Межкишечные отсроченные компрессионные анастомозы, сформированные устройствами из никелида титана при неотложной резекции кишки

В анализируемой группе больных всего умерло 6(12,5±4,8%) человек и, только у одного (2,1±2,0%) из них смерть наступила не вследствие осложнений оперативного вмешательства, а от основного заболевания - прогрессирующего мезентериального тромбоза (рис. 12). Смертельным исходом наиболее часто заканчивалась несостоятельность межкишечных анастомозов, которая приводила к прогрессирующему перитониту (из 6 наблюдений летальных исходов в третьей группе несостоятельность швов развилась у четверых (8,3±4,0%) больных). Итак, среди причин летальных исходов недостаточность соустий была главной и наиболее частой - 66,6±19,3,0% (рис. 12).

При сравнительном анализе групп обращает внимание существенное снижение осложнений при использовании отсроченного компрессионного анастомоза (табл. 5). Объяснить этот факт можно тем (табл. 6), что при использовании отсроченного компрессионного анастомоза с У-образной энтеростомой недостаточности соустий не было.

Таблица 5.

Частота осложнений в группах сравнения после неотложной резекции тонкой кишки

** - показатель р выявлен при помощи хи-квадрата Пирсона.

Таблица 6.

Частота осложнений в группах сравнения после неотложной резекции тонкой кишки со стороны брюшной полости

Примечание: - осложнения не наблюдали, рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена. ** - показатель р выявлен при помощи хи-квадрата Пирсона.

При попранном сравнении частоты несостоятельности между группами с использованием критерия хи-квадрат (табл. 7) выявлены статистически достоверные различия между первой и второй, и первой и третьей группами, тогда как достоверной разницы по частоте между третьей и второй группами нет. Достоверное снижение частоты несостоятельности соустья при использовании отсроченного компрессионного анастомоза в целом привело к снижению частоты общего числа осложнений со стороны брюшной полости по сравнению со второй и с третьей группами.

Таблица 7.

Достоверность различий при попарном сравнении групп по частоте несостоятельности швов анастомоза

Таблица 8

Летальность в группах сравнения при резекции тонкой кишки

Примечание: - осложнения не наблюдали, рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена. ** - показатель р выявлен при помощи хи-квадрата Пирсона.

При сравнении групп больший показатель общей летальности (табл. 8) отмечен в первой сравнения, здесь умерло 15(24,1±5,4%) человек, во второй группе умерло 14(31,1±7%) пациентов. Наименьшая летальность была в третьей группе больных - 6(12,5±4,8%). Объясняется факт большей частоты летальных исходов в первой группе по сравнению с другими большим числом тяжелых больных, тяжесть которых была обусловлена перитонитом, имевшимся на момент поступления в стационар.

Соответственно больше пациентов с тяжелыми формами перитонита было во второй группе по сравнению с третьей. Сравнительная оценка причин летальных исходов выявила также статистически достоверную картину, свидетельствующую, что летальность, вследствие других осложнений операции среди больных первой группы является наибольшей 8(12,9±4,3%) и в этой же группе самая большая летальность (7(11,3±4,1%) человек) отмечена вследствие прогрессирования перитонита имевшегося на момент поступления. Итак, формирование после неотложной резекции кишки компрессионного отсроченного анастомоза с У-образной энтеростомой происходило у тяжелой группы больных всегда в условиях перитонита. Отсутствие в этой группе случаев несостоятельности шва анастомоза свидетельствует о преимуществах разработанного способа окончания вмешательства.

При определении частоты несостоятельности шва анастомоза (Альберта-Шмидена и компрессионного с первичной проходимостью) в зависимости от диагноза выяснилось (рис. 13), что в 46% несостоятельность происходила при резекции кишки по поводу её гангрены вследствие острой странгуляционной кишечной непроходимости, чуть меньше - в 38% при ущемленной грыже, которая является частным видом странгуляционной непроходимости. Несостоятельность швов анастомозов с первичной проходимостью чаще возникала при распространенном перитоните (рис. 14).

Для прогнозирования развития осложнений, определения показаний к использованию отсроченного тонкокишечного анастомоза с У-образой энтеростомой использованы 15 факторов риска развития несостоятельности межкишечного соустья В.В.Сумина и Ф. С. Жижина, (1992): сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы; заболевания органов дыхания; наличие дистрофических и гнойно-воспалительных заболеваний других органов и систем; возраст старше 70 лет; некомпенсированный сахарный диабет; нарушения свертывающей системы крови и хронические сосудистые заболевания; септические или шоковые состояния, а также интоксикация, обусловленная инфекционным заболеванием; нарушения водно-электролитного обмена, белкового обмена и кислотно-щелочного баланса со значительным отклонением параметров отверхних или нижних границ нормы; ожирение и истощение; иммунодефицитные состояния: длительная гормональная, интенсивная лучевая или цитостатическая терапия; исходная анемия или выраженная интраоперационная кровопотеря; повышенная травматичность операции: резекция двух участков или более двух метров кишки; продолжительность операции более трех часов; наличие разлитого гнойного перитонита; повторность оперативного вмешательства в течение двух недель. Эти факторы были объединены в одну таблицу, выявление факторов риска в одной категории считали равным за 1 балл.

