Гигиеническое обоснование системы профилактики расстройств сна у трудоспособного населения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Гигиеническое обоснование системы профилактики расстройств сна у трудоспособного населения

14.00.50 - Медицина труда

Романова Е.А.

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана»

Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ФГУ «Центр реабилитации» Управления делами Президента РФ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Новичкова Надежда Ивановна

Доктор медицинских наук Каллистов Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Яцына Ирина Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор Любченко Полина Николаевна

Доктор медицинских наук Пичужкина Нина Михайловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Охрана здоровья трудоспособного населения является важнейшей медико-социальной проблемой, решение которой во многом определяет перспективы развития общества (Н.Ф.Измеров, 2003, 2005). Ухудшение основных показателей здоровья жителей развитых стран обусловленное, в первую очередь, комплексом неблагоприятных антропо-техногенных факторов среды обитания, особенностей образа жизни и трудовой деятельности (А.И.Потапов, Г.Г.Онищенко, Р.С.Гильденскиольд, 1998; В.Н.Ракитский, 2000-2003), диктует необходимость совершенствования системы профилактики.

Профилактическое направление является в настоящее время ведущим направлением в различных отраслях медицины, включая и новые медицинские специальности, такие, как медицина сна (А.М.Вейн, 1989; А.И.Романов,1999). Расстройства сна - большая группа заболеваний, среди которых наибольшее медицинское и социальное значение имеют хронические варианты бессонницы - нарушений засыпания и поддержания сна. Негативные эффекты расстройств сна могут быть обусловлены как непосредственными клиническими проявлениями этих расстройств, так и влиянием нарушений сна на течение соматических заболеваний, изменения в психологическом статусе и качество жизни людей. Кроме того, большинство людей трудоспособного возраста имеют существенный дефицит сна. Около 20% населения страны вынуждены работать в ночное время, что создает дополнительные проблемы для здоровья трудящихся.

Имеющаяся информация позволяет предположить, что расстройства сна могут быть связаны с условиями среды обитания и образа жизни. Неблагоприятные факторы производственной среды, и первую очередь высокая напряженность труда, различные токсические агенты, шум, вибрация, электромагнитные поля могут приводить к возникновению целого комплекса симптомов, важное место среди которых могут занимать проявления хронической бессонницы. Поэтому выявление причинно-следственных закономерностей между расстройствами сна, соматическими заболеваниями, изменениями в психологическом статусе и факторами внешней и производственной среды является крайне актуальной научной проблемой.

Особого внимания заслуживают вопросы охраны здоровья людей, вынужденных работать в условиях профессионального и производственно обусловленного стресса (Н.Ф.Измеров, 1999, 2006). За последние годы было проведено значительное число исследований, посвященных роли нервно-психического напряжения, связанного с тяжестью и напряженностью труда, в возникновении кардиоваскулярных, неврологических заболеваний, патологии желудочно-кишечного тракта, разработаны психосоциальные модели, связанного с работой стресса (R.A.Karasek, J.Siegrist). Установление причинно-следственных связей и механизмов, связывающих рабочий стресс, нарушения сна и соматическое здоровье, является важной теоретической и практической задачей.

Исследование выполнено в рамках реализации гранта Президента Российской Федерации по поддержке ведущих научных школ (гранты № НШ-2099.2003.4 и №НШ-4837.2006.7), и в соответствии с целевыми научно-исследовательскими программами «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005) и «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг).

Цель исследования:

Научное обоснование системы гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию здоровья трудоспособного населения за счет снижения риска возникновения расстройств сна.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ среды обитания и особенностей образа жизни лиц различных возрастных групп, страдающих от расстройств сна.

2. Осуществить гигиеническую оценку особенностей трудовой деятельности страдающих от расстройств сна работников с различными условиями и психосоциальными характеристиками труда.

3. Изучить распространенность и основные характеристики расстройств сна у лиц, проживающих на различных территориях, и в подгруппах работников с различными условиями труда и уровнями производственного стресса.

4. Выявить приоритетные факторы риска нарушений засыпания и поддержания сна, связанные с особенностями трудовой деятельности, образа жизни и неблагоприятными факторами среды обитания.

5. Изучить влияние хронической бессонницы, хронобиологических нарушений и депривации сна на соматическое здоровье и психологический статус работников.

6. Провести анализ патофизиологических механизмов, обуславливающих взаимосвязь условий труда, психосоциальных характеристик трудового процесса, расстройств сна и заболеваний внутренних органов и нервной системы.

7. Усовершенствовать систему ранней диагностики расстройств сна и связанных с ними психосоматических заболеваний.

8. Научно обосновать систему гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию здоровья работников умственного труда и лиц, работающих в ночную смену, за счет снижения риска возникновения расстройств сна и провести оценку ее эффективности.

Научная новизна и теоретическая значимость

- Выявлены приоритетные факторы риска хронических форм нарушений засыпания и поддержания сна в различных профессиональных группах.

- Показана эффективность применения современных моделей рабочего стресса, основанных на анализе психосоциальных характеристик труда, для прогноза выраженности хронической бессонницы.

- Осуществлен комплексный анализ патофизиологических механизмов, обуславливающих негативное влияние расстройств сна на состояние центральной нервной системы, вегетативную регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы, показатели гормонального и иммунного статуса работников.

- Создана концептуальная модель взаимосвязи факторов окружающей и производственной среды, расстройств сна, психологического статуса, качества жизни и соматического здоровья.

- Усовершенствована система ранней диагностики расстройств сна и их возможных осложнений с учетом характера трудовой деятельности и изменений психологического статуса работников.

- Разработаны профилактические, лечебно-диагностические и организационные аспекты комплексных программ медико-психологической реабилитации работников с расстройствами сна, в возникновении и течении которых существенную роль играют неблагоприятные условия труда.

