Межкишечные отсроченные компрессионные анастомозы, сформированные устройствами из никелида титана при неотложной резекции кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Межкишечные отсроченные компрессионные анастомозы, сформированные устройствами из никелида титана при неотложной резекции кишки

14.00.27- хирургия

Зайцев Е.Ю.

Тюмень - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре факультетской хирургии

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Гиберт Борис Корнеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН

ГОУ ВПО «Сибирский государственный

медицинский университет» Росздрава Дамбаев Георгий Цыренович

доктор медицинских наук; профессор,

ГОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия» Росздрава Киршина Ольга Владимировна

доктор медицинских наук,

ГЛПУ «Тюменская областная

Клиническая больница» Аутлев Казбек Меджидович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Резекцию кишки выполняют в неотложном порядке по поводу травмы кишечника, острой кишечной непроходимости, острого нарушения мезентериального кровообращения, несостоятельности кишечного шва, осложнений болезни Крона, дивертикулёза и других заболеваний пищеварительного тракта (Ю. М. Дедерер, 1971; В. С. Савельев, 1979; Ш. Дробни, 1983; В. Л. Черкес, 1997; Р. А. Галкин, 1997; G. Weich., 1986; M. Bruewer е. а., 2003; P. P. Tekkis е. а., 2004; S. H. Kim е. а., 2005;). Недостаточность швов межкишечных анастомозов остается типичным осложнением резекции кишки выполненной в экстренном порядке, поскольку встречается в 4,3-69% (З. А. Титлянова и соавт., 1982; Д. К. Хайдарова, 2000; Г. В. Пахомова и соавт., 2003;; В. И. Егоров и соавт., 2004; А. Ф. Черноусов и соавт., 2005; M. Abete е.а., 2003). Многие исследователи главную причину развития этого осложнения видят в перитоните, в условиях которого осуществляется неотложная резекция кишки (В. В. Сумин, Ф. С. Жижин, 1992; Л. А. Лаберко и соавт., 2005). Летальность при неотложной резекции кишки остается на уровне 13,2 - 32,1% (В. В. Сумин, Ф. С. Жижин, 1992; Ф. Ш. Алиев и соавт., 2008; S. Olmi е. а. 2003; M. T. Eriksen е.а. 2005), а в структуре причин послеоперационной летальности на долю несостоятельности швов анастомозов приходится 27,5 - 66,7% (В. И. Кныш и соавт., 1990; В. П. Кононов, А. И. Кечеруков, 2003; E. C. Jesus, 2004).

Традиционный лигатурный узловой шов не обеспечивает полноценного соединения тканей в условиях нарушенного кровообращения и сниженных репаративных процессов. Использование же механического аппаратного шва при резекции кишки незначительно снизило количество осложнений, связанных непосредственно с качеством шва, но в целом, на показатели летальности ощутимого влияния не оказало (С. А. Мапунда, 1987; В. В. Плотников, 2001; А. Г. Мартусевич, 2003;). Компрессионный шов явился качественно новым способом соединения тканей в хирургии желудочно-кишечного тракта. Он лишен недостатков, присущих двум вышеперечисленным способам (О. А. Молокова, 2003). Применение компрессионного шва более чем в два раза уменьшило число несостоятельности швов анастомозов, формируемых на различных участках ЖКТ. Положительные качества компрессионного шва делают перспективным его использование в неотложной хирургии органов брюшной полости (В. Э. Шнэйдер, 2000; В. В. Плотников и соавт., 2003).

Интерес у хирургов вызывают «отсроченные» межкишечные соустья, которые включаются в пассаж через определенное время, достаточное для надежного сращения стенок анастомозируемых органов. Такой тип соединения полых органов предупреждает воздействие на зону шва повышенного внутрикишечного давления. Отсроченные анастомозы формируют при помощи специальных сшивающих аппаратов, постоянной силы магнитов, компрессионных устройств различных конструкций, лигатурным способом. Перспективным способом улучшения результатов резекции кишки с точки зрения профилактики несостоятельности анастомозов является использование отсроченных анастомозов с сформированных устройствами из никелида титана и У-образной кишечной стомы. (И.А.Ерюхин и соавт., 1999; Ю.Б.Кириллов, В.И.Панков, 1980; Ф.Ш. Алиев и соавт., 2008; S. Biondo e. a., 2002).

Цель работы

Улучшение результатов резекций тонкой и толстой кишки выполненных по неотложным показаниям посредством разработки компрессионных отсроченных межкишечных анастомозов.

Задачи исследования

1. Разработать компрессионное устройство линейной формы для формирования отсроченных анастомозов и изучить его физико-технические характеристики, в эксперименте на животных доказать возможность создания с его помощью межкишечных соустий.

2. Изучить морфогенез анастомоза сформированного линейным компрессионным устройством.

3. Оценить клиническую эффективность формирования отсроченного компрессионного межкишечного соустья и У-образной энтеростомы в сравнении с применением межкишечных анастомозов с первичной проходимостью при неотложной резекции тонкой кишки.

4. Оценить клиническую эффективность формирования отсроченного компрессионного толсто-толстокишечного анастомоза с У-образной колостомой при неотложной резекции толстой кишки в сравнении с результатами обструктивных резекций ободочной кишки.

5. Разработать показания и противопоказания к формированию отсроченных анастомозов и У-образной кишечной стомы при неотложной резекции толстой и тонкой кишки.

