Современные медикаментозные методы подготовки к родам при осложненном течении беременности (клинико-экспериментальное исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Современные медикаментозные методы подготовки к родам при осложненном течении беременности (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.01 - акушерство и гинекология

На правах рукописи

Кузьминых Татьяна Ульяновна

Санкт- Петербург-2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Российской академии медицинских наук.

Научный консультант: академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Айламазян Эдуард Карпович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аржанова Ольга Николаевна;

доктор медицинских наук, профессор Костючек Дина Федоровна;

доктор медицинских наук, профессор Цвелев Юрий Владимирович.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «____» ______________2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ГУ Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им Д.О. Отта РАМН

Автореферат разослан «____» ______________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Константинова Наталья Николаевна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

матка постнатальный рубец сечение

Актуальность проблемы. В современном акушерстве ведение беременности при осложненном ее течении требует решения многочисленных задач, среди которых основной является своевременное и бережное родоразрешение. Проблема подготовки к родам, досрочного родоразрешения при осложненном течении беременности или наличии сопутствующих заболеваний остается чрезвычайно актуальной (И.С. Сидорова, 2000; Н.Д. Гаспарян., 2001; I.Z. MacKenzie, 2006).

Известно, что состояние шейки матки перед родоразрешением представляет собой предикторный фактор в отношении сократатительной активности матки и во многом определяет особенности течения родового акта. (В.В. Абрамченко, 2001). При отсутствии биологической готовности к родам увеличивается частота аномалий родовой деятельности, дистресс плода и, следовательно, частота акушерских операций, акушерский и родовой травматизм. Особенности современной жизни, социально-экономические изменения привели к уменьшению числа женщин, у которых беременность и роды протекают без осложнений. Значительно возросло число первородящих старшего возраста, увеличилась частота и тяжесть сопутствующих соматических заболеваний. При наличии акушерской и экстрагенитальной патологии перед врачами встает вопрос о досрочном родоразрешении. Возможности родовозбуждения часто бывают ограничены в связи с отсутствием биологической готовности к родам. Поэтому, несмотря на большой арсенал утеротонических средств, оптимальным вариантом является создание условий для развития спонтанной родовой деятельности.

В сфере внимания исследователей в последние годы находятся вопросы, связанные с механизмами развития сократительной деятельности матки (K. Skinner et al., 1985; N. Sakai, 1993; C.A. van Meir et al., 1997). Сокращение и расслабление миометрия требует высокоразвитого клеточного взаимодействия. В настоящее время установлено, что координация сократительной деятельности миометрия осуществляется проводящей системой, построенной из щелевых контактов с межклеточными каналами. “Щелевые контакты” формируются к доношенному сроку беременности, и их количество увеличивается в родах, затем они исчезают в течение 24 часов после родов. Проводящая система щелевых контактов обеспечивает синхронизацию и координацию сокращений миометрия в активной фазе родов (R.E. Garfield et al., 1990; S.J. Lye, 1994; Б.Г. Ермошенко, 2002; М.Г. Щубич и соавт., 2005). Клинических работ, посвященных изучению содержания ингибирующих (NO-синтазы) и активирующих (протеина межклеточных контактов коннексина 43) факторов сократительной деятельности матки в миометрии при беременности и в родах, мы не обнаружили.

В современном акушерстве аномалии родовой деятельности и рубец на матке после кесарева сечения являются ведущими показаниями для абоминального радаразрешения (В.И. Краснопольский, 1997; Г.М. Савельева и соавт, 2000; Е.А. Чернуха, 2005). В течение последних лет во многих акушерских стационарах России прослеживается четкая тенденция к увеличению частоты кесарева сечения (15-30% и более) (В.И. Краснопольский и соавт., 2003; Л.С.Логутова, 2003; О.Г.Фролова и соавт., 2004; Э.К. Айламазян, 2008). Современные технические особенности кесарева сечения (поперечный разрез в нижнем сегменте матки, применение синтетических шовных материалов, новые методы зашивания матки, рациональная антибиотикопрофилактика) способствуют формированию полноценного рубца, выдерживающего нагрузку при последующей беременности и родах (О.Ф. Серова, 2003; Р.И. Габидуллина и соавт., 2004; Б.Л. Гуртовой и соавт., 2004).

Возрастающая частота кесарева сечения в связи с расширением показаний поставила новую проблему - ведение беременности и родоразрешение беременных с рубцом на матке. В настоящее время для оценки состоятельности рубца на матке во время беременности наряду с клинико-анамнестическими данными используется ультразвуковое исследование. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на многолетние исследования в данной области, как за рубежом, так и в нашей стране, до сих пор нет чётких критериев оценки состояния послеоперационного рубца на матке (P. Rozenberg, 1999; A.A. Rouzi et al., 2003; Т.Е. Кузьмина, 2004).

В связи с возрастанием частоты кесарева сечения возникла проблема выбора способа родоразрешения и методов подготовки к родам у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. В настоящее время применяемые для подготовки к родам ламинарии, простагландины противопоказаны у беременных с рубцом на матке. Комплексный подход к подготовке мягких родовых путей, включающий спазмолитики, эстрогены, витамины, ферменты, на современном этапе уже не может удовлетворять акушеров-гинекологов. До настоящего времени не сформирован алгоритм подготовки к родоразрешению беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.