- Разработана научно-обоснованная система гигиенических, организационных и лечебно-оздоровительных мероприятий по профилактике расстройств сна у работников, подверженных воздействию производственного стресса.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Результаты исследования позволили разработать комплекс приоритетных гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска возникновения расстройств сна у работников различных профессиональных групп. Усовершенствована система ранней диагностики расстройств сна и их возможных осложнений с учетом особенностей трудовой деятельности работников, психосоциальных характеристик их работы. Созданы и внедрены программы реабилитации пациентов с расстройствами сна и хроническими соматическими заболеваниями, проведена оценка их эффективности. Материалы диссертации использованы при разработке:

- Пособия для врачей «Организация сомнологического центра. Управление, бюджет, методология», М., 1996, 227 с.

- Методических рекомендаций «Синдром обструктивного апноэ сна: диагностика, лечение, реабилитация». Утв. Генеральным директором МЦ УДП РФ 10.02.2003.

- Пособия для врачей «Экспресс метод гигиенического изучения расстройств сна у детей и взрослого населения» Утв. Секцией «Гигиена» Ученого совета Минздрава России от 21.04.2004, протокол №4.

- Методических рекомендаций «Изучение причинно-следственных связей факторов риска и заболеваемости населения». Утв. Ученым совета ФГУН ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана от 30.11.2006.г, протокол №11.

Получены патенты и авторские свидетельства РФ:

- Патент РФ № 2160580 на изобретение от 29 февраля 2000 г. “Способ лечения синдрома обструктивного апноэ сна”;

- Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2000611250 “Методы и программы реабилитации в восстановительной медицине и курортологии”.

Результаты работы внедрены в практику работы ЛПУ, подведомственных Главному медицинскому управлению УДП РФ, медсанчасти НПО «Машиностроение» (Реутов), где была организована служба психологической помощи. Материалы исследования используются в учебных программах ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ, Научно-образовательного центра медицинской и психологической реабилитологии ФГУ «Центр реабилитации» УДП РФ, учебно-методического центра «Голицыно».

Положения, выносимые на защиту

1. Профессиональный стресс является приоритетным фактором риска для здоровья трудоспособного населения, оказывая влияние на формирование широкого спектра патологических состояний, включая расстройства сна.

2. Хронические формы нарушений сна широко распространены среди работников различных профессиональных групп и формируются под воздействием неблагоприятных факторов трудовой деятельности, среды обитания и образа жизни, этиологическая доля влияния которых претерпевает связанную с возрастом динамику.

3. Хроническая бессонница играет важную роль в трансформации негативных последствий рабочего стресса в соматическую патологию, потенцируя нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, углеводного и липидного обменов, клеточного и гуморального иммунитета.

4. Научно-обоснованная система гигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий, основанная на снижении интенсивности рабочего стресса, раннем выявлении нарушений сна позволяет улучшить показатели здоровья работников умственного труда.

Обсуждение результатов работы

Основные результаты и положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 4 Международной конференции по реабилитологии (2002), 7 Всемирном конгрессе по апноэ сна (Хельсинки, 2003), научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» (Нижний Новгород, 2004, 2006), 5 Международной конференции по реабилитологии (2004), 5-й Всероссийской конференции "Актуальные проблемы сомнологии" (2006), 6 Международной конференции по реабилитологии (2006), Всероссийской научно-практической конференции «Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России» (Екатеринбург, 2006), Научном форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (2006, 2007), 10 Съезде гигиенистов и санитарных врачей (2007), конференции молодых ученых «Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения» (2007).

Апробация диссертации

Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены имени Ф.Ф.Эрисмана 19 декабря 2007 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 38 работ в отечественной и 2 работы в зарубежной научной печати, 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на … страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объема и методов исследования, 5 глав результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит ___ таблиц и _____ рисунков. Указатель литературы включает 263 отечественных и 248 зарубежных источника.

Объекты, объем и методы исследования

Объектом исследования являются лица трудоспособного возраста с различными показателями тяжести и напряженности труда. Первую группу составляют жители г. Москвы - сотрудники аппарата государственных учреждений, имеющие стаж трудовой деятельности не менее 5 лет (543 работника). Группу медицинских работников составили врачи терапевтических и хирургических специальностей - 158 человек. В группу рабочих и инженерно-технических работников включены 403 работника предприятия экспериментального машиностроения - жителей г. Реутов Московской области. Для изучения региональных особенностей формирования расстройств сна проведено обследование 299 работников бюджетной сферы - жителей г. Воронежа. Анализ возрастных аспектов формирования расстройств сна и уточнение роли факторов образа жизни проведены в выборках учащихся - жителей Великого Новгорода, г. Серпухова Московской области и г. Губкин Белгородской области (всего 598 человек). Основные направления, объекты и объем исследований представлены в таблице 1.

В исследовании использовался современный комплекс гигиенических, профессиографических, психологических, клинико-инструментальных и лабораторных методик. Анализ состояния окружающей среды, проведенный на основании отчетов региональных центров Роспотребнадзора предусматривал выделение наиболее информативных, характерных для каждого региона показателей.

