Размещено на http://www.allbest.ru/

40

АДДИКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

14.00.45 - наркология 14.00.18 - психиатрия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ОВСЯННИКОВ МАРК ВАДИМОВИЧ

Москва 2008

Работа выполнена в Ростовском Государственном Медицинском Университете (ректор - профессор В.Н.Чернышов) и Южном Федеральном Университете (ректор - профессор В.Г.Захаревич).

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Чирко Владимир Васильевич

Доктор медицинских наук, член.-корр. РАМН, профессор Морозов Сергей Георгиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич

Доктор медицинских наук, Дудко Тарас Николаевич

Доктор биологических наук Башкатова Валерия Германовна

Ведущее учреждение: ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского.

Защита диссертации состоится «27» января 2009 г. в «10» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.051.01.при ФГУ Национальный Научный Центр наркологии по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.

Автореферат разослан «__» __________2008 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии (Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3).

Ученый секретарь совета

кандидат биологических наук Львова Ольга Федоровна

Общая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время в клинической психиатрической и наркологической практике значительное место занимают пациенты с патологической зависимостью от психоактивных веществ, осложненной психической патологией, когда алкоголизм, наркомания и токсикомания сочетаются с различными видами расстройств личности, депрессиями, органическими заболеваниями головного мозга, а также эндогенными процессуальными заболеваниями. Доля последних составляет, по различным оценкам, от 10% до 25% (Liberman J.A., Bowers M.B., 1990; Hansen S.S., 1997). Сохряняется устойчивая тенденция к их росту в последние десятилетия. Если в работах 1950-1960-х годов говорилось о 2-4% больных шизофренией и биполярным психозом, имеющих наркотическую зависимость, и 10%, имеющих сопутствующий алкоголизм, то в 70-х - 90-х годах эти проценты выросли до 20-25% соответственно.

Сопряженность двух одновременно развивающихся заболеваний влияет на клиническую картину каждого из них, создает значительные дифференциально-диагностические и лечебные сложности (Лукомский И.И., 1971; Ильинский Ю.А., Казаков В.С., 1972; Меграбян А.А., Оганесян В.О., Мелик-Пашаян М.А., 1972; Ильинский Ю.А., 1976; Шумский Н.Г., 1983; Энтин Г.М., 1985; 1994; Илешева Р.Г., Исмаилова Н.Т., 1987; DuPont R.L., 1995; Gournay K., Sandford T., 1996). Наблюдается не просто суммирование феноменологических образований - происходит их сложное взаимовлияние в силу их взаимного родства (синтропии, усиления (патологического синергизма), либо антагонизма (дистропии) (Кондратьев Ф.В., Расулов А.Г., 1992; Чирко В.В., 1995; 2002).

В контексте данного исследования мы анализируем два аспекта:

- первый, наиболее интересущий нас, - особенности клиники алкоголизма, наркомании у больных шизофренией.

- второй - это влияние хронической алкогольной или/и наркотической интоксикации на клинику и течение шизофрении.

Данные об особенностях клиники и течения алкоголизма, наркоманий у больных шизофренией до настоящего времени разрозненны и во многом противоречивы.

Мало изучены особенности психопатологии шизофрении, составляющие потенциальную базу для обращения к психоактивным веществам (ПАВ) и формирования патологического влечения к ним.

Недостаточно исследованы структурно-динамические особенности стержневых синдромов зависимости от психоактивных веществ, развившейся у больных шизофренией - патологического влечения, абстинентного синдрома и сочетание их с ведущими синдромами шизофрении.

Противоречивы данные о видоизменении симптоматики шизофрении под влиянием хронической алкогольной и наркотической интоксикации.

В современных исследованиях этой многогранной проблемы, проводимых как в России, так и за рубежом, усилия направлены на определение содержания таких тесно взаимосвязанных аспектов, как: эпидемиологический, клинический (точнее, клинико-психопатологический), биологический и терапевтический.

В связи с этим вопросы диагностики и лечения патологической зависимости от психоактивных веществ у больных, страдающих шизофренией, до настоящего времени не разработаны в той мере, в какой этого требует клиническая практика. Без должного внимания остаются глубокие структурно-метаболические нарушения при этой патологии.

В результате в наихудшем положении прежде всего оказываются больные этой очень трудной категории, не получающие адекватной терапии. Эти обстоятельства определили актуальность предпринятого исследования и его цель и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение клиники аддиктивных расстройств (алкоголизм, опийная наркомания) у больных шизофренией, а также разработка оптимальной патогенетически обоснованной терапии и мер реабилитации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Выделить особенности психопатологии шизофрении, наиболее способствующие развитию пристрастия к психоактивным веществам.

2. Исследовать специфику структурно-динамических и клинико-биохимических особенностей абстинентного синдрома и синдрома патологического влечения у больных шизофренией.

3. Определить клинико-психопатологически и объективизировать биохимическими методами исследования типы приема ПАВ, варианты развития аддикции, патопластику абстинентного синдрома, динамику патологического влечения и виды сочетания аддикции и шизофрении, сопоставив полученные результаты с группой сравнения.

4. Определить влияние хронической алкогольной и наркотической интоксикации на трансформацию клинической картины шизофрении.

