Как показало исследование, у больных раком молочной железы существенно неудовлетворенной оказалась потребность в любви, о чем свидетельствуют преобладающие у них реакции +! h, + (!) h, (здесь и далее восклицательный знак, заключенный в скобки, указывает на общее количество реакций с напряжениями), а также векторная картина S+! - . Для лиц этой группы также характерна и регрессивная форма сексуального влечения, так называемая прегенитальная (инфантильная, незрелая) сексуальность (S+! 0 и S+ (!) 0). В области пароксизмального влечения у больных с раком молочной железы преобладали крайне редкие реакции +! e, + (!) e и P+! - , указывающие на утрированно гипертрофированную совесть (строгое Сверх-Я"). Исследование вектора Sch показало достаточную степень интеграции "Я" женщин рассматриваемой группы: они реже, чем лица контрольной группы, демонстрировали картины дезинтегрированного "Я" - Sch00 (0k). Более же часто встречающимися у них оказались реакции так называемого "отчуждающегося Я" (Sch-±). При анализе влечения к контактам в группе пациенток с раком молочной железы превалировала единственная картина C-±, которая указывает на так называемую "несчастливую" связь. Согласно L. Szondi, это "несчастье" имеет несколько оснований. Во-первых, наряду со стремлением к симбиотической связи с объектом привязанности (-+), существует и тенденция отделения (-m) от него; во-вторых, несмотря на отказ от контактов ( - ), сильным остается и желание прикрепления (+m) к объекту; и, наконец, вопреки преданности (-d), наличествует амбивалентность: оставаться или нет в симбиозе (±m).

В отличие от пациенток с раком молочной железы, неудовлетворенной потребности в любви у больных раком тела матки не обнаруживается. У них достоверно чаще встречались реакции 0h и S00, указывающие на отсутствие интереса к сексуальной жизни, возможно, - на конституциональную слабость сексуального влечения. При анализе пароксизмального влечения оказалось, что больные РТМ демонстрируют утрированно гипертрофированную совесть (+! e). В области влечения "Я" у обследованных женщин доминировали выраженные самодеструктивные тенденции (-!! k, - (!) k). Степень интеграции "Я" пациенток с раком тела матки достаточно высока. Картины Sch00 (0k) наблюдались у них реже, чем среди здоровых женщин. Изучение контактного влечения показало преобладание реакций +m и C++. C++ свидетельствует о так называемой билатеральной или двойственной связи, при которой индивид, несмотря на прикрепление к старому объекту (+m), готов также и к поиску нового (+d). Другими словами, для него одинаково желанными могут являться различные объекты. Картина C - (отказ от контактов), напротив, более часто встречалась в контрольной группе.

Издавна пристальное внимание исследователей привлекает взаимосвязь депрессивных состояний и рака, в связи с чем и была обследована группа депрессивных пациенток. В области сексуального влечения у них превалировала неудовлетворенная потребность в любви (+! h, +!!! h, + (!) h, S+ (!) - ) и регрессивная (незрелая) форма сексуальности (S+! 0 и S+ (!) 0). В результате анализа вектора P, у женщин с депрессивными расстройствами было обнаружено сверхстрогое "Сверх-Я". В этой группе преобладали как реакции +! e, так и - ! hy. Картина же 0hy (слабость моральной цензуры), напротив, доминировала у здоровых лиц. В сфере влечения "Я" наиболее динамически сильным стремлением у депрессивных пациенток оказалось неудовлетворенное стремление к единству, слиянию с объектом (партиципация - первичная форма существования "Я"), о чем свидетельствуют реакции - ! p и - (!) p. В области влечения к контактам они продемонстрировали страх быть непринятыми (0m), картину несчастливой связи (C-±) и стремление к разрыву всех связей и одиночество (-m и C0-).

У женщин с миомой матки, так же как и в группах с РМЖ и депрессиями, неудовлетворена потребность в любви (+! h, + (!) h, S+! - и S+ (!) - ). В области пароксизмального влечения у них превалировала тенденция к подавлению чувств, сверхморальности: - ! hy (строгое "Сверх-Я"). Реакция же 0hy (слабость моральной цензуры), напротив, чаще встречалась у лиц контрольной группы. По вектору Sch достоверных различий обнаружено не было. Однако при анализе реакций без напряжений оказалось, что в исследуемой группе значительно чаще встречалось так называемое "невротическое" (достаточно интегрированное)"Я" - Sch-0. В сфере влечения к контактам у женщин с миомой матки превалировали реакции 0m (страх быть непринятыми в контактах) и C00, которая свидетельствует о блокировке потребности в контактах, желании "вернуться в утробу матери". В контрольной же группе, напротив, преобладали картины +m и C++.

Результаты исследования, полученные по тесту Сонди, обобщены и сведены в таблицу 5.

Таблица 5

Структура мотивационной сферы больных с различными видами опухолевой патологии и пациенток с депрессивными расстройствами

Из таблицы видно, что всем наблюдавшимся женщинам с опухолевой патологией присущи строгое "Сверх-Я" (завышенные морально-этические требования к самим себе) и достаточная степень интеграции "Я".

Мотивационная структура личности пациенток с раком молочной железы характеризуется также неудовлетворенной потребностью в любви и регрессивной (незрелой) сексуальностью. Для них свойственны "отчуждающееся Я" и тенденция к установлению несчастливой связи.

Основным признаком мотивационной сферы больных раком тела матки является их аутодеструкция, имеющая своим источником влечение "Я". Они способны к более "здоровой" форме контактов - двойственная и/или множественная связь. Потребность в любви у них изначально невысока.

Лица с миомой матки характеризуются неудовлетворенной потребностью в любви. При этом они одновременно испытывают страх перед межличностными контактами и блокируют потребность в них.