6. Оценить результаты операций по устранению временных У-образных энтеро- и колостом у пациентов с отсроченным анастомозом.

7. Определить оптимальные сроки закрытия временных У-образных энтеро- и колостом у пациентов с отсроченными межкишечными анастомозами.

Научная новизна исследования

1. Впервые в ходе исследования разработано и запатентовано оригинальное компрессионное устройство из никелида титана для создания межкишечных анастомозов, вводимое в просвет анастомозируемых органов путем прокола их стенки, изучены его физико-технические свойства и морфогенез анастомоза, образованного этим устройством.

2. Впервые в эксперименте разработана методика формирования отсроченного толстокишечного компрессионного анастомоза при помощи имплантата из никелида титана.

3. Впервые применен в клинической практике способ формирования отсроченного У-образного компрессионного анастомоза с использованием оригинального линейного компрессионного устройства при неотложной резекции тонкой и ободочной кишки, изучены результаты таких операций в сравнительном аспекте.

4. Впервые определены показания и противопоказания к созданию отсроченных анастомозов никелидотитановым имплантатом.

5. Впервые разработана хирургическая тактика при неотложной резекции кишки с учетом применения компрессионных отсроченных анастомозов.

6. Впервые определены оптимальные сроки восстановительных операций по поводу У-образных энтеро- и колостом с отсроченным межкишечным анастомозом.

Практическая значимость работы

Показано, что при неотложной резекции тонкой кишки как с лигатурными анастомозами с первичной проходимостью, так и с компрессионными наблюдается несостоятельность шва, которая обуславливает высокую летальность. Использование компрессионного отсроченного межкишечного анастомоза с У-образной энтеростомой после неотложной резекции кишки позволяет упростить и унифицировать технику формирования межкишечного соустья, улучшив при этом качество шва снизить риск развития несостоятельности. На основе использования балльной шкалы оценки риска развития несостоятельности шва разработана и внедрена в практическое здравоохранение в г. Тюмень тактическая схема по применению различных способов анастомозирования при неотложной резекции кишки, которая позволяет унифицировать тактические принципы неотложной резекции кишечника, снизив риск несостоятельности. Также предложен и внедрен лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи пациентам с острой тонкокишечной и толстокишечной непроходимостью в условиях стационара города.

При наличии временной У-образной энтеростомы и отсроченного анастомоза использование схемы сочетания парентерального и энтерального питания позволяет полностью перейти на энтеральное питание уже с 7х суток, поскольку с этого времени обеспечивается естественный пассаж химуса по кишке. Определение оптимальных сроков закрытия энтеростом при использовании отсроченных соустий и У-образной энтеростомы позволило рекомендовать выполнение восстановительной операции для толстой кишки в срок от 2х до 3х месяцев после последней операции, для толстой кишки - не ранее 21 суток также после последнего вмешательства.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций «У-образная энтеростомия с компрессионным отсроченным анастомозом при неотложной резекции тонкой кишки». На разработанное устройство линейной формы получен патент на изобретение № 2241390 РФ, МПК⁷, А 61 В 17/11. Устройство для создания анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта / Б.К.Гиберт, Е.Ю.Зайцев, С.Л.Царик, А.М.Машин, В.Э.Гюнтер, Ю.Б. Гиберт (Россия). - № 2001135935/14; Заявлено 27.12.2001; Опубл. 10.12.2004, Бюл. № 34. Это устройство внедрено в лечебную практику хирургических отделений ЗАО «МСЧ «Нефтяник».

Способ формирования отсроченного компрессионного У-образного анастомоза при неотложной резекции кишки внедрен и применяется на клинических базах кафедры факультетской хирургии Тюменской государственной медицинской академии: в отделении гнойной хирургии и колопроктологии Тюменской областной клинической больницы, хирургическом отделении медико-санитарной части ЗАО «Нефтяник», в хирургических отделениях Тюменской областной клинической больницы №2. Результаты исследования включены в лекционные курсы кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО «ТюмГМА» Росздрава.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на международных симпозиумах «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005гг.); на окружной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Ханты-Мансийск, 2000, 2002 гг.); На заседании проблемной комиссии Тюменской государственной медицинской академии по специальности «хирургия» (Тюмень, 2002г.); на заседании Ассоциации хирургов Тюменской области (Тюмень, 2003г.); на Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003г); на международной конференции «Сверхэластичные материалы и имплантаты с памятью формы в медицине» (Томск, 1998г.); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии». (Тюмень, 2004г.); на международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004г.); на межобластной конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии» (Богуруслан, 2003 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Хирургический шов» (Тюмень, 2005 г.); на научно-практической конференции, посвященной 10-летию ЗАО МСЧ «Нефтяник» (Тюмень, 2005 г.); на научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН Л.В.Полуэктова (Омск, 2007г.); на международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007г.); на научно-практической конференции посвященной памяти академика РАМН Л. В. Полуэктова (Омск, 2008).

Структура и объём работы

Работа изложена на 284 страницах машинописного текста, включает 35 таблиц, 20 диаграмм, 48 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 270 источников отечественной и 209 зарубежной литературы.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование оригинального компрессионного устройства линейной формы из никелида тиатана обеспечивает формирование отсроченного компрессионного межкишечного анастомоза.

2. Использование при неотложной резекции тонкой и толстой кишки отсроченного аутоканализирующегося компрессионного анастомоза сформированного устройствами из никелида титана с приводящей У-образной энтеро- и колостомой является способом профилактики несостоятельностью шва.

