Разработка и внедрение в клиническую практику новых алгоритмов диагностики аутоиммунного тиреоидита

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.03 - Эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Разработка и внедрение в клиническую практику новых алгоритмов диагностики аутоиммунного тиреоидита

Вагапова Гульнар Рифатовна

Казань - 2007

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор Михайлов Марс Константинович

доктор медицинских наук,

профессор Анчикова Лидия Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Насруллаев Магомед Нухкадиевич, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;

доктор медицинских наук, доцент Ибатуллин Мурат Мазгутович, ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук, доцент Мадянов Игорь Вячеславович, ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___» ноября 2007 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

Автореферат разослан «____» _______________2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема аутоиммунного тиреоидита (АИТ) до настоящего времени остается актуальной, так как вопросы этиологии, патогенеза, морфологии, классификации, диагностики, терапии и прогноза заболевания не получили еще своего окончательного решения. Аутоиммунный тиреоидит считается одним из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы после йоддефицитных состояний (Балаболкин М.И., 1997). Частота аутоиммунного тиреоидита среди взрослого населения колеблется от 6 до 11% (Петунина Н.А., 1997). В структуре диффузного нетоксического зоба доля аутоиммунного тиреоидита составляет 20-60% (Касаткина Э.П., 1999). Диагностика аутоиммунного тиреоидита сопряжена с определенными трудностями в связи с низкой специфичностью применяющихся лабораторных и инструментальных методов исследования. В соответствии с «Клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита» «большими» диагностическими признаками заболевания являются: первичный гипотиреоз, наличие высоких титров антител (АТ) к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии в виде диффузной гетерогенности и снижения эхогенности щитовидной железы. При отсутствии одного из «больших» диагностических признаков, диагноз аутоиммунного тиреоидита носит вероятностный характер (Дедов И.И. и др., 2003). Однако АТ к ТПО являются малоспецифичными для аутоиммунного тиреоидита и могут обнаруживаться как при других заболеваниях щитовидной железы, так и у 3-26% здоровых лиц (Knudsen N., 1999; Ladenson P.W., 2000). Особую трудность для диагностики представляют серонегативные варианты заболевания, протекающие без повышения содержания АТ к компонентам щитовидной железы в сыворотке крови, составляющие более 50% случаев аутоиммунного тиреоидита у детей (Касаткина Э.П., 1999). Исследованиями ряда авторов было доказано присутствие в сыворотке крови больных аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы ДНК-связывающих АТ, проявляющих ДНКазную активность (Невинский Г.А., 2000; Бреусов А.А. и др., 2001; Сучков С.С., 2002). При ряде аутоиммунных заболеваний выявлена положительная корреляция между уровнем ДНКазной активности АТ к ДНК и степенью выраженности клинических и лабораторных признаков аутоиммунного процесса (Бреусов А.А. и др., 2001; Сащенко Л.П., 2001; Бунева В.Н. и др., 2003; Andrievskaya О.А. et al., 2002; Nevinsky G.А. et al., 2003). В этом плане представляется целесообразным проведение исследования концентрации АТ к ДНК и их ДНКазной активности при аутоиммунном тиреоидите в зависимости от степени активности аутоиммунного процесса и функционального состояния щитовидной железы. До настоящего времени в литературе отсутствуют ссылки на исследования, в которых проводилась комплексная оценка сонографических, допплерографических, иммунологических и функциональных характеристик состояния щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите. До настоящего времени окончательно не определено значение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике аутоиммунного тиреоидита. Несмотря на значительное количество работ, касающихся применения МРТ для диагностики очаговой и диффузной тиреоидной патологии, в литературе имеется ссылка только на одно исследование S.Takashima (1995), в котором проводился анализ МР-картины аутоиммунного тиреоидита в зависимости от морфологической структуры и функционального состояния щитовидной железы. В настоящее время продолжает обсуждаться вопрос о целесообразности назначения препаратов йода больным аутоиммунным тиреоидитом, проживающим в йоддефицитных регионах. Большинство исследователей указывает на возможность увеличения частоты и тяжести течения аутоиммунного тиреоидита у генетически предрасположенных лиц на фоне длительного и (или) избыточного приема препаратов йода (Кандрор В.И., 2002; Волкова Н.И., 2006; Vitale M. et al., 2000; Pearce E.N. et al., 2003). Другие исследователи отмечали наличие положительной динамики заболевания на фоне применения физиологических доз йода (Герасимов Г.А. и др., 2001; Many R.H. et al., 2006). Часть исследователей указывает на отсутствие как отрицательной, так и достоверной положительной динамики аутоиммунного тиреоидита на фоне приема физиологических доз йода (Фадеев В.В., 2000; Дедов И.И. и др., 2003). Присутствие отмеченных различий в течении заболевания на фоне приема физиологических доз йода подчеркивает гетерогенность его патогенеза и указывает на необходимость поиска дополнительных диагностических критериев, которые позволили бы выделить среди общей группы больных аутоиммунным тиреоидитом ту часть пациентов, которым было бы целесообразно применение указанного препарата. Исходя из перечисленного выше, представляется актуальной выработка дополнительных диагностических критериев аутоиммунного тиреоидита на основе доступных в практическом здравоохранении неинвазивных лучевых методов исследования щитовидной железы (ультразвуковой допплерографии и магнитно-резонансной томографии), а также оценка диагностической значимости определения уровня АТ к ДНК и их ДНКазной активности при данном заболевании.

Цель исследования: разработать критерии для диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунного тиреоидита на основании данных ультразвуковой допплерографии, магнитно-резонансной томографии и определения концентрации аутоантител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Задачи исследования:

1. Разработать диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита на основании ультразвуковой допплерографии щитовидной железы. Оценить зависимость показателей скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях от функционального состояния щитовидной железы и степени активности аутоиммунного процесса.

2. Разработать оптимальный протокол для МРТ щитовидной железы. Выработать диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита на основании данных МРТ щитовидной железы. Оценить чувствительность определения средней и относительной интенсивности МР-сигнала тиреоидной ткани для диагностики аутоиммунного тиреоидита.

3. Изучить влияние физиологических доз йода на МР-характеристики щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите.

4. Оценить чувствительность определения концентрации антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом для диагностики аутоиммунного тиреоидита. Изучить зависимость содержания антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови больных аутоиммунным тиреоидитом от функционального состояния щитовидной железы и от степени активности аутоиммунного процесса.