Таблица 1

Основные направления, объекты, методы и объем исследований

Направление исследований	Объекты исследований, показатели, методы	Объем исследований
Гигиеническая оценка среды обитания обследованных лиц	Атмосферный воздух, питьевая вода, почва, физические факторы по данным ежегодных отчетов центров Роспотребнадзора г. Москвы, Реутова, В.Новгорода, Воронежа, Серпухова, Губкина.	более 32000 показателей
Гигиеническая оценка условий труда и психосоциальных характеристик трудовой деятельности работников	Данные аттестации рабочих мест Результаты анкетирования Опросный лист по содержанию работы (Job Content Questionnaire), Хронометраж рабочего дня с регистрацией физиологических параметров	543 государственных служащих 158 медицинских работников (Москва) 403 работника предприятия машиностроения (Реутов) 299 работников бюджетной сферы (Воронеж) более 45000 показателей
Социально-гигиеническая оценка образа жизни Оценка психологического статуса работников. Оценка распространенности и характера расстройств сна	Анкетирование, тест Спилбергера-Ханина, тест СМОЛ, Индекс тяжести бессонницы.	1403 работника 598 учащихся - Новгород, г. Серпухов, г. Губкин более 225000 показателей
Оценка состояния здоровья контингента работников госучреждений	Общая заболеваемость Первичная заболеваемость Заболеваемость с ВУТ Данные ежегодных отчетов ГМУ	Данные по 25000 чел. прикрепленного контингента
Выявление приоритетных факторов риска расстройств сна у работников	Обработка данных на основе вероятностно-статистических методов
Изучение физиологических механизмов, обуславливающих формирование расстройств сна	Полисомнографическое исследование, ЭЭГ, гормональные исследования	128 работников с хронической бессонницей, 133 работника без нарушений сна - 16965 исследований
Анализ особенностей функционального состояния организма работников, страдающих от хронической бессонницы и лиц, работающих в ночную смену	ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ сосудов головы, КТ головного мозга, ЭКГ, Эхо-КГ, тредмил-тест, гематологические, биохимические, гормональные, иммунологические исследования.	134 работника с расстройствами сна, 173 работника без нарушений сна 125 работающих в ночную смену 25806 показателей
Разработка системы ранней диагностики неблагоприятного течения расстройств сна и связанных с ними соматических заболеваний	Выявление клинико-лабораторных предикторов неблагоприятного течения хронической бессонницы, артериальной гипертензии, ИБС, цереброваскулярных заболеваний, сахарного диабета.	244 работника обследованных в 2004 году и повторно обследованных в 2006-07 годах

Состояние атмосферного воздуха оценивалось по показателям содержания его загрязнителей, рассчитывался комплексный показатель загрязнения атмосферы (ИЗА). Измерения уровней шума проводились вдоль основных магистралей и внутри кварталов в населенных пунктах.

Оценка производственного микроклимата, освещенности, шума в рабочих помещениях проведена на основании данных аттестации рабочих мест в соответствие с общепринятыми методами (СанПиН “Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений” №2.2.4.548-96; методические рекомендации №5168-90 “Оценка теплового состояния организма человека”, СниП23-05-95 “Естественное и искусственное освещение”, ГН 2.2.4/2.1.8.562-96 “Допустимые уровни шума на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки”.

Изучение тяжести и напряженности труда поводилось в соответствие с критериями «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда: Р 2.2.2006-05». Интегральный показатель напряженности труда Lнт рассчитывался по методике Н.Ф.Измерова и соавт. (1997).

Оценка выраженности связанного с работой стресса предусматривала оценку психофизиологических характеристик труда с использованием 2-х основных современных моделей рабочего стресса: модели рабочего напряжения требование-контроль (R.Karasek 1975, 1999) и модели дисбаланса усилия - вознаграждения (J.Siegrist). Психосоциальные характеристики трудового процесса оценивались с использованием модулей «Опросного листа по содержанию работы» (Job Content Questionnaire).

Сбор информации об особенностях образа жизни, материальном положении, жилищных условиях, наличии вредных привычек, особенностях пищевого рациона, наличии хронических заболеваний и их отдельных симптомов осуществлялся при помощи специально разработанной анкеты. Выявление симптомов расстройств сна проводилось при клиническом осмотре и методом анкетного опроса, рассчитывался индекс тяжести бессонницы - Insomnia Severity Index (шкала от 0 до 28).

В подгруппе медицинских работников проведен хронометраж рабочего времени в сочетании с регистрацией ЭКГ и АД с использованием мобильного телемедицинского комплекса (МИП «Эпидавр», Россия).

В качестве основного метода инструментальной диагностики расстройств сна применялось полисомнографическое исследование (Grass Heritage, США). Для изучения функционального состояния ЦНС осуществлялось ЭЭГ-исследование (Nikhon Kohden), состояние церебрального кровотока оценивалось при помощи ультразвуковой допплерографии и реоэенцефалографии (Sonoline Elegra). Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы включало в себя регистрацию ЭКГ в 12-отведениях, проведение суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления, тестов с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-теста), эхо-кардиографии. Проводились клинические исследования крови с анализом лейкоцитарной формулы по Л.Х.Гаркави (1979), анализы мочи, биохимический скрининг, изучение уровней кортизола, соматотропного гормона, тестостерона. Иммунологическое исследование проведенное на базе лаборатории клинической иммунологии ФГУ «ЦКБ» УДП РФ, включало в себя исследования клеточного иммунитета, основное фенотипирование, исследования иммуноглобулинов, белков острой фазы, системы комплемента и циркулирующих иммунных комплексов.

Оценка психологического статуса осуществлялась с использованием теста Спилбелгера в модификации Ю.Л.Ханина (1976) и теста СМОЛ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ SPSS 12 для Windows и MS Excel 2003. Оценка достоверности различий средних величин проводилась с использованием t-критерия Стьюдента, относительных величин - 2-теста. Анализ статистической взаимосвязи показателей осуществлялся с применением методов корреляционного анализа. Для выявления факторов риска расстройств сна и оценки влияния значимых переменных использован метод бинарной или множественной логистической регрессии; результаты представлены в виде отношения шансов (ОШ) или относительных рисков (ОР). Этиологическая доля риска рассчитывалась по формуле (EF=(ОР-1)/ОР. При анализе прогностического значения отдельных симптомов расстройств сна или клинико-инструментальных маркеров в проспективных фрагментах исследования применялась модель пропорциональных рисков Кокса.

Личный вклад автора в организацию и проведение работы составляет 85%, в обобщение и анализ материалов - 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Полученные результаты позволили выявить приоритетные факторы риска расстройств сна работников с учетом комплексного воздействия широкого спектра факторов условий труда, среды обитания, образа жизни.

Исследования проводились в 6 городах (гг. Москва, Реутов, Серпухов Московской области, Воронеж, Великий Новгород, Губкин Белгородской области) Европейской части России, имеющих развитую промышленность, формирующую антропотехногенную нагрузку на окружающую среду. Гигиеническое неблагополучие выбранных городов имело свои особенности.