3. Отсроченный компрессионный анастомоз, сформированный устройствами из никелида титана с У-образной кишечной стомой при неотложной резекции кишки независимо от места его использования (толстая кишка или тонкая) не подвержен рубцовым сужениям, полноценен функционально, а также исключает необходимость сложной восстановительной операции.

Материалы и методы исследования

Работа состоит из экспериментального и клинического разделов. В эксперименте был разработан и изучен отсроченный компрессионный толстокишечный анастомоз бок-в-бок оригинальным линейным устройством из никелида титана. В качестве экспериментального животного были выбраны беспородные половозрелые собаки, весом от 5 до 20 кг. Всего в эксперименте использовано 12 животных. Для формирования межкишечного анастомоза в эксперименте и у ряда пациентов в клинической практике применяли имплантат линейной формы, изготовленный из никелида титана, обладающего термомеханическим эффектом «памяти» формы (рис. 1). Это устройство было разработано в 2001 году (патент на изобретение № 2241390 «Устройство для создания анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта» Б.К.Гиберт и соавторы). Оно представляет собой отрезок никелидотитановой проволоки сечением 2 мм и длиной 8 см, сложенный вдвое, бранши соприкасаются по прямой линии на протяжении 4 см, формируя линию компрессии. Экспериментальные работы по изучению компрессионных свойств разработанного линейного устройства выполнены на кафедре физики №1 ГОУ ВПО ТюмНГУ, заведующий кафедрой - доктор физико-технических наук, профессор Новиков В.Ф.

На рисунке 2 представлено компрессионное устройство овальной формы, которое применяется в клинической практике. Этот имплантат был разработан и применен на кафедре факультетской хирургии ТГМИ еще в 1983 году (Патент № 1186199 на изобретение «Способ создания анастомозов» Р.В. Зиганьшин и соавт.). Приоритет изобретения с 15.02.1983, зарегистрирован 10 января 1994 года. Он представляет собой два витка никелид-титановой проволоки, соприкасающихся по образующей и имеющей форму эллипса. Использовались имплантаты с внутренними размерами 26Ч8 мм, изготовленные из проволоки диаметром 2 мм (наружные размеры составляют соответственно 30х12 мм).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Операции по формированию отсроченного толстокишечного анастомоза бок в бок имплантатом линейной формы на животных выполнены в экспериментально-клиническом отделе Центральной научно-исследовательской лаборатории Тюменской государственной медицинской академии при этом руководствовались «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ министерства здравоохранения СССР от 12 августа 1977 г. № 755). Оперированных животных выводили из опыта для забора гистологического материала в сроки 3, 5, 7, 14, 21, 30, суток после операции. Изготовлено 36 гистологических срезов. Микропрепараты окрашивали гематоксилином и эозином и по Слинченко.

Клинический материал представлен результатами хирургического лечения 346 больных (236 пациентам была выполнена неотложная резекция кишечника с различными способами завершения вмешательства из них у 155 - выполнена резекция восходящей ободочной и тонкой кишки, у 81 резекции толстой кишки; 75 больным с ранее сформированными отсроченными межкишечными анастомозами выполнены вмешательства по устранению приводящих энтеро- и колостом, 35 пациентам осуществлены восстановительные операции по поводу концевых колостом после обструктивных резекций толстой кишки). Большая часть оперативных вмешательств была выполнена в ЗАО «МСЧ «Нефтяник», города Тюмени (генеральный директор - главный врач, кандидат медицинских наук С. А. Муравьев), а также в Тюменской областной клинической больнице (главный врач - С. В. Миневцев), в Тюменской областной больнице № 2 (главный врач - Н. А. Сливкина), в проктологическом отделении областной клинической больницы г. Кургана (главный врач, к.м.н. С. В. Мысливцев), и в отделении хирургии МОУ Шадринской городской больницы скорой медицинской помощи (главный врач П. Т. Кузьменко). В послеоперационном периоде для определения положения компрессионного устройства на 5, 7 и 9 сутки выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости. Анастомоз исследовали через 9-12 суток после операции, а также непосредственного перед восстановительными вмешательствами в условиях эндоскопического отделения методом энтероскопии и колоноскопии через кишечный свищ эндоскопами с торцевой оптикой и цветным видеомонитором.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На кафедре факультетской хирургии Тюменского государственного медицинского института под руководством Заслуженного врача Российской Федерации, доктора медицинских наук, профессора Р. В. Зиганьшина, совместно с сотрудниками МИЦ СФТИ им. В. Д. Кузнецова, а ныне НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Томском государственном университете под руководством заслуженного деятеля науки РФ, доктора технических наук, профессора В. Э. Гюнтера начали разрабатываться различные варианты компрессионных устройств из сплавов на основе никелида титана для компрессионного соединения полых органов пищеварительного тракта. В ходе данного исследования разработано новое компрессионное устройство линейной формы из сплава никелида титана марки ТН-10, обладающего термомеханическим эффектом памяти формы.

