Коррекция объема гемиторакса при резекциях легких по поводу туберкулеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Коррекция объёма гемиторакса при резекциях легких по поводу туберкулеза.

Нефедов А.В.

Москва - 2008

Работа выполнена по плану НИР Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН

(директор - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ерохин Владислав Всеволодович),

на базе 4 Центрального военного клинического туберкулезного госпиталя МО РФ

Научный консультант: Доктор медицинских наук Гиллер Дмитрий Борисович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Вишневский Александр Александрович;

доктор медицинских наук, профессор Приймак Алексей Алексеевич;

доктор медицинских наук Отс Олег Николаевич.

Ведущее учреждение: ФГУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий».

Защита состоится «___»___________2008 года в___ часов на заседании

Диссертационного Совета Д.001.052.01. при ГУ Центральном НИИ

туберкулеза РАМН

Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН

Автореферат разослан «___»_________ 2008 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета при ГУ ЦНИИТ РАМН заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Фирсова В.А.

1. Общая характеристика

Актуальность исследования.

Лечение больных туберкулезом всегда представляет значительные трудности, обусловленные особенностями возбудителя заболевания и состоянием организма больного, длительностью, распространенностью патологического процесса, характером воспалительных изменений легочной ткани, качеством лекарственных средств, социально-экономическими условиями, отношением больного к выполнению комплекса лечебных мероприятий.

В настоящее время туберкулез в нашей стране принял характер эпидемии. Начиная с 1991 года, заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации увеличилась почти в 3 раза и составила 83,3 на 100 000, изменилась и структура форм туберкулёза (Ерохин В.В., 2006). В ней стали преобладать распространенные и деструктивные формы. Среди больных туберкулезом легких, впервые взятых на учёт в 2000 году, 3,1% составили больные с фиброзно-кавернозным туберкулёзом. В стране около 34 тысяч больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, которые нуждаются в хирургическом лечении, а оперируют не более 1,5 тысяч в год (Шилова М.В, 2005). Поэтому с каждым годом число таких больных, для которых единственным методом излечения является хирургический, нарастает. Смертность среди больных туберкулёзом с 1991 года увеличилась более чем в 2,5 раза и составила в 2005г. 22,1 на 100 000 населения, являясь самой высокой среди стран Европы (Ерохин В.В., 2006).

Ситуация по туберкулезу в Вооруженных Силах соответствует по многим показателям тому положению, которое сложилось в стране. За счёт так называемого «проникшего» туберкулёза, который в последние годы достигал 15 - 18% и является следствием недостаточной работы призывных медицинских комиссий, во многом структура туберкулёза легких у военнослужащих соответствует таковой по стране. Заболеваемость туберкулёзом среди военнослужащих по призыву в 1999 - 2006 годах составила 0,78%, по контракту - 0,32%. В создавшихся условиях повышение эффективности лечения больных туберкулёзом легких, является исключительно актуальной проблемой, как гражданского здравоохранения, так и военно-медицинской службы МО РФ.

Комплексное лечение, основой которого служит специфическая противотуберкулёзная химиотерапия, позволяет добиться клинического излечения у 60-70% больных туберкулёзом органов дыхания (Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А., 2002; Мишин В.Ю., Садовский А.И., Ханина Н.И., 2007; Шилова М.В., 2002). В остальных случаях вследствие сниженной реактивности организма и высокой резистентности микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам, в легких развиваются необратимые изменения, когда положительный исход возможен только при применении хирургического лечения (Богуш Л.К., 1979; Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П., Дубровский А.В., 2000).

Расширение операбельности и повышение эффективности лечения больных тяжелыми формами туберкулёза легких не может быть обеспечено методами только резекционной хирургии (Буров Н.И., 1979; Елькин А.В., Репин Ю.М., Трофимов М.А., Савин И.Б., 1998; Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Тестов В.В., 1991; Отс О.Н., Цыбикова Э.Б., 2003; Ребров А.И., Фишер Э.Ф., 1972) и выбор вида хирургического лечения в таких случаях отдается коллапсохирургическим операциям. Вместе с тем у этого контингента больных расширение показаний к резекциям легких возможно при разработке эффективных и малотравматичных методов коррекции объёма гемиторакса (Андренко А.А., 1998; Боровинский А.И., Горбунов Г.М., Белявский А.Е., 1979; Гиллер Д.Б. Гиллер Б.М., Гиллер Г.В. и соавт., 2004; Краснов В.А., 1996).

Однако, несмотря на разнообразие существующих методов уменьшения объёма гемиторакса, частота их применения остается недостаточной, отчасти из-за высокой травматичности существующих методик и недостаточного обоснования их применения. Существующие работы на тему коррекции объёма гемиторакса не рассматривают существующие методики комплексно, зачастую противопоставляя их друг другу. В то же время положительное влияние на результаты резекций легких у больных туберкулёзом, уменьшения объёма гемиторакса в принципе является доказанным.

Таким образом, разработка новых малотравматичных методов уменьшения объёма плевральной полости, совершенствование показаний и тактики их применения, разработка алгоритма выбора методики операции в конкретной ситуации, является актуальной проблемой фтизиохирургии на современном этапе.

Цель настоящего исследования:

Повышение эффективности хирургического лечения больных туберкулезом легких за счет совершенствования техники и тактики применения различных методов коррекции объема гемиторакса при больших резекциях легких.

Задачи:

1. Разработать и внедрить малотравматичный метод перемещения диафрагмы, позволяющий уменьшать объем гемиторакса при нижнедолевых резекциях легких.

2. Усовершенствовать метод экстраплевральной пломбировки с использованием оригинальных материалов.

3. Разработать алгоритм определения показаний и выбора метода коррекции объема гемиторакса после резекции легких.

4. Изучить непосредственные результаты больших резекций легких, выполненных с коррекцией объема гемиторакса и без неё по поводу распространенного деструктивного туберкулеза.

5. Изучить эффективность больших резекций легких с коррекцией объема гемиторакса и без неё в отдаленный период.

6. Изучить особенности течения и лечения рецидивов туберкулеза после резекции легких выполненных с применением коррекции объема гемиторакса и без неё.

