Размещено на http://www.allbest.ru/

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИБРОГЕНЕЗА ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С

14.00.10 - инфекционные болезни

А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

РОМАНОВА ЕЛЕНА БОРИСОВНА

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор АМБАЛОВ Юрий Михайлович;

Доктор медицинских наук, профессор НИКИТИН Игорь Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ВОЛЧКОВА Елена Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор ШАБАЛИНА Светлана Васильевна

Доктор медицинских наук КЛИМОВА Елена Анатольевна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится "____" ________ 2008 г. в_______часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д.3а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Автореферат разослан "____"____________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор А.В. Горелов

Список сокращений

АлАТ - аланиновая аминотрансфераза

ГИС - гистологический индекс склероза

ИГА - индекс гистологической активности

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФ - индекс фиброза

ИФ-б - интерферон-альфа

МЛПУЗ ГБ № 1 - Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону

ОТ-ПЦР - обратнотранскриптазная полимеразная цепная реакция

ПК - прогностический коэффициент

РГУ - ГОУ ВПО «Ростовский государственный университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

РостГМУ - ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» ФАЗР РФ

РНК - рибонуклеиновая кислота

ХГС - хронический гепатит С

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП - цирроз печени

Anti-HCV- антитела к вирусу гепатита С

CD - дифференцировочные антигены лейкоцитов (кластеры дифференцировки)

CD3/CD25+ -маркер ранней активации Т-лимфоцитов

CD3/CDHLADR+ -маркер средней активации Т-лимфоцитов

CD3/CD95+ -маркер апоптоза Т-лимфоцитов

CD4+ - Т-лимфоциты, экспрессирующие антиген CD4-

CD8+ - Т-лимфоциты, экспрессирующие антиген CD8-

CD118+ - рецепторы к альфа- и бета-интерферонам

CD119+ - рецепторы к гамма-интерферону

Core-HCV - сердцевидный антиген вируса гепатита С

HCV - вирус гепатита С

HLA - Human Leukocyte A-system (система тканевой совместимости

человека)

IgA - иммуноглобулины класса А

IgM - иммуноглобулины класса М

IgG - иммуноглобулины класса G

IGF-1 - инсулиноподобный фактор роста -1

IL-1 - интерлейкин 1

IL-6 - интерлейкин 6

NK - Natural Killer (натуральные киллеры)

NS3,4,5 - антигены неструктурной области вируса гепатита С

TGF-1в - трансформирующий фактор роста - 1бета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хронический гепатит С (ХГС) занимает одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии. Сложившаяся во всем мире неблагоприятная эпидемическая ситуация характеризуется неуклонным ростом заболеваемости ХГС во всех возрастных группах, в том числе и у лиц трудоспособного возраста (Покровский В.И. с соавт., 1996, 2000; Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2002; Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., 2003; Шляхтенко Л.И., 2003; Лазикова Г.Ф., 2004; Ершова О.Н. со соавт. 2006; Strader D. et al., 2004; Shepard C et. al., 2005).

С клинических позиций актуальность этой проблемы обусловлена отсутствием надежных способов прогноза неблагоприятного течения заболевания и недостаточной эффективностью существующих методов лечения.

Решение указанных задач не представляется возможным без углубленного изучения патогенеза ХГС, в частности, механизмов развития фиброза и цирроза печени.

Исследованиями последних лет показана роль провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в патогенезе хронической HCV-инфекции (Кузнецов Н.И., 2002; Баранов А.В., Малеев В.В., 2007; Gressner A.M. et.al.,2000; Mangasser-Stephan K. et. al., 2000; Maino V.C., Maecker H.T.,2004). Установлено, что прогноз неблагоприятного течения ХГС, в значительной мере, определяется показателями, характеризующими выраженность и темп фиброзирования печени ( Пинцани М., 2002; Майер К.-П., 2004; Арямкина О.Л., 2006; Гусев Д.А., 2006; Белобородова Е.В., 2007; Юзько Ю.В., 2007; Fontana R.J., Lok A.S., 2002; Poynard T. et al., 2002; Westin J. et al., 2002). В то же время, конкретные механизмы этого процесса остаются недостаточно изученными. В частности, при ХГС не определено патогенетическое значение в развитии фиброза печени таких иммунных факторов как цитокины и ростовые факторы. Не менее значимую роль может иметь генетический статус больных ХГС.

С целью совершенствования подходов к ведению таких лиц весьма важной представляется разработка способов прогноза направленности течения этого заболевания.

Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - на основе комплексного изучения ряда иммунологических, иммуногенетических и гистологических данных расширить существующие представления о развитии фиброза и цирроза печени у больных хроническим гепатитом С и разработать более совершенный способ прогноза неблагоприятного течения этого заболевания.

Задачи исследования

1. Исследовать клинико-биохимические и иммунологические показатели у больных ХГС.

2. Оценить влияние генотипа НСV и вирусной нагрузки на темп и интенсивность развития фиброза печени у больных ХГС.

3. Изучить состояние иммунологических показателей у больных ХГС и оценить патогенетическое значение выявленных нарушений.

4. Установить корреляционные взаимоотношения иммунологических факторов с морфологическими признаками поражения печени у больных ХГС.

5. Изучить характер распределения антигенов HLA-системы у больных ХГС.

6. Разработать способ неинвазивной оценки выраженности фибротических изменений в ткани печени у больных ХГС.

7. На основании результатов комплексного клинико-лабораторного и морфологического обследования больных ХГС разработать более совершенный способ прогноза направленности течения заболевания.

8. Разработать программу оптимизации диагностики и прогноза направленности течения ХГС.

Научная новизна

Установлена патогенетическая роль цитокиновых механизмов в регуляции фиброгенеза печени при ХГС. Доказано участие уровня экспрессии рецепторов лимфоцитов к б-, в- и г-интерферонам в механизмах развития цирроза печени. Для оценки стадии фиброза печени использован морфометрический (количественный) анализ с определением индекса фиброза с помощью программы Sigma Scan Pro 5,0. Впервые дана характеристика морфологических особенностей ХГС у лиц, инфицированных одновременно несколькими квазивидами HCV. Установлена взаимосвязь интенсивности фиброзирования печени с иммуногенетическими показателями HLA-системы. Разработаны клинико-иммунологические и иммуногенетические критерии неблагоприятного течения ХГС. Впервые для дифференциальной диагностики ХГС и цирроза печени предложено определение в крови уровня инсулиноподобного фактора роста (IGF-1).