Разработанный линейный имплантат был испытан тензометрически с целью определения рабочих параметров (рис. 3). На диаграмме (рис. 4) точками ОА показано изменение напряженно деформированного состояния охлажденного до 0 ⁰С металла при его деформации в средней точке Х2 (раздвижение плеч). Участок АВ соответствует расширению, ВС - сжатию, обусловленному нагревом имплантата до комнатной температуры. Участок CD реализовался на опыте следующим образом. К концам плеч имплантата крепили пружину.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

При нагреве он сжимался, растягивая ее. При этом его давление возрастало до 0,125 МПа. Жесткость пружины была такой, что она обеспечивала при достижении температуры в 360 сужение плеч имплантата в средней точке, сравнимое с толщиной соединяемых тканей, которое составляло 3-4 мм. Этим самым моделировался реальный процесс сжатия тканей имплантатом. Участок DE - участок разгрузки, которой подвергается имплантат при некрозе тканей. Построенная диаграмма позволяет определять давление, оказываемое средней частью плеч в процессе его работы в зависимости от степени сжатия ткани. Так из диаграммы можно видеть, что величина давления может достичь величины 0,125 МПа в максимуме и иметь значение равным 0,075 МПа при расстоянии Х₂ равным 1,5 мм, что близко к размерам реальных сжатых тканей. Наличие участка FG свидетельствует о характерном для никелида титана наличия напряжения между сомкнутыми браншами при высокотемпературном состоянии, которое нулю не равно, в отличие от низкотемпературного состояния, Линейное устройство из никелида титана, несмотря на существенное отличие по форме от овального, связанное с разным изгибом плеч, при изучении деформации ведут себя одинаково, что связано с физико-техническими свойствами самого сплава ТН-10. Это означает, что при работе с линейным устройством необходимо соблюдать те же правила, что и с овальным.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Для отработки методики имплантации разработанного линейного устройства, изучения процессов образования и заживления межкишечного анастомоза образованного этим устройством выполнены экспериментальные операции (рис. 5). В клинической практике линейный имплантат, предполагалось использовать как на тонкой кишке, так и на толстой. Выбор для эксперимента толстой кишки был связан, прежде всего, с тем, чтобы создать условия для заживления анастомоза, близкие к неотложной ситуации в клинике, поскольку специальной подготовки толстой кишки не проводилось. Использование разработанного устройства не предполагало первичной проходимости анастомоза. В клинических условиях планировалось формировать приводящую разгрузочную концевую кишечную стому. Однако формирование колостомы у собаки противоречит принятым нормам биоэтики. Поэтому в экспериментальных условиях для создания модели приводящей колостомы располагали ободочную кишку так, чтобы оставалась возможность для свободного естественного кишечного пассажа и, в то же время можно было выполнить имплантацию компрессионного линейного устройства. Для этого изгибали ободочную кишку в виде петли так, что образовывались приводящий и отводящий отделы без пересечения кишечной трубки. По линии соприкосновения этих отделов их сшивали двумя серозно-мышечными швами на расстоянии до 1 см друг от друга, в дальнейшем используя их как держалки. Между держалками на стенку кишки накладывали кисетный шов капроновой нитью №3. При помощи глазного скальпеля внутри кисетного шва надсекали серозный, мышечный и подслизистый слои кишки на протяжении 3-4 мм, ориентируя насечки на серозной оболочке параллельно линии соприкосновения приводящего и отводящего отрезков кишки. Просвет кишечной трубки при этом не вскрывался. Контейнер с хладагентом (96% этиловый спирт) и находящимся в нем компрессионным устройством из морозильной камеры переносили к операционному столу. Бранши устройства, охлажденного до 50 ⁰С, разводили при помощи зажима Бильрота на расстояние 7 мм, не вынимая его из хладагента. После этого, удерживая имплантат за перешеек зажимом Бильрота, его вводили в просветы фиксированных петель толстой кишки путем прокола браншами слизистого слоя кишечной стенки. Имплантат размещали в продольном, по отношению к оси кишки направлении. Для ускорения процесса смыкания браншей имплантата зону анастомоза обкладывали салфетками с теплым 0,9% раствором хлорида натрия. После восстановления формы компрессионного устройства (смыкание браншей происходило в течение 3-5 секунд) затягивали кисетный шов, который дополнительно перитонизировали тремя серозно-мышечными швами. При экспериментальной операции по линии компрессии не накладывалось второго ряда серозно-мышечных швов. Для уточнения исходной локализации имплантата? этапов его отторжения и миграции посредством рентгенологического контроля к приводящему и отводящему отделам кишки на уровне средней трети расположения компрессионного устройства серо-серозными швами фиксировали рентгенопозитивные металлические скрепки, используемые для наложения механического шва в аппаратах УО-40 и УО-60. Несостоятельности межкишечного анастомоза в эксперименте не было.

Для оценки срока отторжения компрессионого устройства из зоны имплантации восьми экспериментальным животным начиная от 1-х суток и далее через 4, 6, 8, 9 суток выполнялась обзорная рентгенография органов брюшной полости аппаратом «Арман 1» 8ЛЗДУХЛ4. При этом у животных, которых выводили из эксперимента в ранние сроки, оценивали расположение имплантата визуально при вскрытии во время забора препарата анастомоза. Изменение расположения имплантата относительно металлических скрепок, равно как и вообще его отсутствие в брюшной полости являются достоверными признаками отторжения компрессионного устройства, и, следовательно, началом образования анастомоза. Отторжение в эксперименте на собаках происходило с 4 по 8 сутки после операции. Путем проведения динамической рентгенографии выяснили, что линейный никелидотитановый имплантат покидает кишечник в течение суток после появления признаков его отторжения.