У женщин с депрессивными расстройствами на передний план выступает неудовлетворенная потребность в любви. Им также свойственны: (а) незрелая сексуальность, (б) сверхстрогое "Сверх-Я", (в) неудовлетворенное стремление к партиципации, (г) страх перед контактами, (д) стремление к их разрыву и (е) тенденция устанавливать несчастливую связь. Депрессивные пациентки, по сравнению с больными РМЖ и РТМ, отличаются также и более дезинтегрированным "Я".

Таким образом, полученные результаты показывают, что мотивационная структура личности больных каждой из четырех групп в целом отличается друг от друга. Схожесть или, напротив, различия по определенным параметрам у женщин со злокачественными новообразованиями и депрессивных пациенток не позволяют сделать каких-либо окончательных выводов и "поставить точку" в проблематике "депрессия и рак".

Данные обследования различными методиками говорят о том, что ряд психологических параметров оказался свойственен больным всех трех основных групп. У них преобладают черты обсессивно-компульсивной личности, а ведущими симптомами по результатам самооценки являются тревога и страх. Для всех пациенток характерны низкая самооценка и стремление уйти от болезни в работу (сенситивный и эргопатический типы теста ЛОБИ), снижение интереса к сексуальной жизни (тест Аммона), нарушенные бессознательные (тест Аммона) и достаточно сохранные сознательные (тест Сонди) функции "Я", завышенные морально-этические требования к самим себе (строгое "Сверх-Я" по тесту Сонди).

Сравнительный анализ полученных результатов позволил выявить также основные особенности личности и ее проблемные области, специфичные для пациенток той или иной группы. В таблице 6 отражены данные, полученные по тестам Люшера и Сонди.

Таблица 6

Данные тестов Люшера и Сонди у больных с опухолевой патологией молочной железы и матки

Приведенные результаты показывают ведущие психологические проблемы у обследованных пациенток и те факторы, которые их поддерживают. Для женщин с РМЖ и ММ - это их потребность в любви и привязанности, удовлетворению которой у больных первой группы препятствуют нежелание проявлять привязанности, скрытность и стремление к независимости, незрелая сексуальность, строгое "Сверх-Я", "отчуждающееся Я", тенденции к установлению так называемой несчастливой связи.

Полученные данные относительно пациенток с раком молочной железы подтверждаются изучением их супружеского статуса (таблица 7).

Таблица 7

Супружеский статус больных РМЖ и РТМ

Как видно из таблицы, больные РМЖ удовлетворены качеством супружеских отношений в значительно меньшей степени, чем женщины с РТМ, что находит свое отражение и в меньшей стабильности их брака.

Удовлетворению потребности в любви и привязанности у пациенток с миомой матки мешают их скрытность и стремление к независимости, строгое "Сверх-Я", страх перед межличностными контактами и блокирование потребности в них. У лиц с раком тела матки доминирует аутодеструкция, поддерживаемая строгим "Сверх-Я" и блокировкой активности.

Строгое "Сверх-Я" характерно для женщин всех трех обследованных групп. У больных раком молочной железы и миомой матки оно препятствует удовлетворению потребности в любви и привязанности в силу того, что гипертрофированные мораль и/или совесть толкают индивида скорее к тому, чтобы отдавать любовь и заботу другим, а не удовлетворять собственные нужды. У пациенток же с раком тела матки строгое "Сверх-Я" поддерживает аутодеструкцию: фрустрация собственных потребностей ведет к чувству гнева, которое, в свою очередь, вызывает чувство вины, требующее искупления. Больные этой группы искупают ее через разрушение символа женственности и материнства - матки.

Наиболее тяжелая общая картина психологического неблагополучия исходно обнаруживается у пациенток с раком эндометрия. В этой группе женщин наблюдаются (по сравнению с больными двух других групп): (1) максимальная выраженность совокупности всех симптомов по результатам самооценки, (2) наименьшие значения по первому, и наибольшие - по второму и третьему блокам опросника ЛОБИ, (3) максимальный показатель фактора отклонения от аутогенной нормы по результатам теста Люшера, (4) наиболее значительные уровни всех в совокупности деструктивных и дефицитарных шкал ISTA и (5) самые выраженные аутодеструктивные тенденции, согласно тесту Сонди.

Таким образом, исследование позволило выявить особенности психики, характерные для всех наблюдавшихся больных, глубину психических нарушений, а также основные психологические конфликты, свойственные лицам каждой группы. У больных раком молочной железы и миомой матки он лежит в сфере межличностных отношений (неудовлетворенная потребность в любви и привязанности), у пациенток же с раком эндометрия - носит интрапсихический характер (аутодеструктивные тенденции).

2. Динамика психологических характеристик у больных раком молочной железы и опухолевой патологией матки в результате оперативного вмешательства и краткосрочной психотерапии

Проведенное исследование показало общую позитивную динамику в результате лечебных мероприятий (оперативное вмешательство у женщин с ММ и операция совместно с психотерапией у лиц с РМЖ и РТМ) во всех группах наблюдавшихся больных. В целом наиболее существенной выглядит динамика у лиц с миомой матки, наименее выраженной - у женщин с раком эндометрия.

1. Прогрессивно улучшается психологическое благополучие пациенток, на что указывает снижение уровня всех симптомов по результатам самооценки у больных раком молочной железы P<0,01, раком тела матки - P<0,001, миомой матки - P<0,05.

2. Растут показатели первого (наиболее адаптивного) блока теста ЛОБИ у больных раком молочной железы (P<0,01) и снижаются второго у женщин с раком эндометрия (P<0,05). В то же время, у пациенток с миомой матки оперативное вмешательство приводит к понижению (пусть и недостоверному) значений первого блока теста ЛОБИ. Полученные данные заставляют обратиться к становящемуся все более популярным в медицине, и в онкологии в частности, холистическому подходу, который поощряет активизацию адаптивных, способствующих здоровью и выживанию, а не редукцию дезадаптивных сил (Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С., 1999; Arman M. et al., 2006).

