Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Психосоматические взаимоотношения и психотерапевтическая коррекция у больных раком молочной железы и опухолевой патологией тела матки

14.00.18 - Психиатрия

Володин Борис Юрьевич

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Куликов Евгений Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тювина Нина Аркадьевна

доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Ромасенко Любовь Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов".

Защита состоится "____"_______________ 200 года в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.07 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский пр-т, дом 49.

Автореферат разослан "____" __________________ 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Рак являлся ведущей медико-биологической, психосоциальной и социокультурной проблемой ХХ века, а теперь стал такой же проблемой и нового столетия. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется около семи миллионов случаев заболеваний злокачественными опухолями и более пяти миллионов смертей от них (Сидоров П.И., Панков М.Н., 1997). В России также наблюдается неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака (Блинов Н.Н., Чулкова В.А., 1996). Если с 1991 по 1996 год число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования увеличилось на 7 % (Трапезников Н.Н. и др., 1998), то за 1994-2004 гг. этот показатель вырос на 12,7 %; у женщин - на 23,9 % (Чиссов В.И. и др., 2005).

К числу онкологических страданий, заболеваемость которыми неуклонно повышается, относятся, прежде всего, рак молочной железы (РМЖ) и рак тела матки (РТМ) (Биктимиров Т.З., Модников О.П., 1998). Согласно многочисленным данным отечественных и зарубежных авторов, РМЖ является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин и одной из основных причин смертности от онкологической патологии среди них (Демин Е.В., 1998; Генс Г.П., 1999; Bleiker E.M., van der Ploeg H. M., 2003; Althuis M.D. et al., 2005 и мн. другие). В нашей стране (данные за 1995-2004 гг.) этот вид патологии стабильно занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у женщин; соответственно, в 1995 году - 196,5 случаев на 100 тыс. женского населения, в 2004 - 284,7 (Чиссов В.И. и др., 2005). Рак тела матки по распространенности переместился с пятого места в 1994 году (77,8), на третье - в 2004 (110,3).

По уровню онкологической заболеваемости Рязанская область занимает одно из первых мест в России; этот показатель за пять лет (1996-2001) вырос с 355,2 до 376,6 случаев на 100 тыс. населения, составив в 2006 году - 402,9 случая на 100 тыс*. Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости имеют злокачественные новообразования молочной железы 1990 - 43,7; 1997 - 55,5; 2001 - 65,5 (Журавлева О.П. и др., 2003); 2006 - 68,9 случаев на 100 тыс. женского населения*.

По данным эпидемиологических исследований, рак тела матки (эндометрия) - наиболее частый гинекологический рак, поражающий женщин в постменопаузе (Purdie D.M., Green A.C., 2001). В Рязанской области он стоит на пятом месте, составляя 9,1 % от всех злокачественных опухолей у женщин (Журавлева О.П. и др., 2003). В 1997 году заболеваемость РТМ была на уровне 25,2 случаев на 100 тыс. женского населения, тогда как в 2001 - уже 31,9 (Журавлева О.П. и др., 2003), а в 2006 - 40,2*.

Доминирующей опухолевой патологией у женщин репродуктивного возраста является миома матки (ММ), которая в большинстве стран является самым частым показанием для гистерэктомии в пременопаузе и поэтому является важной проблемой современного общественного здоровья (Vollenhoven B., 1998). ММ встречается почти у 25 % женщин детородного возраста (Stewart E.A., 2001) и оказывает существенное негативное влияние на качество их жизни (Адамян Л.В. и др., 1999), в связи с чем весьма актуальной становится разработка новых лечебных подходов при данном заболевании (Stewart E.A., 2001).

Знание психики онкологического больного и особенностей его личности является проблемой первостепенного значения и выступает необходимым звеном в изучении психосоматических взаимоотношений, составляя основу для разработки психокоррекционных и психопрофилактических мероприятий (Скворцов К.А., 1946; Ильин В.И., Похилько В.И., 1983 и мн. другие). По мнению некоторых исследователей, особую актуальность психотерапевтическая работа в онкологической клинике приобретает в связи с риском суицидального поведения онкобольных (Новиков Г.А. и др., 1998).

И хотя, как принято считать, целью любой лечебной программы должно быть улучшение качества жизни пациента, тесно связанного с состоянием его мотивационной сферы, потребностями (Петров С.С., 1997; Шарафутдинов М.Г. и др., 2000), - с чем трудно не согласиться, - лишь единичные исследования в отечественной и зарубежной литературе посвящены изучению психики больных с доброкачественной и злокачественной опухолевой патологией матки, и практически отсутствуют работы интегративного, обобщающего характера, дающие возможность использовать накопленные теоретические знания в лечении и реабилитации женщин с раком молочной железы.

* Данные отдела медицинской статистики Рязанского областного клинического онкологического диспансера.

Наряду с указанными аспектами актуальности, выбор обследуемого контингента больных (РМЖ, РТМ и ММ) был обусловлен также и тем, что по данным многих исследователей, психическую травму женщине наносит утрата не только здоровья, работы, прежнего статуса и т.д., но порой даже в большей степени - молочной железы или матки, как символов женственности и материнства (Демин Е.В., 1998; Ferroni P., Deeble J., 1996, Le Cornu J., 1999 и мн. другие).

Цель исследования: Изучить психосоматические и соматопсихические взаимоотношения у больных раком молочной железы и опухолевой патологией тела матки и исследовать возможности психотерапии и психологической реабилитации при данных видах патологии.

Задачи исследования:

1. Обосновать необходимость комплексного подхода к изучению психики пациенток с опухолями молочной железы и тела матки и к проведению психотерапевтических и психореабилитационных мероприятий с ними.

психосоматический рак молочная железа

2. Определить и проанализировать особенности личности и психопатологические состояния у больных, прооперированных по поводу рака молочной железы, рака тела матки и миомы матки.