Практическая значимость

Использование морфометрического анализа биопсийного материала ткани печени позволило объективизировать оценку стадии фиброза и усовершенствовать способ разграничения ХГС и цирроза печени. Разработана программа оптимизации диагностики и прогноза направленности течения ХГС. Для практического применения рекомендованы: 1) способ неинвазивной оценки стадии фиброза с помощью определения IGF-1 в крови; 2) способ прогноза быстрого прогрессирования заболевания у больных ХГС; 3) шкала прогноза риска развития тяжелого фиброза и цирроза печени у больных ХГС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-биохимические признаки ХГС не коррелируют с тяжестью морфологического поражения печени.

2. Морфологическая картина ткани печени у больных ХГС характеризуется преобладанием форм минимальной и слабовыраженной активности с различной выраженностью фибротических изменений в ткани печени. Наиболее часто регистрируются гидропическая (89,4%) и жировая (60,2%) дистрофия гепатоцитов; умеренно выраженная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов (45,5%); ступенчатые некрозы, захватывающие менее 50% периметра портальных трактов (41,5%), пролиферация клеток Купфера (68,3%). Наибольшая выраженность некрозо-воспалительного компонента в структуре ИГА наблюдается при инфицировании 3а генотипом HCV.

3. Применение морфометрического анализа гепатобиоптатов у больных ХГС позволяет объективизировать оценку стадии фиброза печени.

4. Для неинвазивной оценки выраженности фиброза печени при ХГС может быть использовано определение в крови инсулиноподобного фактора роста. гепатит печень фибротический иммунологический

5. Низкий уровень экспрессии CD118+ на лимфоцитах периферической крови у больных ХГС ассоциируется с минимальными воспалительными и фибротическими изменениями в ткани печени.

6. Факторами быстрого прогрессирования ХГС являются: наличие жировой дистрофии гепатоцитов, ультраструктурные нарушения эндотелия синусоидов с формированием пресинусоидального блока, сочетание 1b и 3а генотипов HCV, присутствие у пациентов антигенов HLA В7, В27 и Cw1.

Внедрение в практику

Материалы диссертационной работы внедрены:

в работу 4-го инфекционного отделения МЛПУЗ ГБ-1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону, ряда инфекционных отделений ЦРБ и ЦГБ Ростовской области;

в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней РостГМУ Росздрава.

Подготовлены и опубликованы методические указания для инфекционистов и врачей амбулаторно-поликлинического звена «Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней» (Ростов-на-Дону, 2007 г.). Предложена программа оптимизации диагностики и прогноза направленности течения ХГС.

По результатам проведенных исследований поданы заявки на изобретения:

1. №2005140116 на «Способ дифференциальной диагностики хронического гепатита С и цирроза печени» (с приоритетом от 21.12.2005г.);

2. №2007145282 на «Способ прогноза быстрого прогрессирования заболевания у больных хроническим гепатитом С» (с приоритетом от 06.12.2007г.).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 4-ой Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики (Москва, 2001г.); 5-ой Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003г.); научно-практической конференции «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков» (СПб., 2003г.); 6-ом Российском съезде врачей - инфекционистов (СПб., 2003г.); Европейском конгрессе патологов (Словения, 2003г.); научной конференции Российской академии Естествознания «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 2003г.); II-й общероссийской научной конференции с международным участием «Естествознание на рубеже веков» (Сочи; Дагомыс, 2003г.); IV научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г.); I конференции врачей общей практики Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004г.); научной конференции Российской академии Естествознания «Успехи современного естествознания» (Дагомыс, 2004г.); южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2005г.); Европейском конгрессе патологов (Париж, 2005г.); заседаниях Ростовской областной научно-практической ассоциации инфекционистов (Ростов-на-Дону, 2001-2007г.г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 232 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 194 отечественных и 156 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 29 рисунками и 6 клиническими примерами. Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной научно-целевой программы «Научные основы охраны здоровья и современные проблемы профилактики».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования

Для реализации поставленных в работе задач в период 2002-2006г.г. были проведены клинико-лабораторные и морфологические исследования у 123 больных ХГС и 22- циррозом печени (ЦП), находившихся на лечении в гепатологическом центре МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону.

Критериями включения в исследование явились: 1) наличие в крови суммарных antiHCV, выявленных, как минимум, двукратно в условиях нескольких независимых лабораторий; 2) положительный результат детекции РНК HCV в крови и/или гепатобиоптате; 3) срок наблюдения не менее 1 года; 4) лечение без применения препаратов б-интерферона; 5) отсутствие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний; 6) отсутствие аутоиммунной патологии.

Среди обследованных пациентов с ХГС соотношение по полу было следующим: мужчины- 101 человек (69,7%), женщины-44(30,3%). В возрастной структуре преобладали лица моложе 40 лет (67,6%). В группе больных ЦП было 14 мужчин (63,6%) и 8 женщин (36,4%). Их возраст варьировал от 30 до 57 лет с преобладанием лиц старше 40 лет (63,6%). Из числа пациентов с ЦП лишь у 2-х (9,1%) была зарегистрирована стадия А по Child-Pugh. У остальных констатировано наличие субкомпенсированного ЦП (класс В по Child-Pugh).

Программа общеклинического и инструментального обследования пациентов включала:

1) оценку жалоб и анамнестических сведений с детальным анализом медицинской документации (амбулаторные карты, в случае повторной госпитализации - выписки из стационарных историй болезни);

2) физикальный осмотр;

3) общеклиническое исследование периферической крови с использованием гематологического анализатора Sysmex KX-21 (Япония);

4) исследование биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние печени, в частности, фракционное определение уровня билирубина в сыворотке крови - по методу Yendrassik; активности аланиновой аминотрансферазы (АлАТ) по Reitman и Frankel; белковые фракции - электрофоретическим методом;

5) ультрасонографическое исследование органов брюшной полости, необходимое для подготовки пациентов к проведению пункционной биопсии печени;

6) радионуклидное статическое исследование печени, проводившееся с применением гамма-камеры MB-9100 фирмы «Gamma» (Венгрия). В качестве радиоферментного препарата использовали технифит, меченный радиоизотопом 99мТс.

