Разработка и внедрение в клиническую практику новых алгоритмов диагностики аутоиммунного тиреоидита

Изучение зависимости показателей средней интенсивности сигнала тиреоидной ткани от морфологических изменений в щитовидной железе у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом. Многообразие информации, в том числе и в цифровых значениях, которые предоставляет метод МРТ, вызывает определенные сложности при проведении анализа полученных результатов. Исходя из вышесказанного, возникает необходимость в выделении объективных МР-параметров, имеющих максимальную диагностическую чувствительность. С этой целью было проведено исследование диагностической чувствительности определения СИС у 50 больных с различными морфологическими вариантами АИТ, 20 больных ЭЭЗ и 20 здоровых лицам. СИС щитовидной железы у здоровых лиц на Т1ВИ составила 103,45 (2,5П - 74,16; 97,5П - 127,79), на Т2ВИ - 59,17 (2,5П - 40,32; 97,5П - 82,69). У больных ЭЭЗ СИС на Т1ВИ составила 139,69 (2,5П - 127,47; 97,5П - 172,42), в группе, объединяющей всех больных АИТ - 123,5 (2,5П - 88,47; 97,5П - 193,87). Значения СИС на Т1ВИ при ЭЭЗ и АИТ были достоверно выше значений здоровых лиц (p<0,05 по критериям Крускалла - Уоллиса и Данна), но не отличались между собой. Аналогичная ситуация наблюдалась и в Т2 режиме, где медианы СИС тиреоидной паренхимы у больных ЭЭЗ и АИТ составили - 180,63 (2,5П - 162,14; 97,5П - 200,76) и 144,05 (2,5П - 101,65; 97,5П - 201,52) соответственно. Таким образом, на Т1 и Т2ВИ здоровые лица имели минимальные значения СИС щитовидной железы, максимальные значения - наблюдались у больных ЭЭЗ, пациенты с АИТ имели промежуточные значения исследуемого показателя. Полученные результаты указывают на то, что определение СИС тиреоидной паренхимы как усредненного МР-показателя позволяет проводить разграничение нормы и патологии, но не позволяет проводить дифференциальный диагноз между заболеваниями щитовидной железы, такими как АИТ и ЭЭЗ. При определении значений СИС тиреоидной паренхимы у больных с разными морфологическими формами АИТ было выявлено, что СИС щитовидной железы на Т1ВИ при атрофической форме АИТ составляет 158,79 (2,5П - 149,67; 97,5П - 195,58) при первом типе гипертрофической формы АИТ - 117,60 (2,5П - 110,49; 97,5П - 138,71), при втором типе гипертрофической формы АИТ - 131,75 (2,5П - 122,40; 97,5П - 151,54), при очаговой форме АИТ - 115,28 (2,5П -85,85; 97,5П - 123,64). Причем на Т1ВИ значения СИС щитовидной железы здоровых лиц достоверно отличались только от показателей больных с атрофической формой и вторым типом гипертрофической формы АИТ. На Т2ВИ СИС щитовидной железы при всех морфологических вариантах АИТ достоверно отличалась от значений здоровых лиц и больных ЭЭЗ (p<0,05 по критериям Крускалла - Уоллиса и Данна). Так СИС тиреоидной паренхимы на Т2ВИ при очаговой форме АИТ составила 132,47 (2,5П - 111,97; 97,5П - 159,32), при первом и втором типах гипертрофической формы АИТ - 139,17 (2,5П - 102,80; 97,5П - 147,00) и 151,65 (2,5П - 145,22; 97,5П - 158,56) соответственно, при атрофической форме заболевания - 181,33 (2,5П - 155,19; 97,5П - 207,55). При проведении сравнения между группами больных с разными морфологическими вариантами АИТ, было отмечено, что только у пациентов с атрофической формой заболевания значения СИС щитовидной железы, как на Т1-, так и на Т2ВИ, были значимо выше (p<0,05 по критерию Данна) показателей, определявшихся при других морфологических вариантах АИТ. Тогда как значения СИС щитовидной железы на Т1- и Т2ВИ при очаговой форме и всех типах гипертрофической формы АИТ достоверно различались только по вариабельности распределения. Поскольку СИС представляет собой интегральную величину, полученную при усреднении сигналов всех структурных элементов исследуемого объекта, расположенных в зоне интереса, то ее значения при АИТ зависят от степени гетерогенности патологических изменений в тиреоидной паренхиме. При преобладании фиброзных структур, как это наблюдается при атрофической форме АИТ, отмечается повышение СИС на Т1- и Т2ВИ. При наличии воспалительного отека и фиброзных структур, как это наблюдается при всех вариантах гипертрофической формы АИТ, показатели СИС будут зависеть от доминирующих морфологических изменений: при преобладании интерстициального отека будет отмечаться более значимое повышение интенсивности сигнала на Т2ВИ. Этим объясняется отсутствие значимых различий в величине СИС на Т2ВИ у больных со всеми вариантами гипертрофической формы и очаговой форой АИТ, где на первый план в формировании интенсивности МР-сигнала выступает отечный компонент. Незначительное повышение СИС у больных с очаговой формой АИТ по сравнению с нормальной тиреоидной тканью на Т1ВИ объясняется минимальной степенью выраженности гиалинового фиброза щитовидной железы. Более высокие показатели СИС при втором типе гипертрофической формы АИТ по сравнению с первым типом МР-изменений объясняется вкладом изменений, характерных для ЭЗ. Таким образом, величина значений СИС щитовидной железы на Т1- и Т2ВИ зависит от морфологического варианта АИТ и в порядке убывания располагается следующим образом: атрофическая форма, гипертрофическая форма второго типа, гипертрофическая форма первого типа и очаговая форма. Анализ результатов определения СИС ткани щитовидной железы среди больных с различными морфологическими типами АИТ показал, что данный критерий позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать только атрофическую форму АИТ от других вариантов заболевания. Истинная чувствительность определения СИС щитовидной железы для диагностики АИТ на Т1ВИ не превышает 60%, а на Т2ВИ достигает 93%. Таким образом, определение СИС щитовидной железы на Т1ВИ не может быть рекомендовано для практической медицины в качестве диагностического критерия АИТ и должно соотноситься с результатами определения СИС на Т2ВИ, которое обладает высокой диагностической чувствительностью и является информативным критерием для выявления различий между нормальной тиреоидной тканью, ЭЭЗ и разными морфологическими вариантами АИТ.