3. Оценить характер и степень выраженности нарушений основ бессознательной психической деятельности у лиц с указанными заболеваниями.

4. Выявить ведущие личностные проблемы в группах обследованных пациенток.

5. Определить фокусы психотерапевтического воздействия у больных раком молочной железы, миомой и злокачественной патологией матки.

6. Оценить динамику психических функций в результате оперативного вмешательства и краткосрочной психотерапии у женщин с раком молочной железы и тела матки.

7. Изучить изменения психологических характеристик в результате оперативного вмешательства у пациенток с миомой матки.

8. Разработать план последующих психотерапевтических и реабилитационных мероприятий в группах наблюдавшихся больных.

Научная новизна работы:

1. Впервые проведено комплексное исследование осознанной и неосознаваемой психической деятельности и их взаимоотношений у больных раком молочной железы, доброкачественной и злокачественной опухолевой патологией тела матки, на основе чего выявлены основные характерологические особенности женщин каждой из трех групп.

2. Обнаружены ведущие проблемные области личности и психологические конфликты у обследованных категорий пациенток.

3. У больных раком эндометрия выявлена значительная глубина личностного поражения, которую сопровождают выраженные аутодеструктивные тенденции.

4. На основании полученных данных определены центральные "мишени" психотерапии для каждой группы обследованных больных.

5. Доказано общее позитивное влияние на многие психологические параметры как оперативного вмешательства (у всех наблюдавшихся женщин), так и краткосрочного психотерапевтического воздействия, в основе которого лежит гипнотерапия (у лиц со злокачественными опухолями).

Практическая значимость и внедрение результатов исследования:

Практическая значимость исследования:

1. На основании комплексного исследования психологических и психопатологических характеристик больных с изучаемыми видами патологии разработана и применена целенаправленная краткосрочная психотерапевтическая коррекция.

2. В результате изучения психологической динамики после оперативного вмешательства и эффекта краткосрочной психотерапии разработан план последующих психотерапевтических и реабилитационных мероприятий у пациенток с раком молочной железы и тела матки.

3. Определены стратегия и тактика психотерапевтического пособия женщинам, прооперированным по поводу миомы матки.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах лечебного факультета и факультета последипломного обучения ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава", в работе Рязанского областного клинического онкологического диспансера и Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Психологическое неблагополучие достигает максимальной степени у больных раком тела матки.

2. Наиболее важной психологической характеристикой группы пациенток с раком эндометрия является их аутодеструктивные тенденции.

3. Ведущие внутриличностные конфликты у женщин с раком молочной железы и миомой матки выражаются в неудовлетворенной потребности в любви и привязанности.

4. Одной из центральных психотерапевтических "мишеней" должны стать характерные для всех обследованных больных завышенные морально-этические требования к самим себе.

5. Краткосрочная психотерапия, в основе которой лежит гипноз, может быть рекомендована в качестве адьювантной (дополняющей оперативное вмешательство) для лиц с раком молочной железы и тела матки.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: областной научно-практической конференции "Депрессия и психосоматические расстройства" (Тула, июнь, 1998), юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Рязань, ноябрь 2000), научно-практической конференции Рязанского областного общества психиатров (Рязань, ноябрь, 2000 г.), Х Европейском конгрессе по психотерапии (Москва, июль 2001 г.), IV Конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Алания, Турция, апрель 2002 г.), научно-практическом семинаре по совершенствованию организации паллиативной помощи онкологическим больным (Рязань, февраль 2001 г.), на межрегиональных конференциях "Проблемы развития личности" (Рязань, октябрь 2001 г., октябрь 2003 г., ноябрь 2005 г.), на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы лечения злокачественных опухолей" (Смоленск, 2004 г.), на межкафедральной конференции ГОУ ВПО "РязГМУ Росздрава" 01.06.2007 года.

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (123 отечественных и 453 зарубежных источника). Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста и включает 38 таблиц и 42 рисунка.

Содержание работы

Общая структура исследования

Проведенное нами исследование состояло из четырех этапов. На первом из них проводилось клинико-экспериментальное изучение психики больных раком молочной железы, раком эндометрия и миомой матки в предоперационном периоде. Использовались клиническое наблюдение и психологическое интервью, которые были направлены на выявление тех или иных личностных особенностей пациенток и различных психопатологических состояний.

Экспериментально-психологические методики, использованные в работе (их подробная характеристика будет дана ниже), в своей совокупности позволяют исследовать личность пациенток на различных "уровнях" ее функционирования. Разработанная нами анкета для самооценки психического благополучия и Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) дают представление о соматопсихических отношениях, тесты Амона (ISTA) и Сонди - о психосоматических. Тест Люшера отражает как актуальное эмоциональное состояние индивида, так и ряд его устойчивых характерологических особенностей.

На втором этапе исследовались изменения выявленных показателей в результате оперативного вмешательства (у всех наблюдавшихся пациенток) и разрабатывались стратегия и тактика краткосрочной психотерапии для больных РМЖ и РТМ.

На третьем этапе была проведена краткосрочная психотерапевтическая коррекция на базе гипнотического воздействия с использованием элементов рациональной, поддерживающей, эмотивной и других видов психотерапии, обеспечивающих редукцию эмоционального дистресса и стимуляцию собственных ресурсов пациенток. Оценка эффективности психотерапевтического воздействия осуществлялась путем сравнения данных комплекса экспериментально-психологических методик (анкеты для самооценки, тестов ЛОБИ, Люшера и Аммона) до и после психотерапии. Все использованные тесты были рекомендованы их авторами для объективизации терапевтической динамики.

Четвертый этап был посвящен разработке последующих стратегии и тактики психотерапии, психологической и социальной реабилитации больных с целью повышения качества их жизни на основе исходных данных, результатов оперативного и краткосрочного психотерапевтического вмешательства.

