Эрозивно-язвенная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: факторы риска, клиника, диагностика и лечение
Разработка критериев ранней диагностики (ультразвуковой) и прогноза эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Анализ роли вегетососудистой дистонии, двигательных нарушений и кислотного фактора в формировании рефлюкс-эзофагита.
Рубрика | Медицина |
Вид | автореферат |
Язык | русский |
Дата добавления | 24.01.2018 |
Размер файла | 239,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
4
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
Эрозивно-язвенная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: факторы риска, клиника, диагностика и лечение
14.00.09 - педиатрия
доктора медицинских наук
Семенюк Людмила Анатольевна
Екатеринбург - 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Негосударственного Учреждения Здравоохранения «Дорожная больница на станции Свердловск-пассажирский ОАО «РЖД»
Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Санникова Наталья Евгеньевна
доктор медицинских наук, профессор Римарчук Галина Владимировна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Бельмер Сергей Викторович
доктор медицинских наук, профессор Дулькин Леонид Александрович
доктор медицинских наук, профессор Постникова Тамара Николаевна
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Тюмень)
Защита состоится 8 ноября 2007 г. в 10 00 часов на заседании Совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, с авторефератом на сайте ВАК.
Автореферат разослан ___________________________2007г.
Ученый секретарь Совета д.м.н., профессор Рождественская Е.Д.
гастроэзофагеальный рефлюксный вегетососудистый ультразвуковой
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Гастроэнтерологические заболевания у детей доминируют в структуре патологии, занимая второе место, и имеют неуклонную тенденцию к росту. За последние десятилетия уровень заболеваемости органов пищеварения среди детей возрос в 3-3,5 раза и достиг критических цифр (от 300 до 760 на 1000 детского населения), особенно в экологически неблагоприятных районах. В Екатеринбурге этот показатель равняется 200 на 1000 по статистическим данным 2005 года. Согласно прогнозам будет сохраняться рост этой патологии (П.Л. Щербаков, 2003; А.Г Закомерный, 1995; Г.В. Римарчук и Л.А. Щеллягина, 1996; А.И. Волков и Е.П. Усова, 2002; Л.Г.Волошина Л. Г., и соавт., 1999; Г.Я. Алесковская, М.Я. Подлужная, Н.И. Аверьянова, 2002; А.А. Баранов, 1999; М.А. Татарникова и соавт, 1999; А.И. Прудков, А.М. Чередниченко, Г.И. Колпащикова и др., 2002; Д.В. Печкуров, 2004).
Мало изученной проблемой в детской гастроэнтерологии остаются поражения пищевода. По данным Всероссийской диспансеризации детского населения (2002 г.) наметилась тенденция к снижению заболеваемости по язвенной болезни и на 30% возросла выявляемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У детей с гастродуоденитом в периоде обострения гастроэзофагеальный рефлюкс определяется в 20-30% случаев, а у детей с язвенной болезнью - в 40-50% наблюдений (А.М. Запруднов, 2006). Рефлюкс-эзофагит формируется с раннего школьного возраста, максимально проявляясь в 13-15 лет (О.Б Дронова и В.А. Кириллов, 2002; Л.И. Дзюбич и соавт., 2002; В.Ф. Приворотский и соавт., 2000; О.С. Намазова и соавт., 1999; А.И. Хавкин и В.Ф. Приворотский, 1999; Г.Ч. Ханамова и соавт., 2002). Первый пик заболеваемости ГЭРБ приходится на 4-6 лет, второй - на 11-14 лет. Риск развития аденокарциномы пищевода в 4 раза выше у людей, которые в детском возрасте перенесли пептический эзофагит (Тюрина Н. С., 1987; Филимонов А. Б., 1990; Achkraft K. W., 1981; Le Luyer B, 1985; EizaguirreI., 1989; Stringel G., 1989; Lindahi H., 1989; Cameron B. H., 1997).
В 1997 году на Объединенной Европейской неделе гастроэнтерологов в Бирмингеме провозглашен лозунг: «ХХ век - век язвенной болезни, ХХI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». В 2000 году в России принята Национальная программа: «Выявление и ведение больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью - задача, выдвинутая жизнью».
У 40-60% взрослых пациентов гастроэнтерологические заболевания берут свое начало в детском возрасте. Эффективные меры по осуществлению первичной профилактики с целью формирования здорового человека основываются на предупреждении возникновения заболеваний и устранении порождающих их причин. В связи с этим злободневной проблемой детской гастроэнтерологии в настоящее время является необходимость изучения распространенности поражений пищевода у детей, этиологических факторов в их формировании, оптимизации диагностического процесса и схем лечения.
Цель исследования
Разработать критерии ранней диагностики и прогноза эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей на основании изучения клинических, морфологических и функциональных особенностей; обосновать тактику ведения и рационального лечения.
Задачи исследования
1. Установить частоту поражений пищевода в структуре воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта и основные факторы риска развития эрозивно-язвенной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей Свердловской области.
2. Определить клинический симптомокомплекс рефлюкс-эзофагита при сочетанном поражении пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Изучить характер эндоскопических и морфологических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка в период обострения и в динамике течения болезни.
4. Оценить роль вегетососудистой дистонии, двигательных нарушений и кислотного фактора в формировании рефлюкс-эзофагита.
5. Разработать критерии ультразвуковой диагностики рефлюкс-эзофагита у детей.
6. Усовершенствовать существующий алгоритм диагностики заболеваний пищевода у детей с учетом применяемых методов исследования.
7. Оценить эффективность применения ингибиторов протонной помпы у детей в комплексе стандартных лечебных мероприятий. Отработать метод дифференцированного назначения антацидных препаратов.
Научная новизна
и теоретическая значимость исследования
Комплексное клинико-инструментальное исследование при заболеваниях пищевода у детей Свердловской области проведены впервые. Установлено, что при воспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта рефлюкс-эзофагит встречается у трети детей. В его структуре эрозивно-язвенные поражения составляют 18,2%.
Уточнено, что основными предрасполагающими факторами развития рефлюкс-эзофагита в детском возрасте являются внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, внутричерепная гипертензия, малая церебральная дисфункция, срыгивания и рвоты на первом году жизни, соединительнотканные дисплазии, ожирение и высокий рост.
Установлено, что клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей включает типичные эзофагеальные симптомы, такие как изжога, отрыжка, боли в эпигастральной области и за грудиной, которые у 81,8% детей сочетаются с отоларингологическим синдромом и у 63,7% детей - с кардиальным синдромом в виде нарушений ритма сердца.
Доказано, что гиперацидность желудочного сока оказывает патологическое воздействие на слизистую оболочку пищевода лишь при наличии недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.
Показано, что уже в детском возрасте формируются предпосылки для развития пищевода Барретта и неопластических процессов. Это такие как: желудочная (13,6%) и тонкокишечная (3,6%) метаплазия слизистой оболочки пищевода, лейкоплакия (4,5%), дисплазия (6,8%), полипы пищевода и кардиоэзофагеального перехода (27,2%).