5. Оценить каталитическую активность аутоантител к нативной ДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, методом атомно-силовой микроскопии. диагностика аутоиммунный тиреоидит йод

Научная новизна. Впервые описаны допплерографические признаки различных клинико-морфологических вариантов течения аутоиммунного тиреоидита. Проведена оценка чувствительности ультразвукового исследования щитовидной железы в режиме цветового доплеровского картирования для верификации диагноза аутоиммунного тиреоидита. Охарактеризована зависимость допплерографических показателей от степени активности аутоиммунного воспаления и функционального состояния щитовидной железы.

Впервые описаны признаки различных клинико-морфологических вариантов течения аутоиммунного тиреоидита по данным МРТ щитовидной железы. Оценена чувствительность определения средней и относительной интенсивности МР-сигнала тиреоидной ткани для диагностики аутоиммунного тиреоидита. Показана зависимость величины интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы от типа морфологических изменений в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите. Дано теоретическое обоснование изменения некоторых инструментальных параметров и введения дополнительных опций при проведении МРТ щитовидной железы, что позволило повысить величину отношения сигнал/шум, одного из основных критериев, определяющих качество изображения, в 2 раза для Т1 и в 1,4 раза для Т2 последовательности по отношению к стандартному протоколу исследования.

Впервые проведена оценка диагностической чувствительности определения содержания антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом и отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК для верификации диагноза аутоиммунного тиреоидита. Проведен корреляционный анализ зависимости концентрации ДНК-связывающих АТ от степени активности аутоиммунного воспаления и функционального состояния щитовидной железы. Исследована динамика направленности ДНК-связывающих АТ в процессе естественного течения заболевания и на фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов. Показана взаимосвязь между содержанием АТ к нДНК в сыворотке крови и процессом аутоиммунной деструкции щитовидной железы с формированием гипотиреоза.

Впервые для визуальной оценки механизма взаимодействия АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, и молекул нативной ДНК применена атомно-силовая микроскопия (АСМ). Методом АСМ получены изображения комплексов ДНК-ДНК-гидролизующее антитело к нДНК. Установлено наличие ДНКазной активности у АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, и непроцессивный механизм их взаимодействия с молекулами ДНК.

Практическая значимость. Выделенные типы васкуляризации щитовидной железы наряду с определением показателей скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях могут использоваться в качестве дополнительных критериев диагностики аутоиммунного тиреоидита.

Описанные МР-признаки различных клинико-морфологических вариантов течения аутоиммунного тиреоидита в совокупности с определением относительной интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы могут использоваться в качестве дополнительных критериев дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы. Оптимизация протокола МРТ щитовидной железы обеспечила возможность получения МР-изображений с высоким пространственным разрешением и контрастностью, что значительно повысило информативность исследования по сравнению со стандартным протоколом. Наличие положительной динамики относительной интенсивности сигнала и размеров щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом, сочетающимся с эндемическим зобом по данным МРТ, на фоне приема физиологических доз йода является доказательством гетерогенности заболевания и безопасности применения препаратов йода у этой категории больных.

Определение содержания АТ к нДНК и (или) отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК в сыворотке крови методом ИФА может использоваться в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита. Наличие прямой положительной корреляционной зависимости между концентрацией АТ к ТПО и содержанием АТ к нДНК в сыворотке крови больных аутоиммунным тиреоидитом может использоваться для определения степени активности аутоиммунного воспаления в щитовидной железе. Наличие прямой положительной корреляционной зависимости между концентрацией тиреотропного гормона и содержанием АТ к нДНК в сыворотке крови больных аутоиммунным тиреоидитом может использоваться в качестве дополнительного критерия эффективности заместительной и супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов при данной патологии. Значительное повышение концентрации АТ к нДНК и отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК у больных аутоиммунным тиреоидитом с субклиническим гипотиреозом, а также наличие положительной динамики данных показателей на фоне приема левотироксина предполагает возможность их использования в качестве дополнительных критериев назначения препаратов тиреоидных гормонов при субклинической гипофункции щитовидной железы.

Полученные данные о ДНК-гидролизующей функции АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, могут внести вклад в понимание механизмов развития некоторых аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и служить методической основой для изучения патогенетической роли ДНК-абзимов при аутоиммунной патологии.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность НУЗ «Отделенческая больница на ст. Казань» ОАО «РЖД», Республиканской клинической больницы №2 МЗ Республики Татарстан, ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», а также в учебный процесс кафедр лучевой диагностики и эндокринологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоох-ранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: 8 (10) Всероссийском Симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Казань, 1999), Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы медицинской науки и практики» (Казань, 2000), 12-м Европейском конгрессе радиологов (Вена, Австрия, 2000), 13-м Европейском конгрессе радиологов (Вена, Австрия, 2001), Дюковском семинаре по семейной медицине (Зальцбург, Австрия, 2001), Региональной научно-практической конференции «Новые методы лучевой диагностики» (Казань, 2001), Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы лучевой диагностики» (Казань, 2001), Республиканской научно-практической конференции «Современные ультразвуковые технологии» (Казань, 2002), Республиканской научно-практи-ческой конференции «Новые методы лучевой диагностики» (Казань, 2002), Республиканской научно-практической конференции «Диагностика и лечение узлового зоба» (Казань, 2002), Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань, 2003), 16-м Европейском конгрессе радиологов (Вена, Австрия, 2004), Межрегиональной конференции «Современные представления о диагностике и лечении узлового зоба» (Н. Новгород, 2005), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Казань, 2006), VIII Европейском Конгрессе Эндокринологов (Глазго, Англия, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Казань, 2007); совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры эндокринологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 2 учебных пособия.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 275 источника, из них 100 отечественных и 175 зарубежных работ. Работа иллюстрирована 73 рисунками и 26 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение ультразвуковой допплерографии щитовидной железы позволяет дифференцировать различные морфологические варианты аутоиммунного тиреоидита по характеру васкуляризации тиреоидной паренхимы. Определение скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях при аутоиммунном тиреоидите позволяет определять степень активности аутоиммунного процесса и оценивать функциональное состояние щитовидной железы.

2. Протокол МРТ, оптимизированный для исследования щитовидной железы, обеспечивает улучшение пространственного разрешения и контрастности изображения за счет повышения отношения сигнал/шум. Проведение МРТ в сочетании с определением относительной интенсивности сигнала щитовидной железы позволяет дифференцировать различные морфологические варианты аутоиммунного тиреоидита от другой патологии щитовидной железы. Применение МРТ щитовидной железы позволяет выделить группу больных аутоиммунным тиреоидитом, которым показана терапия препаратами йода.

3. Определение содержания АТ к нДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом и (или) отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК позволяют проводить оценку степени активности аутоиммунного воспаления в щитовидной железе и дифференцировать аутоиммунный тиреоидит от другой тиреоидной патологии неаутоиммунной природы.