Характеристика наблюдавшихся лиц и объем проведенных исследований

Для решения поставленных задач нами наблюдались и были обследованы лица семи групп. В первую группу вошли больные раком молочной железы (69 человек со средним возрастом 51,0±5,7 года), во вторую - женщины, страдающие раком тела матки (86 человек; средний возраст - 55,5±6,5 года). Все они на момент обследования находились на лечении в Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере. Женщины с миомой матки (50 больных со средним возрастом 45,0±4,5 года) проходили лечение в гинекологическом отделении Рязанской городской больницы № 8.

Издавна пристальное внимание исследователей привлекает взаимосвязь депрессивных состояний и рака. Часто депрессия рассматривается в качестве риск-фактора развития опухолевого процесса, но не менее часто данный фактор риска отрицается. Это противоречие свидетельствует о необходимости более глубоких психологических исследований взаимосвязи депрессий со злокачественными новообразованиями. С этой целью нами было обследовано 50 женщин с депрессией, впервые возникшей после 45 лет (средний возраст 58,3±5,1 года) с диагнозом по МКБ-10 "Реккурентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести" (F33.1). В качестве инструмента исследования этой группы больных был использован тест экспериментальной диагностики влечений Сонди, который позволяет детально изучить структуру бессознательной мотивации человека.

Еще одну группу составили 27 больных с диагнозом "параноидная шизофрения" (средний возраст 55,5±6,9 лет), которые были обследованы по предложенному нами в качестве экспресс-метода для выявления степени интеграции "Я" тесту "зеркало". Пациентке дают зеркало и просят ответить на один вопрос: "Посмотрите внимательно в зеркало и скажите мне, кто это?". По характеру ответа можно судить о степени нарушений образа "Я". Мы считаем, что самым "здоровым" ответом является ответ "Я". Группа больных шизофренией (для сравнения с основными группами) была выбрана именно потому, что при этом психическом расстройстве нарушения самоидентификации (то есть низкая степень интеграции "Я") являются установленным фактом.

В качестве контрольных были взяты две группы психически здоровых женщин без опухолевой патологии: никто из них в течение жизни не обращался ни к врачам-психиатрам, ни к онкологам и на момент обследования не предъявлял соответствующих жалоб. Указанные группы использовались в качестве контрольных при обследовании тестом Сонди. Необходимость в двух группах контроля была обусловлена разными возрастными характеристиками, с одной стороны, лиц с депрессивными расстройствами и со злокачественными опухолями и, с другой, - с миомой матки.

В таблице 1 отражен совокупный объем проведенных исследований и психотерапии.

Таблица 1

Объем проведенных исследований и психотерапии

Исследования
№	Показатель	Количество обследованных лиц	Количество исследований
1	Клиническое интервью	382	382
2	Анкета для самооценки	181	410
3	Тест ЛОБИ	176	400
4	Тест Люшера	196	426
5	Тест Аммона	174	308
6	Тест Сонди	297	2623
7	Тест "Зеркало"	222	452
ИТОГО ИССЛЕДОВАНИЙ	5001
Психотерапия
№	Показатель	Количество пролеченных лиц	Количество сеансов
1	Сеансы психотерапии	81	384
ВСЕГО	5385

Из 69 больных раком молочной железы полное клинико-психологическое обследование и психотерапевтическое лечение прошли 46 пациенток, из 86 раком эндометрия - 35. Показатель "отсева" 33,3 % в первом случае и 59,3 % - во втором, объясняется тем, что больные отказывались от обследования и психотерапии на различных этапах исследования. Двенадцать пациенток с раком молочной железы оказались первично неоперабельными.

Таким образом, в полном исследовании приняли участие 46 женщин с РМЖ (средний возраст 54,0±5,4 года) и 35 пациенток с РТМ (в среднем - 54,6±6,3 года). В группе лиц с раком молочной железы 63 % пациенток продолжали работать, 9 % временно не работали (состояли на бирже труда),19 % имели вторую группу инвалидности (по другим соматическим страданиям) и 9 % находились на пенсии по возрасту. Среди больных раком эндометрия работали 43 % женщин, временно не работала одна пациентка (3 %), вторую группу инвалидности имели 6 % (две больные), и находились на пенсии по возрасту 48 % женщин.

У 36 больных РМЖ (78 %) и у 26 (74 %) пациенток с РТМ были выявлены те или иные интеркуррентные заболевания, свойственные пожилому возрасту: гипертоническая болезнь, хронический гастрит, холецистит, варикозное расширение вен нижних конечностей, остеохондроз и др.

В группе пациенток с раком молочной железы наследственная отягощенность онкологическими заболеваниями встречалась в 41 %, а у больных раком тела матки - в 43 % случаев.

Из 46 женщин с РМЖ у 11 была диагностирована стадия Т2N1M0, у девяти - Т3N1M0, семи - Т2N0M0, семи - Т1N0M0, четырех - Т3N2M0, трех - Т3N0M0, двух - Т4N2M0, двух - Т4N1M0, и у одной - Т2N2M0. Пациентки с РТМ диагностически распределились следующим образом: Т1N0M0 - 24 человека, Т2N0M0 - семь, Т3N0M0 - два, Т3N1M0 - один, и Т2N1M0 - один человек.

Подавляющее большинство больных миомой матки на момент обследования работали (только одна имела группу инвалидности, одна была на пенсии по возрасту и еще одна временно не работала). Сопутствующие заболевания были выявлены у 74 % пациенток. Наследственная отягощенность злокачественными новообразованиями встречалась в 20 % случаев.

Методы исследования

С целью комплексного изучения личности больных раком молочной железы, доброкачественной (ММ) и злокачественной (РТМ) опухолевой патологией матки, были использованы клинические и экспериментально-психологические методы исследования.