Расширено представление о роли двигательных нарушений в патогенезе поражения пищевода. Сочетание гипермоторики кардиального отдела желудка с гипомоторной дискинезией антрального отдела способствует развитию гастроэзофагеальных рефлюксов у детей.
Доказана эффективность применения ингибиторов протонной помпы (рабепразола и омепразола) в период обострения. Научно обоснована необходимость дифференцированного применения антацидных препаратов и ингибиторов протонной помпы у детей в комплексном лечении эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Практическая значимость исследования
На основании полученных результатов определены факторы риска в формировании рефлюкс-эзофагита у детей, что позволит целенаправленно проводить диагностический поиск и профилактику заболевания в группах риска.
Предложен алгоритм обследования детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от длительности клинических проявлений болезни. Это дает возможность дифференцировано подходить к назначению инструментальных методов исследования.
Разработаны возрастные ультразвуковые параметры абдоминального отдела пищевода в норме и критерии диагностики рефлюкс-эзофагита. Это позволит проводить скрининговую диагностику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Методом ультразвукового мониторинга можно отследить динамику воспалительного процесса в пищеводе, двигательных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта и оценить эффективность проводимой терапии.
Обоснована целесообразность оценки индивидуальной фармакологической эффективности антацидных препаратов перед их назначением с помощью аппарата «Гастроскан-5».
При лечении эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у подростков могут успешно применяться такие ингибиторы протонной помпы, как омепразол и рабепразол. С клинической точки зрения рабепразол более предпочтителен, нежели омепразол.
Положения выносимые на защиту
1. Эндоскопически позитивная её форма встречается у трети детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта. Развитие эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита обусловлено медико-биологическими факторами: внутриутробной гипоксией, асфиксией в родах, внутричерепной гипертензией, малой церебральной дисфункцией, срыгиваниями на первом году жизни, соединительнотканными дисплазиями, ожирением и высоким ростом.
2. В клинической картине гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей на первый план выступают типичные эзофагеальные симптомы: как изжога, отрыжка, боль в эпигастральной области и за грудиной, которые у большинства детей сочетаются с отоларингологическим синдромом и кардиальным синдромом в виде нарушений ритма сердца. Тяжесть эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита клинически и морфологически обусловлена двигательными нарушениями верхнего отдела пищеварительного тракта и коррелирует с уровнем закисления внутрипищеводной среды. Дискоординация вегетативной регуляции усиливает несостоятельность антирефлюксных механизмов.
3. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование пищевода с учетом разработанных возрастных ультразвуковых параметров абдоминального отдела позволяет диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у детей и проводить динамическое наблюдение за процессом выздоровления.
4. Хронический воспалительный процесс в дистальных отделах пищевода в условиях постоянного повреждающего действия кислотно-пептического фактора приводит к нарушению процессов репарации и пролиферации, создавая предпосылки для неопластических процессов. Рефлюкс-эзофагит у 98,2% детей сочетается с хеликобактер-ассоциированными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Дифференцированное применение ингибиторов протонной помпы и антацидных препаратов способствует оптимизации результатов лечения
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на конференции по вопросам гастроэнтерологии для врачей Уральского региона (Екатеринбург, 1998г.); на юбилейной научно-практической конференции посвященной 60-летию педиатрического факультета Уральской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, УГМА, 1999); на юбилейной межрегиональной научно практической конференции, посвященной 30-летию детской гастроэнтерологической службы города Екатеринбурга (Екатеринбург, 2001), на четвертой городской научно-практической конференции «Гастродни на Урале» (Екатеринбург, 2002), на пятой городской научно-практической конференции «Гастродни на Урале» (Екатеринбург, 2003), на шестой городской научно-практической конференции «Гастродни на Урале» (Екатеринбург, 2004), на VI Международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (Екатеринбург, 2003), на ІX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); на X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); на XІІ Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006); на ІV съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); на заседаниях городского общества детских гастроэнтерологов (Екатеринбург, 1999, 2000, 2001, 2002); на заседании городского общества рентгенологов (Екатеринбург, 2002 и 2003).
Публикации
По теме исследования опубликованы 32 научные работы, в том числе 6 в реферируемых российских журналах.
Из федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам» получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ ультразвуковой диагностики рефлюкс-эзофагита». Регистрационный номер 2006125943/14(028137) от 17.07.2006.
Внедрение
Результаты работы внедрены в Детской клинической больнице станции Свердловск-пассажирский и в медицинском центре «Диагностика - 2000» (г. Екатеринбург). Научные выводы и практические рекомендации по данному исследованию используются в преподавательской работе на кафедре пропедевтики детских болезней педиатрического факультета Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург). Материалы диссертации представлены в практических пособиях для врачей «Ультразвуковая семиотика воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей» (Москва, МОНИКИ, 2006) и «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: клиника, диагностика и лечение» (Екатеринбург-Москва, 2007).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 273 страницах, написана на русском языке и построена по традиционной схеме. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 480 литературных источников, в том числе 296 источников отечественных авторов и 184 - иностранных. Диссертация включает 41 таблицу, 48 рисункови одну схему.
Содержание работы
Объем и методы исследования. Работа выполнена на базе кафедры пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО УГМА Росздрава и на базе Негосударственного Учреждения Здравоохранения «Дорожная больница на станции Свердловск-пассажирский ОАО «РЖД».
Исследования выполнялись в течение 2000 - 2004 г.г. Под наблюдением находилось 3694 детей в возрасте от 6 до 18 лет. Частота встречаемости рефлюкс-эзофагита при воспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта определена при изучении 2560 историй болезни (рис.1).
Для решения поставленных задач из наблюдаемых детей сформировано три группы. В качестве референтного теста использовались данные эндоскопии и гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода.
Таблица 1 Возрастной состав исследуемых групп
Возраст |
Первая группа |
Вторая группа |
|||
Количество |
% |
Количество |
% |
||
6 - 7 л. |
1 |
0,9 |
2 |
1,5 |
|
8 - 11 л. |
25 |
22,7 |
36 |
27,7 |
|
12 - 15 л. |
57 |
51,8 |
48 |
60,0 |
|
16 - 18 л. |
27 |
24,5 |
14 |
10,8 |
|
Всего |
110 |
130 |
Основная (1-я) группа насчитывала 110 человек (рис. 1, табл. 1). В нее вошли дети от 6 до 17 лет с эрозивным (74,5%) и эрозивно-язвенным (25,5%) рефлюкс-эзофагитом. Большинство составили мальчики - 61,8% (68 чел.), а девочки - 38,2% (42 чел.).
