Коррекция объема гемиторакса при резекциях легких по поводу туберкулеза

Всего в основной группе послеоперационные осложнения отмечены у 19 (3,5%) больных, тогда как в группе сравнения у 16 (21,6%), то есть в 6,2 раза чаще.

Различия частоты осложнений в подгруппах с разными методами коррекции объема гемиторакса были менее выражены. В 1.1 подгруппе они встретились в 5,3%, в 1.2 подгруппе в 1,7% случаев и не отмечены в 1.3 подгруппе оперированных.

Наиболее частыми осложнениями в основной группе оперированных были ателектаз легкого и интраплевральное кровотечение, характерные для резекций с интраплевральной торакопластикой. У больных в группе сравнения чаще других осложнений встретилась остаточная полость (6,8%), тогда как в основной группе это осложнение развилось в 19 раз реже (0,36%).

Почти в 7 раз более редкими в основной группе были такие грозные осложнения как несостоятельность культи бронха (0,6% и 4,1% соответственно) и эмпиема плевральной полости (0,6% и 4,1% соответственно).

В целом применение методов коррекции объема гемиторакса позволило достоверно снизить частоту ранних бронхоплевральных осложнений в основной группе больных, у которых они возникли в 8 случаях (1,4%). В группе сравнения остаточная полость, эмпиема и бронхоплевральный свищ встретились у 11 пациентов (14,9%), что было почти в 11 раз чаще (P<0,005).

Умер от послеоперационных осложнений 1 больной (0,2%) основной группы и 3 (4%) пациента группы сравнения. Причиной смерти во всех случаях были бронхоплевральные осложнения и следующее за этим прогрессирование легочного туберкулеза.

Таким образом, применение различных методов коррекции объема гемиторакса позволило снизить частоту бронхоплевральных осложнений в 11 раз, и послеоперационную летальность в 20 раз (P<0,005).

Изучение функции внешнего дыхания и газов крови после операции демонстрировало более быструю и полную функциональную реабилитацию у больных основной группы. Насыщение крови кислородом(pO2) на 3 неделе после операции было нормальным у 489 (90%) больных основной группы (до операции у 82,3%), в то время как в группе сравнения лишь у 43 (58,1%) больных (до операции у 79,8%).

Развернутая в условиях хирургического отделения химиотерапия продолжалась после перевода больных в фтизиотерапевтические отделения 4 ЦВКТГ МО РФ. При этом длительность пребывания после операции на хирургической койке определялась не сроком необходимой химиотерапии, а скоростью заживления послеоперационной раны, расправления оперированного легкого, нормализации температуры тела, наличием или отсутствием послеоперационных осложнений.

Длительность пребывания в хирургическом отделении после операции варьировала в широких пределах, но у большинства больных при неосложнённом течении была менее 15 дней (84,1% в основной и 66,2% в группе сравнения). Более 3 недель лечились в хирургическом отделении лишь 8,7% пациентов первой и 27,1% второй группы.

В связи с тем, что основная часть наблюдаемых больных была из категории военнослужащих, после окончания основного этапа лечения в госпитале, их освидетельствовали ВВК (военно-врачебной комиссией) на основании Постановления Правительства РФ № 123 - 25.02.2003 года « Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе».

В результате негодными к военной службе признаны 55 (10,5%) больных, из них в основной группе 33 (7,2%) больных, в группе сравнения 22 (31,8%) больных. Ограниченно годными признаны 435 (70,5%) больных, из них в основной группе 388 (85%) и 69 (68,2%) во 2 группе. Годными с незначительными ограничениями признаны 35 больных, из них в основной группе 35 (7,7%); в группе сравнения таких больных не было.

Около 55% больных после проведенного оперативного лечения переводились в санатории, где продолжали получать антибактериальную терапию и соблюдать санитарно-гигиенический режим. Многие из них находились в санаториях по 2-4 раза. Начиная с 1991 года в связи с распадом СССР, профильные санатории, где в основном проводилась реабилитация больных туберкулезом легких, остались на территории стран ближнего зарубежья. Поэтому санаторный этап лечения был практически ликвидирован. Лишь 30 (5%) больных после 1990 года проходили лечение в санаториях Минздрава России. Остальным больным реабилитационный курс лечения проводили в условиях фтизиатрических отделений 4 ЦВКТГ МО РФ. В последующем уволенные из рядов Вооруженных сил гражданские лица наблюдались в противотуберкулезных диспансерах. Больные из числа действующих военнослужащих, были под наблюдением противотуберкулезных кабинетов частей и учреждений МО РФ и ведомств, входящих в единый реестр больных туберкулезом МО РФ. В весенне-осенний период всем им проводилось противотуберкулезное лечение.