Сообразуясь с положениями данного подхода, усилия психотерапевтов в работе со всеми категориями обследованных пациенток должны быть направлены, прежде всего, на стимуляцию собственных ресурсов организма и адаптивных стилей реагирования на заболевание. Особую актуальность это положение приобретает в работе с больными раком эндометрия (у которых было обнаружено снижение показателей по второму блоку теста ЛОБИ, а также выраженные аутодеструктивные тенденции) и миомой матки, которые продемонстрировали снижение показателей по первому блоку теста ЛОБИ. Статистически значимая позитивная динамика (в процессе лечения) основных и дополнительных индексов опросника Аммона у лиц каждой группы, и рост конструктивной и снижение деструктивной агрессии у женщин с ММ и РМЖ открывает в этом направлении дополнительные возможности.

3. Снижается фактор отклонения от аутогенной нормы по тесту Люшера (у больных раком молочной железы - тенденция к статистической достоверности, миомой матки - P<0,02).

4. Происходит достоверное уменьшение показателей совокупности всех деструктивных (РМЖ - P?0,05; ММ - P<0,01) и дефицитарных (РМЖ - P<0,02; РТМ - P<0,02; ММ - P<0,01) шкал теста Аммона. Данный факт косвенно может свидетельствовать об увеличении силы Эго, что является особенно важным для онкологических пациентов (Edgar L. et al., 1992). Напомним, что по тесту Сонди все наши больные имеют достаточную степень интеграции "Я", то есть хорошо развитые сознательные функции Эго, в результате же лечебных мероприятий происходит значительная нормализация и бессознательных функций "Я".

Согласно полученным результатам, краткосрочная психотерапия на основе гипнотического воздействия может рассматриваться в качестве дополняющей (адьювантной) оперативное вмешательство у больных раком молочной железы и эндометрия. Она должна быть направлена на нормализацию психоэмоционального состояния пациентов и стимуляцию их здоровых жизненных сил.

Детальный анализ изменения психологических характеристик в процессе лечения в совокупности с исходными данными открывает пути для разработки последующих психотерапевтических и реабилитационных мероприятий в отношении пациенток исследованных групп, в первую очередь, с целью повышения качества их жизни.

Важными аспектами качества жизни, которым необходимо уделять особое внимание, являются работа, сексуальность и межличностные отношения (Greer S., 1994). В нашем исследовании (тест ЛОБИ) во всех трех группах наблюдавшихся пациенток эргопатический тип отношения к болезни исходно был среди доминирующих. В динамике он претерпевает достоверный рост у больных раком молочной железы (P<0,01) и эндометрия (P<0,01). У женщин с миомой матки (по результатам теста Люшера) после оперативного вмешательства увеличивается фактор работоспособности (P<0,01) и нарастает число функций, свидетельствующих об увеличении активности, мотивации достижения и целенаправленности действий (P<0,01). У больных же раком тела матки показатели по данному фактору после психотерапевтического вмешательства даже несколько уменьшаются. Полученные результаты позволяют говорить о том, что наиболее перспективной трудовая реабилитация выглядит у больных миомой матки (прежде всего) и раком молочной железы.

У женщин с миомой матки отмечается максимальная из всех групп обследованных лиц позитивная динамика функции сексуальности (тест Аммона): после оперативного вмешательства повышаются значения по конструктивной (Р<0,01) и деструктивной (Р<0,01) шкалам. У пациенток с раком молочной железы растет уровень конструктивной сексуальности и снижается - деструктивной и дефицитарной (тенденция к статистической значимости). Достоверных различий и определенных закономерностей у больных раком тела матки выявлено не было.

Совокупные данные по описываемой функции позволяют говорить о значительно бульших возможностях сексуальной реабилитации у лиц с доброкачественной опухолевой патологией матки, по сравнению с женщинами, страдающими раком тела матки и молочной железы. У пациенток последней группы перспективность нормализации сексуальных взаимоотношений все же несколько выше, чем у женщин с РТМ.

У всех обследованных нами лиц значительные нарушения обнаружены в области их самоуважения. Уровень сенситивности в динамике (по тесту ЛОБИ) у больных раком молочной железы и эндометрия остается стабильно высоким, а у женщин с миомой матки он значимо (Р<0,05) увеличивается после операции. Функция же нарциссизма в последней группе (по данным опросника Аммона) претерпевает обратную динамику: происходит повышение показателей по шкале конструктивного (Р<0,01) и снижение - деструктивного (Р<0,01) и дефицитарного (Р<0,05) нарциссизма, что свидетельствует о неустойчивости самооценки больных ММ и, в то же время, открывает дополнительные возможности для психотерапевтической коррекции. Необходимо также отметить, что у этой же категории пациенток в результате оперативного вмешательства снижается уровень гармоничного типа отношения к болезни (Р<0,05). Как показал корреляционный анализ, имеется выраженная негативная зависимость между ним и сенситивным типом (r= - 0,39; Р<0,01). Исходя из этого, стимуляция адаптивных стилей реагирования на заболевание может стать дополнительным подспорьем в повышении самооценки женщин с ММ.

Таким образом, полученные данные позволяют говорить, что область самоуважения должна стать одной из центральных мишеней для психотерапии всех категорий обследованных нами больных. В свою очередь, здоровая самооценка будет также способствовать эффективности сексуальной реабилитации.

Как показало исследование, одна из центральных проблем пациенток с РМЖ и ММ лежит в сфере их межличностных отношений и касается неудовлетворенной потребности в любви и привязанности. Неудовлетворенность этой базовой потребности нарастает в обеих группах после операции, а у больных раком молочной железы и после краткосрочной психотерапии. В связи с этим в дальнейшей психокоррекционной работе с данными категориями пациенток особенно важно помочь им научиться устанавливать "здоровые" отношения с другими людьми, и, прежде всего, через отношения с психотерапевтом (в качестве модели). Для установления "здоровой" привязанности ему следует твердо придерживаться трех необходимых условий эффективной психотерапии, по C. Rogers: безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность.