7. Изучить 5, 7 и 10-летнюю выживаемость больных после больших резекций легких, выполненных с коррекцией объема гемиторакса и без неё по поводу распространенного деструктивного туберкулеза легких.

8. Изучить влияние применения коррекции объёма гемиторакса на функциональную реабилитацию больных после больших резекций легких.

9. Изучить трудовую реабилитацию и годность к воинской службе больных после больших резекций легких, выполненных по поводу распространенного туберкулёза с применением коррекции объёма гемиторакса и без неё.

Научная новизна.

1. Разработан и внедрен в практику малотравматичный метод перемещения диафрагмы высокоэффективный при нижне-долевых резекциях (патент РФ № 2305503).

2. Разработан и внедрен в практику малотравматичный метод экстраплевральной пломбировки купола плевры (положительное решение на выдачу патента по заявке № 035425/2007132473 от 29.08.07г.) высокоэффективный при верхне-долевых и комбинированных резекциях.

3. Разработан оригинальный алгоритм определения показаний и выбора метода коррекции объёма гемиторакса после резекций легких.

4. Впервые на большом материале изучено влияние различных методов коррекции объема гемиторакса на функциональную и трудовую реабилитацию в ближайшем и отдаленном периоде, после резекций легких по поводу туберкулёза, включая годность к воинской службе.

5. Впервые изучено влияние применения методов коррекции объёма гемиторакса после резекций легких по поводу туберкулёза на 5, 7 и 10-летнюю выживаемость больных.

Практическая ценность.

Внедрение новых малотравматичных методов коррекции объёма гемиторакса и показаний к дифференцированному применению различных способов уменьшения объёма плевральной полости будет способствовать снижению числа послеоперационных осложнений и повышению эффективности лечения больных туберкулезом легких.

Основные положения, выносимые на защиту:

? Уменьшение объёма гемиторакса при больших резекциях легких по поводу туберкулеза улучшает непосредственные результаты лечения не только за счет снижения числа бронхоплевральных осложнений, но и улучшения функциональной реабилитации больных.

? Предложенные нами методы коррекции объёма гемиторакса, менее травматичны, чем наиболее широко применяемая сегодня торакопластика.

? Применение коррекции объема гемиторакса при резекциях легких не только снижает частоту послеоперационных рецидивов, но и улучшает прогноз их лечения.

? Дифференцированное применение различных методов коррекции объёма гемиторакса позволяет расширить показания к резекционным операциям у больных туберкулезом легких.

Апробация работы:

Разработанные методики уменьшения объёма плевральной полости и алгоритм определения показаний и выбора метода коррекции объёма гемиторакса при резекциях легких внедрены в практику 4 Центрального военного клинического туберкулезного госпиталя МО РФ и хирургического отдела ГУ ЦНИИТ РАМН.

Основные научно- практические положения используются при обучении слушателей кафедры хирургии, пульмонологии с курсом фтизиатрии государственного института усовершенствования врачей МО РФ и кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО РМАПО.

Основные результаты исследования были доложены на Юбилейной научной конференции ГУ ЦНИИТ РАМН (2005), VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), Научно - практической конференции «Высокотехнологическая специализированная медицинская помощь.» (г. Красногорск, 2006). По материалам диссертации опубликовано 31 печатная работа, получен патент РФ № 2006114156/14(015400) от 27.04.06г. и положительное решение на выдачу патента по заявке № 035425/2007132473 от 29.08.07г.

2. Объём и структура диссертации

Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 188 источников, из которых 118 отечественных и 70 иностранных. Текст иллюстрирован 41 таблицей и 56 рисунками.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование проводилось на базе 1 и 2 хирургических отделений 4 ЦВКТГ МО РФ, 1 и 2 хирургических отделений ЦНИИТ РАМН. Клиническим материалом для исследования послужили 617 больных оперированных по поводу распространенных деструктивных форм туберкулеза легких, в период 1980 - 2006 г., которые были разделены на 2 клинические группы:

§ 1-ю группу (основную) составили 543 больных, которым были произведены большие (3 и более сегментов с одной стороны) резекции легких в сочетании с различными методами уменьшения объема гемиторакса;

§ 2-ю группу (группу сравнения) составили 74 больных, которым выполнили большие резекции легких, без уменьшения объема гемиторакса.

В первую основную группу вошли три подгруппы:

-1.1.- 281 больных, которым одномоментно или последовательно с резекцией легких выполнили интра- или экстраплевральные торакопластические операции, с удалением от 2 до 8 ребер;

-1.2.- 232 больных, которым были выполнены большие резекции легких, сопровождающиеся уменьшением объема гемиторакса путем экстраплевральной пломбировки купола плевры различными биологическими материалами, нередко в сочетании с раздавливанием дистальной части диафрагмального нерва и интраоперационным пневмоперитонеумом;

-1.3.- 30 больных, которым выполнили большие резекции легких с уменьшением объема гемиторакса, за счет перемещения диафрагмы по оригинальной методике.

В обеих клинических группах больных, преобладали мужчины 582 (94,4%). Чаще всего в обеих группах оперировались больные в возрасте от 18 до 25 лет 427 (69,2%).

При исследовании больных в начале заболевания и изучении характера впервые выявленного процесса отмечено, что в большинстве случаев во всех наблюдаемых группах отмечался инфильтративный туберкулез легких в фазе распада (1группа - 486 (89,5%); 2 группа -56 (75,6%), остальные клинические формы туберкулеза представлены в единичных случаях. Кроме того, локализация процесса справа наблюдалась чаще. В 531 (86%) случае впервые выявленные больные были бациллярны.

Распределение больных по нозологическим формам туберкулеза в период поступления в 4 ЦВКТГ МО РФ и ЦНИИТ РАМН не задолго до предполагаемой операции представлено в таблице 1.

Таблица № 1. Распределение больных в обеих группах по клиническим формам туберкулеза легких перед операцией (абс. числа/%).