Наряду с наблюдением и клинической оценкой особенностей личности и психического состояния обследованных пациенток, нами была разработана и применена анкета для самооценки психологического благополучия. Стимулом для ее создания послужило то, что во время первичного интервью многие больные жаловались на те или иные проявления психоэмоционального неблагополучия (которые и были включены в анкету), не достигающие уровня психического расстройства. С целью количественной оценки степени эмоционального дискомфорта, наблюдавшимся женщинам предлагалось оценить свое самочувствие по наличию или отсутствию ряда жалоб (симптомов). Каждой из них давалась анкета со следующими инструкциями:

"Отметьте, пожалуйста, беспокоит ли Вас в настоящее время что-либо из перечисленного ниже: (а) страх, (б) плохое настроение, (в) тревога, (г) плаксивость, (д) внутреннее напряжение, (е) раздражительность, (ж) плохой сон (если да, то отметьте, что именно:

1. трудности засыпания,

2. беспокойный, поверхностный сон, или 3. ранние пробуждения, т.е. в 4-5 часов утра).

Если у Вас присутствует что-то из отмеченного, оцените степень этого по пятибалльной шкале (от 1 - беспокоит очень слабо, до 5 - беспокоит очень сильно). Если не беспокоит совсем, поставьте 0".

Личностный Опросник Бехтеревского Института (тест ЛОБИ) позволяет определить 12 типов отношения к болезни. Гармоничный: трезвая оценка своего состояния, стремление к сотрудничеству с врачами. Эргопатический: стремление во что бы то ни стало продолжать работу и сохранить свой профессиональный статус. Анозогнозический: отрицание болезни или недооценка степени ее тяжести. Тревожный: постоянное беспокойство по поводу возможного неблагоприятного течения заболевания. Ипохондрический: сосредоточенность на неприятных и болезненных ощущениях. Неврастенический: вспышки раздражения, нередко заканчивающиеся слезами и раскаянием. Меланхолический: удрученность болезнью, неверие в успешность лечения и выздоровление. Апатический: безразличное отношение к обследованию, исходу заболевания и к результатам лечения. Сенситивный: повышенная восприимчивость к отношению со стороны окружающих людей. Эгоцентрический: "уход в болезнь". Паранойяльный: стремление приписывать возможные осложнения халатности врачей и медперсонала. Дисфорический: мрачно-озлобленное настроение.

Для обобщающего анализа результатов, полученных по тесту ЛОБИ, все типы отношения к болезни объединены в три блока. I блок включает в себя три первых типа и указывает на наиболее благоприятную реакцию пациента на болезнь, II блок составляют последующие пять типов; он свидетельствует об интрапсихическом стиле реагирования. III блок складывается из сенситивного, эгоцентрического, паранойяльного и дисфорического типов отношения к болезни и показывает характер реагирования личности на болезнь с интерпсихической направленностью. Последний тип реагирования, как отмечают авторы теста, скорее всего, связан с преморбидными личностными особенностями пациентов.

Цветовой тест Люшера основан на предпочтительности выбора обследуемым того или иного цвета. Аппарат теста состоит из восьми карточек, - которые предъявляются пациенту для выбора, - с четырьмя основными и четырьмя дополнительными цветами. Основные цвета символизируют базисные психологические потребности:

1. синий цвет указывает на потребность в любви и привязанности,

2. зеленый - на стремление к самоутверждению,

3. красный - на активность и желание добиваться успеха,

4. желтый - на потребность "смотреть вперед" и надеяться.

В результате тестирования на основе сочетания основных и дополнительных цветов (т. н. "функция") определяются характерологические особенности индивида и особенности его эмоционального переживания актуальной ситуации. Одними из основных показателей теста Люшера являются: "актуальная проблема", которая диагностируется в тех случаях, когда дополнительные цвета выбираются среди первых, а основные ставятся на последние места, и "фактор отклонения от аутогенной нормы" (ФОАН). Последний показывает, насколько сделанная испытуемым раскладка цветов отличается от той, которая была принята Люшером в качестве нормы цветовых предпочтений.

Я-структурный опросник Амона дает количественное представление о шести бессознательных функциях "Я", каждая из которых может носить либо конструктивный характер, то есть обеспечивать оптимальный уровень адаптации личности, либо - деструктивный, приводящий к дезинтеграции личностной структуры. В развитии той или иной функции может возникать и дефицитарность, то есть недостаточность, препятствующая становлению личности и приводящая к максимальной ее дезадаптации.

Центральными бессознательными функциями "Я" являются следующие. Агрессия, рассматривающаяся в качестве важнейшей Я-функции. Она представляет собой общий потенциал активности, который имеется у личности для решения задач адаптации и поддержания идентичности. Страх, который необходим индивиду для ориентации в отношениях с самим собой и другими людьми. Он помогает проявлению активности, приобретению нового опыта. Внешнее и внутреннее Я-отграничение; данные функции позволяет человеку, отмежевываясь от окружающего мира и собственных фантазий, испытывать чувство идентичности. Нарциссизм, включающий в себя чувство собственного достоинства, одобрение как собственного тела, так и духовности. Сексуальность, понимаемая как способность индивида устанавливать контакт с другим человеком на телесном, душевном и духовном уровнях.

При интерпретации результатов тестирования необходимо учитывать, что диагностическим критерием неблагополучия в развитии функции "Я" является повышение показателей по дефицитарной или деструктивной шкале, независимо от величины конструктивной.

Используется в тесте также и Т-приведение. Нормативный интервал составляет 20 Т и располагается в диапазоне от 40 до 60 Т баллов.

В ISTA, наряду с отдельными шкалами, принято выделять три интегративных блока: конструктивный (А), деструктивный (В) и дефицитарный (С), показатели по которым высчитываются как простая сумма соответствующих шкал.

Тест Аммона позволяет также рассчитать два основных (б и в) и два дополнительных ("Равновесие" и "Энергия") индекса. (1) б индекс (А-В) показывает соотношение между адаптационными ресурсами индивида и степенью его личностной деформации; (2) в индекс (А-С) позволяет оценить степень психической активности личности; (3) индекс "Равновесие", рассчитывается по формуле А- (В+С) и показывает баланс между, с одной стороны, конструктивными и, с другой, - деструктивными и дефицитарными шкалами; (4) индекс "Энергия" - (А+В) - С. Данный показатель отражает общий уровень жизненной и социальной энергии человека.