При изучении зависимости частоты развития несостоятельности от количества баллов корреляционный анализ Пирсона выявил, что с ростом числа баллов имеется рост вероятности развития несостоятельности швов межкишечных анастомозов (критерий корреляции Пирсона равен 0,46, при p<0,05). Учитывая вышеизложенное пользуясь балльной шкалой оценки риска несостоятельности возможно прогнозировать ее развитие. При сравнении среднего числа баллов риска между группами установлено (рис. 15), это число увеличивается от третьей группы к первой. Однако в группе с отсроченными анастомозами, несмотря на высокий средний балл, отсутствуют наблюдения несостоятельности соустья, в то время как увеличение среднего балла во второй группе по сравнению с первой ведет к росту числа несостоятельности анастомозов. Установлено, что при среднем балле риска 1,10,1 не развивалась несостоятельности первичного лигатурного анастомоза; при среднем балле риска 1,60,2 не развивалась несостоятельность первичного компрессионного анастомоза; при среднем балле 2,90,1 не развивалась несостоятельность отсроченного компрессионного анастомоза с У-образной энтеростомой. Воспользовавшись этими рассуждениями, прогнозируя риск развития несостоятельности, разработаны показания к различным способам окончания неотложной резекции кишки. Так, при выявлении от 0 до 1 балла риска развития несостоятельности возможно формирование первичного анастомоза (лигатурного или компрессионного). Показанием к формированию компрессионного отсроченного анастомоза с У-образной приводящей следует считать выявление от 2 баллов риска несостоятельности и резекцию тонкой кишки в условиях распространенного перитонита, поскольку при этом число баллов превышает 2.

Из 81 пациента, подвергнутых неотложной резекции толстой кишки сформированы 2 группы: основная и контрольная. В основную группу (группа 1) вошли 36 больных, которым выполннена обструктивная резекция толстой кишки (операцию типа Гартмана) с формированием отсроченного анастомоза никелид-титановыми устройствами (из них у 22(61,1%) использовано компрессионное устройство кольцевидной формы, а у 14(38,9%) - линейный имплантат). В контрольную - 45 больных (группа 2), которым была выполнена операция типа Гартмана. Показания к неотложной резекции толстой кишки в первой и второй группах представлены в таблице 9.

Проведенный статистический сравнительный анализ с использованием критерия хи-квадрат показал, что сравниваемые группы пациентов по полу, возрасту, характеру выполненных операций, по диагнозам, срокам поступления в стационар не имеют достоверных различий, то есть они сопоставимы. Статистические различия (р=0,007) отмечены по числу больных с распространенными формами перитонита. В первой группе их было 8(22,26,9%), во второй 17(37,87,2%).

Большинству человек в основной группе 24 - (67,3±7,8%), как и в контрольной - 27 (60±7,3%) проводили левостороннюю гемиколэктомию (таблица 25). Резекцию сигмовидной кишки (классическая операция Гартмана) в основной группе произвели 8 (22,2±6,9) пациентам; в контрольной - 13 (28,9±6,8%). Наблюдений экономной резекции толстой кишки в основной группе было одно (2,8±2,7%), в контрольной - четыре (8,9±4,2).

Таблица 9.

Распределение больных в зависимости от показаний к резекции толстой кишки

Примечание: рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена. ** показатель р определен по критерию хи-квадрат Пирсона.

Для оценки риска развития несостоятельности анастомоза толстой кишки введена еще одна группа сравнения (группа 3). Сюда вошли 35 больных, которым выполнялись восстановительные операции на толстой кишке по поводу концевых колостом, во время которых формировали толсто-толстокишечный анастомоз за период с июля 1997 года по июль 2001 года на базах кафедры факультетской хирургии Тюменской государственной медицинской академии. Осложнения после операций в третьей группе развились у 11(31,4%) человек. Недостаточность швов соустья наступила у 6 (17,1±6,4%) больных. В двух наблюдениях несостоятельность анастомоза, сформированного узловым лигатурным швом, привела к разлитому гнойному перитониту и летальному исходу (5,7±3,9%). Осложнения со стороны передней брюшной стенки - нагноение послеоперационной раны с заживлением вторичным натяжением, отмечены у 5 (14,2±5,9%)пациентов. Процент осложнений после восстановительных операций был 31,4±7,8%.

Таблица 10.

Осложнения и летальность при неотложных резекциях толстой кишки

Примечание: рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена. ** показатель р определен по критерию хи-квадрат Пирсона.