В эксперименте изучены макро- и микроскопические изменения, развивающиеся при заживлении компрессионного анастомоза, выполненного при помощи разработанного линейного имплантата. Макроскопически через 3 суток сальник был рыхло подпаян к ручной порции шва, при его отделении на серозной оболочке отмечены отек, гиперемия, визуализировались узлы лигатур. По линии компрессионного шва спаек не было, серозные оболочки плотно прилежат друг к другу. Линия их соприкосновения представляла собой узкую полоску шириной до 1 мм. Со стороны слизистой оболочки отмечалась узкая полоска гиперемии вдоль компрессионного устройства, отек слизистой оболочки.

Через 5 суток серозные покровы тесно прилежали друг к другу, отмечено появление фибрина. Вокруг компрессионного устройства слизистая оболочка была незначительно гиперемирована. Со стороны слизистой оболочки в ручной порции шва были гиперемия, отек, формировался воспалительный валик. Через 7 суток наступало полное сращение серозных оболочек. Осмотр препарата со стороны слизистой оболочки выявил отсутствие компрессионного устройства, которое отторглось за счет развития некроза тканей между браншами устройства. Сформированное соустье имело овальную форму, анастомотическое кольцо мягкое, эластичное, хорошо растяжимое. Соустье имело всегда размер 35х10мм. «Стык» слизистых оболочек определялся в виде тонкой полоски фибрина. В ручной порции шва сохранялись рыхлые спайки, гиперемия, отек. Зона анастомоза слегка выбухала в просвет соустья, в ней сохранялся отек и гиперемия слизистой оболочки. Через 14 суток отмечалось полное сращение слизистых оболочек по линии компрессии. «Стык» слизистых оболочек был виден в виде ровной линии, отека и гиперемии по линии сращения не наблюдали. Соустье было эластичное, растяжимое. На 21-е и 30-е сутки линия анастомотического стыка со стороны слизистой оболочки макроскопически была различима с трудом. Пальпаторно анастомоз был мягкий, эластичный, растяжимый. Ручная порция соустья была плохо различима, воспалительные изменения в ней визуально не определялись. При микроскопическом исследовании в первые сутки послеоперационного периода зона стыка дистального и проксимального отрезков кишки характеризовалась отсутствием эпителиального пласта, нарушением кровообращения в подслизистой оболочке, проявляющимся отеком, лимфостазом. В мышечной оболочке обоих отрезков кишки выраженный отек, мышечные волокна истончены. В зоне стыка серозных оболочек формировался фибринозно-клеточный экссудат, склеивающий отрезки кишки на некотором протяжении. Следует отметить, что соустье макроскопически всегда имело размеры 35х10мм.

Было изготовлено 36 гистологических срезов. Гистологические срезы окрашивались стандартными гистологическими методиками - гематоксилином и эозином, по Вану Гизону и по Слинченко. При микроскопическом исследовании оценивались выраженность воспалительных, регенераторных и склеротических изменений. Итак, микроскопически через 3 суток после операции по линии компрессионного устройства сформировалась язвенно-некротическая зона. Она представлена фибринозно-гнойным экссудатом, выступающим в виде валика в просвет кишки. Язвенный дефект был большим за счет некроза эпителия в зоне давления устройства. Зона стыка отрезков кишки в области серозных оболочек была широкой и пропитана фибринозно-клеточным экссудатом.

Через 5 суток язвенный дефект слизистой оболочки сохранялся. Дно язвы представлено плотным воспалительным инфильтратом, состоящим преимущественно из нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. На границе с некротической зоной началась пролиферация низкого цилиндрического эпителия, который с краев нарастал на зону язвенного дефекта. В подслизистой, мышечной и серозной оболочках началось формирование грануляционной ткани, появились мелкие новообразованные капилляры, фибробласты. Наибольшей выраженности процесс достигал в зоне стыка серозных оболочек анастомозируемых отрезков кишки.

Через 14 суток после операции на микропрепарате выявлено, что зона стыкования отрезков кишки в области серозных оболочек стала меньше по размерам. Язвенный дефект сохранялся, но имел значительно меньшие размеры по сравнению с предыдущим сроком, неэпителизированный участок выбухал в просвет кишки. На значительном протяжении с обоих концов анастомоза язвенный дефект был закрыт новообразованным эпителием, лежащим непосредственно на созревающей соединительной ткани, формирующей рубец в подслизистой оболочке. Новообразованные крипты, разных размеров, с большим количеством бокаловидных клеток. Мышечная пластинка слизистой оболочки в зоне пролиферации эпителия отсутствовала. В серозной оболочке рубец был полностью сформированным, состоял из рыхлых коллагеновых волокон. Обращало на себя внимание, что анастомозируемые отрезки кишки постепенно «расходились» в стороны, и были покрыты снаружи непрерывной серозной оболочкой.

Через 21 суток анастомоз определялся как небольшое углубление на вершине складки, образованной стыкуемыми концами кишки. В зоне анастомоза завершилась эпителизация язвенного дефекта. Новообразованный эпителий достаточно высокий, содержит много бокаловидных клеток. Эпителиальный пласт отличался от неизмененных участков большим количеством стромы, инфильтрированной лимфоцитами. Мышечная пластинка слизистой оболочки в зоне реэпетелизированного участка отсутствовала. Крипты лежали непосредственно на соединительной ткани подслизистой оболочки. Рубец сформировался на всем протяжении анастомоза. В подслизистой оболочке он представлен длинными коллагеновыми волокнами, плотный, безсосудистый. В мышечной оболочке рубец узкий, образован зрелыми коллагеновыми волокнами. Зона контакта серозных оболочек стала меньше по протяженности, создается впечатление, что анастомоз «разглаживается», стремясь к линейной форме по типу «конец в конец». Соединительнотканный рубец между серозными оболочками очень рыхлый, состоит из извитых коллагеновых волокон, содержит мало сосудов.