Тест экспериментальной диагностики влечений Сонди, позволяющий детально изучить структуру бессознательной мотивации индивида, основан на оригинальной теории диалектичности влечений. Согласно L. Szondi, влечения (в тесте - векторы) строятся из двух противоборствующих потребностей (в тесте - факторов), а последние, в свою очередь, - из пары противоположных стремлений (тенденций). На основе выбора (в качестве симпатичных или антипатичных) портретов лиц с генетически прослеженными нарушениями определенных потребностей можно определить особенности восьми факторов и четырех векторов (влечений) пациента.

Сексуальное влечение (S) составляют потребность в любви (h) и разрушении (s), пароксизмальное (P) - совесть (e) и мораль (hy), влечение "Я" (Sch) - потребность в сужении пространства "Я" (k) и его расширении (p), влечение к контактам (C) - потребность к поиску объекта и "застреванию" на нем (d) и потребность к сцеплению и отделению от объекта (m).

Особое место в своей теории L. Szondi отводит понятию влечения "Я". Согласно автору, в "Я" действует ряд так называемых сознательных функций, обеспечивающих интеграцию: восприятие внешних и внутренних раздражений и защита от них, проверка реальности, включение рассудочной деятельности между потребностями и действием, использование опыта и др.

В зависимости от количества "симпатичных" и "несимпатичных" портретов, выбранных по каждому фактору, возможны нулевые реакции (например, 0h), свидетельствующие об удовлетворении потребности, средние позитивные или негативные реакции (например, +s или - s), указывающие на готовую к реализации, но неудовлетворенную потребность и амбивалентные (например, ±hy) - говорящие о двойственности переживаний субъекта. Реакции могут быть и с так называемым количественным напряжением (например, +! e, +!! e, +!!! e или - ! e и т.д.), показывающим динамически наиболее сильные и неудовлетворенные стремления индивида.

Интерпретации подлежат не только факторные, но и векторные реакции, демонстрирующие, каким образом сочетаются различные потребности во влечении (например, C - ! d +m, что упрощенно изображается как C - ! +).

Оценка достоверности различий по всем методикам проводилась по t-критерию (Стьюдента). Динамика показателей в процессе нахождения в стационаре исследовалась с помощью так называемого разностного метода оценки достоверности различий нескольких серий наблюдений, проведенных в одной и той же группе обследуемых. Для статистической обработки данных использовался также корреляционный анализ.

Методы лечения

Основным методом лечения всех больных с опухолевой патологией была операция. Пациентки с раком молочной железы подвергались мастэктомии, женщины с раком тела матки - экстирпации матки с придатками, а больные миомой матки - ампутации этого органа. 26 пациенток с РМЖ получали предоперационную лучевую терапию, а восемь из них - еще и химиотерапию. В послеоперационном периоде совместно лучевой и химиотерапии подверглись три пациентки, только химиотерапии - пять, и только лучевой терапии - одна больная.

Двум категориям обследованных пациенток (с РМЖ и РТМ) сразу же после операции проводилась краткосрочная психотерапия (четыре-пять сеансов), в основе которой лежал гипноз с классической (вербальной) индукцией транса. Занятия проводились в группах из трех-шести больных. После погружения в гипнотическое состояние (обычно достигались I-II, реже III стадии по Forel), пациентки оставались в нем в течение 10-15 минут. Каких-либо специфических гипнотических внушений не проводилось, поскольку уже само состояние гипноза обладает лечебным воздействием, нормализуя не только психологические, но и физиологические процессы в организме (Chertok L., 1982).

Гипноз в качестве центрального элемента психотерапевтических интервенций был выбран в связи с тем, что он занимает особое место среди психотерапевтических методов, нашедших свое место в онкологической клинике. Это связано с рядом причин. Во-первых, гипнотерапия широко применяется для улучшения качества жизни онкологических пациентов (Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В., 1980; Trijsburg R. W. et al., 1992; Bakke A. C. et al., 2002; Stalpers L. J. et al., 2005); в том числе этот метод является одним из наиболее часто используемых для облегчения или редукции соматических симптомов у больных злокачественными новообразованиями, таких как боль, тошнота и рвота (Genius M. L., 1995; Askanas I., 1998; Liossi C. et al., Richardson J. et al., 2006). Во-вторых, имеются данные о патогенетическом действии гипнотического состояния при психосоматических заболеваниях (Сакун Н.К., 1977; Elkins G. et al., 2004). В-третьих, существуют свидетельства иммуномодулирующего влиянии гипноза при онкологической патологии (Залитис Я.П., 1985; Miller G.E., Cohen S., 2001; Bakke A.C. et al., 2002).

Наряду с гипнотерапией по необходимости использовались элементы и других психотерапевтических методик в процессе индивидуальных сеансов, или в группе больных.

1) Применялась рациональная психотерапия, в ходе которой пациенткам разъяснялись возможности реадаптации в различных областях их жизни (семейные отношения, трудовая деятельность и др.) после начала заболевания и удаления таких психологически значимых органов, как молочная железа и матка.

2) С теми больными, которые переживали чувство неполноценности в результате калечащей операции, проводилась терапия, направленная на повышение их самоуважения, самооценки. Ведущими в данном случае были интервенции, подчеркивающие тот факт, что, несмотря на проведенную операцию, пациентки по-прежнему остаются женщинами, женами, матерями.

3) Начиная с первой встречи с больной, большое значение придавалось хорошему психотерапевтическому "альянсу", межличностному контакту. В предоперационном периоде с женщинами всех трех групп велись предварительные беседы, во время которых им разъяснялись цели и задачи клинико-психологического исследования, давались ответы на все интересующие их вопросы. Пациенткам с РМЖ и РТМ сообщалась также информация о возможностях психотерапии и гипноза, механизмах их действия. В процессе бесед подчеркивалось, что гипнотическое состояние способно стимулировать собственные резервы и защитные силы организма, в том числе и иммунную систему. Для установления продуктивного межличностного контакта мы придерживались трех необходимых условий эффективной психотерапии, по C. Rogers: безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность. Параллельно с этим устанавливались отношения доверия с больными.