В обязательную программу обследования пациентов были включены серологические и молекулярно-генетические исследования. Этот раздел работы выполнен в лаборатории иммунологии Южного окружного центра МЗ РФ по профилактике и борьбе со СПИДом (руководитель- к.м.н. С.Р. Саухат.). С помощью ИФА проводилось тестирование сывороток крови на наличие маркеров HBV, HDV (для исключения инфицирования соответствующими гепатотропными вирусами); antiHCV с раздельной индикацией anti-HCVcoreIgM и IgG, anti-HCV NS3, NS4, NS5.

Оценка вирусологических параметров возбудителя (качественное и количественное определение РНК HCV в плазме крови, качественное определение РНК HCV в гепатобиоптатах, генотипирование HCV) осуществлялась методом ОТ-ПЦР. Качественное определение РНК HCV в плазме крови проводилось с помощью стандартного оборудования фирмы «Perkin Elmer» (США) с использованием тест-систем «Амплисенс HCV ВКО 440» фирмы «Интерлабсервис» (Россия). При отрицательном результате детекции РНК HCV в крови это исследование проводили в гепатобиоптате. Отсутствие РНК HCV и в биопсийном материале служило критерием исключения пациентов из исследования.

Генотипирование HCV осуществляли методом праймерспецифической ПЦР с использованием тест-систем «Амплисенс HCV генотип». При этом, у нас была возможность идентифицировать 1а,1b, 2а и 3а генотипы HCV.

Иммунологические исследования включали в себя:

1) определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови в тесте с моноклональными антителами;

2) фенотипирование маркеров ранней и поздней активации лимфоцитов: CD3/СD25+, CD3/HLADR+, CD3/HLA95+;

3) определение уровня экспрессии рецепторов к б-, в- и г-интерферонам (CD118+, CD119+) на лимфоцитах периферической крови;

4) определение уровня ЦИК в сыворотке крови;

5) определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М и G в сыворотке крови;

6) определение содержания в крови трансформирующего фактора роста (TGF-1b) в крови;

7) определение содержания в крови инсулиноподобного фактора роста (IGF-1);

8) определение в крови ИЛ-1 и ИЛ-6;

9) HLA-типирование антигенов сублокусов А, В и С.

Исследование показателей клеточного звена иммунитета проводили с помощью проточного цитофлюориметра EPICS XL (Coulter Corporation, USA) с использованием моноклональных антител CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, СD3/CD25+, CD3/HLADR, CD3/CD95+ (АО «Сорбент», НИИ иммунологии МЗ РФ) по методу А.В.Филатова и соавт. (1990). Для выявления популяций лимфоцитов, экспрессирующих поверхностные антигенные маркеры CD118- и CD119-, использовали набор моноклональных антител фирмы Caltag (США).

Уровень ЦИК определяли по методу Haskova et al. (1978) в модификации Ю.А.Гриневич и А.И.Алферова (1981).

За норму указанных показателей иммунного статуса были приняты результаты обследования 20 практически здоровых лиц.

Концентрацию в крови IGF-1 определяли методом ИФА с использованием коммерческой тест-системы «Diagnostic System Laboritories» (USA). Для определения уровня TGF-1в в крови использовали тест-систему фирмы «Bio Sourse» (Europe S.A.).

Определение уровня ИЛ-1 и ИЛ-6 в крови осуществляли методом ИФА с использованием тест-систем «Pro ConIL-1b» серия К050 и «Pro ConIL-6» серия К090 (ООО «Протеиновый контур», Россия).

HLA-типирование антигенов сублокусов А, В и С проводили стандартным двухступенчатым микролимфоцитотоксическим методом (Terasasaki P., McClelland, 1964) с использованием 112 типирующих сывороток, идентифицирующих 23 антигена HLA сублокуса А, 29 антигенов HLA-сублокуса В и 5 антигенов HLA сублокуса С (АО «Гисанс» НИИ гематологии и переливания крови, С.Петербург).

Чрезкожная пункционная биопсия печени осуществлялась под местной анестезией с использованием иглы типа Menghini 123 больным ХГС (из них-25 больным - повторно с интервалом 1 год) и 5 пациентам с ЦП. Временной интервал между проведением пункционной биопсии и лабораторными исследованиями не превышал 3-4 дней. Морфологические исследования были выполнены в ГУЗ «Ростовское областное патологоанатомическое бюро» (к.м.н. Ю.Г.Кириченко и к.м.н. П.Э.Повилайтите).

Для оценки морфологических данных применяли полуколичественную систему учета активности гепатита (ИГА по R.G.Knodell, 1984) и стадии фиброза (ГИС по V.Desmet, 1994), а также морфометрический анализ с помощью программы Sigma Scan Pro 5,0.

Количественная (морфометрическая) оценка стадии фиброза (рис.1) включала определение площади фиброза и общей площади гистологического препарата в 13-15 срезах гепатопунктата. Индекс фиброза (ИФ) рассчитывали по отношению этих двух показателей. Значения ИФ 0,01-0,02 соответствовали слабому (F1) фиброзу, 0,03-0,06 -умеренному (F2), 0,07-0,2 - тяжелому (F3) и более 0,2 -циррозу печени (F4).

Рис. 1 Морфометрическая оценка стадии фиброза печени с помощью программы Sigma Scan Pro 5,0

Комментарий к рис.1: графическая зависимость представлена двумя вариантами. Один из них отражает отношение площади фиброза к общей площади биоптата, другой - значения ИФ в каждом из исследуемых срезов гистологического препарата.