Мы полагаем, что стойкое восстановление трудоспособности является одним из главных критериев эффективности хирургического лечения у больных с туберкулезом легких. Вопросы трудовой реабилитации изучены нами у 613 больных. Анализ показывает, что в строй вернулись и вступили в трудовую деятельность 548 (89%) больных (в основной группе 497 (91,5%); в группе сравнения 51 (69%)).

Таким образом, изучив ближайшие результаты хирургического лечения больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких с применением различных методов коррекции объёма гемиторакса и без их использования можно заключить, что первая группа операций сопровождалась в 11 раз меньшей частотой бронхоплевральных осложнений, в 20 раз меньшей послеоперационной летальностью, более полной и быстрой функциональной и трудовой реабилитацией больных, сокращением пребывания пациентов на хирургической койке.

Эффективность хирургического лечения распространенных форм туберкулеза легких сопровождающегося коррекцией объема гемиторакса и без неё, оценивали по результатам анкетирования больных, а также существующего мониторинга военнослужащих больных туберкулезом в Вооруженных Силах.

В результате нами были изучены отдаленные результаты у 314 из 613 выписанных больных (51,2%), в том числе у 279 (51,5%) пациентов в основной группе и у 35 (49,3%) в группе сравнения. В 299 случаях (48,8%) в связи с переездом на новое место жительства и распадом СССР адрес наших бывших пациентов установить не удалось. Большинство оперированных обеих групп наблюдались нами более 3 лет (84,4%) и лишь 49 (15,6%) больных от 1 года до трех лет.

Важным показателем клинического излечения больных туберкулезом легких является перевод в третью группу диспансерного наблюдения и снятие с учета в противотуберкулезных диспансерах.

Полный клинический эффект лечения в отдаленный период до 15 лет с переводом в 3 группу или снятием с учета отмечался у 286 больных (91,1%). В основной группе этот показатель составил 92,8% (259 пациентов), в группе сравнения 77,1 % (27 пациентов).

Послеоперационные рецидивы возникли в 28 случаях (8,9%) и были связаны чаще всего с обширностью очаговых изменений в оставшемся легком, устойчивостью МБТ к антибактериальным препаратам или непереносимостью химиотерапии.

Анализ частоты реактиваций туберкулеза после больших резекций легких показал, что в основной группе они наблюдались в 3,2 раза реже, чем в группе сравнения (различие статистически достоверно p< 0,05).

Всего рецидивы отмечены у 20 (7,1%) больных первой и 8 (22,9%) второй группы.

Все больные с рецидивами лечились стационарно. После проведения повторного курса специфической антибактериальной терапии в течение 6-8 месяцев у большинства достигнуто рассасывание туберкулезных изменений и относительная стабилизация процесса, и трансформация в кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. В семи случаях стабилизировать процесс не удалось, и больные были оперированы на фоне острого прогрессирования заболевания.

Всего было оперировано по поводу рецидивов 4 пациента основной группы (1,4%) и 8 (22,9%) пациентов группы сравнения, что от числа рецидивов в этих группах составило 20 % и 100% соответственно.

Таким образом, после резекций легких без коррекции объема гемиторакса послеоперационные рецидивы возникали достоверно чаще, и протекали тяжелее (в 62,5% случаев с явлениями острого прогрессирования на фоне лечения). Ни в одном случае консервативное лечение пациентов 2 группы не было эффективно, а вынужденные повторные операции сопровождались высокой летальностью (25%). Лечение рецидивов после резекций сочетавшихся с уменьшением объема плевральной полости было более благоприятным. Полное или частичное рассасывание, уплотнение или рубцевание туберкулезных изменений отмечалось у 16 из 20 больных 1 группы (80%), причем у 6 из них было достигнуто клиническое выздоровление, без повторных операций.

Причиной смерти после повторных вмешательств, как в основной группе, так и в группе сравнения, была несостоятельность культи главного бронха и последующее развитие дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточности.

Для того, чтобы сделать сравнение отдаленных результатов оперированных обеих групп более объективным, мы изучили выживаемость наших пациентов с применение критериев 5, 7 и 10 - летней выживаемости.

Были собраны данные о 209 пациентах, оперированных ранее 5-ти лет до момента расчета этих показателей.

Пятилетняя выживаемость у больных основной группы составила 97,3%, в группе сравнения 88,5%.

Семилетняя выживаемость 95,7% в основной группе и 72,7% в группе сравнения, десятилетняя 93,7% и 66,7% соответственно.

