Кишечное континентное замещение мочевого пузыря (клинико-экспериментальное исследование)

В группе II доступные анализу отдаленных результатов оказались погружные аутлеты, сформированные с использованием суженного в диаметре сегмента подвздошной кишки у 50 больных, а аутлеты из аппендикса - у 22; непогружные аутлеты мышечно-тоннельным способом по Хадера - у 3.

Таблица 4

Структура выполненных кишечных отведений мочи в группе II

Вид сегмента	Вид деривации мочи	Число больных	A	И	ПМЕ
Илеоцекальный	Майнц пауч I с аппендикостомой c прямой имплантацией мочеточников (собственные модификации)	10	10	-	20
	Майнц пауч I с антирефлюксной имплантацией мочеточников по Goodwin/поперечная дупликатура	4	4	-	8
	Майнц пауч I после супратригональной резекции мочевого пузыря	5	5	-	101
	Тифлис пауч с антирефлюксными инлетами по Goodwin	3	-	3	6
Подвздошно-кишечные	W-образный резервуар с кишечным прямым инлетом	22	-	22	43*
	W-образный резервуар с антирефлюксным инлетом по Абол-Энейн	25 [21]	2	23 [19]	48** [40]
	Собственная модификация с прямой имплантацией инлета +аутлет по Хадера	3	1	2	6
	Конверсионная модификация по Абол-Энейн (из орто- в гетеротопическую), изначально антирефлюксное экстрамуральное неосоустье	2	-	2	41
Толстокишечный.	Т-пауч c антирефлюксным инлетом по Абол-Энейн	2	-	2	4
Итого		76 [72]	22 [22]	54 [50]	149* [141]

А_аутлет из аппендикса, И_илео-аутлет; 1__ мочеточники не пересаживали; *-в группу включены пациенты с единственной почкой, **-в группе 2 пациента с единственной почкой; [] - доступные отдаленному наблюдению пациенты.

Имплантацию мочеточников проводили как по антирефлюксной, так и прямой методике (табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных группы II по типу имплантации инлетов*

Виды мочеточниковых анастомозов	Число больных	Число ПМЕ
Антирефлюксная	32 из них 7 по методу поперечной дупликатуры или Goodwin)	62**
Прямая	35	69**
Итого	67	131***

*из числа доступных наблюдению в отдаленный период (72 пациента); ** в группу входят пациенты с единственной почкой; ***несоответствие общему числу ПМЕ связано с тем, что 10 мочеточников не пересаживали.

Клиническая характеристика больных, подвергшихся ортотопическому

замещению мочевого пузыря - группа III

С 1999 по 2007 год 73 пациентам выполнены ортотопические кишечные формы замещения мочевого пузыря. Мужчин в группе было 54, женщин--19; доступные анализу отдаленных результатов оказались 71 пациент. Средний возраст пациентов составил 49±8,5 лет (от 23 до 65 лет). Срок наблюдения составил в среднем 56±6,5 месяцев.

В группе III было 65 больных раком мочевого пузыря, из них после химио- и лучевой терапии (без рецидивов) поступили 3.

Показанием к ортотопической деривации мочи являлись:

- необходимость выполнения радикальной цистэктомии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря в стадиях Т2б-3а у 62 пациентов;

- микроцистис различной этиологии с сохранной уретрой - у 11 пациентов.

Распределение больных группы III по гистологической градации болезни было следующим G1 - 15, G2 - 45, G3 - 5; у 28 (43%) пациентов группы гистологический тип опухоли был представлен плоскоклеточной формой рака, у остальных 37 (57%) - переходно-клеточной.

Субтригональную резекцию мочевого пузыря и расширяющую кишечную цистопластику выполнили 8 пациентам со сморщенным мочевым пузырем. У 11 пациентов до операции выявлен одно- или двусторонний хронический пиелонефрит (19ПМЕ). Из их числа снижение функции почек более чем на 15-20 % было у 8 больных. У остальных пациентов III группы существенных изменений функции почек не выявлено.

При ортотопическом замещении мочевого пузыря формировали кишечные резервуары с прямой и антирефлюксной имплантацией аутлетов (табл. 6).

Распределение больных в группе после ортотопической деривации по методу имплантации было таковым (из числа доступных анализу отдаленных результатов): 36 пациентам выполнили «прямую» имплантацию мочеточников, из них по методике Wallace - 20 (40 ПМЕ), а по Nesbit - 16 (32 ПМЕ); антирефлюксное соустье сформировали 35 пациентам, из них по экстрамуральной методике Абол-Энейн - 30 пациентам (59 ПМЕ), по антирефлюксной методике с выполнением поперечной дупликатуры мочеточника - 5 пациентов (10 ПМЕ).

Предпочтение антирефлюксным методикам имплантации отдавали при сочетании рефлюкса и пиелонефрита (11 пациентов), а также при расширенных мочеточниках.

Всем мужчинам выполняли цистпростатэктомию по нервосберегающей методике, у женщин попыток нервосбережения не предпринимали.

В послеоперационном периоде исследовали удержание мочи в течение суток, частоту и качество мочеиспускания.

Итак, в группе I уретеросигмоанастомоз формировали только по антирефлюксным методикам (63 анастомоза); в группе II из числа 72 пациентов, доступных анализу 69 анастомозов - по прямой (Wallace/Nesbit), а по антирефлюксной методике - 62; в группе III (ортотопическое замещение) - 72 ПМЕ - по прямой и 69 - по антирефлюксной методике.

Статистическую обработку данных проводили с применением пакета прикладных программ «STATISTICA 5.11». Достоверность различий средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.

Для параметров качественной оценки применялся точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при уровне значимости p < 0,05.

Таблица 6

Виды выполненных кишечных дериваций мочи и уретеро-кишечных анастомозов у больных III группы

До деривации мочи	Доступные оценке отдаленных результатов
Вид ортотопической деривации	Число пациентов (%)	ПМЕ	Число пациентов (%)	ПМЕ
W-образный резервуар с экстрамуральной имплантацией мочеточников по Абол- Энейн	28(37)	55*	27**(36,6)	53*
W-образный резервуар с прямой имплантацией мочеточников по Wallace/Nesbit	25(31,5)	50	24**(31)	47
по Штудеру с прямой имплантацией мочеточников по Wallace	12(16,4)	24	12(16,9)	24
***Сигмоаугментация мочевого пузыря с имплантацией мочеточников по Абол-Энейн	3(4,1)	6	3(4,2)	6
***Илеоаугментация мочевого пузыря с поперечной дупликатурой	5(6.8)	10	5(7)	10
итого	73 пациента	145*	71 пациент	141*

Примечание: * -включен пациент с единственной почкой; **-с вычетом умерших в ранний период пациентов; ***-пациентам выполняли супратригональную резекцию.