4. Атомно-силовая микроскопия позволяет определять наличие и оценивать характер каталитической активности ДНК-связывающих антител, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Объектом исследования были больные и здоровые лица, находившиеся на амбулаторном обследовании в поликлинике НУЗ «Отделенческая больница на ст. Казань» ОАО «РЖД», Республиканской клинической больницы №2 МЗ Республики Татарстан и ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр».

Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование было проведено 300 женщинам с различными клинико-мор-фологическими формами АИТ в возрасте от 18 до 50 лет. Группы контроля формировались в зависимости от поставленных задач исследования и включали 50 практически здоровых женщин, не имеющих патологии щитовидной железы, 50 женщин с эндемическим эутиреоидным зобом (ЭЭЗ) и 15 женщин, страдающих системной красной волчанкой (СКВ), рандомизированных по возрасту и состоянию менструальной функции.

Диагноз АИТ устанавливался на основании результатов ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы в режиме серой шкалы и цветового допплеровского картирования (ЦДК), данных прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под контролем УЗИ, определения уровней АТ к ТПО и АТ к тиреоглобулину (ТГ), оценке функционального состояния щитовидной железы, по содержанию тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т4) и свободного трийодтиронина (св.Т3) в сыворотке крови, которые определялись иммунохемилюминисцентным методом наборами «Immulite» на автоматическом анализаторе «Immulite» («Diagnoctic Products Corporation», Лос-Анжелес, США). Степень активности аутоиммунного процесса оценивалась по концентрации АТ к ТПО в сыворотке крови. В соответствии с этим выделялись: минимальная активность аутоиммунного процесса (при уровне АТ к ТПО от 30 до 100 МЕ/мл), умеренная активность (при уровне АТ к ТПО от 100 до 500 МЕ/мл) и активная стадия АИТ (при уровне АТ к ТПО более 500 МЕ/мл). Диагноз ЭЭЗ и СКВ устанавливался на основании общепринятых методов.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме серой шкалы и цветового допплеровского картирования проводилось на аппаратах Acuson 128 XP/10, Sequoia-512 (Siemens, Германия) c применением линейных датчиков 7,5-10 МГц. Для вычисления объема щитовидной железы в режиме 2D использовалась модифицированная формула J.Brunne и др. (1981). В режиме ЦДК оценивалась степень васкуляризации паренхимы щитовидной железы, в нижних щитовидных артериях (НЩА) определялись величины максимальной систолической скорости кровотока (Vmax), индекса пульсативности (PI) и индекса резистентности (RI).

Магнитно-резонансная томография щитовидной железы проводилась на 1,0 Т МР-томографе Signa Horizon LX MR/i (General Electric Medical Systems, США), оснащенном градиентной системой HiSpeed (амлитуда 23 мТл/м, скорость нарастания градиентов 77 мТл/м/мс) и версией программного обеспечения 9.1. Для исследования применялась фазированная поверхностная шейная катушка, последовательность FSE в Т1 и Т2 режимах, в аксиальной, корональной и сагиттальной проекциях. Для определения объема щитовидной железы применялась последовательность 3D FSP GR в Т1 режиме, в аксиальной проекции. Для FSE Т2 последовательности использовались: время повтора импульсной последовательности (TR) = 3000 - 5375 мсек, время-эхо (ТЕ) = 90-100 мсек, число эхо за одно возбуждение (ETL) = 12-16, ширина полосы пропускания радиочастот (Bw) = 15,63, матрица 512 х 256, толщина среза (ST) = 2 мм, число усреднений (NEX) = 4, поле зрения (FOV) = 20 см. Для FSE T1 последовательности применялись: TR = 400 - 575 мсек, TE = 9 -13,4 мсек, ETL = 4-12, Bw = 15,63, матрица 256 х 192, ST = 2 мм, NEX = 4, FOV = 20 см. В последовательностях FSE Т1 и Т2 применялись опции: Flow Compensation, Tailored RF, Variable Bandwidth, No Phase Wrap, Extended Dynamic Range, ZIP 512. Для 3D FSPGR Т1 последовательности использовались: TE in phase, Prep Time 500 мсек, угол наклона импульса (FA) 300, число слоев 1, количество срезов в слое 32 с ST = 3,5 мм, NEX = 1, матрица 256 х 256, FOV = 20 см. Для подавления артефактов от пульсации сосудов шеи применялись полосы преднасыщения, расположенные сверху и снизу от щитовидной железы. Для исключения сигналов от жировых включений в ткани щитовидной железы применялась методика подавления жира по химическому сдвигу - Fat saturation. Для исключения артефактов наложения поле обзора FOV задавалось больших размеров, чем ширина отображаемого объекта. Для исключения артефактов от движения пациентам было рекомендовано не совершать глотательных движений во время сканирования. Относительная интенсивность сигнала щитовидной железы (ОИС) вычислялась по формуле S. Takashima и др. (1995) как отношение разности средней интенсивности сигнала (СИС) тиреоидной ткани и фонового шума к разнице СИС кивательной мышцы и фонового шума. СИС определялась на аксиальных срезах в Т1 и Т2 последовательностях в средней части долей щитовидной железы и кивательных мышц шеи. Площадь области исследования составляла 1 см3. При помещении курсора над исследуемым изображением с помощью стандартного программного обеспечения выводилась величина СИС и стандартного отклонения. МРТ щитовидной железы проводилась только после цитологической верификации диагноза с помощью ПТАБ под контролем УЗИ или у пациенток, перенесших гемитиреоидэктомию с наличием гистологически подтвержденного диагноза. Для изучения влияние физиологических доз йода на МР-характе-ристики щитовидной железы 5 больным с гипертрофической формой АИТ в течение 6 месяцев назначались физиологические дозы йодида калия 100 мкг/cутки (коммерческий препарат «Йодомарин», фирма-производитель «Берлин Хеми» группа Менарини, Германия). В динамике (до и после завершения курса приема препаратов йода) им проводилось лабораторно-инструментальное обследование, включавшее: МРТ и УЗИ щитовидной железы, определение титров АТ к ТПО и АТ к ТГ, оценку функционального состояния щитовидной железы по содержанию ТТГ, св.Т4 и св.Т3 в сыворотке крови.

Определение уровня антител к нативной ДНК и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом (ИФА) проводилось на автоматическом анализаторе «EL 808 Bio-Tek Instruments, Inc.» («Diagnoctic Products Corporation», Лос-Анжелес, США) с использованием наборов «IgG-Antibodies to double-stranded DNA», «IgG-Antibodies to single-stranded DNA» для количественного определения антител класса IgG («Orgentec», Германия).