Таким образом, применение современных медикаментозных средств для подготовки к родам у беременных с акушерской и экстрагенитальной патологией, оптимизация ведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения должны стать резервом снижения частоты абдоминального родоразрешения.

Целью исследования явилась разработка патогенетически обоснованных методов медикаментозной подготовки к родам у женщин при осложненном течении беременности.

Задачи исследования

1. В опытах in vivo на беременных самках линии “Вистар” изучить влияние различных доз синтетических антигестагенов (мифепристона, мифегина, мифолиана, пенкрофтона, мифепрекса) на сроки наступления родовой деятельности и постнатальное развитие потомства.

2. Изучить экспрессию NO-синтазы, молекул адгезии CD 51, CD 61, протеина межклеточных контактов коннексина-43 в миометрии у женщин при беременности и в родах, и на основании этого оценить роль ингибирующих и активирующих факторов сократительной деятельности матки.

3. Провести сравнительную оценку эффективности применения синтетических антигестагенов, простагландинов Е1 и Е2 для подготовки к родам у женщин с осложненным течением беременности и проанализировать течение родов и их исходы.

4. Изучить структуру показаний для повторного кесарева сечения у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

5. Определить биометрические и функциональные характеристики области нижнего сегмента у беременных с рубцом на матке после операции кесарева сечения, значимые для выбора у них способа родоразрешения.

6. Разработать алгоритмы медикаментозной подготовки к родам у женщин с осложненным течением беременности, в том числе у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.

Научная новизна работы

Впервые в экспериментальных условиях в опытах in vivo на беременных самках крыс проведена сравнительная оценка влияния различных синтетических антигестагенов (мифегина, мифепристона, мифолиана, пенкрофтона, мифепрекса) на сроки наступления родовой деятельности, а также оценка влияния указанных препаратов на лактацию и развитие потомства в постнатальный период (14 дней после родов). Установлено, что изучение состояния потомства в постнатальный период не выявило каких-либо значительных различий в физическом развитии и формировании сенсорно-двигательных рефлексов новорожденных подопытных и контрольной групп.

На основании иммуногистохимических исследований миометрия определена роль биологически активных молекул (NO-синтазы, молекул адгезии CD 51, CD 61, коннексина-43) в механизмах сократительной деятельности матки. Впервые выявлено, что при слабости родовой деятельности отмечается снижение экспрессии молекул адгезии CD 51, CD 61 и протеина межклеточных контактов коннексина-43 в миометрии по сравнению с доношенным сроком беременности на фоне увеличения экспрессии NO-синтазы.

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование клинической эффективности и безопасности синтетических антигестагенов, простагландинов Е2 и Е1 для подготовки к родам у женщин с осложненным течением беременности при отсутствии готовности мягких родовых путей к родам.

На основании комплексного клинико-морфо-функционального исследования нижнего сегмента матки (НСМ) у беременных, имеющих рубец на матке после кесарева сечения, разработаны показатели, характеризующие функциональное состояние миометрия нижнего сегмента матки, значимые для выбора способа родоразрешения. Такими показателями явились толщина миометрия в НСМ и качественные допплерометрические характеристики кровотока в его радиальных артериях.

Выявлено, что у беременных, имеющих рубец на матке, по сравнению с неоперированной маткой, истончён миометрий только в средней части нижнего сегмента, соответствующей зоне оперативного вмешательства. Показано, что функциональное состояние нижнего сегмента матки у беременных, имеющих рубец на матке после кесарева сечения, определяется характером развивающихся в зоне рубца репаративных процессов, зависящих от интенсивности ангиогенеза, и, следовательно, кровообращения и особенностей строения соединительной ткани. Обнаружено, что при преобладании в зоне рубца коллагеновых волокон наблюдается более высокое сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия по сравнению с таковым, определённым в соединительной ткани зоны рубца с преобладанием фибробластов и фиброцитов.

Практическая значимость работы.

Проведенное исследование показало высокую эффективность и безопасность синтетических антигестагенов, простагландинов Е2 и Е1 для подготовки к родам у беременных с осложненным течением при отсутствии готовности мягких родовых путей. Сравнительный анализ полученных результатов позволил разработать алгоритм медикаментозной подготовки к родам.

На основании проведенного ретроспективного анализа определены основные показания к выполнению повторной плановой и экстренной операции кесарева сечения у беременных, имеющих рубец на матке после аналогичной операции. Выявлено, что отсутствие готовности мягких родовых путей к родам является ведущим показанием для повторного экстренного абдоминального родоразрешения, а разработка эффективных способов формирования такой готовности может служить резервом снижения её частоты. На основании измерения толщины и параметров сосудистого сопротивления в проксимальной, средней и дистальной частях нижнего сегмента матки (НСМ), разработана методика оценки функционального состояния нижнего сегмента матки у беременных.