Таким образом, изучение отдаленных результатов обширных резекций легких демонстрирует большую клиническую эффективность операций, выполненных с применением коррекции объема гемиторакса.

Послеоперационные рецидивы в основной группе больных развились в 3,2 реже, а их тяжесть течения и прогноз лечения были более благоприятны. Если у большинства пациентов основной группы удалось с успехом применить консервативное лечение, во всех случаях рецидивов у больных группы сравнения потребовалась повторная операция. Достоверно более высокие показатели 5, 7, 10-летней выживаемости больных первой группы также убедительно демонстрируют необходимость применения коррекции объема гемиторакса при обширных резекциях легких, выполняемых по поводу распространенного деструктивного туберкулеза.

Выводы

1. Применение у 30 больных с нижнедолевыми резекциями, разработанного нами метода перемещения диафрагмы, доказало его малотравматичность и эффективность. Методика сопровождалась достоверно меньшей интраоперационной и послеоперационной кровоплазмопотерей в сравнении с другими методами коррекции объема гемиторакса и операциями группы сравнения, не сопровождалась интра - и после операционными осложнениями и позволила получить полный эффект от хирургического лечения у всех пациентов.

2. Разработанная нами экстраплевральная пломбировка купола гемиторакса с применением кетгута и фибробластов на микроносителях в коллагеновом геле использованная у 232 больных с верхнедолевыми и комбинированными резекциями легких, позволила уменьшить объем плевральной полости с меньшей травмой и кровопотерей, чем стандартная торакопластика, при этом частота интра- и послеоперационных осложнений при ее выполнении (3,4 % и 1,7%) была достоверно ниже, чем в группе сравнения (8,1 % и 21, 6%) и при использовании традиционной торакопластики (3,6% и 5,3 %), а непосредственная эффективность хирургического лечения с использованием этого метода составила 96, 5 % (в группе сравнения 62, 1 %).

3. Разработанный нами алгоритм определения показаний и выбора метода коррекции объема гемиторакса позволил дифференцированно применить широкий спектр методик (одномоментная, предварительная или отсроченная торакопластика, перемещение диафрагмы, френикотрипсия, экстраплевральная пломбировка купола гемиторакса, пневмоперитонеум) в самостоятельном и комбинированном варианте у 543 пациентов при больших резекциях легких и добиться снижения частоты бронхоплевральных осложнений в 11 раз в сравнении с пациентами, у которых уменьшение объема плевральной полости не проводилось (1,4% и 14,9 % соответственно).

4. Применение коррекции объема гемиторакса, после резекции легких по поводу распространенного деструктивного туберкулеза, достоверно повышает непосредственную эффективность хирургического лечения (88, 6 %), в сравнении с группой пациентов у которых уменьшение объема плевральной полости не проводилось (62, 1%), многократно снижает частоту послеоперационных осложнений (3,5% и 21,6 % соответственно) и послеоперационной летальности (0,2% и 4,0% соответственно).

5. В отдаленном периоде полный клинический эффект сохранялся у 92,8% пациентов после резекции легких с коррекцией объема гемиторакса и у 77, 1 % больных группы сравнения, причем, послеоперационные рецидивы в первой группе развились в 3,2 раза реже (7,1% и 22,9% соответственно).

6. Рецидивы туберкулеза после резекции легких без применения коррекции объема гемиторакса протекали тяжелее (в 62,5% с явлениями острого прогрессирования на фоне лечения) и во всех случаях потребовали повторного хирургического лечения, сопровождавшегося высокой послеоперационной летальностью (25%). Консервативное лечение рецидивов после резекции легких с коррекцией объема гемиторакса позволило стабилизировать процесс у 80% пациентов и в том числе достичь полного выздоровления у 30%; повторные операции потребовались у 20 % больных (в 5 раз реже, чем в группе сравнения).

7. Больные после больших резекций легких с коррекцией объема гемиторакса имеют лучший прогноз выживания., чем оперированные без использования методов уменьшения плевральной полости, что косвенно свидетельствует о более полной функциональной реабилитации больных основной группы: 5- летняя выживаемость пациентов основной группы составила 97,3%, группы сравнения 88,5%; 7-летняя - 95,8% и 72,7%; 10-летняя - 93,7% и 66,7% соответственно.

8. Больные, оперированные с применением коррекции объема гемиторакса отличались от группы сравнения более полной и быстрой функциональной реабилитацией, а также сохранением срока пребывания в хирургическом отделении. Через 3 недели после операции насыщение крови кислородом (pO2) соответствовало норме у 90% больных основной и у 58,1% пациентов группы сравнения (до операции у 82,3% и 79,8% соответсвенно), что коррелировало с частотой развития и степенью дыхательной недостаточности.