Через 30 суток после операции анастомоз приобрел линейное направление по типу «конец в конец». Концы анастомозированных отрезков кишки контактировали между собой на уровне слизистой, подслизистой и мышечной оболочек, соединение в области серозных оболочек отсутствовало. Зона анастомоза продолжала определяться как небольшое углубление между двумя складками слизистой оболочки. В некотором отдалении от реэпителизированной зоны слизистая оболочка была компенсаторно гипертрофирована. Толщина новообразованного эпителия неодинакова на всем протяжении всего участка - по краям он выше, чем в центре. Продолжалась дифференцировка эпителия с образованием крипт. Мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствовала. В подслизистой оболочке рубец стал более рыхлым, в нем появились кровеносные сосуды среднего калибра. Волокна в рубце имели продольное направление, соответствующее ходу коллагеновых волокон в подслизистой оболочке неизмененных участков. В мышечной оболочке рубец неодинаковой плотности. Ход коллагеновых волокон имел поперечное направление. Контакта анастомозируемых органов в области серозных оболочек нет. Серозная оболочка выглядела непрерывной. Зона анастомоза определялась по небольшому углублению серозной оболочки в области соединения отрезков кишки. анастомоз толстый кишка отсроченный

Таким образом, заживление отсроченного компрессионного толсто-толстокишечного анастомоза протекает так, что в слизистой оболочке развивается полная репаративная регенерация с восстановлением непрерывности эпителиального пласта к 21-м суткам после операции. Зона анастомоза еще продолжает выявляться как небольшое углубление, расположенное между двумя складками слизистой оболочки. К концу эксперимента в эпителии продолжаются процессы дифференцировки с образованием крипт, увеличением в них количества бокаловидных клеток. Мышечная пластинка слизистой оболочки к этому сроку еще не сформировалась. К концу эксперимента соединение подслизистой, мышечной и серозной оболочек происходит за счет неполной репаративной регенерации, с формированием типичного рубца, имеющего Х-образный вид. В подслизистой и серозной оболочках рубец шире, в мышечной оболочке он уже и представлен зрелой соединительной тканью с небольшим количеством сосудов в подслизистой и серозной оболочках.

Заживление анастомоза, сформированного с использованием линейного компрессионного имплантата, имеет следующие особенности. Так, в течение 14 суток соединение анастомозированных отрезков осуществляется на большом протяжении с захватом серозных оболочек. С 21-х суток анастомоз начинает «разглаживаться», приобретая тенденцию к линейной форме. К концу эксперимента микроскопическая картина анастомоза имеет вид по типу «конец в конец». Соединительнотканный рубец развивается в подслизистой и мышечной оболочках, серозная оболочка закрывает место стыка. Репаративная регенерация с развитием пролиферации эпителия и одновременным формированием грануляционной ткани начинается рано - уже на 5-е сутки послеоперационного периода. К 21-м суткам заканчивается реэпителизация зоны язвенного дефекта и формируется зрелый соединительнотканный рубец в подслизистой и мышечной оболочках, восстанавливается непрерывность серозной оболочки.

В клинической практике применялась оперативная техника формирования отсроченных анастомозов в сочетании с выведением приводящей У-образной энтеро- и колостомы. В этой связи следует остановиться на технических особенностях операций и терминологии. Под анастомозом с первичной проходимостью (первичный) понималось такое межкишечное соустье, при котором имеется сообщение между приводящим и отводящим отделом кишки достаточное для свободного пассажа кишечного содержимого через него. Под «отсроченным анастомозом» понималось такое межкишечное соустье, после формирования которого, созданы лишь условия для образования полноценного анастомоза через некоторое время. Таким образом, в отличие от анастомоза с первичной проходимостью, отсроченный не функционирует сразу после формирования. Логично было сочетать формирование отсроченного анастомоза с выведением приводящей кишечной стомы, которая до момента образования полноценного соустья будет играть роль дренажа для отведения содержимого кишечника, а после образования функционирующего анастомоза будет обеспечивать защиту соустья от внутрипросветной гипертензии. Исходя из этих определений, к первичным анастомозам отнесены соустья, сформированные при помощи ручного шва типа Альберта-Шмидена, и анастомоз, сформированный при помощи двухвиткового компрессионного устройства овальной формы с сформированным внутри кольца при помощи режущего инструментария отверстия, которое обеспечивает так называемую «первичную» проходимость (рис. 6, 7).

Предложны варианты формирования компрессионных отсроченных межкишечных анастомозов как двухвитковым никелидотитановым устройством, так и линейным. Принципиальная схема формирования компрессионного анастомоза выглядит следующим образом: после резекции кишки отводящий и приводящий отрезки сшиваются друг с другом, при помощи электроножа формируются отверстия, через которые компрессионный имплантат вводится в просвет сшиваемых органов (одной браншей в просвет одного, второй в просвет другого).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

При применении двухвиткового имплантата возможно формирование первичной проходимости специальными ножницами с прорезями в рабочей части (рис. 6). Место имплантации ушивается тремя серозно-мышечно-подслизистыми швами. Наложение по всему периметру соустья серозно-мышечных узловых швов необходимо, это создает условия для широкого соприкосновения серозных поверхностей, поскольку согласно собственным экспериментальным данным и данным других исследователей, морфогенез компрессионного анастомоза начинается именно со стороны серозной оболочки кишки.