Изучение зависимости показателей относительной интенсивности сигнала тиреоидной ткани от морфологических изменений в щитовидной железе у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом. Для стандартизации результатов МРТ используются относительные величины, в частности - относительная интенсивность сигнала (Абалмасов В.Г. и др., 2000; Takashima S. et al., 1995). Исследование ОИС проводилось в тех же группах пациентов, что и определение СИС. На Т1ВИ ОИС щитовидной железы у здоровых лиц на составила 1,18 (2,5П - 1,11; 97,5П - 1,30), на T2ВИ - 2,78 (2,5П - 2,58; 97,5П - 4,08). В группе, объединившей всех пациентов с АИТ, указанные показатели составили: 1,45 (2,5П - 1,37; 97,5П - 1,58) и 5,82 (2,5П - 5,01; 97,5П - 7,53) соответственно. У пациентов с ЭЭЗ ОИС на Т1ВИ составила 1,58 (2,5П - 1,55; 97,5П - 1,85) и на T2ВИ - 8,82 (2,5П - 8,26; 97,5П - 11,14). Во всех последовательностях значения ОИС щитовидной железы при АИТ были значимо выше, чем у здоровых лиц (p<0,05) и ниже, чем у пациентов с ЭЭЗ (p<0,05 по критериям Крускалла - Уоллиса и Данна). Таким образом, определение ОИС щитовидной железы позволяет дифференцировать состояние нормы и патологии, а так же проводить дифференциальную диагностику между наиболее распространенными заболеваниями щитовидной железы, такими как АИТ и ЭЭЗ, и может быть рекомендовано для клинической практики в качестве дополнительного диагностического критерия АИТ. При сравнении величины ОИС щитовидной железы здоровых лиц, больных ЭЭЗ и пациенток, имеющих разные морфологические формы АИТ, было выявлено, что во всех последовательностях значения ОИС щитовидной железы здоровых лиц имеют минимальную величину и значимо отличаются от показателей ОИС больных АИТ и ЭЭЗ (p<0,01 по критериям Крускалла - Уоллиса и Данна). Показатели ОИС щитовидной железы у больных ЭЭЗ на Т1- и на Т2ВИ имели максимальные значения среди сравниваемых групп и достоверно отличалась от данных здоровых лиц, больных очаговой формой АИТ и первым типом гипертрофической формы АИТ по критерию Данна (p<0,01), а так же показателей ОИС при атрофической форме АИТ и втором типе гипертрофической формы АИТ (p<0,05 по критерию Фишера). При проведении сравнения среди групп больных с разными морфологическими формами АИТ было отмечено достоверное повышение величины ОИС на Т1- и Т2ВИ по (p<0,05 критерию Данна) по мере увеличения объема фиброзных изменений и повышения количества коллоида в тиреоидной ткани. Так показатели ОИС при атрофической форме АИТ на Т1- и Т2ВИ составили: 1,57 (2,5П - 1,55; 97,5П - 1,64) и 7,48 (2,5П - 7,19; 97,5П - 7,59) соответственно и статистически значимо превышали указанные показатели в группе здоровых лиц и в группах больных с другими морфологическими формами АИТ (p<0,05 по критерию Данна). У больных гипертрофической формой АИТ с наличием изменений второго типа ОИС на Т1ВИ составила 1,53 (2,5П - 1,51; 97,5П - 1,54), на Т2ВИ 7,12 (2,5П - 7,01; 97,5П - 7,18), что значимо превышало соответствующие значения в группах здоровых лиц, больных с очаговой формой и гипертрофической формой АИТ первого типа (p<0,05 по критерию Данна). При гипертрофической форме АИТ первого типа ОИС на Т1- и Т2ВИ составила 1,43 (2,5П - 1,3; 97,5П - 1,49) и 5,4 (2,5П - 4,04; 97,5П - 6,77) соответственно, была достоверно выше значений здоровых (p<0,05 по критерию Данна) и отличалась на основании интервальной оценки по характеру распределения признака (p<0,05) от показателей ОИС, определявшихся у пациентов с очаговой формой АИТ, которые составляли: 1,34 (2,5П - 1,32; 97,5П - 1,45) и 5,05 (2,5П - 4,57; 97,5П - 6,25) соответственно. Отсутствие значимых различий по критерию Данна показателей ОИС на Т1- и Т2ВИ у больных с очаговой формой и гипертрофической формой АИТ первого типа объясняется однотипностью морфологических изменений в зоне расположения курсора. Таким образом, определение ОИС щитовидной железы на Т1- и Т2ВИ показало наличие значимых различий у пациентов с разными морфологическими формами АИТ, больных ЭЭЗ и здоровых лиц. Максимальные значения ОИС щитовидной железы отмечаются при атрофической форме и гипертрофической форме АИТ с наличием МР-изменений второго типа, средние - при гипертрофической форме АИТ с МР-изменениями первого типа и минимальные - при очаговой форме заболевания. Истинная чувствительность определения ОИС паренхимы щитовидной железы для диагностики АИТ на Т1ВИ достигает 93%, на Т2ВИ - 99%. Таким образом, определение ОИС щитовидной железы может быть рекомендовано для дифференциальной диагностики АИТ с другими заболеваниями щитовидной железы и для верификации его отдельных морфологических вариантов.

Определение влияния физиологических доз йода на МР-характе-ристики щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите. В литературе имеется множество данных о разном течении АИТ на фоне приема препаратов йода, что указывает на гетерогенность заболевания. С этой точки зрения представляет интерес выявление по данным МРТ второго типа гипертрофической формы АИТ, отличающегося наличием гиперинтенсивных участков на Т1- и Т2ВИ, обусловленных накоплением коллоида. Этот вариант АИТ характеризуется сочетанием гистологических изменений, свойственных хроническому лимфоцитарному тиреоидиту, с гистологическими изменениями, свойственными ЭЗ. Поскольку именно при этом морфологическом варианте АИТ может ожидаться положительный эффект от назначения физиологических доз йода, 5 пациенткам с наличием указанных МР-изменений был назначен Йодомарин в дозе 100 мкг в сутки курсом на 6 месяцев. При парном сравнительном анализе МР-томограмм до и после приема физиологических доз йода у всех больных наблюдалась положительная динамика в виде: сокращения объема щитовидной железы и значительного уменьшения количества или полного исчезновения гиперинтенсивных точечных сигналов на Т1- и Т2ВИ, обусловленных отложением коллоида. В динамике было отмечено достоверное (р<0,01 по критерию Данна) снижение ОИС в Т1ВИ с 1,53 (2,5П - 1,51; 97,5П - 1,54) до 1,39 (2,5П - 1,35; 97,5П - 1,42) и в Т2ВИ с 7,12 (2,5П - 7,02; 97,5П - 7,18) до 6,23 (2,5П - 5,36; 97,5П - 6,70), что указывало на снижение степени выраженности воспалительного отека тиреоидной паренхимы. Отмечалось статистически значимое (р<0,01 по критерию Данна) уменьшение объема щитовидной железы, определявшегося как методом МРТ с 28,62 мл (2,5П - 21,02; 97,5П - 39,81) до 18,09 мл (2,5П - 15,36; 97,5П -20,45), так и методом УЗИ с 20,64 мл (2,5П - 17,01; 97,5П - 26,11) до 18,09 мл (2,5П - 15,36; 97,5П - 20,45). На фоне шестимесячного приема физиологических доз йода было отмечено значимое (р<0,05 по критерию Данна) снижение концентрации ТТГ в плазме с 2,9 мкМЕ/мл (2,5П - 2,72; 97,5П - 3,29) до 2,3 мкМЕ/мл (2,5П - 1,75; 97,5П - 2,64), не выходившее за пределы референсных значений нормы. Статистически значимых различий в концентрациях св.Т4, АТ к ТПО и АТ к ТГ, определявшихся до и после завершения приема препаратов йода не наблюдалось. Таким образом, наличие положительной динамики величины ОИС, размеров щитовидной железы и концентрации ТТГ в сыворотке крови у больных со вторым типом гипертрофической формы АИТ, которая наблюдалась на фоне приема физиологических доз йода, является доказательством гетерогенности заболевания и безопасности применения физиологических доз йода у этой группы больных АИТ.