В качестве группы сравнения (2-ая группа) обследовано 130 детей с хроническим гастродуоденитом без сопутствующего поражения пищевода (рис. 1, табл. 1). Большинство составили девочки - 66,2% (86 чел.), а мальчики - 33,8% (44 чел.).
С целью изучения факторов риска в формировании патологии органов пищеварения сформирована контрольная (3-я) группа детей, которые не имели гастроэнтерологической патологии. Данная группа насчитывала 65 человек в возрасте от 7 до 18 лет (рис. 1).
Рис. 1.
Основные субъективные симптомы заболевания (изжога, боль в эпигастральной области и/или за грудиной, отрыжка) оценивались визуально-синкретическим методом. За основу взят методологический подход А.И. Хавкина (1998), который был нами модифицирован. Общий показатель каждого симптома определялся как сумма показателей частоты, времени возникновения, интенсивности и продолжительности эпизодов. Минимальный общий показатель - 0 баллов, максимальный - 10 баллов.
Лабораторный комплекс исследований включал: общеклинический минимум и биохимические исследования крови (протеинограмма, трансаминазы, билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин, липаза, диастаза, железо сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки и ферритин.
Для диагностики поражений пищевода и органов пищеварения применялись: эндоскопическая диагностика (эзофагогастродуоденоскоп фирмы Оlimрus GIF-P-30), хромоэзофагоскопия с 5% раствором Люголя, гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и пищевода (исследования выполнялись к.м.н. заведующей морфологическим отделом ГОУ ВПО УГМА Росздрава С.Ю. Медведевой), внутрижелудочная рН-метрия (на аппарате «Гастроскан -5»), мониторирование рН среды пищевода (на аппарате «Гастроскан -24», производства фирмы ГНПП «Исток-Система» г. Фрязино Московской области), ультразвуковые исследования (аппарат «Toshiba SSD 240»), рентгеноскопия пищевода и внутрижелудочная импедансометрия (аппарат РГГ9-01 производства ОАО «Завод «Радиоприбор», г. Санкт-Петербург). В таблице № 2 представлен весь объем выполненных исследований.
Таблица 2. Количество проведённых исследований (чел.)
Вид исследования |
1-я гр. n =110 |
2-я гр. n =130 |
ХГ и КЭ n =141 |
ХГ n =686 |
|
Эзофагогастродуоденоскопия |
110 |
130 |
74 |
686 |
|
Гистологическое исследование биоптатов антрального отд. |
76 |
52 |
|||
Гистологическое исследование биоптатов фундального отд. |
70 |
52 |
|||
Гистологическое исследование биоптатов пищевода |
110 |
10 |
|||
Внутрижелудочная рН-метрия на «Гастроскане -5» |
110 |
130 |
|||
Мониторирование рН среды пищевода на «Гастроскане -24» |
36 |
14 |
|||
Оценка индивидуальной эффективности антацидных препаратов на «Гастроскане -5» |
110 |
130 |
74 |
686 |
|
УЗИ пищевода без водной нагрузки (первично) |
84 |
130 |
141 |
168 |
|
УЗИ пищевода без водной нагрузки (повторно) |
84 |
||||
УЗИ пищевода с «водно-сифонной пробой» (первично) |
36 |
14 |
18 |
||
УЗИ пищевода с «водно-сифонной пробой» (повторно) |
34 |
8 |
|||
Импедансометрия внутрижелудочная |
15 |
28 |
7 |
||
Электрокардиография |
110 |
130 |
|||
Кардиоинтервалография |
110 |
130 |
Примечание: ХГ - хронический гастрит, КЭ - катаральный эзофагит.
При описании слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта использовались термины, рекомендованные Сиднейской системой (1990) и OMED. Степень тяжести эзофагита определялась по классификации Los Angeles (1994) и Savary-Miller (1978), а хронического гастрита - по Сиднейской классификации (1996).
Оценка индивидуальной эффективности антацидных препаратов проводилась в группах наблюдения (240 чел.) и дополнительно у 760 детей 6-17 лет с воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта (рис.1). Пациенты были распределены на две группы: в 1-ю группу вошло 500 детей с повышенной кислотностью желудочного сока, а во 2-ю - 500 детей с нормальной кислотностью. Апробировались алмол (“Sagmel”, США), алмагель (Болгария), гелусил-лак (“Hemofarm”, Югославия), дайджин (“Knoll”, Германия), маалокс (“Phone-Poulens-Rorer”, Франция) и фосфалюгель (“Yomanouchi”, Нидерланды). Действие каждого антацидного препарата изучалось на примере 100 детей с нормальной и повышенной кислотностью желудочного сока. Реакцию внутренней среды желудка оценивали по критериям, которые предложены Бельмером С.В. и соавт (2001): адекватная (повышение в среде желудка значений рН до 4 и выше, сохраняющееся в течение 30 мин. и более), неадекватная (повышение уровня рН до 4 и/или быстрое возвращение к исходным показателям) и отсутствие реакции.
Определение возрастных ультразвуковых параметров диаметра абдоминального отдела пищевода и семиотики рефлюкс-эзофагита проводились на основании анализа 523 исследований у детей (рис. 1). В возрастную группу 6-7 лет вошло 72 ребенка (13,8%), 8-11 лет - 139 детей (26,6%), 12-15 лет - 155 детей (29,6%), 16-18 лет - 157 подростков (30,0%). С неизмененным пищеводом обследовано 298 пациентов, с неэрозивной рефлюксной болезнью в виде катарального эзофагита - 141 чел., с эрозивной рефлюксной болезнью в виде эрозивного эзофагита - 64 пациента (из 1-й группы), с эрозивной рефлюксной болезнью в виде язвенного эзофагита - 20 человек (из 1-й группы). Во время исследования определялся диаметр пищевода, ширина его просвета, длина абдоминального отдела, а также изучалась эхоструктура слоев пищевода.
Для выявления гастроэзофагеальных рефлюксов проводилось контрастное ультразвуковое исследование пищевода после приема жидкости («водно-сифонная проба). Количество выполненных исследований до и после лечения рефлюкс-эзофагита представлено в таблице 2.
Методика проведения «водно-сифонной» пробы. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование проводилось в режиме реального времени конвексным м линейным датчиком с частотой 5 и 7,5 мГц. После определения исходных параметров пищевода детям предлагалось выпить теплый сладкий чай или воду (в 7-11 лет - 200мл, в 12-15 лет - 400 мл). Измерения выполнялись в горизонтальном положении с опущенным головным концом кушетки через 1, 2, 3, 5, 10, 15 минут по методике А. Е. Денисова и соавт. (1998). На вдохе определялась ширина пищевода, его длина и ширина просвета в абдоминальном отделе. При необходимости проводили модифицированную пробу Вальсальвы с натуживанием.
Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта выполнено у 8 детей с подозрением на аномалии анатомического строения верхних отделов пищеварительного тракта.