5. Разработать дифференцированные показания, основанные на специфике патогенеза стратегию и тактику терапии на различных этапах медико-социальной реабилитации больных с коморбидной (алкоголизм, наркомания и шизофрения) патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в отечественной наркологии и психиатрии предложена и обоснована концептуально типологическая модель сочетания аддиктивных расстройств и шизофрении.

Выявлены клинические характеристики эндогенной предиспозиции в формировании химической зависимости.

Детализированы структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к алкоголю, наркотикам у больных шизофренией.

Уточнены взаимосвязи синдрома патологического влечения с динамикой ведущих синдромов шизофрении.

Впервые были проведены сравнительные клинико-биохимические исследования синдрома лишения алкоголя и наркотиков у химически зависимых пациентов и пациентов с коморбидной патологией (аддикция в сочетании с шизофренией), с целью выяснения общих механизмов патогенеза и дифференциальной диагностики.

Результаты работы дают представление о характере нарушений свободно-радикальных процессов, а также о нарушениях структурной организации мембран эритроцитов как адекватной модели плазматических мембран всего организма, что может служить основой для разработки новых принципов и методов лечения как пациентов, зависимых от ПАВ, так и пациентов с коморбидной патологией.

Впервые разработаны представления о клинических видах сочетания коморбидной (зависимость от ПАВ в сочетании с шизофренией) патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Практическое значение исследования заключается в определении диагностических критериев, прогноза, а также разработке дифференцированного патогенетического подхода к комплексному лечению и реабилитации этой сложной категории больных, с примененным впервые методом физиотерапии - самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор (СКЭНАР-терапия).

Выделенные виды сочетания алкоголизма, наркомании с шизофренией позволяют дифференцированно подходить к адекватной оценке условного реабилитационного потенциала, разработке индивидуальной психофармакотерапии, психотерапии при построении комплексных программ на различных этапах лечебно - реабилитационного процесса, включающего стационарный и амбулаторный.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений Областного психиатрического диспансера и Обласного наркологического диспансера г. Ростова - на - Дону, а также городской психиатрической больницы № 1. алкогольный наркотический психопатология шизофрения

Научные положения работы используются при подготовке врачей - интернов, клинических ординаторов в отделениях областного психоневролагического диспансера г. Ростова-на-Дону.

Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российском национальном симпозиуме “Человек и лекарство” (2005), на втором национальном конгрессе по социальной психиатрии “Социальные преобразования и психическое здоровье” (2006), на совещании главных наркологов органов управления здравоохранения субъектов РФ (2007), международной конференции “Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ” (2008), международной конференции “Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины” (2008).

Научные положения работы внедрены в научную тематику ННЦ наркологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедры психиатрии РостГМУ.

Получен патент РФ на изобретение № 228550 “Способ купирования абстинентного сидрома у пациентов с опийной наркоманией” от 20.10.2006.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Основной базой, на которой формируются аддиктивные расстройства у больных шизофренией, являются расстройства субпсихотического уровня, с преобладанием тревожной, субдепрессивной и психопатоподобной симптоматики.

2. Интенсивность патологического влечения, являющегося сверхценной структурой, близкой к паранойяльной, определяется активностью основного шизофренического процесса. Выраженная психотическая симптоматика дезактуализирует ПВ к ПАВ, что блокирует проявления аддиктивного поведения.

3.Существуют различные типы приема ПАВ, свойственные больным шизофренией, верифицированные как устойчивые модели потребления.

4. Структурно-динамический анализ позволяет определить клинически и объективизировать биохимически существование специфических вариантов развития аддикции и синдрома лишения у больных шизофренией.

5. Неинвазивная и биодоступная методика исследования слюны является высокочувствительной и информативной, как в оценке степени метаболических нарушений, так и в определении эффективности коррекции последствий окислительного стресса при алкоголизме, наркомании и при сочетании их с шизофренией.

6. Существуют определенные виды сочетания коморбидной патологии, свойственные больным шизофренией.

7. Показано, что дифференцированная, патогенетически обоснованная терапия коморбидных расстройств базируется на использовании:

а) препаратов, корригирующих общие для обоих видов патологии звенья нарушенного метаболизма биогенных аминов.

б) впервые примененного в комплексном лечении физиотерапевтического метода СКЭНАР-терапии (самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор), эффективного за счет устранения альгических, астено-депрессивных, неврозоподобных состояний.

в) психотерапии и социальной реадаптации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы исследования доложены на заседании Проблемной комиссии ННЦ наркологии Росздрава (2007 г.) и 23.09.08 на объединенной проблемной комиссии ННЦ наркологии Росздрава, кафедре психиатрии РостГМУ, кафедре биохимии Южно - Федерального Университета, научно-практических конференциях г.Москвы, г.Казани.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 38 научных работ, перечень которых приводится в автореферате, в том числе 9 в научных журналах, рецензируемых ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа имеет объем 304 машинописных страниц: состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 502 источника (194 отечественных и 308 зарубежных), таблиц и рисунков.