Клиническая форма	1 группа	2 группа
	1.1.	1.2.	1.3.	Всего
Инфильтративный туберкулез в фазе распада	3	-	3	6/1,1%	3/ 4%
Казеозная пневмония	5	3	-	8/1,47%	-
Кавернозный туберкулез	39	81	5	125/23%	35/ 47,3%
Фиброзно-кавернозный туберкулез	190	63	9	262/48,25%	12/16,2%
Цирротический туберкулез	26	47	2	75/13,8%	8/ 10,8 %
Туберкулема	18	38	11	67/12,33%	16/ 21,6%
Итого	281	232	30	543/100%	74/100 %

При изучении клинических форм туберкулёза отмечено, что в первой группе у 262 (48%) диагностировался фиброзно-кавернозный туберкулёз и у 125 (23%) кавернозный туберкулёз, во второй группе фиброзно-кавернозный туберкулёз у 12 (16%), также в этой группе у 35 (47%) диагностировался кавернозный туберкулёз.

Анализ распределения больных в зависимости от длительности заболевания выявил, что больше всего наблюдаемых больных было со сроками лечения более 12 месяцев 341 (55,2%) и от 6 до 12 месяцев 250 (40,5%).

Всем больным проводились следующие общеклинические методы исследования:

1. Общий анализ крови, свертываемость и длительность кровотечения по Дуке и Сухареву, коагулограмма.

2. Общий анализ мочи, проба по Зимницкому, Нечипоренко.

3. Биохимические исследование крови при помощи биохимического анализатора Синхрон цх -4 (ф. «Бэкман» США) с определением белков в сыворотке крови, билирубина и их фракций, печеночных трансаминаз и их фракций, тимоловой и сулемовой проб, глюкозы, креатинина, остаточного азота, мочевой кислоты, холестерина, глюкозурированного гемоглобина, исследование крови на ВИЧ, сифилис, антигены гепатита В и С, группу крови, резус - фактор, исследование крови на иммунный статус.

4. Рентгенотомографические исследования проводились в прямой и боковой проекциях с определением локализации туберкулезного процесса, его характера и распространенности. В течение всего послеоперационного периода исследования повторяли от 3 до 12 раз. Рентгенологическое обследование включало рентгеноскопию, рентгенографию в прямой и боковых проекциях, томографию легких. При соответствующих показаниях выполняли прицельную рентгенографию повышенной жесткости (зонограмму), боковую томографию, бронхографию (рентгеновской установкой фирмы “Philips”, Германия, 2000 г., компьютерную томографию (рентгеновский спиральный компьютерный томограф “XpressGX”, фирмы “Toshiba”, Япония, 1997 г.), радиоизотопное исследование легких (препарат ММА, изотоп Тс-99м,I131, в дозах до 120 МБк, с последующей количественной обработкой по зонам), исследование при помощи УЗИ-аппарата “Lodgic” USA (фирмы “Genera Electric”).

Анализ рентгенологических исследований показал, что у большинства больных в обеих группах выявлялись деструктивные формы туберкулёза.

По степени деструкции лёгочной ткани отмечено, что в половине случаев у исследуемых больных деструктивный процесс был размером более 6 см в обеих группах, у большинства (2/3) больных деструкция легочной ткани имела единичный характер и только у 1/3 больных множественный.

Наиболее часто встречающимся вариантом локализации патологического процесса в лёгких была верхняя доля (150/56,1% -слева; 201/57,4%-справа). Довольно часто встречалось сочетание локализации патологического процесса в двух долях (81/30,3%-слева; 96/27,4%-справа), как правило, слева - 1-2 и 6 сегменты; справа - верхняя доля и 6 сегменты. Очаги бронхогенного обсеменения в противоположном легком занимающие 2 и более сегментов легкого встретились у 227 (41,8%) пациентов 1-й группы и у 15 (20,2 %) пациентов 2-й группы (Таблица № 2 и 3) (р<0,05).

Таблица № 2. Локализация поражения туберкулёзом в левом лёгком у оперированных больных в обеих группах.

Анатомическая область	1 группа	2 группа
	1.1.	1.2.	1.3.	всего
Верхняя доля	76	56	2	134/57,5%	16/ 47%
Нижняя доля	7	5	5	17/7,3 %	2/6%
Всё лёгкое	46	33	3	82/35,2 %	16/ 47%
всего	129	94	10	233/100%	34/100%

Таблица № 3. Локализация поражения туберкулёзом в правом лёгком у оперированных больных в обеих группах.

Анатомическая область	1 группа	2 группа
	1.1.	1.2.	1.3.	Всего
Верхняя доля	80	94	1	175/56,45%	26/65%
Средняя доля	5	1	2	8/2,6%
Нижняя доля	5	10	11	26/8,38%	1/ 2,5%
Две доли	45	32	6	83/26,77%	13/32/5%
Всё лёгкое	17	1	-	18/5,8%	-
	152	138	20	310/100%	40/100%

Всем больным выполнялось исследование мокроты:

1. На микобактерии туберкулеза методами люминесцентной бактериоскопии и посевов на питательные среды с определением лекарственной устойчивости, а также ПЦР (полимеразно - цепная реакция);

2. На вторичную микрофлору с антибиотикограммой.

При обнаружении МБТ определяли чувствительность возбудителя заболевания к лекарственным препаратам, что позволяло делать правильный выбор в назначении больным различных комбинаций антибактериальных препаратов, как в процессе предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде. МБТ определяли в промывных водах из бронхов и в мокроте методами флотации, отбора и микроскопии. Параллельно с исследованием МБТ в мокроте определяли неспецифическую микрофлору. У большинства больных высевали стафилококк, чувствительный к антибиотикам широкого спектра действия. Которые и назначались для профилактики в послеоперационном периоде гнойной инфекции. Несмотря на появление в практике нашей работы современных и высокотехнологичных методов (ПЦР) выявления МБТ, основным является бактериоскопический и посев материала на питательные среды. Выделяли микобактерии туберкулёза 481 (88,6%) пациент основной и 50 (67,6%) контрольной групп. При этом лекарственная устойчивость МБТ наблюдалось у 189 (30,6%) больных (167/30,8% в основной группе и 22/29,7 % в контрольной). Множественная лекарственная устойчивость выявлена у 62 (10,06%) больных: 57/10,5% в основной группе, 5/6,7% в группе сравнения.