Результаты лабораторных исследований в работе представлены в единицах международной системы (СИ) и обработаны методами вариационной статистики. Все количественные данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M ± . Для обработки полученных данных применялся критерий Стъюдента (t) с последующим определением уровня достоверности различий (p) и критерий ч2. Различия между средними значениями считались достоверными при р < 0,05. Коррелятивные взаимоотношения устанавливались с помощью линейного коэффициента корреляции (r). Доверительные пределы для коэффициентов корреляции определялись по таблицам математической статистики с коэффициентом доверия = 0,95.
Оценка взаимосвязи качественных признаков базировалась на принципе взаимной сопряженности (Q - коэффициент ассоциации Юла). Этиологическая роль факторов риска и эффективность терапии оценивались методами эпидемиологической статистики с расчетом показателей относительного риска (relative risk, RR), отношения шансов (odds ratio, OR), атрибутивного риска (attributabl risk, АR), атрибутивной пропорции (АР%), популяционного атрибутивного риска (population attributable rate of risk, ПАР) (И.А. Кельмансон, 2002). Отношение шансов показывает, во сколько раз вероятность возникновения заболевания среди лиц, подвергшихся воздействию изучаемого фактора выше, нежели у лиц, не подвергшихся этому воздействию. Атрибутивный риск говорит о том, сколько случаев заболевания можно было бы предотвратить при полной элиминации рассматриваемого воздействия. АР% показывает количество случаев заболевания, которые обусловлены изолированным воздействием изучаемого фактора. ПАР показывает, у какого количества пациентов с 1000 можно снизить заболеваемость при изолированном устранении неблагоприятного фактора.
Математическая обработка проведена на Sharp Porket Computer PS-1500 при помощи программы Statistica 6.0 (StatSoft. Inc., USA).
Результаты исследования и их обсуждение
Нами установлено, что частота эндоскопически позитивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта составила 30,4%. В её структуре катаральные эзофагиты занимают 81,8%, а эрозивно-язвенные эзофагиты - 18,2%.
Хронический эзофагит начинает формироваться рано: катаральный с дошкольного возраста, а эрозивно-язвенный - с раннего школьного. С возрастом удельный вес хронического эзофагита при гастроэнтерологических заболеваниях неуклонно увеличивается. С 11 лет наблюдается рост частоты встречаемости эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита (рис. 2). Катаральный эзофагит чаще встречается у девочек (65,9%), а эрозивно-язвенный эзофагит превалирует среди лиц мужского пола в соотношении 1:1,6.
4
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Рис.2. Структура эндоскопически позитивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в зависимости от возраста.
Гастроэнтерологическая патология имеет наследственную предрасположенность. Об этом свидетельствует большая частота заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у родственников пробандов (у 78,7% детей первой группы и у 70,8% детей второй группы, соответственно Q = 0,65 и 0,71). Реализации этой предрасположенности способствуют неблагоприятные факторы. В формировании воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей провоцирующую роль играет ряд социально-гигиенических и медико-биологических факторов (табл. 3), которые выявлены при сравнении 1-й, 2-й и контрольной групп наблюдения
К развитию рефлюкс-эзофагита предрасполагают срыгивания и рвоты на первом году жизни, внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, внутричерепная гипертензия, малая церебральная дисфункция, соединительнотканные дисплазии, ожирение и высокий рост (табл. 3).
Таблица 3 Комплексная оценка факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и хронического гастродуоденита (ХГД) у детей
Фактор риска |
ГЭРБ |
ХГД |
|||
OR |
АР% |
OR |
АР% |
||
Управляемые факторы риска |
|||||
Нерегулярное питание |
10,7 |
60,5 |
16,4 |
67,8 |
|
Лямблиоз |
6,4 |
36,1 |
7,3 |
32,4 |
|
Курение |
4,7 |
36,7 |
4,7 |
36,7 |
|
Вирусный гепатит |
3,7 |
28,0 |
4,2 |
25,5 |
|
Острые кишечные инфекции |
2,8 |
27,0 |
3,2 |
26,7 |
|
Алкоголизм родителей |
2,6 |
26,0 |
2,7 |
24,4 |
|
Низкая физическая активность |
2,5 |
26,7 |
2,8 |
26,0 |
|
Глистные инвазии |
2,4 |
23,8 |
3,9 |
33,0 |
|
Психотравмирующие ситуации |
2,1 |
19,0 |
1,5 |
15,2 |
|
Неполная семья |
1,7 |
16,9 |
1,5 |
7,6 |
|
Трудно управляемые факторы риска |
|||||
Срыгивания и рвоты до 3-х месячного возраста |
15,2 |
61,9 |
4,2 |
29,1 |
|
Срыгивания и рвоты до 6-и месячного возраста |
10,5 |
40,9 |
2,9 |
22,9 |
|
Срыгивания и рвоты до года |
10,2 |
37,0 |
1,7 |
1,1 |
|
Заболевания органов пищеварения у родственников |
5,7 |
51,3 |
3,9 |
38,5 |
|
Частые респираторные заболевания |
4,8 |
35,3 |
3,9 |
28,8 |
|
Аллергия пищевая и лекарственная |
3,9 |
33,1 |
2,5 |
22,6 |
|
Асфиксия в родах |
4,3 |
35,2 |
1,5 |
11,9 |
|
Внутриутробная гипоксия |
4,8 |
34,9 |
1,3 |
6,9 |
|
Соединительнотканные дисплазии (более трех) |
6,6 |
57,9 |
0,8 |
- |
|
Внутричерепная гипертензия |
2,7 |
25,4 |
0,7 |
- |
|
Малая церебральная дисфункция |
2,5 |
24,7 |
0,7 |
- |
|
Ожирение |
2,7 |
37,5 |
0,6 |
- |
|
Высокий рост |
2,0 |
37,5 |
0,5 |
- |
Критическим периодом для возникновения поражений пищевода, по нашим данным, является возраст от 12 до 15 лет. Именно пубертатный период происходят интенсивные изменения в строении тела и внутренних органов, отмечается качественная перестройка нейроэндокринной регуляции, что значительно изменяет морфологические и физиологические соотношения отдельных органов и систем. Возникает дезинтеграция роста и созревания, приводящая к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта и нижнего пищеводного сфинктера в частности. В 15 лет интенсивность роста у мальчиков нарастает, и они по своим антропометрическим показателям опережают девочек (А.Г. Солодовник, 1998).
Диагностика воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта запаздывает. Несмотря на то, что средняя продолжительность гастроэнтерологического анамнеза у детей 1-й группы составила 2,76 0,33 года, а у детей 2-й группы - 3,51 0,74 года (t = 0,3; р 0,05), диагноз хронического гастродуоденита впервые выставлен в 55,0% и 65,4% случаев соответственно. Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагита у пациентов 1-й группы выявлен впервые.