Материалы и методы исследования

Работа базируется на результатах исследования 325 больных. 225 из них страдали различными формами шизофрении, сочетавшейся с различными видами зависимости от ПАВ. Они составили основную группу. В качестве групп сравнения было исследовано 50 больных хроническим алкоголизмом и 50 - опийной наркоманий, не обнаруживавших эндогенной психической патологии, а для сравнения биохимических показателей - 25 здоровых доброльцев.

Исследования проводились на базе Областного психоневрологического диспансера, Областного наркологического диспансера и психиатрической больницы № 1 г. Ростов-на-Дону в период 1999-2007 г.г..

Критерием включения в исследование являлось верифицированное установление у больных двух диагнозов: шизофрении, в сочетании с зависимостью от психоактивных веществ (алкоголизм, наркомания), которые устанавливались только на основании результатов изучения состояния больных в условиях психиатрического или наркологического стационара в соответствии с диагностическими критериями, выделенными отечественной психиатрической классификацией (Снежневский А.В., 1983; Тиганов А.С., 1999) и типированными по МКБ-10.

В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-биохимический методы исследования. Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический с последующим катамнестическим наблюдением, продолжавшимся от 3 до 8 лет.

Биохимические исследования проводились для объективизации степени выраженности нарушений свободно-радикальных процессов и состояния антиоксидантной системы, состояния катехоламинового обмена (нарушающегося как при шизоврении, так и при алкоголизме и наркомании).

По данным Божко Г.Х. 1990; Бондаренко Т.Т., 1992; изменение структурно-функционального состояния биомембран при алкоголизме и наркомании (Jamada et al.1990), приводит к модификации активности мембранных белков и рецепторного аппарата. Известно, что наблюдается изменение свойств дофаминовых, ГАМК, опиоидных, аденозиновых рецепторов в различных отделах мозга животных при экспериментальном алкоголизме (Анохина И.П., 1988; Векшина Н.Л., 1992). При этом развивается окислительный стресс, что приводит к нарушению функционирования центральных медиаторных систем, которые вовлекаются в патогенез алкоголизма (Овсянников М.В., 1999). Окислительный стресс также развивается и при опийной наркомании (Внуков В.В., Милютина Н.П., Овсянников М.В., Панченко Л.Ф., 2007), что приводит к нарушениям нейромедиаторного обмена, нарушениям структурно-функционального состояния биомембран, их рецепторного аппарата и замыкает порочный круг патогенетических сдвигов гомеостаза, развивающихся при алкоголизме и опийной наркомании. В соответствии с этим, целесообразно подробное изучение особенностей структурного состояния биомембран как показателя тяжести алкогольной и опиатной интоксикации и оценки эффективности проводимого лечения.

Кроме этого, существует метаболическая взаимосвязь между кровью и слюной, выражающаяся в корреляционной зависимости биохимических показателей в данных биологических жидкостях как в норме, так и при действии патологических факторов (Лукаш А.И. и др. 1997; Кучеренко А.Н. 1998). А биодоступность слюны и неинвазивность способа ее получения для биохимического анализа подчеркивают ценность слюны как в диагностике патологических процессов, так и для оценки эффективности проводимого лечения.

У 50 из 97 больных алкоголизмом в сочетании с шизофренией и у 50 из 128 больных опийной наркоманией в сочетании с шизофренией (все мужчины) проводились биохимические исследования крови и слюны для определения: 1) интенсивности свободно-радикальных процессов (СРП), 2) состояния антиоксидантной системы (АС), 3) стабильности мембран эритроцитов, 4) содержания катехоламинов.

Для сравнения те же исследования проводились на 50 пациентах с неосложненным алкоголизмом и 50 пациентах с опийной наркоманией из контрольной группы и 25 здоровых добровольцах. Данные биохимические исследования проводились в абстинентном периоде и после его купирования, с применением в комплексе лечения СКЭНАР-терапии.

Интенсивность СРП, состояние АС и стабильность мембран эритроцитов определялись спектрофотометрическими и спектрофлюористическими методами по следующим показателям:

- Малоновый диальдегид(МДА) - Стальная И.Д.,Гаришвили Т.Г. 1977,

- Супероксиддисмутаза (СОД) - Fried,1975,

- Каталаза (КАТ) - Королюк М.А. 1988,

- Суммарная пероксидазная активность (СПА) - Лукаш А.И. 1996,

- Церулоплазмин (ЦП) - Ревин В.П. 1982,

- Внеэритроцитарный гемоглобин(ВЭГ) - Каракашов А.В., Вичев Е.П. 1973

- Микровязкость липидного бислоя (МикЛБ) - с помощью флуорисцентного зонда пирена (Владимиров Ю.А.,Добрецов Е.Г.1980).

Катехоламины и серотонин определялись высокоэффективной жидкостной хроматографией с флюориметрической детекцией (Хенгиен А., 1988):

- Норадреналин (НА)

- Адреналин (А)

- Дофамин (ДА)

- Серотонин (СЕР).

Полученные результаты обрабатывались статистически с применением t-критерия Стьюдента, (Лакин Г.Ф., 1990), резко отклоняющиеся варианты оценивали по критерию Шовене (Кокунин В.А., 1975); также использовали метод парных сравнений и непараметрический критерий Вилконсона (Гублер 1978).