Определение содержания в сыворотке крови больных аутоиммунным тиреоидитом ДНК-связывающих АТ и их каталитической активности

Результаты определения уровня антител к нДНК и дДНК в сыворотке крови у больных аутоиммунным тиреоидитом методом иммуноферментного анализа. C целью разработки дополнительных лабораторных критериев для диагностики и дифференциальной диагностики АИТ на основании определения уровня АТ к нДНК и АТ к дДНК методом ИФА было проведено обследование 182 больных АИТ, 40 больных ЭЭЗ, 15 больных СКВ (положительный контроль) и 30 здоровых лиц (отрицательный контроль). Для исключения возможного влияния пола, возраста и состояния менструальной функции на результаты исследования, все обследуемые лица были рандомизированы по указанным признакам. Концентрация АТ к дДНК в группе больных АИТ составила 4,7 МЕ/мл (2,5П - 1,38; 97,5П - 10,72) и значимо не отличалась от показателей здоровых лиц - 4,3 МЕ/мл (2,5П - 2,2; 97,5П - 6,73) и больных ЭЭЗ - 5,8 МЕ/мл (2,5П - 2,57; 97,5П - 9,6). Отмечалось значимое повышение до 12,8 МЕ/мл (2,5П - 10,27; 97,5П - 24,56) содержания АТ к дДНК у больных СКВ по сравнению со всеми обследуемыми группами (р<0,05 по критерию Данна). Концентрации АТ к дДНК у больных ЭЭЗ не отличались от таковых у здоровых лиц. Полученные результаты указывают на низкую специфичность АТ к дДНК по отношению к ЭЭЗ и АИТ. Показатели АТ к нДНК в группе больных АИТ составили 6,3 МЕ/мл (2,5П - 1,78; 97,5П - 14,6) и были значимо выше (р<0,05 по критерию Данна) значений, определявшихся у здоровых лиц - 2,5 МЕ/мл (2,5П - 1,34; 97,5П - 6,18) и больных ЭЭЗ - 3,9 МЕ/мл (2,5П - 1,57; 97,5П - 7,52), но ниже (р<0,05 по критерию Данна) значений, наблюдавшихся в группе больных СКВ - 25,8 МЕ/мл (2,5П - 14,85; 97,5П - 35,44). Концентрации АТ к нДНК у больных ЭЭЗ не отличались от таковых у здоровых лиц. Выборочная диагностическая чувствительность определения концентрации ДНК-связывающих АТ в сыворотке крови методом ИФА при АИТ для АТ к дДНК составила менее 50%, а для АТ к нДНК - 94,5%. Таким образом, определение содержания АТ к дДНК имеет низкую чувствительность для верификации АИТ и не может использоваться в качестве диагностического критерия. Определение содержания АТ к нДНК методом ИФА позволяет проводить дифференциальную диагностику АИТ от ЭЭЗ и от состояния нормы, а также определять различие между аутоиммунными заболеваниями, в частности АИТ и СКВ. Основываясь на том, что относительные показатели имеют более высокую диагностическую чувствительность, поскольку учитывают значения нескольких параметров и, как следствие этого, являются менее вариабельным, по сравнению со значениями случайных величин, было проведено определение отношения концентрации АТ к нДНК/АТ к дДНК. Было выявлено, что в группах больных АИТ и СКВ наблюдаются более высокие значения указанного коэффициента, по сравнению с больными ЭЭЗ и здоровыми лицами. Так медиана отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК в группе больных АИТ составила 1,31 (2,5П - 0,89; 97,5П - 4,47) и не отличалась от значений, определявшихся при СКВ - 1,62 (2,5П - 1,29; 97,5П - 2,4), но была значимо выше (р < 0,05 по критерию Данна) показателей больных ЭЭЗ - 0,74 (2,5П - 0,3; 97,5П - 0,96) и здоровых лиц - 0,7 (2,5П - 0,36; 97,5П - 0,96). То есть, в популяции ДНК-связывающих АТ при АИТ и СКВ было выявлено повышение соотношения в пользу АТ к нДНК. Для оценки диагностической чувствительности определения отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК при АИТ использовался метод построения доверительных интервалов. Доверительный 95%-ный интервал (от 2,5 до 97,5 перцентили для истинных медиан) значений указанного коэффициента составлял от 1 до 3,5 и значимо (p<0,05) отличался от показателей контрольной группы здоровых лиц и больных ЭЭЗ с доверительным интервалом от 0,35 до 0,96. То есть, в 95% случаев у больных АИТ указанный коэффициент был выше, а у здоровых лиц и больных ЭЭЗ в 95% случаев - ниже единицы. Таким образом, определение отношения концентрации АТ к нДНК/АТ к дДНК является чувствительным критерием, позволяющим проводить дифференциацию между аутоиммунными заболеваниями, такими как АИТ и СКВ, с одной стороны и заболеваниями, не имеющими аутоиммунных нарушений в патогенезе, такими как ЭЭЗ, с другой. С целью выявления возможных изменений в содержании и в соотношении АТ к нДНК и АТ к дДНК в процессе естественного течения АИТ, было проведено исследование зависимости уровня АТ к ДНК от функционального состояния щитовидной железы, исходя из того, что гипотиреоз в подавляющем большинстве случаев появляется на поздних стадиях заболевания. Кроме того, проведение анализа направленности ДНК-связывающих АТ на разных стадиях развития АИТ представляло определенный интерес, поскольку известно, что в процессе аутоиммунизации к геномной ДНК первыми из общего пула сывороточных АТ образуются АТ к дДНК. В дальнейшем, по мере накопления соматических мутаций среди АТ-продуцирующих В-лим-фоцитов, наблюдается процесс созревания их специфичности в направлении от анти-дДНК к анти-нДНК (Сучков С.В. и др., 2004; Kubota T. et al., 2002). Так концентрация АТ к нДНК у больных АИТ в стадии эутиреоза составила 6,3 МЕ/мл (2,5П - 1,78; 97,5П - 14,6), в стадии субклинического гипотиреоза - 6,25 МЕ/мл (2,5П - 2,23; 97,5П - 24,84), манифестного гипотиреоза - 6,46 МЕ/мл (2,5П - 1,99; 97,5П - 39,3), субклинического гипертиреоза - 5,22 МЕ/мл (2,5П - 2,76; 97,5П - 8,93) и тиреотоксикоза - 5,36 МЕ/мл (2,5П - 1,8; 97,5П - 16,73). То есть было выявлено значимое повышение концентрации АТ к нДНК (р<0,05 по критерию Данна) у больных АИТ в стадии эутиреоза, субклинического гипотиреоза, манифестного гипотиреоза и тиреотоксикоза по сравнению со значениями, определявшимися в контрольной группе здоровых лиц и больных ЭЭЗ. При анализе концентрации АТ к нДНК у больных АИТ с разными состояниями функции щитовидной железы было отмечено значимое (р<0,05 по критерию Фишера) увеличение вариабельности исследуемых показателей в сторону повышения их значений. При этом максимальная вариабельность показателей АТ к нДНК наблюдалась в группах больных АИТ с субклиническим и манифестным гипотиреозом. Анализ динамики уровней АТ к дДНК у больных АИТ не выявил статистически значимых различий между группами с разными функциональными состояниями щитовидной железы. Анализ отношения концентрации АТ к нДНК/АТ к дДНК показал значимое (р<0,05 по критерию Данна) повышение указанного критерия во всех группах больных АИТ с разными состояниями функции щитовидной железы по сравнению со здоровыми лицами и больными ЭЭЗ. Причем значения указанного критерия у больных АИТ с любыми нарушениями функции щитовидной железы, но не с эутиреозом, были сопоставимы со значениями отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК, наблюдавшимися у больных СКВ. Максимальные значения указанного коэффициента отмечались у больных АИТ с субклиническим гипотиреозом и составляли 1,92 (2,5П - 1,14; 97,5П - 3,85). Таким образом, сравнение состава ДНК-связывающих АТ у больных АИТ показало преобладание популяции АТ к нДНК у больных с субклиническим и манифестным гипотиреозом по сравнению с больными АИТ, находившимися в стадии эутиреоза. Полученные результаты указывают на возможное участие АТ к нДНК в патогенезе снижения функции щитовидной железы, что требует проведения дополнительных исследований. В ряде исследований было показано, что применение левотироксина у больных АИТ с гипотиреозом, помимо возмещения дефицита тиреоидных гормонов может приводить к снижению содержания антитиреоидных АТ в сыворотке крови (Mariotti S. et al., 1990; Hegedus L. et al., 1991). Для изучения влияния терапии препаратами тиреоидных гормонов на содержание