Для эрозивно-язвенной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характерны такие эзофагеальные симптомы, как боль в эпигастральной области (Q = 0,92, р < 0,02) и за грудиной (Q = 1,0, р < 0,001), изжога (Q = 0,95, р < 0,01), отрыжка (Q = 0,88, р < 0,05), регургитация и одинофагия (Q = 1,0, р < 0,001) (табл. 4).
Таблица 4. Клинический симптомокомплекс у детей 1-й и 2-й группы (%)
Симптом |
Характеристика симптома |
1 гр. % |
2гр. % |
|
Интенсивность абдоминальной боли |
Нет боли |
0 |
3,5 |
|
Легкая |
18,4 |
22,4 |
||
Умеренная |
63,2 |
50,0 |
||
Выраженная |
18,4 |
24,1 |
||
Характер абдоминальной боли: |
Давящие |
7,5 |
13,4 |
|
Колющие |
31,2 |
40,3 |
||
Ноющие |
47,8* |
34,3 |
||
Режущие |
3,0 |
0 |
||
Схваткообразные |
7,5 |
7,5 |
||
Распирающие |
3,0 |
4,5* |
||
Связь абдоминальной боли с приемом пищи |
Натощак и голодные |
61,3 |
59,9 |
|
Сразу после еды |
12,0* |
4,8 |
||
Через 20 мин после еды |
18,7 |
18,8 |
||
Через час после еды |
5,3 |
7,8 |
||
Не связанные с едой |
2,7 |
8.7 |
||
Локализация абдоминальной боли |
Эпигастральная область |
85,5* |
20,0 |
|
Околопупочная область |
25,5 |
70,8* |
||
Левое подреберье |
1,8 |
12,3* |
||
Правое подреберье |
1,8 |
18,4* |
||
Загрудинная область |
3,6* |
0 |
||
Разлитая |
1,8 |
3,0 |
||
Варианты купирования боли |
Спазмолитиками и антацидами |
59,1 |
48,7 |
|
Приемом пищи |
12,7 |
20,7 |
||
Самостоятельно |
28,2 |
30,6 |
||
Изжога |
Всего |
83,6* |
10,8 |
|
Днем |
40,3* |
10,8 |
||
Ночью |
27,1* |
0 |
||
Днем и ночью |
32,6* |
0 |
||
При перемене положения |
28,2* |
0 |
||
После еды |
43,6* |
0 |
||
Минимальная (до 4 баллов) |
13,6 |
100,0* |
||
Умеренная (5-7 баллов) |
50,9* |
0 |
||
Выраженная (8-10 баллов) |
35,5* |
0 |
||
Регургитация |
34,5* |
0 |
||
Отрыжка |
Всего |
74,5* |
15,4 |
|
Воздухом |
76,8 |
90,0 |
||
Горьким |
36,6* |
10,0 |
||
Кислым |
42,7* |
0 |
||
При перемене положения |
30,5* |
0 |
||
После еды |
85,4 |
85,0 |
||
Минимальная (до 4 баллов) |
43,9 |
85,0* |
||
Умеренная (5-7 баллов) |
41,2* |
15,0 |
||
Выраженная (8-10 баллов) |
14,6* |
0 |
||
Одинофагия |
16,3* |
0 |
Клинические симптомы болезни коррелируют с показателями закисления среды пищевода (табл. 5).
Таблица 5. Коррелятивне взаимосвязи между клиническими проявлениями болезни и степенью закисления внутрипищеводной среды
Показатели мониторирования рН пищевода |
Корреляции (r) |
|||||
Боль в эпигастр. обл. |
Изжога |
Регургитация |
Отрыжка |
Одинофагия |
||
Обобщенный индекс DeMeester |
0,36* |
0,54* |
0,36* |
0,45* |
0,31 |
|
Общее время при рН < 4 (%) |
0,43* |
0,75* |
0,35* |
0,41* |
0,32 |
|
Время при рН < 4 стоя (%) |
0,18 |
0,55* |
0,23 |
0,40* |
0,21 |
|
Время при рН < 4 лежа (%) |
0,41* |
0,65* |
0,21 |
0,28 |
0,24 |
|
Общее число рефлюксов |
0,37 |
0,49* |
0,56* |
0,46* |
0,42* |
|
Число кислых рефлюксов свыше 5 мин |
0,46* |
0,51* |
0,51* |
0,54* |
0,80* |
|
Рефлюкс-индексобщий |
0,55* |
0,61* |
0,36* |
0,41* |
0,34* |
Примечание: * - достоверность различий при р < 0,05
У пациентов с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом редко встречались жжение за грудиной (5,5%), ощущение кома за грудиной (2,7%) и дисфагия (1,8%). Во 2-й группе пациентов никто таких жалоб не предъявлял. Симптом «мокрого пятна», по нашим данным, одинаково часто (почти в 10% случаев) отмечали пациенты обеих групп (р 0,05).
Длительность клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является предиктором развития рефлюкс-эзофагита. Проводя анализ, мы ориентировались на продолжительность периода изжоги. Интенсивность изжоги при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей коррелирует со степенью рефлюкс-эзофагита (r = 0,62, р < 0,05). При длительности изжоги свыше шести месяцев риск развития катарального эзофагита повышается в 8 раз, а эрозивно-язвенного - в 9 раз. При длительности изжоги свыше шести месяцев относительный риск развития катарального эзофагита повышается в 8 раз (OR = 8,2; %АР = 44,4, р < 0,01), а эрозивно-язвенного - в 9 раз (OR = 9,3; %АР = 37,4, р < 0,01). При длительности изжоги более одного года относительный риск развития катарального эзофагита повышается в 15 раз (OR = 14,6; %АР = 44,4, р < 0,01), а эрозивно-язвенного почти в 50 раз (OR= 49,3; %АР = 47,1, р < 0,01) (рис. 4).
Типичные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у 81,8% детей сочетались с отоларингологическим синдромом. Утренняя осиплость голоса (у 19,1% пациентов 1-й группы и у 5,3% пациентов 2-й группы, р < 0,05), першение в горле (у 22,7% пациентов 1-й группы и у 9,2% пациентов 2-й группы, р < 0,05), утренний кашель у 25,5% пациентов 1-й группы и у 10,8% пациентов 2-й группы, р < 0,05) и заложенность носа (у 27,3% пациентов 1-й группы и у 11,6% пациентов 2-й группы, р < 0,05) обусловлены патологией ЛОР - органов (r = 0,46, р < 0,05). Наши исследования показали, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь способствует хронизации ЛОР - патологии (Q = 0,83, р < 0,05). Это касается таких хронических заболеваний соответственно у детей 1-й и 2-й группы, как тонзиллит (25,4% и 9,2%), гайморит (13,7% и 3,2%), фарингит (12,7% и 1,6%), аденоидит (11,8% и4,6%), ларингит (0% и 4,5%) и рецидивирующий отит (0,8% и 6,4%).