Комплексное морфологическое исследование гепатобиоптатов также включало электронную микроскопию. При этом, определяли следующие качественные признаки: наличие отека-набухания эндотелиоцитов, очаговой деструкции эндотелия, виллезной трансформации эндотелиоцитов, аутофагических вакуолей и белковых включений в цитоплазме эндотелиоцитов, фиксации тромбоцитов к эндотелию.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы: Microsoft Excel 2003, БИОСТАТ 4.03. Для определения иммуногенетических параметров (расчет частоты генов, антигенов,фенотипов, гаплотипов HLA; показателей относительного риска -RR, этиологической фракции -EF, превентивной фракции -PF) применяли программу Immunogenetik VO 5.04.89 V.F.P. IKI SB AMS (Новосибирск). Для статистического анализа результатов исследования использовались следующие параметрические и непараметрические критерии: однофакторный дисперсионный анализ, критерий Стьюдента (включая, парный критерий Стьюдента), коэффициент ранговой корреляции Спирмена, коэффициент контингенции Пирсона, критерий Пирсона (ч-квадрат). Различия считали статистически достоверными при значениях р<0,05.

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение

2.1. Комплексное морфологическое исследование биоптатов печени

По данным светооптического изучения 123 биоптатов печени минимальная степень активности воспалительного процесса была выявлена у 35(28,5%) больных ХГС, слабая - у 68 (55,2%) и умеренная - у 20 (16,3%). Ни у кого из обследованных не было зарегистрировано высокой степени активности гепатита.

В соответствии с основной целью работы нами проведена оценка степени выраженности фиброза в ткани печени у обследованных нами пациентов с использованием полуколичественной системы учета по V.J. Desmet. При этом, были получены следующие результаты: признаки фиброза отсутствовали (F₀) у 18 (12,2%) больных, слабовыраженный фиброз (F₁) выявлен у 50 (34,5%), умеренный (F₂) -у 51 (35,2%), тяжелый (F₃)-у 4 (2,8%) и цирроз печени (F₄) -у 22(15,2%).

В большинстве пунктатов был обнаружен слабовыраженный и умеренный фиброз портальных трактов и перисинусоидальный фиброз. В то же время фиброз центральных вен практически не встречался.

Для более точной оценки стадии фиброза у обследованных пациентов с ХГС мы также применяли морфометрический анализ с помощью программы Sigma Scan Pro 5,0.

При сопоставлении морфометрических показателей с результатами полуколичественного анализа были выявлены достоверные различия в частоте регистрации отдельных стадий фиброза. Важно отметить, что общая частота совпадений оценки стадии фиброза по данным вышеуказанных методов составила лишь 60,4%. В остальных случаях имело место расхождение в оценке выраженности фибротических изменений, как правило, на 1 стадию. Показатели чувствительности, специфичности и точности полуколичественного метода оценки стадии фиброза по J.Desmet составили соответственно 43,2%, 64,0% и 54,7%.

При повторном проведении биопсии печени с интервалом 1 год у 6 (24%) из 25 пациентов с ХГС, которым это исследование было выполнено в динамике, констатировано увеличение выраженности фиброза на 1 стадию. При этом, следует отметить, что активность гепатита существенно не менялась. По- видимому, при таком быстропрогрессирующем варианте течения болезни темп фиброзирования печени опережает развитие в ней воспалительных изменений. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности проведения повторной биопсии для оценки темпа прогрессирования заболевания с интервалом 1 год.

С целью изучения роли эндотелия синусоидов в механизмах печеночного фиброгенеза с помощью электронной микроскопии нами была исследована структура эндотелиоцитов у 35 больных ХГС в возрасте до 40 лет. При этом, у 27 (77,1%) из 35 пациентов с ХГС удалось обнаружить различные ультраструктурные изменения эндотелия синусоидов. К их числу относятся: отек и набухание эндотелиоцитов (55,6%), очаговая деструкция эндотелия (11,1%), наличие аутофагических вакуолей в цитоплазме эндотелиоцитов (7,4%) и фиксации тромбоцитов к эндотелию (7,4%).

В немногочисленных публикациях, посвященных электронно-микроскопическому изучению ткани печени у больных ХГС (Непомнящих Г.И. с соавт., 1999; Толоконская Н.П., 1999), практически отсутствует патогенетическая оценка выявленных ультраструктурных нарушений. В то же время нами установлена прямая корреляционная связь отека эндотелиоцитов как с активностью гепатита (Кк=0,7), так и выраженностью фиброза в ткани печени (Кк=0,7). Это позволяет рассматривать указанный ультраструктурный признак в качестве одного из факторов, определяющих прогрессирование HCV-инфекции.

При изучении взаимосвязи между очаговой деструкцией эндотелия синусоидов и различными вариантами активности гепатита, а также степенью выраженности фибротических изменений была выявлена аналогичная закономерность (Кк оказался равным соответственно 0,67 и 0,69).

Обращает на себя внимание, что у больных ХГС только на ранних стадиях фиброгенеза регистрируется наличие аутофагических вакуолей и белковых включений в цитоплазме эндотелиоцитов, отражающих активность эндоцитоза. С нашей точки зрения, эти изменения носят компенсаторно- приспособительный характер и направлены на ограничение трансэндотелиального доступа для различных токсических субстанций.

По мере прогрессирования HCV-инфекции, особенно на стадиях тяжелого фиброза и цирроза печени, наступает грубая деформация эндотелия - от очаговой деструкции до субтотального его поражения с формированием перисинусоидального фиброза. В нашем исследовании, у 20 (90,9%) из 22 больных ЦП была обнаружена фиксация тромбоцитов к эндотелию, что также свидетельствует о значительных структурных изменениях синусоидов.

Таким образом, нарушения ультраструктурной организации эндотелия синусоидов могут быть одним из ключевых факторов, способствующих фиброзированию печени при ХГС.

2.2. Влияние клинико-иммунологических и иммуногенетических показателей на интенсивность и темп фиброзирования печени

По результатам комплексного сравнительного изучения клинико-биохимических показателей на различных стадиях хронической HCV-инфекции был выявлен ряд закономерностей. Так, у больных ХГС с индексом массы тела (ИМТ) выше 25,0 кг/м² средний показатель ИФ (рис.2) составил 2,3±0,2, тогда как у пациентов с более низкими значениями ИМТ он оказался равным 1,1±0,1 (р<0,001). Проведенный корреляционный анализ позволил выявить прямую умеренную связь между ИМТ и ИФ (r=0,7). Полученные результаты полностью согласуются с данными других авторов, в работах которых продемонстрировано неблагоприятное влияние избыточной массы тела на процессы фиброзирования печени у больных ХГС (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Westin J. et al., 2002).