ДНК-связывающих АТ было проведено исследование их динамики у больных АИТ с гипотиреозом на фоне заместительной терапии левотироксином. У больных АИТ с впервые выявленным, не леченным гипотиреозом, показатели АТ к нДНК составляли 7,3 МЕ/мл (2,5П - 2,69; 97,5П - 37,48) и не отличалась от значений больных АИТ, получающих левотироксин, которые составляли 5,9 МЕ/мл (2,5П - 1,82; 97,5П - 32,73). Однако на фоне приема левотироксина наблюдалась тенденция к снижению медианы концентрации АТ к нДНК в сыворотке крови больных АИТ и снижение верхней и нижней границ доверительного интервала для значений истинной медианы. При исследовании содержания АТ к нДНК у лиц, получающих заместительную терапию левотироксином, в зависимости от степени компенсации гипотиреоза было выявлено значимое (р<0,05 по критерию Данна) снижение концентрации указанных АТ у больных АИТ в стадии медикаментозной компенсации - 4,2 МЕ/мл (2,5П - 1,95; 97,5П - 13) до значений, наблюдавшихся у здоровых лиц и больных ЭЭЗ. Тогда как аналогичные показатели у лиц в стадии медикаментозной субкомпенсации и декомпенсации составили 7,75 МЕ/мл (2,5П - 2,3; 97,5П - 43,2) и 11,9 МЕ/мл (2,5П - 3,31; 97,5П - 32,73) соответственно и не отличались от показателей больных АИТ с впервые выявленным, не леченным гипотиреозом. Более того, корреляционный анализ показал наличие прямой положительной зависимости уровня ТТГ в сыворотке крови и содержания АТ к нДНК (коэффициент корреляции Пирсона составил 0,093, p<0,001 при t фактическом - 1,31 против t критического - 1,97). То есть, чем выше уровень ТТГ, тем выше концентрация АТ к нДНК в сыворотке крови. Таким образом, на фоне заместительной терапии левотироксином наблюдалось достоверное снижение концентрации ТТГ и АТ к нДНК, прогрессировавшее по мере достижения компенсации гипотиреоза. Исследование содержания АТ к дДНК в сыворотке крови у больных АИТ в зависимости от степени компенсации гипотиреоза показало наличие положительной динамики концентрации указанных АТ, по аналогии с таковой для АТ к нДНК. Полученные результаты согласуются с данными (Mariotti S. et al., 1990) и указывают на наличие дополнительного положительного влияние тиреоидных гормонов на состояние аутоиммунитета наряду с их заместительной функцией. Исходя из вышесказанного и данных о значительном повышении отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК в группе больных АИТ с субклиническим гипотиреозом, а так же данных о наличии положительной динамики концентрации АТ к нДНК на фоне приема левотироксина, определение уровня АТ к нДНК и отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК представляет интерес в качестве дополнительных критериев для назначения терапии тиреоидными гормонами больным АИТ в стадии субклинического гипотиреоза. Поскольку исследованиями многих авторов было показано, что сывороточная концентрация АТ к нДНК положительно коррелирует с тяжестью течения некоторых аутоиммунных заболеваний (Поддубивков А.В. и др., 2003; Mok C.C. et al., 2003), было проведено определение содержания ДНК-связывающих АТ в сыворотке крови больных АИТ с разной степенью активности аутоиммунного процесса. Концентрация АТ к дДНК в группе больных АИТ с умеренной активностью аутоиммунного процесса составила - 3,85 МЕ/мл (2,5П - 1,29; 97,5П - 11,23) и не отличалась от показателей АТ к дДНК в группе лиц с активной стадией аутоиммунного воспаления - 4,55 МЕ/мл (2,5П - 1,32; 97,5П - 10,34), а так же от показателей здоровых лиц и больных ЭЭЗ. Полученные данные согласуются с мнением большинства исследователей, которые указывают на отсутствие патогенетической роли АТ к дДНК в развитии аутоиммунных заболеваний (Сатарова Л.И. и др., 2002; Подубивков А.В. и др., 2003; Marchalonis J.J. et al., 2002). У больных АИТ с умеренной активностью аутоиммунного воспаления концентрация АТ к нДНК составила 5,55 МЕ/мл (2,5П - 2,29; 97,5П - 14,5) и была значимо выше (р<0,05 по критерию Данна) аналогичных показателей здоровых лиц и больных ЭЭЗ, но не отличалась от значений АТ к нДНК, отмечавшихся у больных АИТ с активной стадией аутоиммунного воспаления, которые составляли 7,3 МЕ/мл (2,5П - 2,74; 97,5П - 14,28). Однако, при исследовании содержания АТ к нДНК в зависимости от активности аутоиммунного процесса в группах больных АИТ, разделенных по функциональному состоянию щитовидной железы, были выявлены значимые различия в группах больных с гипо- и гипертиреозом (p<0,05 по критерию Фишера с поправкой Бонферрони). Так в группе больных с гипотиреозом содержание АТ к нДНК у лиц с уровнем АТ к ТПО менее 500 МЕ/мл составило 5,6 МЕ/мл (2,5П - 2,02; 97,5П - 23,79) а уровнем АТ к ТПО более 500 МЕ/МЛ - 7,3 МЕ/мл (2,5П - 2,01; 97,5П - 44,67), в группе больных с гипертиреозом аналогичные показатели составили 5,13 МЕ/мл (2,5П - 4,03; 97,5П - 8,68) и 5,35 МЕ/мл (2,5П - 1,8; 97,5П - 16,73) соответственно. В группе больных АИТ, находящихся в стадии эутиреоза, отмечалась тенденция к подъему уровня АТ к нДНК при повышении активности аутоиммунного процесса. Так в группе лиц с уровнем АТ к ТПО менее 500 МЕ/мл значения АТ к нДНК у составили 5,8 МЕ/мл (2,5П - 1,7; 97,5П - 13,34), а уровнем АТ к ТПО более 500 МЕ/МЛ - 6,75 МЕ/мл (2,5П - 2,71; 97,5П - 16,03). Более того, корреляционный анализ показал наличие положительной линейной связи между концентрацией АТ к ТПО и АТ к нДНК в сыворотке крови больных АИТ (коэффициент корреляции Пирсона составил 0,701, p<0,001 при t фактическом - 13,18 против t критического - 2,842), а также - наличие положительной линейной связи между концентрацией АТ к ТГ и АТ к нДНК (коэффициент корреляции Пирсона составил 0,789, p<0,05 при t фактическом - 17,22 против t критического - 1,973). То есть, чем выше активность аутоиммунного процесса, тем больше концентрация АТ к нДНК в сыворотке крови, что указывает на возможное участие ДНК-связывающих АТ в патогенезе аутоиммунного воспаления при АИТ. Таким образом, проведенные исследования указывают на наличие прямой зависимости функционального состояния щитовидной железы, степени активности аутоиммунного процесса и содержания АТ к нДНК в сыворотке крови у больных АИТ. При исследовании зависимости между концентрацией ДНК-связывающих АТ в сыворотке крови и морфологическими вариантами АИТ, которое проводилось у больных, находившихся в состоянии эутиреоза, статистически значимых различий в концентрациях АТ к нДНК и АТ к дДНК выявлено не было. Корреляционный анализ показал наличие обратной линейной зависимости величины объема щитовидной железы при атрофической форме АИТ и величины отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК (коэффициент корреляции Пирсона составил - 0,8545, p<0,05 при t фактическом - 3,29 против t критического - 2,776). То есть, чем меньше объем щитовидной железы, тем выше отношение АТ к нДНК/АТ к дДНК, обусловленное повышением концентрации АТ к нДНК, что согласуется с предположением о возможном участии ДНК-связывающих АТ в патогенезе аутоиммунной деструкции тиреоидного эпителия по механизму апоптоза. Полученные данные предполагают участие АТ к нДНК в формировании атрофического варианта АИТ и гипотиреоза, что может служить еще одним аргументом в пользу назначения терапии левотироксином больным субклиническим гипотиреозом, у которых отмечается повышение величины отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК. Таким образом, анализ содержания ДНК-связывающих АТ в сыворотке крови у больных с различными клинико-морфологическими вариантами АИТ показал целесообразность определения концентрации АТ к нДНК и/или отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК для верификации диагноза, оценки степени активности аутоиммунного воспаления в щитовидной железе и эффективности лечения левотироксином.