Другим местом приложения психотерапевтических усилий являются факторы, препятствующие реализации потребности в любви у рассматриваемых категорий больных. Прежде всего, это их строгое "Сверх-Я", которое мешает удовлетворению собственных нужд и потребностей и свободному выражению чувств. A. J. Cunningham и K. Watson (2004) пишут, что при проведении психотерапии с онкобольными важно стимулировать их к большей аутентичности в мыслях и действиях, а также к пониманию свободы организовывать свою жизнь вокруг того, что является ценным для них самих. Важной задачей при этом, по нашему мнению, является и перемещение вопроса из плоскости "или я, или другие" в плоскость "и я, и другие". Ряд авторов указывают на трудности эмоциональной экспрессии у пациентов онкологического профиля, в связи с чем одна из целей психотерапии - помочь им научиться выражать собственные чувства, в частности, связанные с утратой здоровья и прежнего образа жизни.

Одним из наиболее дискутабельных вопросов в онкологии является вопрос о сообщении диагноза пациентам со злокачественными опухолями. По этому поводу существует множество точек зрения, вплоть до прямо противоположных: говорить всегда - не говорить никогда. В настоящее время вопрос из плоскости "говорить ли диагноз онкобольному" переводится в плоскость "говорить, но как" (Lalos A., 1997). Большинство авторов сходятся во мнении, что сообщение диагноза должно носить максимально щадящий характер при максимальном учете личностных особенностей пациентов (Чулкова В.А., Блинов Н.Н., 2000; Jiang Y. et al., 2006 и мн. другие). Ряд из них подчеркивают, что сам больной должен определять степень нужной ему информации, которая может быть необходима ему или для активизации позитивных копинг-стилей, или для информированного принятия решений (Kaufman E., Misha V. G., 1987).

В нашей работе конкретизировать обсуждаемую проблему помогает динамика типов отношения к болезни в процессе оперативного вмешательства и психотерапии. У пациенток с раком молочной железы увеличились показатели анозогнозического и ипохондрического типов (соответственно P<0,05 и P<0,1). Одновременный рост анозогнозии и ипохондрии свидетельствует об амбивалентной реакции на болезнь после удаления опухоли, которая может рассматриваться в рамках такой хорошо известной защитной реакции онкологических больных, как отрицание. С одной стороны, пациентки признают наличие у них серьезного заболевания и даже преувеличивают его тяжесть, с другой, - отрицают этот факт.

Повышение значений по шкале анозогнозического типа у больных раком тела матки после психотерапевтического вмешательства (P<0,05) показывает укрепление психологической защиты в виде отрицания у этой категории пациенток. Заметим, что информированы о диагнозе были 48 % женщин с РМЖ и лишь 23 % - с РТМ. С учетом изложенного, а также лучшей динамики психологических характеристик в процессе комплексного лечения у больных раком молочной железы, конфронтация защиты в виде отрицания, а соответственно и сообщение информации о диагнозе женщинам этой группы, может проводиться более активно, чем пациенткам с раком эндометрия. У последних необходима более длительная подготовительная работа по выявлению и прояснению этой защиты и стимуляция адаптивных стилей справляться с заболеванием. Связано это еще и с большей степенью общего психологического неблагополучия и аутодеструктивными тенденциями женщин этой группы.

Ниже мы приводим некоторые практические рекомендации, каким образом можно сообщить диагноз, не нанося этим психической травмы пациентке.

Во-первых, необходимо серьезно подумать, стоит ли давать человеку информацию о заболевании, если он об этом не спрашивает? Наверное, - нет, поскольку, не интересуясь своим здоровьем, он, скорее всего, использует защитную реакцию в виде отрицания. В этом случае необходимо время, чтобы больная была готова услышать правду.

Во-вторых, если пациентка не задает прямого вопроса о диагнозе, а пытается выяснить это окольными путями (спрашивая, например: "Доктор, а моя язва может переродиться в рак?", или "Почему с воспалением меня лечат в онкологическом диспансере?"), речь идет о сильном страхе узнать правду. В этом случае необходимо прояснить - насколько она способна услышать сообщение о точном диагнозе, не будут ли ее чувства слишком болезненными. Можно, например, спросить: "А почему Вы задаете такой вопрос и какого ответа ожидаете?". Растерянность и беспокойство будут свидетельством того, что пациентка не готова к принятию достоверной информации.

В-третьих, если вопрос был задан прямо: "Доктор, а что со мной? Какая у меня болезнь?", нужно выяснить, с какой целью больная спрашивает это. Ведь информация может быть необходима ей для того, чтобы привести в порядок свои дела, как-то спланировать будущее, или для того, чтобы, узнав о смертельно опасном заболевании, покончить жизнь самоубийством. Другими словами, прежде чем сообщать диагноз, необходимо убедиться в безопасности предоставляемой информации.

В-четвертых, вряд ли подлежит обсуждению, что любые сведения о здоровье пациентки могут быть сообщены родственникам лишь с ее согласия. Это - элементарное требование соблюдения врачебной тайны.

В-пятых, сообщая информацию о диагнозе, врач обязан рассказать: что это за заболевание, какие существуют методы лечения, каков возможный прогноз и т.д.

Таким образом, полученные нами результаты позволили определить основные психологические особенности и выделить наиболее проблемные области личности больных раком молочной железы, злокачественной и доброкачественной опухолевой патологией тела матки. Проведенное лечение свидетельствует о положительной динамике многих исследованных характеристик и в совокупности с выявленными личностными паттернами позволяет наметить дальнейшие пути психотерапевтической и реабилитационной работы.