В процессе предоперационного обследования для оценки состояния бронхиального дерева всем больным проводили комплексное бронхологическое исследование и по показаниям эзофагогастродуаденофиброскопию, колонофиброскопию эндоскопами фирмы “Olympus” (Япония). Все это позволило выявить и уточнить особенности сопутствующих изменений в бронхах специфического и неспецифического характера, их топическую локализацию, наметить дополнительные методы специфической и противовоспалительной терапии, как общего, так и местного воздействия.

У большинства больных (450/73%) не выявлены изменения трахеобронхиального дерева по данным бронхофиброскопии, у остальных (141/22,9%) имелось поражение слизистой бронхов туберкулезным процессом (у 137/25,22% в основной группе; у 4/5,4% в контрольной группе). Им проводился курс лечебной бронхоскопии с применением специфических антибактериальных препаратов, ферментов, муколитиков, отхаркивающих средств. У 25 (4,05%) больных с неспецифическим дренажным эндобронхитом был проведен перед операцией курс неспецифической антибактериальной терапии.

У большинства больных в обеих группах (в основной 348/64%, в контрольной 39/52,7%), в общем анализе крови до операции на фоне активного туберкулёзного процесса отмечалась нормальная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), объясняется этот факт проведением комплексной антибактериальной терапии. Увеличение СОЭ отмечалось в обеих группах у 232 (37,6%) больных: в основной группе у 193(35,54%), в группе сравнения 34 (45,95%).

При изучении состояния крови установлено, что умеренное повышение количества лейкоцитов (до 12,0х109/л) - имело место у 560 (90%) больных (в основной группе у 495/91,1%; в группе сравнения у 65/87%, у большинства со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

По данным коагулограммы у 62 (10%) пациентов наблюдалась гиперкоагуляция, что характерно для выраженного воспалительного процесса. Состояние функции печени оценивалось по повышению уровня печеночных трансаминаз (особенно фракции АЛТ), связанному преимущественно с длительным приёмом специфических антибактериальных препаратов. У части больных это требовало отказываьтся от ежедневного приёма препаратов (приём последних интермитирующим методом) и назначения гепатопротекторов.

Исследование кислотно-щелочного состояния (КЩР) и газов крови проводили анализатором газов крови фирмы Байер - 348 (Германия). Состояние КЩР до операции у 497/80,5% больных было в норме (в основной у 443/81,58%; в контрольной у 54/72,98%).

Состояние насыщения крови кислородом(pO2), до операции в обеих группах у большинства больных соответствовало норме, у 482 (78,1%) (у 423 (77,9%) в основной группе; у 59 ( 79,8%) в контрольной).

Наряду с вышеуказанными исследованиями, важное значение в определении операбельности имело исследование состояние функции внешнего дыхания (ФВД) и реопульмонография. Функцию внешнего дыхания исследовали аппаратами:

1) “Spiro-analyzer ST-300” (фирма Fukuda-Sangio) - Япония;

2) “Gold-hodart” - Нидерланды;

3) “Body-pletyzmograpg” - Нидерланды;

4) "Метатест-2-02", с помощью которого определяли частоту дыхания (ЧД), минутный объем дыхания (МОД), максимальную вентиляцию легких (МВЛ), тест Тиффно (Т-Т), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), потребление кислорода (ПО2) и коэффициент использования кислорода (КИО2).

5) Скоростные показатели (поток-объем) определяли с помощью аппарата «Spirosfift» фирмы Fukuda (Япония) - максимальную объемную скорость выдоха (МОС), также МОС от ЖЕЛ 25%, 50%, 75%, объем форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ).

6) Реопульмонография проводили реоанализатором РЭОСПЕКТР-2 (Россия) по методикам, изложенным в инструкциях к данным аппаратам.

Показатели исследования считались нормальными, если:

а) насыщение кислородом крови было более 90%;

б) жизненная емкость легких была выше 85% к должной величине;

в) максимальная вентиляция легких была выше 85% к должной величине;

г) объем форсированного выхода за первую секунду - более 70% к должной величине.

Все изменения (ФВД) трактовали согласно Приказу Министра обороны №260 - 1987 года “О введении в действие положения о медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах (на мирное и военное время)”. В последующем согласно Постановлению Правительства РФ № 390 -1995 года и Приказа Министра Обороны РФ № 315 - 95 года « О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации».

Зональная реография легких выполнялась по методике И.З. Баткина (1970 г.) аппаратом “Bioset- 6000”, основанной на накожном применении электродов и регистрации изменения суммарного сопротивления импеданса в процессе одного сердечного цикла. Состояние регионарной функции легких у наблюдаемых нами больных выглядело следующим образом:

§ нормальные реографические кривые вентиляции над зоной локализации очаговых изменений выявлены у 230 (37,2%);

§ умеренное снижение амплитуды кривых над зонами локализации процесса отмечено у 242 (39,3%) обследованных;

§ выраженное и резкое снижение амплитуды у 145 (23,5%).

При исследовании ФВД определяли рядом показателей: подвижность диафрагмы, частоту дыхания, жизненную емкость легких (ЖЕЛ), дыхательную паузу на выдохе по Сообразе и на вдохе по Штанге. Определяя жизненную емкость легких при распространённых формах туберкулеза, мы убедились в том, что у 185(30%) больных (в основной группе у 161/29,6%; в контрольной у 24/32,4%) она была в пределах от 3000 до 5000 мл (85 - 116% к должным величинам). У 413 (67%) больных (в основной группе 368/67,7%; (в контрольной группе 45/60,8%) отмечалось умеренное снижение ЖЕЛ от 2000 до 3000 мл(45-85% к должным величинам и у 19/3% больных (154/2,7% в основной; 4 / 5,4% в контрольной) более выраженное снижение ЖЕЛ.

Фрагменты исследования ФВД повторялись несколько раз до получения максимальных цифр. В течение послеоперационного периода исследования проводились на 10-е и 30-е сутки.

Исследование кровотока легких при помощи реопульмонографии показало, что снижение кровотока в пораженных отделах легких, отмеченное у 271 (43,9%) больных, связано с наличием инфильтративных изменений в легких. Легочное поражение у этих больных сопровождалось интоксикацией в начале лечения и выраженным фиброзированием с цирротическими изменениями в последующем. Увеличение кровотока у 34 (5,5%) больных отмечено в период рассасывания очаговых и ограниченных инфильтративных изменений. Нормальный кровоток отмечен у 312 (50,5%) больных, несмотря на наличие патологических процессов в легочной паренхиме.