Изучение каталитических свойств антител к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, методом атомно-силовой микроскопии. Выделение из сыворотки крови АТ к нДНК включало в себя высаливание IgG сульфатом аммония, гель-фильтра-цию на Акрилексе-Р6, аффинную хроматографию на микрокристаллической нДНК-целлюлозе, подготовленной по методу Litman (1968) в модификации, предложенной Т.А. Невзоровой (2005). Гомогенность препаратов IgG на каждой стадии очистки исследовали электрофорезом (прибор для электрофореза АВГЭ-1, «Хийу калур», Эстония) в полиакриламидном геле (ППАГ) в присутствии додецилсульфата натрия с последующим окрашиванием белков нитратом серебра (Остерман Л.А., 1981). Оценку концентрации и характер взаимодействия выделенных IgG с нДНК проводили методом ИФА с использованием наборов «IgG-Antibodies to double-stranded DNA» для количественного определения АТ класса IgG («Orgentec», Германия) на автоматическом анализаторе «Immulite» («Diagnoctic Products Corporation», Лос-Анжелес, США). Гидролиз плазмидной ДНК pBR-322 и ДНК из эритроцитов цыплят («Reanal», Венгрия) антителами к ДНК, выделенными из сывороток крови больных АИТ, СКВ и здоровых лиц, осуществляли в реакционной смеси, содержащей 25 мМ Tris-НСl буфером, рН 7,5, 5 мМ MgCl2 20-75 мкг/мл плазмидной ДНК pBR-322 (содержащей 60-80% суперскрученной формы ДНК). ДНК-гидролизующую активность выделенных АТ к нДНК оценивали по превращению суперскрученной ДНК плазмиды pBR-322 в кольцевую и линейную формы методом электрофореза в 0,7% агарозном геле с окрашиванием ДНК этидий бромидом и получением денситограмм, используя программу Scion Image 4.0.2. (beta). Гидролиз нДНК эритроцитов цыплят оценивали методом АСМ. Перед сканированием на АСМ исследуемые пробы разводили 25 мМ Tris-НСl буфером, рН 7,5, 5 мМ MgCl2 до концентрации 0,2-2,0 мкг/мл нДНК эритроцитов цыплят или 2,6-4,3 мкг/мл АТ. Исследуемые образцы в количестве 5 мкл наносили на свежесколотую пластину слюды (1х1 см) и инкубировали в течение 5 минут при комнатной температуре, далее промывали 1 мл деионизированной стерильной воды и высушивали сначала струей сжатого воздуха, а затем - над силикагелем. Визуализацию поверхности исследуемых образцов проводили на атомно-силовом микроскопе Solver P47H (ЗАО «НТ-МДТ», Россия), сканер - 50 мкм со сканирующей головкой «Смена Б». Использовались кремниевые кантилеверы NSG11 (длиной - 100 мкм, радиусом кривизны острия - менее 10 нм, резонансной частотой колебаний зонда - 190-225 кГц, коэффициентом упругости 11,5 Н/м) (ЗАО «НТ-МДТ», Россия). Сканирование проводилось на воздухе при комнатной температуре контактным методом в режиме измерения топографии и распределения локальных сил трения и полуконтактным методом в режиме измерения топографии и постоянной высоты. Сканирование осуществляли с разрешением 512 х 512 точек и рабочей амплитудой колебаний кантилевера 9-23 нм, подобранной экспериментально. Обработку АСМ-изображений проводили с помощью программного обеспечения «Nova» RC 1.0.26.578 для зондовых микроскопов (ЗАО «НТ-МДТ», Россия). Определение длины молекул нДНК эритроцитов цыплят проводили с помощью программы «DNA Processing Aplication 2.6». Объем выборки контрольных групп составлял по 50 молекул ДНК, опытной - 100 молекул ДНК.

Статистический анализ проводился с использованием программы BIOSTATISTICA 4.03 (Glantz S.A., 1998). Для выявления принадлежности изучаемых признаков нормальному распределению сравнивали выборочные средние и медианы, выборочные коэффициенты асимметрии и эксцесса с критическими значениями для нормального распределения. Для описания признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали структурные характеристики - медиану, 2,5 персентиль, 97,5 персентиль. Истинные параметры оценивали с помощью интервалов, 95%-ный доверительный интервал доли вычисляли на основании биномиального распределения. Чувствительность критерия Стьюдента определяли, используя параметр нецентральности. Для множественных сравнений нормально распределенных признаков применяли дисперсионный анализ, для последующего парного сравнения использовали t критерий c поправкой Бонферрони. Однородность дисперсий проверяли с помощью критерия Фишера. Для множественных сравнений ассиметричных признаков применяли непараметрический критерий Крускала-Уолиса, после чего сравнивали попарно с помощью критерия Данна. Различия считали достоверными при р<0,05. Данные в тексте представлены в виде Ме (2,5П; 97,5П), где Ме - медиана; (2,5 - и 97,5 - перцентили). Для выявления зависимостей определяли выборочные коэффициенты корреляции: Пирсона (для линейной связи) и ранговый Спирмена (для нелинейной связи). Значимость коэффициентов корреляции оценивали с помощью t теста. Определение диагностической чувствительности исследуемых показателей (ОИС щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы в режиме ЦДК, содержание АТ к ДНК в сыворотке крови) при АИТ проводили у больных с гистологически верифицированным диагнозом заболевания. Выборочную чувствительность определяли как отношение числа пациентов, имеющих значения исследуемого показателя выше верхней границы 95%-ного доверительного интервала для значений нормы, к общему количеству больных АИТ, умноженное на 100%. Для определения верхней и нижней границ истинной чувствительности строили 95%-ный доверительный интервал на основе биноминального распределения для истинной доли (Акберова Н.И., 2004).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Определение значения ультразвуковой допплерографии щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидита

Оценка информативности ультразвуковой допплерографии щитовидной железы в диагностике аутоиммунного тиреоидита. Методом УЗИ в режиме ЦДК обследовано 300 больных АИТ, 50 больных ЭЭЗ и 50 здоровых лиц. Васкуляризация неизмененной щитовидной железы характеризовалась отсутствием цветовых сигналов в ее паренхиме, либо кровоток определялся в виде единичных цветных эхо-сигналов, локализующихся преимущественно по периферии или в толще среза. Vmax НЩА составила 0,22 м/сек (2,5П - 0,17; 97,5П - 0,29). В режиме ЦДК качественные (определявшиеся визуально) и скоростные параметры васкуляризации щитовидной железы у больных ЭЭЗ значимо не отличались от показателей контрольной группы здоровых лиц: Vmax НЩА составила 0,22 м/сек (2,5П - 0,14; 97,5П - 0,35). При ЦДК у больных АИТ было выявлено три типа изменений кровотока в паренхиме щитовидной железы. Первый тип характеризовался диффузным усилением паренхиматозного кровотока с преобладанием артериального. Второй тип отличался отсутствием или диффузным снижением паренхиматозного кровотока с преобладанием венозного. Третий тип васкуляризации проявлялся усилением артериального кровотока вокруг гипоэхогенных зон соответствующих участкам лимфо-плазмоцитарной инфильтрации и вокруг гиперэхогенных ложных узлов. Первый тип кровотока (диффузное усиление) наблюдался у пациенток с диффузным вариантом гипертрофической формы АИТ при наличии изменений по типу «вспаханного поля» с множественными гипоэхогенными участками, имеющими нечеткие контуры (66,7%). Второй тип кровотока (отсутствие или диффузное снижение) встречался у больных с атрофической формой АИТ с преобладанием участков фиброза (6,7%). Третий тип кровотока (очаговое усиление) определялся при диффузно-узловом варианте гипертрофической формы АИТ с наличием сонографической картины по типу «булыжной мостовой» и у больных с очаговой формой заболевания (26,6%). Выборочная диагностическая чувствительность УЗИ щитовидной железы в режиме ЦДК для диагностики АИТ составила 89,42%. Верхняя и нижняя границы 95%-ного доверительного интервала для истинной чувствительности составили 64% и 91% соответственно. То есть истинная чувствительность УЗИ щитовидной железы в режиме ЦДК для диагностики АИТ достигает 91%. Таким образом, гетерогенность эхосемиотики АИТ проявляется не только многообразием изменений тиреоидной ткани в режиме серой шкалы, но и наличием нескольких типов васкуляризации паренхимы щитовидной железы, соответствующих определенным морфологическим изменениям в органе. Для определения зависимости количественных допплерографических показателей в НЩА от типа морфологических изменений в щитовидной железе было поведено сравнение среди групп больных с разными морфологическими вариантами АИТ. С целью исключения возможного влияния функционального состояния щитовидной железы и степени активности аутоиммунного воспаления на исследуемые показатели, сравнения проводились среди пациенток, находившихся в состоянии эутиреоза и минимальной активности аутоиммунного процесса. Так Vmax НЩА в группе больных атрофической формой АИТ составила 0,21 м/сек (2,5П - 0,13; 97,5П - 0,3), в группе больных очаговой формой АИТ - 0,27 м/сек (2,5П - 0,17; 97,5П - 0,49) и в группах больных диффузным и диффузно-узловым вариантами гипертрофической формы АИТ - 0,26 м/сек (2,5П - 0,15; 97,5П - 0,47) и 0,28 м/сек (2,5П - 0,19; 97,5П - 0,38) соответственно. Показатели Vmax НЩА во всех перечисленных группах, кроме больных с атрофической формой АИТ, были выше (p<0,05 по критерию Данна) значений здоровых лиц и больных ЭЭЗ. Величина Vmax НЩА в группе больных атрофической формой аутоиммунного тиреоидита не отличалась от показателей здоровых лиц и больных ЭЭЗ, и была значимо ниже (p<0,05 по критерию Данна) значений Vmax НЩА больных с другими морфологическими типами АИТ. При сравнении величины Vmax НЩА в группах пациенток с очаговой формой, диффузным и диффузно-узловым вариантами гипертрофической формы АИТ статистически значимых различий выявлено не было. Таким образом, можно предположить, что функциональное состояние щитовидной железы и (или) степень активности аутоиммунного процесса оказывают более значимое влияние на количественные характеристики кровотока в НЩА, чем характер морфологических изменений в органе.

Изучение зависимости количественных допплерографических показателей в НЩА от функционального состояния щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом. Для изучения возможного влияния функционального состояния щитовидной железы на значения количественных допплерографических показателей в НЩА все больные АИТ были разделены на группы в зависимости от уровней ТТГ и св.Т4. Для исключения возможного влияния степени активности аутоиммунного воспаления на исследуемые показатели сравнения проводились между группами пациенток с эутиреозом, субклиническим и манифестным гипотиреозом, находившихся в стадии минимальной активности аутоиммунного процесса, а также - в группах больных с субклиническим гипертиреозом и тиреотоксикозом с сывороточной концентрацией АТ к ТПО менее 500 МЕ/мл. При качественной (визуальной) и количественной оценке допплерографических показателей наблюдалась четкая зависимость изменений скорости кровотока в НЩА от состояния функциональной активности щитовидной железы. Было отмечено нарастание значений Vmax в НЩА по мере изменения функционального состояния щитовидной железы от манифестного некомпенсированного гипотиреоза до манифестного некомпенсированного тиреотоксикоза. Так Vmax НЩА при манифестном гипотиреозе составила 0,13 м/сек (2,5П - 0,1; 97,5П - 0,19), при субклиническом гипотиреозе - 0,18 м/сек (2,5П - 0,10; 97,5П - 0,29), эутиреозе - 0,26 м/сек (2,5П - 0,15; 97,5П - 0,47), субклиническом гипертиреозе - 0,58 м/сек (2,5П - 0,39; 97,5П - 0,88) и манифестном тиреотоксикозе - 0,95 м/сек (2,5П - 0,55; 97,5П - 1,89). Приведенные выше показатели Vmax НЩА у больных АИТ с эутиреозом были выше, а у больных с манифестным и субклиническим гипотиреозом - ниже (p<0,05 по критерию Данна) значений, определявшихся у здоровых лиц и больных ЭЭЗ. Показатели Vmax НЩА у больных АИТ с манифестным и субклиническим гипертиреозом были достоверно выше (p<0,001 по критерию Данна) по сравнению со значениями здоровых лиц и больных ЭЭЗ, а также - больных АИТ с манифестным и субклиническим гипотиреозом, и эутиреозом. Таким образом, определение количественных допплерографических показателей таких как: Vmax в НЩА позволяет оценить состояние функциональной активности щитовидной железы у больных АИТ в стадии минимальной активности аутоиммунного процесса.