Определены основные биометрические и функциональные показатели, на основании которых можно судить об исходе репаративного процесса в нижнем сегменте матки после операции кесарева сечения: толщина миометрия в средней части НСМ и величины ИР кровотока в радиальных артериях миометрия в дистальной, средней и проксимальной частях НСМ. Разработана математическая модель, позволяющая неинвазивными методами оценить исход репаративного процесса в тканях НСМ после кесарева сечения, а следовательно, решать вопрос о возможности ведения родов через естественные родовые пути. Показано, что при формировании в зоне рубца после кесарева сечения соединительной ткани с высоким содержанием фибробластов и фиброцитов и интенсивным ангиогенезом, функциональное состояние нижнего сегмента матки является благоприятным, а пациенткам, имеющим рубец на матке после кесарева сечения можно планировать роды через естественные родовые пути.

На основании изучения клинико-анамнестических данных, ультразвуковых и гемодинамических характеристик НСМ у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения разработан новый метод подготовки к родам с применением синтетических антигестагенов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Полученные клинико-экспериментальные результаты положены в основу новых подходов в подготовке мягких роовых путей. Применение патогенетически обоснованной подготовки к родам у беременных с акушерской или экстрагенитальной патологией, оптимизация ведения родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения являются резервом снижения частоты абдоминального подоразрешения.

2. В опытах на животных синтетические антигестагены (мифепристон, мифегин, мифолиан, пенкрофтон, мифепрекс) в равной степени вызывают более раннее наступление родовой деятельности (22 день) по сравнению с контрольной группой (23 день) и не влияют на показатели физического развития и формирование сенсорно-двигательных рефлексов потомства.

3. Применение синтетических антигестагенов, простагландинов Е2 и Е1 с целью подготовки к родам при осложненном течении беременности способствует достижению оптимальной биологической готовности, является средством профилактики аномалий родовой деятельности.

4. В патогенезе слабости родовой деятельности имеют значение активирующие (протеин межклеточных контактов коннексин-43, молекулы адгезии CD 51, CD 61) и ингибирующие (NO-синтаза) факторы сократительной деятельности матки. Развитие слабости родовой деятельности сопровождается снижением экспрессии коннексина-43, молекул адгезии CD 51, CD 61 в миометрии на фоне трехкратного увеличения экспрессии NO-синтазы.

5. Функциональное состояние нижнего сегмента матки у беременных с рубцом после кесарева сечения зависит от интенсивности кровоснабжения и особенностей строения соединительной ткани. При преобладании в ней коллагеновых волокон наблюдается наиболее высокое сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия по сравнению с таковым в соединительной ткани зоны рубца с преобладанием фибробластов и фиброцитов. Применение синтетических антигестагенов для подготовки к родам у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения уменьшает частоту повторного абдоминального родоразрешения.

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации доложены на российских и городских конференциях (Ассоциация акушеров-гинекологов г. Санкт-Петербурга, 2003, 2005; научно-практические конференции акушеров-гинекологов г. Архангельска, 2004, 2006, 2007; г. Сыктывкара, 2007; г. Великого Новгорода, 2007; г. Томска, 2007; г. Петрозаводска, 2007; г. Екатеринбурга, 2007; г.Пскова, 2008; ХI Российский национальный конгресс “Человек и лекарство” в г. Москве, 2006; IХ Всероссийский научный форум “Мать и дитя” в г. Москве, 2007; 2-ой региональный научный форум “Мать и дитя” в г. Сочи, 2008; научно-практические семинары для врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона “Актуальные вопросы акушерства и перинатологии”, 2003-2008). Основные положения диссертации внедрены в работу акушерского отдела, лаборатории физиологии и патологии плода с кабинетами ультразвуковой диагностики ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Материалы диссертации представлены в методическом пособии, рекомендованном Обществом акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона (2007г).

По теме диссертации опубликованы 23 научные работы, в том числе 7- в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристике обследованных женщин, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 120 отечественных и 328 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 298 машинописного текста, иллюстрированы 76 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач обследованы 582 пациентки, из которых 240 беременных были с осложненным течением беременности при отсутствии биологической готовности к родам, 342-с рубцом на матке после кесарева сечения. Исследование проводилось на базе акушерского отдела ГУ НИИ АГ имени Д.О. Отта РАМН. При осложненном течении беременности I группу составили 80 пациенток, получавших для подготовки родам антигестагены (мифепристон по 200 мг перорально дважды с интервалом 24 часа), во II группу вошли 80 женщин, получавших простагландины Е1 (мизопростол по 25 мкг интравагинально трижды с интервалом 3 часа), 80 пациенток III группы получали простагландины Е2 (препидил - гель 0,5мг интравагинально дважды с интервалом 6 часов). При выполнения исследования получено разрешение этического комитета ГУ НИИ АГ имени Д.О.Отта РАМН на использование выше перечисленных препаратов (мифепристона, препидил-геля, мизопростола) для подготовки к родам при наличии у беременных экстрагенитальной и акушерской патологии.

Проводилось изучение соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения и характера осложнений настоящей беременности и родов, исходы для матери и плода. Для определения степени зрелости мягких родовых путей проводилась оценка состояния шейки матки по шкале Бишопа. При наличии осложнений беременности и отсутствии готовности мягких родовых путей решался вопрос о целесообразности и способе подготовки к родам.

