской организации по платежам государства; во-вторых, государство в качестве плательщика за медицинские услуги должно быть свободно от связи с медицинскими организациями (учреждениями здравоохранения) принадлежностью имущества.

Рис. 9. Позиционирование государства на стороне договора в пользу граждан

Показано, что основными условиями социально-ориентированной модернизации здравоохранения являются:

- переход к эквивалентным отношениям взаимных удовлетворений непротивоправных интересов на основе договора;

- наделение граждан правами распорядителей средств государственной казны, предназначенных для оплаты оказываемых им за счет этих средств медицинских услуг;

- либерализация требований к медицинским организациям и создание для них свода работоспособных и исчерпывающе определенных правил с одновременным созданием регламента, который исключает свободу усмотрения должностных лиц органов управления здравоохранением;

- повышение ответственности медицинских организаций через различные организационно-юридические механизмы.

Социально-ориентированная модернизация здравоохранения предусматривает необходимость следующих разграничений:

- бюджетного (по подведомственности) и хозяйственного (по обязательствам) процесса. В бюджетном процессе осуществляется гражданское правомочие публичного собственника (государства или муниципального образования) распоряжения принадлежащим ему имуществом (средствами государственной или муниципальной казны). Бюджетный процесс осуществляется государственными и муниципальными органами (распорядителями и главными распорядителями бюджетных средств) в рамках и до границ этого правомочия собственника, завершаясь при переходе права к другому лицу - в порядке оплаты товаров, работ, услуг по обязательствам (договору).

- распределения бюджетных средств для государственных (в пользу государства) и для социальных (в пользу общества, граждан) нужд. Распределение средств казны для государственных нужд, в том числе по обязательствам (по договорам поставки для государственных нужд в порядке государственного заказа - ст.ст. 525-532 ГК РФ) - это приобретения в пользу самого собственника. Распределение бюджетных средств для социальных нужд - это приобретения, оплачиваемые государством в пользу общества, граждан.

- функций распорядителя бюджетных средств для государственных нужд (по подведомственности государственных и муниципальных органов) и прав распорядителя бюджетных средств для социальных нужд (по социальным обязательствам государства). Распоряжение бюджетными средствами для государственных нужд - это функция (обязанность) государственных и муниципальных органов. Распоряжение бюджетными средствами для социальных нужд - это право граждан как выгодоприобретателей по договору в пользу третьего лица (ст. 430 ГК).

За отправные начала реформы, ведущей к становлению социально-ориентированного здравоохранения, приняты следующие положения:

- исключение конфликта интересов;

- отделение государства от экономики в здравоохранении;

- финансирование деятельности по оказанию медицинских услуг, а не медицинских организаций;