Кишечное континентное замещение мочевого пузыря (клинико-экспериментальное исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.40-Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Кишечное континентное замещение мочевого пузыря (клинико-экспериментальное исследование)

Оччархаджиев Султан Бексолтаевич

МОСКВА - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

«Научно-исследовательский институт урологии

Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Даренков Сергей Петрович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шаплыгин Леонид Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Чепуров Александр Константинович

доктор медицинских наук, профессор

Фигурин Константин Михайлович

Ведущая организация -- Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита состоится «17» февраля 2009г. в 12-00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии Министерства здравоохранения и социального развития», 105425, г. Москва, ул.3-я Парковая, д.51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии Министерства здравоохранения и социального развития» (г. Москва, ул. 3-я Парковая, д.51).

Автореферат разослан «16» января 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.056.01

доктор медицинских наук Перепанова Т.С.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Продолжающийся поиск и развитие различных видов кишечной континентной деривации мочи объясняется несовершенством существующих методов и ростом числа больных, которым показано замещение мочевого пузыря при различных его заболеваниях (травмы, рак мочевого пузыря, экстрофия мочевого пузыря, интерстициальный цистит, сморщенный мочевой пузырь, нейрогенный мочевой пузырь и т.д.).

Проблема профилактики восходящей инфекции после континентных кишечных способов замещения мочевого пузыря приобретает особенное значение при формировании клоачных, неизолированных от общего кишечного тракта резервуаров, коими являются уретеросигмостомии. Основной причиной смерти у этой категории больных ранее являлась хроническая почечная недостаточность, обусловленная прогрессированием хронического пиелонефрита (20,4% - 80%) (Н.А.Лопаткин с соавт., 1967, 1977; А.Я. Пытель с соавт., 1975; Lincke H., с соавт., 1975, Э.Н. Ситдыков., с соавт., 1985; Fish M., с соавт., 1993; Abol-Enein H., 2001), что объясняется наличием рефлюкса кишечного содержимого в верхние мочевыводящие пути.

Fish M. c соавт. (1993) и Abol-Enein H. с соавт. (1994) предложили оригинальные способы антирефлюксной защиты с формированием подслизистого и экстрамурального тоннелей, которые обеспечили хорошие результаты операции в ближайшем периоде. Однако остаются неясными отдаленные результаты, частота рефлюкса и хронического пиелонефрита, отсутствует сравнительная оценка обеих методик имплантации мочеточников, не выработаны показания и противопоказания к ним.

Различные виды накожных континентных мочевыводящих стом (аутлетов), применяемых в урологии, Hinmаn F. (1990) классифицировал по механизму действия:

1. удерживающий механизм, зависящий от антиперистальтического сокращения терминального отдела подвздошной кишки в сочетании с баугиневым клапаном. Однако, удовлетворительная функция баугиневой заслонки отмечается только у 50--60% здоровых лиц, а давление в слепой кишке может превышать 75 см вод. ст., что сопровождается инконтиненцией мочи в 80% (Gil-Vernet J.M. 1965);

2. аутлет, действующий на основе пассивного трубчатого сопротивления току мочи суженого кишечного сегмента по подобию методики Indiana pouch, однако при этом частота недержания мочи, затрудненной катетеризации и стеноза стомы достигают 25-50 % (Lockhart J.L. et al., 1990, Bloch W.E. et al., 1992). Кроме того, выключение илеоцекального сегмента может привести к развитию синдрома мальабсорбции.

3. методика инвагината по Kock N. (1982), которая сопровождается инконтиненцией, парастомальной грыжей, трудностями при катетеризации, ишемией, образованием фистул и конкрементов в резервуаре вследствие использования инородных фиксирующих материалов. В 50% случаев требуется повторная операция из-за несостоятельности клапана (Skinner D.G. et al., 1989).

Abol-Enein H., Ghoneim M. (1995) сообщили о возможности формирования континентной накожной стомы экстрамуральным способом c высокой эффективностью ее клапанных свойств без потребности в инородных фиксирующих материалах. Однако существуют противоречия по длине функциональной части экстрамурального катетеризационного накожного механизма (Bochner B., Stein P. 1998, Abol-Enein H. et al., 1999). Недостаточная длина аутлета приводит к неэффективности континентного механизма, а излишняя резекция кишки для формирования стомы нежелательна, вследствие риска развития синдрома мальабсорбции.

В литературе нет описания четких критериев и деталей техники адекватного сопоставления кишечных стенок при формировании серозных экстрамуральных тоннелей, что приводило на практике к образованию свободного пространства между стенками имплантата и резервуара, либо к компрессии имплантата. Свободное пространство может снижать антирефлюксные свойства уретеро-кишечных мочеприносящих анастомозов (инлетов) или континентность аутлетов, а их чрезмерная компрессия приводить к образованию стриктур.

Мало изучены причины и способы профилактики затрудненной катетеризации после гетеротопической деривации мочи.

Литературных данных по формированию накожной континентной деривации мочи с использованием погружных аутлетов мало, при этом не раскрыты механизмы инконтиненции, не исследованы возможности коррекции этого осложнения введением объемобразующей гелеобразной субстанции.

Не изучено влияние перистальтики кишечной стенки экстрамурального имплантата на его противопоточную функцию, необходимо определить важность ориентации имплантируемого кишечного сегмента в строго определенном по отношению к току мочи направлении. Считается, что изоперистальтическая активность может способствовать продвижению тока жидкости, ослабляя континенцию катетеризационной стомы, а в случае инлета - наоборот: антиперистальтическая направленность может способствовать рефлюксу.

Остается дилеммой необходимость антирефлюксной имплантации мочеточников при формировании кишечного неоцистиса низкого давления. Исследований по сравнению результатов формирования уретеро-резервуарных соустий прямыми и антирефлюксными способами при континентной кишечной деривации мочи (по частоте стриктур, рефлюкса, пиелонефрита, а также по сохранности функции почек в отдаленном периоде) мало и не позволяют выработать показания к каждой из методик.