Осложнения операций в первой и второй группах представлены в таблице 10. Несостоятельности отсроченного анастомоза в первой группе не встретили ни разу. При сравнительной оценке летальности от осложнений операции в двух группах достоверных статистических различий не выявлено (р=0,26). В первой группе умерло 2 человека (5,63,8%). Как показано выше один - вследствие сердечной недостаточности, второй же больной - от прогрессирования перитонита, который уже имелся на момент оперативного вмешательства. Во второй группе всего умерло 12(26,76,6%) и из них 8(17,85,7%) человек по причине прогрессирующего перитонита, уже имеющегося на момент вмешательства. Это обстоятельство и повлияло на достоверную статистическую разницу общей летальности в анализируемых группах (p=0,04). Сравнительный анализ результатов использования отсроченного компрессионного анастомоза при неотложной резекции толстой кишки показал, что клинически и статистически значимого влияния этого метода ни на развитие осложнений и на возникновение летальных исходов не было.

Риск развития несостоятельности анастомозов при неотложной резекции толстой кишки оценивался, так же как при резекции тонкой кишки. Анастомозирование при восстановительных операциях на толстой кишке сопровождалось средним баллом риска несостоятельности 1,4±0,1. Несостоятельность соустий развилась у 6 больных, у этой группы средний балл риска был 2,1±0,3, в подгруппе без развития недостаточности швов средний балл оказался равным 1,1±0,1. В группе больных с обструктивными резекциями толстой кишки, то есть, где не формировали анастомозов, средний балл риска был 2,4±0,1. При неотложных резекциях толстой кишки с формированием отсроченных анастомозов и У-образной колостомой число баллов риска было в среднем 2,1±0,1. Несостоятельности не наблюдали. Исходя из этого, показаниями применению отсроченного компрессионного анастомоза с У-образной колостомой для неотложной резекции толстой кишки следует считать выявление от 0 до 2 баллов риска развития несостоятельности. При уровне баллов риска 3 и выше, как правило резекция происходит в условиях разлитого перитонита, наличие которого является противопоказанием к анастомозированию на толстой кишке.

Пациентам, которым выполняли неотложную резекцию кишки с отсроченным компрессионным анастомозом и У-образной кишечной стомой производили в послеоперационном периоде фистулоскопию. Выполнено 107 эндоскопических осмотров анастомоза у 75 больных (через тонкокишечную фистулу - 59 осмотров, 32 осмотра через толстокишечную и 16 осмотров выполнено во время колоноскопии через заднее проходное отверстие) (табл. 11). У 27(45,8%) человек эндоскопическая картина тонкокишечного анастомоза изучена в сроки от 7 до 21 суток после его формирования, у 32(54,2%) пациентов эндоскопические исследования тонкой кишки выполнили в сроки от 30 до 60 суток. Такое время осмотра зависело от сроков восстановительной операции. Большинство исследований толсто-толстокишечных отсроченных анастомозов пришлось на сроки 30-60 и 90-120 суток, что обусловлено обследованием пациентов перед реконструктивными операциями. Осмотры в сроки 1, 2 и 3 года были профилактическими и обусловлены желанием пациентов. 4 больным с целью решения вопроса о возможности временной обтурации свища был выполнен осмотр анастомоза через 7 суток.

Таблица 11

Сроки эндоскопического осмотра анастомоза

Во время эндоскопического исследования сроки от 7 до 14 суток мы выявили отличия в заживлении двух соустий сформированных различными имплантатами. Зона лигатурного шва при использовании овального компрессионного устройства составляла порядка 15% периметра соустья, слизистая оболочка в этой области отечна, легко ранима при контакте с эндоскопом, наблюдалась гиперемия. Остальная часть периметра анастомоза выглядела диаметрально противоположно: здесь признаки воспаления линии соустья минимальны. Это свидетельство различного типа заживления кишечного шва. Воспаленная линия соустья в зоне узловых швов анастомоза, образованного никелидотитановым имплантатом овальной формы является «слабым местом» межкишечного соустья. Именно в этой части и развивается несостоятельность. Анастомоз, образованный линейным никелидотитановым имплантатом эндоскопически выгодно отличается почти стопроцентным компрессионным способом соединения. Это связано с тем, что отверстия для имплантации имеют меньший диаметр и их ушивали одним кисетным швом (при использовании овального устройства - 3 узловых лигатурных шва), естественно общая длина лигатурного шва получалась меньше. По форме и размерам анастомозы, полученные линейным и овальным устройством, при раздувании воздухом выглядели одинаково.

Через 6 месяцев при фистулоскопии межкишечный анастомоз сформированный компрессионным устройством линейной формы до нагнетания воздуха имел щелевидную форму, при раздувании его воздухом становился овальным, диаметром до 35 мм, зиял. Слизистая оболочка зоны анастомоза была розовой, воспалительные явления отсутствовали. Линия анастомозирования слизистых оболочек плохо различалась. Во всех эндоскопических исследованиях прохождении перистальтической волны анастомоз полностью смыкался. Это говорит о минимальных рубцовых изменениях слоев кишечной стенки, то есть способность к смыканию анастомоза - свидетельство его эластичности.