Рис. 2 Средние показатели ИФ у больных ХГС в зависимости от ИМТ

Наибольшая выраженность и частота регистрации основных клинических симптомов и синдромов регистрировалась на стадии цирроза печени. При этом, статистически значимая корреляционная связь выявлена с наличием астено-вегетативного синдрома (r=0,5) и спленомегалии (r=0,5).

Вполне закономерным явилось достоверное снижение среднего содержания общего белка в крови больных ЦП. В то же время достоверных различий между средними значениями этого показателя в группах больных ХГС с различной выраженностью фиброза выявлено не было (р>0,05).

Что касается среднего уровня активности АлАТ, то он был практически одинаковым как у пациентов с ЦП, так и в изучаемых группах (F1,F2,F3) больных ХГС (р>0,05).

Одним из разделов работы явилось изучение влияния вирусологических параметров HCV (генотип HCV, уровень вирусной нагрузки) на интенсивность фиброзирования печени.

Проведенный сравнительный анализ средних значений ИФ у больных ХГС с генотипами 1б и «не 1б» позволил выявить достоверные различия. Так, средний показатель ИФ (рис.3) у пациентов с генотипом 1б составил 1,5±0,1, тогда как в группе пациентов, инфицированных другими геновариантами (1а, 2а и 3а) возбудителя - 1,1±0,1 (р<0,05).

Рис. 3 Средние показатели ИФ у больных ХГС в зависимости от генотипа HCV

Важно отметить, что наибольшая выраженность фиброза и активности гепатита регистрировалась у больных ХГС, в крови которых одновременно присутствовали 1б и 3а геноварианты HCV (табл.1).

Таблица 1

Средние показатели ИФ и ИГА у больных ХГС в зависимости от генотипа HCV

Морфологический критерий	Генотип HCV
	1б	3а	1б,3а
ИГА (в баллах)	5,8±0,5	7,3±1,2	9,2±1,7***
ИФ	1,5±0,1*	1,2±0,1**	2,5±0,3***

Примечание: * - различия достоверны при сравнении 1-й и 2-й групп (р<0,05)

** - различия достоверны при сравнении 2-й и 3-й групп (р<0,05)

*** - различия достоверны при сравнении 1-й и 3-й групп (р<0,05)

Что касается среднего значения ИГА у пациентов, в крови которых была обнаружена РНК HCV генотипа 1b, то оно достоверно не отличалось от аналогичного показателя в группе больных с положительным результатом детекции РНК HCV генотипа 3а (соответственно 5,8±0,5 и 7,3±1,2, р>0,05). В этих группах обследованных практически с одинаковой частотой встречались такие морфологические признаки как гидропическая и вакуольная дистрофия гепатоцитов, фокусы гепатоцеллюлярных некрозов и «плотные» лимфогистиоцитарные инфильтраты, проникающие за пограничную пластинку (р>0,05). Однако, в структуре ИГА у больных ХГС РНК HCV генотипа 3а некротические изменения оказались более выраженными. В частности, ступенчатые некрозы, захватывающие более 50% периметра большинства портальных трактов, регистрировались у 33,3±12,0% обследованных. В то же время, в группе больных ХГС с 1b генотипом этот показатель составил лишь 7,5±4,1% (p<0,05). При этом, гепатоцеллюлярные повреждения достигали максимальной выраженности при сочетании HCV-генотипов 1b и 3а, что подтверждается и более высоким средним значением ИГА - 9,2±1,7 у этого контингента больных (p<0,05).

При сопоставлении средних значений ИФ в указанных группах больных была выявлена такая же закономерность. В нашем исследовании у пациентов с сочетанием HCV-генотипов 1b и 3а среднее значение ИФ составило 2,5±0,3, достоверно превысив аналогичный показатель как в группе больных с 3а генотипом, так и у больных с генотипом 1b (cоответственно 1,2±0,1 и 1,5±0,1, во всех случаях р<0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что сочетание геновариантов 1b и 3а является неблагоприятным фактором в отношении выраженности некрозо-воспалительного компонента и фиброза ткани печени.

Нами также проведена оценка выраженности фибротических изменений в печени у больных ХГС в зависимости от уровня вирусной нагрузки.

Проведенные исследования не позволили выявить достоверных различий в средних показателях ИФ в зависимости от вирусной нагрузки. Так, у больных ХГС с низкой степенью виремии среднее значение ИФ составило 1,4±0,2, с умеренной - 1,2±0,2 и высокой- 1,3±0,1 (во всех случаях р>0,05).

Анализ индивидуальных значений ИФ показал, что частота выявления клинически значимого фиброза (F₂ и F₃) у больных ХГС с низкой концентрацией РНК HCV в крови достоверно не отличалась от аналогичного показателя в группе больных с высоким уровнем виремии (соответственно 15,1±4,9% и 18,2±12,2%, р>0,05). При этом, из 53 пациентов с низкой вирусной нагрузкой у 6 был выявлен умеренный фиброз и лишь у 2-х - тяжелый. В остальных случаях фибротические изменения соответствовали слабой степени выраженности. Вместе с тем, ни у одного больного ХГС с высокой концентрацией РНК HCV не был зарегистрирован тяжелый фиброз и лишь у 2-х - умеренно выраженный фиброз. Не выявлено нами и корреляционной связи между уровнем вирусной нагрузки и степенью выраженности фиброза (r=0,1).

Таким образом, полученные данные не позволяют считать, что концентрация РНК HCV в крови у больных ХГС оказывает существенное влияние на интенсивность фиброзирования печени.

Исходя из предположения о возможном участии иммунной системы в процессах печеночного фиброгенеза, нами была проведена сравнительная оценка ряда иммунологических параметров у больных ХГС с разной выраженностью фиброза.