Содержание работы

Результаты экспериментального исследования и их обсуждение.

В остром эксперименте №1 визуальное подтекание раствора как в аутлете, так и в инлете происходило при длине тоннеля 2 и 3 см при наполнении резервуара. При длине экстрамурального тоннеля в 4 см течь из обоих погружных клапанов происходила лишь при повышении давления в резервуаре (от 70 - 100 см вод. ст.). Полная континенция выявлена в экстрамуральных аутлетах при длине тоннеля от 5 см до 7 см (табл. 7) даже при проведении пробы с нагрузкой. При этом происходило градиентное повышение давления в стомах пропорционально увеличению длины погружной части.

Таким образом, мы определили, что длина экстрамуральных имплантатов является важным критерием механизма удержания мочи (континентности) экстрамуральных аутлетов. Она должна быть не менее 5 см, так как при этой длине тоннеля не происходило визуального подтекания раствора ни в аутлете, ни в инлете даже при моделировании «нагрузочного» высокого давления в кишечном резервуаре (от 70 до 100 см. вод.ст.). При длине погружной части аутлета в 4 см констатирована его функциональная несостоятельность лишь при повышенном давлении в резервуаре. Формировании протяженности погружной части в 3 см и меньшей длины приводило к полной несостоятельности противопоточных свойств аутлета даже при низком давлении внутри резервуара.

Экстраполяция полученных результатов экспериментального исследования в клиническую практику позволили достичь во всех наблюдениях полного удержания мочи даже при нагрузочных пробах, а также предотвратить рефлюкс мочи.

В эксперименте №2, исследуя возможность преодоления проблемы неадекватной аппроксимации кишечных стенок резервуара над экстрамуральным тоннелем при формировании как инлета, так и аутлета, мы пришли к разработке нового решения, в последующем ставшим применяемым нами в клинической практике. Формирование тоннеля производили с измерением диаметров погружаемых в него имплантатов (аутлета, мочеточников или кишечного инлета), каждый из которых измеряли в раздельности с помощью специальной линейки; эти размеры переносили на W-образно уложенный сегмент кишки с тем, чтобы, ориентируясь на них, провести разрез кишечной стенки (рис.3).

Таблица 7

Соотношение длины тоннеля и континентных свойств

Функциональная длина аутлета см	значения давления в полном резервуаре (см вод. ст.)	значения давление в аутлете/инлете (см вод. ст.)	Состоятель-ность противопоточного механизма
2	16 - 21	18	?
2	70-100	19	?
3	17-22	22	?
3	70-100	25	?
4	15-20,5	30	+
4	70-100	32	?
5	16-21	40	+
5	70-100	76-111	+
6	18,5	38	+
6	70-100	78-105	+

Примечание: + означает полное удержание жидкости; ? недержание.

Это позволяет добиться адекватного сопоставления краев кишечной стенки над тоннелями как в аутлете, так и инлете, избежать компрессии или образования свободного пространства между стенками тоннеля. Таким образом, создается экстрамуральный тоннель, который за счет покрытия оболочкой кишки защищает инлет/аутлет от агрессивного воздействия мочи и служит динамическим противопоточным механизмом.

Рис.3. Этапы формирования адекватных размеров аутлета и инлета: слева - разметка сегмента, справа - рассечение и формирования кишечного «покрытия» над инлетом и аутлетом

Рис.4. Схематическое изображение ангуляции аутлетов: 1 - введенный в аутлет катетер, 2 - область ангуляции, 3 - кожа и подкожно-жировой слой, 4 - мышечный слой, 5 - полость кишечного резервуара.

По результатам эксперимента №3 установлена причина затрудненной катетеризации погружных кишечных тоннелей: при формировании аутлетов длиной более 10 см происходила ангуляция аутлета (рис. 4).

Если отсекали лишнюю длину кишечного аутлета с учетом всех составляющих его анатомической структуры и фиксировали "основание" аутлета к передней брюшной стенке, то предотвращалось появление ангуляции, и обеспечивалась беспрепятственная катетеризация. Показатели давления в резервуаре, давление в аутлете, не претерпевали существенных изменений как до, так и после фиксации.

Эксперимент №4 позволил нам установить, что ни один из объемов введенного геля как в пространство А, так и в пространство Б не позволил добиться «усиления» противопоточного механизма и достижения континенции. При изучении области подслизистой инъекции геля (пространство А) методом поперечной секции имплантатов визуализировали валик, закрывающий просвет аутлета (рис 5).

Ревизия области введения геля в экстрамуральное пространство между стенками тубулярных сегментов кишок (пространство Б) показало, что гель распространялся по всей его окружности, не создавая валика (рис. 6).

Результаты эксперимента подтвердили данные профилометрии аутлета, так как происходило незначительное увеличение давления в нем при подслизистом введении геля.

Таблица 8

Манометрические показатели в стоме до и после введения коллагена

№ экспериментального животного	Давление в стоме (см вод. ст.)	Длина функциональной зоны после ведения коллагена (см)
	До введения коллагена	После введения
1	3	5	0,2
2	2	4	0,3
3	4	3	0,3
Среднее значение	3	4	0,26

Как видно из таблицы 8, введение геля увеличивало в среднем давление в стоме при подслизистом введении геля с 3 см вод. ст. (до введения) до 4 см вод. ст. после инъекции, при этом происходило незначительное увеличение функциональной зоны, что, однако, не усиливало клапанную функцию аутлета.

Рис.5 Схема зоны подслизистого введения геля: 1 - слизистая оболочка

кишечной трубки; 2 - стенки наружной тубулярной структуры;

3 - подслизистое пространство;

4 - коллагеновый валик.

Рис. 6 Введение геля в пространство между тубулярными структурами тоннеля:

1 - внутренняя кишечная трубка;

2 - пространство между внутренней трубчатой структурой и наружной; 3 - стенки наружной тубулярной структуры.

На основании полученных данных мы пришли к выводу о неэффективности коррекции инконтиненции накожной стомы введением объемобразующей гелеобразной субстанции.