Через 4 года после формирования и через 3,5 после выполнения закрытия колостомы анастомоз, сформированный линейным имплантатом, при выполнении колоноскопии имел овальную форму, был эластичен, так же как и через 6 месяцев. В нем отсутствовали инородные включения, слизистая оболочка отводящей и приводящей петель кишечника и зоны анастомоза ничем не отличались друг от друга. Культя отводящей петли имела небольшие размеры и располагалась рядом с анастомозом. Размеры анастомоза при раздувании его воздухом составляли 3,5Ч2,5 см

Эндоскопическая картина межкишечного толсто-толстокишечного отсроченного анастомоза, сформированного при помощи никелидотитановых имплантатов линейной и овальной формы подтверждает экспериментальные данные о преимуществе соустий в основе которых лежит принцип компрессии тканей кишки. А также доказывает, что различий между анастомозами, выполненными различными имплантатами в отдаленном периоде нет.

Эндоскопические наблюдения тонкокишечных соустий охватывают период от 7 до 60 суток с момента формирования. Отличительных особенностей от эндоскопической картины толстокишечных соустий мы не выявили. Линия «стыка» слизистых оболочек приводящего и отводящего отделов кишки определялась в виде тонкого валика.

Таким образом, эндоскопическая оценка свидетельствует о том, что отсроченные компрессионные межкишечные анастомозы при раздувании их воздухом принимают овальную форму независимо от формы устройства, при помощи которого они сформированы (овальная или линейная). К особенностям эндоскопической картины анастомозов в зависимости от вида устройства следует отнести различной степени выраженности воспалительные изменения в области лигатурных швов от 14 до 30 суток. Это зависит от протяженности линии этих швов. При использовании имплантата овальной формы эта протяженность больше, поэтому больше и зона воспаления. Это выгодно отличает использование для создания отсроченных соустий имплантат линейной формы. Наличие более выраженных воспалительных изменений объясняет развитие несостоятельности при применении компрессионных анастомозов именно в лигатурной части. В сроки позднее 30 суток эндоскопически соустья образованные при помощи имплантатов овальной и линейной формы неразличимы друг от друга.

36 больным перед выпиской из стационара на 10-14 сутки после вмешательства выполнялась фистулоколонография- или ирригография для определения проходимости толстокишечного анастомоза с использованием взвеси сульфата бария. Во всех наблюдениях отмечена хорошая проходимость соустья, не было случаев задержки контраста под анастомозом. При исследовании анастомоз смыкался и размыкался при прохождении контрастного вещества, что свидетельствовало об эластичности сформированного соустья.

При рентгенконтрастном исследовании компрессионного отсроченного анастомоза через 6 месяцев после его формирования посредством ирригографии контрастное вещество свободно проходило через анастомоз в вышележащие отделы толстой кишки кишечника и обратно. Рентгенологически размеры соустья были около 3,5см. В целом при обследовании 18-ти пациентов через 6 и 12 месяцев после операции признаков рубцевания анастомоза, а так же нарушений его функции не выявлено. В сроки более 12 месяцев рентгенологическое обследование толстой кишки выполнено у 5 человек. Сроки обследования распределились следующим образом: 2 года - 3 человека, 3 года - 1 и 4 года после формирования отсроченного компрессионного анастомоза - 1 человек. Рецидивов опухолей у этих пациентов при ирригографическом обследовании не обнаружено. Зона анастомоза была трудноразличима и определялась по косвенным признаком, а именно наличием металлических скрепок и депо взвеси сульфата бария в отводящем или приводящем отделе кишки. Пассаж контрастного вещества через соустье был всегда свободным. Не выявлено рентгенологических различий при исследовании анастомозов толстой кишки образованных линейным и овальным устройствами.

Рентгенологические обследования тонкокишечных анастомозов, ограничивались фистулографией перед вмешательством по поводу устранения кишечного свища. Исследования выполнены 43 больным. Данные этих обследований отличительных черт от толстокишечных анастомозов они не имели.

75 больным была выполнена операция, направленная на устранение временного кишечного свища после резекции кишки с отсроченным анастомозом. 32 (43%) пациента имели колостому, у 43 (57%) был свищ тонкой кишки. У всех у них был сформирован отсроченный межкишечный анастомоз при экстренной резекции кишечника. Операции закрытия кишечного свища при наличии межкишечного анастомоза осуществляли посредством резекции петли кишки несущей свищ. При устранении толстокишечной концевой стомы после неотложной резекции ободочной кишки половине пациентов применили внебрюшинный способ. Выбор такого метода являлся предпочтительным и зависел от данных фистулографии и фистулоскопии. Летальных исходов при выполнении операции закрытия колостомы не было, что в свою очередь связано с отсутствием необходимости во время операции наиболее опасного этапа операции, с точки зрения возможности развития несостоятельности швов, формирования толстокишечного соустья. Все осложнения были связаны с развитием гнойного воспаления подкожной жировой клетчатки в области доступа, их было 4 (12,5±3,5%) (табл. 12).

Таблица 12.

Характер и частота послеоперационных осложнений после восстановительных операций по поводу У-образного кишечного свища с отсроченным межкишечным анастомозом

Что касается 43 наблюдений закрытия концевых тонкокишечных свищей после неотложной резекции кишечника, то летальных исходов здесь не было, однако у троих пациентов наблюдали развитие несостоятельности швов ушитой культи тонкой кишки (7±2,6%), а у 8 (18,6±6,1%) больных развилось нагноение подкожной жировой клетчатки (табл. 12).