Психические страдания при онкологических заболеваниях нередко соизмеримы с уровнем и качеством страданий физических. Данный факт является мощным стимулом для исследования различных сторон психической деятельности онкологических больных и включения в их комплексное лечение психотерапевтических и реабилитационных мероприятий. J. Weis et al. (1996) придерживаются мнения, которое мы полностью разделяем, о необходимости мультидисциплинарного подхода к изучению и лечению рака; другими словами, речь идет об интеграции соматических и психосоциальных исследований и лечебных методик в онкологии.

Проведенное нами исследование показало необходимость комплексного подхода к изучению психики больных с опухолями молочной железы и матки. Такой подход, с одной стороны должен обеспечиваться строгой этапностью проведения исследования, с другой - изучением личности пациенток на каждом из этапов - на разных "уровнях", как бы "срезах" их психики. Подобная комплексность позволяет разработать наиболее дифференцированные стратегию и тактику психотерапии, психологической и социальной реабилитации больных, направленные, в конечном счете, на повышение качества их жизни.

Выводы

Проведенное исследование показало, что психотерапию и психологическую реабилитацию больных раком молочной железы и тела матки следует основывать на комплексном изучении психосоматических и соматопсихических взаимоотношений при данных видах новообразований.

Изучение динамики психологических характеристик в процессе оперативного вмешательства и краткосрочной психотерапии в совокупности с данными первичного обследования должно стать основой для планирования дальнейшего психотерапевтического вмешательства.

Полученные данные свидетельствуют, что пациенткам с раком молочной железы, раком и миомой матки, подвергшимся радикальному оперативному вмешательству, в той или иной степени свойственны такие донозологические проявления психоэмоционального неблагополучия как страх, тревога, подавленность и плаксивость, чувство внутреннего напряжения и раздражительность, плохой сон. Больные всех трех групп обнаруживают высокие уровни тревоги и страха, которые у женщин с миомой матки носят адаптивный характер.

У больных раком молочной железы, доброкачественными и злокачественными опухолями тела матки выявлено превалирование (на уровне акцентуации) психастенических черт личности. Они демонстрируют добросовестность и скрупулезность, нередко в ущерб межличностным отношениям; выраженную приверженность социальным нормам и условностям, завышенные морально-этические требования, прежде всего, к самим себе, невыполнение которых нередко приводит к возникновению вины и снижению чувства собственной значимости.

Установлено, что для пациенток с опухолями молочной железы и матки в той или иной степени характерны низкая самооценка и снижение, вплоть до утраты, интереса к сексуальной жизни. Они обнаруживают значительные, по сравнению со здоровыми лицами, нарушения в области бессознательного "Я" (преобладание деструктивных и дефицитарных его сторон). В то же время, у них достаточно сохранны сознательные функции "Я": восприятие, память, оценка реальности, когнитивная функция, использование опыта. Для всех пациенток характерно стремление к продолжению трудовой деятельности.

Результаты исследования показали исходно максимальную степень психологического неблагополучия у больных раком тела матки. У них наблюдается наиболее выраженный уровень психопатологических симптомов по результатам самооценки, самые значительные нарушения внутренней картины болезни, максимальное эмоциональное неблагополучие, наиболее глубокая степень поражения бессознательных функций "Я" и самые яркие самодеструктивные тенденции.

Полученные данные свидетельствуют, что аутодеструктивные тенденции пациенток с раком эндометрия, исходящие из их "Я", являются одной из самых важных характеристик этой группы и поддерживаются свойственным им пассивным способом справляться с трудностями, в том числе и с имеющимся заболеванием. Для них также характерна и выраженная защитная реакция в виде отрицания.

Ведущая психологическая проблема женщин с раком молочной железы находится в сфере межличностных отношений. С одной стороны, у них ярко выражена потребность в любви и привязанности (основная, базовая человеческая потребность). Но, с другой стороны, ее реализации препятствуют их отчужденность, "закрытость", стремление к независимости, нежелание устанавливать связи с другими. В этом и заключается внутриличностный конфликт в этой группе больных.

Внутриличностный конфликт пациенток с миомой матки по содержанию аналогичен таковому у больных раком молочной железы и выражается точно так же в неудовлетворенной потребности в любви и привязанности. Однако, наряду с "закрытостью" и стремлением к независимости, он обусловлен, в первую очередь, их страхом перед эмоциональной близостью и, как следствие, - блокированием потребности в ней.

Установлено, что завышенные морально-этические требования к самим себе характерны для всех категорий пациенток. У больных раком молочной железы и миомой матки они поддерживают основной внутриличностный конфликт, препятствуя удовлетворению собственной потребности в любви в силу того, что забота о нуждах других людей является для них приоритетной. Женщин с раком тела матки указанные морально-этические требования ведут к чувству вины (при удовлетворении своих потребностей), которое усиливает их исходные аутодеструктивные тенденции. В связи с этим гипертрофированная мораль и совесть являются одной из центральных психотерапевтических "мишеней" для пациенток с опухолями молочной железы и матки.

Проведенное исследование показало, что оперативное вмешательство во всех трех группах и краткосрочная психотерапия у больных раком молочной железы и тела матки оказывают позитивное влияние на многие исследованные психологические характеристики. У всех пациенток уменьшается степень выраженности симптомов и эмоционального неблагополучия, нивелируются деструктивные и дефицитарные проявления "Я". У женщин с миомой матки и раком молочной железы активизируются собственные ресурсы психики, а у последних и адаптивные стили реагирования на заболевание. В целом менее выражена в процессе лечения динамика психологических показателей у больных раком тела матки.

Наиболее перспективна сексуальная и трудовая реабилитация после оперативного вмешательства у женщин с миомой матки. Наименьшие возможности для нее - у пациенток с раком тела матки.