Сопоставление показателей клеточного иммунитета у больных ХГС с тяжелым фиброзом и у больных циррозом печени не выявило достоверных различий. Это обстоятельство, а также патоморфологическая общность указанных групп позволили нам объединить их для проведения соответствующего анализа.

Исследования показали, что среднее содержание в крови CD3+ лимфоцитов не имеет достоверных различий не только в группах больных ХГС с различной выраженностью фиброза, но и с группой больных циррозом печени (табл.2). Аналогичные данные получены и при сравнении средних показателей уровня клеток, экспрессирующих антигены CD4+, CD8+, CD16+ и CD20+.

Таблица 2

Среднее содержание лимфоцитов и их субпопуляций, маркеров активации лимфоцитов периферической крови у обследованного контингента больных в зависимости от выраженности фиброза (%)

Иммуноло-гический показатель	Стадия фиброза
	Фиброз отсутствует (F0) n=15	Слабый (F1) n=31	Умеренный (F2) n=21	Тяжелый фиброз и цирроз печени (F3,F4) n=26
CD3+	68,8±1,7	65,6±3,2	66,6±1,2	67,2±2,8
CD4+	42,9±1,1	40,5±1,9	41,7±1,7	39,3±1,5
CD8+	24,6±1,6	25,1±1,5	24,9±2,0	27,8±1,9
CD16+	14,4±1,7	15,2±1,6	15,4±2,1	18,8±2,0
CD20+	12,5±1,2	13,4±1,7	14,0±1,9	13,2±1,7
CD3/CD25+	8,0±0,9	7,5±0,9	11,7±1,7	13,2±2,1*
CD3/HLADR+	22,5±1,7*	24,2±2,2**	23,1±1,5***	17,3±2,3
CD3/CD95+	11,7±1,4	9,8±0,8	10,1±1,0	15,8±1,4*

Примечание: * - различия достоверны при сравнении 1-й и 4-й групп (р<0,05)

** - различия достоверны при сравнении 2-й и 4-й групп (р<0,05)

*** - различия достоверны при сравнении 3-й и 4-й групп (р<0,05)

Наряду с этим, были выявлены достоверные различия в среднем содержании активационных маркеров (CD3/CD25+, CD3/HLADR+, CD3/CD95+), но чаще при «крайних» вариантах выраженности фибротических изменений в ткани печени. Так, у больных ХГС с отсутствием фиброза среднее содержание клеток, несущих маркер CD3/CD25+, оказалось существенно ниже, чем в группе пациентов с циррозом печени (8,0±0,9% против 13,2±2,1%, р<0,05). В противоположность этому, у больных ХГС вне зависимости от стадии фиброза регистрировались достоверно более высокие, чем в группе пациентов с циррозом печени, показатели среднего уровня экспрессии маркера средней активации -HLADR (р<0,05). При этом, среднее содержание указанного типа лимфоцитов у больных ХГС с отсутствием фиброза составило 22,5±1,7%, со слабым фиброзом -24,2±2,2% и умеренным - 23,1±1,5%, а у пациентов с циррозом печени -17,3±2,3% (р<0,05).

Что касается маркера апоптоза CD3/CD95+, то средний уровень его экспрессии на стадии хронического гепатита не зависел от стадии фиброза и достоверно не отличался от нормы (р>0,05). Повышенная готовность клеток к апоптозу была зарегистрирована лишь в группе больных циррозом печени. Среднее содержание лимфоцитов, экспрессирующих CD3/CD95+, у этого контингента обследованных составило 15,8±1,4%, а в группе здоровых лиц - 11,5±1,4% (р<0,05). В нашем исследовании у 18 (81,8%) из 22 больных циррозом печени уровень экспрессии антигена CD3/CD95+ оказался выше нормы.

Обобщая полученные результаты следует отметить, что показатели среднего содержания лимфоцитов и их субпопуляционного состава не могут быть использованы в качестве критериев оценки прогрессирования фиброза печени у больных ХГС. Низкий уровень экспрессии CD3/CD25+ и CD3/CD95+ маркеров в сочетании с высоким содержанием CD3/HLADR+ лимфоцитов ассоциируется со слабо- и умеренно выраженными фибротическими изменениями в ткани печени. К числу факторов, определяющих неблагоприятное течение заболевания, могут быть отнесены: высокое содержание CD3/CD25+ и CD3/CD95+ лимфоцитов в сочетании с низким уровнем лимфоцитов, несущих маркер CD3/HLADR+.

В научной литературе до сих пор практически отсутствуют данные о состоянии рецепторов к б-, в- и г- интерферонам (CD118+, CD119+) при хронической HCV-инфекции. С нашей точки зрения, актуальность изучения этого аспекта патогенеза представляется очевидной.

Как показали проведенные исследования, у больных ХГС отмечается достоверное снижение относительного содержания лимфоцитов, несущих маркер CD118+ (33,8±0,9% против 49,1±1,3% в группе здоровых лиц, р<0,001). При этом, наибольшая степень снижения этого показателя регистрируется у пациентов с высоким уровнем вирусной нагрузки. По-видимому, такое угнетение рецепторов к б- и в-интерферонам может являться одной из причин недостаточной эффективности механизмов противовирусной защиты.

Важно отметить, что низкая экспрессия маркера CD118+ ассоциировалась с минимальными воспалительными и фибротическими изменениями в ткани печени. При этом, средний показатель ИГА у больных ХГС с низким содержанием CD118+лимфоцитов (<40%) составил 2,5±0,4 баллов, а с высоким- 4,3±0,8 баллов (p<0,05).

Сравнение средних значений уровня лимфоцитов, несущих маркер CD118+, в группах с разной выраженностью фиброза печени, также позволило выявить достоверные различия. Если у лиц с отсутствием фиброза печени этот показатель составил 35,2±2,1%, то у больных с умеренным фиброзом он оказался достоверно более высоким - 40,9±1,4% (р<0,05), достигая максимального значения у пациентов с циррозом печени -45,1±1,6% (р<0,05).