В необходимых случаях использовали радиоизотопный метод исследования легких, т.е. их сканирование, которое давало информацию о капиллярном кровотоке малого круга кровообращения. Этот метод позволял оценить не только функциональное состояние легочной ткани, но и истинную распространенность патологического процесса в легких. Радиоизотопный метод исследования капиллярного кровотока позволил установить до операции полноценность планируемых к оставлению участков легочной ткани.

В определении степени дыхательной недостаточности использовали исследования структуры общей ёмкости лёгких (с помощью определения остаточной емкости), бронхиального сопротивления, диффузионной способности лёгких и данные спирометрии при помощи лаборатории дыхания Vimax- 229 фирмы Sensor medix (США). Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что у большинства (412/76% - в основной группе; 58/78,4% в контрольной) больных впервые выявленные процессы в легких не привели к стойким необратимым изменениям в легочной паренхиме и развитию дыхательной недостаточности, так, как в молодом возрасте, к которому относятся в большинстве военнослужащие, в результате раннего выявления и своевременного лечения туберкулезные процессы в легких принимают обратное развитие: только у 136 (22 %) (124/22,8% в основной; 12/16,2% в контрольной) больных выявлена дыхательная недостаточность I степени, в единичных случаях выявлена дыхательная недостаточность II-III степени.

У большинства пациентов до операции (92,8% в основной; 91,9% в контрольной) объём гемиторакса составлял 2600-3000 мл; у 4,6 % больных основной и 6,75% контрольной групп от составил 3100-3500 мл; у остальных 2000-2500мл, т.е. объём гемиторакса у основной части больных первой и второй групп был одинаковым, а значит, сопоставим.

Объём гемиторакса до и после операции вычисляли, используя формулу определения объёма:

V= H х R х P;

Где Н - высота гемиторакса от уровня купола диафрагмы до купола плевры;

R - глубина гемиторакса на уровне корня лёгкого;

Р - ширина гемиторакса на уровне корня лёгкого;

Состояние сердечно-сосудистой системы оценивалось по данным электрокардиографического исследования в покое и с нагрузкой при помощи электрокардиографа «БИОСЕТ-8000 М» (Германия), а также эхокардиографического исследования с велоэргометрией при помощи велоэргометрического комплекса с электрокардиографом «БИОСЕТ-8000»(Германия). Эхокардиографию выполняли при помощи эхокардиографа Vivid-3 Pro.

При этом незначительные изменения в миокарде, связанные с основным процессом в легких, отмечены только у 55 (9 %) впервые выявленных больных, которые не представляли противопоказаний к выполнению операций в обеих группах. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы определяли систолическое (АДС) и диастолическое (АДД) артериальное давление по методу Короткова, также показатели центральной гемодинамики: минутный объем кровообращения (МОК); ударный объем сердца (УО); общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС); среднее время циркуляции (СВЦ).

Выполненные исследования позволили выявить сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, урогенитальные, неврологические, аллергические заболевания, провести соответствующее лечение с целью коррекции нарушений, достижению ремиссии и соответственно предотвращению ранних послеоперационных осложнений. У большинства пациентов 356 (57,7%) (в основной группе - 314/57,8%; в контрольной - 42/56,7%) не выявлено сопутствующей патологии.

В 130 (21%) случаях (в основной группе -115/21,2%; в группе сравнения -15/20,15%) случаях диагностированы - хроническая язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, сахарный диабет; у 51 (8,2%) больных (в основной группе 44/8,1%; в группе сравнения 7/9,45%) больных - гипертоническая болезнь, стенокардия напряжения, нарушения сердечного ритма; у 19 (3%) (в основной группе - 16/2,95%; в группе сравнения 3 /4,05%) - мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит; у 35 (5,6%) пациентов (в основной группе 32/5,9%; в группе сравнения 3 /4,05%) выявлен аллергологический анамнез; неврологическая патология выявлена у 14 (2,27%) больных (в основной группе -13/2,4%; в группе сравнения -1,35%). У всех больных санировали полость рта. Только после соответствующего лечения этих больных назначали на операцию.

Всем наблюдаемым больным проводилась комплексная специфическая антибактериальная терапия с учетом чувствительности к МБТ. Лишь в 3 (0,6%) случаях проводилась неспецифическая антибактериальная терапия в виду неподтвержденного диагноза туберкулеза. В послеоперационном периоде, когда диагноз был подтвержден морфологически, пациентам проводили курс специфической терапии.

Таким образом, данные функциональных исследований состояния сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а также лабораторные, рентгенологические и эндоскопические исследования других органов и систем не препятствовали выполнению хирургических вмешательств, но требовали соответствующей подготовки у части больных. По частоте сопутствующей патологии и глубине функциональных нарушений основная группа и группа сравнения наблюдаемых больных были сравнимы.

Важным этапом в этот период является предоперационная подготовка. Цель ее состоит в проведении мероприятий, уменьшающих степень оперативного риска, улучшающих условия проведения оперативного вмешательства и предупреждающих послеоперационные осложнения.

Статистическую обработку полученных данных производили с помощью методов вариационной статистики по Стьюденту.

Таким образом, сравнительная характеристика больных основной и контрольной групп нуждающихся в выполнении обширных резекций лёгких по поводу распространённых форм туберкулёза показала, что возрастной состав пациентов, длительность заболевания туберкулезом легких, характер туберкулезного процесса в легких, изменения в лабораторных показателях и функциональное состояние пациентов в обеих группах были сравнимы.

Различия статистически не значимые (р<0,05).

Техника и тактика применения методик коррекции объема гемиторакса.

Для операции на легких применяли следующие оперативные доступы: передне-боковой; задне-боковой; боковой - при положении больного на здоровом боку; трансстернальный доступ - при положении больного на спине, позволяющий проводить одномоментные вмешательства при двухсторонних поражениях легких. Кроме того, с 2000 года начали использовать комбинированный доступ для выполнения эндовидеохирургических операций, т.е. через порты в грудной клетке, в тех областях, где предпочтительнее и удобнее манипулировать эндовидеохирургическими аксессуарами, а также миниторакотомные доступы для операций на лёгких выполняемых с видеоподдержкой.