4) В тех случаях, когда наблюдавшиеся пациентки подавляли собственные нужды и потребности, нередко стараясь оказать помощь соседкам по палате, даже в ущерб самим себе, они поощрялись к открытому выражению того, что им нужно, к высказыванию прямых просьб лечащему врачу, психотерапевту, родным и близким.

5) Применялась также и поддерживающая терапия, особенно тогда, когда больные переживали интенсивные и болезненные чувства, связанные с потерей здоровья и калечащей операцией. Присутствие понимающего и принимающего все их переживания психотерапевта помогало пациенткам проговорить и отреагировать хотя бы часть доставляющих выраженный дискомфорт эмоций ("траур").

В целом психотерапевтическое воздействие было направлено на облегчение эмоциональных страданий пациенток и стимуляцию их здоровых жизненных сил.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Особенности психики больных раком молочной железы и опухолевой патологией матки

В процессе бесед и наблюдения (клиническое исследование) за обследованными пациентками выявились наиболее характерные для них черты личности на уровне акцентуации, что отражено в таблице 2. Несмотря на наличие тех или иных, порой достаточно выраженных, характерологических особенностей, ни у одной из наблюдавшихся больных не было обнаружено критериев для диагностики расстройства личности по МКБ-10.

Таблица 2

Личностные особенности наблюдавшихся пациенток (%% больных)

Черты личности	РМЖ	РТМ	ММ
Параноидные	4,3	11,4	10,0
Шизоидные	-	5,7	4,0
Эмоционально-неустойчивые	-	-	4,0
Истерические	15,2	5,7	14,0
Обсессивно-компульсивные	67,4	60,0	44,0
Тревожные	13,1	17,2	24,0

Как видно из таблицы, у больных всех трех групп наиболее часто наблюдались черты обсессивно-компульсивной (ананкастной) личности. Они демонстрировали добросовестность и скрупулезность, нередко в ущерб межличностным отношениям; выраженную приверженность социальным нормам и условностям, завышенные морально-этические требования, прежде всего, к самим себе, невыполнение которых нередко приводило к возникновению вины и снижению чувства собственной значимости. Указанные черты характера достоверно превалировали над другими как у женщин с раком молочной железы, так и у пациенток с раком и миомой матки.

Многие больные (соответственно, 13,1, 17,2 и 24 %%) отличались повышенным уровнем тревожности, чувствами напряженности и беспокойства, пониженной самооценкой - тревожные черты личности.

15,2 % женщин с раком молочной железы и 14,0 % с миомой матки обнаруживали черты истерической личности: они были повышенно внушаемы, характеризовались поверхностностью и лабильностью эмоциональности, озабоченностью физической привлекательностью, кокетством. Аналогичные личностные особенности встречались лишь у 5,7 % лиц с раком эндометрия.

У ряда пациенток (4,3 % больных РМЖ, 11,4 % - РТМ и 10,0 % - ММ) были отмечены некоторые характерологические особенности, свойственные параноидному расстройству личности: недоверчивость, подозрительность, излишняя щепетильность.

Наиболее редко в обследованных группах женщин выявлялись черты шизоидности (эмоциональная холодность, замкнутость и интровертированность) и эмоциональной неустойчивости (импульсивность, трудности контроля чувств и планирования).

По результатам самооценки ведущими жалобами у больных раком молочной железы и миомой матки оказались тревога и страх, у пациенток с раком эндометрия - бессонница, тревога и страх. В процессе исследования был найден ряд корреляционных взаимоотношений между отдельными симптомами и некоторыми бессознательными функциями "Я" по тесту Аммона. У женщин с РМЖ, страх позитивно коррелирует с дефицитарной агрессией (r=0,33; Р<0,05), деструктивным страхом (r=0,37; Р<0,05), всеми в совокупности деструктивными (r=0,33; Р<0,05) и дефицитарными (r=0,33; Р<0,05) шкалами. У больных же миомой матки он позитивно коррелирует с конструктивной агрессией (r=0,30; Р<0,05) и конструктивным страхом (r=0,33; Р<0,05). В результате операции (у пациенток всех трех групп) и психотерапии (у женщин с РМЖ и РТМ) уровень дефицитарного страха по тесту Аммона становится меньше, чем в контрольной группе, особенно заметно у больных ММ (соответственно, РМЖ - Р<0,05, РТМ - Р<0,02 и ММ - Р<0,01). Тревога, стоящая по психологической направленности рядом со страхом, в этой группе больных после операции остается на высоком уровне, тревожный же тип отношения к болезни (по тесту ЛОБИ), рассматриваемый в качестве дезадаптивного, встречается у больных миомой матки достоверно реже, чем у пациенток с раком эндометрия (Р<0,01).

Таким образом, тревогу и страх у пациенток с ММ следует рассматривать в качестве адаптивных реакций, которые необходимо использовать в психотерапевтической работе с ними с целью приспособления к новой реальности. Заметим, что в "Диагностические критерии для психосоматических исследований" 2004 года включена так называемая "здоровая тревога", которую в совокупности с другими критериями необходимо учитывать при планировании психотерапевтических мероприятий.

Наиболее высокий исходный уровень субъективного неблагополучия наблюдался в группе женщин с раком эндометрия. Выраженность совокупности всех симптомов у них оставалась выше, чем у больных РМЖ (Р<0,01) и миомой матки (Р<0,02) и после оперативного вмешательства.