Результаты исследования каталитических свойств АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом методом аффинной хроматографии на ДНК-целлюлозе, с помощью атомно-силовой микроскопии. Электрофорез в ПААГ показал, что полученные фракции АТ к нДНК, выделенные из сыворотки крови больных АИТ методом аффинной хроматографии на ДНК-целлюлозе, представляют собой IgG с молекулярной массой 150 кДа. При проведении ИФА выделенные АТ класса IgG взаимодействовали с нДНК и их содержание составило 12 МЕ/мл. В сыворотке крови больных СКВ - положительный контроль, их концентрация составляла 49 МЕ/мл, в группе отрицательного контроля - 4 МЕ/мл. Для оценки каталитической активности АТ, выделенных из сывороток крови больных АИТ, использовали два вида субстрата: плазмидную ДНК рВR-322 и хромосомную ДНК эритроцитов цыплят. Реакцию гидролиза вели в присутствии ионов Mg2+ при 370C в течение 18 часов. Продукты реакции гидролиза регистрировали двумя методами: электрофореза и АСМ. Методом электрофореза была проведена оценка способности выделенных АТ гидролизовать суперскрученную плазмидную ДНК рВR-322. Для исключения возможного влияния сывороточных ДНКаз на гидролиз плазмидной ДНК, сыворотки крови больных СКВ и здоровых доноров, а так же АТ класса IgG, выделенные из сыворотки крови больных АИТ, предварительно подвергались прогреванию при +560С в течение 40 минут. После прогревания сыворотки крови здоровых доноров утрачивали способность превращать суперскрученную форму ДНК в кольцевую и линейную формы, тогда как сыворотки больных СКВ и препараты АТ к нДНК, выделенные из сывороток крови больных АИТ, сохраняли ДНК-гидролизующую способность. Поскольку методом электрофореза было показано отсутствие ДНКазной активности у АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови здоровых доноров, то изучение каталитических свойств этих антител методом АСМ не проводилось. Поскольку известно, что при АСМ макромолекулы не подвергаются жесткой обработке и сохраняют свою природную активность (Галлямов М.О. и др., 1998; Maaloum M., 2003; Pope L. H. et al., 2000), то предполагалось сохранение и ДНК-гидролизующей способности исследуемых АТ. На основании принципа специфического взаимодействия АТ к нДНК - нДНК АСМ позволяет визуализировать образующиеся комплексы и результат их взаимодействия. Методом АСМ были получены изображения АТ класса IgG, выделенных из сыворотки крови больных АИТ. Молекулы АТ класса IgG имели овальную форму с диаметром от 9,8 до 24,4 нм и высотой от 0,77 до 1,6 нм со средним значением 1,1 нм. Так же были получены АСМ-изображения контрольных препаратов молекул хромосомной ДНК эритроцитов цыплят. Ширина фрагментов молекулы хромосомной ДНК на полученных изображениях варьировала от 9,8 до 20,2 нм со средним значением 15,3 нм, а высота - от 0,38 до 1,05 нм со средним значением 0,71 нм. Однако, из литературных данных известно, что диаметр молекулы нДНК составляет 2 нм. Искажение размеров молекул обусловлено особенностью изображений, получаемых методом АСМ: завышение ширины объектов происходит в результате наложения размеров зонда на изображение, а занижение высоты - из-за деформации молекул под воздействием зонда (Галлямов М.О. и др., 1998). Кроме того, высота ДНК препаратов, сканируемых на воздухе, как правило, ниже, чем при сканировании в жидкой среде вследствие дегидратации образца (Невзорова Т.А., 2005). Поскольку ферментативную реакцию вели при 370 С в течении 18 часов, то для исключения возможного влияния процесса инкубации на изменение длинны молекул хромосомной ДНК, не связанное со специфической ферментативной реакцией гидролиза фосфодиэфирных связей, методом АСМ было исследовано два препарата, содержавшие субстрат - молекулы хромосомной ДНК и активатор ферментативной реакции - ионы Mg2+. Первый препарат подвергался инкубации при +370С в течении 18 часов, второй - нет. Медианы длинны молекул хромосомной ДНК эритроцитов цыплят двух контрольных препаратов составили 665,75 нм (2,5П - 124,43; 97,5П - 1987,66) и 806,0 нм (2,5П - 172,45; 97,5П - 1941,5) соответственно и не отличались между собой. Таким образом, инкубация не влияла на изменение длины молекул нДНК. При исследовании взаимодействия АТ класса IgG, выделенных у больных АИТ, с хромосомной ДНК эритроцитов цыплят обнаружено появление низкомолекулярных фрагментов ДНК по сравнению с контрольными образцами: медиана длины молекул ДНК значимо уменьшилась с 806,0 нм (2,5П - 172,45; 97,5П - 1941,5) до 295,15 нм (2,5П - 102,25; 97,5П -1171,27) (р<0,05 по критерию Данна), что свидетельствовало о гидролизующем характере действия указанных АТ на молекулы хромосомной ДНК. Методом АСМ было показано, что после остановки реакции АТ класса IgG располагаются или на концах коротких и средних по длине молекул ДНК, или в центре длинных и средних по длине молекул ДНК. Причем количество коротких фрагментов хромосомной ДНК повышалось по мере увеличения продолжительности реакции. Участок взаимодействия выделенных АТ к нДНК с хромосомной ДНК характеризовался большими размерами, чем свободная молекула ДНК: диаметр составлял 11,4-39,7 нм, а высота - 0,47-1,9 нм. Образовавшиеся иммунные комплексы АТ-ДНК отличались высокой стабильностью, то есть после осуществления гидролиза фосфодиэфирной связи не происходило освобождения АТ от молекулы ДНК, что указывает на непроцессивный механизм действия исследуемых АТ. Впервые непроцессивный характер действия ДНК-абзимов был установлен методом АСМ при СКВ. По мнению Т.А. Невзоровой (2005), при взаимодействии ДНК-абзимов с ДНК сначала происходит взаимодействие по механизмам, характерным для образования иммунных комплексов антиген-антитело, а в дальнейшем проявляются ферментативные свойства АТ. Считается, что такой характер взаимодействия может быть связан с наличием в активном центре ДНК-абзимов двух участков, один из которых ответственен за связывание с молекулой ДНК, а другой - за проявление собственно каталитической активности (Дубровская В.В. и др., 2003; Барановский А.Г. и др., 2004; Невзорова Т.А., 2005). Таким образом, методом АСМ было установлено гидролизующее действие АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных АИТ, на молекулы хромосомной ДНК Полученные результаты согласуются с данными А.А. Бреусова и др. (2001), которые показали, что АТ с ДНКазной активностью обнаруживаются у 65% больных АИТ. Наличие положительной корреляции между уровнем ДНК-абзимов класса IgG и клинико-лабораторными критериями активности аутоиммунного процесса, указывает на их участие в патогенезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, что определяет их практическую значимость при разработке современных методов иммунодиагностики и иммунотерапии.