Краткосрочная психотерапевтическая коррекция, в основе которой лежит гипнотерапия, является дополняющей (адьювантной) оперативное вмешательство у больных раком молочной железы и эндометрия. Она должна быть направлена, в первую очередь, на нормализацию психоэмоционального состояния и стимуляцию здоровых жизненных сил с целью повышения качества жизни пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При планировании психотерапевтических и психореабилитационных мероприятий с больными раком молочной железы, раком и миомой матки необходимо учитывать особенности личности пациенток, имеющиеся симптомы психологического неблагополучия, отношение к болезни и способность вынести информацию о ней, коммуникативные особенности, трудовую направленность, сексуальность, самоуважение, собственные ресурсы психики и аутодеструктивные тенденции.

В психотерапевтической работе с ними, прежде всего, следует опираться на достаточно зрелые сознательные функции "Я" пациенток: восприятие внешних и внутренних раздражителей и защита от них, память, оценка реальности, когнитивная функция и использование опыта. С другой стороны, необходимо активизировать и поддерживать собственные ресурсы психики больных и адаптивные стили реагирования на заболевание, что поможет пациенткам более успешно справляться с дезадаптивными интрапсихическими реакциями и, как результат, - улучшить качество межличностного взаимодействия.

Больные всех трех групп нуждаются в проработке их эмоциональных переживаний, связанных с потерей таких символически важных органов женственности, как молочная железа и матка. Значительным подспорьем в этой работе могут являться психотерапевтические интервенции, направленные на повышение самоуважения. Пациенток со злокачественными опухолями следует поощрять к прохождению через чувства, связанные с утратой здоровья и прежнего социального статуса, женщин же с миомой матки - лишь к "эмоциональному прощанию" с утраченным органом. Необходимо повышать их способность трезво оценивать опасности, пересиливать страх при решении важных задач и искать новые решения в стрессовых ситуациях. На рациональном уровне важно подчеркивать, что, приняв свершившуюся потерю, женщина может вернуться к практически такой же полноценной жизни, как и до операции.

В группах больных раком молочной железы и тела матки у работающих пациенток необходимо поддерживать их стремление продолжать те или иные виды трудовой деятельности. В случае невозможности этого в силу соматического состояния (так же как и у неработающих женщин) важно помочь им перераспределить энергию в сторону выполнения посильного труда: домашняя работа, уход за внуками и т.д. Целью трудовой реабилитации у больных миомой матки является их полное возвращение к прежней трудовой деятельности. В случае необходимости и активного желания женщины у всех категорий обследованных пациенток возможна и сексуальная реадаптация.

Важная точка приложения психотерапевтических интервенций у больных раком молочной железы и миомой матки - их неудовлетворенная потребность в любви, которая относится к базовым человеческим потребностям. Для установления "здоровой" привязанности с пациенткой врачу-психотерапевту (в качестве модели) необходимо придерживаться трех необходимых условий эффективной психотерапии: безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность. Другим местом приложения психотерапевтических усилий являются факторы, препятствующие реализации потребности в любви, прежде всего - это завышенные морально-этические требования к самим себе. Помогая пациенткам развивать в психотерапевтических взаимоотношениях устойчивую и здоровую привязанность, психотерапевт будет способствовать "смягчению" требований морали в направлении удовлетворения собственных нужд.

Центральная психотерапевтическая "мишень" для психотерапевта у больных раком тела матки - их аутодеструктивные тенденции. Работа по преодолению аутодеструкции должна проводиться через осознавание пациентками собственных нужд и их удовлетворению без чувства вины. Помочь реализации потребностей в контактах с другими людьми может само стремление женщин с раком эндометрия к коммуникациям.

В послеоперационном периоде больным раком молочной железы необходимо помочь интегрировать их знания о болезни, в частности, через предоставление достоверной и объективной информации об их состоянии. Преодоление защитной реакции в виде отрицания у пациенток с раком тела матки может потребовать значительно большего времени. Во-первых, необходимо провести подготовительную психотерапевтическую работу по прояснению и выявлению данной психологической защиты, во-вторых, стимулировать адаптивные стили поведения. В конечном итоге, объективизация знаний о болезни поможет им максимально использовать собственные ресурсы в борьбе со смертельно опасным заболеванием. Наряду с этими общими рекомендациями, подход в каждом конкретном случае, безусловно, должен быть сугубо индивидуальным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петров С.С., Бузик О.Ж., Володин Б.Ю. Основные теории бессознательного: З. Фрейд, К.Г. Юнг, Л. Сонди: монография. - Деп. в ГЦНМБ № Д-24723 от 21.07.95 г.

2. Аверин Г.А., Петров С.С., Бузик О.Ж., Володин Б.Ю. Проблема генеза психосоматических расстройств в отечественной и зарубежной медицине // Физические и психические аспекты здоровья человека: сб. науч. ст. - Рязань, 1996. - С.3-4.

3. Володина Л.Н., Володин Б.Ю. Типы отношения к болезни и возможные пути психокоррекции у пациенток с раком молочной железы // Организация онкологической службы, лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями основных локализаций: материалы межрегион. науч. - практ. конф. - Рязань, 1996. - С.28-30.

4. Петров С.С., Бузик О.Ж., Володин Б.Ю. Тест экспериментальной диагностики влечений как проективный метод исследования личности // Вопросы физического и психического здоровья человека: сб. науч. ст. - Рязань, 1996. - С.151-154.

5. Володин Б.Ю., Володина Л.Н., Кузнецов А.В. Современное состояние психоонкологии // Личность в современных исследованиях: сб. науч. ст. - Рязань, 1997. - Вып.3. - С.98-102.

6. Володин Б.Ю., Куликов Е.П., Савин А.И., Володина Л.Н. Значение психологической реабилитации в онкологии // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1999. - N 3. - С.23-28.

7. Петров С.С., Володин Б.Ю. Особенности мотивационной сферы (влечения Я) у женщин с поздними депрессиями // Павловские идеи в развитии современной науки: тез. докл. науч. конф. - Рязань, 1999. - С.67-68.