При обследовании тестом ЛОБИ у пациенток всех трех групп, - с целью выявления ведущих типов отношения к болезни, - высчитывался средний балл по каждой шкале, а также показатели по отдельным блокам. Ведущими типами отношения к болезни у лиц с раком молочной железы и эндометрия оказались эргопатический (стремление уйти от болезни в работу и продолжать трудовую деятельность), сенситивный (повышенная чувствительность к отношению к ним со стороны окружающих людей) и тревожный, у лиц с миомой матки - эргопатический и сенситивный. Высокие показатели по сенситивному типу у всех категорий обследованных больных свидетельствуют о задетой самооценке (самоуважении) в связи с потерей таких важных символов женственности и материнства, как молочная железа и матка. У женщин всех трех групп, наряду со значительным поражением большинства бессознательных функций "Я" (тест Аммона), поражение касалось также и функции нарциссизма, то есть самооценки.

Наибольшие исходные показатели по первому блоку обнаружены у больных миомой матки, самые низкие - у пациенток с раком эндометрия. Уровни второго (43,91±5,41 баллов) и третьего (39,09±2,87 балла) блоков у женщин с РТМ существенно превышают таковые (соответственно, 30,16±2,98 и 32,40±2,00; Р<0,05 и Р?0,05) у больных миомой матки. Схожая картина наблюдается и при сравнении пациенток с раком эндометрия и раком молочной железы. Показатели по третьему блоку у лиц с РТМ (39,09±2,87 балла) значительно выше, чем у женщин с РМЖ (30,17±2,34; Р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о наиболее неблагоприятной реакции на заболевание у пациенток с раком тела матки.

С целью выявления зависимости между различными блоками теста ЛОБИ был проведен корреляционный анализ, результаты которого отражены в таблице 3.

Таблица 3

Корреляционные взаимоотношения между блоками теста ЛОБИ у обследованных больных

Сравниваемые блоки	РМЖ	РТМ	ММ
	r	P	r	P	r	Р
I-II	-0,42	<0,01	-0,49	<0,01	-0,32	<0,05
II-III	0,62	<0,01	0,69	<0,01	0,65	<0,01
I-III	0,15	>0,05	-0,33	>0,05	-0,08	>0,05

Таблица демонстрирует выраженную негативную зависимость между первым-вторым и позитивную - между вторым-третьим блоками у всех наблюдавшихся лиц. Представленные данные позволяют говорить о том, что активация и поддержание у больных как раком молочной железы, так и опухолевой патологией матки более благоприятной реакции на болезнь (блок I) может помочь им успешно справляться с интрапсихическим типом реагирования (блок II), и как результат, - улучшить качество межличностных взаимодействий (блок III).

При обследовании тестом Люшера статистическому анализу подвергались следующие параметры: наиболее предпочитаемые и отвергаемые цвета в актуальных проблемах, сами "актуальные проблемы", различные "функции", факторы отклонения от аутогенной нормы и работоспособности.

Больные раком молочной железы и миомой матки на всех этапах исследования статистически значимо чаще всех остальных цветов на одно из последних мест ставили синий, что указывает на вытеснение ими базовой потребности в любви и привязанности.

Сравнительные данные по наиболее часто отвергаемым цветам в актуальных проблемах в группах обследованных пациенток представлены в таблице 4.

Таблица 4

Наиболее отвергаемые основные цвета теста Люшера у обследованных пациенток (проценты больных)

До операции
Отвержения	РМЖ	РТМ	Р	ММ	РТМ	P
Синий цвет	69,6±6,8	40,0±8,3	<0,01	62,0±6,9	40,0±8,3	<0,05
Красный цвет	23,9±6,3	48,6±8,5	<0,02	22,0±5,9	48,6±8,5	<0,02
После операции
Отвержения	РМЖ	РТМ	Р	ММ	РТМ	P
Синий цвет	73,9±6,5	48,6±8,5	<0,02	80,0±5,7	48,6±8,5	<0,02
Красный цвет	17,4±5,6	34,3±8,0	<0,1	20,0±5,7	34,3±8,0	>0,05
После психотерапии
Отвержения	РМЖ	РТМ	Р
Синий цвет	78,3±6,8	37,1±8,2	<0,001
Красный цвет	13,0±5,0	37,1±8,2	<0,02

Представленные результаты свидетельствуют, что больные раком молочной железы достоверно чаще (до, после операции и после психотерапии) отвергали синий цвет (потребность в любви и привязанности), а женщины с раком эндометрия - красный (потребность в активности и желание добиваться успеха). Аналогичные взаимоотношения прослеживаются и при сравнительном анализе результатов в группах пациенток с ММ и РТМ.

Наиболее значимой актуальной проблемой у больных раком молочной железы, - которая наблюдалась у них достоверно чаще остальных, - оказалось их стремление к активному отстаиванию своей самостоятельности и независимости (+2-7). Они также продемонстрировали повышенную скрытность, нежелание проявлять привязанности, тенденцию рассматривать существующие отношения как тягостные путы, на что указывает превалирующее у них сочетание цветов (функция), встречающееся статистически значимо чаще прочих (-1-7). Выраженная склонность к независимости, нежелание проявлять привязанности и стремление рассматривать имеющиеся отношения как тягостные путы характеризуют и группу лиц с миомой матки.

Таким образом, базовая потребность в любви и привязанности у пациенток с РМЖ и миомой матки остается неудовлетворенной вследствие их излишней скрытности, нежелания устанавливать близкие отношения и стремления к самостоятельности (внутриличностный конфликт).

Самые высокие из трех групп показатели по фактору отклонения от аутогенной нормы и самые низкие - по фактору работоспособности наблюдались у женщин с раком тела матки. Уровень последнего у них ниже, чем у пациенток с раком молочной железы как до операции (61,97±3,90 % и 73,32±3,02 %; Р<0,05), после операции (65,34±4,41 % и 73,98±2,62 % - тенденция к статистической значимости; Р<0,1), так и после психотерапии (64,67±4,05 % и 74,91±2,33 %; Р<0,05). В сравнении с больными миомой матки, у женщин с РТМ фактор работоспособности оказался существенно ниже после оперативного вмешательства (соответственно, 65,34±4,41 % и 76,95±2,63 %; Р<0,05).

