Современные медикаментозные методы подготовки к родам при осложненном течении беременности (клинико-экспериментальное исследование)

Толщина миометрия в средней части НМС в основной группе - 3,7±0,4 мм, а в группе сравнения - 4,1±1,0мм. В основной группе величина ИР в дистальной части НСМ составила 0,49±0,03, в средней части-0,58±0,03, в проксимальной-0,49±0,02, в группе сравнения 0,59±0,03, 0,47±0,03, 0,58±0,03 соответственно.

В обследованных группах до начала медикаментозной подготовки не было различий в частоте встречаемости разных вариантов степени зрелости шейки матки. Большинство беременных имели «недостаточно зрелую» шейку матки.

В основной группе и группе сравнения возросло число беременных, имеющих «зрелую» шейку матки (88,0±6,5% и 52,0±10% соответственно; p<0,01). Следует отметить, что у каждой второй беременной, получавшей традиционную подготовку, и лишь у каждой восьмой беременной, получавшей мифепристон, наблюдалась «недостаточно зрелая» шейка матки. В основной группе подавляющее большинство женщин родоразрешено через естественные родовые и (84%), а в группе сравнения только 52% рожениц (рис.2).

Рис.2 Способы родоразрешения беременных с рубцом на матке, получавших медикаментозную подготовку к родам

р<0,05 по сравнению с показателями группы сравнения

Общая продолжительность родов в обеих группах составила в среднем 8 часов. Однако время от момента подготовки мифепристоном до начала родов было значительно меньше, чем при традиционной подготовке (34,2±5,5 час. и 159,4±82,7 час. соответственно; p<0,001). У 14 % женщин основной группы и у 48% рожениц группы сравнения роды были закончены операцией кесарева сечения (рис.3).

Рис.3. Показания к операции кесарева сечения у рожениц с рубцом на матке, получавших медикаментозную подготовку к родам

Частота слабости родовой деятельности и преждевременного излития околоплодных вод была выше при традиционной подготовке к родам. Интраоперационно во всех случаях признаков несостоятельности рубца на матке не выявлено. Родоразрешение через естественные родовые пути у строго отобранной группы женщин с рубцом на матке после кесарева сечения при благоприятном функциональном состоянии нижнего сегмента матки на основании комплексной его оценки является резервом снижения частоты повторного абдоминального родоразрешения.

Для возникновения родовой деятельности и правильного ее течения большое значение имеет готовность мягких родовых путей к родам, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что одним из механизмов развития аномалий родовой деятельности, по-видимому, является снижение экспрессии белка межклеточных контактов коннексина-43 в миометрии, что не позволяет электрическим, метаболическим и ионным связям быстро передаваться от клетки к клетке и обеспечивать координацию сокращений. Изменение экспрессии протеина межклеточных контактов в миометрии, возможно, является одной из причин, запускающей каскад биохимических и патофизиологических реакций, приводящих к нарушению сократительной деятельности матки. Как синтетические антигестагены, так и простагландины Е способствуют образованию межклеточных контактов и повышают чувствительность миометрия к утеротоническим средствам. Результаты проведенного клинико-эксперименального исследования позволили установить высокую эффективность патогенетически обоснованных медикаментозных методов подготовки к родам у беременных с экстрагенитальной и акушерской патологией.

ВЫВОДЫ

1. На основании клинико-экспериментального исследования разработаны патогенетически обоснованные методы подготовки к родам у женщин с осложненным течением беременности, в том числе с рубцом на матке после кесарева сечения; доказана сопоставимая эффективность синтетических антигестагенов, простагландинов E2 и E1 для подготовки к родам у беременных с акушерской и экстрагенитальной патологией.

2. В опытах на беременных крысах синтетические антигестагены (мифепристон, мифегин, мифолиан, пенкрофтон, мифепрекс) при двухкратном введении в дозах 10 и 25 мг/жив. с интервалом 4 часа на 21 сутки гестации в равной степени индуцируют раннее наступление родовой деятельности (22 сутки против 23-х-в контрольной группе). Изученные препараты в дозе 10 мг/жв. не влияли на показатели физического развития и формирование сенсорно-двигательых рефлексов новорожденных; использование дозы 25 мг/жив. приводило к снижению выживаемости потомства.