Сроки выполнения восстановительной операции по поводу колостом представлены в таблице 13.

Таблица 13.

Сроки восстановительных вмешательств у пациентов с колостомами

Трехмесячный срок являлся оптимальным для решения вопроса о восстановительном вмешательстве у пациентов с колостомами при наличии межкишечного анастомоза, именно в течение этого времени происходит купирование воспалительных изменений в брюшной полости после первичной операции, что создает благоприятные условия для заживления кишечного шва. Выполнение более ранних вмешательств (менее 3 месяцев) было инициировано самими больными, поскольку колостома причиняла им физические страдания, так как была сформирована в правом или левом подреберьи (2 больных), и также имелась параколостомическая грыжа (1 пациент). У четырех пациентов устранение колостом было произведено при наличии установленных отдаленных метастазов в печень и парааортальные лимфоузлы.

Срок устранения тонкокишечных свищей зависел, прежде всего, от высоты свища, дебита отделяемого по нему и наличия мацерации кожи вокруг энтеростомы. 30 больных были оперированы через 14-20 суток после первичной операции и 13 в промежутке между 30 и 60 сутками. В отличие от пациентов с толстокишечными свищами, при тонкокишечных чаще использовали практику закрытия свища, не выписывая больного из стационара, поскольку даже при наличии отделяемого не более 200 мл не редко возникал дерматит вокруг стомального отверстия. Сроки закрытия энтеростомы позднее 30 суток (11 больных) после первой операции были обусловлены возможностью надежной обтурации кишечного свища при помощи катетера Фолея, либо вообще отсутствием отделяемого (таблица 14). Двоим пациентам устранение энтеростом, было выполнено во время неотложных операций по поводу спаечной механической острой кишечной непроходимости в срок от 21 до 30 суток.

Таблица 14.

Сроки восстановительных вмешательств у пациентов с тонкокишечными свищами

Для определения оптимального срока закрытия кишечным стом, с учетом того, что в группе больных с восстановительными операциями по поводу тонкокишечных свищей наблюдали большее число несостоятельности ушитой культи кишки, выполнен анализ осложнений в зависимости от срока выполнения реконструкции. В наших наблюдениях закрытие энтеростомы у 11 (25,6%) больных сопровождал осложненный послеоперационный период. Все осложнения развились при сроках операции от 14 до 20 суток после последнего вмешательства. Во временной промежуток от 21 суток и до 60 осложнений после восстановительных операций по поводу У-образных энтеростом с межкишечным соустьем не было.

Изучение результатов корреляционного анализа сроков восстановительных операций при тонкокишечной стоме и возникновением осложнений выявил отрицательную линейную зависимость между этими параметрами, при достоверном (p<0,05) коэффициенте корреляции равном 0,4 (рис. 16). Другими словами, увеличение срока прошедшего после последней операции достоверно уменьшает вероятность возникновения осложнений при закрытии энтеростомы. Это свидетельствует о необходимости считать оптимальным сроком закрытия тонкокишечного свища 21 сутки и позднее. Выполнение операций в сроки от 14 до 21 суток должно быть обосновано следующим - это, как правило, касается высоких тонкокишечных свищей - прогрессирование парастомального дерматита вследствие неэффективности обтурации свища. Изучение результатов корреляционного анализа осложнений и сроков операции при закрытии толстокишечных свищей не выявил достоверной линейной зависимости между этими параметрами. Таким образом, здесь напрашивается вывод о том, что срок выполнения операции закрытия колостомы позднее двух месяцев не влияет на вероятность развития осложнений.

Таким образом, использование при неотложной резекции кишки У-образной энтеро- и колостомии с отсроченным компрессионным анастомозом позволяет унифицировать восстановительный этап, выполнять его из локального доступа, резецируя петлю несущую свищ, не формируя во время вмешательства анастомоз, устраняя тем самым риск его несостоятельности. Оптимальным сроком для устранения толстокишечного свища является период от 2 до 3 месяцев после последнего вмешательства. Закрытие тонкокишечного свища необходимо стремиться выполнить в срок не ранее 21 суток после последней операции, поскольку риск развития осложнений наиболее высок именно до 21 суток.

ВЫВОДЫ

1. Компрессионное устройство линейной формы при смыкании бранш до 1,5 мм создает давление 1.25·10⁵ Па, и обеспечивает формирование межкишечного анастомоза на 5-8 сутки.

2. В эксперименте на животных репаративная регенерация с развитием пролиферации эпителия и одновременным формированием грануляционной ткани начинается на 5-е сутки послеоперационного периода. К 21-м суткам заканчивается реэпителизация зоны язвенного дефекта и формируется зрелый соединительнотканный рубец в подслизистой и мышечной оболочках, восстанавливается непрерывность серозной оболочки.