В ходе эксперимента №5 выявили, что предварительное рассечение стенки кишечного имплантата нивелирует как его перистальтику, соответственно, отсутствовало их влияние на функцию противопоточных экстрамуральных механизмов: значимое различие величин давлений внутри тоннеля во все сроки острого и хронического эксперимента отсутствовало. Таким образом, при использовании подвздошно-кишечных сегментов (до 10 см) отпадает необходимость в соблюдении какой-либо направленности по отношению току мочи рассеченного кишечного сегмента как при формировании инлета, так и аутлета. Практическое приложение этого вывода заключается в возможности упрощения технических сторон операций по деривации мочи, а также в расширении свободы выбора кишечного сегмента при стандартных и сложных конверсионных вмешательствах.

В эксперименте № 6 в группе №1-э (погружные стомы) установлена полная функциональная состоятельность удерживающего механизма стомы, так как не было ни одного случая инконтиненции, в то время как в группе № 2-э (непогружные стомы) у всех животных выявили периодическое подтекание мочи по стоме на протяжении 6 месяцев наблюдения.

При проведении мануальной компрессия брюшной стенки достигался максимальный пик давления (до 70 см. вод. ст.), при этом противопоточный механизм у всех животных в группе 1-э был состоятелен. Нами установлено превышение давления в стоме над таковым при наполненном резервуаре-положительный градиент давления в аутлете составил не менее 7 см вод. ст. при практически полном наполнении резервуара (рис. 7). Более того, эффективная функциональная континентная зона клапанного механизма увеличивалась при росте давления в резервуаре. При пустом резервуаре зона закрытия составляла 3-3,5 см, в то время как при максимальном наполнении резервуара её длина увеличивалась до 5 см.

Рис. 7. Графическая демонстрация средних значений давления

в резервуаре и стоме при наполнении в группе 1-э.

В группе же № 2-э при наполнении резервуара установлена несостоятельность противопоточного механизма при достижении давления 30 см вод. ст., то есть вне нагрузочных проб.

Рис. 8. Графическая демонстрация средних значений давления в резервуаре и стоме при наполнении в группе 2-э: стрелкой указаны величины давления, при которых происходило подтекание жидкости.

Степень инконтиненции пропорционально увеличивалась при наполнении резервуара и мануальной абдоминальной компрессии резервуара: результаты профилометрии аутлета показали прогрессивное снижение градиента давления закрытия аутлета до 0 см. вод. ст. при достижении давления в резервуаре 30 см. вод. ст. и наполнении резервуара до 300 мл (рис. 8), при этом констатировали визуально подтекание жидкости из стомы.

Таким образом, было доказано отсутствие целесообразности использования тубулярных сегментов кишечника без формирования дополнительных клапанных механизмов для достижения удержания мочи. Напротив аутлет, сформированный по экстрамуральной методике, имел очевидное преимущество в виде полной состоятельности континентных свойств.

Для изучения морфологической состоятельности аутлета и инлета, формируемых по экстрамуральной методике, мы исследовали соответствующие аутоптаты через 6 месяцев после кишечного замещения мочевого пузыря: визуально оценивали макропрепарат мочевой системы: почки, мочеточники, резервуар, аутлет и инлет. При этом установили, что анатомическая длина аутлета и инлета не претерпевала существенных изменений через 6 месяцев после имплантации. Кроме того, определили отсутствие патологических изменений со стороны почек, мочеточников и выявили анатомическую состоятельность уретеро-интестинеального анастомоза, катетеризационной стомы (аутлета).

Таким образом, в результате проведенных экспериментов, определены оптимальные размеры формируемых погружных тоннелей; изучены причины возникновения проблемной самокатетеризации после гетеротопической деривации мочи, определены способы их коррекции путем адекватной фиксации и моделирования размеров аутлетов; показано отсутствие эффективности введения коллагенового геля для коррекции недержания погружных форм аутлета; установлено отсутствие влияния ориентации имплантируемых рассеченных кишечных сегментов в строго определенном к току мочи направлении на манометрические показатели и качество противопоточности, что расширяет возможности выбора уролога и облегчает техническую сторону проведения операции при кишечном формировании неоцистиса, в итоге сокращает время операции.

По результату эксперимента показано преимущество погружных форм в виде полной состоятельности континенции по сравнению с непогружными тубулярными аутлетами.

Установлено, что в отдаленные после деривации мочи сроки по данным гистоморфологического исследования аутлета и инлета, сформированных по Абол-Энейн не происходит фиброза зоны имплантации.

Результаты клинического исследования и их обсуждение

Результаты уретеросигмостомии с формированием резервуара низкого давления (группа I)

У 30 (94%) больных функция почек не претерпела существенных изменений или улучшилась на протяжении всего периода наблюдения. Исключение составили 2 больных, у которых секреторная функция ухудшилась на момент клинической манифестации пиелонефрита и гиперхлоремического ацидоза.

В послеоперационном периоде все больные удерживали мочу как в дневное, так и в ночное время, они были социально адаптированы, а больные трудоспособного возраста были в состоянии вернуться к прежней работе.

Структура осложнений больных группы I предоставлена в таблице 9.

У 1 (5.9%) больного подгруппы I.1 и у 2 (13,3%) подгруппы I.2 послеоперационный период осложнился атакой пиелонефрита, что сопровождалось в обоих наблюдениях выраженной клинической манифестацией гиперхлоремического ацидоза (табл. 9). Эти два наблюдения объединяла неадекватность формирования экстрамурального тоннеля (из-за отсутствия в период внедрения операции критериев сопоставления краев кишечной стенки над имплантируемым мочеточником).

Гиперхлоремический ацидоз при уретеросигмостомии клинически проявлялся при показателях ВЕ (-6) и выше, у больных с меньшим значением ВЕ мы не выявили характерной для ацидоза симптоматики. Нарушения электролитного баланса выявлялись лишь при выраженных сдвигах кислотно-основного состояния (при значении ВЕ от (-6 до -8).

В группе I мы не выявили таких осложнений, как перитонит, сепсис. Атак пиелонефрита, нарушений уродинамики и летальности в раннем послеоперационном периоде не отмечено. Через 12 и 18 месяцев после операции и в более отдаленные сроки ни у кого из больных, оставшихся под нашим наблюдением, не отмечалось признаков нарушения уродинамики мочевыводящих путей.

У 1 (5,9%) больного подгруппы I.1 и 1 (6,7%) - из подгруппы I.2 в различные сроки после операции выявлены односторонние стриктуры уретеро-интестинеального соустья, что потребовало повторной лапаротомии и реуретеро-резервуаростомии.