Наряду с симптомами со стороны пищеварительной системы большинство детей предъявляли жалобы, которые были обусловлены вегетососудистой дистонией. У 69,1% детей с рефлюкс-эзофагитом и у 55,4% детей группы сравнения исходно превалировал тонус парасимпатической вегетативной нервной системы (р < 0,05). Ваготонический тонус проявлялся увеличением моды (0,95 ± 0,4 сек), ростом вариационного размаха (0,67 ± 0,05 сек), уменьшением амплитуды моды (25,2 ± 0,7%) и индекса напряжения (30,7 ± 2,6 усл.ед.).
Одновременное повышение активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы обеспечивает относительное равновесие в её функционировании. Эйтония выявлена у 25,4% детей 1-й группы и у 35,4% 2-й группы (р < 0,05).
Исходное преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы имело место у 5,5% детей с рефлюкс-эзофагитом и у 9,2% детей группы сравнения (р < 0,05). Симпатическая направленность сопряжена с укорочением сердечного цикла, моды (0,48 ± 0,01 сек.), уменьшением вариационного размаха (0,31 ± 0,01 сек), увеличением амплитуды моды (49,7 ± 1,6%) и повышением индекса напряжения 115,2 ± 4, усл. ед.
Двигательные нарушения со стороны верхнего отдела пищеварительного тракта встречались преимущественно у детей с ваготоническим исходным вегетативным тонусом (табл. 6).
Таблица 6. Встречаемость двигательных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта при различном исходном вегетативном тонусе (%)
Вид двигательных нарушений |
Исходный вегетативный тонус |
|||
Эйтония |
Симпатикотония |
Ваготония |
||
Гастроэзофагеальные рефлюксы (n=101) |
2,6 |
9,0 |
88,4* |
|
Дуоденогастральные рефлюксы (n=103) |
21,9 |
11,1 |
67,0* |
|
Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (n=45) |
31,1 |
6,7 |
62,2* |
П р и м е ч а н и е: *- значимость различий (р < 0,05) по сравнению с пациентами с эйтоническим и симпатикотоническим исходным вегетативным тонусом.
Изучение реактивности вегетативной нервной системы выявило резкое напряжение механизмов адаптации у детей с гастроэнтерологической патологией, поскольку у них преобладала гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность при любом исходном вегетативном тонусе (у 85,4% пациентов 1-й группы и у 62,3% пациентов 2-й группы, р < 0,05). Компенсация защитно-приспособительных механизмов выявлена у 10,9% детей с рефлюкс-эзофагитом и у 35,4 % пациентов группы сравнения (р < 0,05). Нормотоническая вегетативная реактивность у детей с рефлюкс-эзофагитом диагностирована преимущественно при эйтоническом вегетативном тонусе, а у детей группы сравнения - преимущественно у детей с ваготоническим тонусом (р < 0,05). Асимпатикотоническая вегетативная реактивность имела место у 3,7% и 2,3% пациентов соответственно 1-й и 2-й группы. Этот вид реактивности вегетативной нервной системы свидетельствовал о глубоком дисбалансе вегетативной регуляции и срыве реакций адаптации.
Нарушения сердечного ритма диагностированы нами у 63,7% пациентов с рефлюкс-эзофагитом и у 34,4% пациентов группы сравнения (р <0,05): предсердный ритм (у 24,6% и 8,2% детей 1-й и 2-й группы соответственно; р <0,05), брадикардия (у 22,7% пациентов 1-й группы и у 13,1% пациентов 2-й группы; р <0,05), экстрасистолии (только у 6,4% детей с рефлюкс-эзофагитом) и миграция ритма (только у 3,6% детей 1-й группы). В группе сравнения чаще выявлялась синусовая тахикардия (у 6,4% детей 1-й группы и у 13,1% детей 2-й группы; р <0,05). Дыхательные аритмии имели место более чем у половины пациентов обеих групп (у 54,3% и у 57,5% детей соответственно в 1-й и во 2-й группе).
Эти клинические особенности у детей с рефлюкс-эзофагитом расценены как кардиальный синдром при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Нарушения ритма сердца обусловлены нейрорефлекторными влияниями, исходящими из зоны воспаления.
Распределение рефлюкс-эзофагита у наблюдаемых детей согласно классификации Savary-Miller (1978) и Лос-Анджелесской (1994) представлены в таблице 7.
Таблица 7. Структура рефлюкс-эзофагита у детей первой группы по классификациям Savary-Miller (1978) и Лос-Анджелесской (1994)
Степень эзофагита по классификации Savary-Miller |
Степень эзофагита по Лос-Анджелесской классификации |
||||||
1-я |
2-я |
3-я |
4-я |
«А» |
«В» |
«С» |
|
38чел. |
35чел. |
16чел. |
21чел. |
76чел. |
31чел. |
3чел. |
|
34,5% |
31,8% |
14,6% |
19,1% |
69,1% |
28,2% |
2,7% |
П р и м е ч а н и е: детей с рефлюкс-эзофагитом степени «D» по Лос-Анджелесской (1994) классификации не было.
Осложненная форма ГЭРБ в виде язвенных поражений пищевода составила 15,5% от всех деструктивных форм рефлюкс-эзофагита. У 10,0% детей эрозии и язвы распространялись до средней трети пищевода, что свидетельствует о тяжелом течении заболевания. У остальных пациентов деструктивные процессы локализовались в нижней трети пищевода.
Чувствительность эндоскопического метода в плане диагностики всех форм рефлюкс-эзофагита равна 94,0%, специфичность - 94,7%, точность (+) прогнозирования - 98,6%, точность (-) прогнозирования - 79,7%. При выявлении деструктивных процессов в слизистой оболочке пищевода эндоскопический метод имеет умеренную чувствительность, равную 65,5%. Связано это с пределом метода, поскольку мелкие эрозии на фоне катарально измененной слизистой оболочки пищевода не дифференцируются и могут быть диагностированы только благодаря гистологическому исследованию биоптатов. С другой стороны, эндоскопический метод имеет достаточно высокую специфичность в определении язвенных процессов в пищеводе: в 94,7% случаев положительные результаты позволяют утверждать о наличии язвенного эзофагита.
Хроническое воспаление в слизистой оболочке пищевода приводит к нарушению процессов репарации, пролиферации и регенерации эпителия. Метаплазии слизистой оболочки пищевода диагностированы у 17,2% детей с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом. В 13,6 % случаев это была метаплазия по желудочному типу, а в 3,6% случаев - по тонкокишечному типу. Половина всех случаев метаплазии диагностирована нами благодаря применению эзофагохромоэндоскопии с 5% раствором Люголя.
У 6,8% пациентов 7 - 18 лет с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом имели место диспластические изменения слизистой оболочки пищевода первой степени, у 4,5% - сформировались очаги лейкоплакии.