У больных основной группы оперативные вмешательства производились: из передне-бокового, бокового, трансстернального и комбинированного доступа. Первые два вида доступа давно разработаны и нашли широкие применение в хирургии легких.

Основные этапы операций на лёгких проводили различными способами. Большая часть больших по объёму резекций лёгких, выполнялась с обработкой сосудов и бронхов. Использовался ручной шов лёгочной ткани и бронха нерассасывающимся материалом и аппаратный шов для сосудов (УКСН -25) и бронхов (УБ-40). Для бронхов чаще всего применялась комбинация аппаратного и ручного шва с целью более надежного ушивания. При этом культю бронха с её танталовым швом укрепляли дополнительно узловыми швами пролен № 3 на атравматической игле. Сосуды после прошивания аппаратом УКСН-25, перевязывали проксимальнее и дистальнее наложенного аппаратного шва капроновой нитью № 5, рассекали между механическими швами. Паренхиму лёгкого в междолевых бороздах и при атипичной резекции лёгкого прошивали аппаратами УО-40, 60; УДО-40, 60; СОМИ-80; УЖ-100 и линейными сшивателями снаряжёнными титановыми скрепками фирмы Джонсон и Джонсон. Танталовый и титановые швы при необходимости укрепляли узловыми П - образными швами на атравматической игле из нерассасывающегося материала.

Нами был предложен и апробирован способ коррекции плевральной полости при резекции легких заключающийся в следующем. После выполнения резекции лёгкого из боковой торакотомии, формируют складку диафрагмы в сагитальной плоскости на 4-5 см латеральнее края перикарда. В передней части образовавшейся складки накладываются четыре-пять швов (типа викрил №1), без сквозного прокола диафрагмы (Рис. 1).

Рис. 1.

Концы этих швов выводятся через межреберья вокруг V ли VI ребра под отведённую крючком зубчатую мышцу. При одновременном натягивании швов, складка диафрагмы подтягивается к ребру и фиксируется в этом положении завязыванием узлов снаружи от ребра. За счёт смещения сухожильного центра диафрагмы одновременно в краниальную и латеральную стороны, объём гемиторакса уменьшается как в высоту, так и в ширину путём смещения органов средостения в сторону операции (Рис.2).

Рис. 2. Схема операции - перемещение купола диафрагмы по Гиллеру Д.Б., Нефёдову А.В. и соавторам.

С целью профилактики развития остаточной полости после обширных резекций лёгких, особенно верхних ее отделов, нами разработаны и применялись оригинальные способы пломбировки купола плевры, а именно:

I. Экстраплевральная пломбировка купола плевры кетгутом из интраплеврального доступа.

Метод заключается в следующем: Доступ боковой или передне-боковой в 4-5 межреберье (обычно небольшой 10-12 см. и менее с применением видеоторакоскопии. Мягкие ткани послойно рассекаются до ребер, рассекаются межреберные мышцы. В межреберье вводятся два ранорасширителя расположенные перпендикулярно друг к другу. Проводится ревизия легкого и плевральной полости, при необходимости проводится выделение легкого из плевральных сращений, разделяются междолевые борозды, разрушается легочная связка. Выполняется основной этап операции (резекция пораженных отделов легкого). Далее легкое раздувается наркозным аппаратом при закрытом контуре до 30 мл вод.ст. и, в случае несоответствия размеров раздутого легкого и объёма плевральной полости, выполняется один из методов коррекция объёма гемиторакса.

При верхнедолевых резекциях легкого или сочетании верхнедолевых резекций с резекцией доли либо части нижней доли, можно выполнить экстраплевральную пломбировку купола плевры одним из биологических материалов.

Формирование экстраплевральной полости из интраплеврального доступа выполняют следующим образом: интраплеврально надсекают с помощью диатермии париетальную плевру по внутренней поверхности 3 ребра разрезом длиной 3-5 см. Верхние края рассеченной плевры придерживая пинцетом, отслаивают экстраплеврально с помощью рабочего тупфера от уровня 3 ребра сзади и латерально до купола и далее до уровня корня легкого по медиальной и передней поверхности гемиторакса (Рис.3).

Капиллярное кровотечение останавливают при помощи диатермии. Правильно выполненная отслойка париетальной плевры, выглядит в виде горизонтально натянутой крыши или паруса и по объёму и Правильно выполненная отслойка париетальной плевры, выглядит в виде горизонтально натянутой крыши или паруса и по объёму и локализации соответствует раздутой верхней доле легкого. В образованную полость вводят две порции (содержимое двух ампул) не хромированного кетгута, париетальную плевру ушивают наглухо непрерывным не рассасывающимся атравматическим швом.

II. Экстраплевральная пломбировка купола плевры фибробластами на микроносителях в коллагеновом геле из интраплеврального доступа.

В разработке и внедрении этой методики мы сотрудничили с лабораторией НИИ биологии и развития имени Кольцова Н.К.. Аллогенные фибробласты человека культивировали в искуственно созданной среде (10% раствор сыворотки крупного рогатого скота с добавлением 100 ед/мл пенициллина, 100 мкг/мл стрептомицина и 40 мкг/мл гентамицина). Перед пересадкой на раневой дефект фибробласты в течение суток выращивали в биореакторе объемом 250 мл на микроносителях «Цитолар-1», имеющих средние размеры 140-230 мкм и удельную плотность 1,045+0,005 г/мл. Скорость премешивания среды составляла 45-50 об/мин. После того как фибробласты покрывали не менее 50% площади микроносителей, их извлекали из питательной среды, переносили в чашку Петри и заключали в коллагеновый гель I типа, приготовленный на среде без сыворотки крови. Затем гель с фибробластами (трансплантат) в течение суток инкубировали при 37?С, после чего он был готов к применению в клинике (Рис.36,37). В созданную полость вводят фибробласты на микроносителях в коллагеновом геле, приблизительно около 20 мл. Париетальная плевра ушивается наглухо непрерывным швом из не рассасывающегося материала.