Полученные данные позволяют полагать, что уровень экспрессии рецепторов к б- и в-интеферонам у больных ХГС может быть патогенетически связан с выраженностью воспалительных и фибротических изменений в ткани печени.

Достаточно четкая связь прослеживалась при ХГС между уровнем экспрессии CD119+ и степенью виремии. Так, у больных с высокой концентрацией в крови РНК HCV регистрировался достоверно более высокий, чем у пациентов с низкой вирусной нагрузкой, уровень CD119+ лимфоцитов (56,2±1,5% против 45,6±1,4%, р<0,001). Можно допустить, что в условиях дефицита экспрессии антигена CD118+ выявленное нами повышение числа CD119+ лимфоцитов носит компенсаторный характер и не является достаточным условием для реализации естественных противовирусных механизмов.

При изучении концентрации в крови провоспалительных цитокинов у всех больных ХГС выявлена значительная гиперпродукция IL-1, превышающая более, чем в 100 раз нормальный уровень (соответственно 541,8±64,9пг/мл и 3,4±0,1пг/мл, р<0,001). Степень повышения среднего показателя содержания IL-6 была менее значительной (428,4±44,8пг/мл против 41,3±3,9 пг/мл в норме, р<0,01). Полученные нами результаты практически не отличаются от данных и ряда других авторов (Мамаев С.Н., 2001; Собчак Д.М. с соавт., 2005; Совалкин В.И. с соавт., 2005; ), в работах которых отражены наиболее характерные изменения в продукции провоспалительных цитокинов при хронической HCV-инфекции.

Предпринятые нами попытки выявить корреляции концентрации IL-1 и IL-6 в системном кровотоке с показателями Т-клеточного звена иммунитета дали отрицательный результат. Следует также отметить, что уровень указанных цитокинов в крови не коррелировал ни с ИГА, ни с ИФ.

Исходя из представленных данных, остается неясной роль IL-1 и IL-6 в сложном «каскаде» иммунорегуляторных эффектов при ХГС. Возможно, эти показатели отражают развитие иммунных реакций, приводящих к развитию дисбаланса ряда других цитокинов, реализуя, тем самым, свои биологические эффекты.

По мнению многих исследователей, при ХГС темп и интенсивность печеночного фиброгенеза, в значительной мере, определяются соотношением ряда профиброгенных и антифиброгенных ростовых факторов (Маянский Д.Н., Зубахин А.А., 1998; Пинцани М., 2002; Мухин Н.А. с соавт., 2004; Gressner A.M. et al., 2000; Mangasser-Stephan K. et al.,2000). В то же время, иммунорегуляторные и локальные (тканевые) эффекты этих медиаторов межклеточных взаимодействий могут иметь разнонаправленный характер. К сожалению, эти аспекты патогенеза ХГС пока изучены недостаточно. В связи с этим, мы предприняли попытку оценить при хронической HCV-инфекции динамику содержания в крови двух ростовых факторов - IGF-1 и TGF-1b на различных этапах фиброгенеза и определить патогенетическое значение выявленных нарушений.

Было установлено, что повышенная концентрация IGF-1 (рис.4) в крови отмечается у 50% больных ХГС, сниженная - у 4,5%. В остальных случаях она остается в пределах нормы.



Рис. 4 Концентрация IGF в крови у больных ХГС

Также важно отметить, что при проведении корреляционного анализа статистически значимых связей между уровнем IGF-1 в крови и показателями клеточного иммунитета обнаружить не удалось. По-видимому, системная гиперпродукция этого фактора у больных ХГС не оказывает существенного влияния на эффекторное звено иммунитета.

Складывается впечатление, что реализация эффектов IGF-1 происходит не на системном, а на местном (тканевом) уровне.

Как показали проведенные исследования, между уровнем IGF-1 в крови и выраженностью фиброза имеется обратная корреляционная связь (r=-0,6). Для выяснения дифференциально-диагностического значения и информативности этого показателя из числа обследованных больных были сформированы две группы. В первую из них (26 чел.) вошли больные ХГС, во вторую - больные циррозом печени (19чел.).

Проведенные исследования показали, что у больных циррозом печени средний уровень IGF-1 в крови был достоверно ниже, чем в группе пациентов с ХГС ( соответственно 153,7±64,4 нг/мл и 435,8±43,4 нг/мл, р<0,05). При этом, индивидуальные значения концентрации указанного ростового фактора были ниже 150нг/мл у 78,9% больных циррозом печени и лишь у 11,5% пациентов с ХГС (табл.3).

Таблица 3

Концентрация IGF-1 в крови у больных ХГС и циррозом печени

Концентрация IGF-1	Больные ХГС(n=26)	Больные циррозом печени (n=19)	Р
	Абс.	%	абс.	%
>150нг/мл	23	85,4±6,4	4	21,0±9,3	<0,001
150нг/мл	3	11,5±6,4	15	78,9±9,6	<0,001

Полученные данные позволяют использовать определение уровня IGF-1 в крови в качестве дополнительного критерия разграничения ХГС и цирроза печени.

Вполне логично предположить, что при хронической HCV-инфекции присутствие IGF-1 в крови в концентрации выше 150нг/мл способствует ингибированию печеночного фиброгенеза. Наряду с этим, более низкие его значения (150нг/мл и ниже) ассоциируются с усилением фибротических процессов в ткани печени. Поэтому, вряд ли можно признать правомерной точку зрения некоторых авторов (Мухин Н.А. с соавт., 2004; Gressner A.M. et al., 2000) об исключительно профиброгенной роли IGF-1 в патогенезе ХГС.

Изучение уровня TGF-1 в крови выявило его многократное повышение у обследованных пациентов с ХГС, достигавшее 998,7±74,6пг/мл против 38,5±5,4 пг/мл у здоровых лиц (р<0,01). Кроме того, полученные результаты демонстрируют иммунорегуляторный потенциал указанного ростового фактора. Так, в наших исследованиях установлено, что значительная гиперпродукция TGF-1b (выше 1000пг/мл) ассоциируется с низким содержанием лимфоцитов, экспрессирующих активационные маркеры - CD3/CD25+ и СD3/HLADR+, а также - с повышенной готовностью клеток к апоптозу. Об этом свидетельствует выявленная нами статистическая отрицательная связь уровня TGF-1b с количеством CD3/CD25+ - и HLADR+ - лимфоцитов (в обоих случаях r=-0,6). С остальными показателями клеточного иммунитета статистически значимых связей обнаружить не удалось. Складывается впечатление, что под влиянием высокой концентрации TGF-1b происходит угнетение процессов активации иммунной системы. Вполне возможно, это является одним из факторов, тормозящих развитие своевременного и адекватного иммунного ответа.