Малоизученным является гиперконтиненция у женщин после ортотопической кишечной деривации мочи; не определены способы профилактики этого осложнения.

Не изучена частота осложнений и отдаленные результаты конверсии одного вида кишечной деривации мочи в другой. Остается нерешенной возможность применения экстрамуральной имплантации у пациентов после лучевой терапии органов таза: до недавнего времени наличие в анамнезе лучевой терапии органов таза считалось противопоказанием к континентной кишечной деривации мочи (Skinner D.G., Studer U.E., Okada K. et al., 1995).

Все вышеуказанное определило актуальность нашего исследования.

Целью исследования является улучшение результатов оперативного лечения больных, которым показано кишечное континентное замещение мочевого пузыря.

Задачи исследования

Определить оптимальные методики формирования аутлетов и инлетов, а также возможные способы профилактики осложнений при кишечной континентной гетеротопической деривации мочи в эксперименте на собаках.

Определить показания к экстрамуральному и подслизистому уретеросигмоанастомозам при формировании неоцистисов низкого давления с целью предотвращения восходящей мочевой инфекции.

Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных, подвергшихся гетеротопическому и ортотопическому кишечным континентным видам замещения мочевого пузыря и изучить возможность профилактики осложнений.

Выполнить сравнительный анализ анатомо-функциональной состоятельности континентных кишечных погружных и непогружных аутлетов в экспериментальном и клиническом исследованиях.

Определить ближайшие и отдаленные результаты применения экстрамуральной методики формирования уретеро-резервуарного анастомоза у пациентов с дилатированными мочеточниками, а также у больных, подвергшихся лучевой терапии органов таза при различных видах кишечной континентной и, в том числе, конверсионной деривации мочи.

Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов формирования прямых и антирефлюксных уретеро-резервуарных анастомзов при кишечной континентной деривации мочи пузыря.

Изучить возможность коррекции инконтиненции мочи при формировании погружной формы аутлета введением гелеобразной объемобразующей коллагеновой субстанции.

Научная новизна

Создана универсальная модель инконтиненции при кишечной континентной деривации мочи, позволяющая исследовать проблему недержания аутлетов в эксперименте.

Доказано отсутствие эффекта от введения коллагенового геля для коррекции инконтиненции аутлета при гетеротопическом кишечном накожном отведении мочи.

Показано, что экстрамуральная методика универсальна, обладает высокой эффективностью в обеспечении противопоточных свойств как инлета, так и аутлета при кишечных континентных формах отведения мочи.

Выявлена низкая частота развития стриктур после прямой и антирефлюксной (экстрамуральной) имплантации мочеточника при ортотопическом и гетеротопическом замещении мочевого пузыря.

Определены и расширены показания к экстрамуральной имплантации мочеточников; доказана возможность и высокая эффективность ее применения у больных после лучевой терапии органов таза, а также в случае дилатации мочеточников, при первичных и, в том числе, при конверсионных кишечных деривациях мочи.

Разработана и внедрена высокоинформативная неинвазивная методика визуализации антирефлюксного механизма при мультиспиральной компьютерной томографии с использованием режима "виртуальная эндоскопия".

Предложена модификация цистэктомии при ортотопической деривации мочи у женщин, позволяющая предотвратить гиперконтиненции после операции.

Показано преимущество погружных способов формирования аутлетов при гетеротопическом замещении мочевого пузыря над непогружными в обеспечении надежности континенции при «нагрузочных пробах».

Изучены причины и способы коррекции такого осложнения как затрудненная катетеризация аутлета.

Практическая значимость работы.

Усовершенствованная нами методика экстрамуральной тоннелизации как инлета, так и аутлета, обладающей высокой эффективностью в обеспечении однонаправленного тока мочи при кишечных континентных формах отведения мочи позволяет использовать ее в широкой практике с низкой частотой послеоперационных осложнений, увеличивает возможность выбора урологом способов кишечной деривации мочи в пользу оптимального для конкретного клинического наблюдения.

Разработанная собственная модификация гетеротопической деривации мочи позволяет использовать прямую методику наложения уретеро-резервуарного анастомоза, что упрощает оперативную технику, сокращает время операции и обеспечивает низкую частоту осложнений.

Применение модификации цистэктомии позволило избежать возникновения такого осложнения как гиперконтиненция после ортотопической деривации мочи у женщин, что существенно улучшает эффективность операции.

Установленное преимущество погружных способов формирования аутлетов при гетеротопическом замещении мочевого пузыря над непогружными имеет практическое значение в контексте медико-социальной реабилитации и в обеспечении лучшего качества жизни пациентов старшего возраста, а также лиц, чей род деятельности связан с физическими нагрузками.

По результатам экспериментального исследования впервые доказано отсутствие необходимости избирательной направленности рассеченных сегментов кишки по отношению к току мочи при формировании аутлетов и инлетов из кишечника по экстрамуральной методике. Практическое значение этого заключается в упрощении оперативной техники и соответственно сокращении времени операции при различных формах кишечной континентной деривации мочи с использованием экстрамуральной методики.

В условиях хронического эксперимента показана гистоморфологическая и функциональная состоятельность экстрамурального инлета и аутлета, найдено подтверждение этому в виде низкой частоты осложнений в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экстрамуральный способ формирования тоннеля при кишечной континентной деривации мочи, обеспечивающий однонаправленный поток мочи, универсален и применим как при формировании функционально состоятельного аутлета, так инлета при соблюдении адекватной техники их выполнения. Методика обеспечивает низкую частоту осложнений при различных видах континентного кишечного замещения мочевого пузыря у пациентов как при первичных, так и повторных вмешательствах, в том числе при конверсионных формах отведения мочи, а так же у пациентов после лучевой терапии органов таза в высоких дозах.

2. При уретеросигмостомии при расширенных мочеточниках методика экстрамуральной имплантации имеет преимущество над подслизистой по надежности антирефлюксных свойств и простоте технического выполнения.