3. При клиническом применении отсроченного компрессионного межкишечного соустья с У-образной энтеростомой при резекции тонкой кишки в условиях распространенного перитонита несостоятельности шва анастомоза не развивалось. Несостоятельность компрессионного межкишечного анастомоза с первичной проходимостью развилась в 15,6±5,6% наблюдений. Несостоятельность лигатурного межкишечного соустья развилась в 12,5±4,8% наблюдении (p=0,67).

4. Несостоятельность анастомозов с первичной проходимостью развивалась при резекции тонкой кишки в условиях распространенного перитонита и по поводу острой кишечной непроходимости при среднем балле риска от 2,60,3 и выше.

5. При неотложной резекции толстой кишки использование отсроченного межкишечного анастомоза с У-образной колостомой несостоятельности кишечного шва не было. Осложнения развились у 25±7,2% больных, летальность составила 5,63,8%. При обструктивной резекции толстой кишки летальность составила 26,76,6%, общее число осложнений - 37,8±7,2. Несостоятельность отсроченного компрессионного анастомоза с У-образной колостомой при максимальном среднем балле риска 2,90,1 не развивалась.

6. Показанием к формированию компрессионного отсроченного анастомоза с У-образной приводящей энтеростомой следует считать резекцию тонкой кишки в условиях распространенного перитонита, а также выявление от 2 баллов риска несостоятельности.

7. Противопоказанием к формированию отсроченного У-образного компрессионного толсто-толстокишечного анастомоза с приводящей протективной У-образной колостомой является резекция толстой кишки в условиях распространенного гнойного перитонита.

8. При восстановительных операциях по поводу концевых энтеростом при наличии отсроченного межкишечного анастомоза несостоятельность швов ушитой культи тонкой кишки развилась в 7±2,6% наблюдений при выполнении вмешательства ранее 21 суток после последней операции.

9. Оптимальным сроком оперативного закрытия колостомы при наличии отсроченного анастомоза является период от 2 до 3 месяцев после последнего вмешательства. Оптимальным сроком для закрытия тонкокишечного свища является срок не ранее 21 суток после последней операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При неотложной резекции тонкой кишки формирование компрессионного отсроченного анастомоза с У-образной энтеростомой показано при высоком риске несостоятельности первичного анастомоза.

2. При обструктивных резекциях левой половины толстой кишки целесообразно использование отсроченных компрессионных анастомозов с У-образной колостомой.

3. Определять показания к отсроченному анастомозу с У-образной стомой из наличия распространенного перитонита при резекции тонкой кишки и его отсутствием при резекции толстой пользуясь балльной оценкой степени риска.

4. Для формирования отсроченного анастомоза можно использовать компрессионные устройства 2 типов - овальное и линейное. Первичная проходимость после имплантации компрессионного устройства не создается.

5. Необходимо заранее, до операции, произвести деформацию компрессионного устройства (раздвинуть бранши), и оставить устройства в охлажденном растворе антисептика.

6. Первым этапом следует вывести энтеростому на переднюю брюшную стенку, после чего осуществлять имплантацию компрессионного устройства.

7. Расстояние от анастомоза до тонкокишечной стомы во избежание рефлюкса после начала функционирования соустья должно быть не менее 15-20 см.

8. Кишечную стому необходимо вскрыть тотчас после операции, что обеспечит адекватную декомпрессию приводящей кишки и благополучное заживление анастомоза.

9. В послеоперационном периоде при наличии тонкокишечного искусственного свища первые 3 суток необходимо проводить парентеральное питание: концентрированные растворы глюкозы, аминокислот (не менее 16 г азота/сутки) и жировые эмульсии с коэффициентом азот/небелковые калории 1/110-120. С 4 по 7 сутки следует сочетать энтеральное и парентеральное питание. При формировании низких (уровень подвздошной кишки) энтеростом из энтеральных смесей предпочтение следует отдавать содержащим пищевые волокна-пребиотики (Нутрикомп Файбер), а при высоких (уровень тощей кишки) - полуэлементарным (Пептамен). С 8 суток необходим переход на полное энтеральное питание.

10. Перед закрытием энтеро- и колостомы следует проводить эндоскопический осмотр межкишечного анастомоза и рентгенконтрастное исследование функции анастомоза.

11. Закрытие концевой тонкокишечной стомы следует выполнять начиная с 21 суток после последнего вмешательства. Прогрессирование параколостомического дерматита и неэффективность обтурации является показанием к закрытию в сроки до 21 суток.

12. Закрытие колостомы следует выполнять не ранее двух месяцев после последнего вмешательства.