9. Больные, оперированные с применением коррекции объёма гемиторакса достоверно чаще, чем пациенты группы сравнения сохраняли в отдаленный период трудоспособность (91,5% и 69%) и годность к воинской службе (92,8% и 68,2% соответственно).

Практические рекомендации

1. Всем пациентам после больших резекций легких, выполняемых по поводу распространенного деструктивного туберкулёза, целесообразно применение методов уменьшающих объём плевральной полости.

2. При выборе метода коррекции объема гемиторакса необходимо учитывать объём и локализацию легочной резекции, состояние остающейся части легкого, тяжесть состояние больного, длительность и травматичность основного этапа операции. Разработанный алгоритм определения показаний и выбора метода уменьшения объема гемиторакса позволяет учесть эти факторы.

3. При выборе метода коррекции объёма гемиторакса предпочтение следует отдавать менее травматичным методикам к числу которых относится предложенный нами способ перемещения диафрагмы и способы экстраплевральной пломбировки.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Нефедов А.В. Отдаленные результаты хирургического лечения двухстороннего туберкулеза легких у военнослужащих. // Проблемы туберкулеза. - 1996. - №3.- с.39-41.

2. Нефедов А.В. Эффективность хирургического лечения у впервые выявленных больных с двусторонним туберкулёзом лёгких. // Военно-медицинский журнал. - 1997. - № 7.- с.55.

3. Нефедов А.В., Колмаков Н.М., Кузьмин О.В. Реабилитация больных туберкулезом легких во фтизиатрическом стационаре. // Материалы научно-практической конференции “Актуальные вопросы военной фтизиатрии”. - Пушкино. - 1997. -ч. 2. - с. 8-10.

4. Нефедов А.В., Колмаков Н.М., Полянский В.К., Лизогуб С.М., Карасев В.Б., Дегтярев А.Д., Кузьмин О.В., Львов С.И., Базарнов А.В. Современная программа диагностики и хирургического лечения туберкулеза легких у военнослужащих. // Военно-медицинский журнал. - 1997. -№7. - с. 76-77.

5. Нефедов А.В., Колмаков Н.М., Кузьмин О.В. Хирургическое лечение туберкулеза органов дыхания. // Материалы научно-практической конференции “Актуальные вопросы оказания специализированной пульмонологической помощи”. - М.,ГВКГ им. Бурденко МО РФ. - 2000. - с. 58-59.

6. Нефедов А.В., Кузьмин О.В., Колмаков Н.М. Хирургическое лечение пострезекционных реактиваций туберкулеза легких. // Материалы научно-практической конференции “Актуальные проблемы современной клинической медицины”. - Подольск. - 2001.- с. 107-108.

7. Нефедов А.В., Кузьмин О.В., Колмаков Н.М. Хирургическое лечение туберкулёза лёгких на современном этапе. // Материалы научно-практической конференции “Актуальные вопросы современной клинической медицины” - Подольск. - 2001. - с. 176-177.

8. Нефедов А.В. Результаты хирургического лечения двухстороннего туберкулеза легких у военнослужащих. // Материалы научно-практической конференции “Актуальные вопросы военной фтизиатрии”. - Пушкино, 2002. -вып.2-4.2.- с. 30-33.

9. Нефедов А.В., Карасёв В.Б. Прогнозирование лёгочного кровотечения у больных инфильтративными формами туберкулёза лёгких с помощью рентгеновской компьютерной томографии. // Материалы научно-практической конференции “Актуальные вопросы военной фтизиатрии”. - Пушкино. - 2003. - с. 72-73.

10. Нефедов А.В. Кровохарканье и легочное кровотечение как осложнение инфильтративного туберкулёза лёгких, тактика и методы лечения в современных условиях. // Материалы научно-практической конференции “Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения” - М., ГВКГ им. Бурденко МО РФ. 2003. - с. 96-97.

11. Ефименко Н.А., Петросян Ф.К., Нефедов А.В., Кавандина Г.А.. Виво-рюметрия объёма кровопотери у больных туберкулёзом лёгких в раннем послеоперационном периоде. // Воено-медицинский журнал. - 2003 .- т.324. -№ 11. - с. 24-27

12. Нефедов А.В. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в хирургической клинике. // Материалы научно-практической конференции “Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения” - М., 2003. - с. 362-363.