3. При условии формирования резервуара низкого давления при континентной кишечной деривации мочи применимы как антирефлюксные, так и прямые способы формирования уретеро-резервуарных соустий, так как частота стриктур мочеточниковых или подвздошно-кишечных инлетов низкая после обоих видов анастомозов.

4. Подвздошно-кишечная мочевыводящая накожная удерживающая стома обладает преимуществом по простоте катетеризации и отсутствию образования стриктур по сравнению с аппендикостомой.

5. В обеспечении надежности континенции мочи при нагрузочных пробах погружные формы аутлетов при кишечном гетеротопическом замещении мочевого пузыря обладают преимуществом над непогружными.

6. Коррекция недержания мочи при гетеротопическом кишечном отведении мочи введением объемобразующей гелевой субстанции неэффективна.

7. При гетеротопической континентной кишечной деривации мочи с использованием продольно рассеченных сегментов кишки для формирования экстрамурального аутлета или инлета по Абол-Энейн с целью обеспечения однонаправленности необходимость ориентации их в изоперистальтическом (при формировании илеум-инлетов) или антиперистальтическом (при формировании илеум-аутлетов) направлениях по отношению к току мочи отсутствует. уретеросигмоанастомоз неоцистис мочевой пузырь

8. Причиной развития гиперконтиненции у женщин после ортотопической деривации являются анатомические факторы - дорзальный загиб резервуара с формированием острого уретро-резервуарного угла. При выполнении предложенной модификации операции цистэктомии, суть которой заключается в фиксации культи влагалища, неоцистиса с заполнением ретрорезервуарного пространства сегментом большого сальника предотвращается данное осложнение.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику Федерального государственного учреждения "Научно-исследовательского института урологии Минзравсоцразвития", Городской клинической урологической больницы №47 г.Москвы, урологического отделения «Медицинского центра Центрального банка России», урологического отделения Главного медицинского управления Управления делами Президента Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на симпозиумах, научно-практических конференциях, заседаниях Московского общества урологов: «Деривация мочи после цистэктомии», 4-ая Всероссийская научная конференция с участием стран СНГ. Москва, 2001 г. (содокладчики С.П.Даренков, А.Е.Соколов, И.В.Чернышев, М.Л.Гориловский); «Лечение инвазивного рака мочевого пузыря», Заседание Московского общества урологов № 996, апрель 2002 г. (содокладчики С.П.Даренков, И.В.Чернышев, и др.); «Качество жизни пациентов, перенесших кишечную деривацию мочи после цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря», V Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. Обнинск, 2003г., (содокладчики С.П.Даренков, И.В.Чернышев, и др.); «Гетеротопическая кишечная пластика мочевого пузыря», Заседание Московского общества урологов № 1010. Москва, октябрь 2003г. (содокладчики С.П.Даренков, И.В.Чернышев, др.); «Выбор метода деривации мочи после цистэктомии». Конференция «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2004г. (содокладчики С.П.Даренков, И.В.Чернышев); «Современные концепции антирефлюксных имплантаций мочеточников и формирования катетеризационных стом при кишечном замещении мочевого пузыря. Виртуальная компьютерная эндоскопия в оценке результатов кишечной деривации мочи», Заседание Московского общества урологов № 1023, 2005 г. (содокладчики С.П.Даренков); «Выбор типа деривации мочи», Ежегодная научно-практическая конференция «Новые технологии в урологии», ГМУ УД Президента РФ. Москва, апрель 2005 г. (содокладчики С.П.Даренков, М.Л.Гориловский); SIU Congress on uro-oncology: «The comparison of two different method of ureterosigmostomy: short-term and long-term results of Mainz pouch and Hassan's techniques», October 2003, Sharm El Sheikh, Egypt. (соauthor S. Darenkov.), SIU Congress on uro-oncology: «Evaluation of quality of antireflux uretero-intestinal mechanism with 3D CT “Virtual endoscopies.” October 2003, Sharm El Sheikh, Egypt. Апробация диссертации на заседании Ученого совета Федерального государственного учреждения «НИИ урологии Минзравсоцразвития» (г. Москва, 26 декабря 2007 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 7 - в рецензируемых изданиях, глава в книге.

Связь с планом научно-исследовательских работ института и отраслевыми программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Федерального государственного учреждения «НИИ урологии Минзравсоцразвития», регистрационный номер 01.200.2 00270, Межведомственного Научного совета по урологии № 24.08 Российской академии медицинских наук и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 317 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, 2 глав, освещающих материалы и методы исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 11 отечественных и 178 зарубежных авторов. Работа содержит 29 таблиц, 122 рисунка и 2 схемы.

Материалы и методы.

Настоящая работа основана на анализе результатов экспериментального и клинического исследований, выполненных в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» с 1999 по 2007г.

Основу экспериментального исследования составили 6 различных по задачам острых и хронических серий опытов, выполненных на 21 собаке с 2002 по 2007 год. Клиническая часть исследования состоит из анализа результатов оперативного лечения 181 пациента, которым выполнили с 1999 по 2007 год 181 кишечное континентное замещение мочевого пузыря.

Больных распределили в зависимости от типа деривации мочи на 3 группы: группу I составили пациенты после уретеросигмостомии с формированием детубулизированного резервуара (32 больных), группу II -- после гетеротопического (76 больных) и группу III -- после ортотопического замещений мочевого пузыря (73 больных).

Материалы и методы экспериментального исследования.

Эксперимент проводили на взрослых собаках обоего пола весом от 8 до 25 кг. При отсутствии противопоказаний по условиям эксперимента на одних и тех же животных проводилось несколько операций. В некоторых сериях после выполнения острого опыта исследование продолжали на тех же животных в хроническом.

Оперативное вмешательство проводили под общей анестезией, которая была однотипной для всех серий эксперимента.

Манометрические исследования выполняли на аппарате «Minoggraf-804» (производство "Siemens").

В послеоперационном периоде в течение 3--5 суток животные получали парентерально антибактериальную терапию и жидкое питание -- 2 суток.