Критериями включения в группы при осложненном течении беременности явились доношенная беременность при отсутствии готовности мягких родовых путей к родам, возраст от 18 до 35лет, головное предлежание, гестоз (легкие и средние формы), гемолитическая болезнь плода (легкие формы), хроническая плацентарная недостаточность (I ст.) и гипотрофия плода, экстрагенитальные заболевания в стадии ремиссии, сахарный диабет I, II типа, беременных без сосудистых осложнений.

Критериями исключения в группы служили: преждевременное излитие вод, тяжелые формы гемолитической болезни плода, тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия), недоношенная беременность, многоплодная беременность, аномалии расположения плаценты, нарушение функционального состояния плода, нарушение свертывающей системы крови, длительная кортикостероидная терапия.

С целью определения структуры показаний для повторного абдоминального родоразрешения проведен ретроспективный анализ историй родов 250 беременных с рубцом на матке после кесарева сечения., Проспективное исследование-у 92 пациенток. Среди основных характеристик при ретроспективном анализе были следующие: экстренность выполнения оперативного вмешательства и интраоперационная оценка состояния нижнего сегмента матки при настоящей беременности. Интраоперационная оценка проводилась визуально во время повторного абдоминального родоразрешения. В зависимости от выявленных особенностей миометрия в области рубца выделяли следующие категории интраоперационной его оценки: отсутствие изменений в области нижнего сегмента, локальное истончение миометрия до 1-2 мм в области предполагаемого рубца, тотальное (на всем протяжении) истончение миометрия до 1-2 мм в области рубца и разрыв матки (полный или неполный).

В экспериментальных исследованиях оценивали влияние различных антигестагенов (мифегина, мифепристона, мифолиана, пенкрофтона, мифепрекса) на сроки наступления родовой деятельности и постнатальное развитие потомства. Опыты проводились в лаборатории фармакологии ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН на 65 половозрелых самках крыс линии Вистар массой 180-200г. Дозы препаратов рассчитывали так, чтобы они были адекватны терапевтическим дозам в перерасчете на 1 кг массы тела беременной женщины. Проведено две серии опытов, в каждой из которых антигестагены вводили в соответствующих дозировках (25мг/жив. и 10мг/жив.). В каждой серии было сформировано 6 рандомизированных групп, одна из которых - контрольная, остальные подопытные:

1. Подопытная группа - мифегин

2. Подопытная группа. - мифепристон

3. Подопытная группа - мифолиан

4 Подопытная г группа - пенкрофтон

5. Подопытная группа - мифепрекс

6. Контрольная группа - растворитель (вода)

При оценке состояния потомства было обследовано 479 новорожденных животных. Испытуемые антигестагены вводили животным подопытных групп на 21-й день беременности внутрижелудочно в объеме 0,3 мл с использованием зонда двукратно в одно и то же время суток с интервалом в 4 часа. В те же сроки беременности контрольная группа получала растворитель (дис. вода) в эквивалентном объеме. Для каждой беременной самки фиксировали сроки наступления родов (день и время). Для оценки развития потомства в постнатальный период использовали следующие параметры: динамику массы тела, постнатальную гибель, физическое развитие потомства, становление двигательной активности и формирование сенсорно-двигательных рефлексов.

Оценку функционального состояния нижнего сегмента матки у беременных после операции кесарева сечения проводили согласно модифицированной методике, разработанной в лаборатории физиологии и патофизиологии плода ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН. Для визуализации области нижнего сегмента матки использовали ультразвуковой диагностический прибор Voluson-730 expert. Исследование проводили трансвагинальным мультичастотным датчиком RIC 5-9 МГц при среднем наполнении мочевого пузыря. После получения изображения нижнего сегмента матки определяли его верхнюю границу. За верхнюю границу нижнего сегмента принимали условную точку, располагающуюся на 7 см выше уровня внутреннего зева. После этого область нижнего сегмента делили на три части: дистальную (наиболее удаленную от внутреннего зева), среднюю и проксимальную (примыкающую к внутреннему зеву матки). Измерение толщины миометрия нижнего сегмента матки проводили при продольном сканировании в трех выше обозначенных частях. В проксимальной, средней и дистальной частях миометрия нижнего сегмента матки оценивалась регистрация кривых скоростей кровотока (КСК) в радиальных артериях с помощью допплерографии и цветного допплеровского картирования.

Для оценки роли ингибирующих и активирующих факторов в сократительной деятельности матки проводили иммуногистохимическое исследование биоптата миометрия из области нижнего сегмента матки, полученного во время кесарева сечения, у 8 женщин при доношенном сроке физиологической беременности, у 8 рожениц в активную фазу родов и у 8 - со слабостью родовой деятельности. В качестве маркеров клеточной адгезии использованы белки CD 51, CD 61.

Локализация и количество межклеточных контактов оценивались по экспрессии коннексина-43, интенсивность окислительных процессов -по NO-синтазной активности. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к CD 51 (Clone CJ00, 1:100, «Novocastra»), CD 61 (Clone 2f2, 1:50, «Novocastra»); Connexin-43 (Clone IgG1; 1:50) ; Nitric Oxide Synthase-3 (Clone RN5, 1:40, «Novocastra»).