Изучение зависимости количественных допплерографических показателей в НЩА от степени активности аутоиммунного процесса у больных аутоиммунным тиреоидитом. С целью исключения возможного влияния функционального состояния щитовидной железы на исследуемые параметры, определение зависимости количественных допплерографических показателей в НЩА от степени активности аутоиммунного процесса проводилось у больных АИТ, находившихся в стадии эутиреоза. Степень активности аутоиммунного процесса в щитовидной железе оценивалась по содержанию АТ к ТПО в сыворотке крови. Значения Vmax НЩА у всех больных АИТ были значимо выше показателей здоровых лиц и больных ЭЭЗ (при минимальной и умеренной активности аутоиммунного процесса p<0,05 и при активной стадии p<0,001 по критерию Данна). Среди больных АИТ наиболее низкие показатели Vmax НЩА определялись в группе пациенток с минимальной активностью аутоиммунного воспаления - 0,26 м/сек (2,5П - 0,15; 97,5П - 0,47) и были значимо ниже, показателей Vmax НЩА, определявшихся у больных с умеренной активностью аутоиммунного процесса - 0,37 м/сек (2,5П - 0,23; 97,5П - 0,64) (p<0,05 по критерию Дана) и значений Vmax НЩА, определявшихся у больных с активной стадией АИТ - 0,53 м/сек (2,5П - 0,22; 97,5П - 1,41) (p<0,001 по критерию Данна). Максимальные значения Vmax НЩА отмечались у больных АИТ с выраженной степенью активности аутоиммунного процесса и были значимо выше (p<0,05 по критерию Данна) указанных показателей в группе больных с умеренной активностью аутоиммунного воспаления. Таким образом, у больных АИТ в стадии эутиреоза имеется прямая зависимость показателей Vmax НЩА от степени активности аутоиммунного процесса. При определении Vmax в НЩА у больных АИТ с некомпенсированным гипотиреозом было выявлено, что Vmax в НЩА у больных в стадии минимальной активности аутоиммунного воспаления составляла 0,13 м/сек (2,5П - 0,1; 97,5П - 0,19) и была значимо ниже аналогичного показателя в здоровых лиц и больных ЭЭЗ (p<0,05 по критерию Данна ). Тогда как у больных гипотиреозом в стадии умеренной и высокой активности аутоиммунного воспаления значения Vmax в НЩА составили 0,27 м/сек (2,5П - 0,14; 97,5П - 0,60) и 0,29 м/сек (2,5П - 0,21; 97,5П - 0,86) соответственно и были значимо выше показателей здоровых лиц, больных ЭЭЗ и пациенток с АИТ, находившихся в стадии минимальной активности аутоиммунного воспаления (p<0,05 по критерию Данна). Более того, показатели Vmax в НЩА значимо отличались между больными АИТ с разной активностью аутоиммунного процесса в щитовидной железе (p<0,05 по критерию Данна). Так на фоне снижения активности аутоиммунного процесса в щитовидной железе наблюдалось снижение показателей Vmax в НЩА ниже значений здоровых лиц и больных ЭЭЗ. Тогда как при прогрессировании аутоиммунного процесса, несмотря на низкую функциональную активность щитовидной железы, отмечалось значимое повышение Vmax в НЩА, превышавшее показатели здоровых лиц и больных ЭЭЗ. У больных АИТ в стадии субклинического гипотиреоза наблюдались аналогичные изменения количественных допплерографических показателей. Описанная выше зависимость Vmax в НЩА от степени активности аутоиммунного процесса в щитовидной железе не отмечалась в группах больных с субклиническим гипертиреозом и тиреотоксикозом. Что, по-видимому, было обусловлено взаимным усилением влияния двух факторов, определяющих высокие показатели кровотока в НЩА: гиперфункции щитовидной железы и активности аутоиммунного воспаления в органе. Так Vmax в НЩА у больных АИТ с субклиническим гипертиреозом, имеющих концентрацию АТ к ТПО менее 500 МЕ/мл, составила 0,58 м/сек (2,5П - 0,39; 97,5П - 0,88) и статистически не отличалась от аналогичного показателя у больных, имеющих уровень АТ к ТПО более 500 МЕ/мл, - 0,59 м/сек (2,5П - 0,4; 97,5П - 0,75). V max в НЩА у больных АИТ с тиреотоксикозом и уровнем АТ к ТПО менее 500 МЕ/мл, составила 0,95 м/сек (2,5П - 0,55; 97,5П - 1,89) и статистически не отличалась от аналогичного показателя у больных, имеющих уровень АТ к ТПО более 500 МЕ/мл, - 0,98 м/сек (2,5П - 0,54; 97,5П - 1,96). Сравнение величины PI и RI в НЩА у больных АИТ в группах с разными морфологическими формами заболевания, с разным состоянием функции щитовидной железы и активности аутоиммунного воспаления показало, отсутствие изменений перечисленных индексов, как в подгруппах больных АИТ, так и в группе здоровых лиц и больных ЭЭЗ.

Для решения вопроса о степени влияния активности аутоиммунного процесса и (или) функционального состояния щитовидной железы на скоростные показатели кровотока в НЩА был проведен корреляционный анализ. С этой целью была сделана выборка из больных АИТ, имеющих показатели Vmax в НЩА, превышающие значение 97,5 персентиля контрольной группы здоровых лиц, то есть более 0,3 м/сек. Было показано наличие значимой отрицательной нелинейной зависимости Vmax в НЩА от уровня ТТГ (ранговый коэффициент корреляции Спирмена составил 0,254, p<0,001 при t фактическом - 3,657 против t критического - 1,972). Полученные результаты согласуются с приведенными выше данными о наличии связи между функциональным состоянием щитовидной железы и скоростными показателями в НЩА при АИТ. Таким образом, повышение функциональной активности щитовидной железы с одной стороны сопровождается снижением концентрации ТТГ в сыворотке крови, а с другой стороны - возрастанием значений Vmax в НЩА. Корреляционный анализ выявил наличие значимой положительной нелинейной зависимости между показателями Vmax в НЩА и концентрацией АТ к ТПО в сыворотке крови (ранговый коэффициент корреляции Спирмена составил 0,259, p<0,001 при t фактическом - 3,771 против t критического - 1,972), что согласуется с приведенными выше данными. Таким образом, активность аутоиммунного воспаления в щитовидной железе при АИТ оказывает более значимое влияние на скоростные показатели кровотока в НЩА, чем ее функциональное состояние. Корреляционный анализ показал отсутствие значимой зависимости Vmax в НЩА от уровня АТ к ТГ в сыворотке крови (коэффициент корреляции Спирмена составил 0,093, p<0,1 при t фактическом - 1,31 против t критического - 1,97). Полученные данные согласуются с мнением большинства исследователей, указывающих на низкую специфичность АТ к ТГ при АИТ и на отсутствие патогенетического значения этих антител в развитии заболевания. Таким образом, АИТ является единственной тиреоидной патологией, при которой отсутствует прямая зависимость между Vmax в НЩА и функцией щитовидной железы, что обусловлено дополнительным влиянием гиперваскуляризации щитовидной железы в результате аутоиммунного воспаления. Следовательно, определение скоростных показателей кровотока в НЩА для оценки функциональной активности щитовидной железы при АИТ допустимо только у пациентов, находящихся в стадии минимальной активности аутоиммунного процесса, но не в стадии активного аутоиммунного воспаления, которое приводит к повышению Vmax в НЩА выше нормальных значений даже на фоне некомпенсированного манифест-ного гипотиреоза.