Выводы

1. По данным ультразвуковой допплерографии аутоиммунный тиреоидит характеризуется наличием трех типов изменений кровотока в ткани щитовидной железы: первый тип - диффузное усиление паренхиматозного кровотока с преобладанием артериального; второй тип - отсутствие или диффузное снижение паренхиматозного кровотока с преобладанием венозного; третий тип - усиление артериального кровотока вокруг гипоэхогенных зон соответствующих участкам лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Истинная чувствительность УЗИ щитовидной железы в режиме ЦДК для диагностики аутоиммунного тиреоидита составляет 91%.

2. При аутоиммунном тиреоидите значения максимальной систолической скорости кровотока в нижних щитовидных артериях в большей степени зависят от активности аутоиммунного процесса, чем от функционального состояния щитовидной железы. Повышение активности аутоиммунного воспаления в щитовидной железе сопровождается увеличением скоростных показателей кровотока в нижних щитовидных артериях. Определение скоростных показателей кровотока в нижних щитовидных артериях с целью оценки функционального состояния щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите допустимо только у пациентов с минимальной активностью аутоиммунного процесса.

3. Применение протокола МРТ, адаптированного для исследования щитовидной железы, позволило добиться повышения величины отношения сигнал/шум на Т1ВИ до 5,43 (2,5П - 3,44; 97,5П - 9,60) и на Т2ВИ - до 2,10 (2,5П - 1,34; 97,5П - 3,41), что обеспечило получение МР-изображений с высоким пространственным разрешением и контрастностью. Изучение зависимости МР-изменений щитовидной железы от вариантов клинического течения аутоиммунного тиреоидита показало, что различные морфологические варианты заболевания имеют характерные МР-признаки. Величина значений средней интенсивности сигнала щитовидной железы на Т1- и Т2ВИ зависит от морфологического варианта аутоиммунного тиреоидита. Истинная чувствительность определения средней интенсивности сигнала щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидита на Т1ВИ не превышает 60%, на Т2ВИ составляет 93%. Наличие низкой диагностической чувствительности определения средней интенсивности сигнала щитовидной железы на Т1ВИ не позволяет использовать его в качестве диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита. Величина значений относительной интенсивности сигнала щитовидной железы на Т1- и Т2ВИ зависит от морфологического варианта аутоиммунного тиреоидита и возрастает по мере увеличения объема фиброзных изменений в тиреоидной ткани. Истинная чувствительность определения относительной интенсивности сигнала щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидита на Т1ВИ составляет 93%, на Т2 ВИ - 99%. МРТ с определением относительной интенсивности сигнала щитовидной железы может быть рекомендована в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита.