В качестве вторых антител использовали универсальный набор, содержащий биотинилированные антимышиные и антикроличьи иммуноглобулины. Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксидазой (ABC-kit), с последующим проявлением пероксидазы хрена. Для негативного контроля во всех случаях использовали блокирующюю сыворотку (DAKO LSAB 2 kit). Для количественной оценки результатов иммуногистохимических реакций использовали систему компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящую из микроскопа Nikon Eclipse E400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4, программного обеспечения АСТ-1, версия 2.12 и «Видеотест-Морфология 5.0». Выбирали пять наиболее представительных полей зрения и производили фотосъемку на увеличении 400? (окуляр 10?, объектив 40?). В программе «Видеотест-Морфология 5.0» оценивали содержание исследуемых белков в клетке, используя показатель средней оптической плотности, и распространенность экспрессии, используя показатель относительной площади иммунопозитивного окрашивания, которая рассчитывается как соотношение площади окрашенных клеток относительно площади поля зрения. При количественной оценке результатов иммуногистохимической реакции использовали относительную площадь (S, %) CD 51, CD 61, коннексина-43, NO-синтазы в миометрии нижнего сегмента матки.

С целью оценки морфологических изменений миометрия нижнего сегмента матки у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения было проведено гистологическое исследование его биоптата, полученного во время повторного абдоминального родоразрешения. При гистологическом исследовании проводили качественную сравнительную оценку содержания клеток соединительной ткани (фибробластов, фиброцитов) и коллагеновых волокон. Морфометрический анализ сосудов миометрия нижнего сегмента матки включал в себя подсчёт количества сосудов, их среднего диаметра, а также диаметра их просвета. Все измерения проводили в пяти произвольно выбранных полях зрения каждого гистологического препарата. По окончании обработки пяти изображений, получали средние показатели.

Медикаментозную подготовку к родам при доношенном сроке получали 50 беременных с рубцом на матке после кесарева сечения при отсутствии готовности мягких родовых путей и наличии благоприятного функционального состояния нижнего сегмента матки. Основную группу составили 25 беременных, получавших для подготовки к родам антигестагены (мифепристон по 200 мг перорально с интервалом 24 часа дважды), 25 пациенток вошли в группу сравнения, которые получали традиционную подготовку (перорально ?-миметики, антагонисты кальция, спазмолитики). Проводились анализ анамнестических данных о предыдущем кесаревом сечении и клиническое обследование состояния рубца, оценка факторов риска несостоятельности рубца (характер течения операции и послеоперационного периода), ультразвуковое и допплерометрическое исследование состояния нижнего сегмента матки. Критерии включения в исследование в данных группах: рубец на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте, головное предлежание, доношенный срок беременности, масса плода <4000г, позитивный настрой пациентки на родоразрешение через естественные родовые пути. Критериями исключения были: корпоральный рубец на матке, локализация плаценты в области рубца, рубец после 2-х и более операций кесарева сечения, несостоятельность рубца на матке, наличие тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m) - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин - ??-критерий Пирсона и точный метод Фишера. При сравнении парных выборок использовали парный td - критерий. Для оценки комплексного характера изменений использовали линейный дискриминантный, кластерный и факторный анализ. Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования.

Результаты экспериментального исследования влияния синтетических антигестагенов на сроки наступления родовой деятельности и постнатальное развитие потомства

При проведении экспериментов на беременных крысах (20-21 день беременности) в опытах in vivo было установлено, что двукратное введение антигестагенов (мифегина, мифепристона, мифолиана, пенкрофтона, мифепрекса) в дозе 25 мг на крысу на 21-й день беременности приводило к более раннему наступлению родов крыс (на 22-й день до 10 часов) во всех подопытных группах, тогда как в контрольной группе роды начинались на 23 день беременности. Средняя масса новорожденных во всех подопытных группах не различалась, однако была меньше, чем в контроле (p<0,05), что объясняется преждевременным наступлением родов (табл.1). Изучение постнатального развития потомства показало, что на 4-й день наблюдений прибавка массы тела крысят в подопытных группах несколько отставала от контроля, и приближалась к нему на 7-й день. В то же время, к 14-у дню наблюдений общий прирост массы тела во всех подопытных группах заметно превышал контроль. Кроме того, на 4-й день наблюдений была отмечена значительная гибель потомства во всех подопытных группах кроме группы, получавшей мифегин. С 5 дня гибели в пометах не наблюдалось. Физическое состояние в подопытных группах соответствовало таковому в контрольной группе. Изучение постнатального развития показало, что в течение всего периода наблюдений за новорожденными (14 дней) динамика массы тела во всех подопытных группах имела положительный характер. Скорость формирования сенсорно-двигательных рефлексов во всех сравниваемых группах практически не отличались (табл.2).

Во второй серии опытов доза назначаемых антигестагенов была снижена до 10 мг на крысу при сохранении условий эксперимента. При этом во всех опытных группах животных роды также происходили в более ранние сроки - на 22 день беременности с 10 до 18 часов. Во всех подопытных группах летальность была минимальной и составила 1-2 новорожденных. Средняя масса тела при рождении во всех опытных группах не различалась и имела сходные значения с результатами в первой серии опытов (табл. 3). Прирост массы тела новорожденных в течение всего периода наблюдений соответствовал контролю. По скорости формирования сенсорно-двигательных рефлексов животные во всех сравниваемых группах развивались равномерно (табл. 4).