В условиях острого эксперимента №1 для определения оптимальной длины экстрамурального тоннеля, способной обеспечить его противопоточные свойства, исследование выполняли на 3 собаках, у каждой из которых оценивали 6 вариантов длины экстрамурального тоннеля. Однотипность полученных результатов позволила нам не увеличивать число экспериментов.

После срединной лапаротомии, резекции подвздошной кишки протяженностью 40 см, дополнительно резецировали два сегмента подвздошной кишки, каждый длинной по 10 см. Формировали кишечный W-образный резервуар по Хаутману (рис.1). Левый имплантированный сегмент (А) служил в качестве «мочеприносящего» антирефлюксного механизма - «инлета», правый (Б) - континентного мочевыводящего катетеризационного механизма - «аутлета». В одной и той же серии эксперимента длину создаваемого «мочеприносящего» антирефлюксного механизма (инлета) делали равной длине континентного катетеризационного «мочевыносящего» механизма (аутлета). При формировании кишечных аутлетов их внутренние диаметры уменьшали путем продольной резекции до размеров катетера № 14-18 Ch.

С целью исследования состоятельности противопоточных механизмов использовали у каждой собаки имплантаты (сегменты кишки) различной длины погружной (функциональной) части. Изначально формировали тоннель длиной 7 см и производили манометрические измерения, а также визуальное определение противопоточных свойств аутлета и инлета.

После этого, распуская, ранее наложенные над экстрамуральным тоннелем швы, уменьшали тем самым его длину последовательно до 6, 5, 4, 3 и 2 см, каждый раз проводя аналогичные манометрические исследования.

Наполняли резервуар со скоростью 20 мл/мин физиологическим раствором температурой 26°С объемом последовательно 100, 200, 250, 300, 350, и 400 мл. При этом визуально контролировали наличие истечения раствора из инлета и аутлета. Измеряли давление в сформированном резервуаре и одновременно производили профилометрию аутлета и инлета. После проведения измерений дополнительно повышали давление в резервуаре мануальной компрессией резервуара до 70 -- 100 см вод. ст. Этим приемом моделировали повышение давления по подобию пробы Вальсальвы, применяемой больными для эвакуации остаточной мочи из резервуаров.

Рис.1. Формирование W-образного резервуара, аутлета и инлета

по Абол-Энейн: А-инлет, Б-аутлет

В остром эксперименте №2 определяли критерии оптимального сопоставления краев кишечной стенки над формируемым (по методике Абол-Энейн) экстрамуральным тоннелем, одинаково применимых как для создания аутлета, так и инлета при кишечной континентной деривации мочи. Из гуманных соображений опыты продолжали на тех же собаках, задействованных в эксперименте №1: использовали их интактные подвздошно-кишечные сегменты.

Формировали W-образный резервуар по Хаутману и исследовали различные варианты аппроксимации кишечных стенок резервуара над погружаемым имплантатом.

В ходе исследования мы столкнулись с трудностями по формированию оптимальных размеров экстрамурального тоннеля. Так, если размеры тоннеля формировали эмпирически, то есть путем сопоставления стенок кишки, пересеченных ровно по средней линии противобрыжеечного края подвздошной кишки, без учета длины окружности имплантата, адекватной аппроксимации кишечных стенок формируемого тоннеля не происходило. При этом образовывалось свободное пространство между тоннелем и резервуаром, что приводило к потере противопоточных свойств механизма даже при формировании «погружной» части тоннеля длиной более 6 см: выявляли подтекание жидкости из аутлета и инлета уже при частичном наполнении резервуара (менее чем 200 мл) и низком давления в нем (20 см. вод. ст.).

В остром эксперименте №3 на 3 собаках исследовали возможные причины препятствий для катетеризации гетеротопического резервуара. Для этих целей мы формировали трубчатый сегмент подвздошной кишки с предварительным сужением (путем продольного иссечения стенки кишки) его просвета до диаметра 14-18 Ch, который имплантировали в резервуар по экстрамуральной методике. Использовали различные варианты фиксации аутлета к передней брюшной стенке и длины выносящего механизма. Измеряли давление в резервуаре, в аутлете, определяли функциональную длину до и после его фиксации.

В остром эксперименте № 4 исследовали возможность коррекции несостоятельности погружных противопоточных механизмов введением коллагеновой гелеобразной субстанции. В опыте использовали 1 собаку для формирования из сегментов ее подвздошной кишки 4 однотипных резервуаров и аутлетов.

В качестве модели инконтиненции использовали аутлет, функциональная длина которого составляла 3 см, (при этой длине обязательно происходило подтекание мочи, что было установлено в предыдущих экспериментах). Формировали гетеротопический резервуар (по Хаутману) с экстрамуральной имплантацией аутлета по Абол-Энейн. В качестве имплантируемых тубулярных структур использовали сегменты подвздошной кишки или аппендикс, просвет которых предварительно уменьшали продольным иссечением стенки и затем сшивали до диаметра катетера №14 -- 18 Ch. Аутлет выводили на кожу. Объем резервуара составлял не менее 400 мл. Вводили коллаген в подслизистый слой кишки (внутренний тубулярный компонент экстрамурального аутлета -- пространство А) в разных объемах, постепенно увеличивая его от 0,5 до 3,5 смі, а также в пространство между двумя тубулярными составляющими экстрамурального тоннеля (пространство Б). Производили оценку функции аутлетов при наполнении резервуара.

В острой и хронической фазах эксперимента №5 определяли манометрические характеристики погружных подвздошно-кишечных аутлетов и инлетов с целью изучения необходимости ориентации их в строго определенном по отношению к току мочи направлении.

Исследовали в эксперименте степень влияния сокращений стенок кишки экстрамуральных противопоточных механизмов (аутлетов и инлетов) на их функциональную состоятельность.

Главным критерием оценки функции перистальтической активности считали изменение внутрипросветного давления противопоточного механизма, выполненного из кишечного сегмента, в различные фазы наполнения резервуара. Для этих целей в сериях экспериментов на 5 собаках после формирования кишечного гетеротопического неоцистиса измеряли давление в аутлете, инлете и резервуаре, как при наполненном, так и пустом резервуаре на протяжении 6 часов (каждые 30 мин) острой фазы опыта, а затем измерения продолжались в хронической фазе на тех же животных через 1 и 6 месяцев после деривации мочи.