Патопсихологические исследования были предприняты для выяснения у больных более тонких особенностей нарушений процессов мышления и эмоционально-волевых расстройств и уточнения различий между отдельными типами и вариантами течения патологических процессов. Психологические эксперименты в основном включали применение методик, наиболее широко используемых в психиатрических и наркологических лечебных учреждениях.

Математическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы SPSS for Windows 7. с применением критериев Вилкоксона и Манна-Уитни.

Основная группа исследованных пациентов по типам шизофрении выглядит следующим образом:

Таблица№1

Тип шизофрении	225	180 муж	45 жен
F 20.00 - параноидная, непрерывный тип	58	54	4
F 20.01 - параноидная, эпизодический тип, с нарастающим дефектом	42	24	18
F 21.3; F 21.4 - шизотипическое расстройство (неврозоподобная и психопатоподобная шизофрения)	46	40	6
F 25 - шизоаффективное расстройство	79	62	17

У 149 больных (66,3%) зависимость от наркотиков, алкоголя сформировалась после манифестации шизофрении.

У 76 больных (33,7%) сформированная зависимость (ЗПАВ) 62% предшествовала клинической манифестации шизофренического процесса.

Опийная наркомания диагностирована у 128 (56,8%) больных, алкоголизм - у 97 (43,2%).

У 37 больных диагностирована перекрестная зависимость.

Результаты исследования

Во первых, коморбидные взаимосвязи исследовались на основе динамических аспектов: клинических характеристик зависимости от психоактивных веществ (ЗПАВ) на основных этапах шизофренического процесса:

1) ЗПАВ, сформированная до манифестации шизофрении;

2) синдромокинез шизофрении и формирование ЗПАВ:

- в инициальном периоде;

- в активном периоде шизофренического процесса;

- при стационарных (постпсихотических) состояниях;

- в ремиссиях.

3) феномены психопатологии шизофрении, способствующие формированиюЗПАВ

4) влияние шизофренического процесса на стрежневые синдромы зависимости

Во-вторых, определялись:

5) структурно-динамический анализ взаимосвязей основных синдромов зависимости и шизофрении и патопластика клиничской картины шизофрении под влиянием хронической алкогольной, наркотической интоксикации.

Кроме этого, была разработана:

6) патогенетически обоснованная тактика лечения коморбидных расстройств.

В указанной последовательности мы и осветим результаты наших наблюдений.

Полученные результаты сформировали представление о позитивных и негативных психопатологических синдромах, при которых наиболее часто развивалось пристрастие к психоактивным веществам.

3.1. Зависимость, сформированная до манифестации шизофрении

Таблица№2

Шизофрения (формы)	Кол-во	F-11 - F-19 наркомании	F-10 алкоголизм
	76 б-х	52	24
F-21.3-F-21.4 неврозоподобная, психопатоподобная шизофрения	46	29	17
F-25 шизоаффективный психоз	21	16	5
F-20.00 параноидная шизофрения	9	7	2

Как следует из таблицы№2, в подавляющем большинстве случаев - у 52 больных этой категории выявлялась развернутая клиническая картина наркотической зависимости, у 24 пациентов (все мужчины) оказался сформированный алкоголизм.

В большинстве случаев, - у 46 (29 наркоманов и 17 алкоголиков) “первичное” формирование аддикции предшествовало манифестации вялотекущего процесса с неврозо- и психопатоподобной симптоматикой.

Химическая зависимость начиналась в виде наркоманий у 29 наблюдаемых, и у 17 - как алкоголизм. Диагностика этой разновидности шизофрении была достаточно трудной ввиду частого появления очерченных аутохтонных аффективных приступов с колебаниями аффекта то в сторону атипичной гипомании, то в сторону субдепрессии, что свойственно поздним этапам эволюции вялотекущего процесса и рекуррентным вариантам шизофрении.

Шизоаффективный тип течения шизофрении с манифестом после формирования аддиктивной болезни отмечен у 21 пациента. У 16 из них зависимость дебютировала как наркомания, у 5 - как алкоголизм.

Манифестация шизофрении в параноидной, приступообразно-прогредиентно форме произошла у 9 больных. У 7 из них ЗПАВ дебютировала как наркомания, у 2 - как алкоголизм.

Установлено, что минимальная продолжительность предшествующей наркомании составляла 3 года, максимальная - 9 лет. При этом, наиболее часто манифестация шизофрении происходила в интервале 4-6 лет существования зависимости.

Поводом для для обращения за психиатрической помощью являлось развитие на высоте продолжительного и интенсивного наркотического или алкогольного эксцесса острой психотической вспышки с типично экзогенными расстройствами: делириозными картинами, зрительными галлюцинациями на фоне спутанности сознания, аментивноподобным возбуждением. Однако через несколько часов или 1-2 дня расстройства сознания проходили, а в психическом статусе больных появлялись неразвернутые галлюцинаторно-параноидные включения. Острота психотической продукции экзогенного характера под влиянием психофармакотерапии довольно быстро спадала, а эндогенная симптоматика сохранялась.

Тщательный анализ анамнеза у больных этой группы убедительно свидетельствует о перенесении ими до манифеста заметных, достаточно продолжительных аффективных колебаний, более ранних по времени, чем наркотический или алкогольный опыт.