При исключении этапа создания первичной проходимости речь идет об отсроченном анастомозе, так как отсутствует свободный пассаж из приводящей пели в отводящую (рисунки 11, 12). Проходимость сформируется спустя 5-8 суток. Поэтому на этот срок необходима декомпрессия. С этой целью необходимо вывести приводящую У-образную энтеростому. Она выполняет в этой ситуации несколько функций: 1) отводит содержимое кишечника наружу до начала функционирования анастомоза; 2) Обеспечивает декомпрессию пищеварительного тракта; 3) обеспечивает «защиту» анастомоза; 4) позволяет осуществить контроль формирования проходимости анастомоза.

Для оценки непосредственных результатов неотложной резекции тонкой кишки проведен анализ хирургического лечения 155 больных. Операции были выполнены в отделениях хирургии Тюменской городской клинической больницы №1, ЗАО МСЧ «Нефтяник», Тюменской областной клинической больнице № 2. Анализ охватывал период с 1991 года по 2005 год. Выделили 3 группы. Первая группа (62 человека) это больные, которым был сформирован отсроченный компрессионный аутоканализирующийся межкишечный анастомоз никелидотитановыми устройствами с декомпрессивной приводящей энтеростомой. Вторая группа (45 человек) - пациенты, которым после резекции тонкой кишки был сформирован первичный анастомоз компрессионным устройством из никелида титана.Третья группа (48 человек) - пациенты, которым был сформирован межкишечный анастомоз двухрядным лигатурным швом типа Альберта-Шмидена. По полу, возрасту, показаниям в экстренной резекции кишечника, срокам госпитализации, объему операций группы сопоставимы. Отмечена достоверная разница групп по распространенности перитонита (р>0,05). Число больных оперированных в тяжелом состоянии, обусловленном распространенностью и характером перитонита было больше в первой группе по отношению ко второй и третьей, а во второй группе больше по отношению к третьей. Патология, при которой выполнялась неотложная резекция тонкой кишки представлена в таблице 1.

В группу больных, которым был сформирован отсроченный компрессионный анастомоз никелидотитановым имплантатом с У-образной приводящей энтеростомой, вошло 62 человека, из них 40 мужчин и 22 женщины. Средний возраст оперированных был 53±2 года. 16 больным отсроченный анастомоз выполнен оригинальным линейным устройством, 46 - овальным. В первую группу больных включены и пациенты, которым выполняли правостороннюю гемиколэктомию, поскольку она сопровождается и резекций подвздошной кишки в том числе, а в наших наблюдениях операция еще и заканчивалась энтеростомой, то есть это тот же межкишечный отсроченный анастомоз с илеостомой.

Таблица 1.

Патология при которой выполнялась неотложная резекция тонкой кишки в группах

Примечание: * -Показатель р рассчитан с использованием критерия хи-квадрат; - рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена.

Внедрение методики У-образной энтеростомии с отсроченным анастомозом при неотложной резекции тонкой кишки в клиническую практику ни разу не привело к развитию несостоятельности соустья. И это не смотря на группу на тяжелобольных, которым применяли эту операцию, что было обусловлено превалированием пациентов с распространенными формами перитонита - 75,8±5,5%, а также в связи с поздним сроком госпитализации.

Таблица 2.

Осложнения при неотложной резекции тонкой кишки с формированием отсроченного компрессионного анастомоза с У-образной энтеростомы.

Примечание: - летальных исходов при этих осложнениях не наблюдали, рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена.

Со стороны брюшной полости у одного больного (1,6±1,6%) возникло осложнение характерное для энтеростом - ретракция в брюшную полость (табл. 2). Прогрессирующие ишемические изменения (мезентериальный тромбоз) привели к тотальной гангрене кишечника и смерти одного пациента (1,6±1,6%). Наблюдалось 7(11,1±4,0%) гнойных осложнений со стороны передней брюшной стенки, при этом у одной больной, страдающей ожирением, на фоне прогрессирования перитонита развилась флегмона переднебоковой стенки живота. Причиной летального исхода у нее стал прогрессирующий перитонит. Развившееся кровотечение из острых язв желудка гипоксического генеза (1 пациент - 1,6±1,6%) было остановлено эндоскопически при помощи орошения спиртом. Такие осложнения как: внутригоспитальная пневмония (2 пациента - 3,2±2,2), острая сердечная недостаточность (2 пациента - 3,2±2,2%), респираторный дистресс-синдром (1 пациент - 1,6±1,6%), острое нарушение мозгового кровообращения (1 пациент - 1,6±1,6%) развились у больных на фоне распространенных форм перитонита и имели фатальные последствия.