4. Назначение препаратов йода в физиологических дозах больным аутоиммунным тиреоидитом с наличием коллоидных кист в щитовидной железе по данным МРТ приводит к снижению величины относительной интенсивности сигнала щитовидной железы на Т1- и Т2ВИ в результате редукции коллоидных образований и воспалительного отека тиреоидной паренхимы, не вызывая отрицательной динамики течения заболевания.

5. Истинная чувствительность определения концентрации АТ к нДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом и отношения АТ к нДНК / АТ к дДНК для диагностики аутоиммунного тиреоидита составляет 94,5% и 100% соответственно, что делает возможным использование указанных показателей в качестве дополнительных лабораторных критериев для верификации диагноза данного заболевания. Наличие положительной линейной связи между концентрацией АТ к нДНК в сыворотке крови больных аутоиммунным тиреоидитом и содержанием АТ к ТПО, АТ к ТГ и уровнем ТТГ указывает на возможность определения АТ к нДНК для оценки степени активности аутоиммунного процесса и риска развития аутоиммунного гипотиреоза.

6. Методом атомно-силовой микроскопии получены изображения комплексов ДНК и ДНК-гидролизующее антитело к нативной ДНК, доказывающие наличие ДНКазной активности у АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом. Установлено, что для ДНКазной активности антител к нативной ДНК характерен непроцессивный механизм действия.

Практические рекомендации

1. Проведение УЗИ в режиме ЦДК с определением типа васкуляризации паренхимы щитовидной железы и скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях рекомендуется в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита, позволяющего оценивать степень активности аутоиммунного процесса и функциональное состояние щитовидной железы.

2. Для повышения информативности МРТ щитовидной железы рекомендуется использование оптимизированного протокола, позволяющего получать МР-изображения с высоким пространственным разрешением и контрастностью.

3. Проведение МРТ щитовидной железы с определением относительной интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы рекомендуется в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита, позволяющего дифференцировать различные морфологические варианты заболевания от другой патологии щитовидной железы.

4. Определение содержания АТ к нДНК и(или) отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом рекомендуется в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита, позволяющего оценивать степень активности аутоиммунного процесса и дифференцировать аутоиммунный тиреоидит с другими заболеваниями щитовидной железы неаутоиммунной природы.

5. Применение атомно-силовой микроскопии рекомендуется в качестве метода исследования ДНКазной активности ДНК-связывающих АТ при аутоиммунных заболеваниях.

6. Предлагаемые диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита, разработанные на основании данных УЗИ щитовидной железы в режиме ЦДК, МРТ щитовидной железы и определения уровня АТ к нДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом, могут быть включены в программы дополнительного профессионального образования, внедрены в практическую деятельность эндокринологов, врачей функциональной и лучевой диагностики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вагапова Г.Р. Зависимость скорости кровотока в нижних щитовидных артериях в режиме ЦДК от функционального состояния щитовидной железы и активности аутоиммунного процесса /Г.Р. Вагапова, Ф.Т. Хамзина, Л.И. Анчикова // Труды Международной конференции Ангиодоп - 99: «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». - С-Петербург, 1999. - С. 124.

2. Вагапова Г.Р. Возможности цветового допплеровского картирования в диагностике аутоиммунного тиреоидита /Г.Р. Вагапова, М.К. Михайлов, Ф.Т. Хамзина //Труды III съезда специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 1999. - С. 115.

3. Вагапова Г.Р. Развитие узловых образований в щитовидной железе у больных аутоиммунным тиреоидитом /Г.Р. Вагапова, Л.И. Анчикова, Ф.Т. Хамзина, Э.Н. Гурьев // Материалы Поволжско-Ураль-ской научно-практ. конференции: «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здравоохранения». - Казань, 1999. - С. 143-144.

4. Вагапова Г.Р. Применение цветного допплеровского картирования в диагностике и динамическом наблюдении за течением аутоиммунного тиреоидита /Г.Р. Вагапова, Л.И. Анчикова, Ф.Т. Хамзина, Э.Н. Гурьев //Труды 8 (10) Всероссийского Симпозиума по хирургической эндокринологии: «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - М., 1999. - С. 20-26.

5. Вагапова Г.Р. Лучевая диагностика аутоиммунного тиреоидита (ультразвуковое исследование в серой шкале, цветовая допплерография): учебное пособие /Г.Р. Вагапова, И.М. Михайлов. - Казань, 2000. - 24 с.

6. Вагапова Г.Р. Роль цветного допплеровского картирования в диагностике аутоиммунного тиреоидита /Г.Р. Вагапова, Ф.Т. Хамзина //Материалы Республиканской научно-практ. конференции: «Совре-менные проблемы медицинской науки и практики». - Казань, 2000. - С. 181-183.

7. Вагапова Г.Р. Диагностические возможности цветового доплеровского картирования при аутоиммунном тиреоидите /Г.Р. Вагапова, Ф.Т. Хамзина //Российский ультразвуковой журнал «Эхография». - 2000. - № 4. - Т. 1. - С. 367.

8. Вагапова Г.Р. Диагностические возможности цветового допплеровского картирования при узловых образованиях щитовидной железы /Г.Р. Вагапова, Ф.Т. Хамзина //Материалы ежегодной конференции Диагностической Медицинской Ассоциации: «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях». - М., 2000. - С. 69.

9. Vagapova G.R. Types of vascularization of the thyroid gland in the different variants of Hashimotous thyroiditis /G.R.Vagapova, M.C. Mikhaylov, F.T. Hamzina //Materials of 12 th European Congress of Radiology. - Vienna, 2000. - P. 368.

10. Vagapova G.R. Vascularization of thyroid gland and velocity of blood in the inferior thyroid arteries: changes in the findings during the course of Hashimotous thyroiditis /G.R. Vagapova, L.I. Anchikova, F.T. Hamzina //Materials of 12 th European Congress of Radiology. - Vienna, 2000. - P. 368.

11. Вагапова Г.Р. Цветовое допплеровское картирование в дифференциальной диагностике очаговой формы тиреоидита Хашимото и подострого тиреоидита /Г.Р. Вагапова, М.К. Михайлов, Ф.Т. Хамзина, М.Г. Тухбатуллин // Материалы IV Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск, 2001. - С.702.

12. Vagapova G.R. Colour Doppler in the differential diagnosis of thyrotoxicosis /G.R. Vagapova, F.T. Hamzina //Materials of 13th European Congress of Radiology. - Vienna, 2001. - P. 380.