Полипы пищевода и кардиоэзофагеального перехода выявлены у 27,2% детей с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом. В структуре полипов фовеолярная гиперплазия составила 2,7%, гиперплазиогенные полипы - 1,8%, аденоматозные полипы - 10,0%, папилломы - 12,7%. Расположение полипов в области нижнего пищеводного сфинктера способствует нарушению его функции. Учитывая это, мы сочли уместным полипы этой локализации рассматривать в контексте с рефлюкс-эзофагитом.
Полипы начинают формироваться у детей с раннего школьного возраста и чаще встречаются у мальчиков (63,3%). Динамическое эндоскопическое наблюдение в течение 3-х лет за детьми с полипами пищевода и кардиоэзофагеального перехода показало, что в 43,5% случаев произошел их регресс, в 43,5% случаев размеры оставались стабильными и в 13,0% наблюдался рост полипов, что послужило поводом для эндоскопической полипэктомии. На фоне адекватной терапии рефлюкс-эзофагита тенденцию к регрессу имеют папилломы, гиперплазиогенные полипы и фовеолярная гиперплазия. Аденоматозные полипы не регресиировали, а в ряде случаев имели тенденцию к росту.
Сочетанное течение метаплазий, дисплазий, папилломатоза и лейкоплакий умело место у 10,9% детей с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом.
Появление лейкоплакий, метаплазий и дисплазий слизистой оболочки грудного отдела пищевода на фоне эрозивно-язвенного эзофагита и рост частоты полипов в нижней трети пищевода дает основание считать, что уже в детском возрасте формируются предпосылки для развития пищевода Барретта. Нарушения процессов репарации, пролиферации и регенерации эпителия пищевода у детей служат основой для неопластических процессов в будущем
Рефлюкс-эзофагит у наблюдаемых детей сочетался с воспалительными изменениями и двигательными нарушениями со стороны желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. При эндоскопическом исследовании у этих пациентов достоверно чаще, нежели в группе сравнения, диагностирована недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (31,4% и 7,7% соответственно, р < 0,05), гастроэзофагеальные рефлюксы (70,9% и 17,8%, р < 0,05) и дуоденогастральные рефлюксы (55,5% и 32,3%, р < 0,05).
У 98,2% детей с рефлюкс-эзофагитом и у 87,7% детей контрольной группы хронический гастрит ассоциирован с H. pylori. У пациентов с рефлюкс-эзофагитом средняя степень колонизации микроба в слизистой оболочке антрального отдела согласно Сиднейской классификации (1996) составила 2,3±0,6, фундального отдела - 1,7±0,5, а во 2-й группе соответственно 1,6±0,5 и 1,4±0,5. У 53,4% детей 1-й группы микроорганизм выявлялся в слизистой оболочке кардиального отдела желудка ниже Z - линии пищевода. Степень обсемененности составила 1,6±0,5. Преобладание колонизации H. pylori в теле желудка выявлено у 19,7% детей с рефлюкс-эзофагитом и у 3,8% пациентов 2-й группы. Предполагаем, что это обусловлено неудачно проводимыми ранее курсами антихеликобактерной терапии ( r = 0,48, р < 0,05). В слизистой оболочке пищевода H. pylori поселялся только в очагах желудочной метаплазии. H. рylori определяет тяжесть и активность хронического гастрита (r = 0,39 - 0,73, р < 0,05).
Учитывая высокую степень инфицированности хеликобактериозом детей с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом в Уральском регионе, мы считаем целесообразным рассматривать эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит как показание для тестирования на H. pylori. Перед длительным курсом антисекреторной терапии необходимо проводить эрадикационную терапию у инфицированных пациентов.
В педиатрической практике большое значение имеет применение неинвазивных скринирующих тестов, которые должны проводиться при первичном обращении к врачу. Для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни таким методом является ультразвуковое исследование пищевода и желудка.
На основании сопоставления результатов эндоскопического и ультразвукового методов нами определены возрастные ультразвуковые параметры диаметра абдоминальной части пищевода у детей и разработаны критерии диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (табл. 8 и 9).
Ультразвуковые признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: расширение диаметра абдоминального отдела пищевода и/или возникновение гастроэзофагеальных рефлюксов в виде расщепления центрального эхосигнала, появления гипоэхогенных включений и маятникообразных движений жидкости в просвете пищевода.
Чувствительность и специфичность данной методики для диагностики катарального рефлюкс-эзофагита соответственно равна 42,5% и 71,7%. Диагностическая ценность метода значительно повышается при деструктивных формах рефлюкс-эзофагита. Чувствительность метода при этих формах составила 85,2%, а специфичность - 84,6%. При определении гастроэзофагеальных рефлюксов ультразвуковой метод с контрастированием желудка жидкостью имеет высокую чувствительность и специфичность: 89,5% и 83,3% соответственно. Точность прогнозирования положительного результата равна 94,4%, а отрицательного - 71,4%. При положительных результатах теста вероятность наличия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни возрастает в 5,4 раза (LR+= 5,4), а при отрицательных - уменьшается в 7,7 раза (LR- = 0,13).
Таблица 8. Диаметр абдоминальной части пищевода по данным ультразвукового исследования у детей в норме и при рефлюкс-эзофагите (М±у, мм)
Поражения пищевода |
6-7 л. (n-72) |
8-11 л. (n-139) |
12-15 л. (n-155) |
16-18 л. (n-157) |
|
1. Пищевод в норме (n-298) |
7,8±0,3 (n-54) |
8,7±0,4 (n-80) |
9,6±0,6* (n-82) |
9,8±0,7* (n-82) |
|
2. Катаральный эзофагит (n-141) |
8,20,2 (n-12) р1-2 > 0,1 |
9,7±0,5 (n-38) р1-2 > 0,1 |
10,4±0,6 (n-45) р1-2 > 0,1 |
10,5±0,4 (n-46) р1-2 > 0,1 |
|
3. Эрозивный эзофагит (n-64) |
10,60,3 (n - 6) р 1-3 < 0,05 р 2-3 < 0,05 |
11,4±0,6 (n-18) р 1-3 < 0,05 р 2-3 < 0,05 |
11,8±0,7 (n-22) р 1-3 < 0,05 р 2-3 0,05 |
11,6±0,8 (n-22) р 1-3 <0,05 р 2-3 0,05 |
|
4. Язвенный эзофагит (n-20) |
14,40,7 (n-5) р 1-4 < 0,01 р 2-4 < 0,01 р 3-4 < 0,05 |
14,9±0,8 (n-8) р 1-4 < 0,01 р 2-4 < 0,01 р 3-4 < 0,05 |
14,5±0,6 (n-7) р 1-4 < 0,01 р 2-4 < 0,01 р 3-4 < 0,05 |
П р и м е ч а н и е: * - р < 0,05 достоверность различий между детьми 6-7 и 12-15 лет, 6-7 и 16-18 лет.