В целом в нашей практике мы применили различные методы коррекции гемиторакса в самостоятельном или комбинированном варианте у 543 больных, в том числе экстраплевральную торакопластику как предварительное или отсроченное вмешательство у 29 (5,3%) человек. Одномоментную интраплевральную торакопластику по Богушу Л.К. у 252 (48,6%) больных. Одномоментную с резекцией интраплевральную торакопластику по Гиллеру Д.Б. у 5 (1%) больных. Одномоментную с резекцией лёгкого экстраплевральную пломбировку кетгутом у 226 (41,6%) больных и пломбировку фибробластами на микроносителях в коллагеновом геле у 6 (1,1%) больных. Перемещение диафрагмы по Гиллеру Д.Б., Нефёдову А.В. и соавторам у 30 (5,5%) больных. В 125 (23%) случаях был использован интраоперационный пневмоперитонеум. В 85 (15,7%) случаях до- и послеоперационный пневмоперитонеум.

У 313 (57,6%) больных использовалась комбинация двух и более методов коррекции объёма гемиторакса в том числе:

-экстраплевральная торакопластика + пневмопернитонеум у 12 (2,2%) больных;

-интраплевральная торакопластика+ пневмоперитонеум у 30 (5,5%) больных;

-интраплевральная торакопластика+ раздавливание диафрагмального нерва у 85 (15,6%) больных;

-экстраплевральная пломбировка купола плевры кетгутом + пневмоперитонеум у 46 (8,4%) больных;

-экстраплевральная пломбировка купола плевры кетгутом + раздавливание диафрагмального нерва у 137 (25,2%);

-перемещение диафрагмы по Гиллеру Д.Б. + экстраплевральная пломбировка купола плевры у 3 (0,6%) больных.

Планируя обширную резекцию лёгкого в предоперационном периоде мы пользовались следующим алгоритмом действий (Рис.4).

Данный алгоритм помогал нам быть готовым к применению различных методов коррекции объёма гемиторакса, однако, окончательный выбор метода чаще всего происходил во время выполнения операции.

Мы подразделили все виды больших резекций лёгких на 4 основных варианта:

Рис. 4. Алгоритм действий хирурга при планировании выполнения большой резекции лёгкого по поводу туберкулёза:

 I вариант - Верхняя лобэктомия.

II вариант - Верхняя билобэктомиия.

III вариант - Нижняя лобэктомия или билобэктомия.

IV вариант - Комбинированные полисегментарные резекции более 3 сегментов.

- Оценить

активность и распространённость туберкулёзного процесса по долям;

- Проанализировать показатели

общеклинических исследований крови, мочи, бактериовыделения, газов крови, кщр, рентгенологитческие данные, данные ФВД, ЭКГ в покое и с нагрузкой, реопульмонографии при выявлении заболевании, в процессе лечения и перед операцией;

- Определить степень облитерации плевральных листков перед операцией (по данным КТ);

объём резекции лёгкого;

- Выбрать

оптимальный метод коррекции объёма гемиторакса: торакопластика - интра или экстраплевральная (одномоментная,предварительная или отсроченная); перемещение диафрагмы; пломбировка купола плевры.

-Заготовить

необходимое количество компонентов крови

(аутокровь, аутоплазма, эритроцитарная масса, замороженная плазма) инструмент, шовный материал, материал для пломбировки (кетгут, фибробласты), определить состав хирургической бригады с опытом выполнения указанного перечня оперативных пособий.

Наиболее применимыми при I варианте мы считаем экстраплевральную пломбировку купола плевры, возможно, также применить предварительную или отсроченную верхнюю торакопластику.

При II варианте предпочтение следует отдавать экстраплевральной пломбировке или одномоментной интраплевральной торакопластике.

При III варианте оптимальным методом можно считать перемещение диафрагмы.

При IV варианте экстраплевральную пломбировку купола плевры, возможно в сочетании с перемещением диафрагмы.

Дополнение пневмоперитонеума и раздавливание дистальной части диафрагмального нерва целесообразно при любом из этих вариантов, в случае наличия в оставшемся лёгком большого количества очагов. Рекомендуемая нами тактика выбора метода коррекции представлены ниже (Рис. 5).

Наиболее эффективными методами коррекции объёма гемиторакса после больших резекций лёгких, имевшими наименьший риск послеоперационных осложнений, по нашему мнению являются отсроченная экстраплевральная торакопластика, интраплевральная торакопластика с выкраиванием мышечно-фасциального лоскута, перемещение диафрагмы по оригинальной методике и экстраплевральная пломбировка купола плевры из интраплеврального доступа кетгутом или фибробластами. Их применение должно быть дифференцированным в зависимости от характера оперируемой патологии, объёма резекции лёгкого, объёма и конфигурации остающейся лёгочной ткани и наличия в ней патологических изменений.

В настоящей работе мы проанализировали результаты хирургического лечения 617 больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких, которым были выполнены большие резекционные вмешательства (таблица № 4).



Рис. 5. Алгоритм интраоперационной тактики хирурга после большой резекции лёгкого по поводу туберкулёза (3 и более сегментов).

Таблица № 4. Объемы легочных резекций в основной группе оперированных и группе сравнения.

Объем резекции	1 группа	2 группа
	1.1	1.2	1.3	Всего
Лобэктомия	114	109	19	242(44,6%)	24(32,4%)
Билобэктомия	32	17	7	56 (10,3 %)	20(27,0%)
Комбинированная резекция	135	106	4	245(45,1%)	30(40,5%)
Итого	281	232	30	543 (100%)	74 (100%)

Наиболее часто выполняемыми объемами операций во всех группах оперированных была лобэктомия (44,6 % в основной группе и 32,4 % в группе сравнения) и комбинированная резекция (45,1% и 40,5% соответственно). легкое гемиторакс деструктивный туберкулез

Реже выполнялась билобэктомия. Несмотря на то, что по характеру и распространенности легочного процесса, длительности заболевания и объемам выполняемых операций основная группа и группа сравнения достоверно не отличались, длительность оперативного вмешательства в основной группе была несколько большей (в среднем на 20 минут) за счет времени, необходимого для выполнения коррегирующих объем плевральной полости манипуляций (таблица № 5).

Таблица № 5. Длительность операций у больных основной группы и группы сравнения.