13. Кишку, несущую свищ необходимо мобилизовать до уровня межкишечного анастомоза. Отсечение кишечного свища следует выполнить при помощи аппарата УО-40, 3-4 см от анастомоза с погружением линии аппаратного шва в просвет кишки одним рядом серозно-мышечных швов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения никелидтитановых имплантатов в желудочно-кишечной хирургии / Р. В. Зиганьшин, Б. К. Гиберт, А. Г. Синяков, А. М. Машкин, Л.П. Некрасов // Материалы Международного симпозиума “Медицина и охрана здоровья” 16-19 сентября 1997г. - Тюмень. -1997. -С. 117

2. Опыт применения никелидтитановых имплантатов в МСЧ АО «ГТНГ» / Р. В. Зиганьшин, А. Г. Синяков, Б. К. Гиберт, С. С. Зубарев, А. М. Машкин // Материалы докладов Международной конференции «Сверхэластичные материалы и имплантаты с памятью формы в медицине», Россия, Томск, 25-26 июня 1998 г. С.13

3. Первый опыт применения У-образного компрессионного первичноотсроченного анастомоза при обтурационной толстокишечной непроходимости /Б. К. Гиберт, С. Л. Царик, Е. Ю. Зайцев, Н. А. Бородин, И. М. Крючков, Ю. Б. Гиберт// Материалы Международного симпозиума “Медицина и охрана здоровья 2000». Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2000. - №-4. - С. 98.

4. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии сверхэластичными имплантатами с памятью формы (монография) / Р. В. Зиганьшин, В. Э. Гюнтер, Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, В. И. Ручкин, А. Г. Синяков, Е. Ю. Зайцев, А. Н. Робак // Томск: STT.-2000.-176с.

5. Отсроченные компрессионные анастомозы в хирургии желудка, кишечника и желчных протоков / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик, Ю. Б. Гиберт, Д. В. Кирсанов, М. С. Рогачев // Материалы Международного симпозиума “Медицина и охрана здоровья 2001» Научный вестник Тюменской медицинской академии. -2001. -№4. - С. 43.

6. Отсроченный компрессионный анастомоз в неотложной хирургии толстой кишки / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик, Ю. Б. Гиберт, Е. А. Царик // Материалы Международного симпозиума “Медицина и охрана здоровья 2002» Научный вестник Тюменской медицинской академии. 2002.-№7-8.-С.50.

7. Экспериментальное обоснование операции по формированию отсроченного толсто-толстокишечного анастомоза с использованием нового компрессионного устройства /Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик, Ю. Б. Гиберт// Материалы Международного симпозиума “Медицина и охрана здоровья 2002» Научный вестник Тюменской медицинской академии. 2002. -№-7-8. - С.50-51.

8. Отсроченный гастроэнтероанастомоз при резекции желудка по Бильрот 2. / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, Д. В. Кирсанов // в кн.: Всероссийская конференция хирургов: материалы/Под ред. профессора А. И. Кечерукова. Тюмень: Издательство Тюменского государственного университета.-2003.-С.140-141.

9. У-образная энтеростомия с компрессионным отсроченным анастомозом при механической тонкокишечной непроходимости /Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, Е. Ю. Зайцев, А. Б. Нуриев, С. Л. Царик // в кн.: Всероссийская конференция хирургов: материалы/ Под ред. профессора А. И. Кечерукова. Тюмень: Издательство Тюменского государственного университета.-2003.-С. 143.

10. Экспериментальное обоснование и клиническое применение отсроченных анастомозов в неотложной хирургии толстой кишки / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик // Всероссийская конференция хирургов: материалы/ Под ред. профессора А. И. Кечерукова. Тюмень: Издательство Тюменского государственного университета. - 2003. - С. 147-148.

11. Анализ летальности и осложнений при неотложной резекции тонкой кишки /Е. Ю. Зайцев, А. М. Машкин, А. Б. Нуриев, В. Г. Петров, И. А. Лейманченко, И. М. Крючков // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2003. - № 5-6. - С. 82-83.

12. Экспериментальное обоснование использования линейного компрессионного устройства для формирования отсроченных анастомозов полых органов / Б. К. Гиберт, С. Л. Царик, Е. Ю.Зайцев // в кн.: Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. -Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ. -2004. -С 185-186.

13. Аутореканализирующийся анастомоз при резекции толстой кишки / Б. К. Гиберт, Е. Ю.Зайцев, С. Л. Царик, А. М. Машкин, В. Г. Петров // в кн.: Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. - Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ. -2004. -С 305-306.

14. Определение объема операции при кишечной непроходимости / Е. Ю. Зайцев, А. М. Машкин, С. Л. Царик, А. Б. Нуриев, И. А. Лейманченко, А. А. Хойрыш / Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной научно-практической конференции. Тюмень: Издат центр «Академия». -2004. -С. 16

15. Тактический алгоритм при острой кишечной непроходимости /А. М. Машкин, Е. Ю. Зайцев, А. Б. Нуриев, И. А. Лейманченко, В. Г. Петров// Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной научно-практической конференции. Тюмень: Издат центр «Академия».-2004. -С. 28-29.

16. Клиническое применение компрессионного инвагинационного арефлюксного илеотрансверзоанастомоза конец-в-бок / В. В. Плотников, Б. К. Гиберт, Ю. Б. Гиберт, Е. Ю. Зайцев // Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной научно-практической конференции. Тюмень: Издат центр «Академия». -2004. -С. 48.