3. В миометрии в активную фазу физиологических родов происходит повышение в 3 раза экспрессии активирующих (адгезивных молекул CD61, CD51, белка межклеточных контактов коннексина-43) и снижение в 5 раз ингибирующих (NO-синтазы) факторов сократительной деятельности матки по сравнению с таковым при доношенном сроке.

4. В патогенезе слабости родовой деятельности и резистентности к родостимулирующей терапии имеет значение снижение содержания в миометрии молекул адгезии CD51, CD61, коннексина-43 и увеличение экспрессии NO-синтазы.

5. Ведущими показаниями к повторному абдоминальному родоразрешению беременных с рубцом на матке после кесарева сечения в экстренном порядке явилось отсутствие готовности мягких родовых путей к родам при преждевременном излитии околоплодных вод (50%), нарушение функционального состояния плода (36,4%), угрожающий разрыв матки (17,2%). 6. Диагностика состояния рубца на матке после кесарева сечения основывалась на комплексном анализе биометрических и функциональных характеристик миометрия нижнего сегмента матки. При этом значимым является оценка его толщины в средней части нижнего сегмента и качественных допплерометрических показателей сопротивления кровотоку в радиальных артериях на всем протяжении.

7. Условием для родоразрешения беременных с рубцом на матке после кесарева сечения через естественные родовые пути являются функциональные характеристики миометрия нижнего сегмента матки, свидетельствующие о его адекватном кровообращении, обусловленном достаточным ангиогенезом в зоне послеоперационного рубца.

8. Использование мифепристона и простагландинов Е1 и Е2 для подготовки к родам беременных с акушерской и экстрагенитальной патологией обладает сопоставимой эффективностью и приводит к оптимальной готовности шейки матки (в 80 % случаев), спонтанному развитию родовой деятельности у 70 % беременных и родоразрешению через естественные родовые пути у 88 % женщин.

9. У беременных с рубцом на матке после кесарева сечения, имеющих благоприятное функциональное состояние её нижнего сегмента, подготовка к родам мифепристоном способствует родоразрешению через естественные родовые пути в 84% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью подготовки мягких родовых путей к родам при беременности, осложненной экстрагенитальной или акушерской патологией, необходимо использовать следующие медикаментозные схемы:

а) синтетические антигестагены - мифепристон 200 мг перорально дважды с интервалом 24 часа

б) простагландины группы Е:

- простагландин Е2 (гелевые формы) интравагинально 0,5 мг с интервалом 6 часов двухкратно

- простагландин Е1 (мизопростол) 25 мкг интравагинально с интервалом 3 часа (3 раза)

Одновременно с назначением простагландинов для профилактики гиперстимуляции миометрия и дистресс-синдрома плода целесообразно применять ?-адреномиметики или антагонисты кальция.

2. Для оценки функционального состояния нижнего сегмента матки у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения необходимо измерять толщину миометрия в средней части НСМ и качественные допплерометрические показатели сопротивления в его радиальных артериях (СДО, ПИ, ИР) при доношенном сроке беременности.

3. С целью определения исхода репаративного процесса, развивающегося в нижнем сегменте матки у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения следует использовать расчёт прогностического индекса (ПИ):

ПИ = -0,28 х Т + 7,98 х ИР1 + 5,99 х ИР2 + 1,78 х ИР3

Т - толщина миометрия в средней части НСМ (мм)

ИР1 - индекс резистентности в дистальной части НСМ

ИР2 - индекс резистентности в средней части НСМ

ИР3 - индекс резистентности в проксимальной части НСМ

При ПИ>8,20 соединительная ткань рубца в НСМ представлена преимущественно коллагеновыми волокнами.

При ПИ<8,20 соединительная ткань НСМ представлена преимущественно фибробластами и фиброцитами.