Смертность, обусловленная прогрессированием рака, в отдаленном периоде установлена у 4 (12,5%) пациентов группы I. Все эти больные удерживали мочу в дневное и ночное время, у них отсутствовали осложнения со стороны верхних мочевыводящих путей, функция почек не претерпела существенных изменений, по данным компьютерной томографии и колоноскопии резервуар и область анастомоза не были изменены, что доказывает высокую эффективность методики и возможность применения уретеросигмостомии по паллиативным показаниям.

В зоне уретеро-кишечного анастомоза процесс малигнизации не был выявлен ни в одном наблюдении группы I, что подтверждено результатами эндоскопии резервуара и морфологического исследования биоптатов.

Применение мультислайсовой компьютерной томографии с трехмерной визуализацией и «виртуальной эндоскопией» для оценки мочеточнико-резервуарного соустья имело ряд преимуществ. Во-первых, «виртуальная эндоскопия» позволяет оценить состояние уретеро-интестинеального соустья во всех проекциях «снаружи» и, самое важное, степень смыкания соустья при наполнении резервуара. Исследование по своим результатам сопоставимо с эндоскопической резервуароскопией. Во-вторых, мультислайсовая компьютерная томография в режиме трехмерного изображения воссоздает объемную картину чашечно-лоханочной системы, мочеточников, резервуара и обеспечивает получение точного представления о топографических деталях.

Таблица 9.

Осложнения после деривации мочи по Майнц пауч II и Хасану

Осложнения	Вид операции
	по Майнц пауч II подгруппа I.1	по Хасану, подгруппа I.2
	количество больных (%)	количество больных (%)
Обострение пиелонефрита	1(5.9)	2* (13.3)
Обострение хронической почечной недостаточности и манифестация гиперхлоремического ацидоза	0	2* (13.3)
Несостоятельность швов передней стенки резервуара	1(5.9)	0
Дисбактериоз кишечника	1(5.9)	0
Инфицирование послеоперационной раны, заживление вторичным натяжением	1(5.9)	0
Мочекаменная болезнь	1(5.9)	1(6.7)
Стриктура нижней трети мочеточника	1(5.9)	1(6.7)
Всего	6(35,3)	6(40)

Примечание:*-сочетание атак пиелонефрита, обострения хронической почечной недостаточности и гиперхлоремического ацидоза развилось у 2 одних и тех же пациентов.

Давление в S-образном резервуаре (подгруппа 1.2) статистически значимо ниже, а объем выше, чем в неоцистисе по Майнц пауч II (группа I.1) (критерий Стьюдента, p<0,05). Объем и давление резервуаров в обеих подгруппах достигал максимального значения к 12 месяцам после операции; в период последующего наблюдения эти значения не претерпевали существенных изменений.

По результатам нашего исследования установлено статистически значимое снижение активности пиелонефрита после операции в обеих подгруппах больных (критерий чІ, p<0,05). Так, до операции у 11 (64,7%) больных (16 ПМЕ) подгруппы I.1 отмечены клинико-лабораторные проявления пиелонефрита, после операции эти проявления сохранились лишь у 1 (5,9%) (2ПМЕ). Клинико-лабораторные проявления хронического пиелонефрита выявлены до операции у 9 (60%) больных подгруппы I.2, после операции - у 2 пациентов (13.3%) (2ПМЕ).

Таким образом, отмечено достоверное снижение частоты проявлений пиелонефрита после операции в обеих подгруппах группы I на протяжении всего срока наблюдения, что является показателем состоятельности антирефлюксных свойств обоих видов анастомозов.

При расширенных мочеточниках очевидно преимущество тоннеля по экстрамуральной методике, так как выполнение широкого подслизистого соустья технически сложно из-за разрывов слизистой кишки.

Надежностью антирефлюксного механизма, адекватным восстановлением уродинамики верхних мочевыводящих путей, объясняется переход хронического пиелонефрита из активной стадии в стадию стойкой ремиссии или латентного течения после уретеросигмостомии в модификации Майнц пауч II и Хасана.

Операции Майнц пауч II и Хасана характеризуются возможностью контролируемого мочеиспускания с использованием анального запирательного механизма, оптимизацией антирефлюксной защиты, а также технической простотой при условии соблюдения показаний к каждой из них. В основе обеих операций лежит принцип детубуляризации, применение которого позволяет создать резервуар из сигмовидной кишки с низким внутрипросветным давлением и снижает частоту резервуаро-мочеточнико-почечного рефлюкса. Относительно низкая частота осложнений современных уретеросигмостомий, хорошее качество жизни пациентов в ближайшем и отдаленном периоде делают эти операции приемлемой альтернативой при наличии противопоказаний к гетеротопическому и ортотопическому замещениям мочевого пузыря.

Таким образом, применение оперативных, патогенетически обоснованных методов профилактики восходящей инфекции, является одним из главных факторов обеспечения нормальной уродинамики верхних мочевыводящих путей и надежных антирефлюксных свойств уретероинтестинеального соустья, что позволяет улучшить результаты лечения пациентов после уретеросигмостомии с формированием резервуара низкого давления.

Результаты гетеротопического замещения мочевого пузыря ( группа II)

В группе II у 96% пациента установлено полное удержание мочи.

По данным экскреторной урографии в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов не было признаков нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей, за исключением лишь 1 (1,32%) наблюдения стриктуры мочеточника после его экстрамуральной имплантации.

У 20 больных в группе II отмечено 21 (27,6%) осложнение раннего послеоперационного периода, из них связанные непосредственно с операцией по кишечной деривации мочи (специфические) выявлены в 14 наблюдениях (18,4 %) (табл. 10). При этом открытые оперативные вмешательства оказались показанными у 6 (7,9%) пациентов (из них 2 отказались от операции по реконструкции аутлета).

Смерть в группе II наступила у 1 (1,3%) больного в раннем послеоперационном периоде, ее причинами явились перитонит и сепсис.

Отек аппендикостомы выявили у 1 (1,3%) больного, ставшим показанием к траокарной резервуаростоме.

Важным критерием континентных свойств аутлета является протяженность функциональной зоны. В исследовании установлено, что наполнение артифициального мочевого пузыря приводило к удлинению функциональной зоны стомы от 3±0,5 до 6±0,3 см. Данное заключение распространялось на больных лишь с «погружными» стомами по Митрофанову (рис. 9), когда часть аутлета находится непосредственно в стенке резервуара под воздействием градиентного роста давления в наполняющемся резервуаре. Напротив, при повышении давления в резервуаре до такого же значения роста давления в стомах по Хадера и, соответственно, увеличения функциональной длины противопоточного механизма не происходит, что в итоге приводит к недержанию мочи (рис. 10).