13. Нефедов А.В., Золотарёв Д. В., Кузьмин О. В. Резекция лёгких с видеоподдержкой в лечении и диагностике периферических округлых образований лёгких. // Материалы научно-практической конференции “Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения” - М., ГВКГ им. Бурденко МО РФ. 2003. - с. 96.

14. Нефедов А.В., Золотарёв Д. В., Кузьмин О. В. Резекция лёгких с видеоподдержкой в лечении и диагностике периферических округлых образований лёгких. // Материалы районной научно-практической конференции “Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения” - Пушкино. - 2003. - с. 7-8.

15. Нефедов А.В. Преимущества и возможности рентгеновской компьютерной томографии в хирургической клинике. // Материалы районной научно-практической конференции “Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения” - Пушкино. - 2003. - с. 13-14.

16. Нефедов А.В., Карасев В.Б. Рентгеновская компьютерная томография лёгких в прогнозировании кровохарканья и лёгочного кровотечения у больных с деструктивными формами туберкулёза лёгких. // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. «Туберкулёз сегодня» - М.- 2003. - с. 99-100.

17. Нефедов А.В. Хирургическое лечение инфильтративных форм туберкулёза лёгких, осложненных легочным кровотечением у впервые выявленных больных. // Материалы научно-практической конференции. - Пушкино. 2003. - с. 8-9.

18. Нефедов А.В. Хирургическая тактика у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких. // Материалы YII Российского съезда фтизиатров. // «Туберкулёз сегодня» - М., 2003. - с. 283-284.

19. Нефедов А.В. Современные методы коррекции объёма гемиторакса после обширных резекций лёгких у больных туберкулёзом. // Материалы научно-практической конференции. «Высокотехнологическая специализированная медицинская помощь». - М.-2006. - с.41-42.

20. Нефедов А.В. Оптимизация хирургических методов коррекции гемиторакса. // Материалы научно-практической конференции. - Красногорск. - 2006. - с.310-311.

21. Нефедов А.В. Коррекция гемиторакса после обширных резекций лёгких. // Материалы научно-практической конференции. «Актуальные вопросы военной фтизиопульмонологии».- Пушкино. -2007. -с.221-224.

22. Нефедов А.В. Тканевые и клеточные технологии во фтизиохирургии. // Материалы научно-практической конференции. «Актуальные вопросы военной фтизиопульмонологии» - М.- 2007.- с.216-218

23. Нефедов А.В. Новые технологии во фтизиохирургии. // Материалы научно-практической конференции. «Актуальные вопросы военной фтизиопульмонологии» - М.-2007. -с.224-228.

24. Нефедов А.В. Современные методы коррекции гемиторакса после резекций лёгких по поводу туберкулёза. // Проблемы туберкулёза. 2007., - № 9 с.47-50

25. Нефедов А.В. Современные методы коррекции гемиторакса после резекций лёгких по поводу туберкулёза. // Военно-медицинский журнал. - 2007., - №4. - с.17.

26. Нефедов А.В. Клеточные и тканевые технологии во фтизиохирургии. // Военно-медицинский журнал.-2007. - №4.- с.23.

27. Нефедов А.В. Коррекция объёма гемиторакса после обширных резекций лёгких при туберкуцлёзе. // Материалы VIII съезда фтириаторов России. - М. 2007., с.481-482.

28. Гиллер Д.Б., Шайхаев А.Я., Зюзя Ю.Н., Ениленис И.И., Асанов Б.М., Устинов А.В. Нефедов А.В., Частичные резекции лёгких у больных туберкулёзом с МЛУ МБТ. // Материалы VIII съезда фтириаторов России. - М.- 2007.- с.465-466.

29. Гиллер Д.Б., Шайхаев А.Я., Васильева И.Я.,Токаев К.В., Асанов Б.М., Нефедов А.В., Тактика химиотерапии на этапах хирургического лечения больных туберкулёзом лёгких с МЛУ МБТ. // Материалы VIII съезда фтириаторов России. - М. 2007., с.465-466.

30. Гиллер Д.Б., Иванов А.В., Нефедов А.В., Гиллер Б.М., Гиллер Г.В., Токаев К.В., Устинов А.В., Мартель И.И. Способ коррекции плевральной полости при резекции легких. // Патент на изобретение № 2305503 от 27.04. 2006. Опубликовано 10.09.2007, бюл. №25.

31. Литеинов А.М. Нефедов А.В. Девятов А.С., Способ обширной резекции лёгких с созданием и пломбировкой искусственной экстраплевральной полости из интраплеврального доступа. // Патент № 035425/2007132473 от 29.08.07 г.

Размещено на Allbest.ru