17. Компрессионный инвагинационный арефлюксный илеотрансверзоанастомоз конец-в-бок в эксперименте / В. В. Плотников, Б. К. Гиберт, Ю. Б. Гиберт, Е. Ю. Зайцев // Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной научно-практической конференции. Тюмень: Издат центр «Академия». -2004. -С. 48-49.

18. Сравнительный анализ применения различных способов анастомозирования при неотложной резекции тонкой кишки / Е. Ю. Зайцев, Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, А. Б. Нуриев, С. Л. Царик, И. А. Лейманченко, Н. А. Бородин // Медицинская наука и образование Урала. -2004. - № 3-4. - С.152-153.

19. **Устройство создания анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик, А. М. Машин, В. Э. Гюнтер, Ю. Б. Гиберт // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». 2004. -34(4 часть). - С. 762-763^**До 1 января 2007 года журнал входил в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.*

20. Экспериментальная разработка операции по формированию У-образного копрессионного первично-отсроченного анастомоза при резекции левой половины толстой кишки по поводу непроходимости / Б. К. Гиберт, С. Л. Царик, Е. Ю. Зайцев, Ю. Б. Гиберт // Медицинская наука и образование Урала. -2005. - № 1. - С.48-49.

21. Отсроченный У- образный компрессионный анастомоз при неотложной резекции левой половины толстой кишки / Б. К. Гиберт, С. Л. Царик, Е. Ю. Зайцев, В. В. Плотников, Ю. Б. Гиберт // Медицинская наука и образование Урала. -2005. - № 1. - С.49-50.

22. Особенности хирургической тактики при неотложной резекции тонкой кишки / Е. Ю. Зайцев, Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, А. Б. Нуриев, Н. А. Бородин // Медицинская наука и образование Урала. -2005. - № 1.-С.57-58

23. *Неотложная резекция толстой кишки с применением комрессионного анастомоза и колостомы // Б. К. Гиберт, В. Э. Гюнтер, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик., В. В. Плотников, А. М. Машкин, И. А. Лейманченко // Хирургия. -2005. -№10. - С. 8-11. Журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

24. *Опыт У-образной энтеростомии с компрессионным отсроченным анастомозом после неотложной резекции тонкой кишки / Е. Ю. Зайцев, А. М. Машкин, Б. К. Гиберт, А. В. Нуриев, С. Л. Царик, В. Г. Петров, И. А. Лейманченко, Н. А. Бородин, Д. В. Кирсанов // Анналы хирургии.-2006. -№1.- С.48-53.*

25. Сравнительная оценка непосредственных результатов неотложной резекции толстой кишки с отсроченным компрессионным анастомозом / Е. Ю. Зайцев // Медицинская наука и образование Урала. - 2006. -№5. - С.6-10.

26. **Компрессионное устройство линейной формы для формирования анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта / Е. Ю. Зайцев // Вестник Тюменского государственного университета. -2006. - №6. -С.244-249^** До 1 января 2007 года журнал входил в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.*.

27. Оценка эффективности использования У-образной энтеростомы с компрессионным отсроченным соустьем при неотложной резекции кишки /Е. Ю. Зайцев// в кн: «Актуальные вопросы хирургии» Омск: Омская государственная медицинская академия, 2007. -С.158-162.

28. Оценка риска развития несостоятельности компрессионных и лигатурных межкишечных анастомозов при неотложной резекции тонкой кишки /Е. Ю. Зайцев // В кн: Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. - Томск: Изд-во «НПП «МИЦС», 2007, -С. 57-58.

29. *Особенности формирования отсроченного компрессионного толстокишечного анастомоза в эксперименте / Е.Ю.Зайцев, О.А. Молокова // Морфологические ведомости. - 2007. -№1-2. -С 166-169*.

30. Оценка риска развития несостоятельности компрессионных и лигатурных межкишечных анастомозов при неотложной резекции тонкой кишки /Е. Ю. Зайцев// В кн.: Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине /Под ред. Проф. В.Э.Гюнтера. -Томск: Изд-во «НПП»МИЦ». -2007. -С 57-58.

31. Особенности эндоскопической картины отсроченных межкишечных компрессионных анастомозов / Б. К. Гиберт, А. М. Машкин. А. А. Хойрыш, Н. А. Бородин // в кн: «Актуальные вопросы хирургии» Омск: Омская государственная медицинская академия, 2008. -С.77-80.

32. *Оценка риска формирования анастмозов тонкой кишки / Е. Ю. Зайцев, Н. А. Бородин // Вестник новых медицинских технологий. -2008. -Том XV. -№ 2. -С.159-161.

33. *Результаты восстановительных операций после неотложных резекций кишки с отсроченным межкишечным анастомозом и У-образной приводящей энтеростомой /Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, Е. Ю. Зайцев, И. А. Лейманченко // Вестник новых медицинских технологий. -2008. -Том XV. -№ 3. -С.68-70

34. **Энтеральное зондовое питание в лечении больных с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки /Н.А.Бородин, Е.Ю.Зайцев // Вопросы питания. - 2008. - № 5. - С. 43-49.

Размещено на Allbest.ru