Рис. 9. Динамика изменений давления (средние значения) в «погружных» стомах и резервуарах при наполнении.

Анализ клинико-экспериментальной работы показал необходимость формирования аутлета для облегчения его катетеризации с максимально прямым и коротким ходом и проецированием в центральной части резервуара. Установлено, что в наибольшей степени таким требованиям соответствовали подвздошно-кишечные резервуары с экстрамуральными накожными стомами, в то время как в неоцистисах по Майц-пауч I путь прохождения катетера несколько извитой. Кроме того, при формировании аутлета из подвздошной кишки создается широкое накожное воронкообразное отверстие аутлета, облегчающее проведение катетера, что не представляется возможным при создании стом из аппендикса.

До операции хроническая почечная недостаточность латентной стадии, имевшая место у 19 (25%) больных группы II не усугубилась, развития почечной недостаточности после операции при ее исходном отсутствии мы не выявили ни в одном наблюдении.

Рис. 10. Средние значения давлений в резервуаре и стоме при пустом и в процессе наполняемом резервуаре при формировании стом по Хадера, точка перекреста двух линий - значения давления, при котором происходит подтекание стомы при нагрузках.

Существенной разницы в величинах объема резервуаров, давления в них в сопоставляемые послеоперационные сроки (от 6 до 12 месяцев) при различных видах гетеротопической деривации не было. Средние значения давление в гетеротопических резервуарах при наполнении находились в пределах 16 до 26 см. вод. ст. в зависимости от сроков после операции , а объем в среднем составил 520±50 мл.

Нами установлено преимущество качественных характеристик подвздошно-кишечного мочеудерживающего механизма по Абол-Энейн над аппендикостомой, которое заключается в отсутствии стенозирования и трудностей катетеризации илеум-аутлетов за весь период наблюдения. При формировании аутлета не используются синтетические материалы; не происходит эвентрации и эвагинации стомы, так как она сама фиксирована между двумя слоями кишки; имеется прямой путь для прохождения катетера, что наряду с естественной смазкой, выделяемой кишкой, облегчает процесс катетеризации, чему способствует также наличие воронкообразно расширяющегося наружного отверстия аутлета. Напротив, стеноз аппендикулярной стомы выявили в 3 (4,2%) наблюдениях.

При сравнении функциональной состоятельности различных аутлетов выявлено, что непогружные стомы по Хадера имели недостаточность в обеспечении континентных свойств, проявлявшееся при проведении нагрузочных проб, как в эксперименте, так и в клиническом исследовании. В основе их функционирования отсутствует гидродинамический компонент, и качество континенции зависит от пассивного эластического сопротивления тубулярно суженного сегмента кишки и тонуса мышц живота, которые оба со временем могут терять свои свойства. Для погружных же стом характерна надежная континенция, не претерпевающая изменений при нагрузочных пробах.

Из 72 больных, доступных наблюдению в отдаленном периоде, поздние осложнения выявлены у 13 (18,%-все специфические). Для их коррекции выполнено 8 (11,1%) оперативных вмешательства, из них 6 (8,3%) - открытых.

Общая частота осложнений (специфических и неспецифических для кишечной деривации мочи) в группе II составила 45% (34 пациента), частота специфических 36%, оперативные вмешательств были показаны в 24%, из них открытые - в 16%.

В целом сравнительно низкий уровень осложнений после выполненных нами видов гетеротопических деривации мочи с формированием катетеризационных накожных стом позволяют обеспечить хорошее качество континенции и жизни пациентов, которым противопоказано ортотопическое замещение мочевого пузыря (табл. 10 и 11).

Таблица 10

Структура ранних послеоперационных осложнений и способов

лечения их у больных группы II

Осложнения	Срок возникновения осложнения (сутки)	Число больных (%)	Способ ликвидации осложнений
Желудочное кровотечение	5	1 (1,32)	Консервативная терапия
Острый эпидидимит	4	1 (1,3)	Консервативное лечение
Пролонгированный илеус	4 - 5	2 (2,6)	Консервативная терапия
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей	7 - 8	1 (1,3)	Консервативное лечение
Инфицирование п/о раны	8	2 (2,6)	Адекватная санация
Стриктура уретеро-кишечного анастомоза	28	1 (1,3)	Баллонная дилатация, установка стента
Кутанео-резервуарный свищ	16	1 (1,3)	Иссечение свища
Перфорация резервуара	17	1 (1,3)	Дренирование резервуара
Кровотечение из резервуара	3; 7	2 (2,6)	Открытая ревизия резервуара
Отек аппендикостомы	21	1 *(1,3)	Чрезкожная пункцион-ная резервуаростома
Трудности катетеризации	23	2 *(2,6)	Консервативное ведение
Надлобковый свищ резидуального мочевого пузыря	18 - 24	2 (2,6)	Чрезкожная пункция резидуального мочевого пузыря
Инконтиненция	21 - 22	3 (3,9)	Постоянный катетер-2№, открытая реконструкция аутлета - 1
**Рефлюкс>атаки пиелонефрита	24	1 (1,3)	ЧПНС, антибактериальная терапия
Итого, из них неспецифические; 7 (9,2%) Специфические***14 (18,4%),	*20 больных, 21осложнение (27,6%). Выполнено 10 (13,2%) операций, показания к открытой операции у - 6№ (8%) пациентов

Примечание: *- у одного больного развились 2 осложнения; ** - резервуаро-мочеточниковые рефлюксы без клинической манифестации не включены в структуру осложнений; ***- специфическими считали осложнения, непосредственно связанные с кишечной деривацией мочи; № -2 пациентов отказались от реконструктивной операции.

Таблица 11

Характеристика поздних осложнений и выполненные в связи с этим повторные оперативные вмешательства у 72 больных группы II

Осложнения	число больных	%	Способ лечения осложнений
*Стеноз кожного отдела аппендикостомы	3	4,2	Пластика аппендикостомы
Камень резервуара	3	4,2	Пункционная резервуаро- стомия, литотрипсия-2 пациент/открытая ревизия, литоэкстракция - 1 пациент
Слизистый безоар	1	1,4	Фиброрезервуароскопия, ирригация резервуара
Парастомальная вентральная грыжа	1	1,4	Пластика передней брюшной стенки
Атака пиелонефрита	1	1,4	Консервативные мероприятия
Диарея (синдром мальабсорбции)	3	4,2	Консервативное ведение
**Образование надлобкового свища с резидуальным мочевым пузырем	1	1,4	Резекция простаты, марсупилизация задней уретры
Итого	13	18х	8 (11,1%) оперативных вмешательств, из них открытых-6 (8,3%)

Примечание: * - бужирование стомы не имело эффекта, в последующем образовался стеноз кожной части стомы; ** - один и тот же пациент, у которого данное осложнение развилось в раннем послеоперационном периоде, но потребовало продолжения лечения в позднем периоде. х - все осложнения в отдаленном периоде считали специфическими.