Результаты экспериментального исследования свидетельствуют о том, что все изученные антигестагены (мифегин, мифепристон, мифолиан, пенкрофтон, мифепрекс) при двукратном введении на 21 день беременности как в дозе 25мг/жив., так и 10мг/жив. способны индуцировать более раннее (по сравнению с контролем) наступление родовой деятельности. Учитывая выраженную положительную динамику массы тела новорожденных на протяжении всего периода наблюдений, можно косвенно полагать, что изучаемые антигестагенные препараты не угнетают лактацию на ранних этапах постнатального развития. Изучение состояния потомства в постнатальный период не выявило каких-либо значительных различий в физическом развитии и формировании сенсорно-двигательных рефлексов в подопытных и контрольной группах.

Результаты иммуногистохимического исследования миометрия у беременных при доношенном сроке физиологической беременности, у рожениц в активную фазу родов и со слабостью родовой деятельности

Результаты иммуногистохимического исследования миометрия показали, что при доношенном сроке физиологической беременности накануне родов отмечалась умеренная степень экспрессии NO-синтазы (10,35±2,8%), молекул адгезии CD 51, CD 61 (9,82±2,70%, 12,54±1,45% соответственно) и протеина «межклеточных контактов» коннексина-43 (3,61±0,55%). Оценка экспрессии NO-синтазы в миометрии выявила ее значительное снижение у пациенток в активную фазу родов по сравнению с беременными при доношенном сроке физиологической беременности (p<0,001) и роженицами со слабостью родовой деятельности (p<0,0001). Эти результаты можно объяснить ролью NO как эндогенного ингибитора маточной активности. Наименьшая величина площади экспрессии белков CD 51, CD 61, коннексина-43 отмечалась при слабости родовой деятельности (3,91±0,69%, 4,88±1,11%, 2,08±0,34% соответственно). В активную фазу родов величина площади экспрессии молекул адгезии CD 51, CD 61 и коннексина-43 была почти в 2 раза выше, чем при доношенном сроке беременности накануне родов (рис.1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 1. Динамика массы тела потомства крыс, получавших антигестагены в дозе 25 мг/жив., в период наблюдения с 1 по 14 день после рождения

*-р< 0,05 по сравнению с контрольной группой

Таблица 2. Скорость созревания сенсорно-двигательных рефлексов потомства крыс, получавших антигестагены в дозе 25мг/жив., в период наблюдения с 1 по 14 день после рождения

Таблица 3. Динамика массы тела потомства крыс, получавших антигестагены в дозе 10 мг/кг, в период наблюдения с 1 по 14 день после родов

Таблица 4. Скорость созревания сенсорно-двигательных рефлексов потомства крыс, получавших антигестагены в дозе 10 мг/жив

Рис.1. Относительная площадь экспрессии (S,%) NO-синтазы, CD 61, CD 51, коннексина-43 в тканях миометрия у пациенток при доношенном сроке физиологической беременности, в активной фазе родов, у рожениц со слабостью родовой деятельности

Полученные результаты подтверждаются данными Garfield R (1990), который в экспериментальных исследованиях чётко установил, что отсутствие GAP-соединений в миометрии при беременности приводит к повышенной резистентности миометрия к стимулирующей терапии и к сниженной координированности сокращений. Таким образом, одним из механизмов развития слабости родовой деятельности является снижение окислительно-восстановительных процессов в миометрии на фоне снижения экспрессии коннексина-43 и интегринов.

Клиническая характеристика обследованных женщин.

При проведении клинического исследования особый акцент был поставлен на сравнительный анализ эффективности медикаментозных методов подготовки к родам у пациенток с осложненным течением беременности. Изучение анамнестических данных у обследованных женщин выявило ряд особенностей их состояния до настоящей беременности. Среди пациенток I группы (получавших мифепристон), а также II (получавших препидил-гель) и III (получавших мизопростол) групп подавляющее большинство составили первородящие женщины (71,2±5,1%, 76,2±4,8%, 71,2±5,1% соответственно). Все группы обследованных беременных были сопоставимы по возрасту, особенностям акушерско-гинекологического анамнеза и спектру экстрагенитальной и акушерской патологии.

Практически у каждой третьей обследованной женщины имелось нарушение менструального цикла в анамнезе, у 2/3 беременных всех групп были гинекологические заболевания (поликистоз яичников, эрозия шейки матки, хронический аднексит, миома матки, аномалии развития матки, оперативные вмешательства на придатках). При детальном анализе особенностей акушерского и гинекологического анамнеза установлено, что основные причины, приводящие к отсутствию созревания шейки матки, могли быть связаны с эндокринными нарушениями функциии яичников, большой частотой гинекологических заболеваний и внутриматочных вмешательств. У всех женщин настоящая беременность наступила на фоне экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой (у 40% пациенток I группы, у 39% - II группы, у 43% - III группы), эндокринной (у половины обследованных в каждой группе), дыхательной систем (у каждой третьей беременной в каждой группе), воспалительные заболевания мочевыводящих путей (у 70% пациенток). Следовательно, наличие отягощенного гинекологического анамнеза, сопутствующей фоновой экстрагенитальной патологии предрасполагало к развитию осложненного течения беременности у обследованных женщин.