4. Родоразрешение женщин, имеющих рубец на матке после кесарева сечения, через естественные родовые пути можно планировать при благоприятном функциональном состоянии миометрия нижнего сегмента матки, характеризующимся формированием в зоне рубца соединительной ткани с высоким содержанием фибробластов и фиброцитов и интенсивным ангиогенезом.

5.Алгоритм подготовки беременных с рубцом на матке после кесарева сечения:

Плановая госпитализация в стационар при сроке 37-38 недель беременности

Оценка анамнестических данных, акушерских осложнений и сопутствующей экстрагенитальной патологии

Комплексная оценка состояния нижнего сегмента матки (измерение толщины миометрия и качественных допплерометрических показателей сопротивления кровотоку в радиальных артериях)

Благоприятное функциональное

состояние миометрия нижнего Несостоятельность нижнего

сегмента матки сегмента матки

При отсутствии готовности мягких родовых Кесарево сечение

путей к родам рекомендуется применение

синтетических антигестагенов

(200 мг мифепристона перорально

с интервалом 24 часа дважды)

Родоразрешение через естественные родовые пути

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абрамченко В.В. Опыт сочетанного применения адренергических средств и антагонистов кальция для подготовки беременных к родам / Абрамченко В.В., Капленко О.В., Кузьминых Т.У. // Новые медицинские технологии в акушерстве и гинекологии: тез. докл. IV межобластн. науч.-практич. конф. / ред. Серов В.Н. ?Саратов, 1998. ? С.49-50.

2. Абрамченко В.В. Оксид азота: новые подходы к регуляции родовой деятельности. Опыт клинического применения /Абрамченко В.В., Кузьминых Т.У., Никитин С.В. // Новые медицинские технологии в акушерстве и гинекологии: тез. докл. IV межобластн. науч.-практич. конф. / ред. Серов В.Н.?Саратов, 1998. ? С.13-14.

3. Абрамченко В.В. К обоснованию сочетанного применения актовегина, бета-адреноблокаторов (пропранолола) и мизопростола для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности /Абрамченко В.В., Кузьминых Т.У., Полянская Н.В.// Критические состояния в акушерстве и неонатологии: Материалы Всероссийской междисциплинарной науч.-практич. конф., посвящ. 30-летию Республ. перинат. центра МЗ РК. ? Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. ? С.75-77.

4. Абрамченко В.В. Компьютерная система для анализа электрокардиограммы плода во время родов /Абрамченко В.В., Кузьминых Т.У., Савицкий А.Г. // Материалы VI Российского форума "Мать и дитя". ? М.:МЕДИ Экспо, 2004. ? С.7-8.

5. Абрамченко В.В. Перспективы регуляции сократительной деятельности матки оксидом азота / Абрамченко В.В., Кузьминых Т.У., Никитин С.В. // Патология беременности и родов: тез. докл. III межобластн. науч.-практич. конф. / ред.В.Н.Серов. ?Саратов, 1997. ? С.15-17.

6. Абрамченко В.В. Современные методы подготовки к родам Абрамченко В.В., Кузьминых Т.У., Щербина Л.А., Федосеева Н.Б. // Актуальные проблемы клинического акушерства, гинекологии и неонатологии: сб.науч.тр. / под ред. Колесниковой Т.Н. ? Екатеринбург, 1999. ? С.12-17.

7. Абрамченко В.В. Роль оксида азота и его донаторов в регуляции сократительной деятельности матки / Абрамченко В.В., Щербина Л.А., Кузьминых Т.У.// Ж. акуш. и жен. болезн. ? 1998. ? №1. ? С.58-63.

8. Айламазян Э.К. Особенности репарации миометрия после операции кесарева сечения / Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У. // Акуш. и гин. ? 2008. ? №1. ? С.34-36.

9. Айламазян Э.К. Применение ультразвукового исследования с целью оценки состояния нижнего сегмента матки у беременных, перенесших кесарево сечение / Айламазян Э.К., Поленов Н.И., Кузьминых Т.У.// Ученые записки СПбГМУ. ? 2006. ? Т.ХIII, №2. ? С.31-36.