Загрязнение атмосферного воздуха г.Москвы определяется выбросами около миллиона тонн загрязняющих веществ, при вкладе автотранспорта в загрязнение атмосферы более 80%. По составу загрязняющих веществ на жилых территориях в 2006 году отмечались превышения установленных нормативов только по диоксиду азота (1,2-1,4 ПДК), на примагистральных территориях - по диоксиду азота, оксиду азота, формальдегиду (3,3 ПДКсс). Комплексный показатель загрязнения атмосферы (ИЗА) составил 11,6, что свидетельствует о «высоком» уровне загрязнения атмосферного воздуха. Питьевая вода характеризуется повышенным содержанием железа (1,2 ПДК), мутностью и цветностью. Приоритетными загрязнителями почв являются свинец, кадмий, цинк, кобальт, хром.

Для работников машиностроительного предприятия г.Реутова, расположенного в непосредственной близости от г.Москва, окружающая среда, в основном, формируются под воздействием гигиенических проблемных ситуаций г. Москвы.

В г. Воронеже загрязнение атмосферного воздуха определяется выбросами от стационарных источников (10,7 тыс.тонн) и автотранспорта (116,0 тыс.тонн). Выявлено превышение гигиенических нормативов по формальдегиду (2,2 ПДК), стиролу (1,62 ПДК), фенолу (1,2 ПДК). Суммарный индекс загрязнения атмосферного воздуха (ИЗА) по городу составил 7,6. Для г.Воронежа характерно загрязнение питьевой воды железом, марганцем, нитратами, бором (периодически в концентрациях более 3 ПДК). Приоритетными загрязнителями почвы являются: цинк, свинец, медь, кадмий, никель.

Жилая застройка г.Губкина непосредственно граничит с территорией Лебединского ГОКа. Значения фоновых концентраций загрязнителей атмосферного воздуха (пыли, диоксида азота, диоксида серы, углерода оксида и пр.) определяются ниже ПДК, ИЗА находится в пределах 1,5-2,1. Пробы питьевой воды и почвы в основном соответствуют гигиеническим нормативам.

В г.Великий Новгород наибольшее значение в загрязнение атмосферного воздуха вносят пыль, углерода оксид, азота оксиды, формальдегид и др. ИЗА составляет 4,76. Для питьевой воды характерны низкая жесткость (1,8-3,0 м моль/л), повышенное содержание железа (до 0,47 мг/л), недостаточное содержание фтора (0-0,2 мг/л), повышенное содержание хлороформа ( до 14 ПДК) и других хлорорганических соединений. На территории города выявлено загрязнение почвы солями тяжелых металлов: меди ( 1,45 ПДК), цинка ( 3,75 ПДК), свинца ( 1,82 ПДК) и мышьяка ( 4,7 ПДК).

Основными загрязнителями, формирующими гигиеническое неблагополучие окружающей среды г.Серпухова являются полихлорированные бифенилы (ПХБ).Источником этого загрязнения стал завод «Конденсатор», деятельность которого закрыта с 1988 г. Основными загрязнителями атмосферного воздуха являются: взвешенные вещества, углерода оксид, двуокись азота, фенол, формальдегид, ксилол, толуол и др. Концентрации ПХБ в атмосферном воздухе не превышали ПДК. ИЗА достигает 2,5. В питьевой воде ПХБ в последние годы не обнаруживалось. В почве максимальные концентрации ПХБ обнаружены на территории конденсаторного завода (до 3500 ОДК), на селитебной территории вокруг предприятия от 3 до 6 ОДК, в разных частях города от следовых значений до 2 ОДК.

В выбранных городах отмечалось акустическое неблагополучие, в основном за счет транспорта (превышение ПДУ от 5 до 25 дБА по эквивалентному уровню).

Изучение особенностей формирования расстройств сна и оценка их негативного влияния на состояние здоровья работников проведено в группах работников аппарата федеральных органов государственного управления, медицинских работников и работников предприятия экспериментального машиностроения.

Более 60% обследованных государственных служащих имели стаж работы от 20 до 30 лет (табл.2)

Гигиеническая оценка производственной среды работников государственных учреждений свидетельствует о том, что по показателям микроклимата, освещенности, шума условия труда могут быть оценены как допустимые.

Таблица 2

Распределение работников госучреждений по стажу и возрасту

возраст	стаж	ИТОГО
	5 - 10 лет	10 - 20 лет	20 - 30 лет	более 30 лет
До 30 лет	6	0	0	0	6 (1%)
30 - 39 лет	0	11	5	0	16 (3%)
40 - 49 лет	0	112	75	0	187 (34%)
50 - 59 лет	0	12	233	37	282 (52%)
60 - 69 лет	0	0	17	35	52 (10%)
ИТОГО	6 (1%)	135 (25%)	330 (61%)	72 (13%)	543

Работа сотрудников государственного аппарата связана с легкой физической нагрузкой, в основном это работа за рабочим столом, в течение рабочего дня переходы составляют до 2-3 км. Труд не регламентирован по времени и количеству проделанной работы, его отличительными особенностями являются работа в условиях дефицита времени, частая смена видов деятельности, большой объем поступающей информации, строгая регламентированность порядка выполнения служебных функций, конкурентная среда в коллективах, мотивация на карьерный рост. При анализе содержания работы выявлен большой удельный вес эвристической (творческой) и административной работы в структуре рабочего времени работников, занимавших главные и ведущие должности.

Рисунок 1. Виды умственного труда в структуре рабочего времени госслужащих.

Фактическая продолжительность рабочего дня у значительной части работников превышала 10 часов, достаточно часто отмечалась необходимость выхода на работу в один из выходных дней (табл. 3).

Таблица 3

Количественные характеристики продолжительности труда опрошенных работников (в зависимости от должности)

Группа работников	Показатель
	Продолжительность работы, (часов в неделю)	Работа в выходные (дней в месяц)	Наличие регламентированных обеденных перерывов , %
главные должности	53,1+7,2	3,7+1,2	64%
ведущие должности	52,3+6,8	2,1+1,1	73%
старшие должности	52,1+8,2	2,1+1,5	85%
младшие должности	51,2+7,4	1,9+1,2	87%

Высокая напряженность труда государственных служащих обусловлена в первую очередь уровнем интеллектуальных и эмоциональных нагрузок и соответствовала классу 3.3 для сотрудников, занимавших главные и ведущие должности, классу 3.1 для работников, занимавших старшие и младшие должности. Значения интегрального показателя напряженности труда (Lнт) работников госучреждений находились в диапазоне от 1,32 до 1,87 (табл. 4).