Инициальные афективные психопатологические расстройства расцениваются как атипичные неразвернутые шизофренические шубы (Р.А. Наджаров, А.Б. Смулевич, 1983), что определилось в анамнезе 76,4% исследованных больных с «прелиминарной» ЗПАВ - у 58 больных из 76.

У оставшихся 18 больных (23,6%) отсутствие подобных эпизодов может быть объяснено выраженным снижением личности, что затруднило уточнение анамнеза.

Таким образом шизофренический процесс фактически развивается раньше, чем наркомания или алкоголизм, часто пропускается его манифестация. А массивная наркотическая или алкогольная интоксикация провоцирует развитие очередных приступов, синдромально более сложных, чем инициальные.

3.2. Синдромокинез шизофрениии и формирование ЗПАВ.

3.2.1.Особенности формирования ЗПАВ на инициальном этапе шизофрении.

Начальное обращение к алкоголю и наркотикам в первую очередь были обусловлены особенностями психопатологических состояний, свойственных периоду дебюта шизофренического процесса.

Инициальная растерянность в рамках шизофренических дебютов сопровождала у исследованных нами больных состояния «бредового настроения», а также полиморфных синдромов, представленных возбуждением, деперсонализацией, соматическими и поведенческими «масками», с витальным компонентом.

Отличием психопатоподобных эмоциональных нарушений при шизофрении являлась внезапность их проявлений и отсутствие соответствующих преморбидных характерологических отклонений.

Дебют по невротическому типу характеризовался симптомами астенического круга, которым постоянно сопутствовали апатико-абулические расстройства. Возникшая пассивность тяготила больных, расценивалась ими как явление чуждое, им несвойственное. В этих случаях мотивом обращения к психоактивным средствам оказывалось стремление больных каким-то образом активизировать себя, поднять тонус, добиться большей активности. Здесь в перечне ПАВ на ряду с алкоголем и опиатами фигурировали амфетаминовые производные кустарного изготовления - «эфедрон» и «первитин», таблетки «экстази», каннабиоиды.

Бредовые идеи отношения были еще нечеткими, отрывочными, постоянно диссимулировались. Внешне они выступали то как навязчивые идеи, то как проявления сенситивных черт характера. У таких больных прием психоактивных средств осуществлялся с целью сгладить тревожное напряжение, настороженность, «забыться», «отвлечься». При этом предпочтительным оказывался массивный прием алкоголя, либо транквилизаторов.

Неоходимо выделить, что в дебюте шизофрении по психопатоподобному или невротическому типу при состояниях бредовой настроенности, интуитивном бреде или инициальной растерянности и других острых проявлениях, определялось начало массивного потребления ПАВ, а развития стержневых синдромов зависимости еще не наблюдалось. Клиническое формирование зависимости от ПАВ происходило значительно позже в дальнейшей эволюции шизофренического процесса.

3.2.2.Особенности формирования ЗПАВ в активном периоде шизофренического процесса.

Среди исследованных больных злоупотребление ПАВ происходило в основном либо в период протрагированных гебоидных приступов, либо во время аутохтонных атипичных аффективных приступов вялопрогредиентного процесса, (33,3% от общего числа больных, то есть у 75 человек, среди которых мужчин было 57 и женщин 18).

В рамках протрагированного гебоидного приступа юношеской шизофрении зависимость от ПАВ формировалась у 16 пациентов данной подгруппы.

В периоды атипичных аффективных приступов в рамках вялопрогредиентной шубообразной шизофрении зависимость от ПАВ формировалась у 31 больного.

У всех этих больных констатировались атипичные субдепрессивные приступы, включавшие соматизированные расстройства, деперсонализационные и рудиментарные параноидные проявления.

Депрессивные приступы, сопровождавшиеся формированием ЗПАВ, отмечавшиеся у 28 больных, носили характер психотических, что вызывало необходимость лечения в психиатрических учреждениях.

Наряду с аффективными расстройствами отмечались периодически возникавшие соматовегетативные проявления: боли в сердце, желудке, вегетативно-висцеральные кризы, по поводу которых больные неоднократно лечились в терапевтических и неврологических стационарах. Попытки «самолечения» больных с помощью алкоголя во многих случаях приносили «положительный» опыт. Прием ЗПАВ приводил, хотя и на непродолжительное время, к уменьшению выраженности соматовегетативных нарушений и улучшению общего самочувствия. Это во многом и определяло обращение больных к алкоголю, опиатам, а так же транквилизаторам и снотворным.

Длительность систематического злоупотребления психоактивными веществами у исследованных больных колебалась от 2 до 28 лет (в среднем 10,12,2 года). Время становления развернутой клинической картины алкоголизма (период от начала систематического употребления до формирования очерченной клинической картины абстинентного синдрома), как у мужчин, так и у женщин, не превышало 3 лет (в среднем 2,10,3 года), а при опийной наркомании 1,8 года (в среднем 1,20,3 года). Тип злоупотребления ПАВ носил четко выраженный периодический характер: это были эксцессы, продолжительность которых колебалась от 2 недель до 2 месяцев при злоупотреблении алкоголеми и от 1,5 до 8 месяцев при опийной наркомании. Интервалы между эксцессами имели продолжительность от 3-4 месяцев до 2-3 лет.