Результаты ортотопической деривации мочи

Полностью удерживали мочу в ночное и дневное время (с хорошим и удовлетворительным качеством) после медикаментозной коррекции 65 (91,5%) больных группы III. По данным экскреторной урографии в отдаленном послеоперационном периоде не было признаков нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей ни у одного больного группы. Общие закономерности матурации неоцистисов, характерные для детубулированных резервуаров проявлялись и при ортотопической деривации: объем их достигал своего максимального значения к 6 -- 12 месяцам (550±30) мл и в дальнейшем не претерпевал существенных изменений, а средние значения давления в резервуарах в период наблюдения находились в пределах от 22±5,5 до 12±8 зависимости от сроков после операции.

Из 8 (11%) ранних осложнений пациентов группы III (из них специфичными были 2 (2,8%)) лишь развитие резервуаро-вагинального свища потребовало оперативного вмешательства у 1 (1,4%), остальные - разрешены консервативными мероприятиями.

Структура осложнений позднего периода и предпринятые лечебные действия представлены в таблице 12.

У 3 пациентов группы III выявили полное недержание мочи. Ночная форма инконтиненции установлена у 5 пациентов, однако, после проведения медикаментозной терапии она сохранилась лишь у 2 из них. Уродинамическое исследование пациентов с полным недержанием выявило его причину, которая заключалась в несостоятельности сфинктерного механизма уретры: в среднем функциональная длина уретры составила лишь 10,5±0,5 мм.

Малоизученное осложнение после ортотопической деривации мочи у женщин - гиперконтиненция (или ретенция мочи в неоцистисе) была выявлена у 3 (4,2%) пациенток. Одной из них из-за чрезмерного объема резервуара выполнили его резекцию.

Из предполагаемых в литературе различных причин, лежащих в основе гиперконтиненции, нами установлены лишь «механические» анатомические факторы, ставшие следствием недостаточности фиксации резервуара и стенок резидуального влагалища. В результате во время опорожнения происходит дорзальное запрокидывание резервуара и через его заднюю стенку пролабирование влагалища, приводящее к образованию острого уретро-неоцистного угла, что подтверждено данными магнитно-резонансной томографии и рентген-резервуароскопией (рис. 11 а, б).

Таблица 12

Поздние осложнения деривации мочи и способы их коррекции у 71 больного группы III

Осложнения	Число пациентов (%)	Сроки после деривации мочи (месяц)	Виды коррекции
Камни резервуара	2 (2,8)	4 -9	Трансуретральная резервуаролитотрипсия-1; открытая ревизия-1
Слизистый сгусток	1 (1,4)	3	Отмывание сгустка
Односторонняя стриктура уретеро-интестинального анастомоза	Всего 3 (4), из них Несбит-1 (1,4), Абол-Энейн- 2 (2,8)	3, 6, 18	Баллонная дилатация-1; открытая ревизия уретеро-резервуаро-анастомоза - 2
Клапан слизистой уретро-неоцистного анастомоза	1 (1,4)	3	ТУР клапана
Гиперконтиненция у женщин	3 (4,2)	6	Самокатетеризация-2; резекция резервуара-1
Недержание мочи Всего 6 (8,4)	полное дневное и ночное (мужчина) (женщина)	2 (2,8) 1 (1,4)	6	Конверсия ортотопической деривации в гетеротопическую-1*
	Ночное (женщины)	2 [5] (2,8)	6	*Консервативная терапия
	Стрессовое	1 (1,4)	6	Лечение не проводилось
Рецидив рака в уретре	1 (1,4)	6	Уретрэктомия, конверсия в гетеротопическую деривацию
Пиелонефрит	1 (1,4)	3,5	Медикаментозная терапия
Итого Из них: специфические; ** неспецифические	18 [21]* (25,4%) 17 (24%) 1 (1,4%)	Оперативное лечение-9 (12.7%), открытых-6 (8,5%)

Примечание: *-медикаментозная терапия оказалась эффективной у 3-х из 5-ти больных; **- неспецифическим считали рецидив рака в уретре.

В дальнейшем мы применяли модификацию ортотопической деривации с вентральной фиксацией резервуара и дополнительной суспензией стенок резидуального влагалища, позволившей предотвратить это осложнение. При цистэктомии выделяли фрагмент брюшины Дугласова пространства, соответствующий ширине влагалища. После закрытия культи влагалища производили вновь тракционную его фиксацию обеими круглыми связками путем наложения швов. Выделенный листок брюшины также сшивали с культей влагалища. Для заполнения ложа резервуара выкраивали сегмент большого сальника и укладывали его между резидуальным влагалищем и неоцистисом. Накладывали анастомоз между резидуальной уретрой и резервуаром (рис. 12 а - в). Дополнительно фиксировали резервуар к прямым мышцам живота.

а б

Рис. 11. Цистограммы больной с гиперконтиненцией; а - резервуаро-уретральный угол в покое, б - при натуживании

Общая частота осложнений в группе ІІІ (специфических и неспецифических для кишечной деривации мочи) составила 35,6%, однако лишь в 13,7 % они требовали оперативного вмешательства (открытого в 9,6% и эндоскопического в 4,1 %).

Смертность, обусловленная генерализацией рака в группе III составила 18,5%.

При сравнительном анализе результатов оперативного лечения всех трех групп пациентов установлено, что из 194 мочеточников имплантированных по антирефлюксным методикам после гетеротопической и ортотопической деривации развитие рефлюкса не выявлено ни в одном наблюдении.

а б в

Рис. 12. Этапы модифицированной операции: а - покрытие резецированной части влагалища лоскутом брюшины, б - заполнение ложа резервуара сегментом большого сальника, в - укладка неоцистиса поверх сальника и анастомоз между уретрой и резервуаром.

В группе I резервуаро-мочеточниковый рефлюкс в послеоперационном периоде выявлен в 2,4 % (5 ПМЕ), а стриктура мочеточника - лишь в 1,4% (2 ПМЕ) из числа всех антирефлюксных анастомозов исследования. Хронический пиелонефрит установлен в послеоперационном периоде у 3 (9,75 %) пациентов этой группы, тогда как до операции он выявлен у 20 (62,5%) больных.