Длительность операции	1 группа	2 группа
	1.1	1.2	1.3	Всего
Минимальная	115 мин.	75 мин.	68 мин.	68 мин.	65 мин.
Максимальная	235 мин.	205 мин.	170 мин.	235 мин.	195 мин.
Средняя	158 ± 18	147 ± 15	128 ± 12	151,6 ± 17	132 ± 16

При этом наибольшей длительность операции была при резекциях с одномоментной торакопластикой (в среднем 158 ± 18 мин.), наименьшей при резекциях с перемещением диафрагмы по предложенной нами методике

(128 ± 12 мин.).

Длительность этой операции достоверно не отличалась от длительности операций в группе сравнения.

Технических сложностей в выполнении методов коррекции гемиторакса и интраплевральных осложнений с ними связанных мы не наблюдали.

Всего у больных основной группы возникло 18 интраоперационных осложнений (3,3 %), не повлиявших на течение послеоперационного периода (в 1.1 группе у 10 (3, 6%) и в 1.2 группе у 8 пациентов (3,4 %)). В том числе у 7 больных ранения сосудов корня легкого и у 11 вскрытие каверны или плеврального осумкования при выделении легкого.

У больных группы сравнения интраоперационные осложнения развились в 6 случаях (8,1 %). У 2 пациентов ранения сосудов корня легкого и у 4 вскрытие каверны во время пневмолиза.

Средняя интраоперационная кровопотеря у больных основной группы составила 544 ± 55 мл и достоверно не отличалась от объема кровопотери у больных группы сравнения (в среднем 459 ± 45 мл).

При детальном анализе этого показателя в различных подгруппах (таблица № 6), выявлено, что средняя кровопотеря при резекциях легких с торакопластикой была достоверно выше, чем в группе сравнения и при других методиках коррекции объема гемиторакса.

В послеоперационном периоде средняя крово-плазмопотеря по дренажам за первые сутки после операции в группе больных после резекций с торакопластикой составила 807 ± 78 мл за первые сутки, что было в 1,7 раз больше чем в группе сравнения (482 ± 54 мл). Однако, при использовании менее травматичных методов коррекции объема гемиторакса, послеоперационная крово-плазмопотеря была достоверно ниже чем, в группе сравнения.

Так при использовании экстраплевральной пломбировки она составила 387 ± 42 мл, а при перемещении диафрагмы 283 ± 25 мл, что было в 1,2 и в 1,7 раз меньше чем в группе сравнения.

Таблица № 6. Объем интраоперационной кровопотери у больных основной группы и группы сравнения.

Объем кровопотери	1 группа	2 группа (74)
	1.1(281)	1.2(232)	1.3(30)	Всего (543)
До 200 мл	-	10 (4,3%)	17 (56,7%)	27 (5,0%)	4 (5,4%)
200-500 мл	104(37,0%)	172(74,1%)	13(43,3%)	289(53,2%)	54 (73,0%)
От 500 до 1000 мл	148(52,7%)	34(14,7%)		182(33,5%)	11(14,9%)
Более 1000 мл	29 (10,3%)	16(6,9%)		45 (8,3%)	5 (6,1%)
Средняя кровопотеря	647 ± 62	468 ± 50	165 ± 22	544 ± 55	459 ± 45

Последнее мы объясняем тем, что экссудация и кровоточивость в плевральную полость тем больше, чем большее отрицательное давление в ней создается. Обширная резекция легкого приводит к выраженному несоответствию объема гемиторакса и легочной ткани, для расправления которой требуется избыточное отрицательное давление.

Это отрицательное давление «высасывает» в плевральную полость тем больше крови и плазмы, чем больше объем резекции и меньше эластичность легочной ткани.

Таким образом, уменьшение объема гемиторакса способно положительно повлиять на объем послеоперационной экссудации, однако только в тех случаях, когда сама методика не сопровождается обширной травматизацией париетальной плевры.

Наибольшим эффектом в этом смысле сопровождались резекции с перемещением диафрагмы по нашей методике, при которых достигалось наибольшее уменьшение объема гемиторакса при наименьшей травме плевральных листков. Так средняя периоперативная кровопотеря (интраоперационная + потери в 1 сутки после операции по дренажам) у пациентов 1.3 подгруппы составила 448 ± 52 мл, а в группе сравнения 941 ± 89 мл (в 2,1 раз больше). В результате, ни у одного из оперированных 1.3 подгруппы не потребовалось гемотрансфузий.

Нами было изучено изменение объема гемиторакса после операции, при различных методиках его коррекции (таблица № 7).

Таблица № 7. Объём гемиторакса после операции в основной группе и группе сравнения.

Объём гемиторакса	1 группа	2 группа
	1.1	1.2	1.3	Всего
Менее 1500 мл	7	4	1	12(2,2%)
От 1500 мл до 1900 мл	169	48	25	242(44,6%)
От 2000 мл до 2500 мл	105	176	4	285 / 52,5%	68 / 91,9%
От 2600 мл до 3000 мл		4		4 (0,7%)	4 (5,4%)
От 3100 мл до 3500 мл					2 (2,7%)
Всего	281	232	30	543 (100%)	74 (100%)

Как видно из представленной таблицы у подавляющего большинства больных группы сравнения объем гемиторакса после операции составлял от 2000 до 2500 мл и ни у кого не был меньше, тогда как у 46,8% пациентов основной группы объем гемиторакса составлял менее 2 литров.

Наиболее значимы были изменения в 1.1 и 1.3 подгруппах. После резекций с торакопластикой объем гемиторакса менее 2000 отмечался у 176 (62,6%) больных, а после резекции с перемещением диафрагмы у 26 (86,7%).

При гистологическом исследовании удаленной части легкого выраженная активность специфического процесса с признаками прогрессирования отмечалась у 65 больных основной группы (12%) и у 5 больных (6,7%) в группе сравнения; сохранение активности без признаков прогрессирования у 426 (78,5%) в основной группе и у 57 (77,0%) в группе сравнения; стабилизация процесса без признаков активности у 52 (9,5%) и 12 (16,3%) больных соответственно.

Анализ послеоперационных осложнений показал достоверное отличие их частоты в основной группе и группе сравнения (p < 0,05), а также связь со степенью активности специфического процесса по данным морфологического исследования.