8. Володин Б.Ю., Петров С.С., Володина Л.Н. Психосоматические взаимоотношения при злокачественных новообразованиях // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч. - практ. конф. - Рязань; М.; Ярославль, 2001. - Вып.4. - С.102-104.

9. Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П., Володина Л.Н. Комплексная программа изучения личности онкологических больных в процессе психологической реабилитации // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2001. - N 2-3. - С.62.

10. Петров Д.С., Володин Б.Ю., Петров С.С. Внутренняя картина болезни у пациенток с миомой матки в до - и послеоперационном периоде // Вопросы клинической психиатрии: сб. науч. ст. - Рязань: РязГМУ, 2001. - С.72-73.

11. Савин А.И., Володин Б.Ю., Петров С.С., Володина Л.Н., Петрова Л.П. Нарушения в структуре "Я" больных, страдающих раком тела матки и яичников // Вопросы клинической психиатрии: сб. науч. ст. - Рязань: РязГМУ, 2001. - С.83-84.

12. Володин Б.Ю., Володина Л.Н. Использование трансактного анализа в онкологии // Вопросы ментальной медицины и экологии. - 2002. - Т. VIII,N 2. - С.13-15.

13. Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П., Володина Л.Н. Аутодеструктивные тенденции и их психотерапевтическая коррекция у больных раком молочной железы // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. - N 2-3. - С.126.

14. Петров С.С., Володин Б.Ю., Петров С.С., Ващишин М.Л., Петров Д.С. Как и почему функционирует тест экспериментальной диагностики влечений Сонди // Медицинские и социально-психологические аспекты формирования психического здоровья: материалы межрегион. конф., посвящ.50-летию Рязан. обл. клинич. психоневрол. диспансера. - Рязань, 2002. - С.245-249.

15. Новиков В.В., Петров С.С., Володин Б.Ю. Судьбоанализ и психотерапия // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч. - практ. конф. - Рязань, 2003. - Вып.6. - С.185-187.

16. Володин Б.Ю., Новиков В.В., Петров С.С. Методы современной психотерапии // Материалы науч. конф., посвящ.60-летию основания Рязан. гос. мед. ун-та / под общ. ред. Засл. деятеля науки РФ, проф.В.Г. Макаровой. - Рязань, 2004. - Ч.1. - С.54-56.

17. Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П. Психоонкология: теория и практика // Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным. - М., 2004. - Т.1. - С.453-479.

18. Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П., Володина Л.Н., Новиков В.В. Депрессия и рак // Рос. психиатр. журн. - 2004. - N 6. - С.65-71.

19. Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П., Петров Д.С. Исследование мотивационной структуры личности депрессивных и онкологических пациентов // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2004. - N 3-4. - С.12-17.

20. Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П., Савин А.И., Петров Д.С., Володина Л.Н. Типы отношения к болезни и психотерапевтическая коррекция у больных, прооперированных по поводу рака молочной железы // Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей: материалы межрегион. науч. - практ. конф. - Смоленск, 2004. - С.118-120.

21. Новиков В.В., Володин Б.Ю. Психотерапевтический контакт // Материалы науч. конф., посвящ.60-летию основания Рязан. гос. мед. ун-та / под общ. ред. Засл. деятеля науки РФ, проф.В.Г. Макаровой. - Рязань, 2004. - Ч.1. - С.52-54.

22. Володин Б.Ю., Куликов Е.П., Савин А.И., Петров Д.С., Новиков В.В. "Мишени" психотерапии больных злокачественными новообразованиями (на примере рака молочной железы и рака тела матки) // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2005. - N 1-2. - С.63-66.

23. Володин Б.Ю., Петров Д.С., Петров С.С., Новиков В.В. Психосоматические взаимоотношения и возможности психотерапевтической коррекции у больных раком молочной железы и эндометрия // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: сб. науч. ст. - Рязань: РязГМУ, 2005. - Вып.2. - С.8-12.

24. Володин Б.Ю., Петров Д.С., Петров С.С., Новиков В.В. Психосоматические взаимоотношения и перспективы психотерапии и психологической реабилитации у больных миомой матки // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: сб. науч. ст. - Рязань: РязГМУ, 2005. - Вып.2. - С.12-15.

25. Володин Б.Ю., Петров С.С., Володина Л.Н., Савин А.И., Новиков В.В. Возможности психотерапии больных раком молочной железы: подходы к проблеме // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч. - практ. конф. - Рязань, 2005. - Вып.8. - С.350-356.

26. Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П., Савин А.И., Володина Л.Н. Психологическая динамика у больных раком молочной железы и тела матки в результате операции и краткосрочной психотерапии и последующие пути психотерапевтической коррекции // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - N 4. - С.39-44.

27. Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П., Петров Д.С., Володина Л.Н. Особенности личности больных раком молочной железы и тела матки // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - N 4. - С.12-16.

28. Володин Б.Ю., Петров С.С., Петров Д.С. Динамика бессознательной психической деятельности в результате лечебных мероприятий у больных раком молочной железы и тела матки (по результатам исследования тестом Аммона) // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч. - практ. конф. - Рязань, 2005. - Вып.8. - С.348-350.

29. Володин Б.Ю., Петров С.С., Савин А.И., Володина Л.Н. Динамика психопатологического состояния у больных раком молочной железы и тела матки в результате операции и краткосрочной психотерапии // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: сб. науч. ст. - Рязань: РязГМУ, 2005. - Вып.2. - С.15-20.

30. Петров Д.С., Володин Б.Ю. Психоэмоциональные расстройства у женщин, перенесших гистерэктомию по поводу миомы матки // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч. - практ. конф. - Рязань, 2005. - Вып.8. - С.385-387.