Определение значения МРТ щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидита

Оптимизация стандартного протокола МРТ органов передней поверхности шеи для исследования щитовидной железы. Основное содержание протокола МРТ органов передней поверхности шеи, адаптированного для исследования щитовидной железы изложено в главе «Материалы и методы исследования». Теоретическое обоснование изменений стандартного протокола МРТ сделано на основании работ J.P. Hornak «The basics of MRI» (1999) и P.A.Rinck «Magnetic resonance in medicine» (2001). Анализ причин, влияющих на интенсивность сигнала, разрешение и контрастность МР-изображений, позволил целенаправленно изменить ряд инструментальных параметров, таких как: тип катушки, число срезов, толщину среза (ST), зазор между срезами (S), число усреднений (NEX), размеры пикселя, размер матрицы, размер поля зрения (FOV). Для улучшения качества МР-томограмм при обработке изображения были применены дополнительные опции: Variable Bandwidth (VB), Extended Dynamic Range (EDR), Tailored RF (TRf), ZIP 512. Известно, что разрешение является одним из основных критериев качества изображения и считается высоким, когда структурные элементы, находящиеся на расстоянии 1 мм, различимы между собой. Предлагаемый протокол исследования щитовидной железы позволяет увеличить пространственное разрешение изображения за счет двух основных факторов: во-первых - уменьшения толщины среза (ST) с 5 мм по стандартной методике до 2-3 мм и сокращения расстояния между срезами (S) с 1 мм до 0,5 мм; во-вторых - повышения числа пикселей в матрице первичных данных со 192 до 256 по фазовой оси и с 256 до 512 по частотной оси. Увеличение числа пикселей в матрице изображения до 256 и сокращение размеров поля зрения до 20 см в предлагаемом протоколе привело к уменьшению размеров пикселей до 0,4 мм по сравнению со стандартным протоколом, где размер пикселя составляет 1 мм. Сокращение размеров пикселей, толщины среза и расстояния между срезами было продиктовано необходимостью визуализации мелких патологических структур, характерных для диффузной патологии щитовидной железы. В совокупности это дало возможность визуализации мелких тканевых структур щитовидной железы, имеющих размеры менее 1 мм. Однако, увеличение числа точек данных в матрице изображения привело к распределению сигнала от зоны интереса между большим числом пикселей и, как следствие, - к снижению интенсивности сигнала и величины отношения сигнал/шум (S/N). Уменьшение толщины среза, а значит и объема ткани, внутри которого происходит возбуждение ядер, так же привело к снижению интенсивности сигнала и отношения S/N. Известно, что величина отношения S/N напрямую связана с качеством изображения: разрешением и контрастностью. Таким образом, отношение S/N должно быть достаточно высоким, чтобы допустить возможность улучшения пространственного разрешения за счет уменьшения размеров пикселя и толщины среза. Повышение величины отношения S/N было достигнуто путем увеличения числа усредненных изображений (NEX). Известно, что степень повышения отношения S/N в результате усреднения сигнала пропорциональна квадратному корню числа NEX. Увеличение числа сканов с 2 (по стандартному протоколу) до 4 с одной стороны привело к повышению отношения S/N в 2 раза и улучшению качества МР-изображения, но с другой стороны - вызвало увеличение продолжительности исследования. Однако, применение последовательности Fast Spin Echo (FSE) позволило значительно сократить время исследования, получить изображения с высоким разрешением и отношением S/N. Включение в протокол опции Variable Bandwidth (VB) ограничивающей диапазон частот, которые могут определяться МР-системой, позволило исключить сигналы случайных фоновых шумов, что наряду с использованием опции Extended Dynamic Range (EDR) также способствовало повышению отношения S/N. Применение опции ZIP 512 позволило увеличить пространственное разрешение без снижения отношения S/N за счет сведения в ноль сигналов шума и ткани в точках с максимальным снижением интенсивности сигнала. Так опция ZIP 512 позволяет произвести реконструкцию изображения и на основании данных матрицы 256*256 получить разрешение, соответствующее матрице 512*512. Для того, чтобы патологические образования и прилежащие к ним ткани были различимыми, МР-изображение должно быть контрастным, то есть должна определяться разница в интенсивности сигнала между изучаемыми структурами. Если разность интенсивность сигнала у двух расположенных рядом пикселей равна нулю, они не обладают контрастностью и не могут быть различены. Так как контрастность является еще одним важным критерием качества изображения, то следующей задачей, которую помогло решить применение предлагаемого протокола явилось совмещение высокого отношения S/N с высокой контрастностью, что было достигнуто применением усреднения сигнала, позволяющим максимально исключить влияние фонового шума. Включение в протокол опции Tailored RF (TRf) способствовало повышению контрастности МР-изоб-ражения путем стабилизации амплитуды эхо в FSE последовательностях за счет изменения угла наклона первых двух рефокусирующих радиочастотных импульсов. Для объективного сравнения стандартного и адаптированного протоколов МРТ щитовидной железы, было проведено вычисление отношения S/N в контрольной группе здоровых лиц, больных АИТ и ЭЭЗ, обследованных с применением предлагаемого протокола, а также - у пациентов без патологии щитовидной железы, обследованных по поводу заболеваний шеи с помощью стандартного протокола. Величина отношения S/N вычислялась по формуле: S/N = (S - N)/N, где S-интенсивность сигнала в зоне интереса, N-интенсивность фонового шума. В предлагаемом протоколе медиана отношения S/N на Т1ВИ составила 5,43 (2,5П - 3,44; 97,5П - 9,60), на Т2ВИ - 2,10 (2,5П - 1,34; 97,5П - 3,41), что было значимо выше (p<0,05 по критерию Данна) по сравнению со значениями, полученным при использовании стандартного протокола томографии органов шеи 2,76 (2,5П - 1,88; 97,5П - 3,40) и 1,53 (2,5П - 0,78; 97,5П - 2,20) соответственно. Таким образом, использование протокола МРТ, адаптированного для исследования щитовидной железы, позволило получить изображения с хорошим пространственным разрешением, контрастностью и высоким отношением S/N.