Особенности течения беременности и родов у женщин исследуемых групп.

Почти у половины пациенток всех групп течение настоящей беременности осложнилось угрозой прерывания, у 2/3 - длительно текущим гестозом легкой и средней степени тяжести и урогенитальной инфекцией. Каждая четвертая женщина I и II группы, каждая десятая III группы имели хроническую компенсированную плацентарную недостаточность и гипотрофию плода. Сахарный диабет беременных, I, II типа отмечался в половине случаев во всех трех группах. Имеющиеся осложнения беременности явились показанием для медикаментозной подготовки мягких родовых путей с последующим родовозбуждением.

Срок беременности к моменту подготовки к родам составил 39,5±1,3 нед. в I группе, получавшей мифепристон, 39,3±1,6 нед.-во II группе, получавшей препидил-гель, 40,5±1,7 нед.-в III группе, получавшей мизопростол для подготовки к родам. Во всех трех обследованных группах женщин до начала медикаментозной подготовки не было различий в частоте встречаемости разных вариантов степени зрелости шейки матки. Большинство беременных имели «недостаточно зрелую» шейку матки по шкале Бишопа (у 88% пациенток I группы, у 90%-II группы, у 81%-III группы). Оптимальная готовность шейки матки к родам («зрелая») была достигнута в 85% случаев у женщин, получавших мифепристон для подготовки к родам, и в 88% случаев у беременных, получавших препидил-гель. У каждой третьей беременной III группы, получавших мизопростол, наблюдалась «недостаточно зрелая шейка матки» (27%).

Временной промежуток от момента медикаментозной подготовки к родам до начала родовой деятельности был достоверно большим во II и III группах, чем в I группе (14,7±3,1час., 16,1±2,9час. и 34,2±3,6 час. соответственно; р<0,001).

Полученные данные согласуются с исследованиями D.A.Wing (2000г.), в которых показано, что промежуток времени от момента подготовки до начала родов в среднем составляет 36,8 ± 11,6 ч при использовании мифепристона и 44,5 ± 14,7 ч после приема плацебо. Преждевременное излитие околоплодных отмечено у каждой третьей женщины III группы, у каждой четвертой женщины II группы и лишь у 16% обследованных I группы (табл.5).

Таблица 5. Особенности течения родов через естественные родовые пути у обследованных женщин (M±m,%)

Через естественные родовые пути родоразрешено подавляющее число обследованных беременных всех групп (84,5% пациенток в I группе, 83,9% - во II группе, 77,5% - в III группе). Одним из показателей физиологического течения родов является темп раскрытия маточного зева в латентную и активную фазы родов (табл.6). Сравнительный анализ показал, что самый высокий темп раскрытия шейки матки в латентную и активную фазы родов был отмечен у пациенток III группы, получавших мизопростол, как у первородящих, так и у повторнородящих. В своих исследованиях Van Gemund N и др. (2004) показали, что при применении мизопростола частота гиперстимуляции миометрия была выше, чем при использовании аналогов ПГЕ2. Вероятно, этими обстоятельствами можно объяснить наши данные о том, что у пациенток, получавших мизопростол в 2 раза чаще применялись токолитические средства в связи с быстрым темпом родов или наличием дискоординированных схваток. Быстрый характер родов у этих пациенток обусловил наличие разрывов шейки матки I и II степени.

Важным критерием подготовки к родам является частота аномалий родовой деятельности. Первичной слабости родовой деятельности не было ни в одной группе. Вторичная слабость родовой деятельности была достоверно чаще у пациенток, получавших препидил-гель для подготовки к родам по сравнению с роженицами, получавшими мифепристон и мизопростол.

Таблица 6. Особенности течения родов через естественные родовые пути у обследованных женщин (M±m,%)

Различий в частоте кесарева сечения у рожениц всех групп не было, которая в среднем составила 17%. Подавляющее большинство детей во всех группах родилось в удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар 7-8 баллов). Однако при сравнительном анализе следует отметить снижение числа новорожденных с оценкой 7-8 баллов у беременных, получавших мизопростол, за счет рождения детей в состоянии легкой асфиксии (5-6 баллов). Причиной асфиксий легкой степени явилось быстрое течение родового акта.

Результаты ультразвукового исследования нижнего сегмента матки у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.

С целью изучения толщины миометрия НСМ было проведено проспективное исследование у 59 женщин (основная группа) с рубцом на матке после одного кесарева сечения в 37_40 недель беременности, и у 22 женщин (группа сравнения) без рубца на матке также при доношенном сроке беременности. Величина толщины миометрия у беременных с рубцом на матке в средней части НСМ была меньше, чем таковая у женщин группы сравнения (3,3±0,2 и 3,7±0,1 мм соответственно; p<0,05). При этом толщина миометрия дистальной и проксимальной частей НСМ у беременных с рубцом на матке не отличалась от таковой у женщин с интактной маткой.