В острой и хронической фазах эксперимента №6 сравнивали качество континенции тубулярных «непогружных» сегментов и экстрамуральных «погружных» тоннелей при формировании кишечного резервуара низкого давления.

В этой же серии эксперимента (в хронической фазе) проводили гисто-морфологические исследования экстрамуральных аутлетов и инлетов через 6 месяцев после кишечной деривации для оценки их состоятельности в отдаленном периоде. Для реализации плана опыта были определены 2 группы (10 взрослых собак, в каждой группе по 5 животных): в группе № 1-э выполняли формирование аутлета и инлета по экстрамуральной (погружной) методике, а в группе № 2-э использовали в качестве накожного непогружного аутлета сегмент подвздошной кишки, рассеченный и суженый до диаметра катетера № 14 -18 Ch. Длина аутлетов составляла 10 см во всех сериях данного опыта.

У животных группы № 1-э формировали W-образный резервуар по Хаутману из подвздошной кишки, в правое колено создаваемого резервуара имплантировали аутлет, а в левое - инлет по Абол-Энейн, который представлял собой два сопоставленных друг с другом мочеточника. Резецировали мочевой пузырь, с резидуальными стенками которого соединяли дно кишечного неоцистиса.

В группе № 2-э супратригонально резецировали мочевой пузырь. Производили изоляцию илеоцекального угла. Слепую кишку рассекали по противобрыжеечному краю на протяжении 15-18 см. Затем проводили реконфигурацию и сферизацию ее: приведя аборальный участок восходящего отдела толстой кишки к куполу слепой кишки, сшивали стенки формируемого резервуара, при этом, оставляя свободной окружность, соответствующую диаметру резецированного мочевого пузыря, с которой и сшивали последний. Терминальный отдел подвздошной кишки длиной 10 см суживали до диаметра 14-18 Сh катетера и выводили на кожу в качестве стомы. Катетер из стомы и резервуара удаляли на 10-е сутки после операции. В послеоперационном периоде у собак восстанавливали мочеиспускание по уретре. Не менее 2 раз в неделю промывали резервуар от слизи. Через 6 месяцев выполняли уродинамическое исследование: измеряли давление пустого резервуара, наполняли резервуар со скоростью 20 мл в минуту физиологическим раствором объемом 100, 200, 300, 400 мл через аутлет. Одновременно производили профилометрию аутлета при каждом введенном объеме раствора.

Материалы и методы клинического исследования

Согласно принятому международному обозначению для анализа состояния почек и мочеточников мы использовали международное условное обозначение - почечно-мочеточниковые единицы (renal units) - ПМЕ (1 ПМЕ соответствует 1 функционирующей почке и 1 мочеточнику).

Наиболее важным критерием отбора больных для всех континентных кишечных дериваций мочи была нормальная функция почек: если уровень креатинина превышал 0,18 ммоль/л, пациентов исключали из числа кандидатов на континентную кишечную деривацию (Hohenfellner R., Fish M., 1995). Остальным показания к континентной кишечной деривации мочи следовали в соответствие с разработанным в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательском институте урологии Росмедтехнологий» алгоритмом (М.Л.Гориловский , 2005.)

Объем основных исследований больных до операции.

Проводили сбор анамнестических данных, стандартное для урологических больных физикальное обследование. Основные лабораторные и инструментальные исследования включали: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением уровня креатинина, электролитного состава крови (К, Na, Ca); коагулограмму; электрокардиограмму; микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; определение уровня простатспецифического антигена крови у мужчин старше 50 лет; ультразвуковое исследование почек, печени, органов малого таза; радиоизотопную динамическую нефросцинтиграфию с 131I гиппураном; по показаниям - радиоизотопную сцинтиграфию костей скелета; рентгенологическое исследование (рентгенографию или компьютерную томографию легких, обзорную и экскреторную урографию с нисходящей цистографией); ирригоскопию или колоноскопию для пациентов, которым предполагали толстокишечный вид замещение мочевого пузыря; стандартную компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости и органов таза при раке мочевого пузыря, а также отдельным больным, которым необходимо выяснение анатомо-топографических деталей до операции; уретроцистоскопию с полифокальной биопсией мочевого пузыря, включая при раке мочевого пузыря простатический отдел уретры у мужчин, шейку мочевого пузыря и уретру у женщин; профилометрию уретры у женщин, которым предполагалось ортотопическое замещение мочевого пузыря для исключения уретрально-сфинктерной недостаточности; профилометрию анального сфинктера совмещенную с электромиографией тазового дна и (или) пробу с введением жидкости для исследования функциональной состоятельности анального сфинктера - для кандидатов на уретеросигмостомию.

Предоперационную подготовку кишечника всем больным выполняли за 24 часа до операции назначением препарата с выраженным слабительным эффектом (состав: макроголь 4000--64г., натрия сульфата безводного 5,7 г., натрия бикарбоната 1,68 г., натрия хлорида 1,46 г. и калия хлорида 0,75 г.). Проводили интра- и послеоперационную антибактериальную терапию (цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, метронидазол).

Объем основных исследований больных после операции.