Всего же осложнения при использовании компрессионного отсроченного анастомоза с У-образной энтеростомой развились у 17 больных (27±5,7%). Эти осложнения обусловили летальность 12,9±4,3% по отношению ко всем оперированным по этой методике. Летальность же среди больных с осложнениями составила 47,1±12,1%. Общее число умерших в анализируемой группе было 15(24,1±5,4%). Структура причин летальных исходов представлена на рис. 10. Самой частой причиной летальных исходов был прогрессирующий перитонит вследствие основной патологии - 9 человек (60,0±12,6%). Одинаковыми по частоте в структуре причин смерти были летальные исходы вследствие развития внутригоспитальной пневмонии- 2 (13,3±8,8%) и острой сердечной недостаточности вследствие декомпенсации имеющейся кардиальной патологии - 2 больных (13,3±8,8%). При проведении корреляционного анализа причин летальности выявлено достоверного влияния на исход формирования отсроченного компрессионного соустья с У-образной энтеростомой. Этот факт объясняется отсутствием несостоятельности шва вследствие применения разработанной методики. Использование отсроченного компрессионного соустья с У-образной энтеростомой позволило не только избежать несостоятельности у тяжелой группы больных, но и помогло решить весьма затруднительные задачи с точки зрения традиционных способов окончания операции (первичный анастомоз или концевой губовидный кишечный свищ).

Таблица 3.

Осложнения при неотложной резекции тонкой кишки с формированием компрессионного анастомоза с первичной проходимостью (группа 2)

Поскольку разработанная методика применялась, как правило, у больных с распространенными формами гнойного перитонита (72,3%), то и летальные исходы в 2/3 были обусловлены именно прогрессированием перитонита, который к моменту операции уже был. Свойства отсроченного компрессионного шва не привели ни разу к несостоятельности и соответственно к летальному исходу в этой связи. Таким образом, приведенный анализ показал: что формирование отсроченного компрессионного анастомоза с У-образной энтеростомой у тяжелой группы больных в условиях перитонита, и острой кишечной непроходимости не привело к развитию несостоятельности ни в одном наблюдении.

В период с 1990 года по 2000 год компрессионный межкишечный анастомоз с первичной проходимостью при неотложной резекции тонкой кишки (вторая группа больных) был применен у 45 больных (группа 2).

Осложнения со стороны анастомоза в виде его несостоятельности развились у 7 больных (15,6±5,5%), из них умерло пятеро (11,1±4,7%) (табл. 3). В этой группе больных анастомоз часто формировали в условиях распространенного перитонита - 24(53,3±8,1%). В послеоперационном периоде несостоятельность компрессионного анастомоза сформированного в условиях распространенного перитонита произошла у 7 пациентов. Несостоятельность соустий была диагностирована на основании клинической картины некупирующегося перитонита. Из 7 человек, с развившейся несостоятельностью межкишечного соустья релапаротомия была выполнена 6 больным. Один пациент умер от развития септического шока вследствие разлитого перитонита через 3 часа после начала предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации. У всех 6 пациентов при релапаротомии была обнаружена несостоятельность в лигатурной части анастомоза.

В результате анализа причин и обстоятельств развития несостоятельности анастомозов сформированных при помощи никелидотитановых имплантатов при неотложной резекции тонкой кишки во второй группе, сделан вывод о том, что недостаточность развивается в лигатурной порции соустья. Следовательно, речь необходимо вести все же о несостоятельности лигатурного шва. Исследование показало, что 15% лигатурного шва анастомоза остаются фактором риска развития несостоятельности при всей выигрышности методики анастомозирования овальным двухвитковым компрессионным устройством основанной на данных многочисленных исследований. Осложнения развились у 22 (49,4±7,5%) больных с компрессионными анастомозами с первичной проходимостью, из этого числа умерло 10(22,2±5,2%) больных. Более всего осложнений после операций резекции тонкой кишки во второй группе было со стороны брюшной полости - у 14 (31,1±7,0%) больных. Всего же во второй группе умерло 14 человек. Причины летальных исходов показаны на рис. 11. Развитие несостоятельности явилось главным фактором летальных исходов - 36%, наряду с перитонитом возникшим вследствие основного заболевания и имевшегося на момент поступления в стационар. Из 14 летальных исходов, прогрессирование перитонита имевшегося на момент поступления послужило причиной смерти четырех человек (29%). Один больной (7%) умер вследствие рецидива мезентериального тромбоза.

Таблица 4.

Осложнения при неотложной резекции тонкой кишки с формированием лигатурного анастомоза

Примечание: - летальных исходов при этих осложнениях не наблюдали, рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена.

В третью группу больных, как указывалось ранее, вошли пациенты, которым после неотложной резекции кишки был сформирован межкишечный анастомоз при помощи лигатур (48 чловек). Анастомоз формировали бок-в-бок с использованием шва Альберта-Шмидена. Осложнения развились у 19(39,6±7,1%) пациентов. Летальность в третьей группе составила 10,4±4,4. Специфические осложнения со стороны анастомоза в виде его несостоятельности развилась у 6(12,5±4,8%) пациентов (табл.4), это осложнение у четверых (8,3±4,0%) больных закончилось летальным исходом. Формирование анастомоза в условиях распространенного перитонита из этих 6 больных происходило у пятерых. Во всех случаях несостоятельность развилась после операций по поводу кишечной непроходимости (у четверых больных острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа - у двоих). Осложнения со стороны других органов и систем наблюдали у троих (6,3±3,5%) больных третьей группы. Острая задержка мочи на почве доброкачественной гиперплазии предстательной железы, потребовавшая наложения эпицистостомы после неотложной резекции кишки развилась у больного с ущемленной паховой грыжей (2,1±2,0%). Послеоперационная внутрибольничная пневмония развилась у одного больного (2,1±2,0%). В структуре осложнений со стороны брюшной полости при неотложной резекции тонкой кишки с использованием лигатурного анастомоза доля несостоятельности ручного соустья преобладала над остальными осложнениями.