13. Вагапова Г.Р. Применение димефосфона при аутоиммунном тиреоидите /Г.Р. Вагапова, Л.И. Анчикова, Е.Ю. Подшивалина, Л.Н. Куршакова, Ф.Т. Хамзина // Материалы IV Всероссийской научно-практ. конференции: «Актуальные проблемы эндокринологии». - Пермь, 2002. - С.15.

14. Вагапова Г.Р. Ультразвуковая дифференциальная диагностика различных форм тиреотоксикоза /Г.Р. Вагапова, Ф.Т. Хамзина //Российский ультразвуковой журнал «Эхография». - М., 2002. - Т. 3. - № 3. - С. 331-332.

15. Вагапова Г.Р. Опыт применения димефосфона при аутоиммунном тиреоидите /Г.Р. Вагапова, Л.И. Анчикова, Л.Н. Куршакова //Материалы Республиканской конференции, посвящ. 50-летию РКБ МЗ РТ: «Современные проблемы развития регионального здравоохранения». - Казань, 2003. - С. 112.

16. Вагапова Г.Р. Варианты течения аутоиммунного тиреоидита в условиях дефицита йода по данным МР-томографии / Г.Р. Вагапова, Л.И. Анчикова, Ф.Т. Хамзина, И.М. Михайлов //Труды XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии: «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - С-Петербург, 2003. - С. 50-53.

17. Вагапова Г.Р. Магнитно-резонансные признаки аутоиммунного тиреоидита /Г.Р. Вагапова, Л.И. Анчикова, И.М. Михайлов //Материалы Всероссийской и Всеармейской научно-практ. конференции: «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы». - С-Петербург, 2003. - С. 155-156.

18. Vagapova G.R. MRI in differential diagnosis of different forms of Hashimoto thyroiditis /G.R. Vagapova, L.I. Anchikova, I.M. Mikhailov //Materials of 16th European Congress of Radiolody. - Vienna, 2004. - P. 551.

19. Анчикова Л.И. Возможности определения антител к ДНК в крови больных аутоиммунным тиреоидитом с помощью пьезокварцевого биосенсора /Л.И. Анчикова, О.А. Коновалова, А.И. Шагададина, Г.Р. Вагапова, Е.Ю. Подшивалина, К.Ю. Нагулин, В.Г. Винтер, М.Х. Салахов //Ремедиум: Эндокринология. Спец. вып. для врачей. - 2005. - С. 89-90.

20. Талантов В.В. Изучение патогенетического значения некоторых экологических (геохимическая ситуация) и производственных факторов в формировании патологии щитовидной железы в условиях йодной недостаточности /В.В. Талантов, Г.Р. Вагапова, Л.И. Анчикова, А.О. Поздняк // Сборник трудов Академии наук Республики Татарстан. - Казань, 2005. - C. 11-12.

21. Vagapova G.R. Application of new tecnology of anti-DNA antibodies detection in diagnostics of autoimmune thyrioditis / G.R. Vagapova, L.I. Anchikova, O.А. Коnovalova, L.I. Sattarova, H.J. Podshivalinа, V.G. Vinter, М.H. Sаlаhоv //Materials of 8th European Congress of Endocrinology. - Glasgo, 2006. - P.843.

22. Vagapova G.R. Application of МRI in the differential diagnosis of different forms of Hashimoto's thyroiditis in patients from the iodine deficient region /G.R. Vagapova, I.M. Mikhaylov // Materials of 8th European Congress of Endocrinology. - Glasgo, 2006. - P.889.

23. Анчикова Л.И. Cовременные подходы к лечению тиреоидитов: учебное пособие / Л.И. Анчикова, Г.Р. Вагапова, Л.Н. Куршакова, Т.В. Никишова. - Казань, 2006. - 36 с.

24. Анчикова Л.И. Применение пьезокварцевого наносенсора и атомно-силового микроскопа для диагностики аутоиммунного тиреоидита /Л.И. Анчикова, Д.С. Налимов, О.А. Коновалова, А.И. Шагададина, Г.Р. Вагапова, Е.Ю. Подшивалина, К.Ю. Нагулин, В.Г. Винтер, М.Х. Салахов // Сборник статей Девятой международной молодежной научной школы «Конгерентная оптика и оптическая спектроскопия». - Казань, 2005. - С. 212-216.

25. Budnicov H.C. DNA polyelectrolite complex as recognition elements for anti-DNA antibodies detection /H.C. Budnicov, G.A. Evtugin, A.V. Porfireva, L.I. Anchicova, G.R. Vagapova, H.J. Podshivalina // Materials of International Congress on Analytical Sciences ICAS. - Moscow, Russia, 2006. - V. 1. - P. 134.

26. Подшивалина Е.Ю. Каталитическая активность антител к ДНК при аутоиммунном тиреоидите /Е.Ю. Подшивалина, Л.И. Анчикова, Г.Р. Вагапова, З.И. Абрамова // Материалы X Пущинской школы-конферен-ции молодых ученых «Биология - наука XXI века». - М., 2006. - C. 585.

27. Подшивалина Е.Ю. Каталитическая активность антител к ДНК у больных аутоиммунным тиреоидитом /Е.Ю. Подшивалина, Г.Р. Вагапова, Л.И. Анчикова, З.И. Абрамова //Сб. научн. трудов научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2006. - С. 92-93.

28. Вагапова Г.Р. Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний щитовидной железы / Г.Р. Вагапова, И.М. Михайлов //Медицинская визуализация. - 2006. - № 3. - С.15-20.

29. Вагапова Г.Р. Применение цветовой допплерографии в диагностике аутоиммунного тиреоидита / Г.Р. Вагапова, И.М. Михайлов, Ф.Т. Хамзина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - № 3. - С. 77-84.

30. Вахитова Д.Ш. Оценка рефлекторной возбудимости спинальных и супраспинальных отделов нейромоторной системы у больных первичным гипотиреозом / Д.Ш. Вахитова, Л.И. Анчикова, А.Р. Гайнутдинов, Г.Р. Вагапова, Т.Г. Фалина, Е.А. Баранова, Р.Х. Фахрутдинов // Неврологический вестник (журнал им. В.М. Бехтерева). - 2006. - Т. 38. - Вып. 3-4. - С. 27-29.

31. Вагапова Г.Р. Актуальные проблемы диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита в йоддефицитном регионе / Г.Р. Вагапова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2007. - №1. - С.72-77.

32. Вахитова Д.Ш. Особенности рефлекторной активности ствола мозга у больных первичным гипотиреозом / Д.Ш. Вахитова, Г.Р. Вагапова, Т.Г. Фалина, Е.А. Баранова, Р.Х. Фахрутдинов // Сб. научн. трудов научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2007. - С. 229-230.

33. Вагапова Г.Р. Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики аутоиммунного тиреоидита у пациентов из йододефицитного региона / Г.Р. Вагапова, И.М. Михайлов // Каз. мед. журнал. - 2007. - №3. - С. 246-250.