Таким образом, у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения по сравнению с женщинами группы сравнения (без рубца на матке) выявлена более низкая толщина миометрия в средней части нижнего сегмента матки, которая соответствовала области предполагаемого рубца. Полученные данные согласуются с результатами работ отечественных и зарубежных авторов (Л.С.Логутова, 2003; В.И.Краснопольский, 2003; B.Qureshi et al., 1997). Функциональная полноценность миометрия НСМ после кесарева сечения зависит не только от толщины, но также и от особенностей репаративных процессов после операции в зоне рубца.

Допплерометрическое исследование кровотока в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента матки у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

Допплерометрическое исследование кровотока в радиальных артериях миометрия НСМ было проведено у 59 женщин (основная группа), имевших рубец на матке после одного кесарева сечения в 37_40 недель беременности, и у 22 женщин (группа сравнения) без рубца на матке также при доношенном сроке беременности. Величины качественных допплерометрических показателей сопротивления кровотоку в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента матки в 37-40 недель у беременных с рубцом на матке и у пациенток с интактной маткой (группа сравнения) представлены (табл.7).

Таблица 7. Качественные допплерометрические показатели сопротивления кровотоку в радиальных артериях миометрия НСМ в 37-40 недель у беременных с рубцом на матке и у женщин группы сравнения (М±m)

Примечание: р дано по сравнению с показателями у беременных группы сравнения

Во всех частях НСМ у женщин с рубцом на матке величины систоло-диастолического отношения, индекса резистентности и пульсационного индекса были выше таковых у пациенток группы сравнения. Полученные результаты, вероятно, являются следствием репаративных процессов после перенесенной хирургической травмы.

Сопоставление толщины миометрия НСМ и допплерометрических показателей сопротивления кровотоку в его радиальных артериях при различных вариантах гистологического строения миометрия нижнего сегмента матки

Толщина миометрия в средней части НСМ у беременных с рубцом на матке при преобладании в его структуре коллагеновых волокон была в 1,2 раза меньше по сравнению с показателем у беременных группы сравнения. Толщина миометрия в проксимальной и дистальной частях НСМ у беременных группы сравнения (без рубца на матке) и у пациенток основной группы (с рубцом на матке) с преобладанием клеточного компонента либо коллагена в соединительной ткани НСМ достоверно не отличалась (табл.8).

Таблица 8. Толщина миометрия в НСМ у беременных группы сравнения и у беременных с рубцом на матке в 37-40 недель беременности

*- р<0,05 по сравнению с группой сравнения

Результаты допплерометрического исследования свидетельствуют о том, что наиболее низкое сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия НСМ наблюдалось при преобладании в его структуре клеток соединительной ткани (фибробластов и фиброцитов), наиболее высокое - при значительном содержании коллагеновых волокон. Показатели сосудистой резистентности в радиальных артериях НСМ имели обратную взаимосвязь с количеством сосудов в миометрии НСМ в его проксимальной (ПИ, ИР) и дистальной (ПИ, ИР, СДО) частях. Выявлена также обратная взаимосвязь между показателями сосудистой резистентности радиальных артерий и диаметром сосудов в дистальной (ПИ, ИР, СДО) и средней части (ИР), а также между показателями сосудистой резистентности и диаметром просвета сосудов в дистальной (ПИ, ИР, СДО), средней (ИР) и проксимальной части (СДО). Таким образом, проведенные исследования показывают, что функциональное состояние миометрия НСМ зависит от интенсивности кровообращения и особенностей строения соединительной ткани.

В ходе ретроспективного анализа структуры показаний для повторного экстренного кесарева сечения выявили, что ведущим показанием оказалось отсутствие готовности мягких родовых путей при преждевременном излитии околоплодных вод (50%). Полученные данные позволили определить основной резерв снижения частоты повторных операций кесарева сечения - разработка современных методов подготовки мягких родовых путей у беременных с рубцом на матке.

Следующим этапом исследования явилась разработка эффективных методов подготовки к родам у беременных с рубцом на матке.

На основании анамнестических, клинических и ультразвуковых данных мы проводили тщательный отбор беременных с рубцом на матке для самопроизвольных родов. Немаловажное значение имели позитивный настрой и согласие пациентки на родоразрешение через естественные родовые пути.

Подготовку к родам при доношенном сроке получали 50 беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. Основную группу составили 25 беременных, получаших для подготовки к родам антигестагены (мифепристон по 200 мг перорально с интервалом 24 часа дважды), 25 пациенток вошли в группу сравнения, которые получали перорально ?-миметики, антагонисты кальция, спазмолитики. Проводились анализ анамнестических данных о предыдущем кесаревом сечении и клиническое обследование состояния рубца, оценка факторов риска несостоятельности рубца (характер течения операции и послеоперационного периода), ультразвуковое и допплерометрическое исследование состояния нижнего сегмента матки. Время от первой операции кесарева сечения до настоящей беременности в среднем составило0,58±0,03 6,9±4,2 лет у беременных, получавших мифепристон, и 6,2±4,2 лет у пациенток, получавших традиционную подготовку к родам. В структуре показаний для предыдущей операции кесарева сечения с одинаковой частотой в обеих группах преобладали преждевременная отслойка плаценты, слабость родовой деятельности, дистресс плода.