После операции выполняли: физикальное обследование; общий анализ крови, биохимический анализ крови, исследование газового состава крови с определением показателя ВЕ для выявления дефицита оснований у всех больных после уретеросигмостомии и избирательно после ортотопической и гетеротопической кишечных пластик; ультразвуковое исследование мочеполовой системы, органов брюшной полости и малого таза; рентгенографию легких (в двух проекциях) или компьютерную томограмму легких (для исключения метастазов); по показаниям - эндорезервуароскопию для оценки состояния неоцистиса, аутлета и мочеточниково-кишечного соустья; биопсию области уретеросигмоанастомоза с гистологическим исследованием для исключения малигнизации (избирательно); восходящую ренгненрезервуарографию для исключения рефлюкса; экскреторную урографию с нисходящей резервуарографией; радиоизотопную динамическую нефросцинтиграфию с I131 гиппураном; компьютерную томографию почек, мочеточников, резервуара с трехмерным восстановлением изображения с использованием программы «виртуальная эндоскопия» с целью исследования уретеро-интестинеальных анастомозов (избирательно); комплексное уродинамическое исследование резервуара с профилометрией уретры, аутлета или анального сфинктера с электромиографией тазового дна; анкетирование больных, стандартизованное в соответствии с рекомендациями Международного Общества по континенции (International Continence Society, 1996); включающее пункты оценки качества жизни.

Радикальную цистэктомию выполняли в соответствии с современным определением этой операции (Marshall F.F. et al. 1991) одноэтапно с деривацией мочи. Простую или субтотальную цистэктомию выполняли больным, которым был установлен диагноз сморщенного мочевого пузыря. Для исследования верхних мочевыводящих путей и выбора метода имплантации мочеточников состояние уродинамики на дооперационном этапе оценивали по данным экскреторной урографии, ультрасонографии и динамической нефросцинтиграфии.

Уретрэктомию выполняли по показаниям по методике Poppel V. как одновременно в ходе радикальной цистэктомии, так и через 8-12 дней после первичной операции после получения результатов заключительного гистологического исследования, а также и в отдаленные сроки после операции при выявлении местного рецидива рака в уретре.

Все резервуары выполняли с использованием принципов детубуляризации и реконфигурации, что позволило достичь адекватной их емкости и низкого давления при минимальной резекции кишки.

Методики оперативных вмешательств и особенности ведения

больных после операции

В группе I уретеросигмостомию выполняли по двум методикам: по Майнц пауч II с формированием подслизистого тоннеля (по Hohenfellner) и экстрамурального по Хасану (Hassan Abol-Enein).

В группе II гетеротопическое замещение мочевого пузыря производили из различных отделов кишечника. Так, формирование резервуара из илеоцекального сегмента кишечника выполнили по следующим методикам: Майнц пауч I с аппендикостомией и с прямой формой имплантации мочеточников (собственные модификации); Майнц пауч I с аппендикостомией и с антирефлюксной имплантацией мочеточников, Майнц пауч I с аппендикостомией после супратригональной резекции мочевого пузыря без реимплантации мочеточников; Тифлис пауч с антирефлюксными инлетами по Goodwin.

Из подвздошно-кишечных сегментов резервуары с экстрамуральной имплантацией по Абол-Энейн создавали следующими способами: W-образный резервуар с кишечным антирефлюксным инлетом по Абол-Энейн; W-образный резервуар с рефлюксными мочеточниками и аутлетом по Абол-Энейн; собственная модификация с прямой имплантацией инлета и формирование аутлета по методике Хадера; конверсионная модификация континентной кишечной деривации по Абол-Энейн (трансформация ортотопической деривации в гетеротопическую) с сохранением изначального антирефлюксного уретеро-резервуарного неосоустья.

Толстокишечные сегменты использовались при формировании Т-образного резервуара c антирефлюксным инлетом по Абол-Энейн.

Методика собственной модификации объединяет некоторые этапы операции Абол-Энейн и Хадера, при которой катетеризационный удерживающий механизм формируется за счет тубулярного сегмента подвздошной кишки и его компрессией волокнами прямой мышцы живота.

Мочеточники имплантируют по Абол-Энейн в желоба колен подвздошной кишки, а интактную часть рассекают, суживают до размеров катетера 14-18 Ch и таким образом формируют мочевыводящий катетеризационный выход - аутлет. (рис.2 а, б)

Рис. 2. Этапы выполнения собственной модификации операций Абол-Энейн и Хадера: а - стрелкой обозначен интактный тубулярный сегмент подвздошной кишки, который резецируют в соответствии с пунктиром; б - сформированный аутлет из подвздошной кишки проведен между волокнами m. rectum на кожу

Группа III - ортотопические виды деривации мочи включали следующие:

W-образный резервуар с экстрамуральной имплантацией мочеточников по Абол-Энейн; W-образный резервуар с прямой имплантацией мочеточников по Wallace или Nesbit, резервуар по Штудеру с прямой имплантацией мочеточников по Wallace; сигмоаугментацию, подвздошно-кишечную аугментацию (с реимплантацией мочеточников или без таковой).

Ведение больных в послеоперационном периоде всех трех групп осуществлялось по разработанному нами алгоритму. Всем больным устанавливали назогастральный зонд на 1-3 сутки. В послеоперационном периоде для профилактики пареза кишечника применяли «пролонгированную» перидуральную анестезию, длительность которой не превышала 2--5 суток. Первые 3--5 суток больные получали парентеральное питание. Интубирующие дренажи мочеточников удаляли на 12-14 сутки, дренажи брюшной полости удаляли при уменьшении эксудата до 30-50 мл (на 3-7 день). Удаляли катетер из уретры или накожной мочеудерживающей стомы на 21-22 сутки, как правило, после выполнения экскреторной урографии и рентгенрезервуарографии.

Основной объем обследования проводили через 3, 6 и 12 месяцев после операции в первый год, в дальнейшем 1--2 раза в год. Исследование кислотно-основного состояния и электролитного состава крови проводили первые 6 месяцев каждые 3-4 недели, в последующем -- каждые 3 месяца. Антиацидозные препараты назначали избирательно при показателях BE ниже (--2,5).

После деривации мочи пиелонефрит диагностировали на основании комплексной оценки клинической картины, изменений в лейкоцитарной формуле крови, ультразвукового исследования почек.