Среди пациенток с раком эндометрия было также обнаружено превалирование (у 31,43±7,85 % женщин) сочетания цветов (-0-7), указывающего на желание преодолеть дистанцию, отделяющую их от окружающих людей. По сравнению с больными миомой матки, они чаще демонстрировали ощущение бессилия перед лицом трудностей. Подтверждающая это функция +2-3 встречалась у 22,86±7,10 % пациенток с РТМ и лишь у 4,00±2,77 % лиц другой группы (Р<0,02).

При исследовании опросником Аммона было проведено сравнение количественных показателей по центральным бессознательным функциям "Я" наблюдавшихся больных с общепопуляционным данными - контрольная выборка здорового населения России, состоящая из 1000 испытуемых в возрасте от 18 до 53 лет (Я-структурный тест Аммона. Опросник для оценки центральных личностных функций на структурном уровне: пособие для психологов и врачей. - СПб, 1998. - 70с.).

По большинству параметров различия оказались статистически значимыми: 12 из 15 у больных раком молочной железы, 10 - раком матки и 11 - миомой матки (показатели по функции сексуальности будут рассмотрены отдельно в связи с тем, что на "сексуальные" вопросы теста ответы были получены не от всех женщин). У пациенток каждой группы отмечаются более низкие значения по большинству конструктивных шкал, и более высокие - по большинству деструктивных и дефицитарных. Напомним, что показателем максимального неблагополучия в развитии функции "Я" является повышение по деструктивной, и особенно, по дефицитарной шкале, независимо от величины конструктивной.

Сравнительный анализ данных, полученных в группах больных со злокачественными опухолями, показал, что у пациенток с РМЖ величина всех в совокупности конструктивных шкал (блок А) несколько больше, а деструктивных (блок В) и дефицитарных (блок С) меньше, чем у женщин с раком тела матки.

У лиц же со злокачественной и доброкачественной патологией матки статистически достоверно отличались показатели по 12 из 15 шкал. При этом у больных раком эндометрия оказались выше уровни всех трех блоков (соответственно, Р<0,01, Р<0,05, Р<0,01).

Приведенные результаты показывают, что у пациенток каждой группы отмечается значительный общий уровень поражения центральных бессознательных функций "Я". При этом неблагополучие в области Я-идентичности у женщин с раковыми опухолями выглядит более серьезным (особенно у больных РТМ), чем у лиц с доброкачественной патологией матки.

В то же время, по тесту Сонди у всех больных была обнаружена достаточно высокая степень интеграции "Я", что вполне объяснимо различиями в концептуальных подходах авторов: G. Ammon говорит о бессознательных функциях "Я", L. Szondi же, рассматривая интеграцию "Я", прежде всего имеет в виду его сознательные функции.

Это - восприятие внешних и внутренних раздражителей и защита от них, память, проверка реальности, управление двигательной деятельностью, когнитивная способность, использование опыта и др.

С целью проверки степени интеграции "Я" нами был использован описанный выше "тест зеркало". При обследовании указанным тестом лишь 40,74±9,64 % пациенток с шизофрений дали ответ "Я", среди больных РМЖ таковых оказалось 65,22±7,02 % (Р<0,05), раком эндометрия - 74,29±7,39 % (Р<0,01) и миомой матки - 72,00±6,35 % (Р<0,01).

Ответы же типа "изображение", "отражение", "обезьянка" и др. дали почти 15 % психически больных лиц и никто из основных групп. Данные теста подтверждают достаточно высокую степень интеграции "Я" у всех наблюдавшихся пациенток. Отдельно следует отметить результаты, полученные при исследовании больных миомой матки. Если до оперативного вмешательства ответ "женщина" был получен от 8,00±3,84 % тестируемых, то после операции - от 40,00±6,93 % (Р<0,001), что лишний раз указывает на задетое самоуважение и желание оставаться женщиной, несмотря на удаление такого важного символа женственности и материнства, как матка.

Данные, полученные по функции сексуальности теста Аммона показывают, что определенный уровень ее нарушений свойственен всем наблюдавшимся пациенткам. Наиболее существенно она поражена у женщин с раком эндометрия, минимально - у больных миомой матки (рисунок 1).

Рис 1. Графическое изображение шкал сексуальности у обследованных женщин (Т-баллы)

График позволяет увидеть, что у пациенток с РМЖ показатели конструктивной и деструктивной сексуальности находятся в пределах нормативного разброса, а дефицитарной - достигает верхней границы нормы. В группе больных раком эндометрия шкала конструктивной агрессии опускается ниже 40 баллов, деструктивной - приближается к этой отметке, а дефицитарной - доходит до верхней границы нормы. Значения данной функции у женщин с ММ располагаются в пределах нормативного разброса, за исключением конструктивной сексуальности.

Прямые сравнения данных различных групп между собой показали, что уровни конструктивной и деструктивной сексуальности у больных РМЖ выше, чем у пациенток с раком тела матки (соответственно, Р<0,05 и Р<0,01). Заметим также, что на вопросы теста Аммона, посвященные сексуальным отношениям, ответили все 50 больных ММ, 37 (80%) - РМЖ и всего 19 (54 %) - РТМ.

При анализе материала, полученного при исследовании тестом Сонди, нами, прежде всего, учитывались реакции с количественным напряжением, поскольку именно они говорят о динамически наиболее сильном неудовлетворенном стремлении индивида. В дальнейшем были проанализированы и векторные реакции, в которых напряжения либо не встречались вовсе, либо те, в которых они попадались лишь в единичных случаях. И, наконец, картины влечения к контактам рассматривались без учета реакций с напряжениями, поскольку по последним достоверной разницы ни в одной из исследуемых групп обнаружено не было. Ниже обсуждаются лишь статистически значимые различия.