В группе II после формирования антирефлюксных анастомозов рефлюкс не установлен ни в одном наблюдении, а при прямом - выявлен (через 6-12 месяцев) в 17 ПМЕ. Однако хронический пиелонефрит констатировали после операции лишь у 1 (1,3%) больного (с прямым анастомозом и мочеточник замещен сегментом кишки), тогда как до операции он установлен у 43 (56,6%). Частота стриктур составила 1, 3% (1 ПМЕ)

В группе III в послеоперационном периоде при антирефлюксных анастомозах рефлюкс и пиелонефрит не установлены ни в одном наблюдении, а при прямых - через год рефлюкс выявлен в 23 ПМЕ. Однако клиническое проявление рефлюкса в виде пиелонефрита выявлено лишь у 1 больной (1,4 %) (до операции пиелонефрит выявлен у 26% пациентов) с ретенцией резервуара (гиперконтиненцией) вследствие формирования его чрезмерного объема, переполнения и частых катетеризаций.

Односторонняя стриктура из числа пациентов группы III с прямыми анастомозами выявлена лишь у 1 (1,3% ПМЕ; 1 ПМЕ - анастомоз по Nesbit), а после антирефлюксной экстрамуральной методики - у 2 (2 ПМЕ; 2,8%).

По результатам исследования установлено статистически значимое снижение частоты пиелонефрита после операции в сравнении с дооперационным периодом во всех группах (критерий чІ p<0,05).

Таким образом, несмотря на наличие рефлюкса, снижения функции почек на протяжении всего срока наблюдения не отмечалось ни у одного пациента после наложения прямого уретеро-резервуарного соустья, за исключением 2 вышеуказанных пациентов с атакой пиелонефрита и гиперхлоремического ацидоза вследствие неадекватной техники наложения анастомоза.

Микробиологическое исследование мочи из кишечных резервуаров выявило рост бактерий в клинически значимых концентрациях у всех пациентов в группе I (100%), во II - у 75% и в III - у 33 % больных.

Качество жизни, основанное преимущественно на оценке качества континенции, сочли удовлетворительным после операции все пациенты группы I, 93% - группы II и 95,8 % - группы III.

Важно отметить, что в исследовании не выявлено существенных различий по частоте осложнений после прямых и антирефлюксных уретеро-резервуарных соустий. Из числа всех пациентов исследования после прямых анастомозов стриктуры выявлены в 0,7% наблюдений, а из числа больных с антирефлюксными экстрамуральными анастомозами - в 2,8%, что делает возможным применение обоих видов анастомозов при гетеротопической и ортотопической деривации мочи.

В целом, такая низкая частота осложнений объясняется совершенствованием методик оперативных вмешательств, выработкой четких показаний к ним, использованием апробированных ранее методов и алгоритмов предоперационного, послеоперационного введения больных.

При анализе результатов лечения 9 больных (18 почечно-мочеточниковых единиц), подвергшихся облучению органов брюшной полости и органов таза, после выполнения антирефлюксной имплантации по Абол-Энейн, количество осложнений, в частности стриктур инлетов, не превышало показатели общей необлученной группы. Это доказывает высокую эффективность данной методики, расширяет возможности реконструктивной урологии даже при наличии в анамнезе лучевой терапии органов таза.

Металлические скрепки при методике Абол-Энейн, как фактор риска образования камней, исключены. Экстрамуральные серозные тоннели защищают имплантированные части мочеточников от воздействия мочи так, что заживление обеспечивается без рубцевания. Кроме того, для формирования их не требуется длинный сегмент кишки, техника универсальна и легко выполнима. При коротких мочеточниках (при поражении опухолью или стриктурах) возможно использование в качестве инлета предварительно суженного сегмента кишки. Во время операции при необходимости методика экстрамуральной тоннелизации по Абол-Энейн позволяет произвести конверсию из ортотопической формы деривации в гетеротопическую, что на практике бывает нередко («положительный край» уретры при экспресс-биопсии, недооценка несостоятельности шейки мочевого пузыря после травм костей таза или лучевой терапии и.т.д.).

Таким образом, универсальность, высокая эффективность противопоточных свойств, легкость выполнения эндоскопии, низкий уровень осложнений как после первичных, так и после конверсионных методик деривации мочи делают технику формирования экстрамуральных инлетов и аутлетов привлекательной альтернативой существующим методам.

В случае формирования неизолированного уретеросигморезервуара низкого давления следует накладывать только антирефлюксное соустье вследствие высокого риска развития пиелонефрита из-за контаминированности фекальных масс.

При наличии расширенных атоничных мочеточников при формировании континентных гетеротопических и ортотопических резервуаров на современном этапе развития кишечной деривации мочи предпочтение следует отдавать антирефлюксным методикам имплантации мочеточника.

Таким образом, разработка, модернизация и внедрение континентных способов деривации мочи позволяет осуществлять более эффективно медицинскую помощь значительной категории больных, которым показано кишечное замещение мочевого пузыря, улучшить качество их жизни, а также предоставляет возможность вернуться к профессиональной деятельности пациентам трудоспособного возраста.

Выводы

1. Для полного обеспечения противопоточных свойств экстрамуральных аутлетов или инлетов их погружная (функциональная) часть должна быть не менее 5 см: при меньшей длине возможно подтекание мочи при повышении давления в резервуаре при нагрузках. При этом наружные стенки экстрамурального тоннеля необходимо формировать в строгом соответствии с диаметрами аутлета или инлета.

2. При уретеросигмостомии в случае дилатированных мочеточников экстрамуральная имплантация имеет преимущество над подслизистой по надежности антирефлюксных свойств и простоте технического выполнения.

3. Клинически значимые изменения кислотно-основного состояния и нарушения электролитного состава крови возможны лишь после формирования «клоачного» уретеросигморезервуара (в результате регургитации фекальных масс в вышестоящие отделы кишечника).

4. Применение экстрамурального способа имплантации инлетов при кишечном континентном замещении мочевого пузыря позволяет обеспечить надежные антирефлюксные свойства (100%), низкую частоту стриктур уретероинтестинального анастомоза (2,8%), что снижает риск развития пиелонефрита и хронической почечной недостаточности, обеспечивает в итоге хорошее качество жизни пациентов

5. Применение экстрамуральной имплантации аутлетов и инлетов позволяет выполнить различные виды континентного кишечного замещения мочевого пузыря у больных, как при первичных, так и повторных конверсионных формах деривации мочи, а также у пациентов с дилатированными мочеточниками или в случае наличия в анамнезе лучевой терапии органов брюшной полости и таза, обеспечивая низкую частоту осложнений и хорошее качество жизни.