При диспансерном наблюдении по показаниям через 3, 6, 12, 18 месяцев выполняли компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Нами предложена модификация метода мультислайсовой компьютерной томографии с реконструкцией изображения в трехмерном режиме по программе «виртуальная эндоскопия» для оценки состояния резервуара и уретеро-интестинального соустья. Исследование проводили на мультиспиральных рентгеновских компьютерных томографах CT/I фирмы «General Electric» и «Toshiba Aquilion Multi» до и после контрастирования мочевыводящих путей (с внутривенным введением контрастирующего препарата в объеме 60-100 мл). Исследование начинали сразу после введения контрастного препарата, отслеживали темп поступления контрастного вещества. Конечное трехмерное восстановление изображения позволяло оценить топографические взаимоотношения резервуара, кишечно-мочеточникового соустья во всех проекциях.

Клиническая характеристика больных, подвергшихся уретеросигмостомии (группа I).

Средний возраст 32 больных первой группы, составил 44±7,4 года (от 16 до 72 лет); среди них было 22 мужчины (68,8%) и 10 женщин (31,2%). Средний срок наблюдения составил 5,5±1,2 года.

Для выполнения сравнительного анализа между двумя видами имплантации мочеточников больные группы I были распределены по типу антирефлюксной имплантации мочеточников на две подгруппы. Подгруппу № I.1 составили 17 больных (34 ПМЕ), которым была выполнена уретеросигмостомия по методике Майн пауч II с формированием подслизистого тоннеля по Hohenfellner (Fish M., Hohenfellner R., 1993). В подгруппу № I.2 вошли 15 больных с экстрамуральной имплантацией по Хасану (29 ПМЕ, включала больного с единственной почкой).

В таблице 1 представлена структура распределения исследованных больных по этиологии заболевания.

Этиология микроцистиса была различной: травмы мочевого пузыря и уретры выявлены у 4 больных; сморщивание в результате лучевой терапии органов таза - у 1 больного; сморщивание как исход хронического цистита - у 5 больных.

Течение основного заболевания было осложнено уретерогидронефрозом у 10 больных (12 ПМЕ), всем им выполнили уретеросигмостомию с формированием экстрамурального тоннеля по Хасану.

Таблица 1

Распределение пациентов по этиологии заболевания в группе I

Диагноз	Число больных (%)
Инвазивный рак мочевого пузыря	20 (62,5%)
Экстрофия мочевого пузыря	2 (6,25%)
Микроцистис	10 (31,25%)
Всего	32 (100%)

Пиелонефрит с частыми обострениями не реже 1--2 раз в год до операции диагностирован у 20 (62,5%) больных группы I. Развитие пиелонефрита до операции у 5 из 11 (64,7%) больных подгруппы I.1 было обусловлено пузырно-мочеточниковым рефлюксом. В подгруппе I.2 до операции установлен диагноз пиелонефрита у 9 больных (60%); из них у 5 (9 ПМЕ) пиелонефрит ассоциировался с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

На этапе отбора на операцию из группы I исключали пациентов с декомпенсированными формами нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей (5 ст. по классификации М.Ф. Трапезниковой, 1980 г.).

В соответствии с результатами анализа литературы и собственного опыта, определили показания и противопоказания к уретеросигмостомии по Хасану и Майнц пауч II: изменения передней брюшной стенки, исключающие гетеротопическое отведение мочи (экстрофия мочевого пузыря, послеоперационные рубцы и др.), негативное отношение пациента к наличию кожной стомы или дополнительных приспособлений для эвакуации мочи.

Противопоказания к уретеросигмостомии, кроме общих для континентной кишечной деривации мочи установили следующие: функциональная несостоятельность анального сфинктера; облучение сигмовидной кишки до операции или необходимость проведения адъювантной лучевой терапии; хронические заболевания кишечника; нежелание больного изменить ментальность мочеиспускания (мужчины, которые мочеиспускание в сидячем положении сочли неприемлемым).

При выполнении операции по Майнц пауч II мы встретились с техническими трудностями по формированию широкого подслизистого тоннеля: происходили перфорации слизистой кишки и не всегда удавалось выделить тоннель нужной ширины.

Техника уретеросигмостомии по Хасану отличается способом имплантации мочеточников и формированием резервуара большей емкости.

Выполняя уретеросигмостомию по Хасану, мы столкнулись с проблемой точного сопоставления мочеточника и краев кишечной стенки. В связи с этим, на основании результатов экспериментального исследования нами применены новые технические детали: измеряли длину окружности мочеточников, переносили этот размер на «колено» формируемого резервуара так, чтобы ширина создаваемого канала в точности соответствовала длине окружности имплантируемого мочеточника. В последующем по этим границам производили разрез кишечной стенки и формирование тоннеля. Этот прием позволяет произвести адекватное сопоставление стенок имплантата и обеспечить состоятельность противопоточного механизма.

Клиническая характеристика больных, подвергшихся гетеротопическому замещению мочевого пузыря (группа II)

С 2001 по 2007 г 76 пациентам (27 женщинам и 49 мужчинам) выполнено отведение мочи с формированием различных видов накожного континентного катетеризационного механизма - аутлета. Доступным анализу отдаленных результатов оказались 72 пациента. Средний возраст больных в группе составил 40,1±12,3 лет, период наблюдения - в среднем 52,5±8 месяцев. Распределение больных по заболеваниям в предоперационном периоде и показаниям к различным деривациям мочи представлено в таблицах 2 и 3.

Подгруппа А включала 26 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря. 5 больных в анамнезе подверглись лучевым методам лечения рака мочевого пузыря с суммарной очаговой дозой от 40 до 60 Гр., что по данным ряда авторов существенно увеличивает частоту осложнений после деривации мочи (Skinner D.G., Studer U.E., Okada K. et al., 1995, Hohenfellner R. et al., 2002). По данным гистологического исследования биопсийного материала опухоли мочевого пузыря в группе II морфологическая ее структура представляла переходно-клеточный рак - у 16 (61,6%) больных, плоскоклеточный рак - у 9 (34,6%) и у 1 (3,8%) - аденокарциному. Большей части пациентов установили стадию заболевания Т2а и Т2б. Всего радикальную цистэктомию с одномоментной уретрэктомией выполнили 26 пациентам.