При сопоставлении средних значений TGF-1b в группах больных с разной выраженностью фиброза было установлено, что наибольшая степень его гиперпродукции (более, чем в 25 раз) регистрируется на ранних этапах фиброгенеза (F₀-F₂), тогда как на стадии цирроза печени концентрация указанного цитокина достигает значительно более низкого уровня. Однако, и в этом случае средний уровень TGF-1b значительно превышает норму, составляя соответственно 600.1±86,1пг/мл и 38,5±5,4пг/мл (р<0,001).

Полученные результаты дают основание полагать, что на стадии гепатита определение TGF-1b в крови не позволяет судить о степени выраженности фибротических изменений в печени. С другой стороны, обнаружение этого цитокина в концентрации ниже 700пг/мл может быть использовано в качестве дополнительного критерия исключения цирроза печени.

Анализируя результаты проведенных исследований, мы склонны согласиться с мнением ряда авторов о том, что ни один из известных в настоящее время лабораторных показателей крови не позволяет дать точную, дифференцированную оценку стадии фиброза печени при ХГС (Толоконская Н.П., 1999; Воронкова Н.В., 2002; Блохина Н.П., 2003; Скляр Л.Ф., 2004; Павлов Ч.С., 2005; WongJ.B.еt.al.,2000; Sanden S. et.al., 2001).

Как свидетельствуют наши и литературные данные (В.Т. Ивашкин с соавт., 2002; Шапиро И.Я. с соавт., 2002; Попов Е.А. с соавт., 2005; Семененко Т.А., 2005; М.В.Северов, 2006: Гусев Д.А., 2006; Rashfal A.W., Brigstock D.R., 2003), прогрессирование фиброза печени при хронической HCV-инфекции в значительно большей степени определяется особенностями реагирования иммунной системы и морфофункциональным состоянием печени, чем свойствами самого возбудителя. В связи с этим, логично изучение генетических особенностей иммунной системы в развитии тех или иных вариантов течения этой болезни.

С этой целью нами был проведен анализ распределения антигенов HLA-системы у 94 больных ХГС в сопоставлении с региональным контролем - лицами русской национальности (400 чел.), являющимися представителями коренного населения г.Ростова-на-Дону.

В нашем исследовании у больных ХГС наиболее значимые ассоциативные связи выявлены с HLA-А10 (RR=1,5; EF=7,7), B12 (RR=1,3; EF=4,1), B27(RR=1,3; EF=1,7), B35 (RR=1,3; EF=5,0), Cw1 (RR=2,2; EF=10,9), Cw5 (RR=2,4; EF=16,4), Cw6 (RR=1,8; EF=2,5) и фенотипами - В35/В7 (RR=11,4; EF=1,8), B35/B12 (RR=28,9; EF=4,7), Cw1/Cw4 (RR=8,2; EF=1,7), Cw1/Cw6 (RR=2,8; EF=3,7). При этом, следует отметить, что наибольшие значения этиологической фракции регистрировались у «носителей» антигенов А10, В12, В35, Cw1 и Cw5.

Установлено, что у больных ХГС с наибольшей частотой встречались гаплотипы А1,В5 (10,9%, ч²=6,6); А2,В7(20,0%, ч²=36,2); А2В12 (27,3%, ч²=7,3); А2,В16 (16,4%, ч²=2,3) и А2,В35 (16,4%, ч²=10,4). Достоверное повышение частоты встречаемости выявлено и в отношении гаплотипа А10,В5 (7,3% у больных ХГС против 2,0% в группе здоровых лиц, ч ²=3,1).

Для выяснения роли генетических факторов в механизмах фиброзирования печени при ХГС нами проведен сравнительный анализ иммуногенетических показателей в двух группах больных. В первую (61 чел.) - вошли пациенты с клинически незначимым фиброзом (F₀,F₁), во вторую (25чел.) - с выраженными фибротическими изменениями в печени (F₃,F₄).

Исследования показали, что у пациентов с отсутствием фиброза и слабым фиброзом достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречается HLA A2 (соответственно 54,1% и 24,0%, р<0,05).

Антиген HLA Cw3 почти в 4 раза чаще регистрируется у больных ХГС с минимальной выраженностью фибротических изменений в печени, чем в группе пациентов с тяжелым фиброзом и циррозом печени (соответственно 26,2% и 4,0%, р<0,05).

Аналогичный характер распределения имел антиген HLA Cw4, частота встречаемости которого также была достоверно выше у больных со слабовыраженным фиброзом, чем в группе больных циррозом печени (соответственно 47,5% и 12,0%, р<0,05). У последних отмечена и более высокая частота регистрации антигена HLA Cw1 (20,0% и 4,9% в группе сравнения, р <0,05).

В результате проведенных исследований установлена взаимосвязь ряда лейкоцитарных антигенов системы HLA с выраженностью фибротических изменений в печени у больных хронической HCV-инфекцией. Так, наибольший риск развития цирроза печени ассоциирован с наличием в HLA-фенотипе антигенов В7 (RR=2,1; EF=9,6), B27 (RR=1,8; EF=5,2) и Cw1 (RR=2,4; EF=11,7). Полученные результаты свидетельствуют о генетической детерминированности такого исхода ХГС.

Антиген HLA A10 определяет генетическую предрасположенность к HCV-инфекции и, его присутствие в HLA-фенотипе, в значительно меньшей мере, влияет на интенсивность фиброзирования печени при этом заболевании. Об этом свидетельствуют довольно высокие значения показателя EF как в группе больных с минимальной выраженностью фиброза, так и у пациентов с тяжелым фиброзом и циррозом печени (соответственно 4,1 и 2,6).