6. При гетеротопической континентной кишечной деривации мочи с использованием продольно рассеченных сегментов кишки для формирования экстрамурального аутлета или инлета ориентации их в любом направлении по отношению к току мочи не влияет на качественные характеристики противопоточного механизма.

7. В основе гиперконтиненции у женщин после ортотопической деривации лежат «механические» анатомические факторы: происходит дорзальный загиб резервуара и формирование острого уретро-резервуарного угла. Применение предложенной модификации с фиксацией культи влагалища, неоцистиса и заполнением ретрорезервуарного пространства сегментом большого сальника позволяет предотвратить данное осложнение.

8. Частота развития ранних и поздних осложнений у пациентов как после прямой, так и антирефлюксной имплантации мочеточников низкая, что при условии формирования изолированного от фекальных масс («неклоачного») кишечного континентного резервуара низкого давления делает возможным применение обоих видов соустий.

9. Установлено преимущество подвздошно-кишечной накожной удерживающей стомы в простоте ее катетеризации и в отсутствии формирования стриктур по сравнению с аппендикостомой (частота стриктур аппендикостом - 4 %).

10. Погруженные кишечные формы аутлетов при гетеротопическом кишечном замещении мочевого пузыря имеют преимущество над непогружными в обеспечении надежности континенции при повышенном давлении внутри резервуара при проведении нагрузочной пробы.

11. Введение объемобразующей гелевой субстанции с целью коррекции недержания мочи после формирования погружного вида аутлета при кишечной деривации мочи полностью неэффективно.

Практические рекомендации

При формировании неизолированного от фекальных масс уретеро-сигморезервуара с целью предотвращения обратного заброса его содержимого в верхние мочевыводящие пути следует формировать только антирефлюксное уретеро-резервуарное соустье; при создании изолированных (ортотопических и гетеротопических) кишечных резервуаров возможно наложение как антирефлюксных, так и прямых уретеро-резервуарных анастомозов.

При гетеротопической кишечной континентной деривации мочи предпочтительнее выполнять аутлет (с целью снижения риска стенозирования и трудностей катетеризации его) из подвздошно-кишечного сегмента, а не аппендикса, при этом для этих же целей следует моделировать его накожную часть с воронкообразным расширением; при формировании резервуара по Хаутману в наибольшей степени обеспечивается прямой путь прохождения катетера, по сравнению с модификациями по Майнц пауч I.

При формировании кишечных аутлетов следует применять погружные методики, так как непогружные трубчатые структуры не обеспечивают полную континенцию мочи при физических нагрузках и пробе Вальсальвы.

При формировании кишечного экстрамурального аутлета или инлета нет необходимости ориентации их в строго определенном по отношению к току мочи (изо- или антиперистальтически) направлении, что существенно облегчает этапы операций при первичных и повторных конверсионных операциях по кишечной континентной деривации мочи.

В виду малой информативности показателей электролитного состава крови для оценки степени тяжести гиперхлоремического ацидоза следует оценивать показатель буферной емкости крови (ВЕ) (так как первые претерпевают изменения лишь при выраженных нарушениях кислотно-основного состояния).

Предотвращение ретенции мочи в резервуаре у женщин после ортотопической деривации мочи достижимо бережным препарированием области перехода шейки мочевого пузыря в уретру, а также фиксацией резидуального влагалища, неоцистиса и заполнением ретро-резервуарного пространства сегментом большого сальника.

7. При развитии несостоятельности удерживающей функции погружного аутлета следует прибегать к его открытой ревизии и оперативной реконструкции.

8. При формировании аутлетов и инлетов по Абол-Энейн перенесенная пациентами лучевая терапия в высоких дозах (60 Гр.) не служит абсолютным противопоказанием к ортотопической и конверсионной континентной деривации мочи; необходим индивидуальный подход с учетом интраоперационного определения состояния мочеточников и кишечного сегмента, задействованного в операции.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Уретеросигмостомия по Майнц пауч II как способ деривации мочи //Актуальные вопросы урологии: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А.В. Вишневского. - Казань, Медицина, 2000. - С. 105-107.(соавт.: С.П.Даренков, А.Е.Соколов, и др.)

2. Наш опыт лечения больных гнойным обструктивным пиелонефритом. // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - № 5. - С. 39 - 41 (соавт.: Б.Т.Перерва, Н.Б. Медоев и др.)

3. Лечение острого пиелонефрита по материалам урологического отделения КМЛДО. // Здравоохранение Башкортостана. - 2001.- № 5.- С.41- 42. (соавт.: Б.Т.Перерва, Н.Б.Медоев и др.)

4. Деривация мочи по Майнц пауч II у больных раком мочевого пузыря и микроцистисом различной этиологии.// Актуальные вопросы урологии и андрологии: сб. науч. тр. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 96-98 (соавт.: С.П.Даренков, А.Е.Соколов, М.Л.Гориловский и др.)

5. Наш опыт деривации мочи. // Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы: материалы научно практической конференции - Уфа, 2001. - С. 200-201.(соавт.: С.П.Даренков, А.Е.Соколов, М.Л.Гориловский.)

6. Оперативные аспекты профилактики восходящей инфекции при уретеросигмостомии с формированием резервуара из сигмовидной кишки: дис. … канд. мед. наук.- Москва, 2002. - 135 с.

7. Специфика выполнения и социальные аспекты операции Брикера для деривации мочи при различных урологических заболеваниях.// Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики урологических заболеваний: сб. науч. тр. НИИ урологии. - Москва, 2002. - С. 178-182 (соавт.: С.П.Даренков, А.Е.Соколов, М.Л.Гориловский и др.)

8. Осложнения деривации мочи с использованием концепции Майнц пауч II. //Рак мочевого пузыря: материалы межрегиональной конференции.- Воронеж.-2002. - С. 49-52. (соавт.: С.П.Даренков, А.Е.Соколов, М.Л. Гориловский и др.)

9. Интерпретация показателей гомеостаза у пациентов с деривацией мочи по Майнц пауч II и в модификации Абойл-Энейна. // Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики урологических заболеваний: сб. науч. тр. НИИ урологии. - Москва, 2002. С. 182-184 (соавт.: С.П.Даренков, А.Е.Соколов, М.Л.Гориловский.)