Оценка информативности МРТ щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидита. Методом МРТ обследовано 50 больных АИТ, 20 больных ЭЭЗ и 20 здоровых лиц. МР-изображения атрофической формы АИТ характеризовались уменьшением объема щитовидной железы с выраженной дольчатостью ее структуры и наличием гипо- и гиперинтенсивных сигналов на Т1 и Т2ВИ. На МР-изобра-жениях коллагеновые фиброзные структуры обычно имеют гипоинтенсивный сигнал в Т1- и Т2- последовательностях, поскольку коллаген, входящий в состав зон фиброза, обладает очень коротким временем релаксации в Т2-последовательности и длительным периодом релаксации в Т1 (Gotway M.B. et al., 2000; Imhof H. et al., 2000). Однако фиброзная ткань при АИТ состоит преимущественно из плотных гиалиновых волокон, содержащих много внеклеточной жидкости. Такой тип фиброза, подобно клеточным структурам, не будет вызывать укорочения времени релаксации в T2-последовательности и, следовательно, не будет вызывать снижения интенсивности сигнала на Т2ВИ (Mitchell D.G. et al., 1987; Rosai J. et al., 1989). Наличие структур гипоинтенсивных в Т1- и гиперинтенсивных в Т2 режиме обусловлено зонами интерстициального отека (Negendank W.G. et al., 1990). Полученные результаты согласуются с морфологическими изменениями в щитовидной железе, наблюдающимися при атрофической форме АИТ, которые проявляются массивным разрастанием соединительной ткани, быстро прогрессирующим с самого начала заболевания (Пальцев М.А. и др., 1993). Очаговая форма АИТ характеризовалась размытостью контуров и структуры пораженной доли с гиперинтенсивностью на Т2- и гипоинтенсивностью на Т1ВИ. Аутоиммунное воспаление наряду с гиперваскуляризацией тиреоидной паренхимы индуцирует развитие интерстициального отека с увеличением содержания свободной воды в ткани щитовидной железы, что вызывает повышение протонной плотности и удлинение времени Т1- и Т2 релаксации (Som P.M. et al., 1996). При гипертрофической форме АИТ как при диффузном, так и при диффузно-узловом вариантах заболевания отмечалось два типа изменений паренхимы щитовидной железы. Первый тип изменений тиреоидной паренхимы наблюдался у 87,5% больных гипертрофической формой АИТ и характеризовался увеличением тиреоидного объема с размытостью и дольчатостью стромы, чередованием гипоинтенсивных сигналов, соответствующих участкам коллагенового фиброза и гиперинтенсивных сигналов, соответствующих участкам гиалинового фиброза на Т2ВИ. Истощение запасов коллоида, характерное для АИТ, приводит к снижению содержания тиреоглобулина в единице объема тиреоидной ткани, что обуславливает удлинение времени релаксации в Т1- и Т2- последовательностях, ведущее к усилению интенсивности сигнала на Т2ВИ и снижению интенсивности сигнала на Т1ВИ (Valenta L. et al., 1970; Goldberg D.M. et al., 1986). Кроме того, наличие зон лимфоплазмоцитарной инфильтрации и отека приводит к появлению участков, имеющих аналогичные МР-характерис-тики: повышение интенсивности сигнала на Т2 - и снижение интенсивности сигнала на Т1ВИ (Nцmayer A. et al., 2001). Второй тип изменений тиреоидной паренхимы наблюдался у 12,5% больных гипертрофической формой АИТ и отличался наличием множества гиперинтенсивных на Т1- и Т2ВИ точечных сигналов на фоне негомогенности тиреоидной ткани, характерной для первого типа МР-изменений. Наличие гиперинтенсивных на Т1- и Т2ВИ сигналов было обусловлено отложением коллоида у больных с АИТ, развившимся на фоне ЭЗ. Четкий очаговый характер и размеры указанных сигналов не превышающие 5 мм позволяют дифференцировать их с участками гиалинового фиброза, имеющими аналогичные сигнальные характеристики, но отличающимися неправильной формой и разнообразными размерами. Липидная этиология указанных образований была исключена с помощью применения методики подавления жира - Fat Saturation. Описанные типы МР-изменений согласуются с данными морфологов (Бронштейн М.Э., 1991), указывающих на то, что классический вариант АИТ или собственно зоб Хашимото, составляет 87,6% от всех случаев заболевания, и гистологически может протекать в двух формах - диффузной (58,2%) и диффузно-узловой (9,1%). Классический вариант АИТ характеризуется увеличением размеров щитовидной железы, значительной ее плотностью и дольчатостью, массивной диффузной лимфоидной инфильтрацией ткани железы с формированием вторичных крупных лимфоидных фолликулов, наличием плазматических клеток в участках лимфоидной инфильтрации, выраженной в разной степени атрофией тиреоидной ткани, трансформацией фолликулярного эпителия в клетки Ашкенази, наличием в строме, особенно в междольковых перегородках явлений фиброзирования. Указанный гистологический вариант соответствует первому типу МР-изменений, описанному при гипертрофической форме АИТ. Те же авторы и Н.Ю. Бомаш (1981) выделяют хронический лимфоматозный струмит, который составляет 3,58% случаев АИТ, развивается на фоне предсуществующего зоба и характеризуется сочетанием гистологических изменений, свойственных хроническому лимфоцитарному тиреоидиту, с гистологическими изменениями, свойственными эндемическому зобу. Указанный гистологический вариант заболевания соответствует второму типу МР-изменений, описанному при гипертрофической форме АИТ. Таким образом, МР-признаки АИТ характеризуются неоднородностью изменений тиреоидной паренхимы, как в случае разных морфологических вариантов заболевания, так и в рамках одной гистологической формы, что может быть обусловлено сосуществованием и разной степенью выраженности нескольких процессов (воспалительный отек, пролиферация или деструкция тиреоидного эпителия, формирование разных типов фиброза, уменьшение или увеличение содержания коллоида в тиреоидной паренхиме и др.). Полученные данные согласуются с мнением W.W. Orrison (2000), который указывает на многовариантность морфологических изменений при АИТ и подчеркивает, что при визуализации указанное заболевание может имитировать любую тиреоидную патологию, что должно учитываться в алгоритме дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы. Полученные результаты указывают на наличие определенного параллелизма между данными УЗИ и МРТ щитовидной железы. Однако, МРТ, благодаря возможности дифференциации тканевых структур по величине интенсивности сигнала в разных последовательностях, имеет более высокую информативность. Об этом свидетельствует выявление двух типов изменений, наблюдающихся при гипертрофической форме АИТ, которые не отличались между собой по данным УЗИ.