Таблица 4

Оценка условий труда госслужащих по показателям напряженности трудового процесса

Напряженность труда (по Р 2.2.2006-05)	главные должности n=66	ведущие должности n=195	старшие должности n=193	младшие должности n=89
1. Интеллектуальные нагрузки	3.3	3.3	3.1	3.1
2. Сенсорные нагрузки	2	2	2	2
3. Эмоциональные нагрузки	3.3	3.2	2	2
4. Монотонность нагрузок	2	2	2	2
5. Режим работы	3.1	3.1	3.1	3.1
Итоговая оценка (класс)	3.3	3.3	3.1	3.1
Интегральный показатель Lнт	1,87	1,58	1,42	1,32

Изучение психосоциальных характеристик труда позволило провести оценку выраженности связанного с работой стресса в соответствие с моделями «требование-контроль» и «усилие-вознаграждение» (табл.5)

Таблица 5

Психосоциальные характеристики труда работников госучреждений

Кластеры	количество работников (%)
Модель «требование-контроль»
Низкие требования - низкий контроль	137 (25%)
Низкие требования - высокий контроль	106 (20%)
Высокие требования - высокий контроль	163 (30%)
Высокие требования - низкий контроль (высокий рабочий стресс)	137 (25%)
Модель «усилие -вознаграждение»
Баланс усилие-вознаграждение < 1	297 (55%)
Баланс усилие-вознаграждение > 1 (высокий стресс)	246 (45%)

Проведенный анализ психосоциальных характеристик свидетельствует о том, что от четверти до половины работников аппарата госучреждений испытывают хронический стресс на работе.

Изучение структуры всей зарегистрированной заболеваемости контингента работников госучреждений показало, что на первом месте со значительным отрывом находятся заболевания органов кровообращения.



Рис.2. Структура всех зарегистрированных заболеваний для контингента работников госаппарата.

В подгруппе медицинских работников 44,9% обследованных имели стаж работы по специальности до 10 лет, 25,3% - от 10 до 20 лет, 15% - от 20 до 30 лет. Гигиеническая оценка условий труда показала, что напряженность труда врачей хирургических специальностей и отделений интенсивной терапии соответствовала классу 3.3, врачей терапевтического профиля - классу 3.2.

Таблица 6

Оценка условий труда медицинских работников

	хирургические специальности n= 78	терапевтические специальности n= 80
Тяжесть труда	3.1	1
Освещение	3.1	1
Напряженность труда (по Р 2.2.2006-05)
1. Интеллектуальные нагрузки	3.3	3.2
2. Сенсорные нагрузки	2	2
3. Эмоциональные нагрузки	3.3	3.2
4. Монотонность нагрузок	2	2
5. Режим работы	3.1	3.1
Итоговая оценка (класс)	3.3	3.2
Интегральный показатель Lнт	1,83	1,58

Значения интегрального показателя напряженности труда (Lнт) для хирургов - 1,83, для терапевтов - 1,67 (табл. 6).

Труд хирургов характеризуется повышенными нагрузками на зрительный анализатор из-за чрезмерной освещенности и блесткости рабочего поля (до 100000 лк). По показателям тяжести трудового процесса труд хирургов соответствовал классу 3.1 (нахождение в вынужденной рабочей позе согнувшись более 50% рабочего времени, нахождение в позе стоя более 80% времени).

Более 62% медицинских работников были вынуждены трудиться в ночное время, среднее количество ночных смен - 5,6+3,2 за месяц. 43% врачей указали, что не менее 6 раз в течение месяца вынуждены находиться на работе непрерывно на протяжении 30 часов.

Оценка выраженности рабочего стресса, проведенная с использованием психосоциальных моделей, показала, что высокое рабочее напряжение, определяемое как сочетание высоких психологических требований работы и низкой свободы принятия решений на рабочем месте выявлено у 29% медицинских работников. Дисбаланс «усилие-вознаграждение» выявлен у 42% медработников.

Исследование методом хронометража рабочего дня рабочего дня в сочетании с регистрацией физиологических параметров, отражающих степень активации вегетативной центральной нервной системы (АД, ЭКГ в 1 отведении с анализом показателей вариабельности сердечного ритма - RMSSD и % pNN50) с использованием телемедицинского мобильного комплекса, проведенное в подгруппе из 36 врачей показало, что эмоционально значимые ситуации, сопровождающиеся изменениями параметров гемодинамики и сдвигом вегетативной регуляции сердечного ритма в сторону преобладания симпатических влияний, занимают 20 - 25% рабочего времени.

В группу работников предприятия экспериментального машиностроения вошли инженерно-технические работники, рабочие (токари, слесари, фрезеровщики); в качестве контрольной группы обследованы работники военизированной охраны. Высокие показатели напряженности труда отмечались у инженеров-испытателей в основном за счет интеллектуальных и сенсорных нагрузок (классы 3.1 и 3.2). На участках испытательного производства условия труда по показателям шумовой нагрузки, наличию электромагнитного излучения, отсутствию естественного освещения отнесены к классу 3.2. В сборочных цехах выявлено превышение уровней ПДУ по шуму на 26 дБА. Напряженность труда рабочих - станочников соответствовала классу 2. Дисбаланс «усилие-вознаграждение» выявлен у 31% инженеров, 18% станочников.

Таблица 7

Оценка условий труда работников машиностроительного предприятия

	инженеры	станочники	ВОХР
Химический фактор	3.1	3.1	2
Шум	3.1	3.1	2
Вибрация	3.1	3.1	2
Электромагнитные поля	3.1	2	2
Освещение	2	2	2
Тяжесть труда	2	3.1	2
Освещение	2	2	2
Напряженность труда
1. Интеллектуальные нагрузки	3.2	2	2
2. Сенсорные нагрузки	3.1	2	2
3. Эмоциональные нагрузки	3.1	2	3.1
4. Монотонность нагрузок	2	2	3.1
5. Режим работы	2	2	3.1
Итоговая оценка (класс)	3.2	2	3.2
Интегральный показатель Lнт	1,55	1,06	1,37

Таким образом, профессиональная деятельность работников обследованных контингентов характеризовалась различными сочетаниями производственных факторов, потенциально способных оказать влияние на формирование расстройств сна (высокой напряженности труда и производственного стресса, ненормированного распорядка рабочего дня, работы в ночную смену, физических и химических факторов и др.)