Пациенты после травм и с врожденными аномалиями развития (подгруппа Б, В) была наиболее сложной, как в плане предоперационного выбора оптимальной тактики лечения, самого оперативного вмешательства, так и послеоперационного ведения. Практически все больные этих подгрупп перенесли в анамнезе многочисленные операции.

Подгруппа Б представлена 17 мужчинами, у которых показанием к операции была протяженная стриктура или облитерация уретры в результате травматического повреждения. Уретерогидронефроз выявлен у 2 больных (3 ПМЕ) подгруппы Б вследствие развившихся стриктур мочеточника.

Манифестация пиелонефрита выявлена у всех 17 больных подгруппы Б, у 7 из них - латентная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) с различной степенью дефицита секреторной функции.

Результатом предшествовавших оперативных вмешательств, выполненных вне нашей клиники, стало развитие свищей (уретро-ректальный и влагалищно-резервуарный) у 3 пациентов этой подгруппы.

Наличие рецидивирующих атак пиелонефрита, стойкого болевого симптома, цистостомического дренажа привели к их инвалидизации и социальной дезадаптации.

Подгруппа В включала 22 пациента, которые поступили с диагнозом врожденные аномалии развития нижних мочевыводящих путей. У них всех в анамнезе имелась экстрофия мочевого пузыря с расщеплением лонного сочленения, деформацией наружных, внутренних половых органов и передней брюшной стенки. 9 (12%) пациентам подгруппы В до поступления в клинику выполнен двусторонний уретеросигмоанастомоз без формирования детубулизированного резервуара. 10 пациенткам с экстрофией мочевого пузыря одноэтапно выполнили гистеропексию, кольпо-леваторопластику, пластику наружных половых органов. Хроническая почечная недостаточность латентной стадии выявлена у 7 пациентов подгруппы. Показанием к конверсионной деривации мочи у них явились полное или частичное мочи, периодические атаки пиелонефрита, клиническая манифестация гиперхлоремического ацидоза, прогрессирующее снижение функции почек и низкое качество жизни.

Таблица 2

Структура осложнений основного заболевания в предоперационном периоде в группе II у 76пациентов

Характер осложнений, вызванных основным заболеванием	Число больных (%)	ПМЕ
Сморщенный мочевой пузырь	17 (22,4)
Хроническая почечная недостаточность	19 (25)
Хронический пиелонефрит	43 (56,6)
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс двусторонний*	26 (34,2)	52
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс односторонний	4 (5,3)	8
Резервуарно-мочеточниковый рефлюкс	11 (11,9)	18
Уретерогидронефроз незначительной степени (гипотония)	23(30,4)	46
Недержание мочи**	17(22,4)
Свищи резервуарно-кишечный и влагалищно-кишечный	2(2,6)
Стриктура мочеточников, урететерогидронефроз	2(2,6)	3
МКБ, камни почек	7(9,2)	7
Камни мочевого пузыря	3(4)
Хронический цистит	13(17,)
Аденома простаты	1(1,3)

Примечание: *10 больным оценка антирефлюксных свойств была невыполнима из-за отсутствия целостности мочевого пузыря.

Таблица 3.

Структура заболеваний, явившихся показанием к континентному гетеротопическому замещению мочевого пузыря (76 больных)

Подгруппы	Характеристика больных по предшествовавшим деривации мочи нозологическим состояниям	число больных (%)	Ж	М
Подгруппа А	Рак мочевого пузыря	26 (34,6)	5	21
Подгруппа Б	Посттравматическая облитерация уретры. Стриктура уретры. Микроцистис. Цистостома.	17 (22,4)	0	17
Подгруппа В Аномалии развития	Экстрофия мочевого пузыря, состояние после уретеросигмоанастомоза**	22[18]* (27,5)	10	12[8]
Подгруппа Г Конверсион- ные методики деривации	Илеум-кондуит	5(6,6)	4	1
	Ортотопическая деривации, рецидив рака в уретре	1(1,3)	1	-
	Ортотопическая деривация, полное недержание мочи, уретро-ректальный свищ	1(1,3)	-	1
	Ректальная деривация,	2(2,6)	1	1
	Трансуретереуретероанасто- моз с односторонней нефростомой	1(1,3)	1	-
	Уретерокутанеостомия (2-х сторонняя), колостома	1(1,3)	1	-
	Уретеросигмоанастомоз	9**	9**	-
Всего	76 [72]	23 [23]	53 [49]

Примечание: [ ] - доступные наблюдению в позднем послеоперационном периоде;

* - из 22 [19] пациентов этой подгруппы 9 ранее выполнен уретеросигмоанатомоз без формирования резервуара низкого давления (уретеросигмоанастомоз без детубуляризации);** - пациенты уже учтены в подгруппе В: из 22 больных 9 подверглись конверсии из уретеросигмостомы в гетеротопическую форму кишечного отведения мочи; М- мужчины, Ж-женщины.

Подгруппа Г состояла из 20 пациентов, которым была выполнена конверсия из различных форм (илеум-кондуит, ортотопическая деривация, уретеросигмостома, уретеро-ректостома, траснуретероуретероанастомоз) деривации мочи в континентную гетеротопическую (табл. 3).

Вне зависимости от вида заболевания у всех больных в группе II до поступления в нашу клинику наблюдалось прогрессивное ухудшение объективного и субъективного состояния на фоне неэффективности проводимого лечения. Это вело к выраженным физическим страданиям пациентов, лишало их трудовой и социальной активности, приводя к инвалидности с неблагоприятным прогнозом в отношении качества жизни, а во многих наблюдениях и её продолжительности. Выполнение континентной гетеротопической деривации мочи явилось единственно приемлемым методом лечения, способным существенно улучшить качество жизни данных больных. Виды выполненных замещений мочевого пузыря представлены в таблице 4.

Показанием к формированию накожных катетеризационных илеостом являлось отсутствие червеобразного отростка или невозможность его использования (короткая его брыжейка или узкий диаметр, воспаление и др.).

В целом до операции в группе II одно- или двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс оказался причиной развития пиелонефрита у 43 пациентов.