Таблица 9. Изменение параметров пищевода по данным УЗИ при рефлюкс-эзофагите после приема жидкости
Вид рефлюкс-эзофагита |
Диаметр пищевода максимальный (Mу, мм) |
Расшир. пищевода (?,Mу,мм) |
Просвет пищевода максимальный (Mу, мм) |
Длительность рефлюкса (Mу,мин) |
|
1. Катаральный (n - 18) |
10,80,2 |
2,4±0,2 |
2,80,2 |
3,60,8 |
|
2. Эрозивный (n - 22) |
14,80,4 |
3,2±0,3 |
3,40,4 |
8,71,9 р2:1<0,05 |
|
3. Язвенный (n - 14) |
17,50,4 |
2,9±0,4 |
3,30,5 |
12,32,9 р3:1<0,05 р3:2<0,05 |
У четвертой части детей с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом ультрасонографически определялись структурные изменения стенок пищевода в виде нарушения дифференцировки слоев и появления гиперэхогенных включений в зоне низкой эхогенности. Эндоскопически у этих детей визуализировались рубцовые изменения в нижней трети пищевода, а гистологически имело место развитие склероза.
Ультразвуковой мониторинг дает возможность проследить динамику воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода, двигательных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта и оценить эффективность проводимой терапии. На фоне лечения нами отмечено уменьшение диаметра абдоминальной части пищевода (р < 0,05) и сокращение длительности гастроэзофагеальных рефлюксов (р < 0,05), что служит критерием эффективности терапии.
Рефлюкс-эзофагит у детей - кислотозависимое заболевание. Для эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита характерно преобладание гиперацидности (82,7%). Наибольший удельный вес (71,8%) приходился на абсолютно высокую гиперацидность. Нормальную кислотообразующую функцию желудка имели только 17,3% пациентов. В теле желудка средние показатели базального уровня рН составили 1,10,2. Высокая кислотность желудочного сока превалировала как среди мальчиков, так и среди девочек, но у девочек гиперацидность выявлена в 73,6% случаев, а среди мальчиков она составила подавляющее большинство - 91,8% (р < 0,05).
Хронический гастрит у детей 2-й группы одинаково часто протекал как на фоне гиперацидности желудочного сока (50,8%), так и на фоне нормоацидности (45,5%). Абсолютная гиперацидность встречалась в два раза реже (34,7%, р < 0,05), а у 3,8% детей и подростков имело место снижение кислотообразующей функции желудка.
На процессы кислотообразования в желудке стимулирующее влияние оказывает H. pylori (r = 0,83, р < 0,05). Атрофические изменения в слизистой оболочке желудка в период обострения хронического гастрита не изменяют кислотность желудочного сока у детей (r = 0,25, р > 0,05).
У подавляющего большинства детей с повышенной кислотообразующей функцией желудка выявлено нарушение ощелачивающей функции антрального отдела желудка. У пациентов с рефлюкс-эзофагитом у 87,9% человек она расценена как декомпенсированная, у 8,8% - как субкомпенсированная и у 3,3% - как компенсированная. Во 2-й группе наблюдения на фоне гиперацидности декомпенсированная ощелачивающая функция антрального отдела желудка выявлена у 71,2% детей (р < 0,05), субкомпенсированная - у 25,8% (р < 0,05) и компенсированная - у 3,0% детей (р > 0,05).
Среди детей, которые не имели нарушения кислотообразования, как показано нами на примере группы сравнения, процессы ощелачивания в антральном отделе сохранены у 16,9% детей, субкомпенсированы - у 44,1% и декомпенсированы - у 39,0% детей (р < 0,05 по всем трем позициям в сравнении аналогичными показателями у детей с гиперацидностью). Нарушение ощелачивающей функции желудка при нормоацидности свидетельствует о начальных изменениях процессов кислотообразования.
Установлена прямая коррелятивная зависимость между тяжестью морфологических изменений в слизистой оболочке желудка и степенью нарушения ощелачивающей функции желудка (r = 0,43, р < 0,05).
В таблице 9 представлены показатели мониторирования рН среды пищевода. У большинства детей с рефлюкс-эзофагитом преобладали процессы закисления в пищеводе. Кислые рефлюксы выявлены у 30 пациентов (83,3%), смешанные - у 6 (16,7%).
Подобные документы
Понятие и сущность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, причины и предпосылки ее развития, клиническая картина и симптомы. Основные препараты, используемые при лечении исследуемого заболевания, механизм их действия, факторы, влияющие на эффективность.
реферат [403,2 K], добавлен 19.12.2014Определение ГЭРБ - хронического рецидивирующего заболевания, обусловленного нарушением моторноэвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны. Этиология и патогенез болезни, ее степени тяжести. Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса.
презентация [325,2 K], добавлен 19.05.2015Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Осложнения эрозивной рефлюксной болезни. Пищевод Баррета (кишечная метаплазия дистального отдела пищевода). Препараты для лечения болезни.
презентация [1,5 M], добавлен 25.11.2014Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обусловленной нарушением моторики пищевода и желудка. Эндоскопический метод исследования и диагностики ГЭРБ. Методы лечения и профилактики осложнений гастроэзофагеального рефлюкс синдрома.
презентация [81,3 K], добавлен 03.09.2014Понятие "гастроэзофагеальной рефлюксной болезни". Причины, приводящие к развитию ГЭРБ. Симптомы заболевания. Эндоскопия, импедансометрия и манометрия пищевода. Серийная рентгенография верхней части желудочно-кишечного тракта. УЗИ органов пищеварения.
презентация [525,5 K], добавлен 07.10.2014Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Начальное лечение больных эндоскопически негативных или с легкими степенями эзофагита. Сроки заживления изъязвлений при кислотозависимых заболеваниях. Показания к хирургическому лечению.
презентация [2,1 M], добавлен 04.12.2016Этиология, патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основные причины возникновения хронического рецидивирующего заболевания. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Эпизоды спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Принципы лечения.
презентация [15,8 M], добавлен 07.04.2015Определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ишемической болезни сердца (ИБС), их симптомы. Общие положения дифференциальной диагностики болей при ГЭРБ и ИБС. Алгоритм дифференциальной диагностики ГЭРБ и ИБС. Клинический разбор больного.
реферат [24,8 K], добавлен 10.04.2008Пищевод Баррета - осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кишечная метаплазия. Распространённость и клиническое значение как предвестника развития аденокарциномы пищевода. Факторы риска, гистология, диагностика и лечение на разных стадиях.
презентация [776,1 K], добавлен 08.01.2014Медикаментозная терапия гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. Лечение эзофагита, снижение повреждающих свойств рефлюктата и защита слизистой оболочки пищевода. Механизм действия ингибиторов протонной помпы. Использование антисекреторных средств.
презентация [276,5 K], добавлен 19.04.2015