Изучение распространенности и особенностей клинических проявлений расстройств сна в обследованных группах населения позволило уточнить территориальные, возрастные и профессиональные особенности формирования хронических нарушений сна.

Среди обследованных лиц трудоспособного возраста - жителей г. Москвы клинические проявления бессонницы выявлялись у 50,5% женщин и 49% мужчин. Более 48% москвичей указали, что они не чувствуют себя отдохнувшими после ночного сна. Наличие ночного храпа выявлено у 69,3% мужчин и 21,8% женщин. У обследованных работников жителей Реутова бессонница выявлена у 37,4% женщин и 32,4% мужчин. Свой сон как «глубокий и спокойный» оценили 49,5% женщин и 64,9% мужчин. Храп с периодичностью «часто и постоянно» отмечался у 56% мужчин и 29,6% женщин. От избыточной дневной сонливости страдали 14,5% женщин и 17,3% мужчин. Симптомы расстройства периодических движений конечностей выявлялись у 8,6% женщин и 10,2% мужчин, синдрома «беспокойных ног» (10,4% женщин и 7,7% мужчин). Среди обследованных жителей г.Воронежа наличие бессонницы, было выявлено у 20% мужчин и 45,4% женщин. 55% женщин и 38,5% мужчин указали, что им не хватает ночного сна для того, чтобы снять усталость и напряжение, связанное с рабочими нагрузками.

Таким образом, результаты исследования показали значительную распространенность клинических проявлений расстройств сна, и в первую очередь различных вариантов бессонницы, среди трудоспособного населения различных регионов страны. Наиболее высокие показатели выявлены среди жителей крупного мегаполиса - г. Москвы.

Изучение особенностей формирования расстройств сна в возрастном аспекте позволяет прийти к выводу об увеличении распространенности симптомов нарушений сна с увеличением возраста в подгруппах школьников и работников молодого возраста (рис.3). Аналогичная возрастная зависимость установлена и применительно к распространенности депривации сна (уменьшения продолжительности сна по сравнению с возрастными нормами). Так, если в целом по городам во 2-х классах таких детей в целом около 5-7%, то семиклассников более трети, а в десятых классах их количество приближается к 40% и более.

Рис. 3. Распространенность клинических проявлений бессонницы в подгруппах школьников и молодых работников.

В отличие от взрослых у детей и подростков у школьников чаще выявлялись парасомнии - снохождение, сноговорение (до 10%) тревожные сновидения (кошмары сна).

Анализ распространенности хронической бессонницы по профессиональным группам свидетельствует о том, что с наибольшей частотой нарушения сна выявлялись у работников аппарата государственных учреждений и медицинских работников, напряженность труда которых соответствовала классам 3.2 и 3.3 (табл.8).

Таблица 8

Распространенность хронической бессонницы в основных профессиональных группах, %

Госслужащие, Москва	медработники, Москва	работники предприятия машиностроения Реутов	Работники предприятий, Воронеж
м	ж	м	ж	м	ж	м	ж
61,9	59,4	43,1	39,1	32,4	37,4	20	45,4

Анализ динамики распространенности и тяжести бессонницы по данным проспективного наблюдения за подгруппой из 127 работников госучреждений свидетельствует о наличии временной тенденции к увеличению распространенности и выраженности нарушений сна, что подтверждается логарифмической линией тренда с высоким коэффициентом аппроксимации (R²=0,97) и возможным прогнозом дальнейшего роста при отсутствии улучшения гигиенической ситуации (Рис. 4).

Рис.4. Динамика и прогноз распространенности и тяжести бессонницы у работников госучреждений.

Проведенный анализ показал, что частота выявления нарушений сна увеличивается в зависимости от профессионального стажа и длительности рабочей смены (табл. 9).

Высокая распространенность нарушений сна у работников обусловила необходимость определения приоритетных факторов риска хронической бессонницы.

Таблица 9

Распространенность бессонницы в подгруппах работников с различным стажем и продолжительностью рабочего дня

показатель	Распространенность хронической бессонницы
профессиональный стаж
5-10 лет	54,1%
10-20 лет	58,3%
> 20 лет	63,2%
продолжительность рабочего дня, ч.
8 часов	56,2%
8-10 часов	59,9%
> 10 часов	62,1%

Полученные данные свидетельствуют о том, существенные различия в распространенности расстройств сна отмечались между подгруппами работников, существенно различавшихся по показателю напряженности труда (от 33.3% для работников со 2 классом напряженности до 64,1% с напряженностью класса 3.3) (рис. 5).

Рис.5. Различия в распространенности нарушений сна в подгруппах работников с различной напряженностью труда.

Корреляционный анализ позволил выявить наличие положительной статистической связи между интегральным показателем напряженности труда Lнт и индексом тяжести бессонницы (r= 0,38, p<0,05).

В рамках одной профессиональной группы работников с одинаковыми условиями труда, различия в распространенности нарушений сна были статистически связаны с различиями в выраженности рабочего стресса, рассчитываемых индивидуально в соответствие с психосоциальными моделями. Изучение распространенности бессонницы у работников с одинаковыми уровнями напряженности труда (класс 3.3), в подгруппах, сформированных с учетом величин показателей по осям требование - контроль, показало, что наибольшая частота выявления нарушений сна выявлялась в подгруппе работников, у которых отмечено сочетание высоких психологических требований работы и низкого контроля (возможности влиять на ситуацию на работе) - 70,4%. Следующей по распространенности нарушений сна является подгруппа «низкие требования - низкий контроль» (табл.10).