3.2.3. Особенности формирования ЗПАВ в стационарных (постпсихотических) состояниях.

Стационарное состояние квалифицировалось нами как длительные стойкие ремиссии различной полноты с неизменностью синдромального спектра на протяжении длительного времени, - в течение которого не происходило расширения круга основной симптоматики, по завершению приступа.

Негативные изменения личности у основной клинической группы в количестве 68 человек - 52 мужчин, 16 женщин (30,2 %), измерялись по шкале их тяжести, предложенной А.В. Снежневским (1971, 1975, 1983).

Распределение условных уровней негативных расстройств при стационарных состояниях (68 человек) показало следующее.

Таблица №3

Уровень негативных расстройств	Кол-во чел	В %	ЗПАВ
I уровень - незначительная выраженность изменений личности	2	2,9%	(-)
II уровень -диссоциации личности с эмоциональным обеднением.	6	8,9%	(-)
III уровень - с изменением эмоциональности по типу “психэстетической пропорции”	7	10,3%	(+)
IV уровень - эмоционально - волевое снижение с аутизацией	10	14,7%	(+)
V уровень - психопатоподобные изменения с расторможенностью влечений, холодностью и утратой привязанностей к близким.	12	17,6%	(+)
VI уровень - негативные сдвиги с выраженной аутизацией, вычурностью интересов, странностью и чудаковатостью	3	4,4%	(+)
VII уровень - редукция энергетического потенциала с утратой психической активности, апатией.	20	29,4%	(-)
VIII уровень - апатическое слабоумие	8	11,8%	(-)

(-) - отсутствие, (+) - употребление ПАВ

Как видно из таблицы №3, нарастание тяжести негативных расстройств оказывало существенное влияние на коморбидные взаимосвязи.

При стационарных состояниях патологическое влечение к ПАВ угасало, приближаясь по качеству к практическому выздоровлению на I и II круге негативных синдромов.

При относительно неглубоких регистрах личностного снижения: астенической аутизации, незначительном эмоционально-волевом снижении, психопатоподобных расстройствах формировалось мощное патологическое влечение.

Нарастание глубины апатико-абулических проявлений до VII уровня негативных расстройств подавляло паталогическое влечение на этапе стабилизации и регресса эндогенного процесса.

Следовательно, на этапе затухания активности, стабилизации и регресса шизофренического патологического процесса при стационарных состояниях коморбидные синдромальные взаимосвязи на I, II и VII, VIII уровнях (кругах) негативных психопатологических синдромов можно квалифицировать как дистропию, а на III, IV, V и VI уровнях - как синтропию.

3.2.4. Особенности формирования ЗПАВ в ремиссиях.

У наибольшего числа исследованных больных - 82 (36,4%), среди которых мужчин было 71 и женщин 11, патологическое влечение к алкоголю, наркотикам развивалось по завершении острых аффективных и аффективно-бредовых приступов, при становлении некачественных ремиссий, клиническая картина которых очерчивалась набором наиболее легких расстройств: неврозоподобными и психопатоподобными проявлениями. На их фоне можно было отметить рудиментарные идеи отношения, ипохондрические включения, нестойкие навязчивости фобического содержания с малой эмоциональной насыщенностью.

На этом фоне отмечался массивный прием алкоголя, наркотиков и других средств, формирующих патологическое пристрастие.

Каждый последующий приступ, характеризуется все более атипичной депрессивной симптоматикой с нарастающей тревогой, боязливостью, подозрительностью, персекуторными переживаниями и отрывочными обманами восприятия, наряду с которыми иногда проявлялись атипичные маниакальные вспышки, оставляли после себя уже более грубые изменения личности. Выявленное утяжеление негативной психопатологической симптоматики прямо влияло на отношение больных к психоактивным веществам. Патологическое влечение к алкоголю, наркотикам по мере такого утяжеления неуклонно ослабевало.

3.3. Феномены психопатологии шизофрении, способствующие формированию ЗПАВ.

С учетом вышеизложенного, выделяются особенности психопатологии шизофрении, в целом наиболее способствующие развитию пристрастия к психоактивным веществам.

В активной стадии шизофренического процесса, вне зависимости от типа приступа, обращение к психоактивным веществам обусловлено в первую очередь состояниями инициальной растерянности и широкой гаммой субдепрессивного аффекта, обязательным компонентом которого выступает тревога. Последняя тесно вплетается в структуру деперсонализационных, неврозоподобных, ипохондрических, сенестопатических, обсессивно-фобических, инсомнических переживаний, аморфной бредовой настроенности, соматических «масок» или «эквивалентов» депрессии, развивающихся в рамках подострых приступов различной продолжительности.

Все эти феномены объединяет одно их общее качество: глубокий эмоциональный резонанс, субъективно крайне тягостное ощущение наступающей внутренней измененности и интимная личностная опосредованность их содержания. Они находят непосредственное отражение в самосознании больного, воспринимаются им как новое, совершенно особое состояние, изменяющее весь предшествующий строй своего «я» и оказывающее, тем самым, значительное влияние на всю его дальнейшее существование. Стремление любой ценой сгладить эту длительную тревогу и служит подоплекой обращения к психоактивным веществам.