31. Володин Б.Ю. Особенности "Я" (Эго) больных раком молочной железы и раком тела матки // Клинико-патофизиологические проблемы медицины: межрегион. сб. науч. тр. / под ред. проф.Ю. Ю. Бяловского, к. м. н. С.В. Булатецкого. - Рязань: РязГМУ, 2006. - С.65-67.

32. Володин Б.Ю. Психотерапия и психологическая реабилитация больных миомой матки после оперативного вмешательства // Диагностика и лечение онкологических заболеваний основных локализаций: межрегион. сб. науч. тр. / под ред. проф. Е.П. Куликова. - Рязань: Узорочье, 2006. - С.70-72.

33. Володин Б.Ю., Петров С.С., Вильневицкая-Лубенцова Т.Л. Эмоциональная сфера и характерологические особенности больных опухолевой патологией матки // Клинико-патофизиологические проблемы медицины: межрегион. сб. науч. тр. / под ред. проф.Ю. Ю. Бяловского, к. м. н. С.В. Булатецкого. - Рязань: РязГМУ, 2006. - С.64-65.

34. Володин Б.Ю., Петров С.С., Володина Л.Н., Гаврилюк И.А., Савин А.И. Возможности психотерапии и психологической реабилитации больных раком молочной железы и эндометрия // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч. - практ. конф. - Рязань, 2006. - Вып.9. - С.320-322.

35. Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П. Психиатрия и психотерапия в онкологической практике: уч. пособие. - Рязань: РИО РГМУ, 2006. - 83с.

36. Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П. Психотерапия и реабилитация больных раком молочной железы и раком тела матки: методические рекомендации. - Рязань, 2006. - 15с.

37. Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П., Петров Д.С., Володина Л.Н. Личностные особенности и возможности психотерапии больных, прооперированных по поводу миомы матки // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Т.39,N 1. - С.72-75.

38. Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П., Петров Д.С., Володина Л.Н., Новиков В.В. Внутренняя картина болезни и качество жизни больных с опухолевой патологией матки // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2006. - N 1. - С.15-19.

39. Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П., Савин А.И., Володина Л.Н., Новиков В.В. Внутренняя картина болезни и особенности психотерапевтической коррекции у больных раком молочной железы и тела матки // Рос. онкол. журн. - 2006. - N 1. - С.38-40.

40. Володин Б.Ю., Петров С.С., Новиков В.В., Вильневицкая-Лубенцова Т.Л. Психодинамика у больных раком молочной железы в процессе лечебных мероприятий и "мишени" психотерапии (по результатам теста Люшера) // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч. - практ. конф. - Рязань, 2006. - Вып.9. - С.322-324.

41. Володин Б.Ю., Петров С.С., Новиков В.В., Вильневицкая-Лубенцова Т.Л. Структура "Я" больных раком молочной железы // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч. - практ. конф. - Рязань, 2006. - Вып.9. - С.325-326.

42. Володин Б.Ю., Савин А.И., Петров Д.С., Гаврилюк И.А., Новиков В.В. Личностные особенности и эмоциональная сфера больных раком эндометрия и миомой матки // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч. - практ. конф. - Рязань, 2006. - Вып.9. - С.326-328.

43. Куликов Е.П., Володин Б.Ю., Петров Д.С., Петров С.С. Динамика психопатологического состояния у больных раком эндометрия в результате оперативного вмешательства и краткосрочной психотерапии // Клинико-патофизиологические проблемы медицины: межрегион. сб. науч. тр. / под ред. проф.Ю. Ю. Бяловского, к. м. н. С.В. Булатецкого. - Рязань: РязГМУ, 2006. - С.124-126.

44. Новиков В.В., Петров С.С., Володин Б.Ю. Динамика бессознательной психической деятельности у больных, прооперированных по поводу миомы матки // Клинико-патофизиологические проблемы медицины: межрегион. сб. науч. тр. / под ред. проф.Ю. Ю. Бяловского, к. м. н. С.В. Булатецкого. - Рязань: РязГМУ, 2006. - С.141-143.

45. Новиков В.В., Петров С.С., Володин Б.Ю., Петров Д.С. Эмоциональная сфера и характерологические особенности больных миомой матки // Диагностика и лечение онкологических заболеваний основных локализаций: межрегион. сб. науч. тр. / под ред. проф. Е.П. Куликова. - Рязань: Узорочье, 2006. - С.176-177.

46. Петров Д.С., Володин Б.Ю., Куликов Е.П. Психопатологическое состояние и его динамика в результате операции и краткосрочной психотерапии у больных опухолевой патологией матки // Диагностика и лечение онкологических заболеваний основных локализаций: межрегион. сб. науч. тр. / под ред. проф. Е.П. Куликова. - Рязань: Узорочье, 2006. - С.182-184.

47. Петров С.С., Володин Б.Ю. Краткая история психоонкологии // Диагностика и лечение онкологических заболеваний основных локализаций: межрегион. сб. науч. тр. / под ред. проф. Е.П. Куликова. - Рязань: Узорочье, 2006. - С.184-187.

48. Петров С.С., Володин Б.Ю., Петров Д.С., Савин А.И., Новиков В.В. Особенности мотивационной сферы больных раком тела матки и миомой матки // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч. - практ. конф. - Рязань, 2006. - Вып.9. - С.358-360.

49. Петров С.С., Володин Б.Ю., Петров Д.С., Савин А.И., Новиков В.В. Структура "Я" больных опухолевой патологией матки // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч. - практ. конф. - Рязань, 2006. - Вып.9. - С.360-362.

50. Петров С.С., Савин А.И., Володин Б.Ю., Володина Л.Н. Характерологические особенности и эмоциональная сфера больных раком молочной железы // Клинико-патофизиологические проблемы медицины:: межрегион. сб. науч. тр. / под ред. проф.Ю. Ю. Бяловского, к. м. н. С.В. Булатецкого. - Рязань: РязГМУ, 2006. - С.147-148.