Таблица 10

Распространенность нарушений засыпания и поддержания сна в подгруппах работников с различными уровнями стресса (модель требование-контроль)

Психосоциальные модели	распространенность нарушений сна
Низкие требования - низкий контроль	64,3%
Низкие требования - высокий контроль	56,5%
Высокие требования - высокий контроль	54,5%
Высокие требования - низкий контроль	70,4%

Распространенность расстройств сна у работников с низким уровнем рабочего стресса («низкие требования - высокий контроль») и с так называемым активным типом работы («высокие требования - высокий контроль») оказалась почти на 10% ниже. Оценка, проведенная с использованием модели рабочего стресса «усилие-вознаграждение», показала, что у работников с повышенными значениями баланса «усилие-вознаграждение» распространенность расстройств сна почти на 10% выше, чем у работников, у которых баланс «усилие-вознаграждение» был менее единицы (рис. 6).

Рис.6. Распространенность нарушений сна в зависимости от уровня баланса «усилие-вознаграждение».

Анализ, осуществленный методом бинарной логистической регрессии, зависимой переменной в котором являлось наличие нарушений сна продолжительностью не менее 1 месяца, а в качестве независимых переменных включались различные комбинации показателей, характеризующих условия труда, выраженность рабочего стресса, факторы образа жизни, среды обитания, а также симптомы соматических заболеваний, показал, что для лиц трудоспособного возраста различных профессиональных групп на первое место выходят факторы, связанные с выраженностью рабочего стресса (табл.11)

Таблица 11

Факторы риска хронической бессонницы у работников госучреждений

Переменная	Отношение шансов наличия бессонницы	ранг
Пол (мужской)	1,24	9
Индекс массы тела, кг/м2	1,11	13
Возраст, лет	1,15*	10
Проблемы со здоровьем (шкала 0-4)	1,73*	5
Табакокурение (шкала 0-4)	1,68*	7
Прием алкоголя (шкала 0-4)	1,12*	11
Просмотр телепередач, часов	1,03*	14
Работа на компьютере, часов	1,11*	12
Уровень материального обеспечения, руб/чел./мес.	0,46*	15
Общий стаж, лет	1,71*	6
Продолжительность рабочей недели, ч.	2,12*	4
Профессиональный стаж , лет	1,43*	8
Рабочее усилие (шкала 0-1)	5,19*	1
Баланс «усилие-вознаграждение» (шкала от 0)	4,00*	3
Психологические требования работы (шкала 1-4)	4,85*	2

*р<0,05

Сравнительный анализ отдельных психосоциальных характеристик труда в подгруппах работников, сформированных в зависимости от характера сна, показал, что у работников с не восстанавливающим характером сна выявлялись более высокие значения таких показателей, как «рабочее усилие», «психологические требования работы», и более низкие значения показателей «свобода принятия решений», «социальная поддержка на рабочем месте»

Таблица 12

Психосоциальные характеристики труда у работников с различным характером сна

отдельные психосоциальные характеристики труда	характер сна
	восстанавливающий	не восстанавливающий
рабочее усилие (шкала 0-1)	0,58+2,4	0,70+1,9
вознаграждение (шкала 0-1)	0,70+1,7	0,67+1,9
баланс усилие-вознаграждение	0,90+0,15	1,17+0,36
требования работы (шкала 0-4)	2,86+0,73	3,05+0,51
свобода принятия решений на рабочем месте (шкала 4-16)	12,67+2,66	11,7+2,09
социальная поддержка на рабочем месте (шкала 4-16)	12,66+2,05	11,55+2,30
разнообразие работы (шкала 4-16)	13,06+2,50	13,3+1,41

расстройство сон нарушение гигиенический

Таким образом, можно предположить, что ведущими факторами риска хронической бессонницы у работников госаппарата, медицинских и инженерно-технических работников с высоким уровнем напряженности труда (классы 3.2-3.3) являются: 1) рабочий стресс, рассчитанный по показателям моделей требование-контроль или «усилие-вознаграждение» (отношение шансов = 6,19 - 4,10); 2) ненормированный график работы с существенным превышением продолжительности рабочей недели; 3) вредные привычки (ОШ для табакокурения =1,68); 4) симптомы соматических заболеваний.

Анализ факторов риска нарушений сна в подгруппах детей и подростков свидетельствует о том, что в этих возрастных группах ведущее значение имеют неблагоприятные факторы образа жизни, вредные привычки табакокурение (ОШ=4,06); гиподинамия (ОШ=1,82); нерегламентированный просмотр телепередач (ОШ=1,44); прием алкоголя (ОШ=1,40).

Исследование позволило уточнить роль средовых факторов в формировании хронической бессонницы. Анализ, проведенный методом логистической регрессии показал, что уровень загрязнения воздуха и шумовой фактор увеличивали вероятность наличия бессонницы на 10 и 20% соответственно (ОШ=1,11 и ОШ = 1,21). Оценка зависимости частоты выявления жалоб на бессонницу от субъективно оцениваемой работником выраженности шума в месте проживания показала, что работники, указавшие в анкете на незначительную интенсивность шума по месту жительства, были не удовлетворены продолжительностью и качеством своего сна в 37,3% случаев, а указавшие на значительную шумовую нагрузку - в 52,5%.

Результаты полисомнографического исследования 23 работников, проведенного в лабораторных условиях на фоне повышенной шумовой нагрузки (55-60 дБА), показали, что по сравнению с исходным исследованием, проведенным в условиях допустимого уровня шума (30 дБА) отмечено увеличение числа реакций ЭЭГ-активации (15,5+6,8 и 29,7+15,2 события в час), снизилось содержание медленноволнового сна (9,2+5,5% и 6,1+6,2%) и фазы сна с быстрыми движениями глаз (21,7+5,4% и 15,3+7,1%), что может свидетельствовать о роли акустического неблагополучия в патогенезе нарушений сна.