Вне активного состояния патологического процесса основой для формирования пристрастия к психоактивным веществам служат проявления неглубокого психопатоподобного дефекта, чаще всего наблюдаемые при вялом, почти стационарном течении шизофрении.

Следует подчеркнуть, что острая, бурно развивающаяся, психотическая (галлюцинаторно - параноидная) симптоматика, исключает злоупотребление алкоголем и наркотиками.

Прогредиентное течение шизофренического процесса, характеризующееся усложнением симптоматики, кардинально меняло направленность коморбидных взаимосвязей. По мере нарастания тяжести как позитивных, так и негативных психопатологических расстройств неуклонно снижалось влечение больных к алкоголю, наркотикам и другим психоактивным веществам.

Тем самым, на синдромальном уровне обозначались условные границы коморбидных взаимосвязей, которые реализуются в диапазоне I-IV кругов позитивных и III-VI кругов негативных психопатологических синдромов.

3.4. Влияние шизофренического процесса на стержневые синдромы зависимости.

Клинические проявления аддикций у больных шизофренией определялись нами по структурно-динамическим составляющим наркологического заболевания:

1. патологическому влечению,

2. типам приема ПАВ и вариантам развития аддикций,

3. абстинентному синдрому.

Особенности клинических проявлений наркологических феноменов ЗПАВ несут информацию о выраженности основного шизофренического процесса и отражают признаки его тяжести или затухания.

3.4.1. Патологическое влечение.

Структурно-динамический анализ особенностей синдрома патологического влечения позволяет отнести его к доминантным, сверхценным образованиям. Больные были полностью охвачены своим пристрастием, влечение к наркотику не сопровождалось борьбой мотивов, несмотря на формальные «колебания» при его реализации, - оно полностью подчиняло себе личность. Это было существенным отличием от традиционной трактовки синдрома патологического влечения как обсессивного или компульсивного. Эмоциональные проявления соответствовали описанному Ганнушкиным П.Б.(1933) «сверхценному аффекту». Эти клинические проявления неоспоримо доказывают, что феноменологическим содержанием синдрома ПВ является доминантная структура сверхценного регистра, близкая к паранойяльному бреду, базирующаяся на мощной аффективной подпитке. Формирование сверхценной структуры патологического влечения осуществляется по кататимным механизмам бредообразования, в которых основная роль принадлежит аффективным нарушениям в виде тревоги.

Динамика актуализации и дезактуализации синдрома патологического влечения, а отсюда - развитие или обрыв эксцесса, - обнаруживает отчетливые корреляции с этапами течения психической болезни: ее приступами, межприступными периодами, стационарными состояниями и синдромальным спектром этих периодов.

Взаимосвязь позитивных расстройств и синдрома патологического влечения у больных шизофренией можно представить в виде таблицы№4:

Круг	С и н д р о м ы	Взаимосвязь с синдромом патологического влечения
I	Астенические	Синтропия
II	Аффективные	Синтропия
III	Невротические	Синтропия
IV	Паранойяльные	Синтропия
V	Галлюцинаторно-параноидные	Дистропия
VI	Помрачения сознания	Дистропия
VII	Парамнезии	Дистропия

А взаимосвязи негативных расстройств и синдрома патологического влечения можно представить в виде следующей таблицы№5:

Уровень	Клиническая характеристика	Взаимосвязь с патологическим влечением
I	Практическое выздоровление	Дистропия
II	Стеническая Аутизация	Дистропия
III	Астеническая аутизация («дерево и стекло»)	Синтропия
IV	Нерезкое эмоционально-волевое обеднение	Синтропия
V	Психопатоподобный дефект	Синтропия
VI	Эмоциональное уплощение со снижением уровня личности	Синтропия
VII	Апатоабулический дефект	Дистропия

Как показывают таблицы, на активной стадии шизофренического патологического процесса взаимосвязи позитивных психопатологических синдромов I, II III, IV уровней и синдрома патологического влечения можно квалифицировать как синтропию, а синдромов V уровня и ниже - как дистропию. Когда же коморбидные связи реализуются в рамках негативных психопатологических синдромов, то можно констатировать, что патологическое влечение угасает при ремиссиях, приближающихся по качеству к практическому выздоровлению при I и II уровнях негативных синдромов. ПВ оказывается наиболее выраженным при относительно неглубоких регистрах личностного снижения: астенической аутизации, незначительном эмоционально-волевом снижении, психопатоподобных расстройствах, отчасти - при эмоциональном уплощении (III, IV, V, VI уровни). А по мере нарастания глубины апатико-абулических выпадений мощь патологического влечения к психоактивным веществам вновь резко падает.

Объяснение указанных взаимосвязей, по нашему мнению, логично вытекает из хорошо известных в общей психопатологии закономерностей патокинеза основных синдромов. Мы можем отметить большую феноменологическую близость выделенных нами вариантов редукции синдрома патологического влечения с основными вариантами затухания бреда, описанными в общей психопатологии (В.П. Осипов, 1923; Е.А. Шевалев, 1938; А.С. Познанский, 1956; 1967; В.И. Буторин, 1964; В.В. Дезорцев, 1968; А.В. Снежневский, 1970; K. Jaspers., 1923; E. Bleuler, 1949; K. Schneider, 1962; А.А. Меграбян, 1972; H. Ey, P. Bernard, C. Brisset, 1974; и мн. др.).