10. Акушерство: национальное руководство / Авруцкая В.В.. Агаджанова А.А., Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У. [и др.]; ред. Э.К.Айламазян, В.И.Кулаков, В.Е.Радзинский, Г.М.Савельева. ? М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ? 1200 с.

11. Кузьминых Т.У. Современные методы подготовки к родам / Кузьминых Т.У., Абрамченко В.В., Щербина Л.А. // Индукция сократительной деятельности матки: сб.науч.трудов. ?Саратов, 2000. ?С.61-63.

12. Кузьминых Т.У. Медикаментозные методы подготовки к родам / Кузьминых Т.У. // Signatura. ? 2007. ? №2. ? С.5-10.

13. Кузьминых Т.У. Применение простагландинов при ведении осложненных родов / Кузьминых Т.У., Тулебаева Л.Р. // Материалы VI съезда акушеров-гинекологов Казахстана: сборник тезисов. ? Алматы, 2000. ? С.161-162.

14. Кузьминых Т.У. Подготовка беременных к родам: методическое пособие / Кузьминых Т.У. ? СПб.: Изд-во Н-Л, 2007. ? 33с.

15.Кузьминых Т.У. Применение мифегина для подготовки к родам у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения / Кузьминых Т.У., Поленов Н.И. // Материалы VII Российского форума "Мать и дитя". ? М., 2005. ? С.120-121.

16.Кузьминых Т.У. Структура методов родоразрешения и показания к ним у женщин с рубцом на матке / Кузьминых Т.У., Поленов Н.И., Захарова В.Ю. Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: Патология беременности и родов: 10-я Поволжская научно-практическая конференция: тез. докл. III межобл. науч.-практич. конф. ? Саратов, 2005. ? С.113.

17.Морфофункциональная оценка нижнего сегмента матки в конце физиологической беременности и у беременных с рубцом / Айламазян Э.К., Павлова Н.Г., Поленов Н.И., Кузьминых Т.У., Шелаева Е.В. // Ж. акуш. и жен. болезн. ? 2006. ? Т.LV, №4. ? С.11-18.

18.Подготовка беременных с рубцом на матке после кесарева сечения к родоразрешению // Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У., Поленов Н.И. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. ? 2008. ? Т.LVII, T 1. ? С.3-9.

19.Поленов Н.И. Структура показаний для операции кесарева сечения женщин с рубцом на матке / Поленов Н.И., Кузьминых Т.У. // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». ? М., 2005. ? С.206-207.

20.Пролонгирование эффекта бета-адреномиметика (гинипрала) в сочетании унитиол - аскорбиновая кислота / Абрамченко В.В., Костюшов Е.В., Данилова Н.Р., Кузьминых Т.У. [и др.] // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: материалы Всероссийской междисциплинарной науч.-практич. конф., посвящ. 30-летию Республ. перинат. центра МЗ РК. ? Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. ? С.74-75.

21.Регуляция маточной активности в прелиминарном периоде и в родах производными бензодиазепинового ряда сибазоном (диазепамом) / Убайдатова Б.А., Абрамченко В.В., Кузьминых Т.У. [и др.] // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: материалы Всероссийской междисциплинарной науч. практич. конф., посвящ. 30-летию Республ. перинат. центра МЗ РК. ? Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. ? С.242-243.

22.Щербина Л.А. Применение простагландинов для подготовки к родам и регуляции родовой деятельности /Щербина Л.А., Кузьминых Т.У., Абрамченко В.В. // Ж. акуш. и жен. болезн. ? 1999. ? №2. ? С.35-38.

23.The role of nitroglicerin in obstetrics /Stcherbina L.A., Abramchenko V.V., Nikitin S.V., Kuzminykh Т.U. [et al.] // Ж. акуш. и жен. болезн. ? 1999. ? Т.XLVIII, прил.1. ? С.153.

Размещено на Allbest.ur