Расчеты удельной доли влияния факторов риска среды на нарушения сна в различных обследованных группах свидетельствуют о наличии определенной возрастной динамики долевого участия отдельных факторов риска (рис.7). Если в детском и подростковом возрасте ведущая роль принадлежит факторам, связанным с образом жизни (доля влияния до 42%), то в трудоспособном возрасте ведущее место занимают факторы связанные с профессиональной деятельностью (доля влияния до 81%), а у пожилых людей - проявления соматических заболеваний, вызывающие нарушения сна.



Рис. 7. Схема возрастной динамики удельной роли факторов риска бессонницы

С целью уточнения механизмов формирования хронической бессонницы у работников, подверженных высоким уровням производственно-профессионального стресса был проведен сравнительный анализ результатов инструментального исследования ночного сна в подгруппах работников, сформированных в зависимости от величины напряженности труда и выраженности рабочего стресса.

Таблица 13

Сравнительных анализ параметров полисомнограммы в подгруппах работников с различным уровнем напряженности труда и рабочего стресса

параметр	Напряженность труда	Рабочий стресс
	3.1	3.3	БУВ < 1	БУВ >1
Латенция ко сну, мин.	15,8+8,1	19,2+11,3	14,1+10,3	20,5+8,3
Общее время сна, мин.	411,5+50,1	390,2+63,1*	405,4+61,2	395,2+50,3*
Эффективность сна, %	92,5+6,1	87,9+5,6	93,6+3,1	85,5+9,4*
Индекс реакций активации, событий/час	12,1+6,3	17,3+7,0	11,3+7,2	18.6+7,1*
% 3 и 4 стадий сна	8,2+4,2	5,1+3,3	9,1+4,9	4,6+3,2*
% REM-стадии	19,2+3,1	18,7+4,2	19,5+4,1	19,1+3,9

*р<0,05

Полученные данные свидетельствуют о том, что высокая напряженность труда и рабочий стресс работников были связаны со снижением эффективности и общего времени сна, уменьшением медленноволнового сна в его структуре, повышенной фрагментацией сна вследствие увеличения реакций ЭЭГ-активации.

Положительная корреляционная связь была установлена между интегральным показателем напряженности труда и количеством реакций ЭЭГ-активации (r=0,35), отрицательная - между эффективностью сна и балансом «усилие-вознаграждение» (r= - 0,37).

Спектральный анализ фрагментов ЭЭГ сна (4 эпохи 2-й стадии сна, отведение С3-А2, быстрое преобразование Фурье) у работников с различными уровнями рабочего стресса в соответствие с моделью требование-контроль, показал, что у работников, находящихся в состоянии хронического стресса, во время сна преобладали более высокие значения частот ЭЭГ на спектрах мощности (6,75+1,1 Гц и 6,12+1,25 Гц).

ЭЭГ-исследование, выполненное через 4 часа после пробуждения, также показало большую частоту выявления неспецифических признаков активации стволовых структур у работников с выраженным рабочим стрессом.

Таблица 14

Частота выявления изменений ЭЭГ бодрствования у работников в подгруппах, сформированных в зависимости от выраженности рабочего стресса

ЭЭГ-признаки	Рабочий стресс
	БУВ < 1 (n=55)	БУВ >1 (n=52)
Снижение амплитуды и индекса альфа-ритма	10 (18%)	17 (32%)
Низкоамплитудная высокочастотная ЭЭГ	6 (11%)	8 (15%)
Доминирование «вспышек» высокоамплитудной полиморфной активности, включая альфа и тета-ритм	3 (5%)	5 (10%)
Нарушение регулярности, равномерности и зонального распределения основного коркового ритма	7 (13%)	9 (17%)
Расширение диапазона реакции усвоения ритма при фотостимуляции	8 (15%)	14 (27%)

*р<0,05

Полученные данные дают основание предположить, что выявленные у работников с высоким уровнем профессионального стресса изменения электрической активности головного мозга во время бодрствования и сна, характеризующиеся увеличением частоты и снижением амплитуды ЭЭГ, преобладанием высокочастотных компонентов ЭЭГ при спектральном анализе, могут свидетельствовать об участии активирующих стволовых структур в генезе нарушений засыпания и поддержания сна в качестве предрасполагающих и поддерживающих факторов.

Выявленные различия в утренних уровнях кортизола плазмы у молодых работников с нарушениями сна (357,0+10,5 нмоль/л) и нормальным сном (320,2+ 8,2 нмоль/л), а также положительная корреляционная связь между уровнем кортизола и числом реакций ЭЭГ-активации во время сна (r=0,55) подтверждают участие гипоталамо-гипофизарной системы в патогенезе нарушений сна у лиц, подверженных стрессу, что обусловлено, в частности, ролью кортикотропин-рилизинг гормона в активации ЦНС как напрямую, так и с участием норадренэргических систем мозга, что соответствует современным представлениям о регуляции цикла сон-бодрствование (T.Buckley, 2006).

Анализ влияния хронической бессонницы на показатели соматического здоровья работников показал, что у лиц, страдавших от нарушений засыпания или поддержания сна, с достоверно большей частотой отмечались такие симптомы, как головная боль (80,5% и 65,6%), головокружение (30,7% и 10%), ощущение сердцебиения (52,2% и 18,3%), боли в шее (56,9% и 9,9%), боли в спине (70,8% и 38,5%), боль в горле (41,5% и 25,6%), увеличение лимфоузлов (6,5% и 3,7%), субфебрилитет (14,5% и 9,9%), нарушение чувствительности в конечностях (12,9% и 3,8%), нарушение концентрации внимания (48,4% и 17,9%), ухудшение памяти (35,4% и 9%). Работники, продолжительность сна которых составляла менее 5 часов, в полтора раза чаще предъявляли жалобы на угнетенное состояние (депрессию) по сравнению с людьми, сон которых длился 8 и более часов.

Изучение взаимосвязи ряда кардиоваскулярных заболеваний с их традиционными факторами риска, психосоциальными характеристиками труда и клиническими проявлениями расстройств сна свидетельствует о том, что дисбаланс усилие-вознаграждение и не восстанавливающий характер сна были статистически связаны с вероятностью наличия гипертонической болезни в большей степени, чем такие факторы, как индекс массы тела и возраст (табл. 15).