Исчезновение паранойяльного систематизированного бреда после появления полиморфной галлюцинаторно-параноидной симптоматики, психических автоматизмов и других психопатологических феноменов более глубокого регистра поражения - типичное звено в саморазвитии шизофренического процесса.

Динамика актуализации и дезактуализации синдрома патологического влечения, а отсюда - развитие или обрыв эксцесса, - обнаруживает отчетливые корреляции с этапами течения шизофренического процесса.

Актуализация ПВ происходила:

На этапах активной фазы вялотекущего шизофренического процесса, за счет провоцирующего аффективного заряда:

- полиморфной атипичной по структуре субдепрессивной симптоматики;

- неврозоподобной симптоматики;

- психопатоподобной симпотматики.

На этапах выхода из реккурентного приступа в межприступный период (некачественная ремиссия), за счет:

- регресса онейроидной симптоматики;

- выраженной «инкапсуляции» или распаде параноидной составляющей.

На этапах стационарных состояний ПВ актуализировалось за счет:

- психопатоподобных расстройств негативного спектра.

Дезактуализация патологического влечения и прекращение аддиктивного поведения в целом, происходило на следующих этапах за счет:

-нарастания параноидной или онейроидной симптоматики в рамках приступов (аффективно-бредовых, параноидных, онейродно-бредовых), т.к. сверхценная структура ПВ поглащалась более выраженными психопатологическими феноменами ;

-завершения приступов гебоидной или атипичной субдепрессивной структуры, т.е. при формировании достаточно качественных ремиссий;

-утяжеления проявлений негативной симптоматики в сторону гипобулического дефекта.

Кроме этого определена корреляция редукции синдрома патологического влечения в зависимости от различных видов сочетания аддикции и шизофрении (раздел 3.5).

3.4.2. Типы приема ПАВ и варианты развития аддикций.

Анализ типов приема психоактивных веществ и тенденций их изменений послужил важным критерием дифференциальной оценки статуса больного на каждом этапе течения болезни, подбора патогенетически обоснованной терапии и обоснованности прогностического вывода. Исходя из этих обстоятельств выделены отличительные черты типов приема ПАВ, свойственные больным с шизофренией, на основе сравнительного анализа их основных составляющих с таковыми у больных алкоголизмом, наркоманиями. В настоящее время клиническая наркология располагает верифицированными характеристиками основных типов приема алкоголя (Иванец Н.Н. и др., 1995; 1996; 2000) и наркотиков (Чирко В.В., 2001), которые можно обоснованно рассматривать как некие базовые схемы, характеризующие:

продолжительность систематического злоупотребления;

саму систему приема;

арсенал и предпочтительный выбор ПАВ;

дозы и частоту приема;

непосредственные психофизические эффекты (картину опьянения или одурманивания);

временные рамки алкогольных (наркотических) эксцессов.

Нами условно обозначен экзоформный тип приема ПАВ, со спектром признаков, по существу аналогичных «банальным» или «не осложненным» формам хронического алкоголизма, наркоманий и токсикоманий.

И эндоформный тип приема ПАВ, который совершенно несвойственнен ”не осложненным” формам зависимости, а развивается только на палогически измененой почве.

Специфичностью эндоформного типа приема ПАВ являлись:

· Отсутствие провоцирующих внешних ситуационных влияний.

· Массивность, когда прием алкоголя, наркотиков и других одурманивающих веществ осуществлялся в дозах и частоте, далеко превосходящих обычно свойственные больным данной категории зависимости.

· Узкий, - неуклонно смещающийся либо к оглушению, либо гипоманиакальному возбуждению, - спектр непосредственных психофизических эффектов.

· Отсутствие в опьянении индивидуальных эмоциональных нюансов и общее их огрубение.

· Проявление в опьянении латентной психопатологической продукции.

· Большая продолжительность эксцесса.

· Ограниченность эксцесса временными рамками шизофренического приступа.

У больных шизофренией, при формировании зависимости на этапах некачественных ремиссий, либо на этапах стационарных состояний различной продолжительности, нами отмечено изменение лишь количественной составляющей потребления ПАВ, которое становилось выраженным, более массивным.

Вышеописанный вариант аддикции мы определяем как экзоформный (неосложненный) вариант развития аддикции.

У больных шизофренией при формировании зависимости на этапе атипичных аффективных или гебоидных приступов аддиктивные проявления приобретали уже совершенно отчетливую специфику, характерную осложненному типу приема ПАВ, описанному выше. Мы определяем его как эндоформный (специфический) вариант развития аддикции.

3.4.3. Абстинентный синдром.

Феноменология, тяжесть и продолжительность абстинентного синдрома у больных шизофренией обнаружили кардинальные различия в зависимости от типа приема ПАВ. Наиболее четко эти различия выступают при сравнении с симптоматикой состояний лишения при неосложненном алкоголизме или опийной наркомании.